XIII Congreso Internacional de Investigación en Ciencias Administrativas
La administración frente a la globalización: Gobernabilidad y Desarrollo
XIII Congreso Internacional de Investigación en Cie ncias Administrativas
La administración frente a la globalización: Gobern abilidad y desarrollo
5, 6, 7 y 8 de mayo de 2009
Calidad en la atención médica de las unidades certi ficadas del ISSSTE en el
estado de Yucatán: Un modelo conceptual
Md. Juan Carlos Arana Reyes [email protected] Dra. Ana María Canto Esquivel [email protected] Dra. María Antonia Morales González [email protected] Instituto Tecnológico de Mérida
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RESUMEN
Son pocos los estudios que incursionan en el tema de la calidad de los servicios de
salud en nuestro país, de hecho en las publicaciones de América Latina no se
encontraron estudios en los que se evalúe el impacto de la certificación de unidades
de atención médica en los indicadores de calidad de la atención médica. Más aún,
existen críticas al sistema de certificación en México, ya que mientras en el resto del
mundo se abandona el sistema ISO-9000 y se aplican otros modelos de evaluación
para los servicios de salud, el Consejo de Salubridad General mexicano continúa
utilizando dicho sistema. Los críticos del sistema enfatizan que la certificación ISO-
9000 no garantiza los mejores resultados, sino que más bien, determina que la
organización está en posibilidad de otorgar servicios con calidad.
El problema radica en la ausencia de estudios diseñados para medir el impacto de la
certificación en la calidad de la atención médica en México.. En los estados del
sureste del país, no existen estudios previos sobre la correlación entre la
Certificación por el Consejo de Salubridad General a las unidades médicas del
ISSSTE y los indicadores de calidad de atención médica y tampoco existen
antecedentes de estudios que evalúen el impacto de los resultados del desempeño
de indicadores de Acuerdos de Gestión en la percepción de calidad de la atención
médica.
Este artículo presenta un análisis detallado sobre la literatura en materia de salud
pública existente en el país y exhibe una comparación entre los diversos modelos de
calidad en atención a la salud actualmente empleados en diversos países del
mundo. El artículo propone de igual forma la metodología de la investigación para la
comparación y consecuente evaluación de la calidad de atención en las clínicas
certificadas y las no certificadas del ISSSTE en Yucatán.
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INTRODUCCIÓN
En México, con el objetivo de mejorar la atención en salud, se ha implementado el
proceso de certificación de las instituciones de salud, en el cual establece una serie
de pautas indispensables para considerar que la atención proporcionada a los
pacientes en los diferentes niveles de atención médica es otorgada con una calidad
aceptable (Solís, 2004).
Aunque el programa de certificación de establecimientos de servicios de salud en
México; inició en 1994, con la Comisión Mexicana de Certificación de Servicios de
Salud. AC., posteriormente la creación del Programa Nacional de Certificación de
Hospitales por el Consejo de Salubridad General (CSG) en 1998 y luego la
publicación de los decretos en el Diario Oficial de la Federación (DOF): “Acuerdo por
el que se establecen las bases para la Instrumentación del Programa Nacional de
Certificación de Hospitales”, “Criterios para la Certificación de Hospitales” y “Decreto
de Operación: incluyendo agencias público/privadas” en 1999; no fue sino hasta el
sexenio 2000-2006, con la Cruzada Nacional por la Calidad de los servicios de
salud, cuando toma gran relevancia el tema de la certificación y la calidad en el
sistema de salud mexicano. Por ello, aún se tiene poca experiencia en la materia, en
comparación con países como Estados Unidos, Australia y países de Europa.
En general en las publicaciones de América Latina no existen actualmente estudios
en los que se evalúe el impacto que la certificación de las unidades de atención
médica tiene en los indicadores de calidad de la atención médica. Más aún, existen
críticas al sistema de certificación en México, ya que mientras en el resto del mundo
se abandona el sistema ISO-9000 y se aplican otros modelos de evaluación para los
servicios de salud, el Consejo de Salubridad General mexicano continúa utilizando
dicho sistema.
Los críticos del sistema enfatizan que la certificación ISO-9000 no garantiza los
mejores resultados, sino que más bien, determina que la organización está en
posibilidad de otorgar servicios con calidad. El problema radica en la ausencia de
estudios seriamente diseñados para medir el impacto de la certificación en la calidad
de la atención médica en México.
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En el estado de Yucatán, el Instituto de Servicios y Seguridad Social de los
Trabajadores del Estado (ISSSTE) cuenta con 13 unidades médicas de primer nivel
de atención, de ellas 8 han sido certificadas por el Consejo de Salubridad General,
estando en proceso de preparación el resto de las unidades médicas. En Yucatán,
no existen estudios previos sobre la correlación entre la Certificación por el Consejo
de Salubridad General a las unidades médicas del ISSSTE y los indicadores de
calidad de atención médica.
Este artículo presenta un análisis detallado sobre la literatura en materia de salud
pública existente en el país y exhibe una comparación entre los diversos modelos de
calidad en atención a la salud actualmente empleados en diversos países del
mundo. El artículo propone de igual forma la metodología de la investigación para la
comparación y consecuente evaluación de la calidad de atención en las clínicas
certificadas y las no certificadas del ISSSTE en Yucatán.
