Vias biliares

IntroduccinElhgadoes un rgano implicado en muchas funciones:

Metabolismo glucdico: -almacenamiento de glucgeno -conversin de la galactosa -gluconeognesis -formacin de otros productosMetabolismo lipdico: -formacin de lipoprotenas -formacin de colesterol y fosfolpidos -conversin de hidratos de carbono y protenas en grasa

Metabolismo protenico: -desaminacin de aminocidos -formacin de protenas plasmticas -interconversin entre los distintos aminocidos y otros compuestos.

Aspectos morfo-funcionales

Vescula biliarEs un reservorio, 30-50 ml.Se encuentra parcialmente alojada dentro de una fosa de la superficie inferior del hgado.Se divide en cuatro porciones anatmicas: fondo, cuerpo, infundbulo y cuello.

La bilis es una sustancia producida por el hgado, es lquida de color verde y de sabor amargo y est compuesta de agua, colesterol, lecitina, pigmentos biliares (bilirrubina y biliverdina) ysales biliares(glicocolato de sodio y taurocolato de sodio).

El ser humano produce 1,5 litros de bilis al da. Esta bilis es recogida en los conductos hepticos y llega a la vescula biliar, donde espera a que se presente una comida. Se libera gracias a la accin de una hormona llamada colecistoquinina, que a su vez es liberada por el duodeno cuando hay comida en el estmago.

Formacin de la bilis600-1000 ml/daBilis:Emulsin de grandes partculas de grasa.Favorece la absorcin de productos finales de la digestin de las grasas a travs de la mucosa intestinal.

Anatoma fisiolgica de la secrecin biliar.El hgado secreta la bilis en dos fases:1)hepatocitos= secretan grandes cantidades de cidos biliares, colesterol y otros componentes.2) la bilis fluye por los canalculos haca los tabiques interlobulillares.

Composicin de la bilis

El componente orgnico, est formado por los cidos biliares, bilirrubina (que le d el color amarillento), fosfolpidos (lecitinas) y colesterol, que determinan los lpidos biliares. El contenido protenico es mnimo, y s se observan algunas glucoprotenas, que pueden participar en la formacin de los agregados lipdicos biliares.

El componente inorgnico procede de la secrecin ductal y de la canalcular, donde su flujo proviene de dos fracciones diferentes, la fraccin independiente de los cidos biliares y la fraccin dependiente de los cidos biliares.

Formacin de micelasLa propiedad anfiptica de los cidos biliares hace que tiendan a formar agregados moleculares, entre si y con otras molculas anfipticas, como los fosfolpidos, el colesterol y los monoglicridos, agregados que se denominan micelas.Pueden ser pequeas y simples o grandes y mixtas, dependiendo de la relacin lecitina/cido biliar.

Dinmica de la secrecin biliarFase interdigestivaFase digestivaRecirculacin enteroheptica

Fase interdigestiva

Fase digestiva

Recirculacin enteroheptica

PROCESOS INFLAMATORIOColecistitisEs la inflamacin de la vescula biliar causada usualmente por la obstruccin del conducto cstico por clculos y puede tener una sobre infeccin bacteriana.

Colelitiasis es la presencia de calculos en la vesicula biliar.Cuando hay complicaciones por la presencia de clculos, podemos tener: Clico biliar Colecistitis aguda Colecistitis crnica Coldocolitiasis Colangitis Cirrosis biliar secundaria Cncer de vescula

FisiopatologaAlimento (grasa)COLECISTOKININA CCK= contraccin de la v.b.CUERPO EXTRAO=calculo contraccin espasmdica= clico biliar.El calculo se aloja en la salida de v.b.Mucosa edematisada = inflamacinLas glandulas de la v.b secretan lquido al lumen.La vesicula se hincha= cavidad cerrada.

contraccin+ obstruccin+ vescula llena + infeccin = COLECISTITS AGUDATIEMPO contraccin + edema= isquemia sobre la pared=perforacinPERFORACIN, la vescula biliar tiene quimiotaxis = plastron (se perfora en cavidad cerrada)

Los clculos pueden ser de tres tipos:PigmentariosMixtos colesterol

EtiologaSi la concentracin de colesterol es muy alta llega un momento en que las sales biliares y los fosfolpidos no son capaces de disolverlo, precipitndose el colesterol.

Cuando el colesterol aumenta o las sales biliares disminuyen, se forma el clculo.

