XII NUTRICIÓN PEDIÁTRICA · NUTRICIÓN PEDIÁTRICA (José M. Moreno Villares) 47 Capítulo 47...

XIINUTRICIÓN PEDIÁTRICA

(José M. Moreno Villares)

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INTRODUCCIÓN

En el niño, el estado de nutrición está estrechamenterelacionado con su salud y es el que permite la expre-sión de su potencial de crecimiento y desarrollo. Lavaloración nutricional constituye, por tanto, uno de loselementos más fiables para determinar el grado de saludde la infancia, tanto a nivel individual como colectivo.

Las consecuencias clínicas de los trastornos nutri-cionales en el niño tienen una relevancia especial, alpoder influir negativamente en su crecimiento. La reper-cusión de los trastornos «por defecto» varían en fun-ción del tiempo de evolución. Cuando actúan sobre unperiodo corto de tiempo, los efectos van a predominarsobre el almacenamiento de energía (grasa) y, secun-dariamente, sobre estructuras de función alternativa,especialmente el músculo. Sin embargo, si actúandurante un tiempo prolongado, implicarán negativa-mente al crecimiento. Por tanto, en el primer caso, larepercusión antropométrica gravitará sobre el peso y losdepósitos de grasa (pliegues cutáneos, perímetro bra-quial), y en el segundo, sobre la talla (longitud, estatu-ra). Situaciones patológicas como la enfermedad agudagrave o los procesos crónicos pueden condicionar pordiversos mecanismos un importante deterioro de lanutrición, tanto mayor cuanto más incida sobre perio-dos de crecimiento acelerado, en los que la situación debalance energético negativo será más acentuada.

Desde el otro extremo, los trastornos «por exceso»obedecen a la incorporación de energía por encima de

las necesidades funcionales; independientemente deque ésta proceda de la ingesta excesiva de grasa, car-bohidratos o proteína, el exceso se almacena en formade grasa (obesidad). La tendencia de nuestra sociedada la sobrenutrición y a la obesidad ha propiciado eldesarrollo de enfermedades crónicas en el adulto res-ponsables de su morbimortalidad (obesidad, hiper-tensión arterial, ateroesclerosis...). Por ello, su detec-ción precoz, esto es, en los primeros años de la vida,constituye la medida más eficaz para su control.

En los siguientes epígrafes se presentan de formasistematizada los pasos de la valoración nutricionaldel niño, haciéndose énfasis en su aplicación orde-nada como medio más efectivo para orientar el diag-nóstico de un trastorno nutricional.

ANAMNESIS

Constituye un pilar fundamental de la historia clíni-ca pediátrica. Incluye la recogida detallada de losantecedentes familiares y personales. Referentes alniño, se obtendrán los siguientes datos:

Antecedentes personales

Se debe interrogar sobre todas las circunstancias ocu-rridas en la biografía del niño, incluyendo, aspectosreferentes a la gestación, parto y enfermedades pade-

Valoración nutricional en el paciente en edad

pediátrica

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Cecilia Martínez Costa

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cidas hasta el momento actual. Incluirá el tipo de lac-tancia y la cronología de la alimentación complemen-taria, así como la aparición de intolerancias. Se deta-llarán los procesos agudos y manifestacionessospechosas de patología crónica especificando la cro-nología de aparición, sobre todo de tipo gastrointesti-nal(1). En enfermos ya diagnosticados de procesosconcretos, se valorará el cumplimiento de las medidasterapéuticas por parte del niño y de su familia.

Perfil de desarrollo

Constituye un aspecto esencial para la interpretacióndel estado de nutrición. Se puede conocer empleandopercentiles gráficos donde poder visualizar longitudi-nalmente, desde el nacimiento, las medidas de peso,talla y perímetro craneal. Esto aporta una informaciónextraordinariamente valiosa, al permitir detectar elmomento a partir del cual el paciente ha ido desvián-dose de sus percentiles habituales(1,2). También posi-bilita reconocer niños sanos (constitucionalmentepequeños), que siguen percentiles bajos y que no sonmás que variantes de la normalidad. Todo ello puedeestar muy bien reflejado en la cartilla de salud, quedebe de ser solicitada a los familiares.

Ingesta dietética

La aproximación a la ingesta habitual del niño en rela-ción a sus necesidades orienta el origen primario osecundario de un trastorno nutricional. Una encuestadetallada (recuerdo de 24 horas, cuestionario de fre-cuencia, registro de ingesta con pesada de alimentosdurante varios días), consume mucho tiempo yrequiere informatización de los datos, por lo que esdifícil realizarla en centros donde no se dispone dedietistas. Sin embargo, siempre se puede hacer unaaproximación con la historia dietética, preguntandoqué consume habitualmente en las principales comi-das del día, cantidad aproximada y tipo de alimento,completándolo con la frecuencia diaria o semanal delos principales grupos de alimentos(1). Se incluirán, encaso de consumirlos, productos de nutrición enteral,así como suplementos vitamínicos y minerales.

EXPLORACIÓN CLÍNICA

Permite valorar aspectos relacionados con la consti-tución (reflejo de la diversidad), las consecuencias

morfológicas del trastorno nutricional (por defecto oexceso) y la presencia, en su caso, de signos deorganicidad. La inspección global del niño desnudoes lo que más informa acerca de estos tres aspectos,aunque de una manera subjetiva. El sobrepeso y laobesidad son fáciles de apreciar; sin embargo, noocurre lo mismo con los niños que están sufriendoun proceso de desnutrición, que vestidos puedenaparentar buen aspecto durante bastante tiempo. Alexplorarlos desnudos podremos distinguir niñosconstitucionalmente delgados de aquéllos que estánperdiendo masa corporal, con adelgazamiento deextremidades y glúteos y piel laxa, señal de fusióndel panículo adiposo y masa muscular. Otro aspec-to importante es valorar la presencia de distensiónabdominal, hallazgo muy sugestivo de enfermedaddigestiva como la celiaquía. La exploración sistemati-zada permitirá detectar los signos carenciales especí-ficos y los sospechosos de enfermedad(1,2). Convienetener en cuenta que en los pacientes con edema ocon distensión abdominal se pueden enmascarar lossignos derivados de la desnutrición.

En los niños/as mayores debe explorarse siempreel grado de desarrollo puberal (telarquia y pubarquiaen la chicas y genitalia y pubarquia en los chicos).

EXPLORACIÓN ANTROPOMÉTRICA

Este método de exploración se ocupa de medir lasdimensiones y proporciones corporales de formaobjetiva, permitiendo: 1) Confrontar los valores conlos patrones de referencia, 2) Clasificar en grados elestado de nutrición y 3) Realizar un control evoluti-vo del mismo y su respuesta objetiva al tratamiento.

En el niño sano, un buen estado de nutrición secaracteriza por una normal (adecuada) morfología yfunción. Tanto los excesos (sobrenutrición) comolas deficiencias (subnutrición, malnutrición) puedenalterar esta forma y/o función. Para cuantificar lamorfología normal o patológica nos basamos en laantropometría.

La diferencia fundamental entre la antropometríainfantil y la del adulto radica en que el niño está encrecimiento. Mientras que el adulto tiene una masacorporal estable, el niño, en cada momento de suvida, tiene un peso ideal dependiente de su talla. Enuna situación aguda de malnutrición, inicialmente sedetendrá la ganancia ponderal, manteniéndose lavelocidad de crecimiento; sin embargo, la evoluciónhacia la cronicidad asociará detención del creci-miento (empequeñecimiento). Los lactantes y niños

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pequeños van a ser los más vulnerables, por estar enun periodo de máxima velocidad de crecimiento.

La sistemática antropométrica será la siguiente.

Medidas antropométricas básicas(2-4)

— Peso: Valora la masa corporal y por tanto infor-ma del estado de nutrición actual, pero es pocopreciso (varía con alimentos, excretas, estadode hidratación, organomegalias, ascitis...).

Instrumental: Pesabebés (precisión 10 g);báscula clínica (precisión 100 g).

— Talla: Valora la dimensión longitudinal y sealtera junto con el peso, en la malnutricióncrónica. En niños hasta 2-3 años se mide lalongitud en decúbito horizontal y, a partir deesta edad, la estatura en bipedestación.

Instrumental: Tablero horizontal y estadió-metro (precisión 0,1 cm).

— Perímetro craneal: Valora indirectamente eldesarrollo volumétrico del sistema nerviosocentral (medir hasta 2-3 años). Se altera en lamalnutrición intrauterina.

Instrumental: Cinta métrica inextensible(precisión 0,1 cm).

— Perímetro braquial (brazo izquierdo o nodominante): Es muy útil para valorar la com-posición corporal (grasa y masa muscular); portanto, informa del estado de nutrición actual.

Instrumental: Cinta métrica inextensible(precisión 0,1 cm).

— Pliegues cutáneos (tricipital y subescapularizquierdos o del lado no dominante): Sirvenpara valorar la composición corporal (grasa) einforman del estado de nutrición actual.

Instrumental: Calibrador del pliegue cutá-neo, modelo Holtain (precisión 0,2 mm).

— Velocidad de crecimiento: Consiste en calcu-lar el incremento de un parámetro por unidadde tiempo. Generalmente evalúa la talla(cm/año). Es muy sensible para detectarfallos de crecimiento en niños de riesgo.

Interpretación

Una vez recogidas las medidas del paciente, es nece-sario contrastarlas con los patrones de referencia, lopuede hacerse mediante percentiles o calculandopuntuaciones z(5-7).

— Percentiles (P) o escala ordinal. Usados gene-ralmente en versión gráfica, indican qué tantopor ciento de la población de la misma edad ysexo se halla por arriba o debajo de la mediciónefectuada. Son aplicables a dimensiones queno siguen una distribución totalmente normal,por lo que el P50 corresponderá a la mediana.Habitualmente se representan los siguientes: P3

(P5), P10, P25, P50, P75, P90, (P95), P97.— Puntuación z: Expresa las unidades de des-

viación estándar (DE) que una determinadamedida se separa de la mediana. Se obtieneun valor absoluto que permite un seguimien-to más preciso, y es el único medio parahacer comparaciones entre niños de diferenteedad y sexo(3,5-7). En la Tabla 47.1 se incluye elcálculo de la misma.

Para la confrontación con los patrones de referencia,el comité de expertos de la OMS recomienda contarcon tablas locales siempre que cumplan unas condicio-nes; en nuestro país se han difundido las de Hernándezet al8). Como patrón internacional, recientemente se hapublicado la versión 2000 del CDC (Center for DiseaseControl) que sustituye a las NCHS en los EstadosUnidos(7,10). También se ha elaborado un patrón multi-céntrico para niños europeos de 0-5 años (Euro-Growth2000)(11) con todos los parámetros descritos, cuya apli-cación permitirá unificar criterios.

Índices para categorizar el estado de nutrición

Los derivados del peso y la talla son útiles para cla-sificar el estado de nutrición y realizar su seguimien-

VALORACIÓN NUTR IC IONAL EN EL PACI ENTE EN EDAD PEDIÁTR ICA 581

Cálculo de la puntuación z: Valor antropométrico real – Mediana (P50)

Desviación estándar

Se obtiene a partir de las tablas originales o a partir de los percentiles (para valores Desviación estándar superiores a P50 se calcula dividiendo el valor de la distancia P97-P50 por 1,88;

y para los inferiores a P50, dividiendo la distancia P50-P3 por 1,88).

Equivalencias P97 = +1,88; P95 = +1,65; P50 = 0; P5 = -1,65; P3 = -1,88

Tabla 47.1. Cálculo de la puntuación z.

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to. Tienen la desventaja de que no informan sobre lacomposición corporal y se influyen por circunstan-cias que alteran el peso (estado de hidratación,masas u organomegalias), de ahí que haya que inter-pretarlos cuidadosamente, tomando en considera-ción parámetros de composición corporal(4). Su cál-culo y categorización se recoge en la Tabla 47.2.

Relación peso/talla

Valora la relación de estas medidas, independiente-mente de la edad. Es de gran ayuda para detectarprecozmente la malnutrición aguda. Para ello se dis-ponen de patrones percentilados. También se puedecalcular la puntuación z. Su interpretación es lasiguiente(7,9): Entre P10-P90 el estado de nutrición pro-bablemente es normal; entre P10-P5 indica riesgo demalnutrición; inferior al P5 es indicativa de malnutri-ción aguda; la relación superior al P 90 indican riesgode sobrenutrición y por encima del P95 obesidad.

Porcentaje del peso para la talla en P50, o porcentaje del peso estándar (Índice de Waterlow)(12)

Según la mayoría de clínicos, es el índice idóneopara clasificar el estado de nutrición(13). Sin embar-

go, su autor sólo clasificó grados por defecto (sub-nutrición: leve 90-80%, moderada 80-70% y grave<70%). Al analizar su comportamiento con otrosíndices y con la composición corporal, se ha pro-puesto como límite superior de normalidad el115%(14). Otros autores lo emplean con límites supe-riores a 120% como indicativos de obesidad.

Porcentaje de la talla para la edad (Índice de Waterlow)

En pacientes con malnutrición crónica el índiceanterior puede dar valores próximos a la normalidad,debido a que se habrá producido una detención delcrecimiento; por ello, se realiza este segundo cálcu-lo para cuantificar el déficit de talla para la edad(12).

Índice de masa corporal (IMC)

Es un índice fácil de calcular, que se ha mostrado muyútil para definir la obesidad. Su principal desventaja esque varía con la edad; por tanto, en Pediatría su valo-ración se realiza mediante curva percentilada o con elcálculo de puntuaciones z. Se define obesidad cuan-do el IMC es ≥P95 o puntuación z ≥1,65. Los niñoscon valores de IMC >P85 y <P95 deben ser considera-dos de riesgo de obesidad(7,15). No obstante, valoreselevados sólo significan sobrepeso; para discriminar sise trata de un exceso de grasa (obesidad) o de masamagra (constitución atlética) habrá que realizar lamedida del perímetro braquial y del pliegue cutáneo,o bien realizar cálculos de la composición corporalreferidos más adelante. Se considera subnutrición losvalores inferiores al P5

(7).

Valoración antropométrica de la composición corporal

Masa grasa

Se puede valorar mediante: 1) Medición de plieguescutáneos en relación a la edad (curva percentilada,puntuación z); 2) Área grasa del brazo (nomogramade Gurney y Jelliffe)(16); y 3) Grasa total y % de grasacorporal mediante ecuaciones de predicción a partirde dos pliegues(17).

Masa magra o masa libre de grasa

Se puede aproximar restando del peso la grasa totalo también calculando el área muscular del brazosegún el nomograma de Gurney y Jelliffe(16).


Relación o índice Cálculo

Relación peso/talla1 Curva percentiladaPuntuación z

% peso estándar2 Peso real (kg) × 100Peso para la talla en P50 (kg)

% talla para la edad3 Talla real (cm) × 100Talla P50 para la edad (cm)

Índices masa corporal4 Peso (kg) Talla (m)2

Tabla 47.2. Índices nutricionales. cálculo y clasificación.

CLASIFICACIÓN:1 Percentiles (puntuación z). Normal: P90 – P10 (z ± 1,28); riesgode sobre nutrición/subnutrición: >P90 / <P10 (>1,28 / < -1,28);sobrenutrición: >P95 (z>1,65); subnutrición: <P5 (z< -1,65)(7,9). 2 Según Waterlow(12), normal: >90%; subnutrición aguda(«wasting»): leve 90-80%; moderada 80-70%; grave <70%;sobrenutrición: >115%(13).3 Según Waterlow(12), normal: ≥95%; subnutrición crónica(«stunting»): leve 95-90%; moderada 90-85%; grave <85%.4 Curvas percentiladas(7): Sobrepeso >P85; obesidad ≥P95. Debevalorarse junto al perímetro braquial y pliegue tricipital.Malnutrición <P5. Modificado de: Martínez Costa C, Brines J, Castellanos ME, Abella AMy García Vila A, 1995(2) y de Martínez Costa C, Pedrón Giner C, 2002(1).

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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Diversos exámenes complementarios son de utilidadtanto en la exploración inicial como en el segui-miento del estado de nutrición, así como en la res-puesta a la terapia nutricional.