CALIDAD EN LA ATENCION DE LA SALUD
La calidad hoy en día es un paradigma de las actividades laborales, las empresas,
industrias o servicios, tanto públicos como privados, se esfuerzan en poner relieve
en la calidad de sus productos y actividades y aplican para ello todo tipo de
herramientas que incidan en su mejora. La calidad es un término subjetivo del que
cada persona tiene su propia definición, desde un punto de vista técnico la calidad
puede significar las características y las propiedades de un producto o servicio que
impliquen la capacidad para satisfacer las necesidades expresadas o percibidas.
Si bien son diversas las definiciones de Calidad de la Atención Médica, los diversos
autores concuerdan en que la calidad es un concepto multidimensional, así Avedis
Donabedian (1980), definió a la atención de calidad como el tipo de atención que
maximiza el bienestar del paciente después de tener en cuenta el balance de
pérdidas y ganancias esperadas, contemplando el proceso de atención en todas sus
partes. También nos propone en su artículo “Los Siete Pilares de la Calidad”,
aquellas dimensiones que considera indispensables para la existencia de la calidad:
eficacia, efectividad, eficiencia, optimización, aceptabilidad (accesibilidad, relación
médico-paciente, confort, preferencias de los pacientes), la legitimidad y la equidad.
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La Organización Mundial de la Salud ha definido que “Una atención sanitaria de alta
calidad es la que identifica las necesidades de salud (educativas, preventivas,
curativas y de mantenimiento) de los individuos o de la población de una forma total
y precisa y destina los recursos necesarios (humanos y otros) a estas necesidades
de forma oportuna y tan efectiva como el estado actual del conocimiento lo permite”
(Suñol, 2004).
A nivel internacional los modelos utilizados con mayor amplitud, han sido el Sistema
de la ISO preferentemente en el ámbito industrial y el modelo norteamericano de la
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) en los
establecimientos de salud. En ambos casos los programas se basan en la
comprobación de la existencia o no de requisitos o estándares predeterminados o el
nivel existente de ellos. Puede considerarse que estos modelos no se contraponen,
sino que son complementarios (Saturno, 2001). La JCAHO de los Estados Unidos
propone el concepto y las dimensiones de la calidad, desde dos puntos de vista:
Hacer las cosas correctas y hacerlas correctamente.
El Instituto de Medicina (IOM) de los Estados Unidos propone la siguiente definición:
la calidad de atención es el grado en el que los servicios sanitarios para los
individuos y las poblaciones aumentan la probabilidad de resultados de salud
deseados y son consistentes con el estado actual de los conocimientos científicos, y,
al igual que Donabedian señalan siete dominios de la calidad: eficiencia, efectividad,
oportunidad, continuidad, seguridad para el paciente, equidad y centralización en el
cliente (Suñol, 2004).
Antecedentes de la Calidad de la Atención Médica
El tratado de Libre Comercio de América del Norte (TLAN) que se puso en acción en
enero de 1994 y que involucra a México, Canadá y Estados Unidos, es una de las
consecuencias del fenómeno de globalización. La formación de este gran bloque
económico regional representa un cambio mayor cuyas implicaciones económicas,
políticas y culturales han tenido impacto en los sistemas de salud de los tres países.
La imposibilidad de atención masiva de los servicios gubernamentales trae como
consecuencia una mayor presión en la mejoría de la calidad de los servicios como el
surgimiento de programas de acreditación y certificación, aumento en la
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competitividad entre las aseguradoras, hospitales, laboratorios y gabinetes, así como
una mayor participación legal por demandas a servicios de salud y por consiguiente
una práctica de una medicina defensiva. En contraste con lo anterior, Térrez (1999)
hace hincapié en las diferencias entre los servicios de salud de los tres países, en el
caso de la Certificación de los servicios, mientras en Estados Unidos y Canadá, son
obligatorias, en México aún son voluntarias.
En el ejercicio de la medicina existes dos grandes retos a vencer en este siglo, el
primero cuantitativo, es decir suficiencia para proporcionar los servicios de salud
garantizando la cobertura y acceso de toda la población a los máximos avances
médicos; el segundo reto es de carácter cualitativo, es decir calidad, para brindar un
trato humanista y respetuoso al individuo, preservando valores fundamentales de la
medicina y ofrecer al paciente el máximo beneficio con el menor riesgo y costo
(Térrez, 1999).
De acuerdo a la Organización Internacional de Estándares (ISO), calidad es la
capacidad de satisfacer expectativas (Térrez, 1999). Como definición de la
evaluación de la calidad de la atención médica se considera: “El análisis
metodológico de la atención otorgada, que permite determinar las características del
proceso de atención médica, de sus resultados y la satisfacción de las necesidades
y expectativas de los usuarios, de los trabajadores y de la institución, conforme a las
normas éticas, conocimientos y tecnologías vigentes, en un marco de administración
racional de los recursos” (Sánchez, 2001). Comprende el estudio clínico y
paraclínico de las esferas biológica, psicológica y social, que se evalúa a través del
expediente clínico y de la observación directa de la atención del paciente (Sánchez,
2001).
