VII JORNADAS AMEB (Sesión 2-2)

NEUROMODULACIÓN DE RAÍCES SACRAS EN PACIENTES CON ESPINA BÍFIDA

Dr. José GilDr. José Gil

Unidad de ColoproctologíaUnidad de Coloproctología

Hospital Clínico Universitario Hospital Clínico Universitario

Virgen de la ArrixacaVirgen de la Arrixaca

MURCIAMURCIA

VII JORNADAS DE AMEB. ASPECTOS MÉDICOS Y TRATAMIENTOS ACTUALES EN ESPINA

BÍFIDAMADRID. 26 DE OCTUBRE DE 2013

Espina bífida

Clasificación internacional de A.S.I.A. (American Spinal Injury Association).

- GRADO A (lesión completa): No hay función motora ni sensitiva por debajo de la lesión

- GRADO B (lesión incompleta): No hay función motora, pero sí sensitiva por debajo de la lesión hasta los últimos segmentos (sacros S4-S5).

- GRADO C (lesión incompleta): Hay preservación sensitiva y parcial preservación motora. La mitad de los músculos claves infralesionales tienen valoración inferior a “3”.

- GRADO D (lesión incompleta): Sensibilidad normal y la mitad de los músculos claves infralesionales tienen una valoración media superior a 3.

- GRADO E (normalidad neurológica): La función sensitiva y motora son normales

INCONTINENCIA ESFINTERIANA

Vejiga neurogénica Intestino neurogénico

VEJIGA NEURÓGENA

Aumento de la frecuencia urinaria Urgencia Nicturia Incontinencia de urgencia

Alteraciones en vejiga

Vejiga Demasiado

activo Subactividad Normal

Esfinter•Demasiado activo•Subactividad•Normal

Detrusor Esfinter Dyssynergia

Vejiga-Hiperactiva

Esfinter-Hiperactivo

Hiperactiva Neurogenica Detrusor

Vejiga-Hiperactiva

Esfinter-Baja actividad

Vejiga Arrefléxica

Vejiga-Bajo actividad

Esfinter-Baja actividad

Intestino neurogénico

-Pérdida del control del esfínter anal externo.(voluntario) -Pérdida del control del esfínter anal interno.(hipotonía)-Demora en el tránsito colónico-Falta de sensación de lleno rectal

Fecalomas

Pseudodiarrea

Síndrome de Evacuación Intestinal Dificultosa (DIE)

Frecuencia evacuatoria menor a tres veces por semana

Heces duras

Tiempo evacuatorio prolongado mayor a 45 minutos

Un tercio de los sujetos clasifican los problemas de colon como peores que los de vejiga y disfunción sexual

TRATAMIENTO

INCONTINENCIA URINARIA:

CIC (Cateterización limpia intermitente ) Toxina botulínica.(btx-a) Dilatación uretral Terapia anticolinérgica. (instilaciones intravesicales de

xybutynin) Estimulación eléctrica de la vejiga. TENS ( transcutaneous electrical nerve stimulation) PTNS (Percutaneous tibial nerve stimulation) Sacral neuromodulation (SNS)

Procedimientos quirúrgicos Mitrofanoff Miomectomía del Detrusor Enterocistoplastia

TRATAMIENTO

INCONTINENCIA FECAL

Programas de aprendizaje Medicación y dietas Estimulación digital Enemas Estoma de Malone. MACE Catéter Enema de Continencia (ECC) Sacral neuromodulation (SNS)

Estimulación eléctrica de vías nerviosas sacras con una corriente continua de baja frecuencia, con la pretensión de que actúe en las interacciones sinápticas y poder modificar la actividad esfintérica anal o vesical.

NEUROMODULACIÓN DE RAÍCES SACRAS

Matzel comienza a aplicar la neuroestimulación sacra en la incontinencia anal

1963

1981

1991

1995

La NMS fue aprobada por la Food and Drug Administration (FDA-EEUU) inicialmente para la incontinencia urinaria en 1999 y en 2006 para la incontinencia anal y el estreñimiento crónico severo.

