FISIOTERAPIA EN EL CONTROL DE ESFÍNTERES EN ESPINA BÍFIDA. AVANCES EN NEUROMODULACIÓN.

Rut Antón CorreasFisioterapeuta especializada en rehabilitación de suelo

pélvico en el paciente neurológico.

VII JORNADAS MÉDICAS AMEB. “Aspectos médicos y tratamientos actuales en Espina Bífida”.

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NEUROFISIOLOGÍA MICCIONAL

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sNEUROFISIOLOGÍA MICCIONAL EN EB

DISINERGIA DETRUSOR Y ESFÍNTER

IU ESTRÉS Y/O

SOBREFLUJO (Sondaje)

RIESGO TUS

U. Jonasa, D. Castro-Diazb, B.L.H. Bemelmansc, H. Madersbacherd, A.A.B. Lycklama a` Nijeholte. Neurogenic voiding disfunction. Eur Urol 2003; 44/3 (Curric Urol I–XV)

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sPRUEBAS DIAGNÓSTICAS VESICALES

CISTOMANOMETRÍA ECOGRAFÍA abdominal y perineal VIDEOURODINAMIA ( No siempre)

POTENCIALES EVOCADOS SOMATOSENSORIALES Y MOTORES SIMPÁTICO (--- PUDENDO)

EMG DETRUSOR PARASIMPÁTICO SACRO?????

Podnar S. Neurophysiology of the neurogenic lower urinary tract

disorders.Clinical Neurophysiology , 2007; 118: 1423–1437.

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s

NEUROFISIOLOGÍA FECAL

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DEFECACIÓN; MANOMETRÍA Y ECO la falta de control superior en la función decisoria de

la defecación y en el control voluntario de los músculos del suelo pélvico son la causa de la incontinencia fecal.

aprendizaje y la automatización de estas funciones.

la demostración de denervación del esfínter anal externo suele ser imprescindible para el diagnóstico de los trastornos neurológicos. En estos casos, el estudio electromiográfico de aguja coaxial puede ser suficiente.

Podnar S, Vodusëk DB. Protocol for clinical neurophysiologic

examination of the pelvic floor.

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PACIENTES CON EB

LESIÓN DINÁMICA

Mayoría de los casos se trata de una DISINERGIA; dos tipos de pacientes:

- OBSTRUCTIVOS- INCONTINENTES ( IU/ IF)

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sOBJETIVOS DE LA FISIOTERAPIA EN

PACIENTES CON ESPINA BÍFIDA

INTESTINO VACÍO

AUMENTAR LA MOTILIDAD INTESTINAL

MANTENER EL RESERVORIO NATURAL DE LA FLORA INTESTINAL

TTO ESFÍNTER ANAL EXTERNO

INCONTINENCIA URINARIA

INCONTINENCIA FECAL

PROTEGER EL TUS

EVITAR INFECCIONES

TTO INCONTINENCIA

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DISEÑO DEL PROTOCOLO

DIAGNÓSTICO MÉDICO EVOLUTIVO: INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS MÉDICAS: Urodinámica, Manometría,

Ecografía abdominal y perineal….

DIAGNOSTICADOS: VEJIGA NEURÓGENA MANOMETRÍA URODINÁMICA

FRANCISCA JAIME M.1, SILVANA SAAVEDRA G.1, JUAN CRISTÓBAL GANA A.2,FRANCISCO LARRAÍN B.2, PAUL R. HARRIS2. Curvas Manométricas Rectales en Niños. Estudio Promano Fase I. Rev Chil Pediatr 2009; 80 (3): 231-237.

HISTORIA CLÍNICA: Medicación: Ditropan ( anticolinérgicos), antibióticos… Protecciones, sondajes intermitentes….

HÁBITOS: Diario miccional???

EXLORACIÓN FÍSICA: Reflejos y sensibilidad ( Automatismo) Actividad voluntaria esfínteres y suelo pélvico.

Henry MM. Neurophysiological assesment of the pelvic floor.

BULBOCAVERNOSO S2-S5ANAL S2-S5

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sFISIOTERAPIA DE SUELO PÉLVICO EN ESPINA BÍFIDA TTO DIAFRAGMÁTICO MASAJE INTESTINAL BIOFEEDBACK PROPIOCEPTIVO y/o

DEFECATORIO Ejercicios de PFM (Pelvic Floor Muscles)

ELECTROTERAPIA: NEUROMODULACIÓN Estimulación del Tibial Posterior. Estimulacion de raíces sacras s2-s3. Estimulación del nervio pudendo.

BIOFEEDBACK DEFECATORIO CON BALÓN???? SENSIBILIDAD ANAL

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DIAFRAGMA TORÁCICO

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MASAJE INTESTINAL

Bronfort G, Haas M, Evans R, Leininger B, Triano J. Effectiveness of manual therapies: the UK evidence report.

