VOLUMEN 22 No. 4 OCTUBRE-DICIEMBRE DE 2016 … · issn 0122-3429 revista colombiana de menopausia...

ISSN 0122-3429

REVISTACOLOMBIANADE MENOPAUSIA

VOLUMEN 22 No. 4 OCTUBRE-DICIEMBRE DE 2016

REVISTACOLOMBIANADE MENOPAUSIA

PUBLICACIÓN OFICIAL DE LA ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE MENOPAUSIAResolución Mingobierno No. 107 de 1995

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REVISTA COLOMBIANADE MENOPAUSIA

Publicación oficial de la Asociación Colombiana de MenopausiaResolución Mingobierno Núm. 107 de 1995

Volumen 22 - Núm. 4 - Año 2016Vigésimo segundo- Tercer milenio

Editor - JefeGustavo Gómez Tabares

Editores AdjuntosGermán Barón Castañeda, Hoover Canaval Erazo

Comité FinancieroFrank José Ospina Morales

Camilo Rueda Beltz, Beatriz Sierra Londoño

Comité Científico

Sergio A. Alvernia G. Ginecólogo BucaramangaAndrés Calle M. Ginecólogo QuitoPieter Chedraui Ginecoobstetra GuayaquilÁlvaro Cuadros C. Ginecólogo CaliIsrael Díaz R. Ginecólogo BarranquillaHoover Canaval E. Ginecólogo CaliGiuseppe Rosano Internista ItaliaSantiago Palacios G. Ginecólogo EspañaArturo Zárate T. Internista endocrino México

John Stevenson Endocrinólogo UKWilliam Onatra H. Ginecólogo endocrino BogotáHéctor Jaime Posso V. Epidemiólogo BogotáGabriel Tovar R. Ginecólogo endocrino BogotáAdolfo Vera D. Cardiólogo CaliJuan E. Blümer Endocrinólogo ChileJ. Christopher Gallagher Endocrinólogo EUAMarco Gambacciani Ginecólogo endocrino Italia

Comité Editorial

Hoover Canaval E. Ginecólogo CaliFabio Sánchez E. Ginecólogo Medellín

Gustavo Gómez Tabares, MD. CaliGladys E. Canaval E., Enf. PhD. CaliNilson R. de Melo, MD. PhD. Brasil

Luciano Melo P., MD. PhD. BrasilJosé R. Cifuentes B, MD. PhD. CaliNéstor O. Siseles, MD. PhD. Argentina

Comité WEBDirector

Germán Barón C.

Asociación Colombiana de MenopausiaCarrera 13 Núm. 48-26 Oficina: 103

Teléfonos 57-1-2457093 - 2853173 - Telefax 57-1-2459646 - Bogotá, D. C.Correo electrónico: [email protected]

Página web: http://www.asomenopausia.com

Correo electrónico del editor: [email protected] contenido conceptual de los artículos incluidos en la revista

es responsabilidad exclusiva de los autores.

Gustavo Gómez T. Ginecólogo endocrino CaliGloria S. Penagos V. Ginecóloga Medellín

2REV. COL. DE MENOPAUSIA - VOL. 22 NÚM. 4 - 2016

Capítulo del AtlánticoMartha Lucía Marrugo Flórez, MD - Presidenta

Ricardo Torrents González, MD - VicepresidentePaola Royo Peña, MD - SecretariaCarlos Jassir Ruiz, MD - Tesorero

Álvaro González Rubio, MD - FiscalAlfredo Gómez Méndez, MD - Vocal

Mario Martínez Vélez, MD - Vocal

Capítulo de BolívarJanire Buelvas Caparrozo, MD - Presidenta

Julio Faciolince Camargo, MD - VicepresidenteMónica De La Ossa, MD - Secretaria

Samuel Cantillo Villar, MD - TesoreroJaime Barrios Amaya, MD - FiscalIrina Sequeda Luján, MD - Vocal 1

Orlando Bustillo Pareja, MD - Vocal 2Sandra Mogollón, MD - Vocal 3

Capítulo de SantanderHermes Jaimes Carvajal, MD - Presidente

Isabel Eugenia Jáuregui Durán, MD - VicepresidentaIrma Moreno Hernández, Lic. - Secretaria

Luisa de la C. Salamanca Garzón, MD - TesoreraMiguel Angel Alarcón Nivia, MD - Fiscal

Sergio Augusto Alvernia González, MD - VocalMartín Bernardo Mejía C., MD - Vocal

Capítulo Eje CafeteroEduardo Rodrigo Henao Flórez, MD - Presidente

Cesar Augusto Grajales Marulanda, MD - VicepresidenteFranklin José Espitia de la Hoz, MD - SecretarioGustavo Adolfo Cardona Zuleta, MD - Tesorero

Héctor Jaime Hurtado Bedoya, MD - FiscalLeonardo José González García, MD - VocalCarlos Alberto Valencia Aguirre, MD - Vocal

Juntas Directivas de Capítulos

Capítulo Valle del CaucaPeriodo 2014 - 2016

Hoover Canaval Erazo, MD - PresidenteMaría Cecilia Arturo Rojas, MD - Vicepresidenta

Farid Amashta Hissami, MD - FiscalSandra Patricia Alfaro Barragán, MD - Tesorera

Tamara Cantillo Hernández, MD - SecretariaÓscar Arana Navarro, MD - Vocal

Capítulo de NariñoAndrés José Ricaurte Sossa, MD - Presidente

Mauricio Caicedo Portilla, MD - VicepresidenteAndrea Paredes Delgado, MD - Secretaria

Ana Lucía Guevara Martínez, MD - TesoreraVíctor Suárez L'Hoeste, MD - Vocal

Edgardo Benavides Arcos, MD - Fiscal

Capítulo de Antioquia y ChocóFrank José Ospina Morales, MD - PresidenteLina María Girard Villa, MD - Vicepresidenta

Gloria Stella Penagos Velásquez, MD - SecretariaBeatriz Sierra Londoño, MD - TesoreraMaría Elena Osorio Cortés, MD - Vocal

Javier Alberto González Jiménez, MD - Vocal

Capítulo BogotáAdriana Patricia Camero Lascano, MD - PresidentaMaría Fernanda Martínez Flórez, MD - VicepresidenteNubia Alexandra Peña Fonseca, MD - Secretaria

Germán Uriza Gutiérrez, MD - TesoreroFrancisco Pardo Vargas, MD - Tesorero

Armada digital, impresión y acabadosGRAFIWEB PUBLICISTAS IMPRESORES

Correo electrónico: [email protected] – Bogotá, D. C., Colombia

JUNTA DIRECTIVAAsociación Colombiana de Menopausia (2015-2017)

Camilo Rueda Beltz, MD - Presidente Frank José Ospina Morales, MD - VicepresidenteMartha Lucía Marrugo Flórez, MD - Secretaria Andrés Velásquez Gavilanes, MD - Tesorero

lacoV - DM ,sajoR orutrA ailiceC aíraMlacsiF - DM ,oñodnoL arreiS zirtaeBlacoV - DM ,zerólF oaneH ogirdoRlacoV - DM ,ralliV ollitnaC leumaS

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Revista Colombiana de Menopausia

Indicaciones a los autores1. La Revista Colombiana de Menopausia, como órgano oficial de

la Asociación Colombiana de Menopausia, publica artículos de laespecialidad o relacionados con ella, previa aprobación del ComitéEditorial.

2. Los trabajos deben ser inéditos y suministrados exclusivamente a larevista. Su reproducción total o parcial debe contar con la aprobacióndel editor y dar crédito a la publicación original.Al someter un trabajo para publicación, el autor debe siempre informaral editor sobre las remisiones e informes previos que puedan conside-rarse publicaciones previas. Para facilitar el trabajo del editor deberemitirse copia de todo el material mencionado anexo al original. Enalgunos casos, y solo por acuerdo con el editor, podrá aceptarse ladifusión pública previa de los datos contenidos en el artículo, porejemplo, para alertar sobre riesgos de salud pública.La publicación posterior o reproducción total o parcial de un artículoaparecido en Revista Colombiana de Menopausia, por parte delmismo autor o de otras personas interesadas, requerirá de la autoriza-ción del editor.

3. Los trabajos deben ser remitidos a Revista Colombiana de Meno-pausia, Apartado Aéreo 76827. Bogotá-2, en original y una copia,escritos a máquina en papel blanco tamaño carta empleando una solacara del papel, con tinta negra y doble espacio, guardando un margenizquierdo de 4 cm.Si se utiliza reproducción de computador, esta debe llenar los requisitosde puntuación y ortografía de las composiciones usuales y, preferible-mente, enviar el CD, indicando el programa o procesador utilizado.El trabajo debe venir acompañado de una carta firmada por todos losautores, en donde se exprese claramente que ha sido leído y aprobadopor todos. Igualmente, debe informar si se ha sometido parcial ototalmente a estudio por parte de otra revista.El autor debe guardar copia de todo el material enviado.

4. Se debe seguir las siguientes secuencias: página del título, resumen,texto, resumen en inglés, agradecimientos, referencias, tablas(cada tabla en página separada con su título y notas) y leyendas paralas figuras.

5. En la primera página se incluye el título, corto y que refleje elcontenido del artículo, el nombre del autor y sus colaboradores con losrespectivos títulos académicos y el nombre de la institución a la cualpertenecen.Se señalan los nombres y direcciones del autor responsable de lacorrespondencia relacionada con el trabajo y de aquel a quien debensolicitarse las separatas. Se especifican las fuentes de ayuda para larealización del trabajo en forma de subvenciones, equipos y drogas.

6. El resumen, de no más de 250 palabras, debe enunciar los propósitosdel estudio de la investigación, los procedimientos básicos, los hallaz-gos principales y las conclusiones, de acuerdo con los siguientes títulos:objetivos, métodos, resultados y conclusiones.

7. El texto debe incluir introducción, material y métodos, resultados ydiscusión; las abreviaturas deben explicarse y su uso limitarse.

8. Las referencias se numeran de acuerdo con el orden de aparición de lascitas en el texto y se escriben a doble espacio.a) En caso de revistas: apellidos e iniciales del nombre del autor y

sus colaboradores (si son más de seis puede escribirse, después delos seis primeros, «et al.»); título completo del artículo; nombrede la revista abreviado según estilo del Index medicus; año depublicación; volumen; paginación; volumen; páginas inicial yfinal.Para el uso de mayúsculas y puntuación, sígase el ejemplo:Jones HR, Siekert RG, Geraci JE. Neurologic manifestationsof bacterial endocarditis. Ann Intern Med 1969; 71: 21-28.

b) En caso de libros: apellidos e iniciales de todos los autores; títulodel libro; edición; ciudad; casa editora; año; páginas inicial y final.Para el uso de mayúsculas y puntuación, sígase el ejemplo:Fenichel O. Teoría psicoanalítica de las neurosis. 3a. ed. BuenosAires; Editorial Paidós; 1966: 56.

c) En caso de capítulos de libros: apellidos e iniciales de los autoresdel capítulo; título del capítulo; autores o editores del libro; títulodel libro; edición; ciudad; casa editora; año; páginas inicial y final.Para el uso de mayúsculas y puntuación, sígase el ejemplo: Drayer

BP, Poser CM. Enfermedad e inclusión citomegálica del SNC.En: Toro G, Vergara I, Saravia J, Poser CM, eds. Infecciones delsistema nervioso central. Bogotá: Fondo Educativo Interameri-cano S. A.; 172-175.

9. Las tablas y cuadros se denominarán tablas, y deben llevar numeraciónarábiga de acuerdo con el orden de aparición. El título correspondientedebe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior.Los símbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento delas columnas.Las fotografías, gráficas, dibujos y esquemas se denominan figuras, seenumeran según el orden de aparición y sus leyendas se escriben enhojas separadas. Al final de las leyendas de las microfotografías sedeben indicar la técnica de colaboración y el aumento utilizados.No se publicarán fotografías en color; los originales en blanco y negrodeben enviarse en papel y tener nitidez y contraste suficientes paralograr una buena reproducción.Si son gráficas o dibujos deben ser elaborados en cartulina blanca o papelvegetal con tinta china e identificarse con su número de orden en laparte inferior.Si una figura o tabla ha sido previamente publicada se requiere elpermiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original.Si se utilizan fotografías de personas, estas no deben ser identificables;en caso contrario, debe obtenerse el permiso escrito para emplearlas.El Comité Editorial se reserva el derecho de limitar el número de figurasy tablas.

10. Los editoriales y las actualizaciones se publicarán exclusivamente porsolicitud del Comité Editorial.

11. Se consideran actualizaciones aquellos trabajos que contienen unacompleta revisión de los adelantos recientes ocurridos en un campoespecífico de la medicina interna.

12. Comunicaciones y conceptos son aquellos que presentan la opinióno experiencia del autor sobre un tema que se considera de interés parala medicina o para la práctica médica. Pueden incluir una revisióndel tema.

13. Comunicaciones breves son aquellas que presentan la opinión oexperiencia del autor sobre un tema que se considera de interés parala medicina y puede acompañarse de una breve revisión. Su extensiónno debe sobrepasar 12 páginas y se aceptan hasta cinco ilustraciones.

14. Notas técnicas son aquellas comunicaciones que describen de maneracompleta y detallada una técnica original o la modificación de unprocedimiento, que tengan aplicación definitiva en alguna disciplinamédica, sin incluir experiencias clínicas. Se debe presentar las referen-cias bibliográficas del caso, así como las correspondientes a losaspectos técnicos descritos, tales como equipos, reactivos, instrumen-tos y otros. Su extensión no debe ser mayor de 10 páginas a dobleespacio y se aceptan hasta cinco ilustraciones.

15. Los apuntes de la literatura biomédica son de la competencia de uno ovarios colaboradores permanentes de Revista Colombiana de Me-nopausia. Se trata de cubrir los temas más interesantes y actualizadosde la medicina interna a partir de artículos de importantes revistas yautores reconocidos, de forma que los lectores de la Revista puedan haceruna revisión rápida pero ilustrativa de un tópico específico.

16. Presentación de casos son los trabajos destinados a describir uno o máscasos que el autor considere de interés especial; debe constar deresumen, descripción detallada del caso y discusión. Su extensión nodebe ser mayor de ocho páginas a doble espacio y se acepta un máximode cinco ilustraciones. No se admitirá revisión de la literatura.

17. Las cartas al editor son comentarios cortos sobre algún materialpreviamente publicado por Revista Colombiana de Menopausia.

18. El título resumido de los artículos publicados aparece en la carátula yen las páginas impares interiores, por lo cual el autor debe sugerir estetítulo si el de su trabajo contiene más de cinco palabras.

19. Revista Colombiana de Menopausia no asume ninguna respon-sabilidad por las ideas expuestas por los autores.

20. Para citas de referencias la abreviatura de Revista Colombiana deMenopausia es: Rev Col de Menop.

21. Revista Colombiana de Menopausia hace parte de las revistas quesuscribieron el acuerdo «Requisitos Uniformes para Trabajos Presen-tados a Revistas Biomédicas».


CONTENIDO

EDITORIALEl renacimiento de la Terapia Hormonal

Gustavo Gómez Tabares, MD 6

ACTUALIDAD INMEDIATARecomendaciones 2016 de la IMS sobre salud de la mujer de edad mediana y terapiahormonal de la menopausia. Climateric 2016;19:109-50. Parte III 8

R. J. Baber, N. Panay, A. Fenton y el grupo colaborativo IMS. Colaboradores de esta

versión en español F. R. Pérez-López (España); E. Storch (Uruguay); P. Villaseca (Chile);

D. Salazar-Pousada (Ecuador); C. Rueda (Colombia); K. Tserotas (Panamá); S. Lima

(Uruguay); P. Llaneza (España); C. Castelo-Branco (España); M. F. Garrido-Oyarzún

(España); P. Parra-Pingel (Ecuador) & P. Chedraui (Ecuador)

ACTUALIDAD INMEDIATAEstrategias para el manejo de la depresión en la edad mediana

Claudio N. Soares 25

ARTÍCULO DE REVISIÓNTerapia de Reemplazo Hormonal en Menopausia

Gustavo Gómez Tabares 29

PERLAS PRÁCTICASInmunización para mujeres adultas 45

Están los SERMS en su kit de herramientas 48

Cognición y transición menopáusica 51

ÍNDICES 55

CONGRESOS 61

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Foto de portada:

A human astrocyte.

Credit: Bruno Pascal Wikimedia (CC BY-SA 3.0)

Las células en forma de estrella llamadas astrocitos, que a menudo secaracterizan como células «auxiliares», pueden contribuir al daño causadopor lesiones cerebrales y enfermedades al convertir las neuronas tóxicas ydestructivas.

Estudios encontraron que el accidente cerebrovascular y la inflamacióndesencadenaron la conversión de astrocitos en dos tipos de células reactivas:las células A1, que aceleran su producción de moléculas del sistemainmunológico llamadas proteínas del complemento, y las células A2 queexpresan altos niveles de proteínas del factor de crecimiento que promuevenla supervivencia de las células cerebrales y la formación de conexiones entreellas.

Se está tratando de identificar la señal tóxica que liberan los astrocitos A1.«Eso proporcionará una gran cantidad de información sobre por qué lasneuronas mueren en enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer,y por qué hay desmielinización de axones en enfermedades como la esclero-sis múltiple».


EDITORIAL

El renacimiento de la terapia hormonal

Hace poco me invitaron a la Asociación Colombiana de Endocrinología a dictar una conferen-cia que allí nombraron con el título asignado a este editorial.

En efecto, ocurre que después de la suspensión y publicación de investigaciones como HERS,WHI TEP y WHI TE, la terapia hormonal alcanzó su más bajo nivel de prescripción. Y eso hacemás o menos 15 años.

Pero posteriormente a la publicación de esos artículos se ha intensificado el reanálisis de losmismos, enfatizando en que los resultados no concordaban con lo que había y siguen mostrandolos estudios observacionales que reportaban protección cardiovascular, ósea y, alternativamente,de cáncer de mama. Estos nuevos estudios han mostrado que la no concordancia de los estudiosobservacionales con los prospectivos randomizados doble ciego se debía casi específicamente algrupo de edad en que estaban las pacientes y, por lo tanto, se abrió el término de "ventana deoportunidad".

Desde entonces siguen apareciendo artículos que muestran que en los grupos de edad menorde 60 años y 10 años de menopausia, los resultados han sido protectores o no lesivos en locardiovascular, y en el caso de la TE, protectores con relación al cáncer de mama.

También cada vez se muestra más evidencia de que la TH no es causante del aumento de riesgode cáncer de mama, sino que está encargada de exponer un cáncer oculto, y de que además losestrógenos crónicamente son apoptóticos en las células mamarias.

Los anteriores conceptos expuestos han sido los responsables de que la TH esté otra vezrenaciendo como el ave Fénix, para beneficio de las mujeres menopaúsicas y principalmente deaquellas que tienen síntomas tan molestos con fogajes severos y resequedad vaginal dolorosa, yotros síntomas como depresión, ansiedad, insomnio, etc.

Pero el renacimiento parece que, como es lógico, se desarrolla más en el grupo de profesionalesde la medicina que están más enterados de los trabajos de investigación al respecto de acuerdo conun estudio recientemente publicado de una encuesta a 501 médicos acerca de las prácticas deprescripción y los motivos por los cuales las realizan1.

Entre los 501 médicos que completaron la encuesta (que representan el 10,7% de los invitados,con una mediana de edad de 51,0 años, el 26,9% mujeres, 49,9% obstetras/ginecólogos, y unamediana de 19,0 años en la práctica) y la prescripción (media [SD] 24,5) se mostró una correlaciónpositiva estadísticamente significativa (0,30; IC del 95%: 0,21-0,37; P < 0,0001). Obstetras/ginecólogos fueron significativamente (P < 0,0001) más conocedores y más propensos a prescribirTH que médicos de atención primaria. Los médicos del sexo masculino tenían más probabilidades(P < 0,05) de prescribir TH pero no de estar más bien informados que los médicos de sexo

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femenino. El conocimiento (pero no la probabilidad de prescripción) aumentó significativamenteen función de los años en la práctica.

Esto llevó a concluir que los médicos que conocen mejor los ensayos de TH grandes publicadostienen más probabilidades de prescribir TH para los síntomas de la menopausia. Igual que, deacuerdo al artículo que publicamos acerca de la prescripción de TH en Latinoamérica2, los médicosmasculinos prescriben más esta terapia que las mujeres, que al parecer sienten más el temor decáncer de mama, y lo expresan en la encuesta latinoamericana.

Todo lo anterior, finalmente, nos debe llevar a dos conceptos, a mi modo de ver: el profesionalde la salud, -en este caso médico general y especialista más leído, más actualizado y con másexperiencia- está más seguro de utilizar la TH en beneficio de sus pacientes y tiene menos miedo,debido al conocimiento que tiene; y en la Sociedad de Menopausia no debemos dejar de insistiren informar científicamente a todos los médicos en general, y en particular a los médicos generalesy de otras especialidades, acerca de la realidad actualizada y los beneficios de la TH.

Gustavo Gómez TabaresEditor jefe

Bibliografía

1. Taylor HS, Kagan R, Altomare CJ, Cort S, Bushmakin AG, Abraham L. Knowledge of clinicaltrials regarding hormone therapy and likelihood of prescribing hormone therapy. Menopause.2017 Jan;24(1):27-34. doi: 10.1097/GME.0000000000000711.

2. Blumel, Dankers, Chedraui, Witis, Vallejo, T Sanchez. Salinas, Tserotas, Onatra, Gomez G, etal. Personal and professional use of Menopausal Hormone Therapy among gynecologist: Amultinational study. Maturitas. 2016;87:67-71.


ACTUALIDAD IMMEDIATA

Climateric 2016;19:109-50

Recomendaciones 2016 de la IMS sobre salud de la mujer deedad mediana y terapia hormonal de la menopausia. Parte III

R. J. BABER*, N. PANAY, A. FENTON Y EL GRUPO COLABORATIVO IMS: F.R. PÉREZ-LÓPEZ(ESPAÑA); E. STORCH (URUGUAY); P. VILLASECA (CHILE); D. SALAZAR-POUSADA (ECUA-DOR); C. RUEDA (COLOMBIA); K. TSEROTAS (PANAMÁ); S. LIMA (URUGUAY); P. LLANEZA(ESPAÑA); C. CASTELO-BRANCO (ESPAÑA); M. F. GARRIDO-OYARZÚN (ESPAÑA); P. PA-RRA- PINGEL (ECUADOR) & P. CHEDRAUI (ECUADOR)**

* Correspondencia: Profesor R. J. Baber, Obstetrics and Gynaecology, Sydney Medical School North, The University of Sydney, Sydney,Australia; email: [email protected](c) 2016 Sociedad Internacional de Menopausia.