MECANISMO DE ACCIÓN SNS

Aumento de la presión de contracción voluntaria (no todos lo confirman) (Mostafa Dis Colon Recto . 2011 Sep; 54 (9) :1134-40.):

A)Transformación de fibras II a I B) Activación de fibras alfa motoras

Aumenta la actividad parasimpática(mantenimiento del tono anal) y disminuye la simpática. Aumento del flujo rectal (Kenefick)

Incremento de actividad esfínter externo(Gourcerol et al. Colorectal Dis 2011)

Estimulación cortical (Griffin. British Journal of Surgery 2011; 98: 1160–1169)

Incremento el flujo sanguíneo cerebral en la corteza sensorial (Block. BJU International. 2006)

Aumento de la sensibilidad rectal (Uludag.BJS 2005)

Permanece sin aclarar si el aumento presivo que ocasiona tiene relación con las variaciones de amplitud de la corriente

No tiene un efecto placebo

MECANISMO DE ACCIÓN SNS

Mecanismo de acción mixto en la función sensitiva y motora. Carrington et al. Colorrectal Dis 2011

INDICACIONES Incontinencia fecal: Defectos esfínterianos > de 120º.Colectomía (ileo-pouch). Resección anterior. Prolapso.

Constipación. Estreñimiento de tránsito lento. Disfunción evacuatoria

Síndrome de colon irritable.

Disfunción urinaria. Retención e inestabilidad del detrusor

Neurológicos: Lesión medular . Espina bífida Enfermedades neurodegenerativas (Esclerosis o

Parkinson) Neuropatía diabética..

Niños: Mielomeningocele. Incontinencia urinaria Enuresis, constipación

Síndromes dolorosos: Cistitis intersticial Dolor pélvico crónico. Dolor vulvar,testicular

Disfunción sexual: Disfunción eréctil, lubricación vaginal o anorgasmia

Sacral Nerve Stimulator Revision Due to Somatic Growth•Curtis Clark, Tin Ngo, Craig V. Comiter, Rodney Anderson, William Kennedy published online 19 August 2011.

SNS EN PACIENTES NEUROLÓGICOSn Causa Síntoma Implante

deinitivoSeguimiento Resultado

finalCalidad de

vidaKenefick(Gut 2002)

5 Esclerosis Incontinencia 4 24 meses(6-60)

4

Jarret(Br J Surg 2005)

13 Hernia discalTraumatismo

Incontinencia 12 12 meses(6-24)

11 FIQLMejoría

Holzer(Br J Surg 2007)

36 Hernia discalTraumatismo

Incontinencia 29(80%) 35 meses(3-71)

28 FIQLMejoría

Gstalner(Spinal Cord 2008)

11 S. Cola de caballo Incontinencia 5 5

Lombardi(Spinal Cord 2010)

39 Traumatismo Incontinencia. Estreñimiento

24(59%) 46 meses(18-46)

23 SF36Mejoría

Lombardi(Spinal Cord 2011)

21 Traumatismo Incontinencia.UrinariosUrinarios

8 (38%) 59 meses 8

Lansen-Koch(Colorectal Dis 2012)

10 Espina bífida IncontinenciaUrinarios

3 2

De Miguel 2013 12 7(inc 5,est 2)

Incontinencia(6)Estreñimiento(4)Mixto(2)

7(inc 5,est 2)

28 meses(17-36)

7 FIQLMejoría

G Lombardi and G Del Popolo.Clinical outcome of sacral neuromodulation in incomplete spinal cord injured patients suffering from neurogenic lower urinary tract symptomsSacral neuromodulation in SCI patients. Spinal Cord 47, 486-491 (June 2009) | doi:10.1038/sc.2008.172

Veinticuatro pacientes con lesión medular. Los individuos se dividieron en dos grupos: 13 individuos en la categoría de la retención urinaria y 11 que sufren de síndrome de la vejiga hiperactiva. Todos los sujetos se sometieron a la implantación definitiva SNS (Medtronic, Inc.). Mejoría clínica de más de 50%Cuatro sujetos con retención urinaria necesitan un nuevo implante en S3 contralateral debido a la pérdida de eficacia.Uno de los pacientes con retención urinaria desarrolló una infección de la herida en el sitio de generador de impulsos implantado.

Un total de 26 niños y 16 niñas, con una edad media de 11,9 años fueron incluidos en este estudio. Había 21 pacientes en cada grupo. La principal etiología fue la espina bífida.