Hematología

La malnutrición suele asociar anemia carencial. Paraorientar el trastorno hematológico, se deben valorarel número de hematíes, la hemoglobina, el hemato-crito, los índices eritrocitarios, el ancho de distribu-ción de los hematíes y el recuento de reticulocitos.También se puede observar linfopenia, por lo que elrecuento de linfocitos (<1.500/mm3) se consideraun indicador útil de malnutrición; no obstante, hayque tener en cuenta, que en intervenciones quirúr-gicas la elevación de las catecolaminas puede dis-minuir el recuento de linfocitos en las primeras 48horas postcirugía.

Evaluación proteica

La concentración de proteínas séricas refleja el ingre-so de nitrógeno, aunque una disfunción renal, hepá-tica, hormonal o el efecto de diversos fármacos, pue-den alterar sus valores. Al ser de síntesis hepática,cualquier disfunción de este órgano afecta a su pro-ducción. Las proteínas séricas más utilizadas en laclínica y sus valores de referencia en niños son(18):

— Albúmina sérica: Refleja bien el estado desíntesis proteica, pero su vida media larga(18-20 días) explica su respuesta lenta con eltratamiento nutricional. Según estudiospublicados, su disminución se asocia a unamayor morbilidad y mortalidad. Valores nor-males: 3,5-5 g/dL.

— Transferrina: De vida media menor (8-10días), se eleva en situaciones como deficien-cia de hierro e hipoxia, y disminuye en lasinfecciones crónicas, enteropatías y cirrosis.Sus niveles deben ser evaluados en el contex-to de los depósitos de hierro. Valores norma-les: 200-400 mg/dL.

— Prealbúmina: Con una vida media corta (2días) refleja bien cambios agudos en el esta-do nutricional, pero disminuye rápidamenteen las infecciones, estrés e inflamación y se

eleva en la disfunción renal, lo que reduce suutilidad en el seguimiento nutricional delenfermo crítico o con infección aguda. Valoresnormales: 15-30 mg/dL.

— Otras proteínas como la proteína ligadora delretinol, fibronectina e IGF-1 tienen una vidamedia muy corta (horas), respondiendo rápi-damente a cambios en el estado nutricional.Las dos últimas disminuyen rápidamente conel ayuno, considerándose buenos marcado-res nutricionales en el enfermo agudo.

— PCR: Es el mejor marcador de inflamacióngeneral. Se sintetiza en el hígado y sus nive-les guardan relación inversa con la síntesis deproteínas viscerales (sobre todo la prealbúmi-na), aspecto a tener en consideración en elenfermo grave.

Otros parámetros bioquímicos

Como el zinc, metabolismo del hierro, metabolismocalcio/fósforo, colesterol, niveles de vitaminas..., seseleccionarán en función de las condiciones especí-ficas del paciente. La cinquemia y el estado de losdepósitos de hierro se determinan con mucha fre-cuencia en el niño desnutrido por ser las carenciasasociadas más frecuentes, cuya corrección terapéu-tica va a favorecer considerablemente la recupera-ción nutricional.

Si por las condiciones del paciente se decide ana-lizar la función renal (orina de 24 horas), podremoscalcular el índice creatinina/talla (iCr/talla), buenreflejo de la reserva muscular:

Cr en orina de 24 h del paciente (mg)iCr/talla = ———————————————————

Cr en orina de 24 h norma para la talla (mg)

Los valores normales serán los próximos a la uni-dad y los inferiores a uno indicativos de catabolismomuscular.

Análisis de composición corporal

Además de la antropometría se emplea la impedanciabioeléctrica (BIA). Recientemente se han publicadovalores de normalidad de BIA en niños españoles(19).La conductividad eléctrica corporal total, o TOBEC, esun método preciso e inocuo, pero actualmente, suaplicabilidad está limitada por el costo.

La densitometría es una exploración que permitecuantificar el contenido mineral óseo, por lo que es


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de gran interés en niños con carencias dietéticasintensas (anorexia psicógena) o con enfermedadescrónicas (fibrosis quística, enfermedad inflamatoriaintestinal)(1).

Rx de carpo

Es una exploración esencial en aquellos niños quemanifiestan un retraso de crecimiento, porque ayudaa interpretar su etiología. Su finalidad es valorar lamaduración esquelética y relacionarla con la edadcronológica del niño. El método más utilizado parasu lectura es la comparación con el atlas de Greulichy Pyle. Es particularmente útil en el estudio de niñosque consultan por tamaño corporal pequeño y queno representan más que variantes de la normalidad;así por ejemplo, en el retraso constitucional del cre-cimiento, la maduración ósea está retrasada y corres-ponde a la edad-talla (edad a la que la talla del niñoestaría en el percentil 50), sin embargo, en la tallabaja familiar, van acordes la edad cronológica y lamaduración esquelética(1). La malnutrición crónicaasociada o no a enfermedades sistémicas se acom-pañan casi siempre de un retraso de la maduraciónósea.

RESUMEN Y CONCLUSIONES

La realización sistematizada de la exploración delestado de nutrición constituye una herramienta muysólida para valorar la normalidad y sus variantes, ypara distinguir precozmente desviaciones patológi-cas. Una anamnesis bien dirigida orienta especial-mente al diagnóstico del origen de un trastornonutricional, máxime si se apoya en la encuesta die-tética y en la evolución del perfil de desarrollo (almenos del peso y talla), anteriores a la consulta. Laexploración clínica es lo que más nos informa sobrela constitución (reflejo de la diversidad), las conse-cuencias morfológicas del trastorno nutricional (pordefecto o exceso) y la presencia, en su caso, de sig-nos de organicidad. La antropometría siempre que seaplique la técnica de forma adecuada y con contro-les de calidad, informa de las dimensiones corpora-les, y de la composición corporal; la cuantificaciónde la velocidad de crecimiento constituye la medidamás sensible para valorar fallos del crecimiento. Conla información derivada de estos tres niveles, seseleccionarán las pruebas complementarias dirigidasa valorar el grado de depósitos orgánicos (determi-

naciones bioquímicas, impedancia bioeléctrica, den-sitometría...), la maduración esquelética (Rx. decarpo), y en su caso, aquellas para el diagnósticoespecífico de la enfermedad.

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INTRODUCCIÓN

La nutrición infantil, tiene como principal objetivoasegurar una alimentación equilibrada que propor-cione todos los nutrientes necesarios para conseguirun crecimiento y desarrollo adecuados, evitar defi-ciencias nutricionales específicas, instaurar hábitosde alimentación correctos y prevenir desde la infan-cia, los problemas de salud derivados de una dietainadecuada que pueden aparecer en la edad adulta.

En las últimas décadas, se ha experimentado unprogresivo conocimiento de la influencia que ciertosaspectos nutricionales tienen sobre el estado desalud de los individuos(1). Como consecuencia,diversos organismos internacionales (FAO, OMS,Unión Europea) llevan más de 60 años trabajandopara establecer unas pautas o guías de referencia,que sirvan de modelo para garantizar un adecuadoestado nutricional en cada una de las etapas de lavida de una persona o colectivo.

Las primeras recomendaciones se establecieron,con el fin de evitar carencias nutricionales, recomen-dándose para ello la ingesta diaria de unas cantidadesmínimas de nutrientes, haciendo especial hincapié enla ingesta calórica, los aportes de proteínas y de algu-nas vitaminas y minerales. En ese contexto surgió elconcepto de Ingestas Recomendadas, también cono-cidas en los países anglosajones como RecommendedDietary Allowances (RDA) o Recommended Nu-tritional Intakes (RNI) en Reino Unido y Canadá.

Pero, con el paso de los años, las sociedades desarrolladas han experimentado un gran cambio ensus hábitos de alimentación, que se han visto relacio-nados con el patrón actual de morbimortalidad. Porello, las recomendaciones nutricionales se basanahora en la prevención de las enfermedades crónicas ydegenerativas causadas por una mala alimentación(1).

A finales del siglo pasado, el Food and NutritionBoard americano, en el que participaron EstadosUnidos y Canadá publicó unas nuevas ingestas reco-mendadas que denominaron Dietary Reference Intake(DRI) o ingestas dietéticas de referencia. Estos nuevosvalores, expresados como estimaciones cuantitativasde la ingesta de nutrientes útiles en la planificación yevaluación de la ingesta dietética de personas sanas,en sus distintas etapas y diferenciación por sexos,comprenden 4 valores: Requerimiento MedioEstimado (EAR), Ingesta Recomendada (RDA),Ingesta Adecuada (AI) y Nivel de Ingesta MáximaTolerable (UL)(1).

DEFINICIÓN Y USO DE LAS DRI

Requerimiento medio estimado (EAR)

Es el valor de ingesta de un nutriente que se estimacubre las necesidades del 50% de los individuossanos de una determinada edad y sexo. Para esta-blecer este dato, se tienen en cuenta tanto las evi-

Recomendacionesdietéticas en el paciente

en edad pediátrica

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Liliana Oliveros Leal

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dencias en relación con la prevención de la carenciadel nutriente, como la reducción del riesgo de enfer-medades crónicas en relación con dicho nutriente.Cuando falta evidencia científica en este aspecto, nose puede determinar el EAR.

La cifra de EAR representa ingestas de al menosuna semana e incluye ajustes en función de la bio-disponibilidad del nutriente. Sirve para establecer losobjetivos de ingesta a alcanzar por la población o loque es lo mismo, las RDA. Como método de eva-luación, a nivel individual, se debe utilizar este valorpara explorar la posibilidad de una ingesta inade-cuada, mientras que a nivel colectivo debe servirpara evaluar la prevalencia de una ingesta inadecua-da en una población determinada.

Para la energía, se determina un requerimientoestimado de energía (ERR), que corresponde a unaingesta media capaz de mantener el balance energé-tico en el adulto sano de una concreta edad, peso,talla, sexo y nivel de actividad física.

INGESTA RECOMENDADA (RDA)

Es el nivel medio diario de ingesta suficiente parasatisfacer los requerimientos de la práctica totalidad(97-98%) de las personas sanas de un determinadogrupo de edad y sexo. Se calcula a partir del EAR yse establece como el valor de la EAR + 2 desviacio-nes estándar (RDA = EAR + 2DEEAR), lo que aseguracubrir las necesidades del 97% de la población sana.Se establecen valores de RDA según las diferentesetapas de la vida y a veces también valores diferen-tes para hombres y mujeres.

Cuando la ingesta habitual de un nutriente cubreo supera las RDA, la ingesta será adecuada. Sinembargo, si la ingesta habitual está por debajo de lasRDA, sólo puede afirmarse que hay riesgo de inges-ta inadecuada, que será mayor cuanto más se alejede la RDA. Por tanto, no se trata de una valor pen-sado para la planificación de dietas o la evaluaciónde la ingesta de grupos o colectivos, sino para garan-tizar la adecuación de la ingesta de los individuos.Con el fin de evaluar las dietas de colectivos, es pre-ferible utilizar el valor correspondiente a la EAR.

Ingesta adecuada (AI)

Es el valor de ingesta de un nutriente para un grupoo grupos de personas sanas, basado en datos obser-vacionales o experimentales. Aunque es menos pre-

cisa que las RDA para determinar si el nivel de inges-ta satisface o no los requerimientos, se fija en lugarde éstas cuando no se dispone de datos suficientespara determinar las EAR. Se usan tanto para planifi-car como para valorar las dietas de individuos y decolectivos.

Ingesta máxima tolerable (UL)

Corresponde al nivel máximo de ingesta diaria de unnutriente que no entraña riesgo de provocar efectosadversos para la salud de la mayor parte de los indi-viduos de la población general. A medida que laingesta supera el valor UL, aumenta el riesgo deefectos adversos, es decir, no es un nivel recomen-dado de ingesta, sino el valor que marca el techo deseguridad para su consumo.

Se emplea por igual para valorar y planificar lasdietas de individuos y de grupos.

Las últimas recomendaciones establecidas por laFood and Nutrition Board para niños, han tomadocomo referencia la ingesta de macronutrientes deri-vada de una alimentación con leche materna (de 0 a12 meses de edad) y con leche materna más alimen-tación diversificada (7 a 12 meses de edad), a partirde los cuales han establecido valores de AI en vez deRDA. Asimismo establecieron EAR y RDA para pro-teínas entre los 7 y 12 meses. No se han podido esta-blecer AI ni RDA para fibra en niños pequeños puesno es un componente de la leche materna(2).

NUTRICIÓN INFANTIL: NECESIDADESDE MACRO Y MICRONUTRIENTES EN LAS DISTINTAS ETAPAS DE LA VIDA

Requerimientos de energía

Lactante

El lactante tiene unas necesidades nutricionalesespecíficas en función de su crecimiento e inmadu-rez. Por ello, la Asociación Española de Pediatría(AEP), la Sociedad Española de Gastroenterología,Hepatología y Nutrición Pediátrica (SEGHNP), laSociedad Europea de Gastroenterlogía, Hepatologíay Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) y la AcademiaAmericana de Pediatría (AAP), recomiendan la lac-tancia materna como el mejor alimento del reciénnacido y lactante durante los primeros 4-6 meses devida(3). La composición de la fórmula infantil intentaimitar la de la leche materna y supone la traducción


48 Capítulo 48 12/5/06 18:26 Página 588

de las DRI para lactantes; leche para lactantes, secorresponde con el periodo de lactancia exclusiva yleche de continuación a partir del 4º mes de vida.

Los requerimientos de energía comprenden losgastos derivados de la termorregulación, del reposo,del crecimiento y de la actividad física. El gasto ener-gético producido por el crecimiento representa unaenergía invertida en los tejidos sintetizados y elcoste de su síntesis, y ronda las 3 a 5 kcal/g(4).

El gasto originado por la termorregulación esvariable, en función de las condiciones ambientalesen las que se encuentra el niño.

Las recomendaciones energéticas durante el pri-mer año de vida, clasificadas por trimestres son lassiguientes: primero: 110-120 kcal/kg/día; segundo:100-110 kcal/kg/día; tercero: 90-100 kcal/kg/día ycuarto: 80-90 kcal/kg/día(3,4).

Niño en edad preescolar

El niño de 1 a 3 años de edad es, con frecuencia,considerado como un adulto pequeño, y los conse-jos dietéticos aplicables son: darle lo mismo que alos mayores, pero disminuyendo la cantidad de laración. Constituye una etapa de transición entre elperiodo de crecimiento acelerado del lactante y elperiodo de crecimiento estable del escolar, en la queel niño gana 20 cm de talla y 4 kg de peso, es decirexperimenta una ganancia estatural del 30% y pon-deral del 40%(5).

El menor gasto del metabolismo basal propio deesta etapa, condiciona que los requerimientos energé-ticos sean menores, viéndose traducido en una menoringesta por parte del niño. A veces los padres interpre-tan esto como un problema de salud y no comprendenque realmente el niño necesita comer menos(6).

La variabilidad de la ingesta en estas edades haceque las recomendaciones en cuanto a energía sedeban ajustar de forma individualizada al peso, velo-cidad de crecimiento y actividad física. No obstante,ciertos organismos internacionales han establecidounas recomendaciones diarias de energía en funciónde la edad y sexo: entre 1 y 2 años, 1.046 kcal paralos niños y 992 para las niñas(2,6).

Niño en edad escolar

Comprende desde los 4 años de edad hasta el iniciode la pubertad. El crecimiento longitudinal en estaetapa es de 5-6 cm/año y el incremento ponderal de

3-3,5 kg anuales(6). Es una época de aprendizajesocial, en la cual se produce un crecimiento mode-rado. Es asimismo el inicio de la autonomía alimen-taria, y el periodo donde se instauran muchas de laspreferencias y aversiones por ciertas comidas.

Los requerimientos energéticos para la edad esco-lar oscilan entre 82-84 kcal/kg/día entre los 3 y los 8años y entre 56-63 kcal/kg/día entre los 9 y los 13años, dependiendo del sexo. Una fórmula rápida deestimación sería la siguiente: 1.200 kcal + 100 kcalpor año de edad. Ej. 6 años = 1.800 kcal(6,7).