Chiropr Osteopat. 2010 Feb 25;18:3

Coggrave M. Neurogenic bowel management in chronic spinal cord

injury: evidence.King’s College, London, 2007

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s

BIOFEEDBACK“ Permite controlar una actividad fisiológica sobre la que habitualmente no tenemos un

control consciente o voluntario a través de la observación de dicha actividad”

OBJETIVO: HACER CONSCIENTE UNA RESPUESTA FISIOLÓGICA RELACIONADA CON

UN PROBLEMA DE SALUD ESPECÍFICO

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BIOFEEDBACK

Poco invasivo Reproducir situaciones

normales PROPIOCEPTIVO NO EFECTOS secundarios

Déficit cognitivo COMPLEMENTARIO PADRES???FISIO???? NÚM DE SESIONES????

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES

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BIOFEEDBACK

Desantis DJ, Leonard MP, Preston MA, Barrowman NJ, Guerra LA. Effectiveness of biofeedback for dysfunctional elimination syndrome in

pediatrics: a systematic review. J Pediatr Urol. 2011 Jun;7(3):342-8.

Kajbafzadeh AM, Sharifi-Rad L, Ghahestani SM, Ahmadi H, Kajbafzadeh M, Mahboubi AH. Animated biofeedback: an ideal

treatment for children with dysfunctional elimination syndrome. J Urol. 2011 Dec;186(6):2379-84.

GWald A. Use of biofeedback in treatment of fecal incontinence in patients with myelomeningocele-

Pediatrics, 1981; 68:1.

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PFM TRAINNING

Vesna ZD, Milica L, Stanković I, Marina V, Andjelka S. The evaluation of combined standard urotherapy, abdominal and pelvic floor retraining in children with dysfunctional voiding. J

Pediatr Urol. 2011 Jun;7(3):336-41.

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Xiao-bing Sun⁎, Li Zhang, Yan-hua Li, Jin-liang Li, Yu-li Chen.The effects of biofeedback training of pelvic floor muscleson fecal incontinence. Journal of Pediatric Surgery (2009) 44, 2384–2387

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sELECTROTERAPIA

POTENCIACIÓN SP CONTROL VEJIGA E INTESTINO MÚSC PARA REINERVACIÓN HIPERACTIVIDAD VESICAL IU/IF DISMORFISMOS ANALES MOTILIDAD INTESTINAL??? MUCOSA?????

NO CONTRAINDICAIONES NI EF. SECUNDARIOS

“Emplea tecnologías de dispositivos médicos avanzados para mejorar o suprimir la actividad del sistema nervioso para el tratamiento de la enfermedad. Estas tecnologías incluyen dispositivos no implantables e implantables, que mandan estímulos eléctricos, químicos u otros agentes para modificar de manera reversible la actividad de las células del cerebro y de los nervios”

“la estimulación del nervio sacro para los trastornos pélvicos y la incontinencia; estimulación gástrica y del colon para los trastornos gastrointestinales tales como la alteración de la motilidad”

MISMO QUE MEDICACIÓN REVERSIBLE Vía AFERENTE

IFESS International Functional Electrical Stimulation Society

INS Internatinal Neuromodulation Society (1960)

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sELECTROTERAPIA : ESTIMULACIÓN NERVIO PUDENDO

Sheuer M, Kuijpers HC, Bleijengerg G. Effect of electroestimulation on sphincter function in neurogenic fecal continence.

Baja Frecuencia 4-10Hz Estimulación pudenda ( Hipogástrico) produciendo inhibición directa del nervio

pélvico y relajación vesical

DEMUESTRA LA INFLUENCIA DE LOS MECANISMOS SUPRAESPINALES.

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• TIBIAL POSTERIOR

(L4-S3)• •

• PUDENDO S2-S4

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s

PERCUTANEOUS TIBIAL NERVE STIMULATION PTNS Andrews BJ et al. Transcutaneous posterior tibial nerve stimulation fortreatment of detrusor

hyperreflexia in spinal cord injury. J Urol, 2003;170: 926. Finazzi-Agró E. y cols. Percutaneous tibial nerve stimulation produces effects on brain

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s

PERCUTANEOUS TIBIAL NERVE STIMULATION PTNS

Encima maleolo interno ( 3 dedos del paciente) sobre borde interno y posterior de la tibia.

Pto Acupuntura

20 hz, 200mlsg, 30min

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PERCUTANEOUS TIBIAL NERVE STIMULATION PTNS

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sPERCUTANEOUS TIBIAL NERVE STIMULATION PTNS

ECA 37 NIÑOS (7.6) Grupo tto 25. TENS S2-S3/10 Hz/ 20

min/ 700mlsg. Pautas de comportamiento 3 ss/sem.

