Directiva Sanitaria Para La Directiva Sanitaria Para La Vigilancia Epidemiológica Vigilancia Epidemiológica

Intensificada De Influenza E Intensificada De Influenza E Infecciones Respiratorias Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) En El PerúAgudas (IRA) En El Perú

Directiva Sanitaria Para La Directiva Sanitaria Para La Vigilancia Epidemiológica Vigilancia Epidemiológica

Intensificada De Influenza E Intensificada De Influenza E Infecciones Respiratorias Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) En El PerúAgudas (IRA) En El Perú

Vigilancia de influenza estacional e influenza Vigilancia de influenza estacional e influenza pandémicapandémicaVigilancia de influenza estacional e influenza Vigilancia de influenza estacional e influenza pandémicapandémica

• Dificultades para la vigilancia de la influenza:– Espectro clínico muy amplio: desde infecciones asintomáticas, oligo-

sintomáticas, síndrome gripal y las formas severas y/o complicaciones por la enfermedad.

– Complicaciones variadas y poco frecuentes: neumonía bacteriana, neumonía viral primaria o una complicación de la enfermedad de fondo como consecuencia de la infección por influenza y/o relacionada con la respuesta del huésped (IRAG).

– Diagnóstico diferencial difícil sólo por clínica, muchos agentes etiológicos causan una sintomatología similar.

– Accesibilidad al laboratorio limitada y costosa ($100)

2

Metas de la vigilancia de la influenza pandémicaMetas de la vigilancia de la influenza pandémicaMetas de la vigilancia de la influenza pandémicaMetas de la vigilancia de la influenza pandémica

• Detectar rápidamente la introducción y los casos iniciales de un virus de influenza pandémico en el país.

• Trazar la introducción del virus a las regiones.• Monitorear cambios en el virus pandémico,

incluyendo el desarrollo de resistencia a antivirales y cambios en la antigenicidad y virulencia.

• Para ayudar a identificar estrategias de control efectivo y reevaluar los grupos prioritarios con recomendaciones para vacunación y tratamiento antiviral.

Nancy J. Cox, CDC. Cancún 2009

Descripción de los componentes de la vigilancia a Descripción de los componentes de la vigilancia a nivel nacionalnivel nacionalDescripción de los componentes de la vigilancia a Descripción de los componentes de la vigilancia a nivel nacionalnivel nacional

• WHO, 2009, Global surveillance during an influenza pandemic.4

Detección e investigación tempranaEvaluación completa

Monitoreo de la pandemia

Curva epidémica a nivel nacional

Tiempo

Caso

s

Ingreso inevitable de virus de influenza a la comunidadIngreso inevitable de virus de influenza a la comunidadIngreso inevitable de virus de influenza a la comunidadIngreso inevitable de virus de influenza a la comunidad

Viajeros infectados en periodo de incubación

Viajeros no infectados

Viajeros infectados

sintomáticos

Identificación en vuelo o en aeropuertoComunicación al viajero, DDJJ.

Viajeros no infectados

Viajeros infectados en periodo de

incubación

¿Contención?

Viajeros con infección asintomática u

oligo-sintomática

Desarrolla sintomatología

y NO avisa

Introduce el virus a la comunidad

Desarrolla sintomatología y llama a Infosalud

Transmisión a contactos

Cumplen aislamiento, cuarentena y medidas

preventivas

NO cumplen aislamiento, cuarentena y medidas

preventivas

10%90%

¿Qué vigilamos?¿Qué vigilamos?¿Qué vigilamos?¿Qué vigilamos?

6

Estudios de sero-prevalencia

¿Todo?

Vigilancia de IRAG y

defunciones

Vigilancia de síndrome gripal

•Centinela•Global•Ambas: centinela+proxi (IRA)

•Costo.•Utilidad.•Oportunidad.•Representatividad.•Disponibilidad de recursos.•Accesibilidad al laboratorio.

•Centinela•Global•Ambas: centinela+proxi (Nm/defunc. x Nm)

Depende de:

Copyright ©2009 BMJ Publishing Group Ltd.

Garske, T. et al. BMJ 2009;339:b2840

Espectro de los casos de influenza.

