XII SIMPOSIO INTERNACIONALENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

Montevideo Uruguay Septiembre 2009

UNIDAD VASCULAR

Unidad de ACV Buenos Aires Argentina

Dra María Cristina Zurrú

hospital_italiano_tn.jpg

Ciudad de Buenos Aires. Barrio de Almagro.Universitario.Alta complejidad. Prepago de 150.000 personas.Médico clínico de seguimiento.Programas de enfermedades crónicas.Historia informatizada

• En el seguimiento de la cohorte de 1984

pacientes, internados en el HIBA entre 1997 y

2003 se observó una mortalidad de origen

vascular del 20% a 3 años del evento

cerebrovascular.

Análisis del ProblemaAnálisis del Problema

• En la fase aguda menos de 1 % recibia

tratamiento trombolítico (solo intraarterial).

• El 47 % de los pacientes eran dados de alta con

estudios incompletos por su evento vascular.

Análisis del ProblemaAnálisis del Problema

Niveles de evaluación

Tipo de cobertura Pública Privada

Sistema Abierto Cerrado

Población

PrehospitalarioAmbulancia

Hospitalario

InfraestructuraLaboratorioImágenes

Servicios o AreasEmergencia/UTI/Unidad

Recurso Humano

Población

Objetivos Educación para reconocer los síntomas Pautas de alarma (concurrencia rápida al

hospital)

Mejor en sistemas cerradosHospitales fijos

Traslados establecidos

Más dificultoso en sistemas abiertos

Análisis del problema Análisis del problema

Análisis del problema Análisis del problema Diagrama causa-efecto de Ishikawa Diagrama causa-efecto de Ishikawa

Análisis del problema Análisis del problema Evaluación retrospectiva cohorte Evaluación retrospectiva cohorte

2003-2005 2003-2005

• Se analizaron las historias clínicas informatizadas de los pacientes hospitalizados con diagnóstico de ACV isquémico entre junio de junio de 2003 a junio de 2005.2003 a junio de 2005.

• Se utilizó la clasificación de los distintos tipos de ACV propuesta por la Sociedad Iberoamericana de Enfermedades CerebrovascularesSociedad Iberoamericana de Enfermedades Cerebrovasculares (1) para la definición de caso.

• Se utilizó la clasificación del estudio TOASTestudio TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)(2) para definir los subtipos de ACVlos subtipos de ACV isquémico según el mecanismo etiopatogénico.

Período analizado entre junio de 2003 y junio de 2005

Población evaluada n=241; se excluyeron 41 pacientes por no

tener un período de observación de 1 año

previo y 1 año posterior al ACV

Edad promedio 72,7 ± 11,9 años

Análisis del problema Evaluación retrospectiva cohorte 2003-2005

FRV año previo al ACV

٨٠

٤٨

٣٠٢٦

٢٠١٦ ١٥

١٠٥

٠

١٠

٢٠

٣٠

٤٠

٥٠

٦٠

٧٠

٨٠

٩٠

١٠٠

HTA DLP TBQ Enf.Coronaria

IR DBT EVP FAC Enf.carotìdea

((expresado en %)

Subtipos de ACV

١٣%١٨%

٢٠%

٧%

٤٢%

Lacunar Embolico Gran arteria Indeterminado Otros

(expresado en %)

Variable

Año previo al evento Año posterior al evento p

Valor Porcentaje de

determinaciones

Control adecuad

o

Valor Porcentaje de

determinaciones

Control adecuad

o

PAS 138,8 ± 18,4

mmHg

75% 49% 130,8 ± 15,0

mmHg

81,5% 70% P 0,000

PAD 79,6± 10,5 mmHg

75 % 49% 75,54 ± 9,8 mmHg

81,5% 70% P 0,000

CT 202,5 ± 43,2 mg/dL

92 % 76% 175,07 ± 37,8 mg/dL

81 % 67% P 0,000

Glucemia

109,6 ± 33,4

mg/dL

93% 68% 107,94 ± 27,3

mg/dL

91% 71% P 0,60

IMC 27,6 ± 7,4 48,5 % 40 % 26 ± 3,4 35% 47% ------

Control de FRV pre y post-ACV

Fármaco Año previo al evento

(% prescripción)