En 1956, en el reciente inaugurado Hospital de la Raza, un grupo de médicos
interesados en conocer la calidad con que se estaba otorgando la atención a los
pacientes, iniciaron un programa de revisión de expediente clínicos. Sus trabajos
dieron origen a la edición del documento “Auditoria Médica” (IMSS, 1972), que con
base en la revisión protocolizada del expediente clínico permitía emitir un juicio
sobre la calidad con que se otorgaba la atención. A partir de la Auditoria Médica,
González-Montesinos (1972) y su grupo desarrollaron la Evaluación Médica,
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agregándole la evaluación de los registros de enfermería, la evaluación de la
continuidad de la atención en las unidades médicas a las cuales eran referidos los
pacientes y la evaluación de los resultados de autopsia, para confrontarlos con los
diagnósticos clínicos finales.
En 1983, González Posada y su grupo desarrollaron en el Instituto Mexicano del
Seguro Social (IMSS), la Evaluación Integral de las Unidades Médicas que con base
en los preceptos de la Teoría de Sistemas utilizada por Donabedian, evaluaba los
recursos físicos, el personal, los insumos y la organización necesarios para otorgar
una atención de calidad, para continuar con la evolución del proceso de la atención,
incluyendo la oportunidad, la capacidad profesional del personal, la aplicación de los
conocimientos médicos vigentes, la seguridad del paciente y el respeto a los
principios éticos de la práctica médica, para terminar con la evaluación de los
resultados de la atención en materia de salud y la satisfacción de usuarios y
prestadores de servicios con la atención recibida y con el trabajo desempeñado
respectivamente. Esta metodología se aplicó con éxito en el IMSS en dos periodos
diferentes: 1983-1985 y 1992-1994, permitiendo mejorar la calidad de la atención a
través de la solución de los problemas que la afectan en la institución.
El Grupo Básico Interinstitucional de Evaluación, coordinada por la Secretaría de
Salud y con participación del IMSS, adoptó esta metodología y emitió el documento
“Bases para la evaluación de la calidad de la atención en las unidades médicas del
Sector Salud” (1987), que nunca fue aplicado en forma sistemática, habiéndose
publicado esta metodología en Revista de Salud Pública de México en 1990. Hasta
este momento, la calidad de la atención médica y, por ende, los médicos habían sido
evaluados por sus pares, con resultados satisfactorios para la mejora continua de los
servicios de salud.
Infortunadamente los cambios políticos y sexenales impidieron dar continuidad al
proceso, apareciendo la moda de la certificación por el Sistema ISO 9000
(Internacional Organization for Standarization). Esta moda fue adoptada por
diferentes programas de evaluación, incluyendo la Certificación de Establecimientos
de Atención Médica y el premio IMSS de Calidad. El sistema ISO fue creado en
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1947 para homologar los estándares internacionales de calidad y facilitar el
intercambio de mercancías entre los países, con una calidad homologable.
El sistema ISO 9000 está diseñado para certificar la factibilidad de otorgar una
atención de calidad, en función de la disponibilidad de los recursos necesarios para
ello y de una organización, que permita una operación apegada a las normas. Como
por ejemplo de esto se tiene la Unidad de Calidad del IMSS, que se encuentra
ubicada en el área administrativa y es responsable de evaluar las unidades médicas,
con la filosofía del Sistema ISO 9000 (Aguirre, 2007).
Indicadores como fuente para medir la Calidad de la Atención Médica.
Los indicadores de gestión hospitalaria son un instrumento importante para
promover el cambio en la estructura de la institución; miden el cumplimiento de los
objetivos institucionales que van de acuerdo con la visión y misión de las
instituciones; responsables estos últimos del rumbo que se quiera tomar a corto,
mediano o largo plazo. Finalmente, vinculan sus resultados con la satisfacción de
las demandas sociales.
Los estándares son valores que se utilizan como referencia; en ellos, se debe
movilizar el indicador para saber si el proceso que se mide está controlado o no. La
organización debe realizar periódicamente mediciones de los procesos críticos que
se desee observar para saber realmente cual es su nivel actual, y deberá ser
comparado con otras mediciones realizadas meses o años atrás. Estas mediciones
también sirven para comparar con otros hospitales o incluso con otros servicios
dentro del mismo hospital o distintos departamentos y personal operativo entre los
distintos turnos.
La mayor parte de las mediciones en medicina están encaminadas hacia la
eficiencia de la productividad, aunque no necesariamente signifique que va de la
mano con la mejora de la calidad de la atención médica (Sánchez, 2005). Para
poder entender el uso de los indicadores, como fuente de medición de la calidad de
la atención médica, es fundamental entender tres conceptos básicos:
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• Tasas: Una tasa es una medida que relaciona el número de veces que ocurre un evento en un área y un periodo de tiempo definidos, con el número de habitantes de la población en la cual puede ocurrir. Dado que el resultado será menor a la unidad, también con fines de interpretación y comparación, se multiplica por una potencia de diez, 100, 1000, 10,000, 100,000, etc., según el caso para poder expresarlo con números enteros.
• Tasas de mortalidad: Son indicadores que expresan de manera probabilística
el riesgo de morir. Relacionan el número de defunciones ocurridas con el tamaño de la población en la que ocurrieron. En el caso de la tasa de mortalidad general, el numerador está constituido por el total de defunciones, sin tomar en cuenta las causas, y el denominador, por el número de habitantes a mitad del periodo estudiado. Por acuerdo, el resultado se multiplica generalmente por 1,000 o por 100,000. (García, 2000. Pp 38-41).