** Colaboradores de esta versión en español.

Calidad de vida global y sexual en lamenopausia

El envejecimiento saludable es muy impor-tante para mantener la calidad de vida global yel bienestar sexual. La sexualidad sigue siendoimportante para muchas mujeres de edad avan-zada, incluso más allá de la menopausia1. Lossíntomas de menopausia están fuertemente re-lacionados con la calidad de vida cuando seutilizan instrumentos validados y adecuadospara ese periodo específico2. <1+> Tanto laedad como la disminución de los niveles dehormonas sexuales tienen efectos perjudicialessobre la función sexual, con un aumento signi-ficativo de la sequedad vaginal/dispareunia yuna disminución significativa del deseo y res-puesta sexual3-6. <2++> La menopausia qui-rúrgica tiene más probabilidad de asociarse adisfunción sexual, especialmente al trastornodel deseo sexual hipoactivo, debido a la mayordeprivación hormonal7. <2++> Los factorespsicológicos y sociales son muy importantes,influyendo en la relevancia clínica de los sínto-mas sexuales y el nivel de estrés en las mujerespostmenopáusicas. <2++> Se debe tener espe-cial atención a las mujeres que tuvieron unamenopausia natural a una edad joven, ya que la

menopausia prematura abarca varios aspectosbio-psicosociales que influyen en la calidad devida y el bienestar sexual, incluyendo en algu-nos casos el problema de la infertilidad8. <2+>La menopausia iatrogénica en supervivientesde cáncer de mama y en mujeres con otrostumores malignos es muy perjudicial en el con-texto de la calidad de vida y el bienestar sexual.Se trata de un problema que debe investigarsemás, teniendo en cuenta la realidad emergentede la mayor supervivencia de las pacientes concáncer9. <2+>

Es obligatorio incluir preguntas adecuadaspara investigar la función sexual, porque lasmujeres por sí mismas quizás no estén dispues-tas a iniciar una conversación sobre su interés,comportamiento y actividad sexual; sin em-bargo, por lo general aprecian ser interrogadasal respecto por el médico. Se pueden utilizarinstrumentos validados (cuestionarios auto-administrados, diarios y entrevistas semi-estructuradas que registren eventos) paradiagnosticar correctamente la disfunción sexualfemenina (DSF) y para obtener informaciónsobre constructos y relaciones sexuales, te-niendo en cuenta el modelo bio-psicosocial10.<2++>

9 RECOMENDACIONES 2016 DE LA IMS SOBRE SALUD DE LA MUJER

DE EDAD MEDIANA Y TERAPIA HORMONAL DE LA MENOPAUSIA

La determinación rutinaria de los niveles deesteroides sexuales circulantes no es útil y eldiagnóstico de deficiencia de andrógenos enmujeres sanas no debe basarse únicamente enlas mediciones de andrógenos, dado que sucorrelación con signos y síntomas específicos esinconsistente11. <1+>

El papel fundamental de la atrofia vulvo-vaginal (AVV) (referido como síndromegenitourinario de la menopausia [SGM] por laNAMS/Sociedad Internacional para el Estudiode la Salud Sexual de la44 Mujer [ISSWSH])siempre debe ser considerado dado que los dossíntomas más comunes, sequedad vaginal ydispareunia, pueden inducir cambios significa-tivos en otros dominios de la respuesta sexual(deseo, excitación, orgasmo, satisfacción), asícomo también disfunción del suelo pélvico12-14.<2++>

La naturaleza multidimensional de la sexua-lidad femenina ha limitado la posibilidad deestablecer un claro efecto de la THM sobre laDSF. Sin embargo, la THM solo con estrógenoso en combinación con progestágenos se asociaa una pequeña o moderada mejoría de la funciónsexual, particularmente sobre dolor, cuando seusa en mujeres con síntomas de la menopausiao en la postmenopausia temprana (dentro de los5 años de amenorrea)15-19. <1+> La tibolona esun esteroide sintético clasificado como un regu-lador estrogénico tejido selectivo, de utilidadpara tratar mujeres postmenopáusicas conDSF20. <1+> Los tratamientos hormonales yno hormonales y/o estrategias psicosexualesdeben ser individualizados y adaptados segúnlas necesidades y los antecedentes de la mujer,teniendo en cuenta también la disponibilidad ysalud general y sexual de la pareja y la calidad dela relación íntima15. <2++>

Mensajes clave

• Cuando se aborda el problema de calidadde vida y el bienestar sexual hay que teneren cuenta la edad, el tipo de menopausiay el tiempo de su presentación, síntomasvasomotores y del estado de ánimo, lasalud general, incluyendo los medicamen-tos usados para enfermedades crónicas,así como los factores intra- e inter-perso-nales. [A]

• Hay que desterrar la creencia de que elsexo no es importante para la mujer demayor edad, y siempre hay que tratar de‘romper el hielo’ en la práctica clínica conpreguntas sencillas y abiertas para facili-tar el dialogo sobre salud sexual. [B]

• Los síntomas de SGM/AVV se debendiagnosticar y tratar de manera rutinariapara evitar el círculo vicioso entredispareunia y otro tipo de DSF. [B]

• Cuando los síntomas sexuales sonclínicamente relevantes durante la meno-pausia se debe considerar el modelo bio-psicosocial para establecer el mejor plande tratamiento. [C]

Terapia con andrógenos para las mujeresperi- y posmenopáusicas

Causas de insuficiencia androgénica femenina

Los niveles de testosterona y pre-andrógenos,androstendiona, dehidroepiandrosterona(DHEA) y sulfato de DHEA (DHEAS) alcan-zan un pico en la tercera y cuarta década de lavida de la mujer y luego declinan con la edad,observándose el mayor descenso en los añosprevios a la menopausia1,2. <2++> Las causaspatológicas de deficiencia de testosterona enmujeres incluyen insuficiencia ovárica prima-ria, ooforectomía bilateral a cualquier edad,hipopituitarismo, insuficiencia suprarrenal y lasupresión ovárica iatrogénica. 45

En las mujeres la investigación sobre el pa-pel de la testosterona se ha visto obstaculizadapor la imprecisión de su medición a causa de losbajos niveles fisiológicos. El uso de cromato-grafía líquida y espectrometría de masas hapermitido medir la testosterona a niveles bajos,pero el problema de la variabilidad inter ensayopersiste incluso con esta metodología3. Otrosfactores que limitan la interpretación de losniveles de testosterona en las mujeres incluyenla síntesis de testosterona en los tejidos blancoso diana periféricos, de modo que los nivelesséricos pueden no reflejar con precisión la expo-sición tisular al andrógeno y que las variacionesindividuales en la sensibilidad del receptor deandrógenos modulará los efectos de la exposi-ción a la testosterona.


La testosterona y la función sexual femenina

Dos recientes estudios, grandes e indepen-dientes han demostrado fuertes correlacionesentre los niveles de testosterona total y libre,androstendiona y DHEAS y el deseo sexual enmujeres de 19–65 años4; y entre la testosteronay la frecuencia de masturbación, y deseo yexcitación sexual en mujeres de 42–52 años deedad años en el momento de ser reclutadashasta su seguimiento a 10 años5. Estos estudiosproporcionan los datos más robustos para lasrelaciones entre los andrógenos y la funciónsexual femenina. <2+>

Terapia con testosterona para el manejo de ladisfunción sexual femenina

La indicación principal para el tratamientocon testosterona es la disminución del deseosexual que hace que la mujer experimente an-gustia significativa (previamente definido comotrastorno hipoactivo del deseo sexual o THDS6).Antes de considerar la terapia con testosterona,se deben abordar otras causas de alteración deldeseo sexual y/o de la excitación; entre los quese incluyen dispareunia, depresión, los efectossecundarios a medicación, problemas de la rela-ción y otros problemas de salud que afectan a lamujer o su pareja.

Los EACs con muestras grandes, controla-dos con placebo, han demostrado consisten-temente los beneficios de la terapia continuacon testosterona para las mujeres diagnostica-das con THDS; con mejorías estadísticamentesignificativas en la satisfacción sexual, el deseo,la excitación, el placer y el orgasmo. <1++>Estos efectos se han observados en mujeres conmenopausia natural y quirúrgica, con y sin THMconcurrente, y mujeres premenopáusicas en suúltimos años de vida reproductiva7-9. Latestosterona también es efectiva para el trata-miento del trastorno del deseo/excitación sexualvinculado a tratamiento antidepresivo10. ElTHDS y el trastorno de la excitación sexualrecientemente han sido reclasificados como unasola entidad: trastorno del interés/excitaciónsexual11. Como la excitación y el deseo estánintrínsecamente unidos, y como la terapia contestosterona mejora tanto el deseo como laexcitación, las mujeres clasificadas de este modo

deben ser consideradas como mujeres previa-mente diagnosticadas con THDS.

Los efectos secundarios de la terapiaandrogénica con testosterona dependen de ladosis y se evitan con el uso de formulaciones ydosis apropiadas para las mujeres. No hay evi-dencia de EACs grandes,46 controlados conplacebo de que la testosterona aplicada trans-dérmica en dosis apropiadas resulte en efectosadversos cardiovasculares, metabólicos, o so-bre el endometrio12,13. Los datos disponibles noindican un aumento del riesgo de cáncer demama con la testosterona transdérmica; aunqueno se ha publicado ningún estudio grande sobreese tema7,12.

Testosterona intravaginal para el tratamientode la atrofia vulvovaginal

Los estudios preliminares indican quetestosterona intravaginal podría proporcionaruna alternativa para el tratamiento de la AVV.<1-> En el tracto urogenital existen receptoresde andrógenos, para aromatasa (que conviertela testosterona en estradiol) y los isotipos 1 y 2de 5?-reductasa (que convierten la testosteronaen dihidrotestosterona)14. La testosteronaintravaginal administrada sola o con estrógenovaginal ha demostrado que mejora la dispareu-nia, el deseo sexual, la lubricación y la satisfac-ción en comparación con el placebo15,16. Se hancomunicado efectos beneficiosos con la admi-nistración tres veces por semana16. Estos estu-dios son prometedores; no obstante, se requierenestudios más grandes antes de poder recomen-dar la testosterona por vía intravaginal en lapráctica clínica.

La testosterona para el tratamiento de otrosaspectos de la salud de la mujer

La terapia con testosterona ha demostradoque tiene efectos favorables sobre la salud ósea,sugiriendo los estudios observacionales que ni-veles más altos de testosterona se asocian conun menor riesgo de fractura. Los datos de EACsobre fracturas son insuficientes. La testosteronano está indicada para la prevención o el trata-miento de la osteoporosis. <2++>

La mayoría de los estudios observacionalesdemuestran que los niveles sanguíneos bajos de



testosterona total, l ibre o biodisponible(testosterona libre y unida a la albúmina), yniveles bajos de la globulina fijadora de hormo-nas sexuales (SHBG) se asocian con mayorprobabilidad de enfermedad carotidea ateroscle-rótica, eventos cardiovasculares y mortalidadtotal17-19. La testosterona ha demostrado ser unvasodilatador en mujeres postmenopáusicas20,21,y un EAC pequeño sobre terapia con testoste-rona en mujeres con insuficiencia cardíacacongestiva demostró efectos cardiovascularesfavorables22. La terapia con testosterona nodebe usarse para prevenir o tratar la enfermedadcardiovascular en las mujeres. <2+>

Los EACs indican un efecto favorable, peropequeño, de la testosterona transdérmica sobreel rendimiento cognitivo en mujeres posmeno-páusicas7,23,24. Aunque estos datos justifican lanecesidad de mayor investigación en este cam-po, no apoyan el uso de testosterona para laprevención del deterioro cognitivo. <1->

El uso sistémico de terapia con DHEA paramujeres

Los EACs no han demostrado beneficios conel tratamiento sistémico con DHEA sobre elplacebo en términos de mejora de la funciónsexual, el bienestar o la salud metabólica enmujeres47 postmenopáusicas12,25. La DHEA oralha demostrado tener un beneficio marginal sobrela salud en cuanto a la calidad de vida y depresiónen mujeres con insuficiencia suprarrenal, pero nosobre la función sexual26. <1+>

DHEA intravaginal para el tratamiento de laatrofia vulvovaginal

La aplicación diaria de DHEA ha demostra-do efectos favorables sobre la dispareunia y laAVV sintomática27, pero estos efectos no semantienen cuando la DHEA es administradados veces a la semana28. <1->

Mensajes clave

• Los niveles de andrógenos declinan con laedad en las mujeres, sin cambios signifi-cativos asociados con la menopausia na-tural. [A]

• Existe fuerte evidencia de que losandrógenos influyen sobre la función

sexual femenina y que la terapia contestosterona puede ser útil para mujeresque han experimentado pérdida del deseosexual y/o la excitación. [A]

• Antes de considerar la terapia contestosterona, las mujeres deben ser eva-luadas exhaustivamente sobre otras cau-sas tratables de su disfunción sexual, lascuáles deben ser abordadas. [A]

• La terapia con testosterona debe ser con-siderada como una prueba terapéutica, yno debe continuarse si la mujer no experi-menta un beneficio significativo a los 6meses de uso. [A]

Terapias complementarias, nofarmacológicas, e intervenciones sobreel estilo de vida

Los resultados de alta calidad son limitadospara estudios de intervenciones no farmaco-lógicas y de estilo de vida para tratar los sínto-mas vasomotores.

El papel de las terapias complementarias enel manejo de la menopausia, tanto para el aliviosintomático como para la prevención de com-plicaciones a largo plazo, sigue siendo contro-vertido. Los estudios y meta-análisis no hanrespaldado consistentemente la eficacia de lasterapias complementarias ni de los medicamen-tos de venta libre para reducir la gravedad ofrecuencia de los sofocos y sudores nocturnos1.<1+> Las preparaciones de isoflavonas deriva-das de la soja o del trébol rojo y las medicinastradicionales chinas han demostrado una efica-cia variable en comparación con el placebo enpequeños ensayos aleatorizados y pequeñosmeta-análisis1-3. <1-> Las terapias como lacimicifuga racemosa y la hierba de San Juan seasocian con efectos adversos e interaccionescon medicamentos; por lo tanto, se deben utili-zar con precaución y bajo supervisión médi-ca4,5. <1+> Se requieren más datos de EACsgrandes para determinar la eficacia y seguridadde las terapias complementarias.48

La meditación, la relajación, la respiracióncontrolada, la terapia cognitiva conductual y elentrenamiento mental parecen prometedoresen el manejo de los sofocos, pero son necesarios


estudios aleatorizados con un poder adecuado6,7.<1+> Los estudios aleatorizados sobre acupun-tura no han demostrado de forma clara un efec-to beneficioso para reducir los SVM, aunque unreciente meta-análisis sugiere un pequeño be-neficio8-10. <1-> La hipnosis produce la reduc-ción de SVM y mejora la calidad del sueño11.<1-> Aunque el ejercicio tiene efectos benefi-ciosos sobre el estado de ánimo, saludcardiovascular y ósea, la evidencia sugeriría quetiene escaso papel para manejar la inestabilidadvasomotora12. De hecho, en algunas mujerespuede agravar la intensidad de los síntomas.<1+> El bloqueo del ganglio estrellado reducelos SVM en un 50% durante un periodo devarios meses. Esta técnica parece segura y bientolerada13.

Mensajes clave

• Las mujeres deben ser advertidas que lasterapias complementarias tienen eviden-cia limitada respecto a su eficacia y segu-ridad, y no están controladas por losorganismos públicos responsables. [B]

• La respiración rítmica, la terapia conduc-tual, el entrenamiento de la mente, laacupuntura, la hipnosis y el bloqueo delganglio estrellado, pueden ser técnicasútiles a tener en cuenta en el tratamientode los SVM. [A]

Terapia con hormonas bioidénticas

El término ‘bioidéntico’ significa que tienela misma estructura molecular que una sustan-cia producida en el cuerpo. Por lo tanto, elestradiol y la progesterona, utilizados en losproductos fabricados por las compañías farma-céuticas y sometidos a un riguroso escrutiniopor las autoridades reguladoras, son formasbioidénticas de la THM.

Los tratamientos con hormonas bioidénticas(THB) se refirieren a un concepto mal definido,frecuentemente usado como una herramientade marketing para describir preparaciones decompuestos hormonales que contienen mezclasde varias hormonas, incluyendo estradiol,estrona, estriol, progesterona, testosterona yDHEA; generalmente preparados por farma-cias, pero que no están sometidos a las rigurosas

normas de fabricación, control de calidad ysupervisión regulatoria como los productos far-macéuticos registrados1,2. <2+> Las hormonasbioidénticas no son ‘naturales’. Se sintetizan enlaboratorios a partir de precursores de plantas,de la misma manera que se preparan los produc-tos hormonales. <2+> La propaganda y losanuncios publicitarios realizados sobre la segu-ridad y eficacia de los compuestos de THB noestán validados por evidencias médicas. <2+>

Los defensores de la THB a menudo afirman,erróneamente, que sus preparaciones se hacenpara satisfacer las necesidades individuales delas mujeres, basándose en los niveles hormona-les en sangre o saliva. Este concepto es cientí-ficamente erróneo, ya que las proporciones deestrona y estriol respecto al estradiol se mantie-nen relativamente constantes en el cuerpo, de-pendiendo de la actividad49 enzimática celular,y es inútil para los médicos hacer prescripcionesde las tres hormonas en un intento de imitar lasfunciones corporales naturales1.

El cáncer de endometrio ha sido asociadocon THB que contiene estrógenos. Laprogesterona usada en estas preparaciones pue-de ser insuficiente para inhibir el estímuloendometrial inducido por el estrógeno.<3>

Las pruebas hormonales en saliva a vecesson propuestas como un medio para evaluar lasnecesidades hormonales y determinar las dosisindividuales. Sin embargo, no existen datos queapoyen estas afirmaciones de forma fiable.<2+>

Los compuestos hormonales de la THB noofrecen ventajas sobre productos similares re-gulados y carecen de la protección al pacienteotorgada por una estricta regulación y supervi-sión. Las hormonas disponibles en estas prepa-raciones están disponibles en productosregulados seguros. Todas las corrientes científi-cas, organismos clínicos y reguladores de lasalud de la mujer han desaconsejado el uso deestos productos3-7. La prescripción de estosproductos está en riesgo de futuras demandasmédico-legales.

Mensajes clave

• La prescripción de compuestos de THBno se recomienda debido a la falta de



control de calidad y de supervisión pororganismos oficiales asociados a estosproductos, además de la falta de pruebasde seguridad y eficacia. [B]

• La determinación de los niveles hormona-les en suero o saliva no se recomiendacomo apoyo en el manejo de la THM yaque tienen poco valor en la seleccióninicial de la dosis del medicamento y en elseguimiento de su eficacia. [B]

• Las mujeres que soliciten un compuestode THB deben ser alentadas a considerarproductos sanitarios controlados por au-toridades políticas que contengan hormo-nas estructuralmente idénticas a las queproduce el cuerpo. Estas hormonas estándisponibles en una amplia gama de dosisy formas de administración. [B]

Síntomas vasomotores: tratamientosfarmacológicos

Los mecanismos subyacentes a los SVM noson bien comprendidos. El tratamiento de losSVM sin hormonas es posible y puede ser laúnica opción en mujeres con contraindicaciónde terapia con estrógenos o progesterona. Va-rios agentes farmacológicos disminuyen la fre-cuencia e intensidad de los sofocos; sin embargo,son escasos los estudios que comparen estosproductos directamente con la terapia hormo-nal o entre estos diferentes agentes no hormo-nales entre sí. Cada estrategia farmacológicatiene efectos secundarios específicos.

Dentro de los fármacos con acción aliviadorademostrada sobre los SVM se encuentran losinhibidores selectivos de la recaptación deserotonina (ISRSs), los inhibidores de larecaptación de50 serotonina-norepinefrina(IRSNs), algunas drogas antiepilépticas, y otrasdrogas con acción central. Mientras cada una deestas categorías de medicamentos ha demostra-do eficacia en estudios clínicos, se han realiza-do muy pocos estudios de comparación directade agentes no hormonales para el tratamientode los sofocos1-4. <1++>

La eficacia de varios ISRSs, IRSNs ygabapentina se ha demostrado en estudios con-trolados frente a placebo5-14. <1++> Todos los

estudios clínicos de agentes para los SVM secaracterizan por tener un importante efectoplacebo que puede reducir, per se, los sofocoshasta en un 50%. <1++>

La información sobre los efectos comparati-vos de las preparaciones no hormonales frentea la terapia con estrógenos se limita a lagabapentina y la venlafaxina. Dosis altas degabapentina (300 mg tres veces al día) handemostrado reducir los sofocos en forma simi-lar a 0.625 mg de estrógenos16. Sin embargo, aesta dosis de gabapentina se asocian efectossecundarios significativos. En un estudioaleatorizado, la venlafaxina (75 mg/día) de-mostró disminuir los sofocos en forma similar adosis bajas de estradiol oral (0.5 mg)17. Unestudio comparativo encontró que la venlafaxina(37.5 mg/día aumentando a 75 mg de liberacióncontrolada) es igualmente eficaz, pero mejortolerada que la gabapentina (300 mg una vez aldía aumentando a 300 mg tres veces al día) enpacientes con cáncer de mama. Ambos produc-tos reducen la frecuencia y gravedad de lossofocos (66%) pero los efectos secundariosfueron mayores con gabapentina18. <1++>

La gabapentina puede ser especialmente útilen pacientes que experimentan sofocos consudores nocturnos y despertares repetidos, de-bido a su efecto sedante. La ingesta de una dosisúnica de gabapentina a la hora de acostarse seha sugerido en estos pacientes y este esquemade tratamiento puede ayudar a disminuir losefectos secundarios. <4> Las comparacionesde los estudios con venlafaxina, desvenlafaxina,paroxetina, citalopram y escitalopram sugierenque estas moléculas tienen una eficacia similarsobre los sofocos10. <1++>

La sertralina y fluoxetina no se asocian areducciones significativas de los sofocos enestudios controlados contra placebo, y por lotanto no se recomiendan para el tratamiento delos SVM7,19-21. <1++>

La clonidina, un agonista α-2 adrenérgico, esligeramente más eficaz que el placebo en redu-cir los sofocos en un meta-análisis de diezestudios2. <1++> El uso de clonidina se asociacon efectos secundarios significativos (seque-dad de boca, mareos, constipación, hipotensióny sedación) que limitan su uso clínico. Las


preparaciones transdérmicas pueden ser supe-riores a las orales, debido a que mantienenniveles sanguíneos más estables y que puedenayudar a incrementar la adherencia. <4>

Las mujeres con historia personal de cáncerde mama representan una categoría importantede pacientes donde los tratamientos no hormo-nales son útiles para el manejo de los SVM. LosISRSs/IRSNs disminuyen los sofocos en un50% en estas pacientes, lo que es aceptable enla mayoría de los casos. La eficacia es similar enmujeres que toman tamoxifeno22. <1+>

Los ISRSs inhiben la actividad de CYP2D6,la enzima que convierte el tamoxifeno a sumetabolito activo, endoxifeno. La paroxetina yla fluoxetina son potentes inhibidores deCYP2D6, mientras que51 la venlafaxina, ladesvenlafaxina, el citalopram y el escitalopramtienen un menor efecto23-26. Si la interferenciade los ISRSs/IRSNs sobre CYP2D6 tiene algúnimpacto sobre la recurrencia y supervivenciadel cáncer de mama es materia controvertida,pero debe considerarse al seleccionar un trata-miento para los sofocos en estas pacientes. Si seva a usar un ISRS/IRSN los compuestos comola venlafaxina y el citalopram, deben ser prefe-ridos porque interfieren menos con el metabo-lismo del tamoxifeno. Los ISRSs no interfierencon la acción de los inhibidores de aromatasa ypueden ser usados de forma segura en mujeresque reciben esos fármacos. <4>

La duración del tratamiento de los SVM conagentes no hormonales debe ser revisado perió-dicamente, al igual que con las intervencioneshormonales. Por lo general, el tratamiento ini-cialmente requiere incrementos graduales dedosis para minimizar los efectos secundarios.Del mismo modo, la interrupción debe realizar-se disminuyendo la dosis gradualmente duranteal menos dos semanas para evitar los síntomasde abstinencia. <4>

Mensajes clave

• La venlafaxina, desvenlafaxina, paroxe-tina, citalopram y escitalopram son efec-tivos para reducir los sofocos en mujerespostmenopáusicas. [A]

• La paroxetina debe evitarse en las muje-res que reciben tamoxifeno. [A]

• La gabapentina es tan eficaz como losISRSs/IRSNs, pero tiene más efectos se-cundarios. [B]

ATROFIA VULVOVAGINALPOSMENOPÁUSICA

Después de la menopausia aparecen cambioshistológicos y funcionales en el epitelio vaginal yurogenital debido a una disminución en los nive-les de estrógenos, y más de la mitad de todas lasmujeres postmenopáusicas experimentarán sín-tomas asociados con la atrofia del tejido.

