Universidad de San Carlos de GuatemalaFacultad de OdontologíaÁrea de Odontología Social y PreventivaOdontología Social y Preventiva IIUnidad de EpidemiologíaDr. Luis Arturo De León Saldaña

Guías de Erupción y Mantenedores de Espacio

Emilsa Maricel Escobar Lucero 200910816Max Alejandro Carrillo Flores 200910847

Luis Carlos Pineda Florián 200922224John Stephen Vernon Colman 200922245

Ciudad de Guatemala, Septiembre del 2012

Erupción de Piezas Primarias

La cronología eruptiva de dientes deciduos está más influida por la genética, que la erupción de los permanentes. [1] La cronología y la secuencia tienen unos márgenes de variabilidad más estrechos. La erupción comienza a los seis meses, aunque en menos de un 1% puede salir el primer diente a los cuatro meses o después de los doce meses.

Cuando un bebé nace prematuramente o bien tiene bajo peso al nacer, los dientes primarios pueden retrasarse en su periodo de erupción normal; asimismo podrán presentar alteraciones en el esmalte. [2]

Primera etapa de Erupción:

Eruptan los centrales inferiores a los seis meses, seguidos por los centrales superiores, después los laterales superiores para terminar con los laterales inferiores, el intervalo entre estos es de dos a tres meses. Una vez completado el grupo incisivo, se entra en un período silente que dura entre cuatro y seis meses. [1]

Segunda etapa de Erupción:

Comienza con la erupción del primer molar inferior a los doce meses, se continúa con el primer molar inferior a los doce meses, se continúa con el primer molar superior, canino inferior y por último el canino superior. Este cambio se produce en un periodo de seis meses. [1]

Luego de la segunda etapa de erupción, existe un periodo silente de cuatro a seis meses. [1]

Tercera etapa de Erupción: Hacen erupción los segundos molares, primero el inferior a los

veinte meses y después el superior a los veinticuatro meses. [1]

La dentición temporal completa se alcanza sobre los treinta meses de vida.

A continuación se presenta un cuadro donde se ilustra el periodo de erupción y exfoliación de los dientes primarios.

[3]

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También se puede ver la erupción dentaria de una manera más ordenada mediante las Secuencias inter-arcadas de Meredith. Esta tiene cierta variabilidad, con menor importancia clínica que en la dentición permanente:

Algunos datos sobre la erupción de piezas primaria:

Existe una regla general que dice que por cada 6 meses de vida, aproximadamente 4 dientes deben eruptar. [4]

Por lo general, a las niñas le eruptan las piezas primarias mas rápidamente que a los niños. [4]

Los dientes primarios inferiores eruptan antes que los superiores.

[4]

Cuando el niño tenga de 2-3 años, ya debería de tener todos los dientes primarios en boca; de no ser así, se debe consultar con el odontólogo. [4]

Después de los 4 años, los huesos de la cara y la mandíbula crecen, creando espacios entre los dientes primarios. [4]

Erupción de Piezas Permanentes

La dentición permanente tiene más influencia de los factores ambientales locales, no obstante, hay relaciones intrafamiliares en las que se comprueba una dentición precoz o tardía según la herencia. [1]

La edad de aparición del primer diente, relaciona la aparición de las piezas temporales con las permanentes en un mismo individuo. [1]

El proceso eruptivo está relacionado con los factores hormonales y de desarrollo somático así, podemos observar, que en la raza negra la dentición se completa antes que en la blanca, en regiones cálidas la erupción es más precoz que en las frías, y la erupción se adelante en niños con buena nutrición e higiene. [1] Las niñas recambian hasta un año antes las piezas posteriores que los niños, sin embargo, los terceros molares salen antes en el hombre que en la mujer. [1]

Primera etapa de Erupción:

Inicia a los seis años de edad con la erupción de los primeros molares inferiores y superiores y los incisivos centrales inferiores y superiores, tras estos hacen erupción los incisivos laterales inferiores. Este periodo dura más de un año y se completa con la erupción de los laterales superiores. [1]

Luego del primer periodo hay un periodo de latencia, de 2-3 años aproximadamente.