Año posterior al evento

(% prescripción)

p

AAS 70 82 ns

Clopidogrel 26 47 0.01

ACO 10 23 ns

IECA 37 67 0.01

ARA II 10 23 ns

Diuréticos 35 40 ns

B-Bloqueantes 30 43 ns

Bloqueantes Cálcicos 28 35 ns

Estatinas 36 69 0.01

Fibratos 15 10 ns

Ezetimibe 13 20 ns

Utilización de fármacos pre y post-ACV

PROTECT antiembolia Objetivos del programa

Inicio y mantenimiento adecuados en el hospital de:1. Antitrombóticos2. Inhibidor de ACE / ARB3. Estatina4. Diurético derivado de tiazida5. Instrucción sobre el ejercicio6. Instrucción sobre la dieta7. Dejar de fumar8. Conocimiento de las señales de advertencia de EVC

Herramientas PROTECT antiembolia

Tarjeta de bolsillo para el personal del centroHoja de ordenRegistro interdisciplinario de instrucción al paciente con EVC para el personal de enfermeríaPaquete de información para el pacienteCarta para el médico de cabeceraOrden para el laboratorioRegistro de autosupervisión del pacienteRegistros de seguimiento telefónico y clínicoFormulario de extracción de datosSitio web de PROTECT antiembolia de la UCLA

Areas institucionales

Diseño de la intervención

Programa PROTEGE-ACV

AREA AGUDA UNIDAD ACV

NEUROLOGÍA VASCULARCENTRAL DE EMERGENCIAS

IMÁGENESLABORATORIO

AREA SUBAGUDAINTERNACIONNEUROLOGÍA VASCULARUNIDAD DE TERAPIAMEDICINA INTERNA

AREA CRÓNICAPREVENCIONNEUROLOGIA VASCULARMEDICINA VASCULARCARDIOLOGIA

PROGRAMA DE CAROTIDANEUROLOGIA VASCULARCCVTERAPIA ENDOVASCULAR

Visión del PROTEGE ACV

• Brindar el mejor nivel de atención integral del paciente con enfermedad

vascular cerebral

• Desarrollar una adecuada ecuación costo efectiva que promueva una

mejor calidad de vida para los pacientes con ACV sin incrementar los

costos asociados a su tratamiento y rehabilitación

• Disminuir la morbimortalidad, la recurrencia y el costo de la atención de

los pacientes con ACV asistidos en el Hospital Italiano

• Generar un ámbito de discusión académica y promover la investigación

en el área

• Realizar promoción y protección para la población

Misión del PROTEGE ACV

Plan de acción

  Asistencial sobre los pacientes: Asistencial sobre los pacientes: Mejorar la accesibilidad Mejorar el control de los FRV Disminuir la morbimortalidad y recurrencia de eventos vasculares Mejorar el registro con fichas específicas

Educacional sobre los pacientes: Educacional sobre los pacientes: Informar sobre la fisiopatología, la prevención y la rehabilitación

Educacional sobre los médicos: Educacional sobre los médicos: Formación médica continua

Protocolo de evaluacion inicial de pacientes con ACV

Clínico

Imágenes

Laboratorio

Implementar trombolisis intravenosa e intraarterial

Reducir el tiempo de internación

Completar estudios

Inicio de prevención secundaria

Objetivos del agudo

Inicio y mantenimiento de antitrombóticos

(antiagregantes y/o anticoagulantes)

Uso de IECA o ARA II

Diurético tipo tiazidas

Control de la DBT

Control de la DLP, con uso preferencial de estatinas

Instrucción sobre ejercicio

Instrucción sobre la dieta

Consejo y tratamiento para dejar de fumar

Objetivos del prevencion

CODIGO ROJO

URGENCIAS

PRIORIZACION DE LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Hospital

Neurología

Endovascular

Imágenes

Enfermería

UTI/Unidad

Laboratorio

Emergencia

Hemoterapia

Manejo del ACV por personal entrenadoEstrictos protocolos operacionalesAdecuado examen físico e interrogatorio Capacidad de interpretar la TCTrabajo multidisciplinarioEducación

Personal de Enfermería especializado y con experiencia en el cuidado de pacientes con ictus

Monitoreo de PA, EKG, oximetria de pulso, Tº, y glicemia.