La NAMS/ISSWSH ha propuesto una nuevadefinición para la AVV. El concepto de SGMdescribe con mayor precisión la constelación desíntomas urogenitales y signos asociados con lamenopausia y pretende eliminar el estigma ne-gativo de la atrofia1.

Las mujeres son poco conscientes de que laAVV es una enfermedad crónica con un impactosignificativo en la salud sexual y la calidad devida, y que hay tratamientos eficaces y seguros2,3.

Todas las preparaciones de estrógenos locales(cremas, pesarios, comprimidos, anillo vaginal)son eficaces en la disminución de los signos ysíntomas de atrofia vaginal, pero difieren ligera-mente en sus perfiles de efectos adversos5-8.<1++> El ospemifeno es un SERM derivado deltoremifeno que ha demostrado eficacia como tra-tamiento de la atrofia de la vulva y la vagina9-13.<1++> Los hidratantes y lubricantes vaginales,así como la actividad sexual regular puede ser útilen estas mujeres. Las cremas hidratantes vaginalespueden tener una eficacia equivalente al estróge-no vaginal tópico y deben ser ofrecidas a lasmujeres que desean evitar el uso de terapiahormonal14. <1+> 52

Mensajes clave

• Los profesionales sanitarios deben serproactivos, con el fin de ayudar a suspacientes a comentar los síntomas rela-cionados con la AVV y buscar el trata-miento adecuado cuando el malestarvaginal es clínicamente relevante. [B]

• El tratamiento debe iniciarse de forma precoz,antes de que se produzcan cambios atróficosirreversibles, y necesita ser continuado paramantener los beneficios. [B]



• Los principios del tratamiento en mujerescon AVV establecida son la restauraciónde la fisiología urogenital y el alivio de lossíntomas; cuando la AVV es el únicosíntoma, el tratamiento con estrógenoslocales debe ser la primera elección. [B]

• La elección de la modalidad de adminis-tración local de estrógenos debe guiarsepor las preferencias de la paciente. [D]

• La terapia con estrógenos locales minimi-za la absorción sistémica y aunque laadministración vaginal puede aumentarlos niveles plasmáticos de estrógenos du-rante la administración crónica, los mis-mos no están por encima del rango normalde α 20 pg/ml para las mujeres postmeno-páusicas. [B]

• El uso adicional de progesterona no estáindicado cuando se utiliza una dosis bajade estrógenos locales, aunque los resulta-dos a largo plazo (más de un año) soninsuficientes. [B]

• Si el estrógeno es ineficaz o no es acepta-do, los lubricantes y humectantes vaginalespueden aliviar los síntomas de sequedad,y se debe recomendar la actividad sexualde forma regular. [C]

• Hay pocos datos sobre el uso de estrógenosvaginales en mujeres con cánceresginecológicos hormono-dependientes, porlo que se deben usar con precaución. [D]

• El uso de estrógenos locales en las muje-res tratadas con tamoxifeno o inhibidoresde la aromatasa, necesita un asesoramien-to detallado y discusión con la paciente yel equipo de oncología. [D]

• El estriol y las preparaciones de testos-terona pueden ser una opción para estaspacientes, pero se necesitan más estu-dios. [C]

Nuevas terapias para la menopausia

Tratamiento urogenital

El uso tópico diario de DHEA es promete-dor en el tratamiento de la VVA y de los sínto-mas sexuales asociados, debido a un perfil

favorablemente seguro en mujeres con contra-indicaciones para THM1. Su eficacia parecedesaparecer cuando se administra solo dos ve-ces por semana2. <1++>

El ospemifeno es un SERM recientementeaprobado a dosis de 60 mg vía oral, que estáindicado para el tratamiento sistémico de ladispareunia moderada y severa asociada conVVA en mujeres que no están dispuestas arecibir o son reacias para tomar los estrógenoslocales o sistémicos3. <1++> El ospemifenoha demostrado una cascada de efectos positivossobre otros dominios de la función sexual. Ellasofoxifeno es otro SERM que actualmenteestá en fase de investigación. 53

Tratamiento sistémico

El producto combinado de 0.45 mg de EECy 20 mg de bazedoxifeno es un complejo conefectos tisulares selectivos que ha sido aproba-do recientemente para el tratamiento de losSVM4. <1++> Esta es una opción eventual-mente útil en las mujeres que no toleran losefectos de los progestágenos. Además, la com-binación reduce la densidad mamaria, pero serequieren más datos para confirmar si tieneimpacto sobre la incidencia de cáncer de mama5.

Influencia de la metodología y epidemiologíasobre la percepción de la THM

La evidencia científica tiene una jerarquíaque debería ser tenida en cuenta para sacarconclusiones de cualquier investigación cientí-fica. En general, desde el rango o nivel deevidencia mayor hasta el más bajo, la calidad deevidencia se ordena en hallazgos obtenidos porlos EACs de alta calidad, los EACs de menorcalidad, estudios de cohortes, otros estudiosobservacionales como estudios transversales,casos y controles, serie de casos y comunica-ción de casos, y por último la opinión de losexpertos. Sin embargo, los EACs y los estudiosde cohortes deben ser interpretados con pre-caución, particularmente con referencia a laTHM.

Los estudios observacionales (por ejemplo,el Estudio de Salud de las Enfermeras) sonusados para generar hipótesis y no pueden de-mostrar causalidad. Los sesgos inherentes de


muchos estudios observacionales sobre THMincluyen con frecuencia diferentes tipos desesgos: de selección de mujeres sanas tratadascon THM; de recuerdo (recordar el uso previode la hormona podría estar influenciado porresultados posteriores); de prevención (super-visión y tratamiento más intenso en mujerestratadas con THM); de cumplimiento (aquellospacientes con mejor adherencia [aun al placebo]tienen mejores resultados); de supervivencia (laTHM puede interrumpirse por enfermedadesintercurrentes); y de prevalencia-incidencia (losefectos adversos precoces de la THM no seobservarían si la participante fallece antes deformar parte del cohorte).

Los EACs (por ejemplo, el estudio WHI) sonusados sobre todo para pruebas de hipótesis,para comprobar la causalidad y un efecto. LosEACs pueden degradarse en su nivel de eviden-cia por diversos factores: cumplimiento defi-ciente, tasa de abandono superior a la permitidaen el diseño del estudio, pérdida del cegamiento,desviación del protocolo, generalizacióninapropiada de un único tratamiento a una claseentera de tratamientos, y generalizacióninapropiada de los resultados a grupos para losque el estudio tenía suficiente poder estadísti-co. El estudio WHI fue diseñado para evaluarlos resultados asociados con el uso de la THMen mujeres que habían tenido la menopausiamás de una década antes. Esos resultados sehan generalizados a mujeres cercanas a la me-nopausia que no estuvieron adecuadamente re-presentadas en la investigación original, y en lascuales algunos resultados sugieren importantesdiferencias con el beneficio en edades tempra-nas. De la misma manera, el estudio WHI soloevaluó una forma de tratamiento con estrógenosy una única forma de tratamiento conprogestágeno. La generalización de esos resul-tados para otras dosis, otros componentes yotras vías de administración se desvían bastan-te de los límites de la metodología adecuada,con más razón, cuando la evidencia de otrodiseño de estudios, que abarca desde lohistológico hasta lo metabólico, para cohortes,sugiere diferencias significativas por dosis, com-ponentes, y vía de administración.

El Consejo de Organizaciones Internaciona-les de Ciencias Médicas de la Organización Mun-

dial para la Salud, ha clasificado la frecuencia dereacciones farmacológicas, entre las cuales seincluye el impacto de la THM o la terapia conestrógenos (ver tabla 1). Sin embargo, estas fre-cuencias no necesariamente corresponden condiferencias estadísticamente significativas. Loshallazgos infrecuentes en grandes EACs y estu-dios observacionales, pueden ser estadísticamentesignificativos debido a una muestra grande peroquizás sea clínicamente menos importante en laaplicación a una paciente determinada en ciertascondiciones clínicas. La imposibilidad de pro-porcionar un contexto clínico es, a menudo, unproblema para comprender e interpretar los re-sultados de los estudios.

Tabla 1. Clasificación de la frecuencia deereacciones medicamentosas del Consejo para

Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicasde la Organización Mundial de la Salud (CIOMS).

Conclusiones y medidas prácticas

Estas recomendaciones de la IMS basadas enevidencias son para incentivar un cuidado ópti-mo en las mujeres de mediana edad y posterior.Con un rápido crecimiento de la población demujeres de mediana edad y posterior, es impe-rativo continuar las investigaciones paraoptimizar su calidad y el bienestar a largo plazo.

Los principios claves para lograr el objetivoson los siguientes:

• Los beneficios y riesgos de la THMvarían según las circunstancias indivi-duales.

• Los estudios de la década pasada handemostrado que los riesgos pueden serminimizados y los beneficios maximizadoscon la selección de un régimen óptimo enel momento óptimo.



M M M M MUUUUU

• La seguridad de la THM depende en granmedida de la edad y tiempo desde lamenopausia.

• Las mujeres sanas menores de 60 años nodeberían estar preocupadas por el perfilde seguridad de la THM.

• Nueva información y re-análisis de losestudios antiguos por edades de las muje-res demostraron que los potenciales be-neficios de los tratamientos son para lamayoría de ellas y los riesgos son míni-mos, cuando inician con pocos años des-de la menopausia.

• Estudios fuertemente sugieren que el com-ponente progestágeno de la THM es másrelevante en el incremento del riesgo decáncer de mama que el estrógeno.

• Los progestágenos modernos, la progeste-rona natural y los SERMs permiten optimizarlos efectos metabólicos y mamarios.

• Estudios aleatorizados recientes, como elDOPS, y estudios que usaron criteriossubrogados para morbilidad a largo plazocomo el KEEPS, y el estudio ELITE,confirman una ventana de oportunidad enla menopausia temprana cuando el dañocardiovascular es evitable y sus benefi-cios pueden ser alcanzados.

• El incremento de la información indicalos beneficios de la prevención primariade las fracturas osteoporóticas y de laenfermedad de las arterias coronarias yuna reducción en la mortalidad global delas mujeres que iniciaron la THM alrede-dor del momento de su menopausia.

Medidas prácticas claves

• Departamentos de salud/reguladores:Alentar el cambio de recomendacioneshacia la menopausia y la THM.

• Los profesionales sanitarios: Ampliar laeducación y la preparación de los profe-sionales de la salud para el tratamientoóptimo de la menopausia.

• Medios de comunicación: Un compromisopositivo resaltando los estudios favorablesy poniendo los riesgos en perspectiva.

• Industria farmacéutica: Revertir la malacomercialización/las decisiones sobre in-vestigación y desarrollo, y alentar la ex-ploración y el desarrollo de los nuevostratamientos.

• Las mujeres menopáusicas: Mejorar elacceso a la información que permita to-mar decisiones informadas, y aumentar laintervención proactiva para mantener lasalud de la mujer menopáusica.

• THM: Clarificar las diferencias en la ac-ción y perfiles de riesgo de la THM, paramaximizar los beneficios y minimizar losefectos adversos.

El grupo colaborativo para lasrecomendaciones

A continuación se presenta un resumen delas declaraciones de intereses de los dos últimosaños. Una información más detallada se en-cuentra en la página web de la IMS.

R. J. Baber

Obstetrics and Gynaecology, Sydney MedicalSchool North, The University of Sydney, Sydney,Australia

Junta Consultiva y/o Consultor: Pfizer

Conferenciante para: Abbott 56

N. Panay

Imperial College London, UK, Co-Editor-in-Chief, Climacteric

Junta Consultiva y/o Consultor: Abbott, Bayer,Besins, Novo Nordisk, Pfizer, Shionogi

Conferenciante para: Abbott, Bayer, Besins, NovoNordisk

A. FentonChristchurch Women’s Hospital, Christchurch,New Zealand, Co-Editor-in-Chief, Climacteric

Junta Consultiva y/o Consultor: PfizerConferenciante para: Besins, Mylan

L. CardozoProfessor of Urogynaecology, King’s CollegeHospital, London, UK


Junta Consultiva y/o Consultor: Astellas, BMR,Golin Health

Conferenciante para: Allergan, AstellasAsignación para investigación: Pfizer

C. Castelo-Branco

Clinic Institute of Gynecology, Obstetrics andNeonatology, Faculty of Medicine, University ofBarcelona, Barcelona, Spain

Junta Consultiva y/o Consultor: Pierre Fabre, Shionogi

Conferenciante para: Amgem, Isdin, Pfizer, PierreFabre, Shionogi

S. R. Davis

Women’s Health Research Program, Departmentof Epidemiology and Preventive Medicine,School of Public Health and Preventive Medicine,Monash University, Melbourne, Victoria, AustraliaJunta Consult iva y/o Consultor: AbbottInternational, Pfizer, Acerus Pharmaceuticals

Asignación para investigación: Lawley Pharmaceuticals

T. J. de Villiers

MediClinic Panorama and Department ofObstetrics and Gynecology, StellenboschUniversity, Cape Town, South Africa

Junta Consultiva y/o Consultor: Adcock IngramLtd, Merck, Pfizer

Conferenciante para: Adcock Ingram Ltd, Pfizer

S. R. Goldstein

Department of Obstetrics and Gynecology, NewYork University School of Medicine, New York,NY, USA

Junta Consultiva y/o Consultor: AbbVie, Amgen,Cook ObGyn, JDS Therapeutics, Pfizer, Radius HealthInc, Sermonix Pharmaceuticals, Shionogi Ltd

Conferenciante para: JDS Therapeutics, Pfizer and Shionogi

Consultor mediante préstamo de equipamiento:Philips Ultrasound 57

A. Gompel

UF de Gynécologie, Université Paris Descartes,AP-HP, Hopitaux Paris Centre, Port RoyalCochin, INSERM U1007, Paris, France

Sin relaciones financieras relevantes

V. W. Henderson

Departments of Health Research & Policy(Epidemiology) and of Neurology & NeurologicalSciences, Stanford University, Stanford, CA, USA

Asignación para investigación: NIH

Reembolso para viaje de: Academia Americana deNeurología, Sociedad Interancional de Menopausia paraparticipar en reuniones de los comités de las mismas

H. N. Hodis

Atherosclerosis Research Unit, Division ofCardiovascular Medicine, Keck School ofMedicine, University of Southern California, USA

Asignación para investigación: NIH comoinvestigador Principal

R. D. Langer

Associate Dean for Clinical and TranslationalResearch and Professor of Family Medicine-LasVegas, University of Nevada School of Medicine,Las Vegas, NV, USA

Consultor sobre litigios: Roche Pharmaceuticals

R. A. Lobo

Department of Obstetrics and Gynecology,Columbia University, New York, NY, USA

Conferenciante para: Pfizer

Asignación para investigación: Therapeutics MD

P. M. Maki

Departments of Psychiatry and Psychology,University of Illinois at Chicago, USA

Conferenciante para: Abbott, Noven

A. O. Mueck

Department of Women’s Health, Germany andCapital Medical University, Beijing OB/GYNHospital, WHO Centre, China


R. E. Nappi

Research Center for Reproductive Medicine,Gynecological Endocrinology and Menopause,



IRCCS S. Matteo Foundation, University of Pavia,Pavia, Italy

Junta Consultiva y/o Consultor: Bayer HealthCare,Gedeon Richter, Merck Sharpe & Dohme, ShionogiLtd 58

Conferenciante para: Novo Nordisk, Pfizer, ShionogiLtd, TEVA Women’s Health Inc

Asignación para investigación: Bayer HealthCare

A. Pines

Sackler Faculty of Medicine, Tel-Aviv University,Tel-Aviv, Israel


G. Plu-Bureau

Department of Gynecology, Hopitaux UniversitairesParis Centre, Paris Descartes University, Paris, France


D. Robinson

Department of Urogynaecology, King’s CollegeHospital, London, UK

Junta Consultiva y/o Consultor: Astellas,Pfizer,Allergan, Ferring

Conferenciante para: Astellas, Pfizer, Allergan

Asignación para investigación: Astellas, Pfizer,Allergan

T. Simoncini

Department of Clinical and ExperimentalMedicine, University of Pisa, Pisa, Italy

Junta Consultiva y/o Consultor: Abbott, Actavis

Conferenciante para: Abbott, Actavis

S. Z. Vujovic

Medical Faculty, University of Belgrade and Clinicof Endocrinology, Diabetes and Diseases ofMetabolism, Clinical Center of Serbia, Belgrade,Serbia.


Fuente de financiamiento Los costes de laproducción de este manuscrito han sidosubsidiados completamente con fondos de laSociedad Internacional de Menopausia.

Referencias

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25 ESTRATEGIAS PARA EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN

EN LA EDAD MEDIANA

CLAUDIO N SOARES

ACTUALIDAD INMEDIATA

Estrategias para el manejo de la depresión en la edad mediana*

CLAUDIO N SOARES**, MD, PHD, FRCPS, MBA

La depresión afecta a uno de cada cincoadultos en América del Norte. Las mujeresestán más afectadas que los hombres, posible-mente debido a la genética, las estrategias deafrontamiento y las variaciones hormonales.Sin embargo, el concepto de una depresiónasociada a la menopausia sigue siendo un temacomplejo y controvertido. Aunque la terapiahormonal no se recomienda como tratamientode primera línea para la depresión en mujeres demediana edad, la terapia hormonal basada enestrógenos puede minimizar la necesidad demejorar la respuesta a antidepresivos o terapiasbasadas en el comportamiento en mujeresperimenopáusicas seleccionadas.

Un paradigma de la depresión en las mujeressugiere que algunas (pero no todas) las mujeresexperimentan una mayor vulnerabilidad para ladepresión en ciertas etapas (o ventanas) de susciclos de vida reproductiva.1 Como tal, los epi-sodios depresivos relacionados con la repro-ducción probablemente estarían asociados conun aumento de la sensibilidad a cambios en elmedio hormonal premenstrual, durante el pe-ríodo posparto o durante la transición de lamenopausia.

Un sinnúmero de condiciones pueden afec-tar negativamente el funcionamiento a lo largode los años de mediana edad, aunque ciertosfactores parecen modular más directamente elriesgo de depresión (condiciones médicascomorbilidades, síntomas vasomotores, proble-mas de sueño, eventos estresantes de la vida).Sin embargo, pocos ensayos clínicos grandes sehan centrado en la depresión en la mitad de lavida de las mujeres.

Sobre la base de nuestros conocimientosactuales, ¿qué principios podrían guiar diagnós-ticos y tratamientos más precisos para la depre-sión en mujeres de mediana edad o inclusocontribuir a su prevención?

Tener en cuenta los síntomas depresivosy la depresión clínica. La carga asociada conun trastorno depresivo mayor (TDM) es innega-ble; sin embargo, los síntomas depresivos (porejemplo, estado de ánimo bajo, disminución deldisfrute con las actividades habituales) que nocumplen plenamente los criterios diagnósticosde la depresión basados en la duración y/ogravedad también deben abordarse porque afec-tan la salud general y causan deterioropsicosocial.