“Contención”“Contención”

“Mitigación”“Mitigación”

Sobreestimación de la letalidad

Sobreestimación de la letalidad

Letalidad de la influenza pandémicaLetalidad de la influenza pandémicaLetalidad de la influenza pandémicaLetalidad de la influenza pandémica

• La pandemia es moderada, con tasas de letalidad (TL) alrededor de 0.5% similar al rango superior de la influenza estacional.

• Las TL varían significativamente entre países y que las defunciones se presentan en poblaciones más jóvenes que para la influenza estacional.

• Pero no es una comparación sencilla, dado los diferentes sistemas de vigilancia:– Cambio a una vigilancia intensificada: sobre-

estimación de la TL.– Retraso entre el inicio de síntomas y la defunción,

al inicio causa una subestimación de la TL.

8Copyright ©2009 BMJ Publishing Group Ltd.

Garske, T. et al. BMJ 2009;339:b2840

Datos de letalidad de algunos paísesDatos de letalidad de algunos paísesDatos de letalidad de algunos paísesDatos de letalidad de algunos países

Copyright ©2009 BMJ Publishing Group Ltd.

Garske, T. et al. BMJ 2009;339:b2840

Puntos importantesPuntos importantesPuntos importantesPuntos importantes

• Esta directiva reemplaza a la anterior

• Los casos de influenza por A(H1N1) se codificarán con el código J10X del CIE 10: “Influenza debida a otro virus de influenza identificado”.

ObjetivosObjetivosObjetivosObjetivos

• Objetivo General– Establecer los lineamientos básicos para

reforzar y optimizar la vigilancia de las infecciones respiratorias agudas (IRA) para el seguimiento de la pandemia de influenza A(H1N1) y la detección oportuna de nuevos agentes con potencial epidémico.

ObjetivosObjetivosObjetivosObjetivos

• Objetivos Específicos– Identificar oportunamente cambios inusuales

en el comportamiento de las IRA, sus formas graves y la mortalidad por su causa en el ámbito nacional y por regiones.

– Detectar cambios en las características clínicas, virológicas y en el comportamiento epidemiológico de la influenza por A(H1N1) en el Perú.

– Detectar la aparición de nuevas cepas de virus de influenza o nuevos agentes patógenos emergentes con potencial epidémico o pandémico.

Retos para la vigilancia de la influenza pandémicaRetos para la vigilancia de la influenza pandémicaRetos para la vigilancia de la influenza pandémicaRetos para la vigilancia de la influenza pandémica

• Determinar la verdadera gravedad de la pandemia de influenza A (H1N1).

• Por necesidad, se pasará del listado de los casos positivos por laboratorio a la presentación de informes colectivos.

• “Existe una enorme diferencia entre los casos notificados y el número real de casos de influenza; el denominador es subestimado ya que muchos no buscan atención médica y los casos más graves tienen mayor probabilidad de que se le tomen muestras para laboratorio”.

• Es difícil:– Calcular las atenciones médicas, las hospitalizaciones y las tasas

de letalidad para estimar la necesidad de más médicos.– Planificar y asignar recursos basado en estimaciones precisas de

las tasas.• Existe necesidad de utilizar el modelamiento matemático

para tener mejores estimaciones.

Nancy J. Cox, CDC. Cancún 2009

Vigilancia colectiva semanal de las IRA / Vigilancia colectiva semanal de las IRA / neumonías / defunciones por neumoníaneumonías / defunciones por neumoníaVigilancia colectiva semanal de las IRA / Vigilancia colectiva semanal de las IRA / neumonías / defunciones por neumoníaneumonías / defunciones por neumonía

• Objetivo:– Monitoreo de pandemia (proxi).– Identificar brotes / conglomerados.

• ¿En qué establecimientos?– Todos.

• ¿Cuándo se notifica?– Semanalmente.

• ¿Se toman muestras?– No.

• Dificultades:– No se vigila IRA en ≥ de 5 años.

• Recomendación:– Optimizar análisis local.