•Prioridad uno en la ubicación del paciente en el área asistencial de agudos

•Protocolo ABC y evaluación neurológica

•Evaluar criterios de inclusión y exclusión.

•Determinación de constantes vitales

•Tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria

•Pulsioximetría

•Glucemia capilar

•Temperatura

•Determinación del horario de inicio de los síntomas y escala NIHSS

•Activación del Código Rojo si aún no se ha hecho

•Obtención y evaluación de neuroimagen.

•Actuación paralela de enfermería:

•EKG

•Al menos dos vías venosas, evitar punciones arteriales

•Obtener muestras para hemograma, coagulación y bioquímica

•Terapéutica aún antes del TAC craneal:

•Oxígeno al 35-50% si saturación de oxígeno <90%

•Insulina si glucemia superior a 200 mg/dl

•Antitérmicos si temperatura > 37.5ºC (evitar AAS)

•Tratamiento antihipertensivo si TAS>185 Hg o TAD>110 mmHg

•Debe localizarse a un familiar responsable para la obtención del consentimiento informado en caso necesario y advertir al laboratorio de la necesaria priorización de los estudios.

•A partir de aquí el experto en ictus debe decidir las intervenciones terapéuticas necesarias.

AREA DE CUIDADOS INTENSIVOS

•Infusión del fibrinolítico

•Control de constantes vitales por enfermería:

•Cifras tensionales segun protocolo

•Saturación de O2

•Niveles de glucemia cada 6 horas

•Monitorización cardiaca. Detección precoz de arritmias embolígenas

•Evaluación de escalas neurológicas por enfermería

•Aviso urgente al neurólogo si deterioro neurológico

•Realización de neuroimagen de control a las 24 horas o en caso de deterioro clínico

•Si no hay complicaciones, paso a planta en 24-48 horas.

IMPORTANTEIMPORTANTE

CRITERIOS DE INCLUSION:

Edad igual o superior a 18 años

Diagnóstico clínico de ictus isquémico con una puntuación superior a 4 en la escala NIHSS.

Intervalo desde el inicio de los síntomas inferior a 3 horas.

TAC craneal previo normal o con signos precoces de infarto en menos del 33% del territorio de la Arteria Cerebral Media.

CONTRAINDICACIONES:

Hemorragia intracraneal en el TAC o presentación sugestiva de hemorragia subaracnoidea.

Ictus minor o con curso hacia la mejoría

Coma, estupor o hemiplejia con desviación oculo-cefálica forzada.

Sangrado activo.

Retinopatía hemorrágica.

Diátesis hemorrágica:Trombopenia menor de 100.000

Tratamiento con heparina en las 48 horas previas

Tratamiento con anticoagulantes orales, con INR>1.5

Tratamiento con heparinas de bajo peso molecular a dosis anticoagulantes

Prolongación del TTPA>39”, ratio>1.5

Tiempo de protrombina>15” o INT>1.7

Embarazo, lactancia o parto en los 30 días previos.

Cirugía mayor en los 14 días previos.

Traumatismo importante, hemorragia gastrointestinal o urinaria en los 30 días previos.

Cirugía intracraneal, ictus o traumatismo craneoencefalico en los 3 meses previos.

Punción arterial no compresible.

Punción lumbar en los 7 días previos.

TAS>185 o TAD>110 mm Hg.

Antecedente de hemorragia cerebral, MAV o aneurisma.

Hiperglucemia >400 o hipoglucemia <50 mg/dl.

IAM reciente, sobre todo si pericarditis, trombo o aneurisma ventricular.

Crisis epiléptica al inicio del ictus

Administración previa de aspirina.

