Material de apoyo. Documento 2

Conceptos. Competencia clínica e indicadores*

Caso clínico objetivo estructurado*

*Elaborado por profesores del Curso de Especialización Médica de Cardiología, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, en coordinación con la División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, UNAM.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICOCompetencia clínicaConcepto

Aptitud del médico residente que se desarrolla en la medida en que se ejerce un juicio crítico, al reconocer las particularidades de cada situación clínica que enfrenta; identificar alternativas con fines de diagnóstico, tratamiento o prevención y diferenciar las que resultan apropiadas, útiles, oportunas o beneficiosas, de las inapropiadas, inútiles, extemporáneas, inconvenientes o perjudiciales.

Razonamiento clínicoConcepto

Es el proceso mediante el cual se integran la información relacionada con un problema clínico con los conocimientos y experiencias previas del médico y, son utilizadas para manejar un problema particular.

Indicadores de razonamiento clínico (competencia clínica):1.- Reconocimiento de factores de riesgo.Capacidad para identificar en los antecedentes, interrogatorio, exploración física o exámenes de laboratorio o gabinete, las condiciones que predisponen y/o favorecen o hacen más probable la presentación de cierta enfermedad.

2.- Reconocimiento de datos clínicos y paraclínicos de enfermedades.Capacidad para advertir la presencia de un dato clínico, de laboratorio o gabinete que es importante para integrar el diagnóstico de la enfermedad en cuestión.

3.- Integración diagnóstica de la enfermedad.Facultad para reconocer una entidad nosológica en los elementos de un caso clínico y proponerla como diagnóstico.

4.- Uso adecuado de recursos paraclínicos.Capacidad para discriminar en los procedimientos de diagnóstico los beneficios (sensibilidad, especificidad, valor predictivo y exactitud) de los perjuicios (efectos secundarios, riesgos o molestias innecesarias) en la situación clínica en cuestión.

5.- Uso apropiado de recursos terapéuticos y/o quirúrgicos.Capacidad para decidir el empleo de los procedimientos terapéuticos o quirúrgicos que son los que ofrecen mayor beneficio al paciente y presentan mínimos efectos adversos o indeseables.

6.- Reconocimiento de indicios de gravedad o mal pronóstico.Aptitud para reconocer aquellos síntomas, signos clínicos o hallazgos en los estudios paraclínicos que significan un riesgo de agravamiento.

7.- Decisiones iatropatogénicas por omisión.Acciones que se omitieron en la indicación de los recursos para el diagnóstico o tratamiento que de haberse realizado pudieran representar un beneficio para el paciente.

8.- Decisiones iatropatogénicas por comisión.Acciones respecto al uso de recursos para el diagnóstico o tratamiento que por haberse realizado contribuyen a deteriorar aún más las condiciones del paciente.

FACULTAD DE MEDICINADIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO

SUBDIVISIÓN DE ESPECIALIZACIONES MÉDICASCOORDINACIÓN DE DESARROLLO EDUCATIVO

HOSPITAL DE CARDIOLOGÍA, CMN, SIGLO XXI

CASO CLÍNICO OBJETIVO ESTRUCTURADO

Nombre________________________________________________________________Año de Residencia_____________________ Fecha_________________________

INSTRUCCIONES:

A continuación encontrará un caso clínico, lea cuidadosamente: a la izquierda de cada enunciado encontrará un paréntesis en el cual usted escribirá su respuesta.

Resolverá como “VERDADERO” (V), si considera que el enunciado corresponde a lo que explícitamente se afirma o se niega con respecto al caso clínico y/o que esté de acuerdo con el juicio o propuesta planteado en el enunciado.

Resolverá como FALSO” (F), si considera que el enunciado no corresponde a lo que explícitamente se afirma o se niega con respecto al caso clínico y/o que no esté de acuerdo con el juicio o propuesta planteado en el enunciado.

