“Año de la Universalización de la Salud”

FORMATO Nº 01

FICHA RESUMEN CURRICULAR

PROCESO CAS CAS N° 001-2020-GR CUSCO/GRDE-DIRAGRI

PUESTO AL QUE POSTULA (Denominación del puesto al que postula)

DEPENDENCIA / ÁREA USUARIA (Denominación de Dependencia, Unidad Orgánica y/o Área Usuaria)

CÓDIGO DEL CARGO (Precisar el Código del Puesto, según lo precisado en el numeral 4 de las Bases)

Los datos consignados en esta ficha deberán ser acreditados en la etapa de evaluación curricular. Cuando el postulante no adjunte documentos necesarios será declarado como NO APTO.

1. DATOS PERSONALES  

DNI N°  

Apellidos y Nombres  

RUC N°Fecha de Nacimiento (día/mes/año)  

Dirección  

Distrito  

Estado Civil  

Teléfono Celular  

Teléfono Fijo  

Correo electrónico  

Medio por el cual se enteró del proceso CAS

 

 

¿Tiene usted una Discapacidad?

 

 

¿Es Licenciado de las Fuerzas Armadas?

 

 

¿Es deportista capacitado de Alto Nivel?

¿Pertenece usted al Cuerpo de Gerentes Públicos?

 

  

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2. FORMACIÓN ACADÉMICA (Requiere Documentación sustentaría)

NIVEL EDUCATIVO

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN

NIVEL ACADÉMICO OBTENIDO

NOMBRE DE LA PROFESIÓN O ESPECIALIDAD

DESDE HASTA

AÑOS DE ESTUDIO

DOCUMENTO QUE SUSTENTE LO DETALLADO

Fecha de obtención de Grado o Titulo

FOLIO

Secundaria Formación técnicaFormación universitaria

Maestría Doctorado Otros estudios (otras profesionales, especialidad y/o Maestrías)

3. CONOCIMIENTOS PARA EL PUESTO REQUERIDOS EN EL PERFIL

CONOCIMIENTO DEL PUESTO O ÁREA NIVELINSTITUCIÓN QUE CERTIFICA

(Solo en caso cuente con documentación sustentatoria, detalle)

4. IDIOMAS Y/O DIALECTOS

Idioma/ Dialecto

Marque con una X el Nivel AlcanzadoBásico Intermedio Avanzado

5. OFIMÁTICA(Procesador de Textos, Hojas de Cálculo, Programas de Presentación, Otros)

ConocimientoMarque con una X el Nivel Alcanzado

Básico Intermedio Avanzado

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6. ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIÓN(Curso, Diplomas, Programas de Especialización)

Tipo de EstudioNombre del Curso/

Diploma/ Programa de Especialización

Periodo de EstudiosFecha (mm/aaaa) Horas Centro de EstudiosInicio Fin

7.- INFORMACIÓN ADICIONAL (Sustentado con documentos)COLEGIO PROFESIONAL:N° DE COLEGIATURAFECHA DE COLEGIATURACONDICIÓN A LA FECHA: ¿Habilitado? SI ( ) NO ( )Motivo de la Inhabilitación

8. EXPERIENCIA LABORAL(Completar desde el último trabajo)

Empresa / Institución

Sector / Giro del Negocio

Puesto / Cargo

Desde (mm/aaaa)

Hasta (mm/aaaa)

Años de Experiencia

(años y meses)

Referencias Laborales

Nombre del Jefe Directo

Nombre de la Dependencia

Puesto / Cargo Teléfono Motivo del

Cambio

Remuneración Fija Mensual

(bruta)

Funciones Principales123456

“Año de la Universalización de la Salud”

Empresa / Institución

Sector / Giro del Negocio

Puesto / Cargo

Desde (mm/aaaa)

Hasta (mm/aaaa)

Años de Experiencia

(años y meses)

Referencias Laborales

Nombre del Jefe Directo

Nombre de la Dependencia

Puesto / Cargo Teléfono Motivo del

Cambio

Remuneración Fija Mensual

(bruta)

Funciones Principales123456

Total Años de Experiencia: (años y meses)

Deberá ser acreditado obligatoriamente en la presentación del Curriculum documentado

Declaro bajo juramento que la información que he proporcionado respecto a lo requerido por el perfil del puesto, es verdadera y podrá ser verificada por la entidad.