Adolescencia

Es el periodo en el cual el crecimiento ponderal esmás importante, después del periodo fetal y del pri-mer año de vida. En 5 años, el peso del adolescente—que varía en función del sexo— aumenta un80%, y su crecimiento estatural representa el 15%de su talla final adulta(8).

El crecimiento de la masa magra se da muy rápida-mente en los chicos, mientras que la masa grasa noaumenta hasta el final de la adolescencia. Sin embar-go, en las chicas, es al revés, la masa grasa se incre-menta muy deprisa, un 140% entre el inicio de lapubertad y la menarquia, mientras que la masa magraaumenta sólo un 45% en el mismo periodo. En cifrasabsolutas, el crecimiento en la adolescencia se tradu-ce en la creación de 9 kg de masa grasa en las chicas,frente a 3 kg en los chicos, y de 12 kg de tejido mus-cular en las chicas, frente a 23 en los chicos(9).

En esta etapa, el crecimiento tiene un coste ener-gético bajo, aproximadamente 50-60 kcal/día. Elmetabolismo basal supone 1.700-1.800 kcal envarones y 1.200-1.300 en mujeres. La actividad físi-ca es un punto clave en esta fase, representando entorno a 500-1.500 kcal en función de la intensidadcon la que se realiza.

Requerimientos proteicos

Las proteínas son la única fuente de nitrógeno delorganismo.

Lactante

La síntesis proteica es alta en el recién nacido y dis-minuye a lo largo del primer año de vida. Las necesi-dades de nitrógeno aumentan en función de la velo-

RECOMENDACIONES DI ETÉT ICAS EN EL PACI ENTE EN EDAD PEDIÁTR ICA 589

48 Capítulo 48 12/5/06 18:26 Página 589

cidad de crecimiento: suponen el 50% de las necesi-dades totales a los 6 meses y el 20% a los dos años(4).

Los requerimientos del lactante se basan en lascantidades aportadas por la leche materna, cuyasproteínas son consideradas de referencia (0,9 g/100 ml).

Hay ocho aminoácidos que son esenciales ydeben ser aportados con la dieta: leucina, isoleuci-na, lisina, treonina, triptófano, valina y las sumas demetionina + cisteína y de fenilalanina + tirosina.


Las necesidades proteicas actuales entre 1 y 3 años,representan el 5-20% del valor calórico total (VCT),lo que corresponde a 13 g/día o 1,1 g/kg/día(2).

Las proteínas de origen animal son de mayor cali-dad biológica que las de origen vegetal, por su con-tenido en aminoácidos esenciales. Por ello, si el con-sumo de lácteos es suficiente, las proteínas vegetalesserán bien utilizadas porque el triptófano y la lisinade la leche se complementarán con la proteína de loscereales. De la misma manera, las legumbres, defici-tarias en metionina, formarán una proteína de altacalidad si las juntamos con cereales(6).


A partir de los 4 años, un niño puede comer de todo,pero no sin importar cómo ni cuándo. El aporte pro-teico debe representar entre el 10-30% del VCT paraasegurar un desarrollo muscular y óseo adecuado(2,7).

Las proteínas animales y las vegetales deben estarpresentes al 50%. Equivalencias proteicas: 100 gcarne = 125 g pescado = 2 huevos grandes(7).

Adolescente

La ingesta proteica se calculan en función de la veloci-dad de crecimiento y la composición corporal, aconse-

jando una ingesta entre un 10 y un 30% del VCT o 52y 46 g/día para hombres y mujeres respectivamente(8,9).

Requerimientos de lípidos

Lactante

En esta etapa, las recomendaciones se basan en lacantidad de ácidos grasos que se deben ingerir(4),pues algunos no pueden ser sintetizados por el orga-nismo, de ahí su condición de esencialidad y nece-sidad de ser administrados con la dieta.

Se conocen dos familias de ácidos grasos esencia-les (AGE). Una deriva del ácido linoleico (C18:2n-6)y otra del ácido α-linolénico (C18:3n-3) y debenrepresentar del 3 al 7% y del 0,5 al 1% de la ingestaenergética total respectivamente, con una relaciónomega-6/omega-3 entre 5 y 15(2).


Deben aportar el 30-40% de las calorías consumidascon la dieta. Con la diversificación de la alimentación,puede haber un consumo excesivo de grasa, a travésde platos preparados, salsas, palomitas, etc.(2,5).


El 75% de los niños mayores de 4 años, consumenmás del 35% del VCT en forma de lípidos, bajo laforma de grasas enmascaradas (carne, embutidos,frituras, platos preparados, salsas, bollería, etc.).

Las principales recomendaciones sobre el consu-mo de grasas en esta etapa son: ingerir lácteos semi-desnatados, siempre que el estado nutricional seaadecuado; incrementar el consumo de aceite deoliva; incrementar el consumo de pescado comofuente principal de omega-3; limitar la ingesta decarnes grasas, mantequilla, margarina y bolleríaindustrial(6).


Macronutriente Niños, 1 a 3 años Niños de 4-18 años Adultos

Proteínas 5-20 10-30 10-35

Lípidos 30-40 25-35 20-35AGPI n-6 (ác. linoleico) 5-10 5-10 5-10AGPI n-3 (ác. α-linolénico) 0,6-1,2 0,6-1,2 0,6-1,2

Carbohidratos 45-65 45-65 45-65

Tabla 48.1. Distribución de macronutrientes por rangos de edad, expresados en porcentaje de energía(2).

AGPI: ácidos grasos poliinsaturados.

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Adolescente

Los lípidos deben representar el 25-30% del VCT(2),con un reparto equitativo de ácidos grasos de cade-na media y corta (mantequilla) y ácidos grasospoliinsaturados (aceites y pescados).

Requerimientos de carbohidratos

Deben cubrir, en todas las etapas de la vida, del 45al 65% del aporte energético global, predominandolos azúcares lentos o complejos contenidos en lasfrutas y verduras, en los cereales, pastas, féculas yfarináceos. (véase Tabla 48.I

Requerimientos de vitaminas y minerales (Tablas 48.3-48.6)

Lactante

Excepto la vitamina B12, el resto de las vitaminashidrosolubles se almacenan en el organismo enpequeña cantidad por lo que su aporte debe serregular. Por el contrario, las vitaminas liposolublespueden ser almacenadas en el hígado y tejido adi-poso, lo que condicionaría un efecto tóxico en casode un consumo excesivo.

El 99% del calcio consumido se fija en el hueso,mientras que el 1% restante, se emplea en la exci-tabilidad neuromuscular, la coagulación, la con-tracción muscular y las funciones de las membra-nas(4).

La mitad del magnesio ingerido es para los hue-sos, una cuarta parte para los músculos y el restopara tejidos con gran actividad metabólica y para elsistema nervioso.

El 80-85% del fósforo se destina a la formacióndel esqueleto y dientes.

La leche materna contiene una media de 300 mg/lde calcio, 150 mg/l de fósforo y 35 mg/l de magne-sio, mientras que la leche de vaca contiene 1.200,900 y 120 mg/l respectivamente.

Las necesidades de algunos oligoelementos, seconocen con bastante precisión, como es el casodel hierro, yodo, zinc, selenio y flúor(11).

La carencia de hierro puede provocar anemia, retra-sar el crecimiento y disminuir las capacidades físicas eintelectuales. Si se introducen muy precozmentevegetales en la alimentación del lactante, se puedever comprometida la absorción del hierro por un apor-te excesivo de fibra. La leche materna a pesar de tenerun contenido bajo en hierro (40 mg/100 ml), poseeuna elevada biodisponibilidad, por lo que no es nece-sario suplementar la alimentación de los niños lacta-dos al pecho durante los primeros meses de vida(3,4).

El yodo juega un papel primordial en la integraciónde las hormonas tiroideas, las cuales desempeñan unafunción decisiva en el metabolismo celular general y enel desarrollo de la mayoría de los órganos, y en concre-to del cerebro(4). Las recomendaciones de yodo, 5mg/100 kcal, desde el nacimiento hasta los 12 meses,se basan en la composición de la leche materna(2,4,11).Las principales fuentes dietéticas de yodo son: pesca-dos marinos, marisco, huevos, lácteos y derivados.

El selenio es clave en la protección contra los radi-cales libres por la glutation-peroxidasa, enzima cuyo


RANGO DE Agua total Carbohidratos Fibra Grasa Ác. Linoleico Ác. αα-linolenico ProteínaEDAD (L/d) (g/d) (g/d) (g/d) (g/d) (g/d) (g/d)

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Niños1-3 años 1,3* 130 19* ND 7* 0,7* 134-8 años 1,7* 130 25* ND 10* 0,9* 19

Hombres9-13 años 2,4* 130 31* ND 12* 1,2* 3414-18 años 3,3* 130 38* ND 16* 1,6* 52

Mujeres9-13 años 2,1* 130 26* ND 10* 1,0* 3414-18 años 2,3* 130 26* ND 11* 1,1* 46

Tabla 48.2. Ingestas dietéticas de referencia (DRI): Ingestas recomendadas de macronutrientes.

En negrita aparecen las RDAs y en redonda seguidas de un asterisco las ingestas adecuadas (AI). ND: no disponible. Agua total incluye elagua contenida en alimentos y bebidas.Fuente: Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies. 2002(2).

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Las necesidades de hierro del adolescente son prác-ticamente iguales a las del adulto (8-15 mg/día), perodurante la adolescencia, existe riesgo de carencia, enlas chicas durante las primeras menstruaciones y enlos chicos en el momento de máximo crecimiento.

Los requerimientos de vitamina C, E, A, B12, B6 yácido fólico, también están aumentados en estasedades(2,12).

CONCLUSIONES

Aunque el crecimiento es un proceso continuo quese prolonga hasta el final de la adolescencia, el ritmovaría a lo largo de cada etapa de la edad infantil.Asimismo, dentro de cada periodo y en función delsexo, el aumento de tamaño no afecta por igual acada órgano o tejido. Incluso el comportamientofrente a la ingestión de una misma dieta es diferenteen el niño y en la niña.

Esto va a condicionar unos requerimientos denutrientes, individualizados por rangos de edad ysexo, que hay que conocer para adecuar lo más posi-ble la alimentación de nuestros niños, desde quenacen hasta la edad adulta, para evitar deficienciasnutricionales específicas, instaurar hábitos de ali-mentación correctos y prevenir desde la infancia, losproblemas de salud derivados de una dieta inade-cuada. De aquí el empeño de distintas sociedadescientíficas en establecer unas recomendacionesgenerales, usando como modelo didáctico las deno-minadas pirámides de la alimentación (Figura 48.1).

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INTRODUCCIÓN

Existen numerosas situaciones clínicas en las que esnecesario instaurar soporte nutricional artificial en losniños y adolescentes. A diferencia de lo que ocurrecon los pacientes adultos, el soporte nutricional en lainfancia debe lograr, no sólo el mantenimiento o larecuperación del estado nutricional del paciente, sinotambién la consecución de un crecimiento y desarro-llo óptimos. Hay que tener en cuenta, además, que laprovisión de nutrientes debe hacerse de un modo ade-cuado a las limitaciones fisiológicas y metabólicas delniño, especialmente en el caso de los recién nacidos.

El crecimiento es responsable de que las necesidadesnutricionales de los pacientes pediátricos sean propor-cionalmente mayores que las de los adultos, tanto máscuanto menor es la edad del niño. Ésto, unido a lainmadurez relativa de prácticamente todas las funcio-nes digestivas y metabólicas durante las primeras eta-pas de la vida, y a la dependencia funcional de los adul-tos para muchas de las cuestiones relacionadas con laalimentación, hace que los niños sean mucho más vul-nerables a la deprivación nutricional(1). Por esta razón,la indicación de soporte debe considerarse con másprontitud cuando se trabaja con pacientes pediátricos(2).

Siempre que sea posible, la nutrición enteral es laforma de soporte nutricional artificial de elección, seacual sea la edad del niño, porque es más fisiológica,más económica, más sencilla de administrar y mássegura que la nutrición parenteral(3). Además permitela administración de determinados nutrientes con

efecto trófico sobre el tracto gastrointestinal (gluta-mina, ácidos grasos de cadena corta, fibra), tantodirecto como a través de la secreción de ciertos facto-res endocrinos, paracrinos y neurales que promuevenla integridad funcional e inmunitaria de aquél.

El concepto habitualmente aceptado de nutriciónenteral se refiere a la administración de una fórmula decomposición química definida, tanto por boca comopor sonda(4,5). Si se aplica estrictamente este términoen el campo de la pediatría, debe asumirse que todoslos lactantes no alimentados al pecho están sometidosa esta técnica de nutrición artificial. Por ello, comootros autores proponen(6), consideraremos nutriciónenteral sólo a la administración de los nutrientes direc-tamente en el tubo digestivo, distinguiéndola de lanutrición oral, que usa la boca y el mecanismo de ladeglución, y está fuera del objetivo de este capítulo.No obstante, conviene recordar que la leche humanau otros alimentos sólidos convenientemente tritura-dos pueden ser administrados mediante una sonda y,por tanto, constituir una forma de nutrición enteral.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

La frecuencia de la desnutrición en los niños conenfermedades crónicas, especialmente durante lahospitalización, es elevada, y la principal razón parasu aparición es una ingesta oral inadecuada. El

Nutrición enteral en el paciente en edad

pediátrica; vías y fórmulas

44449999

Óscar Rubio Cabezas, Consuelo Pedrón Giner

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soporte nutricional del niño incluye tanto la detec-ción precoz y el tratamiento de la desnutrición caló-rico-proteica, como su prevención.

La decisión de iniciar soporte nutricional enteral encualquier paciente pasa por dos asunciones: la dismi-nución de la capacidad de alimentación oral y la pre-sencia de una funcionalidad adecuada del aparatodigestivo(1,3-5). Cuando ésta no sea suficiente, el pacien-te debe ser alimentado mediante nutrición parenteral,al menos de forma parcial. El uso combinado de ambastécnicas de soporte nutricional es cada vez más fre-cuente y permite disminuir la duración y la cantidad delos aportes intravenosos, incluso en los niños grave-mente enfermos. La suplementación de la dieta oralestá indicada cuando el tracto gastrointestinal sea fun-cionante y la ingesta escasa pueda ser compensadatotalmente mediante la modificación de la dieta (ali-mentos naturales o módulos nutricionales).

Las indicaciones de nutrición enteral en niños yadolescentes aparecen en la Tabla 49.1. Las contrain-dicaciones absolutas de la nutrición enteral son cadavez más limitadas: obstrucción mecánica, íleo paralí-tico extenso, perforación intestinal, peritonitis, isque-

mia intestinal, vómitos incoercibles y diarrea intrata-ble con alteraciones metabólicas secundarias. Puedenconsiderarse una contraindicación relativa las fístulasentéricas y los vómitos y diarreas de repetición.

SELECCIÓN DE LA VÍA DE ACCESO

Una vez determinada la conveniencia de iniciar elsoporte nutricional enteral, se debe buscar la vía deacceso óptima. El tipo de acceso puede estar condi-cionado, no sólo por la duración del soporte, sinotambién por la funcionalidad de determinadas por-ciones del tracto gastrointestinal (1-5).

• En general, cuando la duración estimada delsoporte es inferior a tres meses se recomiendanlas sondas nasogástricas, nasoduodenales onasoyeyunales. Las primeras son más fáciles demanejar y, por tanto, de elección siempre queno haya un gran riesgo de aspiración.

• Los niños que necesitan un soporte nutricionalprolongado (superior a tres meses) o aquellos


Incapacidad para la alimentación oral normal• Prematuridad.• Alteraciones congénitas.

— Atresia esofágica y/o fistula traqueoesofágica.— Paladar hendido grave.— Síndrome de Pierre-Robin.— Hemangiomas graves faciales o laríngeos.

• Enfermedades neurológicas:— Disminución del nivel de conciencia.— Traumatismo craneoencefálico.— Síndrome de Guillain-Barré.— Retraso mental grave.— Parálisis cerebral infantil.— Disfagia (disfunción de nervios craneales,

distrofia muscular, miastenia gravis) • Síndrome de inmunodeficiencia adquirida.• Traumatismo facial.• Lesiones de boca y esófago.• Tumores de cabeza, cuello, esófago y estómago.• Alteraciones psicosociales.