A continuación usted encontrara que cada enunciado tiene unas palabras clave escrita en letra negrita. A pesar de las diferentes acepciones de los vocablos, en este cuestionario se emplean con el significado exclusivo que a continuación se menciona:

1.- Factor de riesgo: es aquel antecedente o condición actual del paciente que, sin formar parte de un padecimiento cardiológico, es más frecuente en los pacientes con dicho padecimiento que en la población en general.2.- A favor: presencia de un dato clínico, de laboratorio y/o gabinete que forma parte y es base importante en el diagnóstico del padecimiento cardiológico o que se propone como diagnóstico.3.- Compatible: Alude al hecho de que la totalidad o parte de los elementos de un caso clínico concuerdan con el cuadro propio de la entidad nosológica propuesta como diagnóstico.4.- Útil: se refiere a estudios de laboratorio y gabinete que claramente representan más beneficios (en cuanto a precisión diagnóstica y establecimiento de un pronóstico) que perjuicios (molestias innecesarias, efectos nocivos) para el caso clínico descrito.5.- Apropiado: Empleo de los procedimientos terapéuticos o quirúrgicos que son los que ofrecen mayor beneficio al paciente y presentan mínimos efectos adversos o indeseables.6.- Dato de gravedad o mal pronóstico: Indicio clínico o de anormalidad detectada por estudios de laboratorio o gabinete que denota evolución desfavorable o inminencia de muerte en la situación clínica descrita.7.- Medida necesaria omitida: acciones que se omitieron en la indicación de los recursos para el diagnóstico o tratamiento que de haberse realizado pudieran representar un beneficio para el paciente.8.- Medida innecesaria: acciones respecto al uso de recursos para el diagnóstico o tratamiento que por haberse realizado contribuyen a deteriorar aún más las condiciones del paciente.

FAVOR DE RESPONDER TODOS LOS ENUNCIADOS

CASO CLÍNICO 1:Femenino de 68 años de edad que ingresa al servicio de urgencias por dolor precordial.Antecedente de exposición a humo de leña durante 20 años, tabaquismo positivo desde hace 15 años, a razón de 10 cigarrillos al día, diabetes Mellitus tipo 2 controlada con hipoglucemiantes orales, hipertensión arterial sistémica de 10 años de evolución manejada con Candersartan/hidroclorotizadida 16/12.5 mg./día, hiperlipidemia tipo IIA manejada con atorvastatina 10 mg/día. Infarto del miocardio hace 6 años, manejo actual con isosorbide 20 mg/día, ácido acetilsalicílico 150 mg/día.Padecimiento actual: lo inicia desde hace siete días con dolor precordial de tipo opresivo, retroesternal, intensidad leve a moderada, con duración de 15 minutos, sin irradiaciones, que cedía con el reposo, presentándose aproximadamente dos episodios por día. Dos horas previo a su ingreso inicia cefalea de tipo pulsátil en región bitemporal, mareo y dolor precordial de mayor intensidad, con duración de 45 minutos, irradiado a mandíbula y cara anterointerna del brazo izquierdo, acompañado de sudoración, náusea, deseos de evacuar y disnea, por lo que acude a este hospital para su valoración.A su ingreso: peso: 58 kg, talla: 149 cm, PA 100/60 mmHg, FC: 120 lpm, cuello con IY grado I, ruidos cardiacos rítmicos con presencia de 3º y 4º. ruido, soplo sistólico en región paraesternal izquierda baja, irradiado en barra 2/6, ruidos respiratorios con estertores crepitantes bilaterales hasta región infraescapular, Abdomen sin hepatomegalia, extremidades inferiores pulsos disminuidos de intensidad en pierna izquierda, edema hasta tercio medio de ambas piernas +, llenado capilar 2”.Se inicío manejo inicial con nitroglicerina sublingual, verapamilo 5 mg intravenoso y posteriormente infusión de nitroglicerina.

SON FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA EN ESTA PACIENTE:1 [ ] La edad 2 [ ] El sexo (posmenopáusica)3 [ ] La exposición a humo de leña4 [ ] El número de cigarrillos por día5 [ ] El tipo de diurético que toma6 [ ] El uso de hipoglucemiantes 7 [ ] Los trastornos de los lípidos8 [ ] El antecedente cardiovascular9 [ ] El uso del antiagregante plaquetario

SON DATOS A FAVOR DEL DIAGNÓSTICO DE OSTEOCONDRITIS EN ESTA PACIENTE:10 [ ] La localización inicial del dolor11 [ ] La sintomatología acompañante12 [ ] El tipo de dolor inicial13 [ ] La dificultad respiratoriaSON DIAGNÓSTICOS COMPATIBLES CON EL CUADRO CLÍNICO DE LA PACIENTE:14 [ ] Angina de Prinzmetal15 [ ] Infarto agudo del miocardio16 [ ] Disección de aorta