Fecha:

Firma:…………….…………………………

DNI:…………………………………………..

Huella (Índice derecho)

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FORMATO N° 2

CARTA DE PRESENTACIÓN DEL POSTULANTE.

Señores:

Miembros de la Comisión del Concurso Publico CAS de la Dirección Regional de Agricultura y Riego Cusco.

PRESENTE:

Yo………………………………………………………………………………………………………………….…. identificado (a) con DNI N°…………………………, mediante la presente le solicito se me considere para participar en el Proceso CAS Nº…....2020-GR CUSCO/GRDE-DIRAGRI, convocado por de la Dirección Regional de Agricultura y Riego Cusco, a fin de acceder al Servicio cuya denominación es………………………………………………………..

Para lo cual declaro bajo juramento que cumplo íntegramente con los requisitos básicos y perfiles establecidos en la publicación correspondiente al servicio convocado y que adjunto a la presente la correspondiente ficha resumen (Formato Nº 1) documentado, copia de DNI y declaraciones juradas de acuerdo al Formato Nº 3 (A, B, C, D) y Nº 4.

Cusco,……..de…………… de 2020.

Firma:………………………………………… DNI:……………………………………………

Huella(Índice derecho)

Indicar marcado con un aspa (x), condiciones de Discapacidad:Adjunta Certificado de Discapacidad (SI) (NO)

Tipo de Discapacidad: Física ( ) ( ) Auditiva ( ) ( ) Visual ( ) ( ) Mental ( ) ( )

Resolución Gubernamental Ejecutiva Nº 107-2011-SERVIR/PE, indicar marcados con un aspa (x):Licenciado de las Fuerzas Armadas (SI) (NO)

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FORMATO Nº 3

FORMATO 3-A

DECLARACIÓN JURADA DE NO ENCONTRARSE INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS –REDAM.

Yo,……………………………………………………………………………..……identificado con DNI Nº…………….……, con domicilio en……………………………………………..…………………. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE, A LA FECHA, NO ME ENCUENTRO INSCRITO EN EL " REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS" a que hace referencia la Ley Nº 28970, Ley que crea el Registro de Deudores Alimentarios Morosos, y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo Nº 002-2007- JUS, el cual se encuentra a cargo y bajo la responsabilidad del Consejo Ejecutivo del Poder Judicial.

Cusco,………de…………………..de 2020.

Firma:………………………………………… DNI:……………………………………………

Huella(Índice derecho)

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FORMATO 3-B

DECLARACIÓN JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES.

Yo,……………………………………………………………………identificado con DNI Nº……………, con domicilio en ………………………………………………………………………… declaro bajo juramento no percibir ingresos por parte del Estado, ni estar incurso en la prohibición legal de percibir simultáneamente doble remuneración y/o pensión a cargo del Estado, salvo por función docente o provenientes de dietas por participación en uno (1) de los directorios de entidades o empresas públicas, ni tener antecedentes penales ni policiales, tener sentencias condenatorias o haber sido sometido a procesos disciplinarios o sanciones administrativas que me impidan laborar en el Estado.

Esta declaración se formula en aplicación del principio de veracidad establecido en el Artículo 42º de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Cusco,………de…………………..de 2020.

Firma:………………………………………… DNI:……………………………………………

Huella(Índice derecho)

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FORMATO 3-C

DECLARACIÓN JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO – LEY Nº 26771 D.S. N° 021-2000 – PCM, D.S. N° 017-2002-PCM Y D.S. N° 034-2005-PCM

Yo,……………………………………………………………………………. Identificado con DNI Nº………………… al amparo del Principio de Veracidad señalado por el articulo IV, numeral 1.7 del Título Preliminar y lo dispuesto en el artículo 42 de la Ley de Procedimiento Administrativo General –Ley Nº 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

No tener en la Institución, familiares hasta el 4º grado de consanguinidad, 2º de afinidad o por razón de matrimonio, con la facultad de designar, nombrar, contratar o influenciar de manera directa o indirecta en el ingreso para laborar en la DIRECCIÓN REGIONAL DE AGRICULTURA Y RIEGO CUSCO.

Por el cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley Nº 26771 y su Reglamento aprobado por D.S. Nº 021-2000-PCM y sus modificatorias. Asimismo, me comprometo a no participar en ninguna acción que configure ACTO DE NEPOTISMO, conforme a lo determinado en las normas sobre la materia.