NIHSS superior a 20. En este subgrupo la edad superior a 75 años supone una pérdida de beneficio

(el riesgo hemorrágico puede crecer pero no hay contraindicación para el tratamiento)

ADVERTENCIAS:

“El éxito de una unidad de ictus depende mas de su organización que de la tecnología que dispone”

“Es fundamental contar con un equipo multidisciplinario con interés y conocimiento, para una respuesta adecuada”

Diagrama de Flujo

Egreso HospitalarioEgreso Hospitalario

ACV isquémico / hemorrágicoACV isquémico / hemorrágico

Seguimiento del Programa Seguimiento del Programa

Primer añoPrimer año

Evaluación

Monitores

Alertas a médicos de cabecera

FolletosTalleres para ptes

Talleres para médicos

Guías / Recordatorios

SI PRESENTA ESTOS SÍNTOMAS LLAMAR URGENTE AL SERVICIO DE EMERGENCIA

EDUCAR A LA POBLACIÓN

Diagramas de Flujo

Sub-estudio

PROTEGE COGNICION

Sub-estudio

PROTEGE COGNICION

Equipo de strokePeríodo 2000-2004 2005-2009

Equipo Guardia NeurólogoInternistaIntensivistaHemodinamista

EmergentólogoNeurólogo vascular

Tipo de recanalización

Intra-arterial IntravenosaIntra-arterial

Procedimientos 11 43 intravenoso3 intra-arterial

Tiempo de evaluación 4 horas (solo IA) 48 minutos (IV)

Recursos de infraestructura

idem idem

Trombolisis en ACV isquemico Hospital Italiano Junio/05 a Febrero/09

٠٢٤٦٨

١٠١٢١٤١٦١٨٢٠

٢٠٠٥ ٢٠٠٦ ٢٠٠٧ ٢٠٠٨ ٢٠٠٩

PROPORCION DE PACIENTES TROMBOLISADOSEN RELACION A LOS STROKE ISQUEMICOS 43/ 820 Pac. HOSPITAL ITALIANO 2005-2009

٩٥%

٥%

ACV NT ACV T

Experiencia de un equipo multidisciplinario para la implementación de trombolisis en el ACV isquemico.

 •2005-2009 ingresaron 900 pacientes con ACV isquemico •50 pacientes trombolisados (5,4 % de la población).•49 % mujeres y 51 % varones•Edad promedio 74 años•NIHSS ingreso 12, 2 ± 4 NIHSS egreso 7,5 ± 4 (P:0.00001).•Sangrado sintomático SNC 6 pacientes •Mortalidad a 3 meses 12 % (6 pacientes).•69 % Rankin modificado menor o igual a 2

Variable Stroke patients (n=193)

Age (years)

Total Female Male

74.5 ± 11.5 años (Mean 78)77.1 ± 9.772 ± 12.5

p= 0.001Sex (%) Female Male

4852

Zurru M , Alonzo C, Brescacin L, et al . Improvement of vascular risk factors management through a stroke prevention program. Programa Integral General de ACV (PROTEGE-ACV). Circulation 2008; 117 (19).

Large artery Cardioembolic Lacunar

Other determined Undetermined

Subtipos de ACV

Disminución de los Infartos lacunares

Aumento de los Indeterminables(más de un mecanismo)

Enfermedad de Gran arteria

Vascular risk factors before stroke

٨٣

٦٦

٥٠٤٧

٤٣

٢٢١٦ ١٥ ١٣ ١٠

٠

١٠

٢٠

٣٠

٤٠

٥٠

٦٠

٧٠

٨٠

٩٠

١٠٠

HT DLP Metabolicsyndrome

Smoking Obesity Previousstroke

CHD AF Diabetes Carotidartery

disease

(%)

Zurru M , Alonzo C, Brescacin L, et al . Improvement of vascular risk factors management through a stroke prevention program. Programa Integral General de ACV (PROTEGE-ACV). Circulation 2008; 117 (19).

١٣٥

٧٩

١٩٢

١١١

١٢٧

٧٥

١٥١

٨١

SBP DBP Total cholesterol c-LDL

Pre-strokePost-stroke

(%)8 mmHg

4 mmHg

41 mg/dL

30 mg/dL

p=0.00001 p=0.0001 p=0.00001 p=0.00001

Zurru M , Alonzo C, Brescacin L, et al . Improvement of vascular risk factors management through a stroke prevention program. Programa Integral General de ACV (PROTEGE-ACV). Circulation 2008; 117 (19).