Factores de riesgo Cuatro F. Las personas que ms probabilidad tienen de tener clculos son:Female - MujeresFertile En edad frtil (entre 20 40 aos)Fat gorditaForty cuarentona Anticonceptivos orales Reemplazo estrognico Edad Enfermedad de Crohn Tratamiento con Clorfibrato

Presentacin clnicaSIGNO DE MURPHY es un signo patognomnico de colecistitis aguda; Es la interrupcin de la inspiracin durante palpacin por debajo del reborde costal derecho, ya que produce un aumento del dolor cuando el paciente realiza una inspiracin profunda al chocar la vescula inflamada con la mano.

Si hay taquicardia y aparece cuando empieza el dolor y cede cuando cede el dolor, no pasa nada. Si la taquicardia es permanente es signo de infeccin.

Vescula palpable (normalmente no se palpa, si es palpable est edematosa)Ictericia puede ser por colecistitis aguda o coledocolitiasis. La colecistitis aguda puede cursar con una ictericia de pequea cuanta y momentnea. Si hay ictericia es porque est obstruido el coldoco, y por tanto es una coledocolitiasis.

Diagnstico Clico biliarDolor en HD Colecistitis aguda Dolor en HD + cualquiera de estos signos: FiebreVescula palpable o Murphy Vescula de paredes dilatadas, aumentada de volumen, o con imagen de doble halo en ECO Evidencia de obstruccin* Con un solo signo basta para que sea diagnstico de colecistitis aguda

Colecistitis crnicaColecistitis a repeticin Engrosamiento de la pared de la vesculaNormalmente se diagnostica mediante ecografa, donde se ve la pared gruesa, lo que significa que hay una inflamacin de tipo linfoplasmocitaria, lo cual es crnicoColdocolitiasis Antecedentes de clico, colecistitis aguda y/o crnica + IctericiaColangitisDolorIctericiaFiebre alta en aguja tipo sepsis + tendencia al shock

Diagnostico diferencial Colangitis Pancreatitis la colecistitis muchas veces va acompaada de pancreatitis y se puede tener una colecistopancreatitis Apendicitis aguda retrocecal Divertculo que se inflama en el ngulo heptico del colon Hepatitis viral IBDs colon irritable o enfermedades funcionales Infarto miocrdico Neumona basal derecha Clculos renales

Metodos de diagnosticoLaboratorios Hemograma Hepatograma Amilasa Examen de orina Calcemia Test de embarazo

Imagenes Radiografa simple Eco tomografa es el examen de eleccin, porque los clculos son impermeables al sonido Tomografa Colangioresonancia (CPRM) el que es el examen de eleccin cuando se quiere visualizar con mucha precisin la va biliar

Tratamiento

Calmar el dolor: es el primer objetivoPrimera lnea: Antiespasmdicos anticolinrgicosSi duele mucho Segunda lnea: Meperidina (derivado de opiceo) 2 Estabilizar al paciente, (fiebre, nauseas, vmitos, hipotensin, etc.) MonitorizacinReemplazo de fluidosSNG (sonda nasogstrica) si existen vmitos severos Antibiticos con evidencia de infeccin Exmenes Objetivo final es la resolucin definitiva del cuadro Tratamiento definitivo = Ciruga electiva / Colecistectoma

Debe tenerse claridad entre los diagnsticos de colelitiasis (con o sin colecistitis) y coldocolitiasis, ya que las Cirugias son distintas; el clico y la colecistitis se tratan extirpando la vescula sin tocar el coldoco, si hay una coledocolitiasis se debe abrir el coldoco y como no se puede suturar se deja una sonda y se provoca una fstula que cura solo en 3-4 semanas.

Complicaciones Colangitis Sepsis (sepsis, shock) Pancreatitis Perforacin de la vescula Ilio biliar Coldoco litiasis (ictericia) = obstruccin del coldoco Cirrosis biliar secundaria Fstula bilio digestiva Cncer de vescula biliar

Tratamiento quirrgico de la colecistitis y colelitiasis

ColecistectomaIndicacionesColecistitis agudaColecistitis crnicaLitiasis asintomtica en pacientes con anemia falciforme.Clculos vesiculares asintomticos mayores de 2 cm de diam.Vescula biliar no funcionante.Vescula biliar calcificada.Portador de Salmonella typhi con cultivos biliares positivos.Traumatismos de la vescula biliar.

