PRINCIPIOS BASICOS DE VENTILACION MECANICAKAREM A. MARTINEZ FERNANDEZRESIDENTE DE ANEASTESIOLOGIA Y REANIMACION HSB

Método de soporte vital utilizado en situaciones de deterioro de la función respiratoria de origen intra o extra pulmonar y en general en condiciones que amenazan la

vida

El ser humano moviliza aire entre la atmosfera y el alveolo y viceversa fenómeno llamado ventilación desde el punto de vista físico

Es indispensable el trabajo muscular en fase inspiratoria y el retroceso elástico y la tensión superficial para la fase espiratoria

Primera fase: Contracción diafragmática e intercostales externos: Aumento volumen intratoracico, disminuye la presión en la misma cavidad

Esta presión se torna subatmosferica, se crea un gradiente de presión atmosfera-alveolo con lo que se llena el pulmón

En la fase espiratoria el gradiente se invierte principalmente con la elasticidad pulmonar, generando la presión supra atmosférica, requerida para vaciar el pulmón

La mecánica ventilatoria se monitoriza principalmente por la distensibilidad dinámica y estática y la resistencia del sistema

Distensibilidad fisiológicamente se entiende como el

cambio de volumen por unidad de cambio de

presión

Dinámica: Adaptabilidad del conjunto toraco-

pulmonar (30 CmH2O)

Estática: Adaptabilidad del parénquima

pulmonar únicamente (35 CmH2O)

(estiramiento alveolar)

MODOS DE VENTILACION

CONTROLADO:Si el ventilador comanda

la totalidad de la actividad, comienzo y

fin de la fase inspiratoria

ASISTIDO:Si el paciente inicia la

actividad y el ventilador la complementa (Presión-Flujo)

ASISTIDO-CONTROLADO:

Si se complementan las dos condiciones

mencionadas

Modo se refiere a la forma como se interrelaciona la actividad ventilatoria del paciente y el mecanismo ventilatorio elegido

• Estos tres modos se denominan ventilación mandatoria continua (CMV), contrario a la ventilación mandatoria intermitente (IMV)

• En IMV el soporte mecánico se alterna con la actividad ventilatoria espontanea, en la actualidad se conoce como SIMV

• Un modo adicional es la ventilación con presión soporte o PSV, en la que se requiere ventilación espontanea, la que se asiste durante la fase inspiratoria, con una presión programada por el operador hasta que el nivel prefijado se alcance

Inclusión de un sistema de sincronía entre lo espontaneo

y lo automático (Ciclos controlados con ventilación

espontanea)

BIPAP, ventilación con liberación de presión en la

vía aérea

Ventilación con relación I:E invertida

Hipercapnia permisiva

Ventilación de alta frecuencia

Ventilación con volumen

controlado y regulación de presión (PRVC) Modos no

convencionales de soporte ventilatorio

El mecanismo de inicio (Presión-Flujo): Sensibilidad: Capacidad del ventilador para

detectar el esfuerzo del paciente

MODO INDICACION VENTAJAS DESVENTAJAS

CONTROLADO

- Tétanos- Coma barbitúrico- Situaciones que

requieran relajación muscular

- Patología que incapacite para iniciar la ventilación

- Falla respiratoria grave- Inestabilidad

hemodinamica

Garantía de entrega de unos parámetros ventilatorios:- Adecuado- Constantes- Conocidos - Modificables

- Falla de la maquina (Muerte-Paro)

- Desuso de los músculos respiratorios (des acondicionamiento-atrofia)

- Dependencia psicológica y física

- Atelectasia (monotonía)- Soporte excesivo

(barotrauma-Volutrauma-atelectrauma-biotrauma)

- Desacople

ASISTIDO - Pacientes con requerimiento de sostén continuo

- Su uso requiere esfuerzo inspiratorio

- El limite de ciclado puede ser por volumen o por presión

- Uso de músculos respiratorios

- Disminuye dependencia al ventilador

- El paciente impone la frecuencia respiratoria (frecuencia de respaldo)

- Facilita el entrenamiento muscular y la retirada de la ventilación

- Alcalosis respiratoria derivado de un esfuerzo de causa no pulmonar

- El flujo inadecuada incrementa el trabajo respiratorio

- Volúmenes corrientes excesivos favorece el atrapamiento aéreo

- Volu-barotrauma

SIMVVentilación mandatoria intermitente sincronizada

- Inicialmente se utilizo como método de destete

- Prevención de desacople del ventilador

- Estabilidad hemodinámica

- Permite utilizar músculos respiratorios

- Disminución efectos hemodinámicos adversos

- Facilita el destete- Puede combinarse con otros

modos ventilatorios o con patrones de presión

- El modo es flujo dependiente y el paciente debe abrir las válvulas del sistema

- Puede aparecer aumento del trabajo respiratorio con normocapnia por hiperventilación