15

Vigilancia centinela de IRA, neumonías y Vigilancia centinela de IRA, neumonías y defunciones por neumoníadefunciones por neumoníaVigilancia centinela de IRA, neumonías y Vigilancia centinela de IRA, neumonías y defunciones por neumoníadefunciones por neumonía

• Objetivo:– Monitoreo de pandemia (proxi).– Identificar brotes / conglomerados.

• ¿En qué establecimientos?– Al menos en 5 Centros centinela seleccionados.

• ¿Cuándo se notifica?– Diariamente.

• ¿Se toman muestras?– No.

• Dificultades:– No se vigila IRA en ≥ de 5 años.

• Recomendación:– Optimizar análisis local.

16

Vigilancia centinela de influenza y otros Vigilancia centinela de influenza y otros virus respiratoriosvirus respiratoriosVigilancia centinela de influenza y otros Vigilancia centinela de influenza y otros virus respiratoriosvirus respiratorios

• Objetivo:– Monitoreo de pandemia (formas leves o moderadas).

• ¿En qué establecimientos?– Centro centinela seleccionado.

• ¿Cuándo se notifica?– Diariamente por web.

• ¿Se toman muestras?– Si, dos días a la semana, 3 en cada día.

• Dificultades:– Número limitado de muestras.

• Recomendación:– Todas las muestras se remiten al INS para prueba de rt-PCR

en tiempo real.

17

Infección respiratoria aguda grave (IRAG)Infección respiratoria aguda grave (IRAG)Infección respiratoria aguda grave (IRAG)Infección respiratoria aguda grave (IRAG)

• Síndrome que se presenta en un paciente de cualquier edad, con historia de aparición súbita de fiebre superior a 38 °C, que además presenta:– Tos o dolor de garganta y– Dificultad para respirar y– Que, por el compromiso de su estado

general, debería ser hospitalizado.

Vigilancia centinela de IRAG y muerte por Vigilancia centinela de IRAG y muerte por IRAGIRAGVigilancia centinela de IRAG y muerte por Vigilancia centinela de IRAG y muerte por IRAGIRAG

• Objetivo:– Monitoreo de pandemia (formas severas).

• ¿En qué establecimientos?– Hospital centinela.

• ¿Cuándo se notifica?– Diariamente por web.

• ¿Se toman muestras?– Si, dos días a la semana, 3 en cada día.

• Dificultades:– Número limitado de muestras.

• Recomendación:– Todas las muestras se remiten al INS para prueba de rt-PCR

en tiempo real.

19

Formato para el Registro Diario de IRAG / IRAG Inusitada / Muerte por IRAGDIRECCIÓN DE SALUD: RED:SEMANA EPIDEMIOLÓGICA: FECHA DE ATENCIÓN:

Edad*Fecha inicio

(años) M F Dirección Distrito

(Ubigeo)Provincia

(comienzo de la fiebre)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Nº total de atenciones del establecimiento:Edad: en años cumplidos, para <1 año, poner cero.** IRAG, IRAG inusitado.

Firma del Jefe del Establecimiento

Procedencia

Fie

bre

Rin

orr

ea

Diagnóstico**

Fec

ha

de

ho

spit

aliz

aci

ón

Fec

ha

de

mu

erte

Do

lor

de

gar

gan

ta

To

s

Dif

icu

lta

d

res

pir

ato

ria

Nº HC Nombre y Apellidos

Sexo

Dirección General de Epidemiología

Infección respiratoria aguda grave inusitadaInfección respiratoria aguda grave inusitadaIRAG inusitadaIRAG inusitada

Infección respiratoria aguda grave inusitadaInfección respiratoria aguda grave inusitadaIRAG inusitadaIRAG inusitada

• Se considera caso de IRAG inusitada a:– Caso de IRAG en trabajador de salud con

antecedente de contacto con personas con IRAG; o

– Caso de IRAG en personas previamente sanas de entre 5 y 60 años de edad; o

– Caso de IRAG en persona que ha viajado a áreas de circulación de virus de influenza de toda cepa con potencial pandémico; o

– Caso de IRAG de causa inexplicable en personas que trabajan con aves u otros animales; o

– Muerte por IRAG de causa desconocida;

Vigilancia intensificada de IRAG inusitadaVigilancia intensificada de IRAG inusitadaVigilancia intensificada de IRAG inusitadaVigilancia intensificada de IRAG inusitada

• Objetivo:– Monitoreo de pandemia (formas severas).