Incisiones para la exposicin de la vescula biliar y conductos biliaresLas utilizadas con mayor frecuencia para exponer la vescula biliar comprenden la subcostal, oblicua derecha y la mediana superior. En pacientes con ngulo costal estrecho es preferible la incisin mediana.Incision de Holman.

Factores auxiliares de la exposicin quirurgicaComplejidad del procedimiento.Inclinacin de la mesa: Trendelemburg invertida.El hgado y la vescula se visualizan en el momento en el que el cirujano apoya la mano izquierda sobre la cpula del lbulo derecho del hgado y lo empuja suavemente. Colocacin de compresa hmeda detrs del lobulo derecho del higado.

El colon y el intestino delgado se empacan con compresas hmedas.

Examen digital de la vescula biliar y de los conductos biliares.El contenido de la V.B puede palparse digitalmente a travs de la pared.En pacientes en quienes los hallazgos sugieren colelitiasis y no es posible detectar ningun calculo por palpacion puede vaciarse la V.B mediante la aspuracin de su contenido a trves de una aguja.Colecistografa operatoria.Aspiracin de bilis blanca = obst. Del cuello vesicular o del cc.

ColecistectomaIdentificar el conducto cstico, el conducto heptico comn, el coldoco, la vena porta, la arteria cstica y la arteria heptica antes de pinzar y seccionar cualquier estructura.

Indicaciones

Riesgos y advertenciasLa obesidad, antecedentes de inflamacin e intervenciones abdominales en el HD.La colecistectoma se acompaa con frecuencia de traumatismos accidentales de los conductos biliares.El nivel de unin entre los conductos cstico y heptico principal para formar el coldoco es variable.

La arteria cstica y el conducto cstico deben ligarse en forma independiente y la arteria cstica requiere ser disecada e identificada antes de seccionar el conducto cstico.Hemorragia. (maniobra de Pringle)

TcnicaINCISION: Subcostal derecha o mediana superior.Identificar y aislar el CC.Una vez identificado palpar su desembocadura en el coldoco (clculos).Identificar la arteria cistica.La vesicula biliar se diseca de su lecho.Se liga y secciona el CC 5-10 mm del coledoco.Se extirpa la vesicula biliar.

Colecistectoma desde el fondo haca el conducto cistico (extirpacin retrgada)Resecar la vescula biliar desde el fondo hacia el cc.Indicado en casos en los que el fondo es accesible y el cuello de la vescula biliar, el cc, y la arteria cstica estn enmascarados por adherencias y el proceso inflamatorio.Se identifica la vescula biliar y se liberan las adherencias de sus superficies.

Incisin a travs de la serosa.Una vez abierto el plano tisular areolar subseroso a ambos lados de la vescula biliar, el fondo es pinzado para dirigirlo haca abajo y adentro a fin de alejarlo del hgado.La vescula biliar se libera de su lecho mediante diseccin roma y con instrumentos cortantes.

Casos de enfermedad vesicular severaVesicula biliar colapsada, el cirujano diseca la v.b sobre su dedo indice izquierdo.La liberacin de la v.b se facilia con infiltracin de soln fisiologica entre la serosa y la capa muscular.EL fondo y el cuerpo se separan del lecho vesicular por diseccin roma.La diseccin prosigue hasta la ampolla y el cuerpo hasta encontrar la art. Cistica y vena.

La arteria cstica se expone, se aisla y se diferenca de la art. Heptica antes de proceder al pinzado, seccin y ligadura del vaso.

La traccin expone el cc, que debe ser esqueletizado y seguido hasta su desembocadura en el coledoco.El cc se secciona entre dos pinzas y luego se liga a una distancia de 5-10 ,, del coledoco.Se extirpa la vesicula biliar.Drenaje a contrabertura.

Lahey y Pyrtekcolecistitis aguda o subagudaIntroducir un dedo a travs del mesenterio d e la vescula biliar, entre el cc y el conducto heptico de manera que el conducto hepatico se encuentre medial y superior a el y el conducto cistico y la arteria cistica queden por fuera y debajo.

Una vez lilberada la v.b del lecho heptico debe rotarse haca la izquierda y su parte inferior es expuesta mediante diseccin roma.

Colecistectoma desde el cuello haca el fondo (extirpacin antergrada)En casos no complicados.El conducto y los vasos csticos se ligan en una primera fase de la diseccin.La vescula biliar se extirpa desde un lecho relativamente libre de sangre.