— Anorexia nerviosa.— Alteraciones en el desarrollo de la conducta

de la alimentación.

Incapacidad para compensar el aumento de lasnecesidades derivado de la enfermedad de base

• Aumento de las necesidades metabólicas.— Grandes quemados.— Sepsis.— Traumatismos.— Cardiopatías congénitas.

— Displasia broncopulmonar.— Fibrosis quística de páncreas.

• Anorexia por enfermedad crónica.— Cáncer.— Fibrosis quística de páncreas.— Hepatopatía crónica.— Nefropatía crónica.— Enfermedad inflamatoria intestinal.— Síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

Alteraciones en la digestión y metabolización• Alteraciones en la función digestiva.

— Diarrea crónica.— Síndrome de intestino corto.— Enterocolitis necrotizante.— Enfermedad inflamatoria intestinal.— Pseudobstrucción intestinal crónica.— Reflujo gastroesofágico.— Pancreatitis.— Hepatopatía crónica.— Efectos gastrointestinales de la quimioterapia,

la radioterapia y el transplante de progenitores hematopoyéticos.

• Alteraciones en la metabolización de los nutrientes.— Glucogenosis I y III.— Aminoacidopatías y acidemias orgánicas.— Alteraciones del ciclo de la urea.— Defectos en la oxidación de los ácidos grasos.

• Alteraciones en la excreción de los nutrientes.— Insuficiencia renal crónica.

Tabla 49.1. Indicaciones de nutrición enteral en pediatría.

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que presentan alguna anomalía que imposibili-ta o contraindica el paso de una sonda con-vencional por las fosas nasales o el esófago,son candidatos a la colocación de una sondade gastrostomía o enterostomía, que siemprese realiza bajo anestesia general.

La colocación de las gastrostomías(7), puedehacerse de forma percutánea (endoscópica, laparos-cópica o radiológica) o quirúrgica (gastrostomía deStamm), esta última cuando no sea posible realizarla técnica anterior, cuando existan deformidades gra-ves de tórax y columna que alteren la posición nor-mal del estómago, en los casos de cirugía abdominalprevia o si el paciente va a sufrir una intervenciónabdominal por cualquier motivo. El reflujo gastroe-sofágico que puede aparecer después de la gastros-tomía puede necesitar una técnica antirreflujo (porejemplo, funduplicatura de Nissen), que no estáexenta de complicaciones postoperatorias. Existecontroversia sobre la necesidad de asociar rutinaria-mente un procedimiento antirreflujo en los pacien-tes con deterioro neurológico a los que se les realizauna gastrostomía. Para tomar una decisión puedeser útil la colocación, antes de la intervención, deuna sonda nasogástrica para determinar si la infu-

sión se tolera adecuadamente y si aparece reflujosignificativo. La existencia previa de enfermedad pul-monar documentada asociada al reflujo es una indi-cación para asociar una funduplicatura.

Las sondas transpilóricas ofrecen potenciales ven-tajas cuando coexisten reflujo gastroesofágico o alte-raciones del vaciamiento gástrico (disminución delnivel de conciencia, cirugía gástrica), que favorecenlos episodios de aspiración. Las de acceso nasal sepueden colocar a la cabecera del enfermo insuflandoaire previa administración de procinéticos. No sonadecuadas para el soporte nutricional prolongado por-que se desplazan con facilidad, especialmente cuandoel paciente presenta vómitos secundarios a alteracio-nes del vaciamiento gástrico. Las yeyunostomías qui-rúrgicas evitan estas circunstancias y pueden estarindicadas en un pequeño grupo de pacientes seleccio-nados. Las sondas transpilóricas se pueden colocartambién a través de gastrostomías preexistentes.

MATERIAL PARA LA ADMINISTRACIÓN

Las sondas para alimentación enteral deben tener undiámetro y una longitud adecuados a la edad y elpeso del paciente(1,4,5). En lactantes de menos de

NUTR IC IÓN ENTERAL EN EL PACI ENTE EN EDAD PEDIÁTR ICA; V ÍAS Y FÓRMULAS 599

Tipo Bard (Bard Inc.) Compat (Novartis) Flexiflo (Abbott) Flocare (Nutricia) Mic (Ballard MP)

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Botón 2,4, 3,4 cm) – Flexiflo Estomate 22 – –24 F (4,4 cm) F (2,8 cm)28 F (1,5, 2,7, 4,3 cm)

10,20 cc: <10 cc:16 F (1,2, 1,7, 2,4 cm) 14 a 20 F 18,20 F (1,7, 2,4, (0,8,1,0,1,2 cm)

Botón 3,4, 4,4 cm) – – – 14 a 20,24 F con balón 20 cc: (1,5, 1,7, 2,0, 2,3,

16 F (1,7, 2,4 cm) 2,5, 2,7, 3,0, 3,5,20, 24 F (1,7, 2,4, 4,0, 4,5 cm)3,4, 4,4 cm)

Tabla 49.2. Sondas para gastrostomía.

PEG: Gastrostomía endoscópica percutánea. F: French (1F = 0,33 mm). E: Endoscopia.

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5 kg de peso se utilizan sondas de calibre 5F(1 F = 0,33 mm). Desde este peso, y hasta que elniño alcanza los 15-20 kg, se usan calibres 6 F, y enlos niños mayores, 8 F. En cualquier caso, debemostener en cuenta la consistencia de la fórmula que seva a administrar (por ejemplo, si lleva fibra) y lanecesidad de utilizar la sonda para otros usos a lahora de elegir el calibre, especialmente si se van aadministrar fármacos, ya que estos pueden obstruirla sonda si su diámetro no es el suficiente. La longi-tud de las sondas para uso pediátrico oscila entre 50y 120 cm.

Las sondas de cloruro de polivinilo se endurecencuando llevan varios días colocadas, pero son útilespara la descompresión intestinal porque no se sue-len colapsar, para la alimentación enteral en perio-dos cortos y en recién nacidos o lactantes muypequeños. Deben ser cambiadas cada 2-3 días paraevitar la aparición de úlceras cutáneas o perforaciónintestinal.

Las sondas de poliuretano y silicona son blandasy flexibles, por lo que pueden mantenerse colocadasdurante periodos prolongados. Tienen más tenden-cia a colapsarse y para su inserción es necesario uti-lizar un fiador. Las sondas de poliuretano son lasmás recomendables en los niños pequeños, porquea igualdad de calibre externo, tienen un calibre inter-no mayor que las demás.

Algunas sondas de poliuretano o silicona tienenun lastre de tungsteno en el extremo distal, que faci-lita su colocación en el duodeno o el yeyuno y difi-culta la expulsión por el vómito.

El botón de gastrostomía es un dispositivo quepermite la formación de una válvula unidireccionalen el punto de inserción de la gastrostomía. Sepuede unir mediante diversos mecanismos a distin-tos tubos de alimentación. Los botones deben sercolocados sólo después de que la gastrostomía hayamadurado durante varias semanas por cicatrización.Existe material adaptado al tamaño y espesor de lapared abdominal (Tabla 49.2).

MÉTODOS Y SISTEMAS DE INFUSIÓN

Se pueden utilizar dos modalidades para administrarlas fórmulas enterales(1,2,4,5):

• La alimentación gástrica intermitente, en la quela fórmula se administra en forma de bolo, enun periodo de tiempo similar al de una comida(10-20 minutos). Esta técnica es sencilla y más

fisiológica que la administración enteral conti-nua, y facilita la transición a la ingesta oral.Cuando la alimentación intermitente no setolera (presencia de residuo gástrico, malab-sorción, síndrome de dumping, aspiración oregurgitación), se puede recurrir a la infusióncontinua.

• La nutrición enteral a débito continuo (NEDC)se administra con una bomba de infusiónperistáltica, ya sea en el estómago o en el yeyu-no. Está indicada en los pacientes con dismi-nución del área absortiva intestinal (por resec-ción o daño de la mucosa), en niños conperiodos de ayunas previos superiores a 5-7días, cuando no se toleran las fórmulas hipe-rosmolares o la alimentación intermitente, enla suplementación nocturna y en todos loscasos de alimentación transpilórica. La falta dedistensión gástrica con esta modalidad dismi-nuye la posibilidad de reflujo y aspiración. Unavariante muy utilizada en pediatría, por dismi-nuir la incidencia de trastornos de la alimenta-ción asociados a la nutrición enteral prolonga-da, es la nutrición enteral cíclica, en la que secombinan la administración de fórmula por víaenteral durante unas horas (generalmente porla noche) y la alimentación oral intermitente(habitualmente durante el día).

SELECCIÓN DEL TIPO DE FÓRMULA

Hay varios factores que determinan la elección de lafórmula a utilizar en cada paciente(8), siendo los másimportantes la edad, el grado de funcionalidad delintestino y la enfermedad de base del paciente(1,4,5).

Si la función digestiva permanece íntegra o sóloexiste intolerancia a la lactosa, las dietas poliméricasconvencionales son las de primera elección a partirdel año de edad. Cuando el paciente presenta alte-raciones digestivas importantes, dependiendo de lafunción afectada, puede ser necesario el uso de fór-mulas con modificaciones en el cuerpo proteico (oli-goméricas o elementales) o graso (con adición detriglicéridos de cadena media (MCT)).

La elección de la fórmula también está condicio-nada por la enfermedad de base que padece el niño,de modo que pueden ser recomendables ciertos pre-parados con exclusión de algunos nutrientes u otrosespecíficamente diseñados para adecuarse a las alte-raciones metabólicas y a los requerimientos nutri-cionales de una enfermedad determinada.


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Suplementos orales

Existen preparados comerciales tipo suplemento(fórmulas incompletas de alta palatabilidad) que secaracterizan por su alto contenido calórico.Contienen proteínas intactas, triglicéridos de cadenalarga (LCT) y carbohidratos sencillos y su osmolali-dad es elevada (450 a 600 mOsm/kg), En generalsólo están indicadas en pacientes con función gas-trointestinal normal. Se presentan en polvo paradiluir con leche, líquidas, sólidas o semisólidas. Lasfórmulas poliméricas completas tanto pediátricascomo de adultos, saborizadas, pueden utilizarsecomo suplementos orales(9).

La ingesta de grandes volúmenes de estos prepa-rados puede no ser tolerada en los pacientes nutri-cionalmente comprometidos; por tanto, se reco-mienda el consumo frecuente de pequeñas alícuotaso su uso sustituyendo a la leche del desayuno y depostre de la cena.

Fórmulas a partir de alimentosnaturales

Las fórmulas comerciales se fabrican con carne, hue-vos, leche, cereales, frutas y verduras y aceites vege-tales. Contienen una cantidad moderada de residuoy un osmolalidad de entre 300 y 450 mOsm/kg. Sonútiles para los pacientes con enfermedades crónicasque tienen una capacidad digestiva adecuada ynecesitan soporte nutricional enteral a largo plazo.Sin embargo, pueden no ser toleradas por los niñoscon una función intestinal comprometida. Suelenser caras y su elevada viscosidad puede favorecer laobstrucción de las sondas pediátricas.

También se pueden preparar en casa a partir deleche, zumos, cereales y otros alimentos naturales.Es una práctica habitual en los pacientes con enfer-medades neurológicas crónicas, que requierensoporte nutricional a largo plazo por gastrostomía,por ser económica y tener ventajas psicosociales. Laayuda de un dietista permite que las concentracio-nes de agua libre, micro y macronutrientes sean lasadecuadas.

Componentes modulares

Debido a los elevados requerimientos nutricionalesde los pacientes pediátricos, a veces es necesariomodificar las fórmulas enterales con componentes

modulares, ya sean proteicos, lipídicos o de hidratosde carbono. Los módulos proteicos se utilizan paraaumentar la densidad proteica de la fórmula. Lasemulsiones lipídicas o los polímeros de glucosa per-miten aumentar la densidad calórica. Se recomiendacalcular la composición nutricional final para evitarposibles deficiencias de nutrientes aislados(9).

Fórmulas completas

Fórmulas para niños mayores de 10 años

En los niños mayores de 10 años y los adolescenteshabitualmente se utilizan los mismos preparadosque en los adultos (dietas poliméricas, oligoméricaso monoméricas, en función de la mayor o menorintegridad de las funciones digestiva y absortiva).Existen, además, numerosos preparados especial-mente diseñados para diversas enfermedades (ence-falopatía hepática, insuficiencia renal, insuficienciarespiratoria, traumatismo, SIDA, sepsis). Estos pro-ductos son generalmente mucho más caros, y susuperior utilidad clínica frente a las fórmulas están-dar no está totalmente establecida. Todos ellos secomentan en otro capítulo de este manual.

Fórmulas para niños de 1 a 10 años

Actualmente existen numerosas fórmulas especial-mente diseñadas para niños de entre 1 y 10 años deedad. El aporte diario de entre 950 y 2.000 mL(dependiendo del producto) cubre el 100% de lasRDI para vitaminas y minerales a esta edad.

Sin embargo, las fórmulas de adultos pueden serútiles para los niños de esta edad con necesidadesnutricionales y metabólicas altamente especializa-das.

Fórmulas poliméricas pediátricas

Se trata de fórmulas compuestas por proteínas com-pletas, oligosacáridos, aceites vegetales con unacierta cantidad de MCT, vitaminas y minerales. Laosmolalidad de estas fórmulas, la mayoría de lascuales no contienen lactosa ni gluten y aportanpoco residuo, oscila entre 300 y 650 mOsm/kg y sudensidad calórica, entre 1 y 2 kcal/mL.

La baja osmolalidad de las fórmulas isotónicaspermite su administración tanto a débito continuo


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como en bolos. Cuando es necesaria una restricciónde líquidos importante o las necesidades calóricasson muy elevadas, se usan las fórmulas hipercalóri-cas concentradas. En el primer caso pueden necesi-tarse suplementos de vitaminas y minerales. Las fór-mulas con fibra añadida tienen una osmolalidad de300 a 480 mOsm/kg y son útiles para los pacientescon estreñimiento crónico y diarrea. En la Tabla 49.3se muestran los productos comercializados.

Fórmulas hidrolizadas

Cuando existen alteraciones digestivas graves (sín-drome de intestino corto, insuficiencia panceática,enfermedad inflamatoria intestinal u otras), se debenutilizar fórmulas con nutrientes predigeridos. Tambiénresultan útiles en los pacientes con fibrosis quística,aunque la adición de enzimas pancreáticas a una fór-mula con proteínas intactas puede ser tan efectiva.Tanto en el intestino sano como en el lesionado, elnitrógeno se absorbe más rápidamente y de formamás efectiva cuando se administra en forma de dipép-tidos o tripéptidos que a partir de aminoácidos libres;por lo tanto, se recomiendan las fórmulas peptídicascon suplemento de aminoácidos esenciales libresfrente a las elementales.

La grasa de estas fórmulas es una mezcla de MCTy LCT, aportando estos últimos los ácidos grasosesenciales. Algunas enfermedades digestivas condefectos en la absorción o transporte de la grasa(linfagiectasia, abeta o hipobetalipoproteinemia,colestasis) precisan de fórmulas ricas en MCT. Lospreparados altamente hidrolizados también estánindicados en los cuadros de alergia a proteínas deleche de vaca con o sin enteropatía.

Fórmulas elementales

Constituidas por L-aminoácidos, polímeros de glu-cosa y grasa con adición de MCT en cantidad varia-ble, están indicadas en alergias graves a proteínas deleche de vaca con intolerancia a las fórmulas hidro-lizadas y en cuadros graves de malabsorción (intes-tino corto, enfermedad inflamatoria, enteritis posti-rradiación y quimioterapia).

Fórmulas para lactantes a término

En los lactantes sanos nacidos a término, la lechehumana constituye el alimento de elección. Cuando

por cualquier causa no puede administrarse es posi-ble sustituirla por fórmulas para lactantes cuya com-posición nutricional cada vez es más parecida a la dela leche materna, aunque nunca llegará a igualarla yaque ésta contiene además hormonas, factores inmu-nológicos, enzimas y células viables. La base para sufabricación suele ser la leche de vaca. Su composi-ción está regulada por una Reglamentación técnico-sanitaria específica (Real Decreto 72/1998, de 23 deenero) y debe figurar en el etiquetado. En general, laconcentración de nutrientes es mayor que en laleche de mujer para compensar la posible menor bio-disponibilidad de los mismos.