• ¿En qué establecimientos?– Todos.

• ¿Cuándo se notifica?– Diariamente. El registro lo hace el hospital por web.

• ¿Se toman muestras?– Si, a todos, durante la primer atención.

• Dificultades:– Definición poco conocida.

• Recomendación:– Se refieren al hospital.

22

Ministerio de Salud del Perú

Ficha de investigación clínico - epidemiológicade Vigilancia de Influenza y otros virus respiratorios (OVR), Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG),

IRAG inusitada y muerte por IRAG

ESTABLECIMIENTO NOTIFICANTE

Establecimiento de Salud: DIRESA / DISA:

Nombre del médico tratante: Correo:

Tipo de Vigilancia: Vigilancia de influenza y OVR IRAG IRAG inusitada Fallecido por IRAG

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Apellido paterno: Apellido materno: Nombres:

Fecha de nacimiento (dd/mm/aa): Edad: Años Meses

Sexo: Masculino Femenino DNI: Ocupación:

Dirección y/o domicilio: Teléfono:

Departamento: Provincia: Distrito:

ANTECEDENTES

Contactos con otras personas con sintomatología respiratoria en últimos 7 días: Si No

Contacto con animales: Si No ¿Cuáles?

País-lugar que visitó últimos 15 días (Lugar, fecha ingreso y salida):

Vacunación contra influenza: Si No Fecha de Vacunación (dd/mm/aa):

CLÍNICA Fecha de inicio de síntomas:

Fiebre: Si No Medida con termómetro: Si No Temperatura Máxima (ºC):Tos Si No Otalgia Si No Adenopatías Si No

Dolor garganta Si No Fotofobia Si No Astenia Si No

Rinorrea Si No Congestión conjuntival Si No Cefalea Si No

Expectoración Si No Vómitos Si No Mialgias Si No

Sibilancias Si No Dolor abdominal Si No Malestar general Si No

Congestión faríngea Si No Diarrea Si No Erupción dérmica Si No

Cianosis Si No Taquipnea Si No Hipoxia Si No

Otras manifestaciones:

Criterios de gravedad (compromiso sistémico)

Hospitalización Si No Dificultad respiratoria Si No Colapso circulatorio Si No

Falla multi orgánica Si No Pérdida de conciencia Si No Muerte Si No

Diagnóstico presuntivo

Laboratorio

Tipo de muestra Fecha de obtención(dd/mm/aa)

Tipo de Prueba Resultado

Hisopado nasal:

Hisopado faríngeo:

Aspirado nasofaringeo

Suero de fase aguda:

Suero de fase convalesciente:

Otros:

Tratamiento

Antibióticos: Si No Cuáles: Antivirales: SI No Cuáles:

Para casos hospitalizados por IRAG /IRAG inusitadas y muertes por IRAG

Fecha de Hospitalización: Fecha de Alta:

Co-morbilidad: 1. 2. 3.

Fecha de Defunción: Causa de la Defunción: 1.

Fecha de llenado de la ficha: 2.

Fecha de notificación: 3.

Nombre y firma de la persona que llena la ficha:Sólo a pacientes a quienes se to

ma o se tomará

muestra

s

Flujograma de la vigilancia epidemiológica de Flujograma de la vigilancia epidemiológica de casos de infección respiratoria aguda grave (IRAG), casos de infección respiratoria aguda grave (IRAG),

IRAG inusitada y muerte por IRAGIRAG inusitada y muerte por IRAG

Flujograma de la vigilancia epidemiológica de Flujograma de la vigilancia epidemiológica de casos de infección respiratoria aguda grave (IRAG), casos de infección respiratoria aguda grave (IRAG),

IRAG inusitada y muerte por IRAGIRAG inusitada y muerte por IRAG

Vigilancia de IRA / neumonías / defunciones Vigilancia de IRA / neumonías / defunciones por neumonías en entornos cerradospor neumonías en entornos cerradosVigilancia de IRA / neumonías / defunciones Vigilancia de IRA / neumonías / defunciones por neumonías en entornos cerradospor neumonías en entornos cerrados

• Objetivo:– Identificación de brotes / conglomerados de IRA.