MODO INDICACIONES VENTAJAS DESVENTAJAS

PSVVENTILACION CON PRESION DE SOPORTE

- El paciente inicia el ciclo - Disminuye el trabajo muscular

- Disminuye la resistencias impuestas por el circuito ventilatorio y la vía aérea artificial

- Útil en el destete del ventilador

- Incremento en el volumen corriente espontaneo

- Minimiza el desarrollo de AutoPEEP o hiperinflación dinámica

- Puede generar dependencia

BIPAP - APRVVENTILACION CON LIBERACION DE PRESION EN LA VIA AEREA

- Paciente ventila espontáneamente en dos niveles de presión positiva (Bilevel)

- Uso continuo de los músculos respiratorios

- Sincronía entre ventilador y paciente

- Se reduce la necesidad de sedación

- Mantenimiento de presión positiva continua

LIMITE DE CICLADO DEL VENTILADOR

LIMITE DE CICLADO

PRESION

- Valores de presión inspiratoria máxima- Controlados por el

índice de flujo

- Distensibilidad pulmonar y del volumen que teóricamente debe

movilizar el paciente- 0.5-2 CmH2O caída de

la presión rama inspiratoria

VOLUMEN- Volumen fijado por el

operador 5-7 ml(kg- Velocidad de flujo

constante (VCV)

- Se pueden utilizar con cualquier modo (Como el ventilador suministra el flujo al paciente)

- Es correcto nominar primero el modo y luego el limite de ciclado

Señal física que el ventilador mide y utiliza

para iniciar alguna parte del ciclo ventilatorio (disparo o

trigger)

TIEMPO

• La fase inspiratoria mecánica se interrumpe al alcanzar un tiempo prefijado

• Ciclos por frecuencia respiratoria determinada o relación I:E

• Ventilación controlada por presión

FLUJO

• El ventilador cambia de fase, cuando el flujo a través del sistema cae de un umbral prefijado en el circuito ventilatorio

• 2- 3 Lt/min• Ventilación presión

soporte

Ciclado determina como el ventilador cambia de inspiración a espiración

El volumen es el producto del flujo y del tiempo

inspiratorio(El control del volumen implica el control

del flujo)

El flujo disminuye a medida que la presión alveolar se aproxima a la presión aplicada a la vía aérea

BAROTRAUMA

• Traumatismo pulmonar por presión positiva, sobre distensión y ruptura alveolar

• Principalmente por incremento en la presión plateau (Meseta) por encima de 35 CmH2O

• Mas frecuentemente asociado con VM

VOLUTRAUMA

• Consecuencia del uso de volúmenes supra fisiológicos, que lesionan las unidades intercelulares del epitelio alveolar

• Sobre distensión de un área pulmonar local por volumen circulante elevado

ATELECTRAUMA• Movimiento repetitivo

entre una posición de sub ventilación y una de máxima ventilación

• Apertura y cierre alveolar de forma cíclica de unidades pulmonares inestables

• Bajos niveles inspiratorios y de PEEP

BIOTRAUMA

• Liberación de agentes pro inflamatorios que generan lesión tisular

PRESION PLATEAU• Mantenimiento de un nivel de presión después de

alcanzado el nivel máximo de presión• Se caracteriza por ausencia de flujo• Se localiza por debajo de la presión Pico• Recomendable tener por debajo de 35 CmH2O

PEEP – PRESION POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACION

• Impide el descenso de la presión de fin de espiración a nivel de la presión atmosférica

• Aumenta CRF• Aumenta PaO2• Reclutamiento

alveolar• Previene

atelectasias

PRESION INSPIRATORIA MAXIMA-PIM• Máxima presión alcanzada al finalizar la fase

inspiratoria• Es el resultado de la resistencia impuesta por la

vía aérea• No debe exceder los 35 CmH2O• Su incremento debe alertar acerca de

obstrucciones• Muy frecuente su aumento por disminución de la

distensibilidad pulmonar

CUAL VENTILACION ES LA ADECUADA PARA MI PACIENTE?

1. Individualizar cada paciente2. Elección del Modo generalmente A/C3. Valor de sensibilidad que permita al

paciente iniciar el ciclo (-2 cmH2O presión o 2Lxmin en flujo)

4. Limite del ciclado : Volumen 5-7 ml/kg – Presión no superar 20 CmH2O

5. Frecuencia respiratoria por lo general baja 10-15 rxm

6. Bajas FiO2 menor a 0.67. Relaciones I:E fisiológicas 1:2 o 1:3

8. PEEP optima a cada paciente

GRACIAS !