En ausencia de leche materna, las fórmulas paralactantes(10,11)son sustitutos apropiados para la ali-mentación de los lactantes nacidos a término duran-te el primer año de vida. Igual que la leche materna,las llamadas fórmulas de inicio cubren todas lasnecesidades nutricionales durante los primeros 6meses de vida cuando se utilizan como único ali-mento. A partir de los 4-6 meses, se recomienda ladiversificación de la dieta tanto en los lactantes ali-mentados al pecho como con fórmula, para conse-guir que las necesidades se cubran por completo. Eneste momento se puede sustituir la fórmula de ini-cio, mucho más modificada para hacer frente a lamayor inmadurez durante los primeros meses devida, por una fórmula de continuación, que se dife-rencia de la anterior fundamentalmente en el mayorcontenido proteico y en hierro. No hay que olvidar,no obstante, que las fórmulas de inicio se puedenutilizar durante todo el primer año de vida a condi-ción de que se encuentren suplementadas con hie-rro.

La sustitución de la leche materna o la fórmulapara lactantes por leche de vaca entera antes del pri-mer año de vida se asocia con el desarrollo de ane-mia ferropénica y un mayor riesgo de desnutrición.

Fórmulas estándar basadas en leche de vaca(inicio, continuación)

Son las de elección, y aunque comparten muchassimilitudes en cuanto a composición, se diferencianentre sí en la cantidad y la calidad de los nutrientes.

• Las fórmulas estándares se prescriben con unadensidad calórica de 63-71 kcal/dL.

• El contenido en proteínas varía entre 1,7 a3,4 g/100 kcal. La relación seroproteínas:caseí-na varía entre las distintas fórmulas. Los prepa-


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rados de inicio tienen una relación 60:40 (simi-lar a la de la leche humana) mediante la adi-ción de proteínas séricas de leche de vaca(10,11).Las fórmulas de continuación contienen sero-proteínas:caseína en relación 80:20, como lade la leche de vaca, siendo, por tanto, muchomás fácil su fabricación.

• La grasa aporta el 40-50% de la energía en lasfórmulas estándar. Durante la fabricación, lagrasa de la leche es sustituida por aceites vegeta-les o una mezcla de grasas vegetales y animales.Esto mejora la digestibilidad, aumenta la con-centración de ácidos grasos esenciales y dismi-nuye la de contaminantes ambientales. La deter-minación de la composición lipídica ideal de lasfórmulas es un área de investigación extensa,especialmente en lo referente a los ácidos grasosw-3 y w-6 y sus derivados. Estos ácidos grasosestán presentes en la leche humana y puedenser importantes para la óptima maduración de laretina y la corteza visual de los recién nacidos.Las recomendaciones para su adición a las fór-mulas para recién nacidos a término esperan losresultados de los ensayos clínicos en marchapara conocer su seguridad y eficacia.

• La lactosa es el carbohidrato principal de lasfórmulas estándar. En los preparados de iniciose aporta de forma exclusiva. Una cierta canti-dad de lactosa, incluso en los recién nacidos atérmino, llega al intestino grueso, donde es fer-mentada por la flora acidófila, originando unmedio ácido que impide el desarrollo de micro-organismos patógenos, facilita la absorción decalcio y quizá también de fósforo. Algunas fór-mulas, de continuación, llevan además sacaro-sa, almidón u otros carbohidratos complejos.

• Los estudios bien controlados no han demos-trado que aumente el riesgo de intoleranciadigestiva (como se pensaba) con las fórmulassuplementadas con hierro (>6,7 mg/100 kcal;10-12 mg/L).

• Algunos otros minerales (calcio, fósforo, mag-nesio, sodio, potasio y cloro) se encuentran enla fórmula procedentes de la leche de vaca;otros se incorporan como sales inorgánicas.También se añaden elementos traza, vitami-nas, aminoácidos como la taurina y, en ocasio-nes nucleótidos, que pueden potenciar la fun-ción inmune y el desarrollo gastrointestinal.

En determinadas situaciones las fórmulas basa-das en leche de vaca no son adecuadas o bien tole-

radas, por lo que se debe recurrir a fórmulas espe-ciales alternativas(12).

Fórmulas basadas en leche de vaca con componentes especiales

Existen varios tipos de estas fórmulas:

• Fórmulas con bajo contenido en minerales yelectrolitos, indicadas en pacientes con enfer-medades renales o cardiovasculares, para dis-minuir la carga renal de solutos. No estánsuplementadas con hierro.

• Fórmulas sin lactosa, en las que se sustituyeeste hidrato de carbono por polímeros de glu-cosa. Se puede utilizar para alimentar a los lac-tantes con deficiencia de lactasa. Debido a quecontiene una cantidad mínima de lactosa, noes apropiado para lactantes con galactosemia.

• Fórmulas con MCT, en las que éstos suponenun porcentaje importante del componente lipí-dico, indicadas casi exclusivamente en lactantescon malabsorción o maldigestión grasa severa.Cuando se utilicen durante largos periodos detiempo, hay que vigilar la aparición de signos dedeficiencia de ácidos grasos esenciales.

Fórmulas de soja

Son preparados(13) cuyo componente proteico seobtiene de la proteína purificada de soja tratada concalor, a la que se adiciona L-metionina, L-carnitina ytaurina hasta alcanzar concentraciones similares alas de la leche de mujer. La grasa proviene de aceitesvegetales y sus características son similares a las delas fórmulas de leche de vaca. Al provenir de un pro-ducto naturalmente exento de lactosa, el compo-nente hidrocarbonado que se le añade nunca lo con-tiene, adicionando polímeros de glucosa, almidón osacarosa. Las vitaminas y los minerales se añaden enmayor cantidad que en las fórmulas estándar, paracompensar una posible disminución de la biodispo-nibilidad por su contenido en fitatos. La composi-ción de los preparados a base de proteína de sojaestá sometida a una regulación específica (RealDecreto 72/1998, de 23 de enero).

Los lactantes alimentados con estas fórmulas cre-cen igual que los alimentados con leche materna ofórmulas estándar y la mineralización ósea es tam-bién equivalente. En los RN pretérmino y en losniños con insuficiencia renal, sin embargo, aumen-


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tan el riesgo de osteopenia debido a su alto conte-nido en aluminio, por lo que están contraindicadas.

La ausencia de lactosa hace que sean útiles paralos casos de galactosemia o de deficiencia primaria osecundaria de lactasa, en este último caso transito-riamente. Se usan también en la alimentación de losniños de familias vegetarianas.

La proteina de soja no tiene reacción cruzadacon la leche de vaca y aunque es un antígenopotencial frente al sistema inmunitario intestinal, supoder alergénico es inferior al de las proteinas deleche de vaca (PLV). Sin embargo, existe asociaciónentre enteropatía sensible a PLV (no IgE mediada) ysensibilización a otras proteinas entre las que seencuentra con frecuencia la soja. Por todo ello,actualmente las fórmulas de soja (con mejor sabory menor precio que las fórmulas hidrolizadas) pue-den ser utilizadas en lactantes con alergia IgEmediada, que han sido recién nacidos a término,desde el primer momento y nunca antes de los seismeses, y probablemente antes de los 12 meses enaquellos con síntomas digestivos de enterocolitis.No están indicadas en el tratamiento del cólico dellactante.

Fórmulas hidrolizadas

Desarrolladas para alimentar a los lactantes con aler-gia grave a las proteínas de leche de vaca, son lasfórmulas recomendadas para los niños conalergia/intolerancia a las proteínas de leche devaca(14,15) o para los que tienen malabsorción gravesecundaria a una enfermedad digestiva o hepatobi-liar. Las desventajas de estas fórmulas son su malsabor (aminoácidos sulfurados), su elevado precio ysu elevada osmolalidad.

Las proteínas lácteas son desnaturalizadas porcalor e hidrolizadas enzimáticamente. El hidrolizadoresultante, compuesto por aminoácidos libres ypequeños péptidos, es enriquecido con ciertos ami-noácidos para compensar las pérdidas debidas alprocesamiento. Cuanto mayor es el grado de hidró-lisis, menor la antigenicidad y mayor el precio de lasfórmulas. La mayoría de estas fórmulas no contienenlactosa, sino sacarosa o almidón de tapioca o demaíz en varias proporciones. La grasa contiene can-tidades variables de MCT para facilitar su absorción.Una pequeña cantidad de los LCT debe garantizar elaporte de ácidos grasos esenciales. Existen grandesdiferencias entre los distintos productos comerciali-zados.

Fórmulas elementales

Sus características e indicaciones fueron desarrolla-das en el apartado de fórmulas para el rango de edadde 1 a 10 años.

Fórmulas para lactantes prematuros o de bajo peso para la edad gestacional

Las necesidades de estos niños son superiores ydistintas a las de los recién nacidos a término y lasfórmulas especialmente diseñadas para ellos(16)

deben promover un ritmo de crecimiento similar aldel feto en desarrollo y adaptarse a su inmadurez.Contienen más proteínas, minerales y densidadcalórica que las fórmulas para niños a término,mezclas de lactosa y polímeros de glucosa y partede la grasa en forma de MCT.

Fabricadas a partir de leche de vaca, contienenpreferentemente proteínas séricas (60-70%) porquelas basadas en caseína dan lugar a niveles plasmáti-cos excesivos de tirosina y fenilalanina. Aportan de2,5 a 3,6 g/100 kcal. Existen recomendaciones parael contenido mínimo de ciertos nutrientes (arginina,taurina, carnitina...), pero no para la composiciónbasada en hidrolizados proteicos o aporte exclusivode aminoácidos.

Las mezclas grasas se han diseñado para opti-mizar la absorción (los MCT disminuyen la estea-torrea secundaria a los bajos niveles de lipasaintestinal o sales biliares) y realizar un aporte ade-cuado de ácidos grasos esenciales incluidos los decadena muy larga. Sin embargo no existen eviden-cias para recomendaciones indudables. El mayorcontenido en calcio y fósforo aumenta la minerali-zación ósea. Cuando el aporte de aquellos es ade-cuado, las necesidades de vitamina D no estánaumentadas.

Tradicionalmente, al aproximarse el alta, estasfórmulas se sustituían progresivamente por unafórmula de inicio. Sin embargo, los RN con unpeso al nacimiento <1.000 g, aquellos que sufrenalguna enfermedad crónica y los que reciben el altacon un peso bajo pueden continuar la administra-ción en casa. Existen unas fórmulas para la ali-mentación de los niños prematuros después delalta, con una composición intermedia entre lasanteriores. Su utilización hasta los 9 meses deedad postnatal se asocia con una mejora en elcontenido mineral óseo.


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NUTRICIÓN ENTERAL DEL PREMATURO

La forma de alimentación de los recién nacidos pre-término debe individualizarse en función de la edadgestacional, el peso al nacer, el estado clínico y laexperiencia del personal(17). La decisión pasa por ele-gir la vía de alimentación, la frecuencia, el volumeny la velocidad de avance.

La inmadurez GI, las elevadas necesidades nutri-cionales, la esencialidad de determinados nutrientesque no lo son a otras edades (histidina, taurina), lalimitada tolerancia a la sobrecarga de líquidos o desolutos y la predisposición a determinadas compli-caciones (hipoglucemia, enterocolitis necrotizante)hacen que evitar la desnutrición en los RN prematu-ros sea una tarea difícil.

La inmadurez funcional característica de losrecién nacidos, mucho más evidente en los prema-turos, se compensa en parte por algunos de loscomponentes de la leche materna, lo cual debe sertenido en cuenta a la hora de planificar el soportenutricional artificial, especialmente en el periodoneonatal y la lactancia.

La alimentación enteral clásicamente se ha retra-sado en los niños con ventilación mecánica (inclui-da la CPAP), catéteres umbilicales o riesgo de ente-rocolitis necrotizante. Sin embargo, desde mediadosde los 80, se han definido los beneficios de la admi-nistración precoz de pequeños volúmenes de fór-mula (2-8 mL/kg/día), incluso en estos pacientes:facilita la adaptación intestinal y disminuye la inci-dencia de hiperbilirrubinemia indirecta, ictericiacolestática y osteopenia(18).

Antes de las semanas 32-34 se utiliza la alimen-tación enteral debido a la ausencia de coordinaciónentre la succión y la deglución. A partir de esta edad,se puede utilizar la alimentación oral en los neona-tos, siempre que estén alerta y tengan buena vitali-dad. Sin embargo, los niños más inmaduros, débileso críticamente enfermos necesitan alimentaciónenteral para evitar el riesgo de aspiración y reducir elgasto energético. La NE se puede realizar en formade bolos o con infusión continua de leche humanafortificada o fórmula para prematuros. El uso delestómago maximiza la capacidad digestiva del trac-to gastrointestinal. La alimentación transpilóricacontinua se utiliza en neonatos con vaciamiento gás-trico lento, apneas durante la alimentación gástrica,riesgo de aspiración, espasmo pilórico o en trata-miento con CPAP. En los casos en los que se preveauna duración muy prolongada de la imposibilidadpara la alimentación oral, hay que plantear la coloca-

ción de una gastrostomía, que reduce el riesgo deerosiones nasales o palatinas y la estimulación oralnegativa asociada con la colocación de la sonda.

Cuando se utiliza la alimentación a débito conti-nuo, hay riesgo de que la cantidad de fórmula admi-nistrada sea inferior a la necesaria. Además, la grasa dela leche humana y los MCT de las fórmulas tienden aadherirse a la sonda y disminuir la densidad calórica.No se han identificado claros beneficios cuando secomienza con fórmula diluida en lugar de administrar-la a concentración completa. Sin embargo, varios estu-dios han encontrado una asociación entre el aumentorápido del volumen administrado y el riego de entero-colitis necrotizante, por lo que se recomiendanaumentos progresivos de no más de 20 mL/kg/día.

INICIO DE LA NUTRICIÓN ENTERAL Y MONITORIZACIÓN DEL SOPORTE

El inicio de la nutrición enteral se hará de formalenta y progresiva, incrementando el ritmo de infu-sión, según la tolerancia, en el plazo de 2-3 días. Enlas Tablas 49.4 y 49.5 se expone una guía de progre-sión del volumen para nutrición continua e intermi-tente, respectivamente, según la edad del paciente.

En el tránsito desde la alimentación parenteral a laenteral, ésta se debe iniciar a débito continuo y abajo volumen, con incrementos graduales, alcan-zando la transición completa en aproximadamenteuna semana. Cuando la nutrición enteral cubra un35-50% de los requerimientos calculados por víaenteral, se iniciará el descenso de la nutrición paren-teral, para retirarla completamente una vez se hayaconseguido cubrir el 75-100% de los requerimientospor vía enteral. No se ha comprobado ventaja algu-na por iniciar sistemáticamente la alimentación confórmulas hipoconcentradas.

Si hay alteración en la digestión o absorciónintestinal, se recomienda que se inicie la alimenta-ción con una fórmula oligomérica. Aquellos pacien-tes que no presenten alteración en la absorción y/odigestión intestinal y que hayan recibido alimenta-ción oral o enteral en los últimos 4 días, suelen tole-ran directamente las fórmulas poliméricas. En loscasos de nutrición postpilórica debe conseguirse ini-cialmente el volumen deseado y posteriormente laconcentración adecuada.

El cálculo del volumen y de los requerimientosproteicos y energéticos diarios debe realizarse deforma individualizada, según la edad, estado nutri-cional del paciente y la enfermedad de base. En loslactantes pequeños se inicia con 1-2 mL/kg/h. En los


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niños mayores, el aporte de fluidos inicial debe serde 60-80 mL/kg/día.

No hay acuerdo unánime en la necesidad demonitorizar el residuo gástrico en los pacientes conalimentación enteral. Puede ser aconsejable hacerloen algunas situaciones clínicas, como recién nacidosprematuros o pacientes críticos. En caso de medir elresiduo gástrico, si se encuentra un volumen supe-rior al 50% del infundido en las 3 o 4 horas previas,no se debería aumentar el ritmo de infusión.