Mire en la ventana derecha. Estudiostransversales y prospectivos han investigado elvínculo entre distintos estados de la menopau-sia y los síntomas depresivos y TDM (nuevaaparición o recurrente). Estudios transversalesencontraron síntomas depresivos hasta en el70% de las mujeres durante la perimenopausiaen comparación con el 30% en los años de lapremenopausia. Los estudios longitudinales tam-bién han confirmado un mayor riesgo de sínto-mas depresivos y TDM durante los años de laperimenopausia y posmenopausia temprana,incluso en mujeres sin episodios depresivosprevios.2-4

Búsqueda continua de factores de ries-go. Los estudios longitudinales han identifica-do factores de riesgo para la depresión de lamediana edad que parecían penetrar a lo largode la vida; el los podrían actuar comomoderadores y representar un continuo riesgo

* Tomado de NAM PRACTICE PEARLS con permiso.** Queen’s University School of Medicine, Kingston, Ontario, Canadá.


para la depresión. Incluyen características de-mográficas/socioeconómicas (desempleo, edu-cación baja, ser negro o hispano); factoresrelacionados con la salud (mayor índice de masacorporal, tabaquismo, mala salud causada porcondiciones crónicas); y factores psicosociales(bajo apoyo social, antecedentes de ansiedad,factores de estrés múltiples). Entre todos, unepisodio depresivo previo, con o sin compo-nente hormonal (síndrome premenstrual previoo depresión posparto), es un fuerte predictorpara la depresión de la mediana edad.3-6

Busque también la ventana de factoresrelacionados con el riesgo. Además de losfactores de riesgo a lo largo de toda la vida, losinvestigadores han indagado factores relaciona-dos con el tiempo relacionados con el contextopara la depresión de la mediana edad. Una vezmás, los estudios transversales y longitudinaleshan sido fuentes valiosas para identificar facto-res mediadores o precipitantes. Estos incluyenvariaciones hormonales (fluctuaciones más am-plias en los niveles de hormona folículo estimu-lante y estradiol a lo largo del tiempo, en lugar deagotamiento hormonal), síntomas somáticos (sín-tomas vasomotores, problemas del sueño), saludgeneral (funcionamiento defectuoso) y estréspsicosocial (pérdida de apoyo social, eventosestresantes de la vida-no solo la magnitud y elnúmero de eventos, sino también el momento enque ocurren).3-6

Mantenga un ojo a largo plazo. Dos estu-dios prospectivos han examinado con elegancialas trayectorias de los síntomas depresivos a lolargo de la transición de la menopausia y másallá: el Study of Women Across the Nation(SWAN)7 y Australian Longitudinal Study onWomen’s Health. 8 Los investigadores del SWANexaminaron el curso de la depresión durante 13años de seguimiento y confirmaron la progre-sión en algunas mujeres hacia una condiciónmás persistente o recurrente, incluso para nue-vos casos de depresión. Los problemas del sue-ño y los acontecimientos angustiosos de la vidaestaban relacionados con una depresión máspersistente / recurrente. En el estudio Austra-liano, se identificaron patrones distintos paralos síntomas depresivos durante un seguimien-to de 15 años: aquellos con síntomas depresivosaltos o crecientes estables con el tiempo (alre-

dedor del 10%) probablemente presentaban uncontinuo de factores de riesgo (diagnóstico pre-vio o tratamiento de la depresión, problemassocioeconómicos desafiantes) y/o factores deriesgo relacionados con el contexto (perimeno-pausia prolongada o menopausia inducidaquirúrgicamente). Los síntomas depresivos oTDM en mujeres de mediana edad podrían ser elresultado de la exposición combinada a factoresde riesgo tanto a largo como a corto plazo(relacionados con el contexto). Esta informa-ción podría ayudar a involucrar a los pacientesy colegas en las discusiones sobre los factoresde riesgo y la prevención de la depresión antesy durante los años de mediana edad.

¿Cuáles son las opciones de tratamiento ba-sadas en la evidencia para la depresión en losaños de mediana edad?

• Los antidepresivos siguen siendo el trata-miento de primera línea para la depresióndurante los años de mediana edad, enparticular para aquellos con episodiosprevios y aquellos que reportan síntomasseveros, deterioro funcional significativoy/o que expresan ideación suicida. Paralos episodios recurrentes, una respuestaprevia a un agente o clase de antidepresivoespecífico debe guiar a los médicos sobrequé probar primero. Para los nuevos ca-sos o para los pacientes sin tratamientoprevio, los datos existentes apoyan el usode inhibidores selectivos de la recaptaciónde serotonina (ISRS) e inhibidores de larecaptación de serotonina-norepinefrina(IRSN), incluyendo fluoxetina, sertralina,venlafaxina, citalopram, escitalopram,duloxetina y desvenlafaxina.

• Al elegir un antidepresivo para la depre-sión de mediana edad, mirar más allá de laeficacia. Los informes publicados no apo-yan la superioridad de ningún agenteantidepresivo o clase particular para ladepresión de la mediana edad. Sin embar-go, hay puntos importantes a considerarcuando se elige un antidepresivo para estapoblación. Primero, busque los datos dis-ponibles sobre eficacia y tolerabilidad. Apesar de algunas limitaciones metodo-lógicas, se han publicado informes sobre

27 ESTRATEGIAS PARA EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN

EN LA EDAD MEDIANA

CLAUDIO N SOARES

paroxetina, citalopram. escitalopram, ven-lafaxine, duloxetine, y desvenlafaxine quepodrían discutir de manera informada consus pacientes. En segundo lugar, unamayor tolerabilidad y la reducción de losefectos adversos (funcionamiento sexual,cambios de peso) podrían ser activos fuer-tes y facilitar la adherencia al tratamientoa agentes como el escitalopram o ladesvenlafaxina. En tercer lugar, conside-re beneficios adicionales debido a la me-jora de los síntomas relacionados con lamenopausia, como sofocos, dolor (citalo-pram, escitalopram, duloxetina, venlafa-xina, paroxetina, desvenlafaxina) y sueño(paroxetina, escitalopram, mirtazapina).Por último, evalúe el riesgo de interaccio-nes medicamentosas para cada una de susopciones, especialmente a la luz de losmúltiples medicamentos que a menudo serecetan a las mujeres de mediana edad.

• ¿Qué pasa con las terapias basadas enestrógenos? El estrógeno puede ser con-siderado un potenciador del estado deánimo, que actúa a través de diferentesvías para regular la síntesis, el metabolis-mo y la actividad general de los neuro-transmisores (dopamina y norepinefrina)que son cruciales para la regulación delestado de ánimo.9 Los ensayos aleatorioshan documentado la eficacia antidepresivadel 17α estradiol transdérmico durante laperimenopausia. Para depresión inicial orecurrente, con o sin síntomas vasomo-tores concomitantes.10 Un ensayo aleato-rio de mujeres en posmenopausia tempranahalló que el estrógeno conjugado oral(pero no el estradiol transdérmico) eraútil para mejorar los síntomas del estadode ánimo en las mujeres no deprimidas.11

Sin embargo, las intervenciones hormo-nales parecen ineficaces para el manejode la depresión clínica en mujeresposmenopáusicas. En conjunto, estoshallazgos sugieren que la transición de lamenopausia podría no solo ser una venta-na crítica de riesgo para la depresión (si-milar a las ventanas de vulnerabilidadpara eventos cardiovasculares y cogniti-vos) sino también una ventana de oportu-

nidad para aprovechar las terapias basa-das en estrógeno para sus efectosantidepresivos.

• ¿Existe una secuencia o algoritmo detratamiento preferido? Dada la escasezde datos sobre su eficacia y seguridad alargo plazo, las terapias basadas enestrógenos no se recomiendan como op-ciones principales para la depresión enmujeres de mediana edad. Otras opcio-nes, incluyendo los antidepresivos y lasterapias de comportamiento cognitivo,siguen siendo los tratamientos de primeralínea en cualquier momento de la vida.No obstante, los clínicos deben conside-rar la adaptación de estrategias de trata-miento para tratar múltiples dominios desíntomas. Un argumento se puede hacerpara un breve ensayo (2 a 4 semanas) de lagestión de hormonas basadas en estró-genos para las mujeres perimenopáusicasque experimentan síntomas depresivossignificativos o depresión clínica y concu-rrentes, molestos síntomas vasomotores.Si es útil y bien tolerada, tal terapia puedeminimizar la necesidad de potencialmentela respuesta primaria a los antidepresivoso técnicas basadas en el comportamiento.Cuando la terapia con estrógenos se utili-za en mujeres perimenopáusicas, se debecombinar con una dosis de progestina quesea suficiente para suprimir la ovulación(por ejemplo, anticonceptivos orales adosis bajas de estrógeno-progestina, si nohay contraindicaciones o formulacionescon dosis más bajas de estrógeno:etinilestradiol 5 mg / acetato de noretin-drona 1 mg o estradiol 1 mg / 0,5 mg deacetato de noretindrona.

Referencias

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3. Bromberger JT, Schott L, Kravitz HM, JoffeH. Risk factors for major depression during


midlife among a community sample ofwomen with and without prior majordepression: are they the same or different?Psychol Med 2015;45:1653-1664.

4. Freeman EW, Sammel MD, Lin H, NelsonDB. Associations of hormones and menopau-sal status with depressed mood in womenwith no history of depression. Arch GenPsychiatry 2006;63:375-382.

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8. Hickey M, Schoenaker DA, Joffe H, MishraGD. Depressive symptoms across themenopause transition: findings from a largepopulation-based cohort study [publishedonline ahead of print August 22, 2016].Menopause.

9. Rubinow DR, Johnson SL, Schmidt PJ, GirdlerS, Gaynes B. Efficacy of estradiol inperimenopausal depression: so much promiseand so few answers. Depress Anxiety2015;32:539-549.

10. Soares CN, Almeida OP, Joffe H, Cohen LS.Efficacy of estradiol for the treatment ofdepressive disorders in perimenopausalwomen: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Arch Gen Psychiatry 2001;58:529-534.

11. Gleason CE, Dowling NM, Wharton W, et al.Effects of hormone therapy on cognition andmood in recently postmenopausal women:findings from the randomized, controlledKEEPS-Cognitive and Affective Study. PLoSMed 2015;12:e1001833.

Declaraciones de intereses

Dr. Soares no reporta relaciones financierasrelevantes.

Esta no es una posición oficial de NAMS. Esresponsabilidad del autor.

Los médicos deben individualizar y estarpendientes de nuevos datos publicados. ThePublisher at: [email protected]

29 TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL EN MENOPAUSIAGUSTAVO GÓMEZ TABARES, DURLEY MAYA SALAZAR

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Terapia de Reemplazo Hormonal en Menopausia

GUSTAVO GÓMEZ TABARES*, DURLEY MAYA SALAZAR**

«Por naturaleza, toda mujer desde el momento mismo de la concepciónemprende un viaje indetenible hacia la menopausia»

Introducción

La menopausia se define de forma retrospec-tiva como el cese de las menstruaciones espon-táneas durante 12 meses. A nivel mundial, lamayoría de las mujeres entran en la menopausiaentre las edades de 49 y 52 años1. En losEstados Unidos, la edad promedio de la meno-pausia es de 51 años y en Latinoamérica la edadmedia de la menopausia es 49,4 +/- 5,5 años1.

Aproximadamente 6000 mujeres estadouni-denses llegan a la menopausia cada día; y con elaumento de la esperanza de vida, pasarán aproxi-madamente el 40% de su vida en la fase de laposmenopausia2.

Aunque la menopausia frecuentemente esvista como un punto único en el tiempo, latransición a esta etapa en realidad ocurre a lolargo de varios años, y lo que es conocido comoclimaterio es un periodo de transición que seprolonga durante años, antes y después dela menopausia, como consecuencia del agota-miento ovárico, asociado a una disminución en laproducción de estrógenos. Por lo tanto, es unaetapa en la vida adulta de la mujer, caracteriza-da por la aparición de signos y síntomas asocia-dos a un hipoestrogenismo. Generalmente estáacompañada de una serie de manifestacionesfísicas y emocionales relacionadas con cambiosbiológicos y sociales, que no son comunes atodas las mujeres sino que dependen de cadamujer en particular.

Fisiología de la menopausia

Las mujeres nacen con su asignación com-pleta de oocitos y durante sus años reproductivosestos oocitos se agotan gradualmente a travésde la ovulación y atresia. La disminución delnúmero de oocitos hace que se secrete menosinhibina B, disminuyendo la retroalimentaciónnegativa del ovario sobre la hormona folículo-estimulante (FSH), lo que resulta en aumentodel nivel de FSH que conduce a un mayorreclutamiento folicular y una pérdida aceleradafolicular, con la preservación de niveles altos deestradiol en transición a la menopausia tempra-na, dándose posteriormente el agotamiento delos folículos. Los resultados son: variabilidaden la respuesta ovárica a la FSH, niveles amplia-mente fluctuantes de estrógeno y pérdida delciclo reproductivo normal. Cuando todos losfolículos ováricos se agotan, el ovario es inca-paz de responder incluso a altos niveles de FSHy los niveles de estrógeno disminuyen. Por lotanto, el período después de la menopausia secaracteriza por niveles elevados de FSH (mayo-res de 30 mUI/ml) y bajos niveles de estradiol( menos de 25 pg/ml)2.

Como consecuencia de este cambio hormo-nal se presentan múltiples síntomas. Así, en latransición menopáusica la mujer aquejará irre-gularidad menstrual, sofocos, bochornos,sudores nocturnos y alteración del sueño princi-palmente, y una vez instaurada la menopausiapresentará marcada sequedad vaginal, atrofia

* Profesor titular y Distinguido. Dpto. OB-Gin. Sección Endocrinología Ginecológica. Universidad del Valle. Correo electrónico:[email protected]

** Residente Ginecología y Obstétricia. Rotante por Endocrinología Ginecológica. Universidad del Valle. Correo electrónico:[email protected]


vulvovaginal, síntomas del tracto urinario bajoy dispareunia.

Importancia y objetivo

Debido al aumento en esperanza de vida, seconsidera que una mujer podría pasar entoncesel 40% de su vida en la etapa de menopausia yteniendo en cuenta la gran cantidad de síntomassecundarios al hipoestrogenismo que alteranincluso la calidad de vida de la mujer, se hacenecesario ofrecer un tratamiento seguro y eficazen la mejoría de sus síntomas.

Durante los últimos 50 años, la terapia hor-monal menopaúsica (THM) ha sido ampliamen-te analizada y se ha demostrado que no soloalivia los síntomas vasomotores, sino que tam-bién reduce significativamente el riesgo de en-fermedades cardiovasculares y de fracturasosteoporóticas. Sin embargo, persisten aún con-troversias, como consecuencia de una serie deestudios aleatorios que contradicen loslineamientos anteriores.

Los objetivos de esta revisión son definirclaramente las indicaciones para inicio de tera-pia hormonal menopaúsica, describir su efica-cia en la mejoría de los diferentes síntomas yhacer un análisis de riesgo-beneficio, además deaclarar dudas acerca de la THM en patologíascontroversiales y definir dosis y tiempo por elque deba ser usado este tratamiento. ¿A quién?¿Con qué? ¿Cómo? ¿Desde cuándo? Y ¿Hastacuándo?

Historia

La historia de la terapia hormonal menopaú-sica en mujeres menopáusicas comienza en Esta-dos Unidos a principios de la década de los cuarentacon el Dr. Robert Wilson y su libro «Femenine forever» y la posibilidad de obtener a gran escalaestrógenos conjugados obtenidos de la orina de lasyeguas preñadas, activos por vía oral. Tras su uso,se reconocen ampliamente sus beneficios sobrelas manifestaciones clínicas, la atrofia urogenital yla calidad de vida de las mujeres, creándose lafrase «estrógenos para todas y para toda la vida».Posteriormente se reconocen beneficios adiciona-les: protección cardiovascular y ósea, y efectossobre la memoria y la piel.

Después de treinta años de su uso indiscrimi-nado, para la década de los cincuenta/sesenta,con base en publicaciones que alertan sobreaumento del riesgo de hiperplasia y cáncerendometrial en las usuarias de la TH (terapiahormonal), comienza la discrepancia acerca desi era mejor administrar estrógenos en formacontinua o cíclica con pausas terapéuticas. Peroposteriormente se reconoció que agregarprogestinas al tratamiento de estrógenos permi-tiría revertir los riesgos de hiperplasia y decáncer endometrial asociados con la terapia deestrógenos sin oposición3, 4.

El empleo combinado de estrógenos másprogestágenos dió origen al concepto que hoytenemos de terapia de reemplazo hormonal, y seaconsejó entonces el uso de estrógenos cíclicoso continuos agregando progestinas durante 10 a14 días por mes, de forma secuencial.

Posteriormente, en la década de los setenta,se encontró que las progestinas podrían causarefectos cardiovasculares negativos debido a suoposición a los estrógenos; por lo tanto, debíanser prescritas a dosis mínimas. También paraesta época algunos estudios alertaron sobre unaumento del riesgo relativo de cáncer de mamaen usuarias de estrogenoterapia asociado aprogestágeno.

A finales de la década de los noventa yprincipios del 2000, aparecen los estudios HERSI y HERS II (Heart and estrogen/progestinreplacement study follow-up): Parte 1, Resulta-dos cardiovasculares durante 6,8 años de tera-pia hormonal5, y Parte 2, Resultados enenfermedad no cardiovascular durante 6,8 añosde terapia hormonal6.

HERS fue el primer gran ensayo aleatorizado,doble ciego, controlado con placebo, para eva-luar la efectividad de los estrógenos másprogesterona para reducir el riesgo de infarto demiocardio y muerte por enfermedad cardiacacoronaria (ECC) en mujeres posmenopáusicascon enfermedad coronaria. El estudio HERSincluyó a 2.763 mujeres posmenopáusicas conenfermedad coronaria (infarto de miocardio,bypass de la arteria coronaria, revascularizacióncoronaria percutánea, o evidencia angiográficade al menos el 50% de oclusión de una o más delas principales arterias coronarias). Las pacien-


tes fueron asignadas al azar para recibirestrógenos conjugados (0,625 mg) con acetatode medroxiprogesterona (2,5 mg) o placebodiariamente. Demográficamente, los dos gru-pos no fueron significativamente diferentes alinicio del estudio. La edad media al inicio delestudio fue de 67 años. Las participantes fue-ron seguidas durante una media de 4,1 años. Elobjetivo principal del estudio fue la apariciónde infarto de miocardio no mortal o muerte porenfermedad coronaria. Los objetivos secunda-rios incluyeron la revascularización coronaria,angina inestable, insuficiencia cardíacacongestiva, paro cardiaco con reanimación,enfermedad arterial periférica, accidentecerebrovascular y ataque isquémico transitorio.Al final del período de estudio, no hubo diferen-cias significativas entre los grupos con respectoa la variable principal. Ciento setenta y dosmujeres que recibieron terapia de reemplazohormonal (TH) habían tenido un infarto demiocardio no mortal o habían muerto de enfer-medades del corazón, en comparación con 176mujeres que no recibieron TH. El riesgo deinfarto de miocardio no mortal o muerte porenfermedad coronaria fue del 52% más altodespués del primer año en el grupo de terapia dereemplazo hormonal en comparación con elgrupo placebo; sin embargo, no fue significa-tivamente diferente entre los grupos despuésdel segundo año, y se redujo en un 13% y un23% después del tercer y cuarto años en elgrupo de terapia de reemplazo hormonal encomparación con el grupo placebo (p = 0,009).

Durante el primer año del estudio, las muje-res que tomaron TH tuvieron una reducción del14% en el colesterol LDL, en comparación conuna reducción del 3% en el grupo placebo (p <0,01). Hubo aumentos de 8% en el colesterolHDL y el 10% de los triglicéridos en las mujeresque toman TH, frente a una reducción de 2% enel colesterol HDL y un aumento del 2% en lostriglicéridos en el grupo de placebo (p <0,001). Al final del período de estudio, no hubodiferencia significativa en la mortalidad totalentre los dos grupos (131 muertes en el grupoTH, en comparación con 123 muertes en elgrupo placebo). Sin embargo, 34 mujeres en elgrupo de terapia de reemplazo hormonal habíanconfirmado eventos tromboembólicos venosos,

en comparación con 12 mujeres en el grupoplacebo (p = 0,002). En conclusión, el estudioreveló que la TH continua en las mujeres conenfermedad coronaria no redujo el riesgocardiovascular en un promedio de 4,1 años deseguimiento.

Como extensión del HERS, se publica elHERS II5, 6, un estudio abierto con un segui-miento promedio de 2,7 años (promedio totalde 6,8 años). Un total de 2.321 (93%) de las2.763 mujeres posmenopáusicas del HERS Iaceptaron continuar. De las mujeres aleatori-zadas asignadas a TRH el 86% permanecieronen TRH; la mayoría permaneció en el régimende TRH (0,625 mg/día de estrógenos equinosconjugados [EEC] más 2,5 mg/día de acetatode medroxiprogesterona [AMP]). Al final delestudio, el porcentaje de mujeres con al menos80% de adherencia con el régimen de TRH bajóa 81% al año y a 45% al final del estudio; 8% delas que recibieron placebo y que se cambiaron aTH permanecieron adherentes a la terapia.

La parte I del estudio reporta los resultadoscardiovasculares. La pregunta inicial fue si labaja tasa de eventos CV vistos en el grupo deTH durante los años 3 a 5 del HERS continua-ría. Cuando se comparó con el grupo de placebo,no hubo un efecto global sobre los eventos CVde la TH ni primarios ni secundarios. Durantelos años 5 a 8, el RR para eventos CV entre lasusuarias de TH estuvo entre 1,09 y 0,99, res-pectivamente. El RR general durante el HERSII fue de 1,0. Las tasas para eventos secundariostampoco variaron significativamente entre losgrupos.

La parte II reporta los resultados nocardiovasculares, incluyendo tasas de eventostromboembólicos, cirugía del tracto biliar, cán-cer, fracturas y mortalidad total. Comparadascon el grupo placebo, las usuarias de TH tuvie-ron un aumento significativo de trombo-embolismo venoso, TEV (RR 2,08 total) ycirugía del tracto biliar (RR 1,48, total). Paracáncer el riesgo fue de 1,19 (95 IC, 0,95-1,50)y para cualquier fractura, fue de 1,04.

El estudio HERS ha creado mucha contro-versia y ha causado una reevaluación de lafilosofía de la TH en la mujer posmenopáusica.Los datos de la extensión del HERS aseguran


que no hay diferencia en la mortalidad generalpor ECV en los dos grupos de mujeres que hanenvejecido más durante el periodo de la exten-sión. No se continuó encontrando beneficio eneste grupo basado en eventos cardio ocerebrovasculares. Estos datos respaldan la hi-pótesis de que la TH no es el tratamiento paramujeres mayores con ECV establecida. Losdatos también indican que la TH, si está indica-da, se puede usar con seguridad en mujeresmayores con enfermedad arterial coronaria.

Con relación a los eventos no cardio-vasculares, este trabajo indica que la incidenciade tromboembolismo venoso, TEV, no es dife-rente entre el placebo y la TH. Los datos indicanque después del primer año de TH la incidenciade trombosis venosa profunda no es diferente.

En el 2002 es publicado el estudio WHI(Women Health Initiative -Risk and benefits ofestrogen plus progestin in healthy postmeno-pausal women-)7-10. Este ensayo clínico contro-lado está enfocado en definir los riesgos ybeneficios de estrategias que potencialmentepueden reducir la incidencia de enfermedadcardiaca, cáncer de mama y colorrectal, y frac-turas en mujeres posmenopáusicas. Entre 1993y 1998, el WHI reclutó 161.809 mujeres pos-menopáusicas entre 50 y 79 años de edad en ungrupo de ensayo clínico (un grupo con dieta bajaen grasa y suplementos de calcio y vitamina D)y dos grupos de uso hormonal posmenopáusicoen 40 centros clínicos de los Estados Unidos.