• Prevalencia: La prevalencia, por otro lado, mide el número de casos presentes en una fecha o durante un periodo especificado. Se conoce como prevalencia momentánea a la medida que se refiere al número de casos existentes en un momento determinado del tiempo y como prevalencia de periodo a la que mide al número de casos que ocurren en un periodo especificado de tiempo, por ejemplo un año, incluye la prevalencia momentánea al inicio del periodo especificado más todos los casos nuevos que aparecen en el lapso estudiado, es decir, más la incidencia. La prevalencia de periodo tiene un valor más limitado en el sentido de que no permite conocer si los casos que se están contando son nuevos o antiguos (García, 2000. Pg 86-88).
Certificación y Calidad de la Atención Médica
La historia de la acreditación (para nuestro caso Certificación) comenzó hace más
de 90 años. Algunos autores señalan a Florence Nightingale como la precursora de
la evaluación de la calidad debido a su interés por reducir las muertes derivadas de
las infecciones adquiridas dentro de los hospitales, lo que hoy denominamos
intrahospitalarias.
En estados Unidos, el Colegio Americano de Cirujanos realizó el primer ejercicio
formal de evaluación, por lo que la acreditación está firmemente arraigada en la
profesión médica. Instituciones como ésta, reconocen la importancia de la adecuada
organización de los procesos de práctica clínica. En sus orígenes, la evaluación fue
un proceso creado por médicos para médicos. Debido a que los resultados no fueron
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satisfactorios, en 1913 intervino el Congreso de Estados Unidos para establecer el
primer programa oficial de evaluación de hospitales.
El interés en el modelo se extendió primero a Australia en 1926, y luego a Canadá
en 1953 cuando el servicio de salud canadiense llegó a ser independiente del
estadounidense. Aunque en Europa el avance ha sido lento, hoy en día los países
Europeos cuentan con sus propios programas de evaluación externa (Poblano,
2005).
En México el programa de certificación se inició, sin que las organizaciones tuvieran
establecidos sus programas de mejora. En general hubo desconocimiento,
principalmente de los directivos, del objetivo de la certificación, y fue hasta la
segunda etapa cuando se fue clarificando cuál era el propósito de la misma. Si bien
la cantidad de hospitales que se han evaluado es muy grande, los resultados
referidos no muestran de forma concluyente que los hospitales hayan alcanzado
mejorar la calidad de la atención que ofrecen. Sin embargo el modelo se utilizó como
una estrategia de introducción del concepto y acciones a favor de la calidad, por lo
que habría cumplido su primer objetivo. Si como resultado de la evaluación de la
certificación, cada institución conociera sus oportunidades de mejora y estableciera
programas para su abordaje, entonces el programa cumpliría con uno de los
objetivos de la acreditación, que es el de educación y conocimiento de la calidad
(Poblano, 2005).
Para unificar criterios en la atención de la salud, el Consejo de Salubridad General,
ha formado grupos de auditores integrados por profesionales de diferentes áreas
entre ellos médicos y enfermeras, por ser parte fundamental del grupo
multidisciplinario que otorga atención al paciente. Para que se realice la certificación
de un hospital son necesarios el compromiso y la participación de todo el personal
directivo, administrativo y operativo.
En este contexto, la atención que se proporcione debe estar sustentada sobre bases
científicas y un amplio marco de referencia, el cual se encuentra plasmado en
documentos establecidos por la propia institución; estos documentos respaldan y
organizan el quehacer profesional del personal, y se consideran entre ellos
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Manuales de Organización, Manuales Administrativos, Manuales de Procedimientos,
Carpetas Administrativas, entre otros. También se consideran el contar con un
código de ética, visión, misión y carta de derechos de los pacientes, que tengan al
paciente como eje central del proceso (Solís, 2004).
Certificación por el Consejo de salubridad General.
En México se han realizado importantes esfuerzos por documentar la calidad de la
atención médica y por intentar explicarla a través de la certificación del Consejo de
Salubridad General. Varios autores vinculan estrechamente la calidad de la atención
con la certificación, de hecho, el programa de certificación incluye establecimientos
educativos, laboratorios, de atención ambulatoria y hospitales, todos ellos
relacionados con la salud. Algunos autores prefieren hablar de resultados de
indicadores y su vinculación con la calidad, y otros más exponen sus experiencias
con los ciclos de mejora y reingeniería.
Aguilar M. y Colaboradores, realizaron un estudio de casos y controles, en base a la
revisión de expedientes clínicos analizaron la mortalidad perinatal la cual definieron
como los productos fallecidos entre la 28ª semana de gestación y los primeros siete
días de vida extra uterina. En este primer estudio sobre la calidad de la atención
prenatal en el Instituto Mexicano del Seguro Social y su relación con la mortalidad
perinatal, los investigadores encontraron que la ausencia (no realización) de
ultrasonido obstétrico, examen general de orina y química sanguínea, se asocian a
un aumento de riesgo de pasar por alto los diagnósticos de retraso del crecimiento
intrauterino, diabetes gestacional e infección de vías urinarias cuya evolución
conlleva mayor riesgo de desenlace adverso del embarazo (Aguilar, 2005).