Grupo control(12) tto en zona escapular. Pautas de comportamiento.

RESULTADOS:

Lordelo P et al. Transcutaneous electrical

nerve stimulation in children with overactive bladder: a randomized clinical trial. J

Urol.2010 Aug;184(2):683-9.

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PERCUTANEOUS TIBIAL NERVE STIMULATION PTNS

ECA Grupo Tto: 22 PTNS

37 TENS

PARASACRAL Grupo CONTROL

RESULTADOS:

Barroso U, Viterbo W, Bittencourt J, Farias T, Lordêlo

P. Posterior tibial nerve vs. parasacral transcutaneous

neuromodulation in the treatment of overactive

bladder in children. J Urol. 2013 Feb 16.

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s

PERCUTANEOUS TIBIAL NERVE STIMULATION PTNS

Veiga ML, Lordêlo P, Farias T, Barroso U Jr. Evaluation of constipation after parasacral transcutaneous electrical

nerve stimulation in children with lower urinary tract dysfunction - A pilot

study. J Pediatr Urol. 2012 Aug 1

Leong LC, Yik YI, Catto-Smith AG, Robertson VJ, Hutson JM, Southwell BR. Long-term effects of transabdominal

electrical stimulation in treating children with slow-transit constipation. Randomized controlled trial. J Pediatr

Surg. 2011 Dec;46(12):2309-12.

Collis B, Norton C, Maeda Y. Percutaneous

tibial nerve estimulation for slow transit

constipation. A pilot study. Colorectal Dis,

2012, Apr 14 (4): 165-170.

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ESTIMULACIÓN RAÍCES SACRAS SNS

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ESTIMULACIÓN RAÍCES SACRAS SNS

DOLOR PÉLVICO CRÓNICO FRECUENCIA 10-20 PULSOS/ SG sobre raíces S3.

Tanagho EA, Schmidt RA, Orvis BR. Neural stimulation for control of voiding dysfunction: a preliminary report in 22 patients with serious neuropathic voiding disorders.

Thon WF, Baskin LS, Jonas U, Tanagho EA, Schmidt RA. Neuromodulation of voiding dysfunction and pelvic pain.

Bosch JL, Groen J. Sacral (S3) segmental nerve stimulation as a treatment for urge incontinence in patients with detrusor instability: results of chronic electrical stimulation using an implantable neural prothesis.

Janknegt RA, Weil EH.J, Eedermans PHA. Improving neuromodulation technique for refractory voiding dysfunctions: two-stage implant.

Weil EH, Ruiz Cerdá JL, Eerdmans PH.A, Janknegt RA, Van Kerrebroeck PE. Clinical results of sacral neuromodulation for chronic voiding dysfunction using unilateral sacral foramen electrodes

Gstaltner K, Rosen H, Hufgard J, et al. Sacral nerve stimulation as an option for the treatment of faecal incontinence in patients suffering from cauda equina syndrome. Spinal Cord 2008;46:644–7.

Krogh K, Christensen P. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology , 2009; 23: 531–543.

MEJORA LA AFERENCIAMontero-Homs J, Muñoz-Duyos A, Del Río C. Transtornos de la función esfinteriana. Fisiopatología y estudio neurofisiológico.

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sRESULTADOS NEUROMODULACIÓN

RETO TODAVÍA DESCONOCIDO

TTO BAJA MORBILIDAD

VÍAS AFERENTES

NEUROMODULACIÓN IDEAL : nervio pene, clítoris y raíces sacras por su proximidad entre electrodos.

ALTERNATIVA AL TTO FARMACOLÓGICO A LARGO PLAZO (efectos secundarios, intolerancias, adiccón, toxicidad, efectos secundarios)

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HÁBITOS

80 MMC ( De 5 a 18) Dieta. Entrenamiento defecatorio con evacuación digital. Si etto no posible enemas retrógados y/o anterógrados.

RESULTADOS: 8 DE 80 CONTINENTES

50 DE 72 (69%) PSEUDO-CONTINENCIA

Fecal pseudo-continence was achieved in 58 of 80 patients (72.5%) with myelomeningocele.

S. Vande Velde, S. Van Biervliet, K. Van Renterghem, E. Van Laecke, P. Hoebeke and M. Van Winckel. Achieving fecal continence in patients with spina bifida: A descriptive cohort study. Journal of Urology, 2007; 178: 2640-2644.

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HÁBITOS

REFLEJO GASTROCÓLICO: Más fuerte en la mañana

Aaronson MJ, Freed MM, Burakoff R. Colonic myoelectric activity in persons with spinal cord injury. Dig Dis Sci 1985; 30: 287-294.

Malone P, Wheeler R and Williams J: Continence in patients with spina bifida: long term results. Arch Dis Child 1994;70: 107.