El cirujano explora el rea de la vescula biliar. Toda adherencia debe ser liberada, el hgado se desplaza en forma manual tan abajo como sea posible.La traccin ceflica ejercida sobre el fondo de la vescula biliar mediante una pinza tambin contribuye a evertir la cara inferior del hgado, y la traccin lateral y anterior ejercida sobre la ampolla de Vater contribuye a la rectificacin del cc.

Se realiza una incisin en el peritoneo que forma la hoja anterior del ligamento hepatoduodenal en direccin paralela a los conductos, los que se disecan e identifican con precisin.EL cc se asla por diseccin roma se identifica su desembocadura en el coldoco y se procede a ligarlo.

La ligadura y la seccin de la arteria cstica marcan el final de la parte ms difcil de la operacin.Se secciona el peritoneo con electrocauterio, en el surco que marca el repliegue sobre la vescula biliar.La vescula biliar se separa de su lecho y se extirpa.

ESCISIN INCOMPLETAIndicaciones:Marcado deterioro clnico que obliga a reducir el tiempo operatorio.Casos en los que la diseccin de una vescula biliar contrada para separarla del lecho heptico es difcil y sangrante.Imposibilidad de identificar la arteria cstica o los conductos cstico, heptico y coldoco.Raros casos de vescula biliar gangrenosa.

TcnicaMisma incisin.Se expone v.b, se intenta colecistectomia completa.Evaluar el contenido de la v.b. Se realiza incision transversa a travs del fondo vesicular.El cirujano introduce el dedo indiceen el interior para guiar la diseccin y determinar la localizacion del cc y resecar la porporcion d ela v.b que no se encuentra en contacto con el higado.

La mucosa de la v.b remanente es resecada mediante electrocoagulacin.La mucosa residual puede eliminarse con una cureta.E l area se drena y si el cc se identifica con certeza se liga, los tubos de drenaje se acortan y se retiran una vez interrumpido ek fkujo de bilis. Si existe persistencia de drenaje= obstruccin del coledoco.

La eliminacin inicial de bilis seguida de drenaje mucoso= persistencia de mucosa.

Uso de tubos de drenajeVan Der LindenEl drenaje esttico es superior al drenaje por aspiracin cerrada siempre que el tubo de drenaje esttico se extraiga pocos das despus de la colecistectoma.

Complicaciones intraoperatorias de la colecistectomaLesin del conducto heptico o coldoco (anastomosis termino-terminal tubo en T)Deformacin del coldoco.Dao accidental de la arteria heptica y vena porta.Reseccin o destruccin de un segmento ductal mayor a 1 cm= coledocoyeyunoanastomosis en Y.Toda lesin debe repararse inmediatamente.

Complicaciones posoperatoriasDrenaje persistente de bilis.Obstruccin del coldoco en un rea distal al conducto cstico es causa de un fistula persistente.Clculos retenidos en el coldoco.Extraccin del tubo despus de 7 das = fistula.Migracin del tubo=peritonitis biliar (tutor transheptico).Estenosis del coldoco.Sndrome poscolecistectoma

ColedocoyeyunoanastomosisConsiste en la seccin transversal del coldoco, cierre del mun distal y coledocoyeyunoanastomosis terminolateral.La continuidad biliointestinal se establece mediante un asa de yeyuno o un asa en y de Roux.Tambien puede confeccionarse una coledocoyeyunoanastomosis laterolateral con un procedimiento similar.

ColedocoyeyunoanastomosisSe construye con un plano externo de puntos separados con hilo 3-0 y un plano interno de puntos separados con material reabsorbible (Dexon o Vicryl 4-0.En coledoco ancho (mayor 2.5cm) no requiere colocacin de tutor.) si el calibre es normal es aconsejable colocar un tutor en la anastomosis.

ColedocoyeyunoanastomosisSe recurre a un tutor transheptico percutneo previamente colocado que se hace pasar a travs de la anastomosis o a un tubo en T colocado en el nivel ms proximal del coldoco con una rama larga extendida a travs de la anastomosis.Longitud insuficiente=pequeo tubo de latex o silastic.El tubo se introduce en el coldoco a travs del asa de yeyuno.

Coledocoyeyunoanastomosis

Coledocoyeyunoanastomosis