Arias, et al. (2006) Analizaron las causas que influyen en el comportamiento de los
indicadores de eficiencia en la consulta externa. Revisaron los reportes estadísticos
emitidos por el sistema de información médico operativo durante los años 2000 a
2005, relativos al hospital de pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI del
Instituto Mexicano del Seguro Social. Los investigadores encontraron que el índice
de subsecuencia presentó disminución progresiva, que para el año 2005 alcanzó el
estándar óptimo (5.65). El indicador de la relación altas / primera vez mostró una
tendencia desfavorable hacia la baja (0.54). Los autores concluyeron que el análisis
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de un indicador debe ir más allá que la sola evaluación del número absoluto, deben
buscarse los factores asociados que influyen en el numerador y denominador de
ambas cifras, para tratar de modificarlos y seguir mejorando la atención en el tercer
nivel (Arias et al., 2006).
En el estudio cualitativo Navarro y colaboradores, propusieron conocer de una
manera más profunda la opinión de los usuarios adultos mayores sobre la calidad
del servicio de medicina familiar para brindarles una mayor satisfacción en el
servicio. El estudio constó de encuestas y entrevistas, incluyeron a 50
derechohabientes mayores de 60 años adscritos a una unidad de medicina familiar
en el sureste de la ciudad de México. Este estudio permitió conocer las opiniones de
los pacientes. La mala relación entre el médico y el paciente y en menor grado los
aspectos administrativos fueron los principales problemas detectados (Campos,
2006).
En el estudio dirigido por Suarez (2004) se establecieron indicadores de calidad,
clasificados como indicadores de proceso, que permitieron observar, medir y mejorar
la calidad. Para el desarrollo de este proyecto, se determinaron 10 indicadores de
proceso, que son: lavado de manos, instalación de catéter central, transfusión de
hemoderivados, prevención y tratamiento de úlceras por presión, prevención de
caídas, esterilización con vapor, preparación y administración de medicamentos por
vía oral, baño de regadera, aspiración de secreciones traqueobronquiales con
sistema cerrado, y lavado y esterilización de filtro dializador. El margen de
resistencia al cambio fue mínimo. Una vez que se desarrolló la primera fase de
observación se encontraron índices de eficiencia que mostraban una calidad no
aceptable, por lo que se implementó una fase de intervención con base en
educación continua exhaustiva, en la segunda fase de evaluación se observa
satisfactoriamente un aumento significativo en cada uno de los índices de eficiencia
por indicador, los cuales hasta el momento se han mantenido en un rango aceptable
(Suárez, 2004).
Se realizó un estudio en el Servicio de Cardiología Pediátrica del Instituto Nacional
de Cardiología Ignacio Chávez y su relación con el desempeño de sus subsistemas.
El objetivo planteado era tener una visión integral de la percepción que tienen las
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enfermeras de la organización en la cual prestan sus servicios profesionales;
compararlos con la percepción del proceso que tienen de mejora continua y analizar
los resultados de ambas percepciones; encontrar las debilidades que afectan
directamente el equilibrio interno de la organización de salud y desarrollar una
propuesta de reingeniería para mejorar el subsistema afectado. Dentro de la
metodología se empleó una cédula CDR que consta de 40 preguntas de las cuales 8
corresponden al subsistema administrativo, 8 al técnico, 8 al de valores, 8 al
psicosocial y 8 al de estructura; cada uno de los reactivos fue contestado por su
conocimiento (C), desarrollo (D) y resultados (R ) mediante una escala de
preferencia; también se utilizó la cédula continua y consta de 17 reactivos que se
refieren al sistema que tiene la organización para alcanzar la calidad misma, la cual
se clasifica en tres aspectos: enfoque (E), implantación (I) y resultados (R ), a cada
reactivo se le dio un valor numérico del 1 al 5 donde cada número refiere una
calificación. Se realizaron 33 encuestas, en las cuales se analizaron las 6 variables:
Subsistema administrativo: 0.818; Subsistema técnico: 0.732; Subsistema
estructura: 0.833; Subsistema valores: 0.822; Subsistema psicosocial: 0.804. Se
hizo un análisis de la información obtenida, encontrando que el subsistema con
mayor debilidad era el técnico, sin embargo se comprobó que se veía afectado
principalmente por el subsistema de valores (Gutiérrez, 2005).
López Serrano y colaboradores realizaron en estudio en el cual valoraron la calidad
de la atención médica por medio del expediente clínico y la satisfacción del usuario.
Revisaron 244 expedientes clínicos y aplicaron 244 encuestas sobre la calidad de
atención a los usuarios; ellos evaluaron la integración del expediente clínico según la
Norma Oficial Mexicana NOM-168, del expediente clínico. DOF 1998. En el primer
grupo de variables estudiadas sobre el expediente clínico (hoja frontal y contenido,
historia clínica, última nota médica y contenido, auxiliares de diagnóstico, actividades
e identificación del personal de enfermería, identificación del médico tratante y
tiempos de espera en última nota médica) en conjunto tienden a la insatisfacción en
88%, y solo 12 % son satisfactorios. En el segundo apartado los indicadores (cita
para control, recomendaciones de urgencia, existencia del medicamento,
información del padecimiento, recomendaciones de cuidado en casa, peso, talla,
temperatura, tensión arterial, preguntas de molestia, revisión por el médico,
explicación del uso de medicamento, solución al problema por el que acudió, buena
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atención del prestador de servicios médicos, atención médica recibida) tienden a ser
satisfactorios en 60% contra un 40% de insatisfacción. Estos investigadores
concluyeron que el expediente clínico está mal integrado, presenta muchas
omisiones, sin embargo, el usuario está satisfecho en un 60% con el servicio
recibido. Lo cual permitió inferir que el médico hace recomendaciones que no
registra en el expediente clínico (López, 2002).
El Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), como institución de educación
superior, ha logrado certificarse ante el Council on Education for Public Health
(CEPH), “Consejo de Educación para la Salud Pública”. El CEPH es una agencia
independiente reconocida por el Departamento de Educación de Estados Unidos
para acreditar escuelas de salud pública. El INSP es la primera institución no
estadounidense en lograr esta certificación por el CEPH. El proceso de certificación
involucró un autoestudio bajo estrictos criterios establecidos por el CEPH, después
de lo cual, miembros del mismo visitaron las instalaciones del Instituto. Como
resultado de lo anterior, el INSP fue acreditado por cinco años, lo que avala que un
alto porcentaje de los puntos de evaluación se cumplieron cabalmente (Magaña,
2006).
Incluso a nivel de sanidad Militar el Programa Nacional de Certificación ha tomado
gran apoyo. La CEM fue una de las instituciones de salud que participaron en la
prueba piloto de dicho programa, obtuvo 83.5 puntos, lo que representó la
calificación más alta obtenida en una institución de salud, logrando con esto la
Certificación por parte de la Comisión para la Certificación de establecimientos de
Atención Médica por un periodo de tres años (21 de septiembre de 2002 al 20 de
septiembre de 2005) (Olivares, 2003).
En Cuba, Sánchez, et al., (2002) evaluaron la estructura y el proceso de la atención
médica integral a los trabajadores de centros laborales del municipio de Santiago de
Cuba y a su vez, identificaron las necesidades de aprendizaje, que tienen los
profesionales responsabilizados con la atención médica de los trabajadores. Se
realizó un estudio descriptivo transversal en el período comprendido desde junio de
1998 a octubre de 1999 con los médicos de centros de trabajo del municipio
Santiago de Cuba. El único criterio evaluado como inadecuado en la estructura con
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el 2.2% de un estándar de 50% correspondió a los CMF con equipamiento completo,
resultando el resto de los criterios adecuados. En cuanto al proceso representado
por la competencia se observa que los criterios de conocimiento en relación riesgo-
enfermedad y conducta con los trabajadores expuestos a plomo obtuvieron valores
de 14,5 % (estándar 25%) y 4,8 (estándar 25 %), le siguen los mejores resultados,
pero por debajo del estándar trazado: el conocimiento de áreas de riesgo (51,2%),
conocer la sintomatología de la intoxicación por plomo (46,3 %) y la conducta ante
una enfermedad invalidante (53,6 %) para un estándar de 80 % para los dos
primeros y 90 % para el tercero. Cuando evaluaron integralmente la estructura y el
proceso, resultaron solamente 4 criterios adecuados de 15 utilizados para el 26,2 %
del 75 % trazados como estándar. Los Investigadores concluyeron que la calidad de
la atención médica integral a los trabajadores se encuentra comprometida
fundamentalmente por la competencia profesional y que se hizo posible la
identificación de la principales necesidades de aprendizaje de los profesionales
responsables de la atención a dichos trabajadores, que recibieron cursos de
capacitación (Sánchez et al., 2002).
En otro estudio, Weiner, et al., (2006) investigaron la asociación entre el alcance de
la implementación de la mejora de la calidad y el desempeño hospitalario en
indicadores seleccionados de calidad clínica. Realizaron un estudio transversal de
1784 hospitales comunitarios para evaluar la relación entre la implementación de la
mejora de la calidad y 6 indicadores de calidad hospitalarios. En este estudio los
investigadores concluyeron que aunque en múltiples unidades hospitalarias se
realizan esfuerzos por implementar la mejora de la calidad, no necesariamente
mejoran los indicadores de calidad. Sin embargo el porcentaje de participación de
los jefes en los equipos formalmente organizados para la mejora de la calidad se
asocia con mejores valores en los indicadores de calidad (Weiner et al., 2006).
La evidencia muestra entonces que la evaluación externa, a través de cualquiera de
sus modelos, parece incidir positivamente en la organización, al menos por un
tiempo, al modificar estructura y procesos administrativos, así como la
documentación de los mismos. No obstante, no es concluyente la demostración de
mejores resultados a través de mejora de la calidad de la atención y seguridad para
los pacientes. En la actualidad ni los ciudadanos ni los gobiernos conocen cual es el
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nivel de calidad que cada institución de salud, pública o privada, ofrece a sus
usuarios, lo que se conoce son aproximaciones a la calidad, con base en la
definición de calidad y la forma de evaluación utilizada para ello.
Entre los mecanismos o estrategias para conocer la calidad, se encuentran los
resultados de la aplicación de la acreditación, de las guías de práctica clínica, de los
indicadores de calidad y del nivel de satisfacción de los pacientes, con los que se
cuenta en la Unión Europea. La construcción de la evidencia se dirige a obtener
información, que sea producto de las acciones directas de la atención médica y
muestre los cambios en la salud de la población. Para ello, será necesario realizar
cambios, seguramente graduales, que redefinan, por lo menos en México y otros
países de Latinoamérica el alcance de la evaluación externa como estrategia para la
mejora de la calidad.