٤٨,٧٤٣

٤٩

٦٨,٣

٩٥,٢

٧٦

٠

١٠

٢٠

٣٠

٤٠

٥٠

٦٠

٧٠

٨٠

٩٠

١٠٠

ACEs or ARBs Statins Antiplatelet therapy

Pre-strokePost-stroke

(%)

* 100% patients receiven antithrombotic therapy. 24% anticoagulated

p=0.0001 p=0.00001 p=0.00001

*

Zurru M , Alonzo C, Brescacin L, et al . Improvement of vascular risk factors management through a stroke prevention program. Programa Integral General de ACV (PROTEGE-ACV). Circulation 2008; 117 (19).

Comparando las poblaciones UCLA-HIBA

Variable Patients UCLA n (%)

Patients Italian Hospital n(%)

p OR(IC 95%)

Number of patients 100 (47) 113 (53) - -

Age, mean (years) 60.7±13 73.2±12.9 <0.001 -

Male gender 51(51) 62(54.9) 0.57 1.16(0.66-2.1)

Stroke VS AIT 93(93) 72(64) <0.001 0.13(0.05-0.32)

Hipertensión 75 (75) 94(84.7) 0.08 1.84(0.88-3.9)

Diabetes 37(37) 12(10.8) <0.001 0.2 (0.09-0.44)

Hyperlipidemia 38(38) 37(32.7) 0.92 0.97 (0.52-1.8)

Smoking 18(18) 37(33) 0.013 2.2(1.13-4.6)

Obesity 24 (13.4) 75 (21.1) 0.03 0.58 (0.33-0.97)

Previous stroke and/or tia 37(37) 32(28.6) 0.19 0.7(0.4-1.3)

Atrial fibrillation 6(6) 9(8) 0.6 1.3(0.4-4.7)

Coronary heart disease 11(11) 21(18.8) 0.16 1.86(0.8-4.5)

Peripheral artery disease 2(2) 17(15.2) 0.001 8.6(2-78)

International Stroke Conference 2008

Blood glucose, mean (mg/dl)

160±89 100±23 <0.001

Serum LDL 124±45 102±31.6 <0.001

Serum HDL 36±11.7 47±13.6 <0.001

Serum cholesterol 181±51 183.4 0.75

Serum tryglycerids 144.8±108 113±57 0.013

BMI 28.8±6.7 27.6±7.4 0.23

Laboratorio previo al evento cerebrovascular

UCLA HIBA

International Stroke Conference 2008

SUBTYPE PATIENTS UCLA N(%)

PATIENTS IHBA N(%)

ATHEROTHROMBOTIC

16 (17.2) 6(8.5)

CARDIOEMBOLIC 25 (26.8) 13(18.3)

LACUNAR 27(29) 23(32.4)

INFRECUENT 3(3.2) 1(1.4)

UNDETERMINED 22(23.6) 28(39.4)

ISCHEMIC STROKE SUBTYPE  

International Stroke Conference 2008

PRIMARY PREVENTION

SECONDARY PREVENTION

ORGANIZACION DE LA

ATENCION AL STROKE

PREVENCION SECUNDARIA

PREVENCIONPRIMARIA

CUIDADOS AGUDOS

REHABILITACION

Equipo Protege-ACV Coordinación

Dras Claudia Alonzo, Laura Brescacín ,Cristina ZurrúSupervisión Externa : Dr. Bruce Ovbiagele (UCLA)

Equipo de seguimiento Dra Marina Romano (Becaria de Perfeccionamiento en

Enfermedad Vascular Cerebral)Dra Fabiana Ortega (Becaria de Perfeccionamiento en

Enfermedad Vascular Cerebral)Dra. Silvina Brienza (Becaria de Perfeccionamiento Medicina

Interna) Dr. Hugo Peralta (Emergencias) Dra. Liliana Patrucco

(Internación) Dr. Walter Masson Dr. Ignacio Bluro (Cardiología)

Dr. Gaston Perman (Epidemiología)

Monitoras Maia Gomez (Alumna de medicina UBA)

Belen Piaggio (Alumna de medicina UBA)

STROKE VISIÓN TRADICIONAL