EN CASO DE TENER PARIENTESDeclaro bajo juramento que en la Dirección Regional de Agricultura y Riego Cusco laboran las personas cuyos apellidos y nombres indico, a quien(es) me une la relación o vinculo de afinidad(A) o consanguinidad (C), vínculo matrimonial (M) o unión de hecho (UH), señalados a continuación:

Relación Apellidos Nombres Área de Trabajo

Manifiesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 438° del Código Penal, que prevén pena privativa de libertad de hasta 04 años, para los que hacen una falsa declaración, violando el principio de veracidad, así como para aquellos que cometen falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente.

Cusco,………de…………………..de 2020.

Firma:………………………………………… DNI:……………………………………………

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FORMATO 3-D

DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CÓDIGO DE ÉTICA DE LA FUNCIÓN PÚBLICA.

Yo,………………………………………………………….………………….……………….., con DNI Nº…………………….……… y domicilio fiscal en ………………………………………………………………………………………………………………….. DECLARO BAJO JURAMENTO, que tengo conocimiento de la siguiente normatividad:

Ley Nº 28496, “Ley que modifica el numeral 4.1 del artículo 4º y el artículo 11º de la ley Nº 27815, Ley del Código de Ética de la Función Pública”.

Decreto Supremo Nº 033-2005-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley del Código de Ética de la Función Pública.

Asimismo, declaro que me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda circunstancia.

Cusco,………de…………………..de 2020.

Firma:………………………………………… DNI:……………………………………………

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FORMATO Nº 4

DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS MÍNIMOS.

Yo,……………………………………………………………………………………………..…., con DNI Nº………………………….. y con domicilio en……………………………….…………………………………………………….…………DECLARO BAJO JURAMENTO:

Cumplir con los requisitos mínimos establecidos en las Bases para la convocatoria de personal CAS 001– 2020 de la Dirección Regional de Agricultura y Riego Cusco. Requisitos Mínimos del puesto al cual me presento.

Me afirmo y me ratifico en lo expuesto, en señal de lo cual firmo el presente documento.

Cusco,………de…………………..de 2020.

Firma:………………………………………… DNI:……………………………………………

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FORMATO N° 05

Ficha de Referencias Laborales

FECHA:

DNI

Postulante

Cargo al que postula

Verificador

1. Datos del informante

Nombre del contacto

Entidad donde laboraba con el/ la postulante

Puesto que ocupaba cuando trabajaba con el/ la postulante

Teléfono de contacto

2. Información sobre el/la postulante

Mes/Año de Ingreso Mes/Año de Término

Cargo que desempeñaba

Funciones que desempeñaba

Fortalezas

Áreas de Mejora

Motivo del Cese

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Observaciones

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FORMATO N° 06

DECLARACIÓN JURADA INFORMACIÓN DIVERSA

El que suscribe, _________________________________________________, identificado con DNI N° _________ con domicilio en ________________________________, Declaro bajo juramento que:

1. No registro antecedentes penales.2. No me encuentro inhabilitado administrativa o judicialmente para contratar con el

Estado.3. No estar incurso en sanciones administrativas y disciplinarias.4. No percibo doble remuneración del Estado, salvo casos previstos por ley.5. No me encuentro en un proceso contencioso administrativo, penal, civil o de otra

naturaleza vigente, con el GORE Cusco y/o dependencias.6. No tengo impedimento para postular al presente concurso7. Soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento en la convocatoria.8. No percibiré otros ingresos del Estado diferente al que se derive del Contrato Administrativo de

Servicios suscripto con la entidad.9. No tengo un vínculo contractual vigente con la DIRAGRI Cusco.10. No he ofrecido u otorgado, ni ofreceré, ni otorgare ya sea directa o indirectamente a través de

terceros, ningún pago o beneficio indebido o cualquier otra ventaja inadecuada, a funcionario público alguno, a sus familiares o socios comerciales, a fin de obtener el objeto de la presente convocatoria. Asimismo confirmo no haber celebrado o celebrar acuerdos formales o tácitos entre los postulantes o con terceros con el fin de establecer prácticas restrictivas de libre competencia.

Cusco, _______ de _______________ del 2020

Firma:…………………..………………………

DNI:………………………….…………………..

Huella

(Índice derecho)

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