MARCO CONTEXTUAL
El Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
(ISSSTE), fue creado en 1960 para brindar seguridad social a los servidores
públicos y sus familiares, a 48 años de su creación más de 10 millones de
mexicanos disfrutan de los servicios de este instituto, constituye la segunda
institución de seguridad social más importante del país. Durante los años de
operación, ha presentado cambios extraordinarios en su estructura y
funcionamiento, el universo de población atendida se elevó exponencialmente de
487,000 a más de 10,000,000 en la actualidad, de un hospital general a tres
hospitales de consulta externa a un centro médico nacional, 11 hospitales
regionales, 24 hospitales generales, 71 clínicas-hospital, 927 unidades de medicina
familiar, 13 clínicas de especialidades y 94 clínicas de medicina familiar en todo el
país (González, 2005).
Desde el año 2003, se puso en operación el mecanismo de “Acuerdos de Gestión”
mediante el cual, los hospitales desconcentrados y las delegaciones, se obligan al
cumplimiento de compromisos a cambio de la ampliación de sus fondos
presupuestales, lo que permitió dar el primer paso para que la asignación
presupuestal a las unidades prestadoras de servicio, deje de ser inercial, cimentadas
en los ejercicios históricos y decisiones centrales poco transparentes. A partir de ese
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momento y poco a poco, ésta asignación, se ha ido convirtiendo en algo acorde a los
logros de la unidades médicas y a los resultados que de ellas se obtienen,
particularmente en cuanto a su eficiencia y productividad; permitiendo orientar la
asignación del presupuesto hacia una realidad acorde al esfuerzo, destreza,
capacidad de gestión y resultados de cada una de ellas.
En Yucatán se cuenta con 16 Unidades Médicas, de las cuales, una brinda atención
especializada de tercero y segundo nivel (Hospital Regional Mérida), las 15
restantes otorgan servicios de primer nivel de atención. De las unidades de primer
nivel, 12 son propias y dos se encuentran en comodato y una rentada.
En el Estado, el ISSSTE cuenta con una población derechohabiente, al cierre 2007,
como sigue: Amparada 145,638 (es la población que tiene derecho a los servicios
del instituto), Registrada 123,394 (es la población que ha realizado su trámite de
afiliación al instituto). La Tabla 1 presenta información descriptiva sobre las
unidades médicas de primer nivel de atención, del ISSSTE en Yucatán y la
población derechohabiente.
Tabla 1. Unidades médicas de primer nivel de atención del ISSSTE en Yucatán.
Población Derechohabiente Unidad Médica
Nivel de Atención
Certificadas Amparada Registrada
UMF Mérida Lindavista.
1º Sí 95,201 76,530
UMF San Carlos. Mérida.
1º No* 4,714 3,756
UMF Progreso.
1º Si 3,696 3,350
UMF Dzidzantún.
1º Si 3,865 3,384
UMF Izamal. 1º Si 2,596 2,469 UMF Maxcanú.
1º No 2,071 1,909
UMF Motul. 1º Si 2,570 2,391 UMF Muna. 1º No * 1,132 1,214 UMF Oxcutzcab.
1º No 2,231 2,220
UMF Peto. 1º No 2,336 2,596 UMF Tekax. 1º No 4,357 4,240 UMF Ticul. 1º Si 5,718 5,399
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UMF Tizimín. 1º Si 4,768 4,494 UMF Tixkokob.
1º No * 2,084 1,857
UMF Valladolid.
1º Si 8,299 7,585
TOTAL 145,638 123,394 Es importante mencionar, que de las unidades certificadas, la UMF Mérida
Lindavista, logró su certificación en Diciembre de 2006; las otras siete la obtuvieron
en Diciembre de 2007. En todos los casos la vigencia es por tres años, al cabo de
los cuales deben someterse a nueva evaluación por el Consejo de Salubridad
General para obtener la re-certificación.
METODOLOGIA PROPUESTA PARA EL ESTUDIO
Se realizará un estudio de casos y controles. Se incluirán en el estudio las 12
unidades médicas de primer nivel de atención del ISSSTE, que son propias al
instituto, en el estado de Yucatán. Con ello quedará incluido el 100% de la población
de estudio. Se empleará una cédula de recolección de datos, en la cual se incluirán
todos los indicadores de gestión, que serán tomados del catálogo de indicadores
para unidades de primer nivel de atención del ISSSTE. Dicha cédula será diseñada
basándonos en el tablero de indicadores que utiliza el instituto. Estos indicadores,
son los que utiliza el ISSSTE, para dar seguimiento y evaluación a las unidades
médicas de todo el país, y sirven para clasificar a las unidades por delegación y
posteriormente de manera delegacional a nivel federal.
Según el grado de cumplimiento y el lugar que ocupen las unidades de manera
delegacional, se hacen acreedoras a incentivos presupuestales de manera
periódica. En síntesis, es un sistema de competencia interno, que al mismo tiempo
que mide la calidad de la atención y la productividad, sirve como criterio para la
asignación de recursos adicionales a las delegaciones y unidades médicas del
instituto.
Los acuerdos de gestión del ISSSTE se clasifican en cinco apartados en cada uno
de los cuales se incluyen los distintos indicadores que se miden mensualmente con
el objetivo de someter a competencia a las distintas delegaciones y unidades
médicas en el país, los cuales son:
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1.-OPORTUNIDAD Y CALIDAD DE LA INFOMACION
2.-EFICIENCIA DE LOS SERVICIOS DE MEDICINA PREVENTIVA
3.-EFICIENCIA EN LOS SERVICIOS DE MEDICINA CURATIVA.