Grupo NMS: Aumento de la capacidad y distensibilidad de la vejiga a los 6 y 9

meses aunque no al año. El 50% mejoró el tránsito intestinal. Un paciente curo la incontinencia urinaria En 6 pacientes desapareció la sensación de vejiga llena En 5 pacientes desaparición de la infección urinaria En 3 casos; migración del electrodo, conducción defectuosa e

infección de herida Grupo Control: Sin mejoría

Criterios de inclusión no homogéneos

Criterios de buena respuesta no homogéneos

Subgrupos de estreñimiento no homogéneos

• Cirugía rectal menor a 12 meses o 24 meses por cáncer.

• Prolapso rectal

• Enfermedad inflamatoria intestinal

• Diarrea crónica inmanejable

• Defectos esfinterianos reparables mediante cirugía.

• Grandes defectos esfinterianos que requieran reemplazo (graciloplastia, esfínter anal artificial…).

• Embarazo.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN


Alteraciones de la coagulación.

Pacientes portadores de marcapasos cardiacos o desfibrilador permanente

Alteraciones anatómicas que impidan la colocación del electrodo. Malformaciones congénitas. Anomalias oseas de la columna vertebral o del sacro

Enfermedades dermatológicas que provoquen riesgo de infección

Axis neuromuscular ausente.

Incapacidad mental

Necesidad futura de RMN

Falta de aceptación del paciente

Defectos esfinterianos reparables mediante cirugía.

Embarazo.

Alteraciones anatómicas


Exploración.

Ecografía endoanal.

Manometría anorrectal.

Score (de continencia, estreñimiento, dolor, etc).

Test de calidad de vida.

Electromiografía-Tiempo de latencia de Ns. Pudendos.

RX.RMN.TAC

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

• Implantación del dispositivo de NMS :

Fase temporal o de prueba (Percutaneal Nerve Evaluation [PNE]) (capacidad predictiva>90%):

Se localiza una de las raíces sacras S₂, S₃ o S₄ y se estimulan durante unas dos

semanas mediante un estimulador externo (electrodo tetrapolar definitivo).

Fase crónica, definitiva o terapéutica: Colocación de marcapaso generador permanente neuroestimulador.

• Solo se pasa de una fase a otra si se objetiva una mejoría >50%.

TÉCNICA

TÉCNICA

Bajo anestesia local se introduce aguja de estimulación en agujero sacro elegido a 60 grados de la horizontal, en dirección caudal.

Buchs NC, Dembe JC,…,Int J Colorectal Dis 2008; 23:85-91) en S3 ,con un ángulo de 63º en sagital 73 Der-100ºizq en plano axial se obtiene la max. Eficacia.

TÉCNICA

TÉCNICA

Complicaciones Tratamiento

Fase provisional (6,4%)

Desplazamiento del electrodo

Reposicionamiento.Explante

ReprogramaciónInfiltraciones

Ruptura de cables. Problemas técnicos

Infección-Seromas

Implante definitivo(12%)

Dolor-implante Erosión de la piel-extrusión

Infección-Seroma


Intolerancia al campo eléctricoCelulitis-Reacción alérgica local

Dolor en pierna o periné

Efectos adversos funcionales

ConstipaciónRetención urinaria

InsomnioIncremento del impulso sexual

Sensación de descargaEmbarazo?

Desactivación

COMPLICACIONES

REINTERVENCIÓN

Revisión quirúrgica 33.3%

Retirada del dispositivo……. 10.5% Reubicación del generador Recolocación del electrodo

PROBLEMAS TÉCNICOS

Ausencia de estimulación Estimulación intermitente Sitio erróneo Molestias en el bolsón Impedancia (resistencia al flujo de

electrones a través del circuito)

Porcentaje de éxitos y complicaciones tratando espina bífida con SNSAutor Total N Inc.

fecalConstipación

Incon. urinaria

Retención urinaria

Positivo PNE

Éxito Complicaciones

Tanagho 27 19 19 11 11/19 ?

Rosen 20 2 2 1 1/2 1 infección con explante

Ganio 25 1 1 1 1 1/1 ?

Guys 21 13 + + 13 13 13 ? ?

Pescatori 1 1 1 1 1 1/1 ?