En mayo 31 del 2002, después de 5,2 años deseguimiento, la comisión de datos y seguridadrecomendó parar el estudio de estrógenos másprogestinas (TEP) versus placebo porque eltest estadístico para cáncer invasivo de mamaexcedía el tope para este efecto adverso y elíndice global estadístico establecía un aumentode los riesgos sobre los beneficios. Los RR (95%IC) fueron: ECV 1,29 (1,02-1,63) con 286 ca-sos; cáncer de mama 1,26 (1,00-1,59) con 290casos; apoplejía cerebral 1,41 (1,07-185) con212 casos; embolia profunda 2,13 (1,39-3,25)con 101 casos FIG; cáncer colorrectal 0,63(0,43-0,92) con 112 casos; cáncer endometrial0,83 (0,47-1,47) con 47 casos; fracturas decadera 0,66 (0,45-0,98) con 106 casos, y muer-te por otras causas 0,92 (0,74-1,14) con 331

casos. El exceso de riesgo absoluto por 10.000personas-año, atribuible a estrógenos másprogestinas, fue de 7 eventos CV, 8 apoplejías,8 embolias profundas y 8 cánceres invasivos demama, mientras la reducción absoluta de ries-gos por 10.000 personas-año fue 6 cáncerescolorrectales y 5 fracturas de cadera. Las con-clusiones del estudio fueron que los riesgosexcedían los beneficios cuando se usaba unacombinación de estrógenos (0,625 mg EEC)más progestinas (2,5 mg de AMP) por un pro-medio de 5,2 años de seguimiento en mujeresamericanas posmenopáusicas. No todas las cau-sas de mortalidad se vieron afectadas durante elestudio. La relación de riesgos (ECV y cáncerde mama) debe sopesarse con relación a losbeneficios (prevención de cáncer colorrectal yfracturas).

A pesar de los hallazgos negativos, el WHIrespalda los efectos benéficos de la TH en elriesgo de fracturas osteoporóticas y cáncercolorrectal. El estudio WHI es el primer ensayocon datos definitivos mostrando la prevenciónde fracturas asociadas con osteoporosisposmenopáusica (con 10 fracturas de cadera enusuarias de TH vs. 15 en usuarias de placebopor 10.000 personas-año). Las tasas de cáncercolorrectal también fueron significativamentemenores, reduciéndose en un 37% (10 parausuarias de TH vs. 156 para usuarias de placebopor 10.000 personas-año). El cáncer endome-trial, el cáncer de pulmón y la totalidad de loscánceres no fueron afectados.

Según algunos autores, los resultados delWHI demostraron que muchos de los benefi-cios identificados en estudios observacionalesno estaban presentes en una población al azar;algunas hipótesis señalan que los beneficiossupuestos previamente pueden haberse debidono a la terapia sino más bien a los sesgos deconfusión y selección, así como a otras limita-ciones metodológicas6.

En el Women’s Health Initiative (WHI, porsus siglas en inglés), el estrógeno más progestina(TEP) en mujeres posmenopáusicas y losestrógenos equinos conjugados orales combi-nados con acetato de medroxiprogesterona pro-dujeron más riesgos para la salud que beneficios,incluyendo una mayor incidencia de cánceres


invasivos de mama, que se diagnosticaron en unestadio más avanzado y una proporción sustan-cialmente mayor de mamografías anormales encomparación con el placebo. El ensayo WHIparalelo de estrógeno solo TE, que asignó alazar a mujeres con histerectomía previa a EECsolo o placebo, se detuvo tempranamente ba-sándose en los datos disponibles que represen-tan un promedio de 6,8 años de seguimientodebido al aumento de la incidencia de accidentecerebrovascular y la ausencia de reducción en elriesgo de enfermedad coronaria.

El estudio Women’s Health InitiativeEstrogen-Alone que comparaba estrógenosequinos conjugados (EEC) con placebo fuesuspendido antes (7,1 años después de inicia-do) por un aumento de la incidencia de ACV yno reducción de riesgo de enfermedad cardiacacoronaria. Pero los resultados con relación acáncer de mama sugieren una reducción en elriesgo del mismo (RR 0,77, 0,59-1.01)

A diferencia de evidencias epidemiológicassustanciales que asocian estrógenos exógenoscon una mayor incidencia de cáncer de mama,para las mujeres en el grupo EEC, en análisispreliminares, encontraron menos cánceres demama, lo que provocó un análisis actualizadodetallado de la incidencia de cáncer de mamay los informes mamográficos. Los resultadosde los ensayos completados incluyeron todoslos acontecimientos que ocurren antes de lainterrupción de la intervención y el desenmas-caramiento. Se consideraron explicacionesbiológicamente plausibles para la posibilidadde disminución de la incidencia de cáncer demama con EEC y examinaron en los análisisexploratorios, incluyendo las interacciones dela asignación de tratamiento con los factoresde riesgo de línea de base.

En el ensayo WHI de estrógeno solo, laincidencia de cáncer de mama invasivo no difi-rió significativamente entre las mujeres asigna-das al azar a 0,625 mg/d de EEC en comparacióncon placebo durante un promedio de 7,1 añosde seguimiento. Los resultados preliminares quesugieren una menor incidencia de cáncer demama en las mujeres en el grupo de EEC seconsideraron sorprendentes en relación con laevidencia previa14 y justificaron un análisis más

detallado. En la base de datos de ensayos com-pleta, la incidencia de cáncer de mama invasivono difirió significativamente entre el grupo deEEC y el grupo de placebo (HR, 0,80; IC del95%: 0,62-1,04). Sin embargo, los análisisexploratorios sugirieron que los EEC podríandisminuir la incidencia de cáncer de mama enciertos subgrupos. Por el contrario, la proporciónde mamografías con anomalías que requirieronseguimiento se incrementó significativamenteen el grupo EEC en el primer año y en cada añoposterior.

En conclusión, los EEC solos durante 7,1años no aumentan la incidencia de cáncer demama en mujeres posmenopáusicas conhisterectomía y pueden disminuir el riesgo deenfermedad en etapa temprana y los carcinomasductales. Este resultado contrasta claramentecon el ensayo WHI de EEC combinados conacetato de medroxiprogesterona (TEP) en muje-res con útero, que mostró un aumento significa-tivo en la incidencia de cáncer de mama en unpromedio de 5,6 años de seguimiento6, 7. Ambosensayos mostraron un aumento sustancial en lafrecuencia de las mamografías que requieren unseguimiento a partir del primer año. Sin embargo,este aumento se observó solo para las mamografíasde seguimiento de intervalos cortos recomenda-das en el ensayo de estrógeno solo, mientras quese aplicó también a aquellos con anormalidadsospechosa o altamente sugerente de malignidaden el ensayo TEP2. La iniciación de EEC solosen las mujeres después de la histerectomía debeseguir basándose en una consideración cuidado-sa de los riesgos y beneficios potenciales para unindividuo determinado11-12.

En respuesta a los resultados del WHI y otrosensayos aleatorios, el uso de la terapia hormonalde la menopausia se redujo drásticamente.

En los últimos años, ha habido un renovadointerés en los riesgos de TH, en especial el decáncer de mama y el de eventos coronarios.Desde la publicación original de los resultadosde WHI en 2002, un gran número de estudiosposteriores han visto estos conceptos en detalle.

En 2009, Salpenter13 publica un metaanálisispara evaluar el efecto de la terapia hormonalsobre la mortalidad total en mujeres posmeno-páusicas jóvenes (menores de 60 años), inclu-


yendo 19 ensayos clínicos entre 1966 y 2008con 16.000 mujeres. Encontraron que la terapiade reemplazo hormonal iniciada en mujeresjóvenes (media 55 años), además de disminuirla osteoporosis y las fracturas de cadera, mejo-rar el perfil de lípidos, reducir el desarrollo dediabetes y mejorar la calidad de vida y lossíntomas de la menopausia, disminuye la mor-talidad en un 27% (RR, 0,72 IC, 95% 0,62-0,82)21. Este resultado debe interpretarseteniendo en cuenta los riesgos y beneficiospotenciales de la terapia hormonal.

Los estudios continúan y dentro de los últi-mos hallazgos se destacan las recomendacionesde la American Academy of Neurology: la tera-pia hormonal tomada inmediatamente despuésde la menopausia puede ayudar a proteger con-tra la demencia, encontrando un riesgo de de-mencia del 1% en mujeres que iniciaron la THtemprano y del 1,7% en mujeres que no lohicieron. Esto, asociado a estudios realizadostanto en humanos como en monos, demuestraque la terapia hormonal mejora los procesos deejecución y de atención en mujeres pos-menopáusicas14.

En cuanto al cáncer de mama, sigue siendoun tema de controversia y en investigaciónpermanente. Probablemente más que los mis-mos resultados, en muchos casos es la interpre-tación y difusión que se le da a los mismos loque más impacta en la toma de decisiones en lapráctica médica15. Diferencias poblacionales,raciales y geográficas, entre otras, han mostradograndes desigualdades en relación con el riesgode padecer un determinado cáncer, así como lasbarreras económicas han limitado también laexposición a noxas cancerígenas. El papel de lascombinaciones de estrógenos más progesteronay el de los estrógenos equinos conjugados estáahora más definido en relación con lacarcinogénesis, pero no así el relacionado con lainformación sobre las nuevas moléculas, lasdosis bajas y las diferentes vías de administra-ción que ya se están utilizando.

El médico deberá acudir cada vez más a lasherramientas que le facilita la epidemiologíapara comprender mejor la información y trans-mitirla a sus pacientes, y los sistemas de saluddeberán facilitarle a ambos los espacios sufi-cientes para una sana decisión conjunta del

médico y su paciente a la hora de definir el iniciode terapia de reemplazo hormonal.

Según el último consenso de la NAMS encuanto a terapia de reemplazo hormonal (TH)16,se considera que la evidencia actual apoya eluso de TH en mujeres perimenopáusicas yposmenopáusicas cuando el equilibrio de losbeneficios y riesgos potenciales es favorablepara la mujer particular. Dicho consenso revisalos efectos de la terapia estrogénica (TE) y laterapia E+P en muchos aspectos de la salud dela mujer y reconoce el mayor perfil de seguridadasociada con TE. En conclusión, apoya el ini-cio de la TH alrededor de la menopausia paratratar los síntomas y prevenir la osteoporosis enmujeres con alto riesgo de fractura. La relaciónriesgo-beneficio es más favorable para TE, yaque permite una mayor flexibilidad en la dura-ción de uso en comparación con la TEP, dondela aparición más temprana de aumento del ries-go de cáncer de mama para su uso va más allá de3 a 5 años.

El estudio KEEPS (Kronos Early EstrogenPrevention Study) se relaciona con TH en mu-jeres posmenopáusicas jóvenes.

El resultado primario de KEEPS (el estudiode prevención temprano de estrógeno Kronos),un ensayo aleatorizado, doble ciego, controla-do con placebo, realizado en nueve centrosacadémicos de EE. UU., fue determinar si laterapia hormonal retrasó o previno la enferme-dad cardíaca en las mujeres recientementeposmenopáusicas. El estudio cognitivo y afec-tivo KEEPS (KEEPS-Cog) analizó los efectosde TH sobre la cognición y el estado de ánimodurante un período de hasta 4 años de trata-miento en este grupo demográfico2.

El objetivo clave de KEEPS era comparardos formulaciones de hormonas (dosis baja oralde estrógenos conjugados y estradiol trans-dérmico), ambas con progesterona micronizadacíclica.

En relación con la progresión de laaterosclerosis se utilizaron imágenes noinvasivas, espesor íntima-media carotídea ycalcio de las arterias coronarias.

También se llevaron a cabo evaluacionesdetalladas de las funciones cognitivas, sínto-


mas depresivos, efectos sobre el humor y fun-ción sexual, y otros resultados de calidad devida.

En el estudio también se compararon losbrazos de terapia hormonal con un grupoplacebo, por lo que fue un doble ciego contro-lado con placebo.

Las mujeres en KEEPS eran mucho menoresde 42 a 58 años con una edad media de 52 años,y todas dentro de 3 años de su último periodomenstrual.

Se observaron varios efectos favorables de lahormona en mujeres recién menopáusicas. Huboreducción significativa de los síntomasvasomotores, mejoría de varios parámetros dela función sexual, mejora de la densidad mineralósea, y con el estrógeno oral se presentó unamejoría en los estados de ánimo, con disminu-ción de los síntomas de depresión, ansiedad ytensión.

En cuanto a la progresión de la aterosclerosis,no hubo diferencia significativa en la tasa deprogresión por el grosor íntima-media de lacarótida entre el tratamiento y los gruposplacebo; sin embargo, se registró muy pocaprogresión en general en estas mujeres reciénmenopáusicas, aunque el poder estadístico paraver una diferencia significativa en 4 años eramuy limitado. En términos de calcio arterialcoronario, hubo muy poca progresión en estasjóvenes.

En el KEEPS, no hubo algún efecto adversode ninguna de las formas de estrógeno sobre lapresión arterial, ya sea sistólica o diastólica.

En cuanto a los lípidos, se vieron los cam-bios esperados relacionados con el primer pasopor el metabolismo del hígado con estrógenooral y la ausencia de tales cambios con estradioltransdérmico. Con el oral, hubo una reducciónsignificativa en el colesterol (LDL), un aumen-to en el HDL, triglicéridos y PCR. Con el estradioltransdérmico se observó un efecto neutro sobrelos lípidos. En términos de tolerancia a la gluco-sa y resistencia a la insulina, mostraron mejoríasignificativa de la resistencia a la insulina con elestradiol transdérmico, pero no con el estróge-no oral. Esa constatación, inesperada, es intri-gante y merece más investigación.

Los datos de la función cognitiva tambiénfueron muy interesantes. En esta evaluacióndetallada, no hubo evidencia de efectos adver-sos sobre la función cognitiva en contraste conlos hallazgos del WHI en mujeres de 65 años omás, los resultados en general fueron neutrospara la función cognitiva. En el subgrupo demujeres que tuvo el nivel más bajo de riesgocardiovascular basal, basado en un número defactores de riesgo y biomarcadores, hubo signosen las mujeres en el brazo de estrógeno orales demejoría en la memoria y el aprendizaje verbal encomparación con el brazo placebo.

La función sexual también fue muy intere-sante. Ambas formas de terapia hormonal dis-minuyeron el dolor/malestar con las relacionessexuales y permitieron mayor actividad y mayorlubricación; sin embargo, solo el estradioltransdérmico mejoró el aspecto relacionado conla libido, el aumento del deseo, la excitación yel orgasmo. Nosotros especulamos que los estró-genos orales pueden bajar los niveles de testos-terona aumentando la globulina trasportadorade las hormonas sexuales que puede reducir latestosterona libre y biodisponible, mientras queel estradiol transdérmico no tiene ese efecto.

En general, los hallazgos sugieren los efectosfavorables de la terapia hormonal en mujeresmenopáusicas, pero también subrayan la nece-sidad de personalización.

El mensaje principal es que la terapia hormo-nal parece tener efectos favorables sobre elmanejo de los síntomas menopaúsicos y la cali-dad de vida en mujeres menopáusicas recientesy que la individualización de la atención esimportante17.

Indicaciones de terapia hormonal enmenopausia

Síntomas de la menopausia

Hay pocas dudas de que la terapia hormonalafecta positivamente la calidad de vida en mu-jeres sintomáticas al disminuir el número desofocos, mejorar los síntomas vasomotores aso-ciados y mejorar el sueño.

A pesar de que estos cambios solo afectan ala calidad de vida, los síntomas de la menopausia


son experimentados por la gran mayoría de lasno usuarias de terapia hormonal.

En 2008 Welton y colaboradores18 realiza-ron un ensayo clínico aleatorizado en el ReinoUnido, evaluando la calidad de vida después dela terapia de reemplazo hormonal combinada.En comparación con placebo, las mujeres asig-nadas a TH combinada presentaban disminu-ción de la gravedad de los síntomas vasomotoresy mejoría de la función sexual y problemas desueño. Menos mujeres en el grupo de TH infor-maron sofocos, sudores nocturnos, dolor en lasarticulaciones y músculos, insomnio o seque-dad vaginal. No se observaron diferencias sig-nificativas en otros síntomas menopáusicos oen la depresión.

El número de mujeres que reciben este bene-ficio sería grande en comparación con las perso-nas afectadas por los posibles riesgos atribuibles,teniendo en cuenta que un gran número demujeres actualmente buscan alivio de los sínto-mas vasomotores durante la transiciónmenopáusica.

Debido a que estos síntomas afectan princi-palmente a la calidad de vida, uno debe sopesarlos beneficios claros de TH en los síntomasfrente al riesgo de enfermedad coronaria, acci-dente cerebrovascular, tromboembolismo ycáncer. También hay que considerar la dura-ción del efecto, especialmente a la luz de losdatos posteriores a la intervención del WHI quemuestran disiparse muchos de los beneficiossintomáticos después de la finalización del tra-tamiento.

En general, está claro que posterior a lasuspensión de TH, el riesgo de trombo-embolismo y el riesgo cardiovascular disminu-yen. Por esto, se considera que aunque la TH esadecuada para el manejo de los síntomas, no esuna intervención apropiada para la prevenciónprimaria o secundaria de la enfermedad crónica.

• Atrofia vulvovaginal sintomática (AVV) oSíndrome genito Urinario (SGU)

En el consenso de la NAMS publicado en201319, un panel de reconocidos expertos en elcampo de la salud genitourinaria revisaron laliteratura para evaluar nuevas pruebas sobreestrógenos locales, así como sobre otras opcio-

nes de tratamiento disponibles o en desarrollopara AVV sintomática; las conclusiones y reco-mendaciones fueron: teniendo en cuenta que laVVA sintomática puede afectar significati-vamente la calidad de vida de las mujeresposmenopáusicas y puede ser subdiagnosticada,es importante considerar que la mayoría de lasveces puede ser manejada exitosamente, ya quevarios medicamentos han mostrado su eficacia;estos incluyen lubricantes y humectantesvaginales con estrógenos vaginales, la terapiahormonal y ospemifene (modulador del recep-tor de estrógeno indicado en dispareunia).

A largo plazo faltan más estudios sobre laseguridad endometrial de estrógenos locales.

En conclusión: los médicos pueden mejorarla salud sexual y la calidad de vida de lasmujeres posmenopáusicas mediante la educa-ción, el diagnóstico y el manejo adecuado de lossíntomas de VVA.

La elección de la terapia depende de la gra-vedad de síntomas, la efectividad y seguridadde la terapia para el paciente individual, y lapreferencia del paciente. La terapia con estró-geno es el tratamiento más eficaz para los sínto-mas moderados a severos. Los tratamientos nohormonales disponibles (lubricantes) propor-cionan alivio suficiente para la mayoría de lasmujeres con síntomas leves. Cuando se admi-nistra estrógeno de dosis baja localmente, noestá indicada adición de progestágeno en muje-res con o sin útero. Sin embargo, la seguridadendometrial no se ha estudiado en ensayosclínicos más allá de un año. No hay datossuficientes para confirmar la seguridad de losestrógenos locales en las mujeres con cáncer demama.

• Síntomas vasomotores

Según los últimos estudios y recomendacio-nes (posición basada en evidencias publicadapor la North American Menopause Society[NAMS])20, se considera que la evidencia actualapoya el uso de TH en mujeres perimenopáusicasy posmenopáusicas para tratar los síntomasrelacionados con la menopausia y para prevenirla osteoporosis en mujeres con alto riesgo defractura, con una relación riesgo-beneficio másfavorable para TE comparada con TEP debido


al riesgo de cáncer de mama expuesto anterior-mente por el mismo grupo.

Enfermedad coronaria

El informe original de la WHI demostró quelas mujeres asignadas al azar a los estrógenosequinos conjugados (EEC) combinados conacetato de medroxiprogesterona (AMP) experi-mentaron un pequeño aumento del riesgo deeventos cardiovasculares en relación con lasmujeres que recibieron placebo ([RR], 1,24; 95%intervalo de confianza [IC], 0,97-1,60)5. A pesarde este aumento del riesgo, este mismo no alcan-zó significancia estadística en el análisis ajusta-do, por lo que surgió la idea de que la terapiahormonal puede reducir las enfermedades delcorazón en la mayoría de las mujeres.

Por otra parte, las mujeres asignadas al azaral esquema EEC solos tenían aproximadamenteel mismo riesgo de eventos coronarios al igualque las mujeres que recibieron placebo.

En estudios observacionales y en modelosanimales se sugerían efectos cardiovascularesbeneficiosos de la terapia hormonal, lo quecontrasta con el WHI, donde el tratamiento seinició más de una década después de la meno-pausia en la mayoría de los participantes delestudio. Esta teoría propone que el inicio de laTH alrededor o poco después de la menopausiaes cardioprotector, mientras que el inicio deltratamiento cuando han pasado varios años demenopausia puede ser perjudicial. De hecho,en el WHI, se observó una tendencia haciamenores tasas de episodios de cardiopatíacoronaria en las mujeres que tenían menos de10 años de la menopausia o entre los 50 y 59años de edad en el momento de la entrada en elensayo.

En estudios21 posteriores, se evidencia quelas mujeres que iniciaron TH dentro de 10 añosdesde la aparición de la menopausia tenían unRR de EC de 0,76 (IC, 0,50-1,16). El RR siguióaumentando con los años de la menopau-sia. Iniciar el tratamiento de 10 a 19 años des-pués de la menopausia mostró un RR de 1,10(IC, 0,84-1,45), y cuando se inició después de20 o más años, el RR fue de 1,28 (IC, 1,03-1,58). Esto apoya la hipótesis de temporización,

que predice que la protección de la aterosclerosises evidente solo cuando la terapia hormonal seinicia proximal al inicio de la menopausia yantes del desarrollo de placas ateroscleróticasavanzadas.

Esta hipótesis es dada por estudios posterio-res como lo muestra el metaanálisis deSalpenter13, donde se presentan resultados com-binados de 19 ensayos clínicos aleatorios queincluyeron 16.000 mujeres con una edad mediade 55 años, por un total de 83.000 pacientes-año. Además de mostrar los beneficios en mor-talidad ya descritos en este artículo, tambiéndemostró un beneficio cardiovascular cuandoTH se inició de manera temprana, apoyando lahipótesis de temporización.

Se ha informado una relación importante delestado lipídico de la paciente al inicio de TH,encontrando que las mujeres con una relaciónLDH/HDL inferior a 2,5 no mostraron un ma-yor riesgo de ECV y sí una tendencia hacia lareducción de las enfermedades del corazón uti-lizando la TH (RR, 0,60; IC, ??0,34-1,06). Porel contrario, las mujeres con un elevado cocien-te LDL/HDL de al menos 2,5 tenían un mayorriesgo de enfermedades del corazón. El RR fuede 1,73, con un IC del 95% de 1,18 a 2,53 (P =0,02).