4.-CALIDAD DE LOS SERVICIOS.
5.-GESTION ADMINISTRATIVA.
Cada uno de los indicadores se aplica según la clasificación de las unidades
médicas por nivel de atención, en el caso de las unidades médicas de primer nivel
de atención se omiten los indicadores aplicables en las unidades médicas
hospitalarias de segundo y tercer nivel de atención.
Los resultados de cada uno de los indicadores, son reportados mensualmente a
nivel central, donde se califica y se decreta el cumplimiento o incumplimiento del
estándar de referencia, mediante un tablero de tipo semáforo. En este tablero, los
indicadores cumplidos se marcan de color verde y los incumplidos de color rojo, de
tal forma que el resultado final es la diferencia entre los indicadores en verde y los
que estén en rojo, para ubicar a cada unidad médica según el cumplimiento de los
mismos. La cédula de recolección de datos recabará información del cumplimiento
de cada uno de los indicadores durante la duración del estudio, para cada unidad
médica.
Por otra parte la percepción de los usuarios en la calidad de la atención médica, se
evaluará mediante la aplicación de encuestas de salida que incluyan preguntas
expresas que han sido previamente diseñadas en el sistema INDICA, el cual es un
programa sectorial parte de las estrategias de la Cruzada Nacional por la Calidad de
los Servicios de Salud y ahora forma parte integral del programa Sí Calidad.
Conclusiones
Finalmente, hay que reconocer que la certificación en México, si bien ha ofrecido las
ventajas de guiar a las instituciones de salud al desarrollo de la organización, al
hacer explícitos los requisitos mínimos para ello y haber estimulado la
autoevaluación, también ha generado la percepción de que los criterios son un techo
y no la base de la cual se debe partir, además de observarse claramente un efecto
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espasmódico en la calidad en lugar de la continuidad sistemática de la misma. “El
sistema ISO 9001-2000 es útil para indicar que la calidad es posible en cuanto a
recursos y organización, pero no garantiza que los pacientes estén recibiendo una
atención médica con calidad” (Poblano, 2005).
Es paradójico que mientras organizaciones europeas y alguna norteamericana,
dedicadas a evaluar y mejorar la calidad de la atención, están adoptando modelos
centrados en el paciente, con evaluaciones hechas por los médicos, en México
estamos empleando un método eminentemente industrial, aplicado por auditores
capacitados en aplicar el Sistema ISO, enfocado a la estructura y la organización.
En la revisión de la literatura hemos encontrado escasa investigación sobre el tema
de la certificación y sus resultados reales en la calidad de la atención médica,
fundamentalmente encontramos pocos estudios realizados, en esencia, la mayor
parte de la literatura al respecto consiste en comunicaciones anecdóticas,
comunicaciones personales y algunos estudios que evalúan ciertos indicadores de la
Cruzada Nacional por la Calidad en los Servicios de Salud en México, pero ninguno
evalúa la correlación entre la Certificación por el Consejo de Salubridad General y la
Calidad de la Atención Médica bajo la rigurosa mirada científica de una investigación
adecuadamente diseñada.
Si bien en la literatura Nacional hay una escasa publicación al respecto, en los
Estados del sureste mexicano, no se encontraron publicaciones que evalúen la
calidad de la atención médica ni los programas de certificación de unidades. El
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
(ISSSTE), ha realizado grandes esfuerzos para certificar a sus unidades médicas,
hasta enero de 2008 había 25 unidades médicas del ISSSTE certificadas por el
Consejo de Salubridad General, sin embargo no se han publicado estudios o
resultados, sobre la manera en que impactó dicha certificación en la calidad de los
servicios médicos que prestan. El estudio propuesto en este artículo nos brindará la
posibilidad de conocer si existen diferencias en los resultados de los indicadores de
desempeño de los Acuerdos de Gestión entre las unidades médicas certificadas y no
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certificadas, adicionalmente permitirá conocer la posible correlación entre el
desempeño de las unidades a través de los indicadores de Acuerdos de Gestión y la
percepción de los usuarios de la atención médica entre las unidades médicas que
han sido certificadas por el Consejo de Salubridad General y las que no.
Lo cual en turno, nos permitirá conocer, cuál es el impacto de la certificación, en la
calidad de la atención médica en las unidades del ISSSTE en el Estados de Yucatán
de acuerdo a los indicadores de gestión que utiliza el propio ISSSTE, para el
seguimiento y evaluación de sus unidades médicas. Al conocer la relación entre las
variables certificación, desempeño en Acuerdos de Gestión y percepción de calidad
de la atención médica, estaremos en posibilidad de generar propuestas de
intervención que apoyen la consolidación de un sistema de atención médica de
calidad, donde se beneficie y privilegie a los derechohabientes del ISSSTE.
Se espera que esta investigación contribuya con el programa nacional de
certificación de establecimientos de salud, al medir la posible asociación entre el
programa de certificación y los resultados tangibles en la calidad de la atención
médica en el primer nivel de atención. El estudio retroalimentará el trabajo y
recursos invertidos por el ISSSTE en la certificación de sus unidades y otorgará la
oportunidad de mejora en la atención de los pacientes.
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