Jarret 13 1 1 1 1/! 1 migración de electrodo

Holzer 36 4 4 ? ? 3 3/4 1 infección con explante

Vallace 33 2 1 1 2 2/2 1 migración de electrodo

Lansen-Koch

10 10 8 7 5 7 8 3/10 Erosión

TOTAL 53 41 23/40

Nuestra experiencia

Nuestra experiencia: ETIOLOGIA

Cuadro Clínico Etiología Frecuencia/Porcentaje

Implante definitivo

Incontinencia

Obstétrico 12 6

Neuropatía 4 4

Fistulectomía-ELI 3 1

Esclerosis Múltiple 1 1 Corea de

Huntington1 0

Anastomosis coloanal

3 1

Diabetes 1 0

Traumatismo anal 1 1

Estreñimiento

EstreñimientoTránsito lento

3 2

Lesiones medulares

10 6

Dolor

Proctalgia fugax 1 1

Dolor perineal 2 1

Cistitis intersticial 2 0

TOTAL 44 24

LESIONES MEDULARES

Cuadro Clínico Etiología Frecuencia/Porcentaje

Implante definitivo

Estreñimiento

Incontinencia

Traumatismo 2 1

Espina bífida 2 1

Angioma lumbar (K-T) 1 1

Postcirugía de hernia de disco

3 2

Post-raquianestesia 2 1

TOTAL 10 6

Complicaciones Frecuencia Porcentaje-IC 95%

Durante el procedimien

to quirúrgico

Sangrado 2 7,1%((0-17.9)

Poca colaboración del paciente

5 18%(3,6-28)

Fase provisional

(n=32)

Dolor en pierna o muslo

4 14,3%(3,6-28,6)

Infección 1 4%(0-12)

Seroma 1 4%(0-12

Dificultades de Manejo 1 3,6%(0-10,7)

Extrusión de electrodo 1 3,6%(0-10,7)

Prejuicios* 2 7,1%((0-17.9)

Implante definitivo

(n=21)

Dificultad para dormir 3 10,7%(0-25)

Explante por infección 1 3,6%(0-10,7)

Necesidad de reprogramación

6 21,4%(7,1-39,3)(1-5)


2 7,1%((0-17.9)

Intolerancia al campo eléctrico

1 3,6%(0-10,7)

NUESTRA EXPERIENCIA:COMPLICACIONES

CONCLUSIONES

La NMS constituye una auténtica alternativa mínimamente invasiva que ha modificado el algoritmo terapéutico de la incontinencia fecal, el estreñimiento y disfunciones vesicales.

Es un procedimiento con pocas complicaciones, siendo estas de fácil resolución.

El procedimiento en dos etapas permite seleccionar adecuadamente a los pacientes.

Ha demostrado su efectividad en otras patologías pélvicas.

LISTADO HOSPITALES NEUROMODULACION SACRA EN COLOPROCTOLOGIA•H. MARQUES DE VALDECILLA- SANTANDER•H. OURENSE (CHUO) – ORENSE•MEIXOERIO – VIGO•H. MUTUA DE TERRASSA – BARCELONA•H. VALL D´HEBRON – BARCELONA•H. BELLVITGE – BARCELONA•H. DR. JOSEP TRUETA - GIRONA•H. LA PAZ – MADRID•H. DE ALCORCON•H. DE GETAFE•H. CLINICO SAN CARLOS- MADRID•H. 12 DE OCTUBRE – MADRID•H. LA PRINCESA – MADRID•H. DEL MAR – BARCELONA•H. CLINIC – BARCELONA•H. DE SON LLATZER – PALMA DE MALLORCA•H. SON DURETA – PALMA DE MALLORCA•H. LA FE – VALENCIA•H. DE SAGUNTO – SAGUNTO VALENCIA•H. GENERAL DE VALENCIA•H. CLINICO DE VALENCIA•H. DE MANISES - MANISES VALENCIA•H. LA RIBERA – ALZIRA VALENCIA•H. GENERAL DE ELCHE – ELCHE ALICANTE•H. VIRGEN DE LA ARRIXACA – MURCIA•H. MORALES MESEGUER – MURCIA•H. REINA SOFIA – MURCIA•H. VIRGEN DEL ROCIO * PENDIENTE DE INICIAR LA TERAPIA - SEVILLA•H. VIRGEN DE LAS NIEVES * PENDIENTE DE INICIAR LA TERAPIA - GRANADA

Gracias por su atenciónUNIDAD DE COLOPROCTOLOGÍA

HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO VIRGEN DE LA ARRIXACAMURCIA

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