COMPLICACIONES

Los problemas que comporta esta técnica de nutriciónartificial en los niños son en todo superponibles a losque se presentan en el adulto. Sin embargo, los efectossecundarios que el uso de la nutrición enteral ocasionasobre el desarrollo de la alimentación constituyen unacomplicación específica de la edad pediátrica(19).

La alimentación está influenciada por el desarrollopsicomotor y la conducta del niño y por ciertos fac-tores sociales (principalmente la relación del niño consus padres o cuidadores). Tanto la deglución como laconducta alimentaria maduran durante la infanciagracias al desarrollo adecuado, tanto anatómico como

funcional, del sistema nervioso central y la boca, lafaringe y la parte superior del esófago. El periodo crí-tico de este proceso madurativo, la llamada encefali-zación de la alimentación, se produce entre los 7 y los10 meses de vida. Está dirigido por el tálamo y la cor-teza cerebral y condicionado, en parte, por la llegadacontinua de múltiples estímulos sensoriales origina-dos principalmente en la boca (olor, sabor, textura).

Mientras el lactante se alimenta por vía enteral,dichos estímulos no se producen o bien se originanotros que resultan desagradables para el niño (mani-pulaciones, cambio de sondas, etc.). Esto altera laadquisición de una conducta alimentaria adecuada,dando lugar a conductas de evitación que puedenautoperpetuarse o a determinados trastornos delcomportamiento alimentario, como la negación aalimentarse por vía oral o la manipulación de la ali-mentación para llamar la atención del adulto.

La prevención de este trastorno es fundamental, ydebe realizarse permitiendo la succión no nutritiva yofreciendo alimentos, aunque sea en pequeña canti-dad, en todos los niños con capacidad de deglu-ción. Esto puede requerir la interrupción de la infu-sión durante un cierto tiempo (generalmente almenos 3 horas) para facilitar la sensación de ham-bre, que favorece la ingesta oral. La prevención y el


Edad Ritmo inicial Aumento diario Máximo

Pretérmino 1-2 ml/kg/hora 1 ml/hora 120-175 ml/kg/día(10-20 ml/kg/hora)

0-1 año 10-20 ml/hora 5-10 ml/8 horas 21-54 ml/hora(1-2 ml/kg/hora) (1-2 ml/kg/hora) (6 ml/kg/hora)

2-6 años 20-30 ml/hora 10-15 ml/8 horas 71-92 ml/hora(2-3 ml/kg/hora) (1 ml/kg/hora) (4-5 ml/kg/hora)

7-14 años 30-40 ml/hora 15-20 ml/8 horas 108-130 ml/hora(1 ml/kg/hora) (0,5 ml/kg/hora) (3-4 ml/kg/hora)

> 14 años 50 ml/hora 25 ml/8 horas 125 ml/hora(0,5-1 ml/kg/hora) (0,4-0,5 ml/kg/hora)

Tabla 49.4. Administración de nutrición enteral continua. Progresión del volumen.

Edad Ritmo inicial Aumento diario Máximo

Pretérmino 2-4 ml/kg/toma 2-4 ml/toma 120-175 ml/kg/día> 1.200 g

0-1 año 60-80 ml/4 horas 20-40 ml/4 horas 80-240 ml/4 horas(10-15 ml/kg/toma) (10-30 ml/toma) (20-30 ml/kg/toma)

2-6 años 80-120 ml/4 horas 40-60 ml/4 horas 280-375 ml/4 horas(5-10 ml/kg/toma) (30-45 ml/toma) (15-20 ml/kg/toma)

7-14 años 120-160 ml/4 horas 60-80 ml/4 horas 432-520 ml/4 horas(3-5 ml/kg/toma) (60-90 ml/toma) (10-20 ml/kg/toma)

> 14 años 200 ml/4 horas 100 ml/toma 500 ml/4 horas(3 ml/kg/toma) (10 ml/kg/toma)

Tabla 49.5. Administración de nutrición enteral intermitente. Progresión del volumen.

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tratamiento debe integrar el trabajo de un equipo enel que se incluyan logopeda, psicólogo y pediatra,con el fin de normalizar la estimulación oral y recu-perar las funciones motoras no adquiridas previa-mente, adecuar el entorno y regularizar los momen-tos de la alimentación, promocionar una relaciónpositiva entre el niño y el adulto encargado de darlede comer y, si es necesario, realizar técnicas demodificación de la conducta para evitar la manipu-lación por parte del niño(20).

NUTRICIÓN ENTERAL DOMICILIARIA

Un gran número de pacientes pediátricos sometidosa NE por sonda de larga duración pueden benefi-ciarse de recibirla en sus domicilios(21). De este modose acorta su estancia hospitalaria y mejora su calidadde vida al permitir la inserción en su medio socio-familiar. Los tipos de soporte más frecuentementeaplicados en la casa son la NEDC nocturna y la ali-mentación a través de gastrostomía. Estos enfermosdeben encontrarse en situación estable y ser contro-lados periódicamente tras el alta. Es condición indis-pensable que su familia desee y sea capaz de conti-nuar la nutrición en su casa, que haya sidoentrenada y educada por el personal del hospital enlos cuidados que requiere esta técnica y que recibaapoyo económico para dicha terapéutica.

Su regulación legal supone una indicación limita-da a un listado de patologías, prescripción inicial pormédicos especialistas hospitalarios y financiacióntotal de las fórmulas completas y módulos inscritosen el Registro General Sanitario de Alimentos dietéti-cos destinados a usos médicos especiales. Los resul-tados son satisfactorios sobre todo en los aspectospsicológicos, de desarrollo psicomotor, y escolariza-ción. Además no hay que olvidar el menor costo deesta técnica frente a la estancia hospitalaria.

RESUMEN

Los niños, especialmente los más pequeños, des-arrollan alteraciones nutricionales subsidiarias desoporte artificial con mayor facilidad que los adul-tos, debido a sus necesidades relativamente mayo-res, a la inmadurez funcional de su organismo y a ladependencia de sus mayores para las cuestionesrelacionadas con la alimentación. La NE debe ser laforma de soporte elegida siempre que el intestinofuncione y debe indicarse precozmente para que el

crecimiento y el desarrollo alcancen todo su poten-cial. Esta forma de alimentación debe adecuarse a laspeculiaridades fisiológicas propias de cada etapa de laedad pediátrica y, por lo tanto, las fórmulas, el mate-rial y la forma de administración deben elegirse deforma individualizada. Los trastornos en el desarrollode la conducta alimentaria constituyen una complica-ción específica de esta técnica en la niños, que ade-más pueden desarrollar las mismas complicacionesque se presentan en adultos. La NE domiciliaria per-mite la reintegración precoz del niño con soportenutricional a su núcleo familiar.

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INTRODUCCIÓN

Aunque desde el siglo XVII se habían realizado dis-tintos intentos de infundir nutrientes por vía endo-venosa, no es hasta 1968 cuando Dudrick et alcomunicaron que la administración exclusiva denutrientes a través de un catéter venoso era capaz demantener vivos y con buen crecimiento a un grupode cachorros de Beagle, cuando comenzó realmentesu aplicación clínica(1,2). El desarrollo de la técnica dela nutrición parenteral (NP) ha estado desde enton-ces íntimamente ligado a su uso en niños. El primerpaciente referido en la literatura fue un lactante conun síndrome de intestino corto secundario a unaatresia ileal(3). Desde entonces se ha convertido enpieza clave en el tratamiento de los pacientes pediá-tricos gravemente enfermos o que han sufrido unacirugía mayor, así como en el tratamiento de reciénnacidos pretérminos de bajo peso extremo(4).

El conocimiento de los requerimientos nutricio-nales y de la respuesta metabólica a la agresión, eldiseño de accesos venosos adecuados para reciénnacidos y niños, la mejoría en las soluciones, etc.han permitido una disminución considerable de lascomplicaciones asociadas al uso de la NP. Tambiénla creación de equipos de soporte nutricional encar-gados del seguimiento de estos pacientes(5) ha con-tribuido a esta mejoría. Sin embargo, a pesar de estemanejo fino, continúa habiendo complicacionesalgunas de ellas graves.

A la vista del desarrollo y la extensión del uso dela nutrición enteral (NE), más fisiológica y concompliaciones menos graves, el uso de la NP haquedado relegado a las situaciones clínicas en lasque aquella no pueda suministrar todas las necesi-dades nutricionales del paciente.

Indicaciones para el uso de NutriciónParenteral en niños

Las indicaciones absolutas de uso de la NP sonescasas. Está indicada en pacientes que no puedentolerar una cantidad suficiente de alimentación ente-ral y que están malnutridos o en riesgo de estarlo. Laduración del periodo de ayuno antes de iniciar elsoporte nutricional varía en función de la edad y delestado nutricional. Así en recién nacidos se consi-dera que periodos superiores a tres días sin alimen-tación, cinco días en el niño y entre siete y 10 díasen el adolescente son indicación de iniciar el sopor-te nutricional; y antes si existe malnutrición.

Las condiciones clínicas en las que puede estaraconsejado el uso de NP son: prematuridad extrema,malnutrición grave refractaria al tratamiento con NE,situaciones en las que puede estar indicado un reposointestinal transitorio como en la pseudoobstrucciónintestinal o el síndrome de intestino corto o tras unacirugía del aparato digestivo y en algunos casos dehipermetabolismo en el paciente crítico (Tabla 50.1).

Indicaciones y uso de la nutrición parenteral

en pediatría

55550000

José Manuel Moreno Villares

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SOLICITUD DE LA NUTRICIÓNPARENTERAL Y ETIQUETADO

Con el fin de disminuir los errores en la prescripcióny elaboración de la NP lo ideal es disponer de hojasde prescripción precisas en las que se indique ade-más de la composición, la velocidad de infusión,datos relativos al paciente (peso, talla, acceso vas-cular, enfermedad de base) y posibles incompatibili-

dades (Figura 50.1). El uso de programas de pres-cripción electrónica no ha demostrado una menorincidencia en el número de errores.

Las etiquetas de las bolsas de NP deben ser clarasy contener información suficiente para identificarbien al paciente, conocer las características precisasde la solución, el ritmo de infusión, los fármacosañadidos y la fecha de caducidad.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

Necesidades de líquidos y electrólitos

Las soluciones de NP deberían diseñarse para cubrirlos requerimientos nutricionales individuales. Estosrequerimientos dependen de la edad, el tamaño cor-poral, el estado de hidratación, factores ambientalesy la enfermedad de base. El clínico necesita estarfamiliarizado con el rango de necesidades de cadanutriente y ser capaz de realizar los ajustes necesa-rios en el paciente concreto. Los requerimientoshídricos y de iones varían según edad y peso; elmétodo más usado es el de Holliday (volumen/peso)y se recoge en la Tabla 50.2.

Energía

Es importante determinar el método apropiado paraestablecer las necesidades energéticas. Lo ideal esmedir el gasto energético en reposo (GER) mediantecalorimetría indirecta y añadir un factor de actividad


Digestivas• Intervenciones quirúrgicas:

— Resecciones intestinales.— Malrotación y vólvulo.— Otras malformaciones del tubo digestivo.— Trasplantes.

• Malabsorción intestinal:— Síndrome de intestino corto.— Diarrea grave rebelde o prolongada.— Enfermedad inflamatoria intestinal grave.— Fístulas digestivas.

• Otros:— Pancreatitis aguda grave.— Mucositis postquimioterapia o postirradiación.— Enterocolitis necrotizante.— Pseudoobstrucción intestinal.— Vómitos incoercibles.

Extradigestivas• Estados hipercatabólicos:

— Sepsis.— Politraumatismos.— Quemados.— Neoplasias.— Trasplantes.

• Recién nacido pretérmino de muy bajo peso.

Tabla 50.1. Indicaciones de nutrición parenteral.

LÍQUIDOS:

RNPT, RN: 40-60 mL/kg/día (el primer día) hasta 150-180 mL/kg/día (máximo 200 mL/kg/día)

Lactante ≤ 10 Kg: 100 mL/kg /día más las pérdidas (máximo 150 mL/kg/día)

Niño: Mantenimiento (Holliday-Segar):— Primeros 10 kg: 100 mL/kg.— Entre 10-20 kg : 1.000 mL por los primeros 10 kg más 50mL/kg.— A partir de 20 kg : 1.500 mL por los primeros 20 kg más 20 mL/kg.

Añadir las pérdidas.

ELECTRÓLITOS:

RNPT Lactantes 1-11 años 12-15añosmEq/kg/día mEq/kg/día mEq/kg/día mEq/día

Sodio 2-5 2-5 2-3 60-150

Cloro 2-3 2-3 2-3 60-150

Potasio 2-4 2-4 2 60-120

Acetato 1-4 1-4 1-4 1-4 mEq/kg

Tabla 50.2. Requerimientos de líquidos y electrolitos en nutrición parenteral.

RNPT = recién nacido pretérmino; RN = recién nacido.

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INDICACIONES Y USO DE LA NUTR IC IÓN PARENTERAL EN PEDIATR ÍA 613

Figura 50.1. Hoja de prescripción de nutrición parenteral pediátrica.

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y un factor de estrés. Si no se dispone de esta herra-mienta, el GER puede estimarse mediante fórmulas,de las que las de Schofield y la OMS son las más uti-lizadas (Tabla 50.3)(6). Desde un punto de visto prác-tico pueden servir los requerimientos de la Tabla 50.4.

COMPOSICIÓN DE LAS SOLUCIONESDE NUTRICIÓN PARENTERAL

Los nutrientes esenciales son agua y electrólitos,proteínas, carbohidratos, lípidos, minerales, oligoe-lementos y vitaminas.

Energía

Las kilocalorías no proteicas están constituidas porlos hidratos de carbono (HC) y las grasas (G)debiendo mantener una proporción entre ambos de50-70% HC/50-30% G, aunque encontramos discre-pancias entre distintos autores.

Hidratos de carbono

El más utilizado es la dextrosa (D-glucosa), queaporta 4 kcal/g (3,4 kcal/g en su forma anhidra). Suaporte debe de ser progresivo para prevenir lahiperglucemia, especialmente en recién nacidospretérmino (RNPT). Las necesidades van a variaren función de la edad y de la condición clínica,aunque los aportes han de ser suficientes paracubrir las necesidades de consumo de glucosa porel cerebro y no superar la capacidad oxidativamáxima. Como orientación, comenzar en el neo-nato con 4-6 mg/kg/min (6-8 g/kg/día), resto eda-des 5-7 mg/kg/min (7-10 g/kg/día) y aumentarprogresivamente 1-2 mg/kg/min/día hasta el objeti-vo. La cantidad máxima recomendada es de 12-14mg/kg/min (18- 20 g/kg/día), siendo variable enfunción de la edad(7). Los RNPT son muy suscepti-bles a la hipo e hiperglucemia. En situaciones deelevado estrés metabólico la tolerancia a la gluco-sa está limitada (5 mg/kg/min). En caso de malnu-trición grave se debe realizar el aporte muy cuida-dosamente.

Un aporte excesivo puede producir hipergluce-mia. La hiperglucemia se ha asociado en el pacien-te gravemente enfermo a mayor mortalidad yaumento en el riesgo de infección. La monitoriza-ción de la glucemia en plasma que se considerabaaceptable si era inferior a 200 mg/dL, debe revisar-se a la baja(8), y recurrir, por tanto, al uso de insuli-na en perfusión para conseguir el buen control glu-cémico. La infusión de glucosa sin lípidos ademáscondiciona mayor retención hídrica, mayor produc-ción de CO2 y aumento del riesgo de esteatosishepática(9).