Estos análisis indican que los efectos de laterapia hormonal son probablemente influen-ciados por el momento de inicio y tal vez otrosfactores de riesgo identificables durante la tran-sición a la menopausia y los años posterio-res. Mayor distancia del inicio de la menopausia,perfiles lipídicos adversos y otro factor de ries-go de enfermedad cardiovascular pueden au-mentar el riesgo de enfermedades del corazónen respuesta a TH. Por el contrario, las perso-nas cercanas a la aparición de la menopausia ycon el endotelio sano incluso pueden derivarbeneficios.

Tromboembolismo

Un metaanálisis publicado por Canónico ycolaboradores22, que evalúa el riesgo detromboembolismo venoso en mujeres que usanla terapia hormonal, encuentra que a pesar deque el riesgo de trombosis venosa profunda y


tromboembolismo pulmonar se encuentra ele-vado en usuarias de TH, no se alcanzan diferen-cias estadísticamente significativas (RR relativo,1,2; IC, 0,9-1,7). En este estudio, el riesgo detromboembolismo venoso fue similar entre losestrógenos por vía oral sin oposición y THcombinada. Antiguas usuarias de estrógenosorales tenían un riesgo de tromboembolismovenoso similar al de las no usuarias, lo quesugiere que este efecto se debe a una mayorproducción de factores de coagulación en lugarde daño vascular.

Aunque numerosos estudios han sugeridoque el riesgo de TEV es más bajo con la prepa-ración hormonal transdérmica, ningún estudioha demostrado claramente esta diferencia.

Lo que sí es conocido es que los regímenesorales pueden ofrecer ventajas superiores sobrelos lípidos, con una mayor reducción en elcolesterol total y el LDL y el aumento de HDLque los estrógenos transdérmicos. Sin embargo,puede presentarse elevación de los factores decoagulación y triglicéridos con los estrógenosorales.

Enfermedad cerebrovascular

La incidencia de accidente cerebrovasculares claramente dependiente de la edad. Diferen-tes estudios23 han mostrado que tanto TH com-binada como solo estrogénica se asocia con unmayor riesgo de accidente cerebrovascular, si-milar a los hallazgos de la WHI. El aumento delriesgo se evaluó tanto en mujeres que inician laterapia hormonal a una edad temprana, como enlas que la inician cerca de la transición a lamenopausia, y en aquellas que la adoptan a másde 10 años desde la menopausia, encontrandoaumentos similares en todos los grupos; sinembargo, la incidencia absoluta de accidentecerebrovascular fue relativamente baja en lasmujeres jóvenes.

Osteoporosis

En el último consenso de la NAMS respectoal tema24, en el que se reúnen un panel demédicos e investigadores expertos en el campode las enfermedades metabólicas óseas y lasalud de la mujer, se considera que la

osteoporosis, que es especialmente frecuenteentre las mujeres posmenopáusicas mayores,aumenta el riesgo de fracturas. Las fracturas decadera y de columna vertebral se asocian parti-cularmente con una alta morbilidad y mortali-dad en esta población. Teniendo en cuenta lasconsecuencias de las fracturas osteoporóticaspara la salud, el objetivo principal del trata-miento de la osteoporosis es prevenir fracturas,lo cual se logra retardando o deteniendo lapérdida ósea, manteniendo la resistencia ósea yreduciendo al mínimo o eliminando los factoresque pueden contribuir a las fracturas. La eva-luación del riesgo de osteoporosis en las muje-res posmenopáusicas requiere una historiaclínica, un examen físico y pruebas de diagnós-tico. Los principales factores de riesgo para laosteoporosis incluyen la edad avanzada, lagenética, el estilo de vida (como la baja laingesta de calcio y vitamina D, el tabaquismo),el bajo peso y el estado de la menopausia. Enmás del 50% de las pacientes menopaúsicas,después de la menopausia la densidad mineralósea (DMO) baja rápidamente en 2 años, perose puede recuperar con TH; a los 4 años no serecupera, pero se sostiene, y después de los 5años ya es irrecuperable con el solo uso deestrógenos. Los factores de riesgo más comunespara fracturas por osteoporosis son la edadavanzada, baja densidad mineral ósea y fractu-ras previas en la adultez.

La prevención se centra en primer lugar enlas medidas no farmacológicas, como una dietaequilibrada, adecuada ingesta de calcio y vita-mina D, realización de ejercicio, dejar de fumar,evitar el consumo excesivo de alcohol, y pre-vención de caídas.

Si la terapia farmacológica está indicada, lasopciones aprobadas son los bisfosfonatos,moduladores selectivos del receptor de estróge-no y la hormona paratiroidea, el denosumab, losestrógenos y la calcitonina.

Cáncer de mama

Los efectos de la TRH sobre diferentes tiposde cáncer, en particular el cáncer de mama, hancausado preocupación; de hecho, la mayoría demujeres que suspenden la TH lo hacen por estehecho.


Antes de la publicación de los resultados delWHI, el aumento del riesgo de cáncer de mamase ha atribuido al uso de la terapia hormonal,especialmente la combinación EP; sin embar-go, el riesgo absoluto era pequeño y se cree quees superado por el beneficio atribuido a la TH.

Por otra parte los resultados del WHI en cuantoa estrógenos solos, TE, mostraron una reduccióndel RR de cáncer de mama. En un análisis poste-rior más detallado después de un seguimientomedio (SD) de 7,1 (1,6) años, la tasa de riesgoinvasivo de cáncer de mama (RR) para las mujeresasignadas a EEC versus placebo fue 0,80 (interva-lo de confianza del 95% [IC], 0,62-1,04; P = .09),con tasas anualizadas de 0,28% (104 casos en elgrupo EEC) y 0,34% (133 casos en el grupoplacebo). En los análisis exploratorios, loscarcinomas ductales (RR, 0,71; IC del 95%, 0,52-0,99) se redujeron en el grupo EEC vs grupoplacebo; Sin embargo, la prueba de interacciónpor tipo de tumor no fue significativa (P = 0,054).Al 1 año, el 9,2% de las mujeres del grupo EECpresentaron mamografías con anomalías que re-querían seguimiento, frente al 5,5% en el grupoplacebo (p <0,001), un patrón que continuó du-rante el ensayo para alcanzar un porcentaje acu-mulado del 36,2% vs 28,1%, respectivamente (P<0,001); Sin embargo, esta diferencia fue princi-palmente en evaluaciones que requirieron un cor-to intervalo de seguimiento. Las conclusionesfueron que el tratamiento con EEC solos durante7,1 años no aumenta la incidencia de cáncer demama en mujeres posmenopáusicas conhisterectomía previa. Sin embargo, el tratamien-to con ECE aumenta la frecuencia de lamamografía que requiere un breve intervalo deseguimiento. La iniciación de la EEC debe ba-sarse en la consideración de los riesgos y benefi-cios potenciales de la mujer individual25.

La hipótesis del «tiempo brecha» se ve apoya-da por estudios que utilizan estrógenos paratratar el cáncer de mama. En las mujeresposmenopáusicas, los tumores de mama queexpresan receptores de estrógenos responden altratamiento con terapia de alta dosis de estróge-no (usando dosis mucho mayores que las que seutilizan en TRH); sin embargo, los tumores simi-lares en mujeres premenopáusicas no respondena los estrógenos. La disminución de los nivelesde estrógenos asociados con la menopausia pue-

de sensibilizar a las células de cáncer de mama alos efectos proapoptóticos del estrógeno. Se hapropuesto que los EEC desencadenan laapoptosis inducida por estrógenos en células decáncer de mama vulnerable con receptores deestrógeno (RE) positivo deprivados de estróge-no que están presentes en los conductosmamarios 5 a 10 años después de la menopausia.

En resumen, se sugiere que la terapia conestrógenos puede reducir potencialmente el ries-go de cáncer de mama cuando el estrógeno seinicia mucho tiempo después del inicio de lamenopausia. Obviamente, esto no sería unaindicación para el uso de terapia hormonal ysería de poco beneficio para las mujeres quebuscan alivio de los síntomas de la menopausiaen la transición a la menopausia.

El mecanismo por el cual el estradiol y lasprogestinas influencian el tejido mamario y elcrecimiento del cáncer de mama en las mujereses todavía una cuestión abierta. ¿Lleva la proli-feración del tejido mamario a un aumento en eldiagnóstico de cáncer de mama oculto y nodiagnosticado previamente? La mayoría de loscánceres invasivos de mama se desarrollan len-tamente durante muchos años. El diagnósticode cáncer de mama en menos de 5 años desde elinicio del tratamiento en ensayos clínicos comoel WHI sugiere que estos tumores preexistentessurgieron de los cánceres no detectados antesde la entrada en los ensayos. Por lo tanto, esprobable que la TRH ejerza un efecto de promo-ción de tumores ocultos existentes en lugar decausar el inicio de nuevos tumores. En conso-nancia con esta teoría hay un gran número deestudios observacionales que han demostradoque las mujeres con diagnóstico de cáncer demama durante el uso de la terapia hormonalpueden tener un mejor pronóstico que las queno están bajo terapia hormonal, con mayorestasas de supervivencia y menor mortalidad26.

En otros estudios, se ha encontrado que elriesgo elevado de cáncer de mama disminuyórápidamente después de suspender la TH (apesar de continuar con el tamizaje mamográfico).

Cáncer endometrial

El cáncer de endometrio es común; se diag-nostica en aproximadamente 40.000 mujeres al


año. La mayoría de ellos son diagnosticadosdespués de los 50 años; el endometriode (tipo I)es la variante más común y suele ser bien dife-renciado y hormonalmente sensible. Los carci-nomas de endometrio de células serosas y claraspapilares son pobremente diferenciados, gene-ralmente se diagnostican tarde, y no son sensi-bles a las hormonas. Los cánceres de endometrioendometrioides casi nunca se ven sin exposi-ción a los estrógenos y son inducidos por estró-geno sin oposición.

Como resultado del uso de estrógenos sinoposición, casi la mitad de las mujeres a los 3años presentarán hiperplasia endometrial o cán-cer. La administración continua o secuencial deprogestágenos anula en gran medida el aumentodel riesgo, como se ha demostrado en numero-sos ensayos como el WHI. El uso diario y con-tinuo de terapia de progestágenos durante 3años o más se asoció con una reducción signifi-cativa en el riesgo de cáncer de endome-trio. Todos los progestágenos aprobadosparecen ser igualmente efectivos. El uso deterapia continua E + P se asoció con una reduc-ción del 76% del riesgo de cáncer de endometrio(CI, 6-60%). Este efecto fue observado porprimera vez después de 3 a 5 años de uso ypersistió después de 10 años. Por el contrario,las terapias secuenciales no produjeron la mis-ma disminución en el riesgo; sorprendente-mente, el uso a largo plazo (más de 5 años) seasoció con un mayor riesgo en comparación conaquellos casos que nunca habían tenido TH. Ladisminución en el riesgo de cáncer endometrialdebe equilibrarse con los datos presentadosanteriormente, los cuales demuestran un menorefecto adverso de regímenes secuenciales deprogestinas en comparación con la administra-ción continua en relación con el riesgo de cán-cer de mama.

Cáncer de ovario

Varios estudios han demostrado un aumentopequeño, pero significativo, del riesgo de cán-cer epitelial de ovario en usuarias actuales yrecientes de la terapia con estrógenos.

En un estudio publicado en 200927, dondetomaron una cohorte prospectiva de mujeresdanesas de 50 a 79 años que utilizaban TH y

fueron seguidas desde 1995 hasta 2005, casi unmillón de mujeres se evaluaron para el cáncer deovario. Se detectaron más de 3.000 cánceres deovario, de los cuales 2.681 eran cánceresepiteliales. En comparación con las mujeresque nunca tomaron terapia hormonal, las usua-rias de TH tenían un mayor riesgo relativo de1,38 (IC 95%, 1,26-1,51) para todos los cánce-res de ovario y de 1,44 (IC del 95%, 1,30-1,58)para el cáncer de ovario epitelial. El riesgo seredujo después de la interrupción del trata-miento. El riesgo ya no era estadísticamentesignificativo 2 años después de la interrupción.Aunque el riesgo relativo de cáncer de ovario seincrementó con el uso de TH, el riesgo absolutoera bastante pequeño. Había aproximadamenteun cáncer de ovario extra por cada 8300 muje-res que toman la terapia hormonal por año. Estosefectos se observaron independientemente dela duración o la formulación de la administra-ción de hormonas.

El WHI también observó un aumento en elriesgo de cáncer de ovario, aunque no alcanzósignificancia estadística.

Dado que el cáncer de ovario no se sueleconsiderar como un tumor sensible a estrógenos,la base biológica de este efecto será un intere-sante foco de las investigaciones futuras. Sinembargo, debido al pequeño aumento de riesgode cáncer de ovario con TH, es improbable queinfluya en la prescripción de esta terapia.

SERMs y menopausia

Dos avances clínicos recientes son buenasnoticias para la salud de la mujer. El primeravance es la aprobación de la Administraciónde Drogas y Alimentos de la combinación deestrógenos equinos conjugados (EEC) con elmodulador selectivo de receptores de estrógenos(SERM) bazedoxifeno para el tratamiento desíntomas vasomotores moderados a severosasociados a la menopausia y para la prevenciónde la osteoporosis. La combinación debazedoxifeno/EEC es una innovación29.

Los efectos adversos de la menopausia de-ben ser controlados especialmente entre lasmujeres de 50 años de edad, en quienes lacalidad de vida es un problema. Un SERMbloqueará el crecimiento de células de cáncer


de mama estimulado por estrógenos en la meno-pausia, pero también puede exacerbar los sínto-mas de la menopausia. Un SERM más EECpodría ser la respuesta.

El estudio Estrogens, Menopause, andResponse to Therapy (SMART), EEC 0,45 mg/BZA 20 mg y CE 0,625 mg/BZA 20 mg, mostróreducción de la frecuencia y severidad de losfogajes30, mejores recuentos vaginales de célu-las superficiales y parabasales, aumento de ladensidad mineral ósea y reducción de los mar-cadores de recambio óseo, y mejora de losparámetros del sueño y de la calidad de vidaespecífica relacionada con la menopausia. Losprincipales hallazgos de seguridad incluyeronun bajo riesgo de hiperplasia endometrial (me-nor de 1% con la dosis aprobada) y ningúnaumento en el sangrado vaginal o la densidadmamaria ni en el dolor/sensibilidad en las ma-mas comparado con placebo.

SMART-1, -4 y -5 incluyeron subestudios deosteoporosis para evaluar los efectos de CE/BZA sobre la salud ósea. La población delsubestudio 1 de SMART-1 consistió en mujeresque tenían al menos 5 años de posmenopausia,con osteopenia y al menos un factor de riesgo deosteoporosis. La población del subestudio 2 delSMART-1 consistió en mujeres no más de 5años posmenopáusicas que tenían al menos unfactor de riesgo de osteoporosis.

La población de subestudio de osteoporosisSMART-5 consistió en participantes con me-nos de 5 años de posmenopausia que tuvierondos DMO evaluables de columna y escaneostotales de cadera que difirieron menos de 5% y7,5%, respectivamente, igual o por debajo a 2,5DS debajo de la media para mujeres jóvenessanas, y sin antecedentes o presencia actual deosteoporosis o fractura osteoporótica, artritisreumatoide, enfermedades metabólicas óseas ouso reciente/actual de medicamentos que afec-tan el metabolismo óseo. En los tres estudios, laDMO de la cadera se midió en la cadera izquier-da, a menos que se evitara por patología, encuyo caso se midió la cadera derecha.

Los resultados de eficacia evaluados en losensayos SMART incluyeron: la frecuencia y laseveridad de los fogajes recogida en los regis-tros diarios (SMART-1 y -2); DMO en la co-

lumna lumbar, la cadera total, el cuello femoraly el trocánter femoral, evaluados medianteabsorciometría de rayos X de doble energía(SMART-1, -4 y -5); las concentraciones séricasde los marcadores de recambio ósea osteo-calcina y C-telopéptido (SMART-1, -4 y -5);porcentajes de células vaginales superficialesy parabasales de frotis vaginales para el índicede maduración vaginal (SMART-1 y -3);puntajes globales e individual en el cuestiona-rio de calidad de vida de la menopausia(MENQOL) (SMART-1 y -5); y los parámetrosdel sueño evaluados por el registro diario(SMART-1) o la escala Medical OutcomesStudy de los resultados (MOS) (SMART-5).Los ensayos SMART variaron en cuanto a lainclusión y el momento de estas evaluaciones.

Las conclusiones finales del estudio enun-cian que las mujeres posmenopáusicas puedenanticipar los beneficios dentro de un corto pe-ríodo de tiempo después del inicio de CE/BZA.Para la mayoría de los criterios de valoración deeficacia, ambas dosis de CE/BZA estudiadas(EEC 0,45 mg/BZA 20 mg y EEC 0,625 mg/BZA 20 mg) produjeron mejoras estadísti-camente significativas versus placebo en lasprimeras evaluaciones. Con la dosis aprobadade EEC 0,45 mg/BZA 20 mg, se observaronmejoras en 3 a 6 semanas para la frecuencia/gravedad del SVM, 4 semanas para el índice demaduración vaginal, 1 a 2 meses para los pará-metros del sueño (tiempo de dormirse), 3 mesespara la calidad de vida relacionada con la meno-pausia y los marcadores de recambio óseo, y 6meses (primera evaluación) para mejorar laDMO. La eficacia de EEC/BZA se mantuvobien durante el tratamiento para ambas dosisestudiadas, particularmente con respecto aSVM, prevención de pérdida ósea y calidad devida relacionada con la menopausia. El cursotemporal del beneficio fue similar al de EEC/AMP para los criterios de valoración disponi-bles. Los médicos pueden por lo tanto aconsejara las mujeres que están comenzando EEC/BZA que es probable que experimenten aliviode VMS y la mejora en la salud vaginal dentrodel primer mes de tratamiento, seguido de bene-ficios adicionales con respecto a la calidad devida relacionada con el sueño y la menopausiapoco después y mejoras en la salud ósea a los 6meses.


Conclusiones

La TH continúa teniendo un papel clínicoen el tratamiento de los síntomas vaso-motores. La evidencia para el uso de la TH enmujeres menopáusicas jóvenes para la preven-ción de enfermedades crónicas aún se sigueevaluando, y las mujeres no deben ser prescri-tas para este fin. La terapia hormonal siguesiendo una estrategia adecuada para el manejode los síntomas de la menopausia en las muje-res durante la transición menopáusica. A pe-sar de que existe un mayor riesgo de ciertosresultados cardiovasculares y de cáncer, elriesgo absoluto para estos eventos es bajo,sobre todo en el grupo de edad con mayornecesidad de alivio de los síntomas. La inicia-ción de la terapia hormonal no es apropiadapara las mujeres con más de 10 años desde suúltimo período menstrual o para las personascon alto riesgo de enfermedad cardiovascularo cáncer de mama.

¿A quién?

Mujeres con menopausia precoz, perimeno-páusicas y posmenopáusicas recientes de me-nor edad. Con las evidencias actuales se debeaceptar que no existe indicación de TH para laprevención, primaria o secundaria, de la enfer-medad cardiovascular como objetivo primario.La TH se debe indicar a

• Mujeres con menopausia precoz o prema-tura, por lo menos hasta su edad de me-nopausia esperada.

• Mujeres con sintomatología climatérica(síndrome neurovegetativo, atrofiaurogenital, síndrome urogenital).

• Mujeres con menopausia reciente y conalto riesgo de osteoporosis, aunque exis-ten alternativas que pueden ser conside-radas, por lo que habrá que valorar demodo individualizado cada caso en fun-ción de la relación riesgo/beneficio.

• Mujeres que por su propia decisión elijanel TH como opción terapéutica con unconocimiento adecuado de los riesgos ybeneficios.

¿Con qué estrógeno y progestágeno?

Los estrógenos disponibles presentan dife-rente perfil metabólico y farmacocinética. Noexisten datos concluyentes para la elección delestrógeno a emplear; por lo tanto, podrá em-plearse cualquiera de los estrógenos habituales

Según la evidencia actual, la única finalidad dela asociación de progestágeno es la protecciónendometrial en presencia de útero o en casosconcretos, como la endometriosis y el adeno-carcinoma de endometrio en estadios iniciales.

Existen diferencias metabólicas y en el perfilde efectos clínicos entre los distintos gestágenosdisponibles. No hay datos concluyentes para lavaloración del riesgo-beneficio del gestágeno aemplear, pero hay evidencia de que laprogesterona natural y la didrogesterona pue-den presentar ventajas respecto a otrosprogestágenos. Los progestágenos de efectoandrogénico deben ser evitados.

¿Cómo?

Existen diferentes vías de administracióntanto del estrógeno como del progestágeno quepresentan distintos perfiles metabólicos yfarmacocinética. En la elección de la vía sedebería tener en cuenta, básicamente, la opi-nión de la mujer y otros factores (dislipidemia,intolerancia, hipertensión, enfermedad biliar,atrofia urogenital).

Los estrógenos solos se usan para mujereshisterectomizadas. Cuando el útero está pre-sente se debe usar un progestágeno.

Los estrógenos orales bajan el colesteroltotal y el LDL y suben el HDL y los triglicéridos.

En pacientes con hipertrigliceridemia, debeevitarse la vía oral y usar la transdérmicos oparenterales.

El uso del progestágeno es importante conrelación al posible aumento del riesgo de cáncerde mama. La progesterona natural y ladidrogesterona han mostrado RR similares decáncer de mama que el uso de estrógenos solosy por debajo de los otros progestágenos, espe-cialmente los androgénicos.

Debe tenderse a emplear la dosis mínimaeficaz.


¿Desde cuándo y hasta cuándo?

La TRH debe ser considerada para lasmujeres sintomáticas saludables que estándentro de los 10 años desde la menopausiao son menores de 60 años y que no tienencontraindicaciones para su uso.

Se han documentado síntomas vasomotoresde moderados a graves en el 42% de las mujeresentre 60 y 65 años.3 De este modo, muchasmujeres seguirán teniendo síntomas vasomo-tores después de 65 años de edad, y estossíntomas pueden interrumpir el sueño y afectarnegativamente a la salud y la calidad de vida.

El tratamiento se debería iniciar en el mo-mento en que se presente la indicación y man-tenerse mientras persista y los beneficiossuperen a los riesgos. Los datos del estudioWHI y otros estudios previos apoyan la seguri-dad del empleo del TH, al menos durante losprimeros cuatro a cinco años. Los aspectosrelacionados con la duración del tratamiento noson aplicables a mujeres con menopausia pre-coz ni temprana.