Segunda etapa de Erupción:

Se inicia a los nueve años con la erupción del canino inferior y el primer premolar inferior, mientras que en la arcada superior el primero que hace erupción es el primer premolar superior seguido del segundo premolar o del canino. [1]

No hay simetría eruptiva entre dientes homólogos del mismo maxilar. Los segundos molares suelen erupcionar cuando se han exfoliado todos los dientes deciduos. [1] Este grupo, hace erupción en dos o tres años y termina con la erupción de los segundos molares a los doce año.

Luego de eso existe un periodo de latencia; este dependerá de múltiples factores locales, sistémicos y genéticos que condicionaran la erupción de los terceros molares. [1]

Tercera etapa de Erupción:

Los terceros molares son los últimos en hacer erupción , existiendo una enorme variación en cuanto a su cronología ya que es frecuente que estos molares se encuentren impactados, anquilosados, o exista agenesia por la evolución de la especie. [1]

A continuación se presenta un cuadro donde se ilustra el periodo de erupción de los dientes permanentes.

Mantenedores de EspacioSe denomina mantenedor a todo aquel dispositivo, bien fijo bien

removible, encaminado a preservar el espacio que han dejado uno o

varios dientes, siempre que su uso está comprobado mediante el análisis del espacio. [5]

Razones para mantener el espacio habitable

1. Evitar apiñamiento en sectores anteriores por pérdida de diastemas y espacios de primate. [5]

2. Mantener correcta guía de erupción en sectores laterales. [5]

3. Permitir que se establezca una oclusión de tipo clase I molar. [5]

4. Mantener las funciones básicas de la dentición en caso de pérdidas múltiples. [5]

5. Evitar la aparición de hábitos (interposición de lengua entre maxilares al tragar, por ejemplo). [5]

Etiología de las pérdidas de espacio

1. Pérdida dentaria prematura. [5]

2. Caries interproximales no tratadas. [5]

3. Alteraciones estructurales de esmalte y dentina. [5]

4. Fracturas. [5]

5. Erupción ectópica de dientes permanentes. [5]

6. Agenesia de dientes temporales. [5]

7. Fuerza mesializante de los dientes posteriores, que es mayor en la arcada inferior. [5]

8. Anquilosis. [5]

9. Malposiciones dentarias. [5]

10. Discrepancia óseo-dentaria. [5]

Posibles Complicaciones [5]

1. Caries. 2. Hiperplasias de mucosa por

roce del aparato. 3. Enclavamiento de los

aparatos4. Roturas5. Desaparición del ansa bajo

la encía, el molar se

desplaza a mesial y hay pérdida de espacio.

6. Desplazamiento del extremo del ansa respecto al punto de contacto.

7. Descementado de banda.

Indicaciones [5]

Cuando así lo establezca el análisis del espacio o la evaluación ortodóncica previa.

 Contraindicaciones [5]

Cuando no existe hueso alveolar recubriendo al diente en erupción Cuando el espacio disponible es superior a la dimensión

mediodistal requerida para un correcto alineamiento del sucesor permanente

Cuando existe mucha discrepancia negativa y se prevé un tratamiento ortodóncico complejo

Cuando existe agenesia del permanente Cuando ya existe pérdida de espacio

MANTENEDORES DE ESPACIO MÁS UTILIZADOS

Botón De Nance

El botón de Nance es un aparato para mantener el anclaje de molares a igual que el arco lingual en el maxilar inferior. Se realiza con alambre tipo Elgiloy de 0,9mm y casi siempre se hace soldado a bandas. Permite pequeñas variantes como asas de ajuste, brazos en premolares para controlar su anclaje, planos de levante de mordida para permitir el movimiento de dientes, etc. [6]

Está formado por dos bandas, un arco que atraviesa la bóveda palatina y un botón de resina. El arco puede estar soldado a la banda o puede ser desmontable. También se le pueden añadir dos helix en posterior. [7]

 Acciones de botón de Nance: [6]

Mantenimiento del espacio de deriva en dentición mixta.