Lípidos

Se administran en forma de triglicéridos. Cons-tituyen una buena fuente de energía y previenen eldéficit de ácidos grasos esenciales. Para este últimofin, es suficiente la administración de 0,5 g/kg/día en


Cálculo Schofield OMSGER (megajulios) (kcal)

Niños:0-3 años 0,007 P + 6,349 T – 2,584 60,9 P – 543-10 años 0,082 P + 0,545 T + 1,730 22,7 P + 49510-18 años 0,068 P + 0,574 T + 2,157 17,5 P + 651

Niñas:0-3 años 0,068 P + 4,281 T – 1,730 61 P – 513-10 años 0,071 P + 0,677 T + 1,553 22,5 P + 49910-18 años 0,035 P + 1,984 T + 0,837 12,1 P + 746

Total multiplicar por 239 = kcal/día= kcal/día

Requerimientos energéticos totales: GER × factor de actividad × factor de estrés

Factor de multiplicación

Actividad Estrés

Encamado 1,2-1,3 Fiebre 1,1-1,3

Leve-moderada Intervención quirúrgica 1,5-1,6 (menor 1,1; mayor 1,2)

Infección (leve 1,2 ; moderada 1,4 ; grave 1,6)

Politraumatismo 1,3-1,5

Depleción nutricional 1,2-1,5

Quemados 1,6-2

Tabla 50.3. Cálculo de los requerimientos calóricos ennutrición parenteral.

P = peso (kg); T = talla (m).

Edad Requerimientos

RNPT 90-120

< 6 meses 85-105

6-12 meses 80-100

1-7 años 75-90

7-12 años 50-75

> 12-18 años 30-50

Tabla 50.4. Requerimientos diarios de energía(kcal/kg/día) para el paciente pediátrico.

RNPT: pretérmino.

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neonatos y de 1,5 g/kg dos veces a la semana enadolescentes. Se recomienda el uso de soluciones al20% por producir menor elevación de lípidos plas-máticos y porque tienen una relación triglicéridos/fosfolípidos más adecuada. Disponemos de solucio-nes de triglicéridos de cadena larga (a partir de acei-te de soja) que han ido sustituyéndose progresiva-mente por mezclas de MCT/LCT (mezclas físicas oestructuradas) y por soluciones de alto contenidoen ácido oleico. Con el fin de evitar algunas de lascomplicaciones se recomienda incluirlos en la bolsacon el resto de los nutrientes (mezclas ternarias)(10),no sobrepasar la velocidad máxima de infusión si seadministran separados (neonatos � 0.12 g/kg/h;resto de edades � 0.15 g/kg/h.), infundirlos a lolargo de 24 horas, aumentos progresivos en losRNPT (avances de 0,5-1 g/kg/día) y la monitoriza-ción de los triglicéridos en plasma que deben man-tenerse siempre por debajo de 400 mg/dL (si ladeterminación se realiza mientras se está infundien-do la NP.

La carnitina es el transportador de los ácidos gra-sos de cadena larga al interior de la mitocondria parasu oxidación. Tres cuartas partes de la carnitina pro-ceden de la dieta. Las soluciones de NP no contienenhabitualmente carnitina y, aunque los niveles plas-máticos están disminuidos en la mayoría de pacien-tes con NP prolongada, su adición no mejora el acla-ramiento lipídico en plasma ni previene la colestasis.En caso de considerar su inclusión en la bolsa de NP,las dosis utilizadas varían entre 5 y 30 mg/kg/día.

Aminoácidos (AA)

Son esenciales para mantener la masa magra corporaly para muchas funciones metabólicas del organismo,

además de actuar como reguladores en la expresióngénica. Los requerimientos proteicos se han estableci-do sobre las bases de una ingesta suficiente de ener-gía, de tal modo que el esqueleto carbonado de los AAno sea necesario como fuente de energía; y de que lacalidad de la proteína sea alta. Deben constituir entreel 12-16% del aporte calórico total (1g = 4 kcal). Losaportes recomendados según la edad se señalan en laTabla 50.5. En pretérminos se recomienda iniciar a 1-1,5g/kg/día y cuanto antes llegar a la dosis recomen-dada(11), aunque existe una corriente creciente quesugiere comenzar con dosis tan altas como 3 g/kg/díadesde el primer día de NP(12). En el resto de las edadesse puede iniciar a la dosis recomendada(13,14).

Se debe aportar una fórmula conteniendo unaadecuada proporción de aminoácidos esenciales yno esenciales; hay que recordar que los AA no esen-ciales pueden convertirse en esenciales en determi-nadas circunstancias condicionadas por la edad,estrés, situación de enfermedad, fracaso orgánicoetc.(15) Existen varios modelos de idoneidad del apor-te proteico en las soluciones de aminoácidos pediá-tricos: las que intentan conseguir un perfil de AA enplasma que semeja al perfil conseguido con lechematerna y las que imitan el aminograma en sangrede cordón umbilical, bien sea de recién nacidos atérmino o pretérmino. Las fórmulas para RNPTdeben llevar tirosina, cisteína y taurina. No existeuna edad a partir de la cual puedan emplearse estassoluciones diseñadas para el adulto: mientras que lamayoría de autores sugieren el año de edad, otros lohacen a partir de los 10 años.

Es fundamental que la solución de NP esté equi-librada en principios inmediatos. Hay que tener encuenta que sin una buena relación energético-pro-teica la retención nitrogenada no es óptima. Se reco-mienda 150-200 kcal no proteicas /gramo de nitró-


Edad Recomendaciones IOM RDA Estimación para niños sanos(g/kg/d) (g/kg/d) (g/kg/d)

Bajo peso al nacimiento No hay No hay 3-4

RN término-6 meses 1,52 (AI) 2,3

7-12 meses 1,1 (EAR) 1,5 2,3

1-3 años 0,88 1,1 1-1,2

4-8 años 0,76 0,95 1-1,2

Adolescente— varón 0,76 0,76 0,9— mujer 0,76 0,76 0,8

Enfermo crítico No hay No hay 1,5

Tabla 50.5. Requerimientos proteicos según la edad.

AI: ingesta adecuada; EAR: requerimientos medios estimados; RDA: ingestas dietéticas recomendadas; IOM: Instituto de Medicina.

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geno. En situaciones de estrés elevado esta relaciónse puede disminuir.

Existe un interés creciente en el uso de aportesaumentados de glutamina en algunas situacionesclínicas: RNPT, pacientes gravemente enfermos o ensituaciones de fracaso intestinal aunque no existenrecomendaciones en firme sobre sus indicaciones enel paciente pediátrico.

El concepto de «aportes progresivos»

Tradicionalmente se recomendaba un comienzo jui-cioso de los aportes de macronutrientes y unaumento gradual con el fin de «favorecer la toleran-cia» (Tabla 50.6)(16). Sin embargo, no existe ningunajustificación científica para continuar esta prácticaexcepto en los RNPT de muy bajo peso, por lo quela tendencia actual fuera del paciente neonatal es laadministración precoz de aportes altos de macronu-trientes.

Micronutrientes

Los micronutrientes incluyen minerales, vitaminas yoligoelementos. Los aportes intravenosos de micro-nutrientes garantizan su homeostasis y permiten unadecuado aprovechamiento de los aportes energéti-cos y proteicos. Lamentablemente existen pocosestudios clínicos que validen las necesidades diariasde micronutrientes. Las necesidades intravenosas devitaminas y oligoelementos para distintas situacio-nes fisiopatológicas no han sido aún bien estableci-das. Las recomendaciones de la Sociedad Americanade Nutrición son ya antiguas (1988)(17).

Minerales

Sus necesidades en NP se recogen en la Tabla 50.7.La administración de sales orgánicas de fosfato,como el glicerofosfato, han permitido aumentar losaportes de calcio y fósforo en las soluciones, conbajo riesgo de precipitación. Para conseguir unamejor retención fosfocálcica se recomienda una rela-ción calcio: fósforo molar de 1,1-1,3:1 o una relaciónpor peso de 1,3-1,7:1. La contaminación con alumi-nio era frecuente en la época de las primeras solu-ciones proteicas a partir de hidrolizados; aunque enla actualidad es un problema considerablementemenor, hay que vigilar su presencia especialmenteen situaciones con NP prolongada (meses).

Oligoelementos

Se administran generalmente como una mezcla deoligoelementos aunque es posible administrar algúnelemento aislado como el zinc o el hierro. Es con-trovertida la adición de hierro a las fórmulas de NP.En la Tabla 50.8 se recogen los requerimientos deoligoelementos. El manganeso cuando se administraa dosis elevadas es un tóxico hepático y del sistema


Días de NP 1 2 3 4

Aa (g/kg/d) 0,8 1,5 2,0 2,5 neonatos1 1,5 2,0 2,5 lactantes

HC (g/kg/d) 10 12 13 14 neonatos y lactantes

Lípidos (g/kg/d) 1 2 3 3,5 neonatos1 2 2 3 lactantes

Tabla 50.6. Concepto tradicional.

RNPT/kg/d RN/kg/d <1año/kg/d 1-11 años/kg/d 12-15 años/kg/d

Calcio (mg) 40-90 40-60 20-25 10-20 4,5-9

(mEq) 2-4,5 2-3 1-1,2 0,5-1 0,2-0,4

Fósforo (mg) 40-70 30-45 10-30 8-22 5-10

(mEq) 2,6-4 2-3 0,6-2 0,5-1,5 0,3-0,6

Magnesio (mg) 3-7 3-6 3-6 3-6 2,5-4,5

(mEq) 0,25-0,6 0,25-0,5 0,25-0,5 0,25-0,5 0,2-0,4

Tabla 50.7. Aportes de calcio, fósforo y magnesio en nutrición parenteral.

Ca: 1mM = 40mg = 2mEq; P: 1mM = 31mg = 2mEq; Mg: 1mM = 24 mg = 2mEq.RNPT = Recién nacido pretérmino; RNT = Recién nacido a término.

Días de NP 1 2 3

Aa (g/kg/d) 2,5-3 2,5-3 2,5-3

Grasa (g/kg/d) 2,5-3 2,5-3 2,5-3 (exceptoprematuros)

Glucosa (g/kg/d) 12-14 12-14 12-14 (exceptoprematuros)

Tabla 50.7. Nuevo concepto.

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nervioso central. En caso de colestasis se recomiendadisminuir los aportes de cobre y manganeso y en casode insuficiencia renal, limitar selenio, cromo y molib-deno(18). Aunque la provisión de oligoelementos, conexcepción del zinc, puede no ser necesaria exceptocuando la duración de la NP es superior a 2 a 4 sema-nas(26,19), se recomienda administrarlos diariamente.

Vitaminas

Las necesidades diarias en NP según edad se reco-gen en la Tabla 50.9. Los disponibles para niñospueden contener dosis insuficientes de algunas vita-minas (p.ej. vitamina A para prematuros). En casode insuficencia renal o disfunción hepática es preci-so ajustar el aporte de vitaminas(20).

ACCESO VASCULAR

La administración de NP precisa de un acceso al sis-tema vascular cuya elección se deberá basar en lascaracterísticas del paciente y su situación clínica, laduración estimada de la NP, el estado de las venas,el uso de medicaciones intravenosas y la necesidadde extracciones frecuentes entre otras.

Disponemos de los siguientes tipos de accesosvenosos:

1. Vías venosas periféricas. 2. Catéteres venosos centrales (CVC) de dura-

ción corta-intermedia (temporales):— de abordaje periférico (epicutáneos, drums),

— percutáneos: yugular, femoral, subclavia.

3. CVC de larga duración (permanentes):— catéteres tunelizados (tipo Hickman),— reservorios subcutáneos.

4. Catéteres umbilicales (neonatos).

Como las soluciones de NP son soluciones hipe-rosmolares, es aconsejable que su administración serealice a través de un CVC. La NP periférica se usaexcepcionalmente hasta conseguir un CVC o en neo-natos como complemento a una NE insuficiente. Entodo catéter de implantación central, es absoluta-mente necesario realizar control radiográfico paralocalizar la punta del catéter y descartar la apariciónde alguna complicación durante la inserción. El extre-mo distal del catéter debe estar situado en la venacava superior, en la proximidad de la aurícula derecha.

Los catéteres venosos percutáneos se usan ensituaciones agudas, para NP de corta duración. Encaso de que se prevea que la NP va a ser prolonga-da, lo ideal es disponer de un catéter permanente.

MATERIAL PARA LA ADMINISTRACIÓN DE NP

La infusión se realizará siempre mediante bombas deinfusión. No es aceptable hoy día utilizar sistemas


RNPT RNT - 1 año Resto edadesmcg/kg/d mcg/kg/d mcg/kg/d

Fe 100 100 1 mg/d

Zn 400 250 < 3meses 50100 > 3meses (max 5 mg/d)

Cu 20 20 20 (max 300 mcg/d)

Se 1,5-2 2 2 (max 30 mcg/d)

Cr 0,05-0,2 0,2 0,2 (max 5 mcg/d)

Mn 1 1 1 (max 50 mcg/d)

Tabla 50.8. Recomendaciones de oligoelementos enNutrición Parenteral.

RNPT = Recién nacido pretérmino; RNT = Recién nacido a término.

Elemento Vitamina RNPT Lactante-restodosis/kg/día edades dosis/día

Vit. A (UI) 1500 2300

Vit. E (mg) 2,8 7

Vit. K (mcg) 80 200

Vit. D (UI) 160 400

Ascórbico (mg) 25 80

Tiamina (mg) 0,35 1,2

Riboflavina (mg) 0,15 1,4

Piridoxina (mg) 0,18 1

Niacina (mg) 6,8 17

Pantoténico (mg) 2 5

Biotina (mcg) 6 20

Folato (mcg) 56 140

Vit. B12 (mcg) 0,3 1

Tabla 50.9. Recomendaciones y preparados de vitami-nas en nutrición parenteral.

Equivalencias: 1 mcg vitamina A = 3,31 UI; 1mcg vitamina D = 10 UI .

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de gravedad, muy imprecisos, para la administraciónde NP; tampoco son adecuados los controladores deflujo que regulan el ritmo de caída de las gotas. Seprecisan contenedores que son bolsas hechas depolímeros plásticos de etilvinilacetato (EVA) o conotras capas protectoras, sobre todo bolsas multica-pa, que impiden el paso del oxígeno y, por tanto,disminuyen las posibilidades de oxidación. Las bol-sas generalmente van recubiertas de un material quelas protege de la luz con el fin de evitar los fenóme-nos de degración y de peroxidación por la sobreex-posición de los lípidos y vitaminas a la luz(21). Lossistemas de infusión o nutrilíneas utilizan PVC (clo-ruro de polivinilo) como material, y no deberíancontener di (2-etilhexil) ftalato (DEHP)(22). Se reco-mienda el uso de sistemas opacos en vez de lostransparentes habituales para evitar la peroxidaciónlipídica. Puede ser interesante la utilización de filtrosque previenen la entrada de aire en el sistema veno-so al tiempo que retienen partículas y bacterias(23,24).Se utilizarán filtros de 0,22 m para las soluciones sinlípidos y de 1,2 para las mezclas ternarias.

MÉTODOS DE INFUSIÓN

Aunque en muchos lugares todavía continúan utili-zándose soluciones binarias (AA + glucosa por unaparte y lípidos por otra), la tendencia es a utilizarsoluciones ternarias siempre que sea posible. Por elriesgo que supone la mezcla de heparina, lípidos ycalcio en la misma solución no utilizamos heparinade forma rutinaria en nuestras soluciones de NP. Enla mayoría de ocasiones las soluciones individuali-zadas continúan siendo la norma en pediatría, puespermiten un ajuste fino de los aportes(25). Sin embar-go, en pacientes mayores o en lugares donde nohaya un farmacéutico disponible puede ser útil tenersoluciones estandarizadas para niños(26).

Habitualmente la NP en niños se administra deforma continua a lo largo de 24 horas. Este método esaplicable tanto cuando se usan mezclas ternarias comocuando los lípidos se administran separadamente. Endeterminadas situaciones puede ser interesante laadministración cíclica de la NP. Esta forma de infusión,al proporcionar un periodo de ayuno, facilita la movili-zación de grasas produciendo menor infiltración grasahepática y menor déficit de ácidos grasos esenciales(27).Además permite al paciente verse libre de fluidoterapiaendovenosa durante un periodo de tiempo (6 a 12horas) facilitando su actividad. En la práctica clínicautilizamos este método de infusión en el paciente con

NP de larga duración y/o domiciliaria y en aquellos conafectación hepática importante asociada al uso de NP.