A condición de que la mujer haya sido adver-tida del aumento de los riesgos asociados almantenimiento de la TH más allá de la edad de60 y teniendo la supervisión clínica, la exten-sión del uso de TH con la dosis efectiva másbaja es aceptable en algunas circunstancias parala mujer que tiene síntomas molestos y persis-tentes de la menopausia y para quien su médicoha determinado que los beneficios del alivio delos síntomas de la menopausia son mayores quelos riesgos28.

La combinación de EEC más un SERM(basedoxifeno) está siendo estudiada intensa yextensamente y hasta ahora ha demostradomejora temprana de SVMs, estado hormonalvaginal, aumento de DO y mejoría de la calidadde vida con la posibilidad teórica de reducir elriesgo de cáncer de mama aún más de lo vistocon el uso de EEC solos en mujeres histerec-tomizadas.

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45 PERLAS

Las inmunizaciones protegen a las personasy contribuyen a la salud pública al reducir lamorbilidad y la mortalidad asociadas con enfer-medades infecciosas comunes. En esta PrácticaPearl, revisamos las directrices para las inmuni-zaciones de adultos y los cambios recientes ypotenciales en las vacunas.

Aunque los beneficios de las inmunizacionespara la prevención de enfermedades están bienestablecidos, las barreras a la inmunización deadultos resultan en una baja prevalencia de in-munización.1 El Comité Nacional de Vacunas deEstados Unidos (NVAC) actualizó las recomen-daciones de vacunas en 2013 y citó las barrerasa la inmunización de adultos: Conocimiento so-bre la necesidad de vacunación; La falta deprioridad para los servicios preventivos (en con-traposición a la gestión de enfermedades agudasy crónicas); Preocupaciones con respecto a cos-tos de bolsillo, cobertura de seguro y reembolso;y el cuidado por múltiples proveedores, compli-cando así la coordinación de la atención.

La recomendación del proveedor y la ofertade vacunación durante la misma visita predicela vacunación de adultos. Para abordar las ba-rreras, NVAC aconseja que los proveedores nosólo se eduquen a sí mismos y sus pacientesacerca de las recomendaciones de vacunas ac-tuales, sino también que incluyen una evalua-ción de las necesidades de inmunización encada encuentro clínico, recomendando y admi-nistran- do las vacunas necesarias o refiriéndo-se a un proveedor o farmacia que puede.

El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmuni-zación (ACIP) en los Estados Unidos y el Comi-té Asesor Nacional de Inmunizaciones (NACI)en Canadá establecen las normas nacionalespara las inmunizaciones.

Vacunas contra la hepatitis A y B. Lahepatitis A y la hepatitis B causan una infecciónaguda y crónica del hígado con morbilidad ymortalidad asociadas. Dos vacunas de antígeno-hepatitis A aprobadas, dos vacunas de antígenode hepatitis B y una vacuna de hepatitis A-hepatitis B combinadas están disponibles. ACIPrecomienda la vacunación de rutina contra lahepatitis A de todos los niños de 1 año y más, yse recomienda la vacunación para adultos novacunados con factores de riesgo, incluidos hom-bres que tienen relaciones sexuales con hombres,usuarios de drogas ilícitas, personas con enfer-medad hepática crónica y viajeros a países conÍndices intermedios o altos de hepatitis A.

La vacunación contra la hepatitis B se reco-mienda para adultos con más de una parejasexual en los últimos 6 meses, personal desalud, pacientes con enfermedad renal en etapaterminal y adultos vistos en la instalaciones deinfecciones de transmisión sexual y las de prue-bas y tratamiento del VIH. ACIP recientementeamplió su recomendación para incluir a todoslos pacientes con diabetes de 19 a 59 años y paralos pacientes mayores a discreción del clínico.

Vacuna contra el virus del papiloma humano

El papilomavirus humano (VPH) se asociacon cáncer cervical, vulvar y vaginal en muje-res; cáncer de pene en los hombres y cáncer analy orofaríngeo en hombres y mujeres. Tres vacu-nas contra el VPH están actualmente apro-badas para la vacunación de rutina: bivalentes,cuadrivalentes y 9-valentes. Cada una de estasvacunas protege contra los tipos 16 y 18 delVPH, que representan el 66% de los cáncerescervicales. El nonavalente tiene objetivos encincox cepas adicionales que representan un

PERLAS PRÁCTICAS

Inmunización para mujeres adultas

Released August 1, 2016. Stephanie S. Faubion, MD, FACP, NCMP, IF. (Mayo Clinic, Rochester,MN). Lisa C. Larkin, MD, FACP, NCMP, IF (University of Cincinnati, Cincinnati, OH)

* Tomado de NAM PRACTICE PEARLS con permiso.


15% adicional de cánceres cervicales. Las va-cunas tetravalentes y nonavalentes también pro-tegen contra los VPH 6 y 11, tipos asociadoscon verrugas anogenitales.2 En los EstadosUnidos, la vacunación contra el VPH se reco-mienda en una serie de tres dosis (0, 1-2, 6meses) para todos niños y niñas, a partir de los11 o 12 años de edad. En Canadá, una serie dedos dosis (0 y 6 meses) también está aprobadapara niñas de 9 a 14 años. En pacientes novacunados previamente, se recomienda la va-cunación para mujeres de hasta 26 años deedad, 21 años para hombres y 26 años parahombres que tienen relaciones sexuales conhombres y pacientes inmunocomprometidos.En Canadá, el NACI recomienda la vacuna-ción contra el VPH para las mujeres en riesgomayores de 26 años, sin límite de edad, aunqueHealth Canada ha aprobado la vacuna sólohasta los 45 años de edad3. Esta recomendacionesta en contraste con las guias de USA (la FDArechazo una solicitud para ampliar el uso de lavacuna contra el VPH a mujeres de 27 a 45años. ACIP no ha proporcionado orientaciónsobre la vacunación en mujeres con infeccióndocumentada o previa de VPH o en aquelloscon enfermedad cervical relacionada con elVPH. Los médicos que practican en los EstadosUnidos de vez en cuando se encuentran conmujeres no vacunadas mayores de 26 años quesolicitan inmunización y están dispuestos a pa-gar de su bolsillo. En estos casos, es razonableofrecer la vacuna.

Vacuna contra la influenza

Se recomienda la vacuna anual contra lagripe para todas las personas mayores de 6meses, pero es especialmente importante paralos trabajadores de la salud y los adultos mayo-res o inmunocomprometidos o que tienen con-diciones médicas crónicas. Los componentesde la vacuna cambian regularmente para reflejarlas cepas circulantes del virus de la influenza.Varias vacunas están disponibles, incluyendoquadrivalente y trivalente inactivada, trivalenteinactivada dosis alta, y cuadrivalente vivo ate-nuado. Idealmente, los adultos deben ser vacu-nados en octubre de cada año, pero los adultosno vacunados deben seguir siendo vacunadosdurante la temporada de la gripe, más típica-

mente a través de marzo. La vacunarecombinante contra la gripe no contiene nin-guna proteína de huevo y debe administrarse apersonas con alergia a los huevos. Un estudioconfirmó que en las personas mayores de 65años, la vacuna de dosis alta es más eficaz en laprevención de la gripe que la vacuna de dosisestándar.4

Vacuna neumocócica. La neumonía porestreptococos sigue siendo una de las principalescausas infecciosas de enfermedad grave en adul-tos y es responsable de por lo menos 500.000casos de neumonía neumocócica anualmente,del 10 al 25% de los cuales están asociados conbacteriemia. La vacuna antipneumocócicapolisacárida 23-valente (PPV23) es recomenda-da por ACIP para todos los adultos mayores de65 años y adultos inmunocomprometidos másjóvenes. En 2011, la FDA aprobó una nuevavacuna neumocócica conjugada 13-valente(PCV13) para adultos de 50 años o más paraincluir serotipos responsables de un 10% estima-do de casos de neumonía adquirida en la comu-nidad en adultos mayores de 65 años. El ACIPactualizó su recomendación para incluir la vacu-nación de rutina de todos los adultos mayores de65 años y los adultos menores de 65 añosinmunocomprometidos o en riesgo de enferme-dad neumocócica invasiva.

Para la dosis repetida de PPV13 en adultosmayores de 65 años deben recibir PCV13 enprimer lugar, seguido de PPV23 por lo menos unaño después. Los adultos mayores de 65 años quehan recibido previamente PPV23 deben recibirPCV13 al menos 1 año después. Los adultos noinoculados inmunocomprometidos deben reci-bir PCV13, seguido de PPV23 ocho semanasmás tarde y vacunación adicional con PPV23cada 5 años, con un máximo de tres dosis en lavida (una administrada después de los 65 años yal menos 5 años después de la anterior dosis),según las recomendaciones del ACIP; Las guíascanadienses sugieren una única reimmunizaciónpara las personas con mayor riesgo. No hayrecomendación para dosis repetidas de PPV23.6

Tétanos (Td) y vacunas Tdap. Se reco-mienda una dosis única de toxoide tetánico,toxoide diftérico reducido y vacuna de pertussisacelular (Tdap) (en lugar de la dosis decenal de

47 PERLAS

Td) para adultos que no han recibido previamen-te Tdap. En 2001, la FDA amplió la indicaciónde edad para Tdap para incluir a los mayores de65 años.7 Tdap puede darse independientementedel intervalo desde la última vacuna contra eltétanos o la toxoide diftérica. Se recomienda unadosis única de Tdap para los proveedores concontacto directo con el paciente que no hanrecibido la vacuna como adulto y para las perso-nas mayores de 65 años que tienen o anticipan uncontacto cercano con un niño menor de 1 año yque no han recibido Tdap para prevenir y reducirla transmisión de pertussis (por ejemplo, adultosque se han convertido recientemente en abue-los). Los adultos mayores de 65 años que no hanrecibido previamente Tdap pueden recibir unadosis única en lugar de Td.7

Vacuna de Zoster. No solo aumenta elriesgo de herpes zoster (culebrilla) con la edad,sino también aumenta la incidencia de neural-gia postherpética, la interferencia en las activi-dades diarias y las hospitalizaciones en losafectados. Para prevenir el herpes zoster, laFDA ha aprobado una vacuna viva para adultosmayores de 50 años, aunque ACIP recomiendainmunización para adultos mayores de 60 años.Los adultos mayores de 60 años deben serinmunizados independientemente de historiade herpes. Los adultos con condiciones médicascrónicas deben ser vacunados; sin embargo, elembarazo, la inmunodeficiencia y el uso deesteroides crónicos son contraindicaciones.8

Aunque la protección contra la vacuna dis-minuye después de 5 años, no existen pautasactuales para la repetición de la vacunación. Unestudio de una vacuna de subunidad de herpeszoster realizada en adultos mayores reveló unaeficacia de más del 97% en todos los grupos deedad, incluyendo aquellos mayores de 70 años.9

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Conflicto de intereses

Dr. Faubion no reporta relaciones financie-ras relevantes. Dr. Larkin reporta ser consultoranterior de Pfizer.


aunque el riesgo de cáncer de mama sigue siendomenor durante al menos 10 años con 5 años deterapia con tamoxifeno. El riesgo de TEV esmayor que para el placebo, pero menor que para elestrógeno oral o el estrógeno más progestina.

Raloxifeno. El raloxifeno tiene acciónestrogénica sobre el hueso y la acciónantiestrogénica en el seno y el útero. Aumentala densidad mineral ósea (DMO) en la columnavertebral y el cuello femoral en mujeresposmenopáusicas con osteoporosis y reduce elriesgo de fracturas vertebrales, pero no las novertebrales3. Raloxifeno 60 mg por día estáaprobado para la prevención y el tratamiento dela osteoporosis posmenopáusica.

Sobre la base del Estudio de Tamoxifeno yRaloxifeno (STAR) ensayo que demostró que eltamoxifeno y raloxifeno son eficaces en la re-ducción del riesgo de cáncer de mama en un50%, raloxifeno fue aprobado para la prevencióndel cáncer de mama invasivo en las mujeresposmenopáusicas de alto riesgo.4 Para los parti-cipantes en STAR, raloxifeno tuvo la ventajaañadida de una disminución del riesgo de cán-cer uterino, TEV y cataratas versus tamoxi-feno. Las mujeres que usan raloxifeno reportanun aumento en la incidencia de sofocos y cóli-cos en las piernas. Aunque raloxifeno no trata el2, síndrome genitourinario de la menopausia(GSM), el uso concurrente de crema, comprimi-do o anillo de estrógeno vaginal de dosis bajamejora los síntomas vaginales.

Ospemifene. Sobre la base de un ensayoque demostró una mejora en las células vaginalessuperficiales, la reducción de las célulasparabasales, y mejoras en el pH vaginal, seque-

PERLAS PRÁCTICAS

Están los SERMs en su kit de herramientas

James H. Liu, MD, NCMP

(Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, OH)

En los últimos tres decenios, se han desarro-llado compuestos llamados moduladores selec-tivos de los receptores de estrógenos (SERM)que bloquean el receptor de estrógenos en algu-nos tejidos (antagonistas de los receptores deestrógenos) o estimulan el receptor de estrógenosen otros tejidos (agonistas de los receptores deestrógenos). Estas Perlas Prácticas se centranen los SERMs que los médicos pueden utilizarpara pacientes menopáusicos.

Los moduladores selectivos de los recepto-res de estrógenos (SERMs) representan un avan-ce incremental en nuestra capacidad paraprevenir y tratar los cánceres de mama, preveniry tratar la osteoporosis y otras enfermedadescrónicas y para controlar los síntomas de lamenopausia. El conocimiento de las diferenciasen los efectos estrogénicos y antiestrogénicosde los SERMs permite a los clínicos individua-lizar adecuadamente la terapia.

Tamoxifeno. Actúa como un agonista de es-trógeno en el hígado, los huesos y el útero y comoun antagonista de estrógeno en la mama y elcerebro. Al igual que el estrógeno, el tamoxifenoconserva la densidad ósea y mejora el perfil lipídico,pero aumenta el riesgo de trombosis. El tamoxifenofue aprobado en 1978 para el tratamientoadyuvante del cáncer de mama ER-positivo enmujeres premenopáusicas y posmenopáusicas.1

En 1999, también se aprobó para la prevenciónprimaria del cáncer de mama en mujerespremenopáusicas y posmenopáusicas de alto ries-go.2 El uso rutinario de Tamoxifeno para la pre-vención del cáncer de mama es limitado debido alos sofocos y los elevados riesgos de hiperplasiaendometrial, pólipos endometriales, cáncerendometrial y tromboembolismo venoso (TEV),


49 PERLAS

dad vaginal y dispareunia, ospemifeno 60 mgpor día fue aprobado por la Administración deAlimentos y Medicamentos de EE. UU. para eltratamiento de dispareunia moderada a grave.6

Los participantes informaron un aumento enlos sofocos en relación con el placebo. Aunqueel aumento del grosor endometrial y los póliposobservados durante el ensayo de extensión de 1año indicaron una acción estrogénica débil en elnivel del endometrio, no se observaron casos dehiperplasia o cáncer de endometrio.7 Debido aque el ospemifeno se administra por vía oral,puede causar efectos adversos sistémicos.

Ospemifene etiquetado contiene una cajanegra de advertencia sobre los riesgos de laestimulación endometrial, TEV y accidentecerebrovascular. Aunque se espera que estosriesgos sean inferiores a los de las mujeres queusan solo estrógeno sistémico, la evaluacióndefinitiva espera futuros estudios. Resultadosde cáncer de mama o marcadores sustitutivospara el cáncer de mama como la densidad demama no se han informado en los ensayos hastala fecha, Por consiguiente, el ospemifeno noestá indicado para la prevención o el uso enmujeres con antecedentes cáncer de mama conde cáncer de mama.

Combinación de SERM-estrógeno. Paralas mujeres con útero que desean una terapiahormonal sistémica, el estrógeno combinadocon progestágenos previene la neoplasiaendometrial. Una formulación que combina elSERM bazedoxifeno (BZA) y el estrógeno equi-no conjugado (EEC) aprovecha las propieda-des antagónicas del SERM mientras mantienelos beneficios de la terapia con estrógenos. Esteconcepto se ha denominado un complejo estró-geno de tejido selectivo (TSEC). Cabe destacarque este efecto es exclusivo de EEC / BZA,debido a que los ensayos de estrógenossistémicos con raloxifeno resultaron enestimulación endometrial excesiva.

La combinación EEC / BZA ha sido some-tida a pruebas en una serie de estudiosmulticéntricos, aleatorizados y controlados de-nominados ensayos SMART. El ensayo SMART2 mostró que EEC 0,45 mg / BZA 20 mg en elpunto de tiempo de 12 semanas redujo lossofocos en un 74% comparado con la línea base,con una reducción del 51% en los sofocos

comparados con placebo.8 El ensayo SMART 3demostró que ECC / BZA ejerció actividadestrogénica en la mucosa vaginal, con un cam-bio hacia células superficiales más grandes,células parabasales disminuidas, pH vaginalmejorado, sequedad vaginal reducida y unareducción en el síntoma de atrofia vulvovaginalmás grave (AVV). La medición de la columnalumbar y la DMO total de la cadera en losestudios SMART 1, 4 y 5 demostró un aumentode la DMO desde la línea de base en los años 1y 2 con EEC / BZA en relación con placebo.10

Tasas globales de amenorrea, sensibilidadmamaria y eventos adversos fueron similaresentre EEC / BZA y placebo. Otras observacio-nes de seguridad en estos estudios incluyeronuna baja incidencia de hiperplasia endometrial(<1%), proliferación endometrial, póliposendometriales y engrosamiento endometrial.

En los ensayos SMART 5, la densidadmamaria no aumentó en los grupos tratados conEEC / BZA en relación con el placebo comoocurrió con EEC / MPA.11 Aunque la potenciaestadística no fue suficiente para evaluar laincidencia del cáncer de mama, Cinco ensayosSMART no fueron diferentes entre EEC / BZAy placebo en hasta 5 años de vigilancia.

La combinación EEC 0,45 mg / BZA 20 mgfue aprobada en 2013 para aliviar los sofocos yprevenir la osteoporosis.

En resumen, el tamoxifeno sigue siendo unimportante complemento terapéutico para eltratamiento de cáncer de mama ER-positivo,así como para la prevención del cáncer de mamaen premenopáusicas de alto riesgo y mujerespostmenopáusicas. Raloxifeno es eficaz para laprevención y el tratamiento de la osteoporosis,así como la prevención del cáncer de mama enlas mujeres posmenopáusicas de alto riesgo.Para el tratamiento de los síntomas vasomotores(SVM) en mujeres sin útero, el estrógeno solosigue siendo el tratamiento de elección. Para lasmujeres con AVV o SGM, libres de SVM, elestrógeno vaginal de dosis baja local o elospemifeno representan opciones apropiadas.Para las mujeres con un útero con VMS signifi-cativo, una combinación de estrógeno-progestina o EEC/ BZA representa unaelección apropiada.


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5. Parsons A, Merritt D, Rosen A, Heath H 3rd,Siddhanti S, Plouffe L Jr; Study Group on theEffects of Raloxifene HCI With Low-DosePremarin Vaginal Cream. Effect of raloxifeneon the response to conjugated estrogen vaginalcream or nonhormonal moisturizers inpostmenopausal vaginal atrophy. Obstet Gynecol2003;101:346-352.

6. Bachman GA, Komi JO; Ospemifene StudyGroup. Ospemifene effectively treatsvulvovaginal atrophy in postmenopausalwomen: results from a pivotal phase 3 study.Menopause 2010;17:480-486.

7. Constantine GD, Goldstein SR, Archer DF.Endometrial safety of ospemifene: results ofthe phase 2/3 clinical development program.Menopause 2015;22:36-43.

8. Pinkerton JV, Utian WH, Constantine GD,Olivier S, Pickar JH. Relief of vasomotorsymptoms with the tissue-selective estrogencomplex containing bazedoxifene/conjugatedestrogens: a randomized, controlled trial.Menopause 2009;16:1116-1124.

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10. Pinkerton JV, Harvey JA, Lindsay R, et al;SMART-5 Investigators. Effects of bazedo-xifene/conjugated estrogens on the endome-trium and bone: a randomized trial. J ClinEndocrinol Metab 2014;99:E189-E198.

11. Pinkerton JV, Harvey JA, Pan K, et al. Breasteffects of bazedoxifene-conjugated estrogens:a randomized controlled trial. Obstet Gynecol2013;12:959-968.


El Dr. Liu reporta honorarios de consultoríapasados a Pfizer y Sermonix; Consultoría actualcon Charter Venture Capital; y las subvencio-nes o subvenciones pendientes de AbbVie yAllergan.

51 PERLAS

ca, fumadores pasados (pero no actuales), raza/ etnia no blanca y baja actividad física.1 Cabedestacar que aunque los síntomas vasomotores(SVM) Se consideran el síntoma cardinal de lamenopausia, los descensos en la memoria fue-ron el segundo síntoma más frecuente reporta-do en SWAN, después de la rigidez y dolorarticular. Ayudar a las mujeres a entender quelas quejas cognitivas son comunes en la meno-pausia puede ayudarles a normalizar su expe-riencia y minimizar la preocupación.

¿Son válidas las quejas cognitivas? Losestudios que examinan la asociación entre lasquejas cognitivas y las medidas objetivas deldesempeño cognitivo validan las quejas de lasmujeres.2,3 Por ejemplo, un estudio de 120mujeres de 45 a 60 años encontró que el gradoen que las mujeres clasificaban los problemasde atención como interfiriendo significativa-mente con su función diaria correlacionadoscon sus puntuaciones en una prueba de aten-ción.2 De manera similar, la medida en que lasmujeres clasificaron los problemas de memoriacomo interfiriendo con su función diaria seasoció significativamente con sus puntuacionesen una prueba de memoria.2

¿Qué papel juega la menopausia? Peque-ños disminuciones en algunas habilidadescognitivas comienzan tan pronto como en latercera década de la vida. Además, la evidenciade estudios longitudinales revela otros peque-ños cambios en el rendimiento de la memoria alo largo de la transición de la menopausia que nose explican por la edad u otros factores medi-dos.4,5 Por ejemplo, en un estudio prospectivode 403 participantes en el Penn Ovarian Aging

PERLAS PRÁCTICAS

Cognición y transición menopáusica

Released March 7, 2016. Pauline M. Maki, PhD. (University of Illinois at Chicago College ofMedicine and College of Liberal Arts and Sciences, Chicago, IL)

Víctor W. Henderson, MD, MS. (Stanford University, Stanford, CA)

Las quejas sobre el olvido, la «niebla cere-bral» y la dificultad para concentrarse son co-munes en las mujeres que pasan por la meno-pausia. Las mujeres con estas quejas cognitivasa menudo expresan preocupación acerca de siestos problemas son normales, relacionados conla menopausia, o representan un síntoma de laenfermedad de Alzheimer u otro trastornocognitivo grave. En estas perlas practicas seofrece un breve resumen de la literatura cientí-fica sobre la frecuencia de quejas cognitivas enmujeres de mediana edad, la validez de lasquejas en relación con el rendimiento en laspruebas cognitivas estandarizadas y la influen-cia de la menopausia en el rendimiento cognitivo.A continuación, ofrecemos recomendacionespara los proveedores de atención médica y lasmujeres para abordar las preocupacionescognitivas.