Mantenimiento de la longitud de arcada.

Se le podría soldar una rejilla.

Mantenimiento del anclaje.

En caso de ser desmontable también podemos:

Desrotar molares.

Expandir molares.

.

Banda Y Ansa

Es un mantenedor de espacio fijo, unilateral, no funcional, que preserva el espacio de una pieza dentaria, cuando esta se ha perdido y no restaura la función masticatoria, además no impide la extrusión de la pieza oponente. Está constituido por una banda ortodóntica, que se adapta a uno de los dientes adyacentes al espacio edéntulo y una asa soldada a la banda que debe quedar en intimo contacto con la otra pieza adyacente al espacio edéntulo. Como todo aparato que utiliza bandas para su retención, es preciso removerlo cada 6 o 12 meses para examinar la pieza pilar y aplicación de flúor tópico. [8]

Barra Transpalatina O Barra Palatina De Goshgarian

La Barra Palatina Goshgarian fue desarrollada técnica y clínicamente en la década de los 50 por un ortodoncista de origen ucraniano, el Dr. Goshgarian. [9]

Esta barra combina una resistencia de anclaje pasivo, manteniendo la posición de los primeros molares superiores, con otra de anclaje activo, ya que permite la rotación distal de dichos molares. [9]

La Barra Goshgarian consiste en un hilo de alambre de acero, que cruza el paladar de molar a molar con una omega abierta hacia delante, a nivel de la línea media. [9]

En investigaciones científicas se ha comprobado que en las maloclusiones de Clase II 1ra división, los primeros molares superiores se encuentran rotados hacia mesial y que, después de ser corregidos, se gana aproximadamente de 2 a 3 mm en la longitud del arco. Este tipo de maloclusión también se caracteriza

por presentar paladares estrechos y profundos, resultado de la función alterada, por lo cual se observan con frecuencia mordidas cruzadas posteriores. [9]

Con la barra palatina podemos corregir estas rotaciones y, al mismo tiempo, ejercer movimientos de fuerza rotatoria (torque) en las raíces dentarias, para aumentar las posibilidades de anclaje de los primeros molares superiores, así como expansionar los mismos si fuera necesario. 6

Esta mecánica de tratamiento tiene una gran importancia en la planificación del tratamiento ortodóncico para lograr los objetivos propuestos. [9]

La barra palatina es un aditamento fijo construido en alambre de acero inoxidable de 0,9 mm de diámetro. Ella se coloca bordeando el paladar, desde la cara palatina del primer molar superior hasta la cara palatina de su homólogo. Presenta una omega abierta hacia delante en la línea media, que nos permite realizar diferentes activaciones. Debe colocarse separada de la mucosa palatina aproximadamente 2 mm. [9]

Para ubicarla en su posición definitiva, se deben construir bandas en los primeros molares, a las que se les soldarán por palatino dos cajuelas linguales, las cuales nos permitirán insertar los extremos distales de la barra en las mismas. [9]

Para colocar la barra pasivamente debemos cuidar que sus extremos descansen paralelamente sobre las cajuelas linguales sin ejercer presiones en ninguno de los tres planos del espacio. [9]

La omega será el punto de partida para realizar las activaciones. Si colocamos un alicate 139 con su punta cuadrada dentro de la omega, al presionarla ligeramente se abrirá un mínimo de 1 mm y un máximo de 2 mm. Esto traerá consigo acciones de expansión y rotaciones, beneficiosas para el tratamiento. [9]

Mecanismo de Acción

Expansión, rotación, expansión y rotación, y torque. [9]