Muchos de los pacientes que reciben NP recibenademás otras medicaciones intravenosas; esto plan-tea, con frecuencia, preguntas acerca de la estabili-dad de estos fármacos con las soluciones de NP,sobre todo en aquellas situaciones en que no se dis-pone de múltiples vías o de catéteres de varias luces.Para obtener una información actualizada sobre eltema se recomienda recurrir al libro Handbook ofinjectable drugs(28). Siempre que sea posible es reco-mendable utilizar una vía o una de las luces del caté-ter exclusivamente para NP. Cuando esto no seaposible, la administración de fármacos debe hacerseen Y. Sólo excepcionalmente algunos fármacos pue-den incluirse en la bolsa de NP.

COMPLICACIONES

Las complicaciones asocidas a la NP pueden agru-parse en tres grandes categorías: mecánicas, meta-bólicas e infecciosas. Aunque resulta interesantedividirlas en función de la duración de la NP, en arasde la brevedad las expondremos de forma común.

Complicaciones mecánicas

1. Complicaciones técnicas en relación con la inser-ción del CVC: neumotórax; laceración de unvaso, arritmias, perforación cardíaca con tapona-miento, embolismo aéreo, lesión de un plexonervioso o localización anómala del catéter.

2. Trombosis y oclusión: puede ocurrir tanto en laluz del catéter produciendo su obstruccióncomo en el vaso, alrededor del catéter. En elprimer caso se manifestará como imposibilidado dificultad para infundir fluidos a su través,mientras que en el segundo caso puede serasintomática, manifestarse como dolor oedema local en esa extremidad o incluso comoun tromboembolismo potencialmente fatal. Laadición rutinaria de heparina en dosis de 0,5 a1 UI/mL en las soluciones de NP continúa sien-do controvertida como profilaxis de la oclusióndel catéter. Aunque la técnica diagnóstica deelección es la administración de contraste a tra-vés del catéter, la eco-Doppler en manos expe-rimentadas es una técnica altamente sensiblepara detectar coágulos en el extremo del catétery los trombos en el interior del vaso.


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Infecciones(29)

Las bacteriemias asociadas a catéter constituyen la ter-cera causa de infección nosocomial en las Unidades deCuidados Intensivos. La infección puede proceder de laflora de la piel, por la contaminación del cabezal (hub)del catéter, por siembras hematógenas a distancia opor contaminación de la solución infundida. Las dosprincipales puertas de infección son el punto de inser-ción en la piel (en los catéteres de corta duración) o elcabezal del catéter (en los catéteres permanentes). Losgérmenes causantes de bacteriemia asociada a catéter(por orden de frecuencia) son: Staphylococcus epider-midis, Enterobacter spp, E. coli, Klebsiella pneumoniae,Pseudomona aeruginosa, Staphyloccus aureus,Enterococcus (E. faecalis, E. faecium) y Candida albi-cans y otros hongos.

Además puede haber infecciones en el punto deinserción en la piel o, en el caso de los catéterestunelizados, en el trayecto subcutáneo.

La retirada del catéter ha sido considerada tradi-cionalmente el tratamiento de elección y, salvo queexistan problemas de accesos vasculares, lo siguesiendo en los catéteres de corta duración. En losCVC de larga duración, las indicaciones de retiradason: Infecciones fúngicas documentadas, bacterie-mias recurrentes, persistencia de fiebre más de 48horas después de iniciado el tratamiento antibióticoy las infecciones polimicrobianas. Las estrategiasterapéuticas y la antibioterapia se recogen en laTabla 50.10. Una opción de tratamiento en los caté-teres permanentes es el «antibiotic-lock». Consiste,ante la sospecha de bacteriemia asociada a CVC ytras obtener hemocultivos, en dejar en la luz delcatéter 2 a 3 mL de una mezcla de vancomicina (1-2 mg/mL) y amikacina (1,5-3 mg/mL) Se suspende la

NP por esa vía durante 2 ó 3 días y se añade antibio-terapia sistémica en función de la situación clínica. Sial reiniciar la NP no se produce una recurrencia de labacteriemia, se mantiene el tratamiento durante dossemanas, evitando la retirada del catéter.

El punto clave en la prevención de las infeccionesasociadas a catéter es el cumplimiento de la técnicaaséptica, incluyendo el lavado de manos, en elmanejo del catéter.

Alteraciones metabólicas

Pueden disminuir considerablemente con el ajustede los aportes de nutrientes. Las más frecuentes sondebidas al déficit de nutrientes: hipoglucemia, hipo-fosfatemia e hipocalcemia; y las debidas al exceso denutrientes: hiperglucemia e hipertrigliceridemia,cuando se sobrepasa la capacidad plasmática deaclaramiento lipídico.

En pacientes con NP prolongada (años) puedenpresentarse complicaciones óseas manifestadascomo osteopenia u osteoporosis.

Alteraciones hepáticas

En más del 50% de niños con NP durante más dedos semanas se observan alteraciones de las pruebasde función hepática, sobre todo GGT y bilirrubina,generalmente de carácter autolimitado. Obedecen ala disminución del circuito enterohepático, al empleode soluciones pobres en taurina y ricas en glicina y alas infecciones. Tras el inicio de la alimentación ente-ral y la retirada de la NP su corrección es la norma.Sólo excepcionalmente obligarán a modificar la com-


Infección Manifestaciones Tratamiento

Punto de inserción Eritema, induración o exudado a <2 cm Tratamiento tópico.del orificio de salida. Antibióticos orales.

Trayecto tunelizado Eritema, induración o exudado a >2 cm Retirada del catéterdel orificio de salida. Antibióticos sistémicos (?).

Localización del reservorio Eritema o necrosis o exudado en la Retirada del reservorio.piel sobre el reservorio. Antibióticos sistémicos.

Hemocultivo positivo del catéter y vía periférica Antibióticos sistémicos

Bacteriemia asociada + o

a catéter no otro origen de la fiebre «Antibiotic lock» en CVC tunelizados.o Retirada del catéter en las

desaparición de la fiebre tras la situaciones descritas en el texto.retirada del catéter.

Tabla 50.10. Estrategias de tratamiento en las infecciones asociadas a catéter.

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posición de la solución de NP. Más peligrosas son lasque aparecen en pacientes con NP prolongada. Sonmás frecuentes en lactantes y niños pequeños, fun-damentalmente la litiasis biliar y las complicacioneshepáticas propiamente, desde la esteatosis a la cirro-sis, pasando por una simple elevación de las pruebasde función hepática, la colestasis y la fibrosis. La pre-vención de las complicaciones hepáticas debe consi-derar todos los factores potenciales de riesgo. La ins-tauración precoz de una nutrición enteral mínima, laNP cíclica, el tratamiento del sobrecrecimiento bac-teriano, el uso de una NP equilibrada y la adminis-tración de fármacos coleréticos, en especial el ácidoursodeoxicólico, son las armas más eficaces.

Problemas sociales

La enfermedad de base, las hospitalizaciones repeti-das y prolongadas, la dependencia de máquinas y lasobreprotección de los padres pueden perturbar eldesarrollo normal de algunos niños con NP prolon-gada. Hemos de procurar enviar a los niños con NPprolongada lo más pronto posible a su domicilio.

NUTRICIÓN PARENTERALDOMICILIARIA (NPD)

La dependencia de NP por un tiempo prolongado hadejado de ser una justificación para mantener a un

niño ingresado. La NPD está indicada sólo en aque-llas situaciones en las que otras formas de trata-miento no son posibles (p.ej. la nutrición enteral) oson poco aconsejables (p.ej. la cirugía). Hay queconsiderar la NPD en un paciente que requiera NPpor un periodo superior a 3 meses. Es fundamentalconsiderar que si no existe una familia muy motiva-da y dispuesta a asumir las responsabilidades de laNPD y a seguir el programa de enseñanza, no esposible plantear en un niño una NPD(30).

MONITORIZACIÓN DEL NIÑO CON NUTRICIÓN PARENTERAL

Las complicaciones de la nutrición artificial puedenminimizarse con la atención meticulosa a los deta-lles y la vigilancia adecuada de la respuesta delpaciente. En la Tabla 50.11 se detallan los aspectosque es necesario controlar en el seguimiento delniño con NP.

RESUMEN Y CONCLUSIONES

La NP continúa siendo un arma terapéutica eficazque sigue salvando vidas. Aunque su empleo estáasociado a complicaciones, su uso racional por per-sonal experimentado contribuye a disminuir las mis-mas. Por sus especiales características fisiológicas ysus diferentes requerimientos, los datos procedentes


Inicial Seguimiento

Peso Diario Variable

Longitud/talla Semanal Variable

Glucosuria Cada 8 horas Diario/semanal

Glucemia Diario/semanal Semanal/mensual

Equilibrio ácido-base Hasta estabilidad Semanal/mensual

Na, K, Cl 4-7/semana Semanal/mensual

Ca, P, Mg, FA 2/semana Semanal/mensual

Hemograma Semanal Variable

Albúmina, Prealbúmina, RBP Semanal Semanal/mensual

TG, Colesterol Semanal Semanal/mensual

Fe, folatos, B12, Zn, vitaminas liposolubles Variable Variable (6-12 m)

GOT, GPT, GGT, Bilirrubina Semanal Semanal/mensual

Balance nitrogenado Semanal Variable

Función renal Semanal Variable

Tabla 50.11. Minitorización en niños con nutrición parenteral.

RBP: proteína ligadora del retinol; TG: triglicéridos.

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de los adultos no son extrapolables a los niños; nitan siquiera los de estos a los recién nacidos pretér-mino. Aunque la NE ha experimentado un augeimportante en los últimos años, el uso combinadode ambas técnicas de soporte nutricional enriquecelas posibilidades terapéuticas en determinados gru-pos de enfermos. El empleo de nutrientes específi-cos abre campos interesantes pues permitirán nosólo el soporte nutricional del paciente sino modifi-car el curso clínico de la enfemedad al interferir enlos mecanismos inflamatorios o, por extensión, enla respuesta metabólica a la agresión.

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Ácidos,-5-hidroxindolacético, 494grasos en el riesgo cardiovascular, 206úrico, metabolismo del, 302vanilmandélico, 494

Adolescencia, 479Adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X, 221Agua, 30, 44Alcohol, 67Alergias alimentarias, 483Alimentación,

del deportista, 122y ejercicio físico, 511

Alimentos, grupo de, 17Anemia ferropénica, 277Antropometría, 4, 368, 580Ascitis quilosa, 223Ayuno, 496

Baltasar, clasificación de, 325Bebidas alcohólicas, 115Broncopatía, 468Bupropion, 76Bypass gástrico, 86

Calcio, 65, 272, 261Cáncer, 423

nutrición artificial domiciliaria, 431Caquexia, 368Carbohidratos, 38, 114, 131,134Cardiovascular, riesgo, 205Cetoacidosis diabética, 123Ciclo de la urea, 197

Cirugía,bariátrica, 84, 88 89de colon, 387de esófago, 401de estomago, 401de tumores de cabeza y cuello, 381

cobre, 290, 292, 297colesterol, 211colitis ulcerosa, 340colon, 312, 387, 389comportamiento alimentario, 95creencias religiosas, 121Chron, enfermedad de, 335

Deporte, 511Derivación biliopancreática, 87Diabetes mellitus, 109-112Diálisis, 253

peritoneal, 155Diarrea, 313Dietas,

ancianos, 120aterogénica, 211cetogénica, 235equilibrada, 13en complicaciones agudas, 123en situaciones intercurrentes, 119hiposódica, 251hospitalaria, 49modificadas de textura artificiales, 565modificadas en triglicéridos, 227pediátrica, 579, 611pobre en fibra, 311recomendaciones, 14

ÍNDICE ANALÍTICO

50 Indice analitico 16/5/06 09:38 Página 623

rica en fibra, 311vegetariana, 121y fármacos, 499y tests diagnosticos, 491

Educación, 559Edulcorantes, 114Ejercicios fisico, 511Electrolitos, 30, 44Energía, requerimientos de, 14, 29Enfermedades,

alérgica, 485celiaca, 175, 179, 182cutáneas, 485de Crohn, 335de injerto contra huésped, 439de Menkes, 292de orina de jarabe de arce, 194de Wilson, 289, 293inflamatorio intestinal, 333pulmonar obstructiva crónica, 455respiratoria y alérgica, 486

Epilepsia, 235Escolares, 478Esófago, cirugía de, 401Estado nutricional, valoración del, 4-7Estanoles, 211Esteroles, 211Estómago, cirugía de, 401Estreñimiento, 318Evidencia científica, 156

Fármacos y dieta, 499Fenilcetonuria, 192Fibra dietética, 38, 65, 312Fibrosis quística, 455, 468Fístulas intestinales, 349Fórmulas enterales inmunomoduladoras, 572

Gasto energético total, 34Gestación, 473Glutamina, 416, 447-449, 450Gluten, 175, 185, 186Grasa(s), 33, 61, 493jGrupo de alimentos, 17Guías alimentarias, 20

Hemocromatosis, 283Hemodiálisis, 155Hidratación y ejercicio físico, 516Hidratos de carbono, 16, 63, 66, 131, 132, 135, 512Hierro, 277, 290Hiperlipemia, 205Hipertensión arterial, 247, 254, Hipoglucemia, 123Homocistinuria, 195

Índice glucémico, 64, 66, Infancia, 476Ingestas dietéticas, 27-30Inmunonutrición 412, 571-572Insuficiencia renal

aguda, 150, 153, 252crónica, 150, 153, 253

Interacción medicamentos-nutrición, 499, 505Intradiálisis, 157

Lactación, 476, 477Lípidos, 16, 513Lipodistrofia, 367

Macronutrientes, 27, 33, 61, 113Medicamentos,

en ayuno, 503nutrición enteral, 505

Médula ósea, trasplante, 435Menkes, enfermedad de, 292Metabolismo, 132, 247, 290, 302Metionina, 196Micronutrientes, 45, 515Minerales, 17, 30, 40, 115

Nefrolitiasis, 304Neoplasias, 426Nutrición,

artificial, 44, 46, 124, 431, 554enteral, 124, 318, 320,523,527, 533, 534, 545,

553, 556, 597, 608parenteral, 126, 157, 372, 511, 523, 526, 529, 549,

553, 611y deporte, 511



Obesidad, 59, 71, 72, 74, 76, 3, 85, 88Oligoelementos, 40Oncología, 423Orlistat, 74Osteoporosis, 261-263

Paciente,crítico, 375séptico, 375

Pancreatitis, aguda, 323crónica, 328

Patología pulmonar, 455Pediatría, 579, 580, 587, 611, 620Peso corporal, 65Pirámides,

americana, 21, 32de la alimentación saludable, 32población española, 23

Potasio, 247Prediálisis, 154Preescolar, 478Programas informáticos de dietas, 55Proteínas, 17, 39, 191, 514Purina, 305

Quilotórax, 227

Recomendaciones alimentarias y dietéticas, 14, 215,587

Requerimientos,agua, 44carbohidratos, 38de hidratos de carbono, 16de micronutrientes, 44, 45electrolitos, 44energéticos, 14, 29, 512fibra, 38grasas, 33lípidos, 16

macronutrientes, 33minerales, 17, 40nutricionales, 25oligoelementos, 40proteicos, 39proteínas, 17vitaminas, 17, 42

Riesgo(s),dietéticos, 15nutricional, 10

Rimonabant, 78Rueda de los alimentos, 32

Sibutramina, 72SIDA, 365, 36Síndrome,

de intestino corto, 354,de intestino irritable, 316del pelo crespo, 292nefrótico, 157postgastrectomía, 409

Sistema linfático, 231Sodio, 115, 247Soporte nutricional especializado, 531

Topiramato, 78Trasplante,

de médula ósea, 435hematopoyético, 435hepático, 159

Trastornos alimentarios, 95Triglicéridos de cadena larga y media, 227Tumores, 423

de cabeza y cuello, 381

Vejez, 480Vitaminas, 17, 28, 42, 115

Wilson, enfermedad de, 289, 293

ÍNDICE ANAL ÍT ICO 625


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XII NUTRICIÓN PEDIÁTRICA · NUTRICIÓN PEDIÁTRICA (José M. Moreno Villares) 47 Capítulo 47...

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