Curso: “Oscar Pereyra Gonzales de Kinesiología en el Paciente Crítico”

Ventilación Mecánica en la Práctica Diaria: ¿Quéhacemos cuando no hay evidencia?

Ventilación Mecánica en Pacientes NeurológicosMarco BezziLic. Kinesiólogo FisiatraHospital D. F. Santojanni. CABA.Clínica ULME. CABA.Capítulo de Kinesiología en el Paciente Crítico. Sociedad Argentina de Terapia Intensiva

Ventilación Mecánica en Lesión Cerebral

• Uno de cada 5 pacientes recibe VM por lesión neurológica.

• Es el principal factor para prolongar la VM en 32 a 41%.

Etiología de la Insuficiencia Respiratoria

1. Pérdida de Control Neural o Drive Respiratorio.

2. Compliance Pulmonar alterada.

3. Deterioro del Intercambio Gaseoso.

4. Insuficiencia Ventilatoria asociada a disfunción muscular.

Modo Ventilatorio

Ventilación Mecánica

• Paradigmas en Conflicto

• Estrategia para lesión cerebral:- Optimizar la oxigenación.- Control de la PaCO2.- Minimizar los efectos potenciales de la PEEP/Paw.

• Estrategia de protección contra VILI:- Evitar sobredistensión (volutrauma).- Evitar colapso cíclico (atelectrauma).

Ventilación Mecánica en Pacientes Neurológicos

“Los objetivos a cumplir por la Ventilación Mecánica de los pacientes con Lesión Neurológica son: mejorar la oxigenación, mantener eucapnia (o hipocapnia moderada), minimizar la presión intratorácica…”

Volumen Minuto Respiratorio y PIC

• CO2 es un fuerte vasodilatador cerebral.- 2% de incremento en FSC / mmHg PaCO2.- Hiperventilación para control emergencia de HIC.

Corto tiempo.- Ventilación habitual con eucapnia.

Hipocapnia y daño cerebral

¡La hiperventilación puede causar daño!

Volumen Minuto Respiratorio y PICRANGO PaCO2 CLASIFICACIÓN

< 26 mmHg Hiperventilación forzada intensiva

26-30 mmHg Hiperventilación forzada

31-35 mmHg Hiperventilación Moderada

35-45 mmHg Normoventilación

Volumen Minuto Respiratorio y PIC

Respiración espontánea

Sedación y/o BNMControl estricto PaCO2

Permitir respiración espontáneaMonitoreo Clínico

Necesidad de Monitoreo estricto

Riesgo de Isquemia cerebral

Lesión cerebral y SDRA

•Aumento de la Presión Intratorácica•Caída Retorno Venoso Cefálico•Incremento de la PIC•Disminución PPC

HIPÓTESIS FISIOLÓGICA

PEEP y Perfusión Cerebral

EVIDENCIA CONFLICTIVA

Effects of varying levels of positive end-expiratory pressure onintracranial pressure and cerebral perfusion pressureMcGuire, Glenn MD; Crossley, David FRCA; Richards, Jonathan FRCA; Wong,David MDCritical Care MedicineIssue: Volume 25(6), June 1997, pp 1059-1062

PEEP y Perfusión Cerebral

• La compliance pulmonar es determinante para los efectos de la PEEP.

• Cascada Vascular: la PIC actúa como presión umbral. Si la PEEP no la supera no tendrá efecto sobre la PIC.

• Si la cabeza se encuentra elevada sobre el tórax ocurre lo mismo.

• La PEEP no ejerce efecto sobre PPC en estabilidad hemodinámica.

• Los pacientes con HIC que requieren altos niveles de PEEP deben tener estricto monitoreo de PIC, TAM y PPC.

Oxigenación en Pacientes Neurológicos

• La Hiperoxia no incrementa la utilización del O2 a nivel celular cerebral.

• Sumado al riesgo de provocar toxicidad por O2, no está indicado por la evidencia actual.

• Es recomendable mantener normoxemia.

Cuidados del Paciente Neurocrítico Ventilado

Posicionar la cabeza alineadaElevar la cabecera > 30°Tratar el dolor.

Conclusiones

• ALI/SDRA es común en lesión cerebral aguda.• ¡Debemos proteger a los pulmones!• Vigilar estrictamente la PCO2.• La PEEP parece segura en pacientes que lo

necesitan.• Proveer Oxigenación adecuada (no

sobreoxigenar).

GRACIAS