Indicaciones

La Barra Goshgarian está indicada en todos los casos de mordida cruzada unilateral y bilateral, a cualquier edad; cuando los primeros molares superiores se encuentran rotados hacia mesial, para recuperar la posición correcta de los mismos, lo cual refuerza el anclaje, ya que la rotación hacia distal del molar es una posición que ofrece mayor resistencia al movimiento; en el control

bucolingual del primer molar o, lo que es lo mismo, para lograr el torque radicular vestibular, además, nos permite el control vertical para contrarrestar la excesiva extrusión que se produce en determinados casos, o posibilitando la intrusión de ser necesaria: para lograr esta última acción es un requisito colocarla aproximadamente a 4 mm de la mucosa palatina, con el propósito de que la lengua refuerce con su acción la intrusión. [9]

Contraindicaciones

Sus contraindicaciones son pocas, sin embargo, un periodonto en mal estado, donde las raíces del primer molar superior se encuentren expuestas, es una contraindicación para el uso de la barra con fines de rotación, extrusión, intrusión, así como de expansión; en estos casos pudiera utilizarse solamente con fines de anclaje. [9]

Cuando no se combina con otros aditamentos, no debe emplearse en aquellos pacientes donde se necesite un anclaje máximo ya que, la misma permite una mesialización molar de aproximadamente 1,5 a 2 mm. 6Es preciso evitar su uso en molares poco erupcionados y con poca calcificación radicular. [9]

Su utilización no debe ser prolongada: como máximo se recomienda un uso continuo por un año. [9]

   Arco Lingual

El arco lingual es un aparato simple muy eficaz para ahorrar espacio en la arcada inferior. Sirve para estabilizar la posición del primer molar permanente evitando la mesialización en la maniobra de cierre de espacios de extracción. Si los caninos están vestibulizados, se aprovecha para ligar la corona y lingualizar con facilidad el diente.

Está indicado en caso de pérdida prematura uni o bilateral de molares deciduos. Una de las consideraciones que se deben tener en cuenta antes de colocar este tipo de mantenedor de espacio es la presencia de incisivos permanentes, ya que si se le coloca antes de que éstos erupcionen, se corre el riesgo de que lo hagan lingualmente al aparato y por lo tanto será necesario cambiarlo. Otra consideración importante es la colocación del aparato contra los incisivos permanentes. El aparato debe ir contra el cíngulum de éstos, y debe estar contactando mínimo los 4 incisivos, pero idealmente los 6 dientes anteriores.

En sentido posterior, el aparato debe estar alejado de los dientes, aproximadamente 2mm, para permitir una adecuada erupción de los bicúspides.

Se construye adaptando un alambre de 0.036” a la cara lingual de los dientes presentes y queda soldado a las bandas de molares.

El arco debe ser totalmente pasivo y una vez doblado se le debe remover el estrés, por medio del soldador de punto; si esto no se hace, el alambre tendrá la tendencia a regresar a su posición original, creando así una mordida cruzada en el área de los molares.

El aparato debe ser revisado cada 2-3 meses con el objeto de observar si el aparato ha sufrido daños o si se ha descementado.

Zapato Distal

Es un mantenedor de espacio fijo, unilateral, que está indicado en casos donde existe pérdida prematura de segundos molares temporales antes de la erupción de los primeros molares permanentes, el objetivo se basa en mantener el espacio para el segundo premolar y guiar la erupción del primer molar permanente, evitando oclusiones anómalas.

Debido a las posibles complicaciones que este tipo de mantenedor puede producir, como la infección del folículo del germen del molar permanente. Se aprovechan las propiedades del ligamento periodontal, al aplicar una presión sobre el epitelio oral a través del tramo terminal del mantenedor, presión que es captada por los receptores propioceptivos del ligamento periodontal, que permite el movimiento eruptivo correcto del diente, evitándose migraciones mesiales. Esta presión deberá ser mantenida hasta que el diente perfore el epitelio oral y haga su aparición en boca.