• ¿En qué establecimientos?– Todos.

• ¿Cuándo se notifica?– No se notifica.

• ¿Se toman muestras?– No.

• Dificultades:– Número limitado de muestras.

• Recomendación:– Se deben identificar albergues, prisiones, cuarteles,

comunidades nativas, etc.

25

Investigación de brotes / conglomerados de Investigación de brotes / conglomerados de IRA / neumonía / defunciones por neumoníaIRA / neumonía / defunciones por neumoníaInvestigación de brotes / conglomerados de Investigación de brotes / conglomerados de IRA / neumonía / defunciones por neumoníaIRA / neumonía / defunciones por neumonía

• Objetivo:– Identificación de brotes / conglomerados de IRA.

• ¿En qué establecimientos?– Todos.

• ¿Cuándo se notifica?– Inmediatamente por web.

• ¿Se toman muestras?– Si, 10% de los casos.

• Dificultades:– Número limitado de muestras.

• Recomendación:– Todas las muestras se remiten al INS para prueba de rt-PCR

en tiempo real.

26

Modalidades de la VigilanciaModalidades de la VigilanciaModalidades de la VigilanciaModalidades de la Vigilancia

Modalidades de vigilancia Lugar Detección y notificación Obtención de muestra

Vigilancia centinela de influenza y otros virus respiratorios.

Establecimientos centinela seleccionados.

Identificación de casos de SG.Registro diario en línea.Proporción de casos de influenza entre los casos de síndrome gripal (SG).

SI

Vigilancia centinela de IRAG y muerte por IRAG.

Hospitales centinela seleccionados.

Notificación diaria.Envío semanal de muestras.

SI

Vigilancia intensificada de IRAG inusitada. Todos los establecimientos del sector salud.

Notificación inmediata.Investigación. SI

Vigilancia colectiva semanal de las IRA / neumonías / defunciones por neumonía.

Todos los establecimientos. Notificación colectiva semanal.NO

Vigilancia centinela de IRA, neumonías y defunciones por neumonía.

Centros de salud centinela seleccionados

Notificación diaria.NO

Vigilancia de IRA / neumonías / defunciones por neumonías en entornos cerrados.

Albergues, prisiones, cuarteles, comunidades nativas, etc.

Notificación inmediata.Investigación de conglomerados o brotes de IRA.

SI

De los tiempos y plazos para el flujo de informaciónDe los tiempos y plazos para el flujo de informaciónDe los tiempos y plazos para el flujo de informaciónDe los tiempos y plazos para el flujo de información

• La notificación diaria se realizará por vía Web a través del portal de la Dirección General de Epidemiología (www.dge.gob.pe).

• La notificación inmediata o semanal seguirá el flujograma regular de notificación epidemiológica.

• Para efectos de notificación, cada día inicia a las 08:00 hs. y termina a las 08:00 hs. del día siguiente.

• La Dirección General de Epidemiología realiza un corte de información con la notificación del día anterior a las 10:00 hs. y emite el reporte diario a las 13:00 hs. del mismo día. La frecuencia de reportes puede incrementarse según necesidades de información.

• El formato consolidado de las notificaciones diarias de los establecimientos de vigilancia centinela se recibirá en la Dirección General de Epidemiología vía Web o Telefax 01 - 4330081, correo electrónico notificacion@oge.sld.pe.

• Si por algún hecho imprevisto y fortuito no se realiza la notificación completa un día, se podrá regularizar hasta el día siguiente.

El nombre de la El nombre de la influenza porcina influenza porcina evoluciona más evoluciona más rápidamente que rápidamente que

la epidemia la epidemia mismamisma

El nombre de la El nombre de la influenza porcina influenza porcina evoluciona más evoluciona más rápidamente que rápidamente que

la epidemia la epidemia mismamisma

Graciaswww.dge.gob.pe

jgomez@dge.gob.pe

29

Cuchiflu

30