SON DATOS A FAVOR DEL DIAGNÓSTICO DE ANGINA INESTABLE EN ESTA PACIENTE:17 [ ] La duración del dolor inicial18 [ ] El número de episodios de dolor al inicio de la sintomatología19 [ ] La sintomatología acompañante20 [ ] La cefalea

SON DATOS A FAVOR DEL DIAGNÓSTICO DE INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO EN ESTA PACIENTE:21 [ ] Las características del dolor 22 [ ] Los síntomas asociados23 [ ] Las características del pulso de la pierna izquierda.24 [ ] El tiempo de llenado capilar

SON ESTUDIOS ÚTILES PARA ESTA PACIENTE:

25 [ ] Determinación de fosfatasa alcalina26 [ ] Solicitar enzimas cardíacas27 [ ] Realizar una radiografía de tórax28 [ ] Tomar derivaciones electrocardiográficas posteriores.29 [ ] Realizar un ecocardiograma transesofágico

Laboratorio: glucosa 229 mg/dL, creatinina 2.4 mg/dL, CPK total 670 mU./mL, CPK MB 45 mU./mL, troponina positiva, AST 39 U./ml, ALT 34 U./ml, DHL 170 U./mL, sodio 146 mEq/L, Potasio 4.2 mEq/L, Hb c 13.2 .g/dL, Hto 44 ml/dL, TP: 2.1seg., TTP 24.7 seg.

Electrocardiograma

Ecocardiograma transtorácico: muestra aquinesia inferior, alteraciones en la relajación del ventrículo izquierdo, patrón de llenado tipo 2, sin evidencia de trombos intracavitarios.

LOS SIGUIENTES SON DATOS DE GRAVEDAD DE LA PACIENTE:30 [ ] La rápida elevación de las concentraciones de CPK31 [ ] La persistencia del dolor precordial32 [ ] La frecuencia cardiaca registrada a su ingreso33 [ ] El antecedente de la ingestión de ácido acetilsalicílico

SON DATOS A FAVOR DEL DIAGNÓSTICO MOTIVO DEL INGRESO DE ESTA PACIENTE:

34 [ ] Los niveles de troponina35 [ ] Los niveles de CPK total36 [ ] Los niveles de CPK MB37 [ ] Los niveles de AST 38 [ ] Los niveles de potasio sérico39 [ ] Los niveles de Hbc40 [ ] Los niveles de sodio41 [ ] Los trastornos en la conducción en el electrocardiograma

SON DATOS DE GRAVEDAD EN ESTA PACIENTE QUE INDICAN EVOLUCIÓN DESFAVORABLE:42 [ ] La frecuencia cardiaca registrada43 [ ] Los signos a la auscultación cardiaca44 [ ] Las características de los pulsos

SON MEDIDAS NECESARIAS PARA ESTA PACIENTE:45 [ ] Suministro de 3 litros de oxigeno por puntas nasales46 [ ] Instalar monitoreo ECG continuo47 [ ] Administración de 2,000 cc de solución fisiológica en 30 minutos.48 [ ] Administración de 10 mg. de nitroglicerina en 100 ml de solución

glucosada al 5%, y pasar 30 microgotas/min.49 [ ] Administrar 750 mg. de aspirina intravenosa50 [ ] Iniciar 400 mg. de dopamina en 500 ml de solución fisiológica, y pasar

30 microgotas/min.51 [ ] Iniciar infusión de estreptoquinasa 3,000.000 U, en 100 ml de solución glucosada al 5%, y pasar en 60 minutos52 [ ] Enviar el paciente a angioplastia primaria53 [ ] Enviar inmediatamente el paciente a cirugía.

SON ESTUDIOS ÚTILES OMITIDOS EN ESTA PACIENTE:54 [ ] Solicitar enzimas hepáticas55 [ ] Cuantificar niveles de magnesio sérico56 [ ] Solicitar un perfil hepático57 [ ] Realizar gasometría arterial58 [ ] Determinar niveles de ácido úrico59 [ ] Realizar radiografía de abdomen