Las quejas cognitivas son comunes en lasmujeres que pasan por la menopausia. En unestudio transversal de 16.065 mujeres de 40 a55 años del Estudio Women’s Health Acrossthe Nation (SWAN), el 31% de las mujerespremenopáusicas manifestó quejas de olvido encomparación con el 44% de las mujeresperimenopáusicas tempranas, el 41% mujeresperimenopausicas tardías y el 41% de las muje-res posmenopáusicas.

Aunque las quejas cognitivas también au-mentaron con la edad, la edad por sí sola noexplicó estas diferencias en las tasas de olvidopor la etapa de la menopausia. Otros factoresasociados con las quejas de olvido fueron me-nos que una educación secundaria, dificultadesfinancieras, desempleo, menopausia quirúrgi-



Study, el aprendizaje verbal y el rendimiento dela memoria disminuyeron desde la etapa de lapremenopausia hasta la etapa de la perimeno-pausia y la posmenopausia.4 En el SWAN, lamemoria verbal también disminuyó durante latransición de la menopausia, pero el desempeñorepuntó a las etapas de la premenopausia en elperíodo posmenopáusico.5 Existen pruebas pe-queñas pero estadísticamente significativas dedisminución de la atención, velocidad de proce-samiento y otras habilidades cognitivas durantela transición de la menopausia. Por lo tanto, laevidencia apoya la opinión de que algunos delos problemas cognitivos que las mujeres expe-rimentan en la mediana edad son atribuibles a latransición de la menopausia.

Ciertos síntomas de la menopausia, inclu-yendo los síntomas depresivos y de ansiedad yel sueño perturbado, también están relaciona-dos con el rendimiento cognitivo a medianaedad, pero no parecen explicar el deteriororelacionado con la disminución de la memoriaen la menopausia.5 Las puntuaciones de lossíntomas vasomotores están relacionadas conquejas cognitivas subjetivas, pero no con elrendimiento objetivo.6,7

Papel del clínico. Los proveedores de aten-ción médica deben tener en cuenta que la me-moria, la velocidad de procesamiento y lashabilidades organizacionales disminuyen mo-destamente con el envejecimiento normal. Loscambios comienzan bien antes de la medianaedad, son independientes de los procesos rela-cionados con la demencia y pueden acentuarsedurante la transición de la menopausia. Unindividuo perceptivo, notando estos cambios,puede comprensiblemente sentirse preocupa-do. Si la historia y el examen no plantean nuevaspreocupaciones, el clínico puede asegurar alpaciente que los síntomas cognitivos son comu-nes, y a veces están asociados con la transiciónde la menopausia, pero suelen ser autolimitadosy no se sabe que conduzcan a la demencia másadelante en la vida.

Para ayudar a descartar un trastornoneurológico, el clínico primero debe decidirsi las quejas cognitivas reflejan la disminu-ción objetiva más allá del envejecimientonormal.8

Los recursos clave de diagnóstico son unaentrevista con un familiar, un amigo o un cuida-dor y una evaluación clínica en la oficina. Lahistoria investiga para el deterioro funcionalvinculado a la disminución cognitiva y la evi-dencia de pérdida de memoria. El envejeci-miento cognitivo por sí solo no perjudica lacapacidad de una persona para funcionar ade-cuadamente en el trabajo y en el hogar. Lapérdida de memoria es una característica centi-nela de la enfermedad de Alzheimer. Una histo-ria familiar de demencia que comienza antes delos 60 años aumenta la sospecha de enfermedadde Alzheimer u otra demencia. La memoria sepuede evaluar recordando eventos actuales ouna lista de palabras después de un breve retra-so. Si se sospecha un deterioro cognitivoclínicamente importante, las pruebas realizadaspor un neuropsicólogo pueden validar sospe-chas clínicas. Sin embargo, la evaluación formalsuele ser innecesaria, y los instrumentos decribado como la Montreal Cognxitive Assess-men9 pueden ser administrados en la oficina delclínico (para pruebas e instrucciones, véasewww.mocatest.org). El rendimiento normal dela prueba, aunque no es definitivo por sí solo,puede ayudar a reducir las referencias de muje-res sanas. Si todavía se sospecha la demencia, laevaluación diagnóstica generalmente incluyeanálisis de sangre para el hipotiroidismo y ladeficiencia de B12 e imágenes cerebrales es-tructurales.10

Una vez que un trastorno neurológico subya-cente es razonablemente excluido, el estrés, ladepresión, los trastornos del sueño y otros con-tribuyentes deben ser considerados.8 Losestresores de la mediana edad incluyen sofocos,demandas de profesiones, desafíos financieros,niños adolescentes, síndrome del nido vacío,discordia marital, y padres envejecidos. El ries-go absoluto de depresión durante la transiciónde la menopausia es bajo, pero la susceptibili-dad a la depresión aumenta durante la transi-ción. Los trastornos del sueño relacionados conSVM, estrés o depresión pueden potenciar lossíntomas cognitivos y fectan el rendimientolaboral. Debe evaluarse el consumo de alcohol,abuso de sustancias y eventos adversoscognitivos de los medicamentos incluyendopasti l las para dormir u otros sedantes,

53 PERLAS

antidepresivos, ansiolíticos, antihistamínicos yalgunos analgésicos. La apnea obstructiva delsueño también está relacionada con dificulta-des cognitivas y, cuando se sospecha, se evalúamejor en un centro de sueño especializado.

El papel del paciente. La salud del cerebroes promovida por factores que mantienen lasalud del sistema cardiovascular. Los fumado-res deben dejar de fumar. La hipertensión, ladiabetes y las hiperlipidemias deben ser preve-nidas o tratadas. Varios factores modificablesindividualmente pueden ayudar a mejorar eldeterioro cognitivo relacionado con la edad.11

Uno de ellos es la nutrición saludable. Ladieta mediterránea, por ejemplo, se asocia conuna mejor cognición. Otro es la actividad físicaregular, incluyendo el caminar, que está vincu-lada a tasas más lentas de deterioro cognitivo.

El ejercicio de Tai Chi, una intervenciónmente-cuerpo que incorpora actividad aeróbicade intensidad leve a moderada, también puedeser beneficioso. Otra evidencia apoya el com-promiso regular en actividades de estimulaciónmental. El uso de juegos de cerebro comercia-lizados y productos computarizados para mejo-rar la cognición no se recomienda, dada lalimitada evidencia de beneficio clínico.

¿Cuál es el papel de la terapia hormonal?Aunque algunos estudios observacionales mues-tran un aumento de la cognición entre las muje-res que usan terapia hormonal durante la transi-ción de la menopausia, en ensayos clínicosaleatorizados, la terapia hormonal no afectasustancialmente la función cognitiva despuésde la menopausia natural.12 Dicho esto, lasmujeres con menopausia prematura no estánbien estudiadas, No hay ensayos a largo plazode terapia hormonal en mujeres con SVM demoderados a severos. En estudios observa-cionales, la terapia hormonal utilizada por mu-jeres jóvenes se asocia con un riesgo reducidode Alzheimer, pero los usuarios de hormonasson a menudo más sanos que los no usuarios;El inicio de la terapia hormonal después de los65 años aumenta el riesgo por dos casos adicio-nales de demencia por cada 1.000 años-personade uso. La terapia hormonal no está aprobadapara la prevención o tratamiento del deteriorocognitivo o demencia relacionada con la edad.

Referencias

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6. Greendale GA, Wight RG, Huang MH, et al.Menopause-associated symptoms andcognitive performance: results from the studyof Women’s Health Across the Nation. Am JEpidemiol 2010;171:1214-1224.

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9. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, et al.The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: abrief screening tool for mild cognitiveimpairment. J Am Geriatr Soc 2005;53:695-699.

10. Knopman DS, DeKosky ST, Cummings JL,et al. Practice parameter: diagnosis of dementia(an evidence-based review). Report of the


Quality Standards Subcommittee of theAmerican Academy of Neurology. Neurology2001;56:1143-1153.

11. Lehert P, Villaseca P, Hogervorst E, MakiPM, Henderson VW. Individually modifiablerisk factors to ameliorate cognitive aging: asystematic review and meta-analysis. Climacteric2015;18:678-689.

12. Henderson VW. Alzheimer’s disease: reviewof hormone therapy trials and implicationsfor treatment and prevention after menopause.J Steroid Biochem Mol Biol 2014;142: 99-106.


Dr. Maki reporta haber sido consultor deAbbott and Noven. Dr. Henderson no reportarelevantes relaciones financieras.

55

Índice de artículos volumen 22

Pág. Núm.

Editoriales

Cambios promisorios en la Revista Colombiana de Menopausia 6 1

Inevitable longevidad 6 2

Disruptores endocrinos y cambio climático 6 3

El renacimiento de la terapia hormonal 6 4

Artículos de investigación

Terapia hormonal y no hormonal en la vaginitis atrófica posmenopáusica:cura y satisfacción a mediano y a largo plazo de los síntomas 8 1

Trabajos de investigación

Uso personal y profesional de la terapia hormonal menopáusica entre ginecólogos:un estudio multinacional (REDLINC VII) 8 2

Casos y preguntas frecuentes

TH en pacientes que aún están menstruando 38 2

Uso del láser para la atrofia vaginal 40 2

Uso de cremas para mejorar la atrofia vaginal 44 2

Artículos originales

Prevalencia de síntomas menopaúsicos, dislipidemias y problemas sexuales en mujeresmenopáusicas de Medellín, Colombia 25 3

Artículos de revisión

Síndrome de ovario androgénico: resistencia a la insulina y metformina 33 3

Terapia de reemplazo hormonal en menopausia 29 4

Actualidad inmediata

Declaración de posición. NAMS

Manejo no hormonal de síntomas vasomotores asociados a la menopausia:declaración de posición 2015 de la North American Menopause Society (NAMS).Parte II 18 1


Pág. Núm.

Uso de Terapia Hormonal Sistémica en portadores de mutación BCRA 35 1

NAMS. Posición sobre continuar el uso de la Terapia Hormonal Sistémica despuésde los 65 años de edad 39 1

Recomendaciones 2016 de la IMS sobre salud de la mujer de edad medianay terapia hormonal de la menopausia. Climacteric 2016;19:109-50. Parte I 18 2

Recomendaciones 2016 de la IMS sobre salud de la mujer de edad medianay terapia hormonal de la menopausia. Climateric 2016;19:109-50. Parte II 8 3

Recomendaciones 2016 de la IMS sobre salud de la mujer de edad medianay terapia hormonal de la menopausia. Climateric 2016;19:109-50. Parte III 8 4

Estrategias para el manejo de la depresión en la edad mediana 25 4

Menopausia al día

La evidencia de los datos de ensayos para la aprobación de la FDA de flibanserina

se consideró baja en el metaanálisis 40 1

Un método de tamizaje para cáncer de ovario aparecerá pronto,dicen los investigadores 43 1

El ejercicio regular muestra ser protector contra la disminución cognitivaen adultos mayores 46 1

Frecuencia de migraña asociada con estados de transición menopáusica 47 1

Tasas de mastectomía contralateral profiláctica se han triplicado, lo cual no muestrabeneficio de supervivencia a largo plazo 48 1

Artículos escogidos por el editor en jefe de "Menopause". Marzo de 2016 49 1

El aumento del riesgo de cáncer de mama está ligado a historia de falsos positivosen la mamografía 50 1

Administración temprana de estradiol después de la menopausia muestra beneficiosen la acción de la insulina, pero daño posterior 53 1

¿Tienen los niveles circulantes de testosterona efecto sobre los miomas uterinos? 56 1

La acupuntura no demostró ser superior a la acupuntura simulada para los sofocos 58 1

Efecto protector de estrógenos naturales y sintéticos contra la gripe 59 1

Artículos escogidos por el editor en jefe de "Menopause". Abril de 2016 60 1

Sociedad de Endocrinología: Una pequeña razón para prescribir terapias hormonalescompuestas 47 2

El momento es todo: efectos de la terapia hormonal en la arterioesclerosis 50 2

Terapia estrogénica después del tratamiento de cáncer de ovario no serosono afecta la sobrevida 52 2

Diferencias en las prácticas de prescripción de terapia hormonal profesionalesy personales entre los ginecólogos 53 2

57

Pág. Núm.

Quistes simples de ovario pueden afectar el valor del grosor endometrial parapredecir la patología endometrial 54 2

Hay evidencia limitada acerca de la seguridad diagnóstica y los peligros del examenpélvico rutinario en la guía práctica 55 2

Artículos escogidos por el editor jefe de "Menopause". Junio de 2016 57 2

Independiente del tiempo transcurrido desde la menopausia, la terapia hormonalno tuvo efecto sobre la cognición 43 3

Considerar histerectomía después de la salpingoooforectomía para reducir el riesgoen mujeres con mutaciones BRCA 45 3

Usted puede culpar al envejecimiento en la menopausia 48 3

Parches de Estradiol ofrecen la posibilidad de prevenir o retrasar la apariciónde la enfermedad Alzheimer 49 3

Artículos escogidos por el editor jefe de "Menopause". Septiembre 2016 50 3

Perlas

Asociación entre triglicéridos/HDL y arterioesclerosis de la carótida en mujeresposmenopáusicas de edad mediana 61 1

Esquema diagnóstico para sangrado posmenopáusico: un ensayo randomizadocontrolado 62 1

Asociación entre avitaminosis D en la mujer mayor de mortalidad a corto y a largoplazo. Resultados del Osteoporotic Prospective Risk Assessment Cohort. 63 1

Fogajes: aparecen factores de riesgo cardiovasculares en posmenopáusicas recientesy tardías y su asociación con aumento de presión arterial 64 1

Test en sangre para detectar enfermedad de Alzheimer temprana 58 2

Estabilidad postural en adultos mayores con fractura distal del radio 59 2

El patrón de dieta occidental está asociado con el aumento de las concentracionesde estradiol libre en suero en mujeres posmenopáusicas; implicaciones para laprevención de cáncer de mama 60 2

La hormona Luteinizante y enfermedad de Alzheimer en mujeres mayores 61 2

Obesidad central y riesgos de cáncer de mama pre y posmenopausia: un metaanálisisdosis-respuesta de estudios prospectivos 62 2

Influencia de la nutrición en la disminución de la reserva ovárica e inicio subsecuentede la menopausia natural 63 2

Están disminuyendo las tasas de mortalidad por cáncer de ovario en el mundo 51 3

¿Pueden las comidas picantes reducir actualmente el riesgo de cáncer? 52 3

La histerectomía con conservación ovárica duplica la probabilidad de sofocosy sudoración nocturna. 31/08/2016 53 3


Pág. Núm.

La infertilidad relacionada con la edad puede estar producida por cicatricesováricas. 22/08/2016 54 3

Perlas prácticas

Uso de alcohol y menopausia 56 3

Inmunización para mujeres adultas 45 4

Están los ser MS en su kit de herramientas 48 4

Cognición y transición menopáusica 51 4

59

Índice de autores

Pág. Núm.

Gustavo Gómez Tabares 6 16 26 3

33 36 4

29 4Franklin J. Espitia De La Hoz 8 1Hoover Orozco Gallego 8 1Lina María Echeverri Ocampo 8 1Luis Danckers 8 2Juan E. Blümelab 8 2Silvina Witis 8 2María S. Vallejo 8 2Konstantino Tserotas 8 2

18 28 38 4

Hugo Sánchez 8 2Carlos Salinas 8 2Javier Saavedra 8 2José A. Rojas 8 2William Onatra 8 2Eliana Ojeda 8 2Desireé Mostajo 8 2Flory Morera 8 2Álvaro Monterrosa 8 2Armando Montaño 8 2Nelva Meruvia 8 2Mabel Martino 8 2Jaime Martínez 8 2Selva Lima 8 2Erik González 8 2Gustavo Gómez 8 2María T. Espinoza 8 2Olivia Castillo 8 2Blanca Campostrini 8 2Gerardo Broutina 8 2Andrés Calle 8 2Ascanio Bencosme 8 2Eugenio Arteaga 8 2Félix Ayala 8 2Peter Chedrauiac 8 2R. J. Baber 18 2

8 38 4

Pág. Núm.

N. Panay 18 28 38 4

A. Fenton 18 28 38 4

F. R. Pérez-López 18 28 38 4

D. Salazar-Pousada 18 28 38 4

E. Storch 18 28 38 4

P. Villaseca 18 28 38 4

C. Rueda 18 28 38 4

S. Lima 18 28 38 4

P. Llaneza 18 28 38 4

C. Castelo-Branco 18 28 38 4

M. F. Garrido-Oyarzún 18 28 38 4

P. Parra-Pingel 18 28 38 4

P. Chedraui 18 28 38 4

Beatriz Sierra Londoño 25 3Martha Cecilia Echeverri Ramírez 25 3Germán Raigosa Londoño 25 3Yuly Natalia Guzmán Yara 33 3Claudio N. Soares 25 4


Índice de palabras clave

Pág. Núm.

Atrofia vulvovaginal 8 1Dislipidemia 25 3Dispareunia 8 1Estrógeno vaginal 8 1Factores de riesgo cardiovascular 25 3Ginecólogos 8 2

Pág. Núm.

Menopausia 8 1Menopausia 8 2Menopausia 25 3Sequedad vaginal 8 1Sindrome metabólico 25 3Síntomas menopáusicos 25 3

61 CONGRESOS

CONGRESOS

CONGRESOS DE ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN

XI CONGRESO FASEN

VIII WORKSHOP SOCIEDAD ESPAÑOLA DE PROBIÓTICOS Y PREBIÓTICOS (SEPYP)

del 23 al 24 de febrero de 2017

Santiago de Compostela, España

CONGRESO VENEZOLANO DE ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO

del 16 al 19 de abril de 2017

Caracas, Venezuela

FLEG 2017, 3.ER CONGRESO INTERNACIONAL DE LA FEDERACIÓN LATINA

DE ENDOCRINOLOGÍA GINECOLÓGICA

del 04 al 06 de mayo de 2017

Santiago de Chile, Chile

IUNS 21ST ICN INTERNATIONAL CONGRESS OF NUTRITION

del 15 al 20 de octubre de 2017

Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

VIII WORKSHOP SOCIEDAD ESPAÑOLA DE PROBIÓTICOS

Y PREBIÓTICOS (SEPYP)


Santiago de Compostela, España

XIII REUNIÓN OSTEOPOROSIS

24 de febrero de 2017

Madrid, España

9TH INTERNATIONAL DIP SYMPOSIUM ON DIABETES, HYPERTENSION,

METABOLIC SYNDROME & PREGNANCY OF WHICH MATERNAL

MEDICINE MEETS FETAL MEDICINE

del 08 al 12 de marzo de 2017

Barcelona, España


4TH LATIN AMERICA CONGRESS ON CONTROVERSIES TO CONSENSUS

IN DIABETES, OBESITY AND HYPERTENSION (CODHY)


Buenos Aires, Argentina

CONGRESO VENEZOLANO DE ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO


Caracas, Venezuela





32 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NUTRICIÓN

PARENTERAL Y ENTERAL SENPE


Valladolid, España

IV CONGRESO INTERNACIONAL DE GASTROENTEROLOGÍA, HEPATOLOGÍA,

Y NUTRICIÓN PEDIÁTRICA SLAGHNP-ECU 2017

del 31 de mayo al 03 de junio de 2017

QUITO, Ecuador

9.AS JORNADAS DE ACTUALIZACIÓN EN DIABETES

del 29 al 30 de junio de 2017

Córdoba, Argentina

XVII CONGRESO COLOMBIANO DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA

1.º INTERNACIONAL E INTERDISCIPLINARIO

del 09 al 12 de agosto de 2017

Bogotá, Colombia

IUNS 21ST ICN INTERNATIONAL CONGRESS OF NUTRITION


Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

63 CONGRESOS

CONGRESOS DE GERIATRÍA

V CONGRESO SOCIEDAD VALENCIANA DE GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA

DEL 10 AL 11 DE FEBRERO DE 2017

VALENCIA, ESPAÑA

GERIATRIC MEDICINE LIVE COURSE


Myrtle Beach, Estados Unidos

CONGRESOS GINECOLOGÍA

CURSO DE MEDICINA MATERNO-FETAL


Barcelona, España

ASCO GENITOURINARY CANCERS SYMPOSIUM 2017


Orlando. Fl, Estados Unidos

XIII CONGRESO INTERNACIONAL DE GINECOLOGÍA

Y OBSTETRICIA ISAMI 2017


Quito, Ecuador

ECOGRAFÍA Y DOPPLER EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

(CURSO TALLER BÁSICO)


Barcelona, España

7TH INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON WOMENS HEALTH ISSUES

IN THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS


Barcelona, España

XX JORNADA SOBRE EL CÁNCER DE MAMA

03 de marzo de 2017

Barcelona, España


9TH INTERNATIONAL DIP SYMPOSIUM ON DIABETES, HYPERTENSION,

METABOLIC SYNDROME & PREGNANCY OF WHICH MATERNAL MEDICINE

MEETS FETAL MEDICINE


Barcelona, España

XIII CONGRESO INTERNACIONAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

ISAMI 2017


Quito, Ecuador

12.º CONGRESO COLOMBIANO DE MENOPAUSIA


BARRANQUILLA, COLOMBIA

32 REUNIÓN ANUAL INPER


México D.F., México

CONGRESO DE CORRELACIÓN BÁSICO CLÍNICA- GINECOLOGÍA


Medellín, Colombia





2017 ANNUAL MEETING ACOG


San Diego. California, Estados Unidos

DEBATES Y AVANCES EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (REUNIÓN DAGO)

del 30 de junio al 01 de julio de 2017

Cartagena de Indias, Colombia

WOMEN'S HEALTH LIVE COURSE

del 19 al 22 de julio de 2017

Denver, Estados Unidos

65 CONGRESOS

2.º CONGRESO INTERNACIONAL DE CLIMATERIO Y MENOPAUSIA

GUADALAJARA. JALISCO

del 16 al 19 de agosto de 2017

Guadalajara, México

CONGRESO VENEZOLANO DE MASTOLOGÍA


Caracas, Venezuela

ADULT MEDICINE LIVE COURSE


Phoenix, Estados Unidos

XXXVI CONGRESO CHILENO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

del 29 de noviembre al 01 de diciembre de 2017

Viña del Mar, Chile


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