El mantenedor intragingival, según la mayoría de autores, mantienen el espacio para el segundo premolar y guía la erupción del primer molar permanente con gran éxito. Sin embargo, presenta ciertas limitaciones respecto a su uso, y están contraindicados: en la mala higiene bucal del niño, en ciertos estados patológicos, niños susceptibles de endocarditis bacteriana

subaguda, discrasias sanguíneas, diabetes, casos donde se sabe que el resultado no será tan exitoso.

Bibliografía

1. Jiménez Romera, María Amelia. (2007). Odontopediatría en Atención Primaria. (en línea) España: Editorial Vertice. 422 páginas. Consultado el 16 de Septiembre del 2012. Disponible en: http://books.google.com.gt/books?id=XLYFNlRwsvQC&pg=PA54&lpg=PA54&dq=La+cronolog%C3%ADa+eruptiva+de+dientes+deciduos+est%C3%A1+m%C3%A1s+influida+por+la+gen%C3%A9tica,+que+la+erupci%C3%B3n+de+los+permanentes.&source=bl&ots=8sg9P5SCvI&sig=DiCCSHqGQrOMDsJ1em7cbnd-JeE&hl=es-419#v=onepage&q=La%20cronolog%C3%ADa%20eruptiva%20de%20dientes%20deciduos%20est%C3%A1%20m%C3%A1s%20influida%20por%20la%20gen%C3%A9tica%2C%20que%20la%20erupci%C3%B3n%20de%20los%20permanentes.&f=false

2. American Academy of Pediatrics (2009). A Pediatric Guide to Children’s Oral Health: Flip Chart. (en línea). Consultado el 16 de Septiembre del 2012. Disponible en: http://www2.aap.org/oralhealth/docs/oralhealthfcpagesf2_2_1.pdf

3. The Cleveland Clinic Foundation. (2009) Teeth Eruption Timetable. (en línea). Consultado el 16 de Septiembre del 2012. Disponible en: http://my.clevelandclinic.org/services/dental_care/hic_teeth_eruption_timetable.aspx

4. Tonn, Elverne. (2012). Dental Health and your Child’s teeth. (en línea) Consultado el 16 de Septiembre del 2012. Disponible en: http://www.webmd.com/oral-health/guide/dental-health-your-childs-teeth

5. Sociedad Española de Odontopediatría. (2008) Indicaciones Para los Mantenedores de Espacio. (en línea). Consultado el 16 de Septiembre del 2012. Disponible en: http://www.odontologiapediatrica.com/mantenedores_de_espacio

6. Romero, M; Gurrola, B y Mendoza, J. (2007). Pérdida de Anclaje en pacientes tratados con extracción de primeros premolares superiores. (en línea). Consultado el 16 de Septiembre del 2012. Disponible en: http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2007/art12.asp

7. Ramirez M. , Gurrola, B., Casasa A. (2010) "Transpalanance como anclaje y retención después de usar el péndulo." Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatria "Ortodoncia.ws" edición electrónica marzo. Consultado el 5 de agosto de 2012. Obtenible en: www.ortodoncia.ws.

8. Ortiz, Mónica; Godoy, Sol y Farias, Margarita. (2009). Pérdida prematura de dientes temporales en pacientes de 5 a 8 años de edad asistidos en la Clínica de Odontopediatría de la Universidad Gran Mariscal de Ayacucho. (en línea). Consultado el 16 de Septiembre del 2012. Disponible en: http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2008/art2.asp

9. Otaño Laffitte, Gladys, et-al (2006) Versatilidad de la Barra Palatina Goshgarian. Revista Habanera de Ciencias Médicas, vol. 5, núm. 3, julio-septiembre, Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana Ciudad de La Habana, Cuba, pp. 1-7. Consultado en línea 5 de agosto de 2012, disponible en: http://www.redalyc.org/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=180419825009