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s

FISIOTERAPIA IU

TTO DIAFRAGMÁTICO BIOFEEDBACK EJERCICIOS PFM ELECTROESTIMULACIÓN ( Baja Frecuencia) NEUROMODULACIÓN

ESTIMULACIÓN EXTEROCEPTIVA

DIETA/ HÁBITOS posturales y evacuatorios

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FISIOTERAPIA IF

A) DISFUNCIÓN RECTO-ANAL BIOFEEDBACK SENSIBILIDAD RECTAL MANIOBRA DE DEFECAR NEUROMODULACIÓN

B) TRÁNSITO INTESTINAL TTO DIAFRAGMÁTICO MASAJE INTESTINAL NEUROMODULACIÓN

ESTIMULACIÓN EXTEROCEPTIVA

DIETA/ HÁBITOS posturales y evacuatorios

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sTRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA EN EB

URODINÁMICA ACTUAL

HISTORIA CLÍNICA EXPLORACIÓN

TRATAMIENTO????

MANOMETRÍA ANORECTAL ACTUAL

HISTORIA CLÍNICA EXPLORACIÓN

TRATAMIENTO???

VEJIGA-URETRA RECTO-ANO

Killam PE, Jeffries JS, Varni JW. Urodynamic biofeedback treatment of urinary incontinence

in children with myelomeningocele. Biofeedback Self LRegul. 1985

Jun;10(2):161-71.

Kajbafzadeh AM, Sharifi-Rad L, Baradaran N, Nejat F. Effect of pelvic floor interferential

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Kajbafzadeh AM et al. Efficacy of transcutaneous functional electrical

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Muñoz I, Blesa Sánchez E. Re-education of the anal sphincter in patients with

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May;2(2):302-6.

Leong LC, Yik YI, Catto-Smith AG, Robertson VJ, Hutson JM, Southwell BR. Long-term effects of transabdominal

electrical stimulation in treating children with slow-transit constipation. Randomized

controlled trial. J Pediatr Surg. 2011 Dec;46(12):2309-12.

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sTRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA EN EB

Chang HS, Myung SJ, Yang SK, Jung HY, Kim TH, Yoon IJ, Kwon OR, Hong WS, Kim JH, Min YI. Effect of electrical stimulation in constipated patients with impaired rectal sensation. Int J Colorectal Dis. 2003 Sep;18(5):433-8.

Veiga ML, Lordêlo P, Farias T, Barroso U Jr. Evaluation of constipation after parasacral

transcutaneous electrical nerve stimulation in children with lower urinary tract dysfunction - A

pilot study. J Pediatr Urol. 2012 Aug 1.

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s

EXPERIENCIA EN CLÍNICA…….

Consistencia de las heces. Aumento de sensibilidad

rectal. Mejora de evacuación

activa. Disminución de infecciones. Reducción de prolapsos

esfinterianos. Preparación del sistema

para futuras intervenciones.

PTNS Y SNS alternas. NO EXISTE LA TÉCNICA

PERFECTA. Combinación de todas.

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LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN ECAs con mayor muestra de pacientes y

grupo control. Diseño metodología más rigurosa y valoraciones después del tto.

Electroestimulación a frecuencias más bajas.

MAYOR EXPERIENCIA CLÍNICA

Hallazgos de gran influencia de la PTNS y SNS en la incontinencia fecal respecto al TRÁNSITO Y MUCOSA INTESTINAL. (SISTEMA ENTÉRICO AUTÓNOMO)

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PACIENTES DE ESPINA BÍFIDA…..

Mejores resultados en pacientes que caminan FISIOTERAPIA mejorará la HIPERACTIVIDAD

VESICAL E IF ( PSEUDO-CONTINENCIA) INDICADA CUANDO NO ES POSIBLE CIRUGÍA COMPLEMENTARIA A CUALQUIER TTO NO EXISTE UNA TÉCNICA AISLADA PARA

TRATAMIENTO DE ESFÍNTERES EN EB ( Multidisciplinar)

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BIBLIOGRAFÍA I Campbell Urología. 8ª Edición. Tomo 3. Walsh, Retik,

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Pelvic Floor Re-education. Principles and Practice.2ª Edición. Kaven Bessler, Bernhard Schüssler, Kathryn L. Burgio, Kate H. Moore, Peggy A. Norton, Stuart L. Stanton. Editorial Springer, 2008.

Incontinence.4ª Edición. Paul Abrams, Linda Cardozo, Saad Khoury, Alan Wein. 2009.

Pelvic Organ Disfunction in neurological diseases. Clinical management and rehabilitation. 1ª Edición. Clare J. Fowler, Jalesh N. Panicker, Anton Emmanuel. Cambridge Medicine. 2010.

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GRACIAS POR SU ATENCIÓN