VENTILACION MECANICA EN EL PACIENTE NEUROCRÍTICO

Dra. Nilia Abad QuispeUCI Neuroquirúrgica 13B

Hospital Nacional Edgardo Rebagliati MartinsLIMA - AGOSTO 2014

XX Curso Internacional de Neurociencias del INCN

200,000 pacientes por año requieren ventilación mecánica por lesiones neurológicas

Mortalidad: 20 – 30%

VM EN EL NEUROCRÍTICO

The Neurohospitalist 3(1) 39-45

CONDICIONES QUE REQUIEREN INTUBACIÓN Y VM

The Neurohospitalist 3(1) 39-45

The Neurohospitalist 3(1) 39-45

552 Pacientes con stroke y TEC

Etiología de la Falla Respiratoria

Aspiración Neumonía Contusiones

pulmonares ARDS Edema

pulmonar neurogénico

Esta lista es común en las UCIs médicas y/o quirúrgicas…Y en las UCIs neurológicas – Neuroquirúgicas?

Politraumatizados con injuria cerebral traumática

Injuria cerebral traumática aislada Hemorragia subaracnoidea ALI hasta 30% en lesiones cerebrales

severas ALI/ ARDS se asocian de acuerdo a la

severidad de la injuria – pobre pronóstico

IPA /ARDS es Común…

Bratton SL et al. Neurosurgery 1997.Kahn JM et al. Crit Care Med 2006.

Holland MC et al. J Trauma 2003.

VENTILACION PROTECTIVA EN EL NEUROCRÍTICO

Paradigmas en conflicto

Estrategia histórica “Cerebro Protegido”

Optimizar la entrega de O2

Controlar la PCO2 (Vt y Vmin más altos)

Minimizar las potenciales efectos de la PEEP

VENTILACION PROTECTIVA PULMONAR

Vt 6ml/kg Presión meseta < 30

cmh2O PEEP moderados a altos Evitar la sobredistensión

pulmonar Evitar atelectrauma “Open Lung”

Evitar la hipoxémia Proteger la presión de perfusión cerebral:

Evitar la hipotensión Controlar la PIC Evitar la hipocapnia

¿Qué es lo que realmente le importa al cerebro?

Es el principal objetivo de la VM para aportarle al cerebro.

Evitar los niveles tóxicos de oxígeno (fiO2 > 60%) en pacientes en pacientes no hipoxémicos.

Hiperoxia: Radicales libres, peroxidación lipídica, vasoconstricción cerebral hiperóxica…isquemia secundaria

OXIGENACION

PCO2PEEP

Dos parámetros de suma importancia

CO2: Es un potente vasodilatador cerebral ↑ en 2% el FSC/ mmHg de incremento de PaCO2

La hipercapnea podría producir: Hiperemia ↑PIC ----- Herniación

Hipercapnea

Esto es preocupante cuando existe muy baja compliance intracraneal o baja reserva compensatoria

Compliance intracraneal

Hipercapnea: Vasodilatación --- ↑VSC / ↓ Retorno venoso: CRÍTICO

Compliance intracraneal baja…

Disminuye el FSC:

Crisis metabólica Incrementa el volumen de isquemia cerebral El sistema buffer del espacio perivascular restaura el FSC a

niveles normales en horas.

Hiperventilación profiláctica, temprana en TEC está asociada a pobre pronóstico.

CO2: Hipocapnia

Coles JP et al. Crit Care Med. 2007. Muizelaar et al. J Trauma. 1991.

Carrera E et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010

CO2: Hipocapnia

Eucapnia Hiperventilación: Rescate No tengo ICP?, monitorizar ↑ PaCO2 y signos

tomográficos de baja compliance intracraneal: Borramiento de surcos Borramiento de cisternas basales Ventrículos pequeños Hidrocefalia

CO2,.. En Conclusión

PCO2

PEEP

Dos parámetros de suma importancia

Altos niveles de PEEP en injuria cerebral aguda: Disminuye el drenaje venoso Incrementa la presión intratorácica

(transmisión) ------ ↑PIC Disminuye GC ---- ↓ FSC

PEEP…¿Qué nos preocupa?

COMPLIANCE PULMÓN - CEREBRO

INTERACCIÓN CEREBRO PULMÓN EN LAS LESIONES AGUDAS (TEC)

EDEMA AGUDO PULMONAR NEUROGÉNICO

PEEP Y PIC: Una relación compleja

Compliance del sistema respiratorio (Crs) El impacto hemodinámico e hidrostático de la

PEEP es atenuado en pacientes con baja Crs.

Pacientes en quienes queremos usar PEEP , con frecuencia pueden tolerarlo.

PEEP, COMPLIANCE Y PIC

Caricato A, et al. J Trauma 2005

Circulación cerebral: resistor de Starling Flujo depende de la PPC PEEP incrementa la PVC, es relevante si PCV

>PIC

¿Porqué la PEEP podría no afectar la PIC?

ELEVACIÓN DE LA CABEZA

Moderados niveles de PEEP se asocian con pequeños cambios en la perfusión cerebral mientras se mantenga la PAM

Niveles altos de PEEP pueden comprometer la reserva intracraneal

Elevar la cabecera 30⁰ Vigilar PaCO2

PEEP es usualmente bien tolerado…

McGuire et al. Crit Care Med. 1997. Muench E, et al. Crit Care Med. 2005. Georgiadis et al. Stroke. 2001. Mascia L et al. Intensive Care Med. 2005.

Usar PEEP si se requiere: Asegurar un adecuado volumen intravascular Cabecera elevada Monitorizar PIC Considerar PEEP < PIC

PEEP, En conclusión…

A la práctica…

Ventilación protectiva salva vidas

Volúmenes tidales altos predicen IPA/ARDS en pacientes con TEC

Ventilación Protectiva e injuria pulmonar

¿Podemos permitir elevaciones de CO2 para conseguir volúmenes tidales bajos?

Mascia L. et al. Crit Care Med 2007

Muchos estudios sobre SDRA excluyeron pacientes con PIC elevada.

Pero los niveles de PaCO2 estuvieron en el promedio normal al menos en las primeras 72h.

Hipercapnea Permisiva?

Buenas prácticas: Vt bajos, limitar Pplateau <30

Neuromonitoreo multimodal: PIC, PPC, PtiO2, SjVO2…

Acciones para facilitar el clearance de CO2 y minimizar las presiones: Espacio muerto en el circuito Sincronía paciente – ventilador Drenar efusiones de ser necesario

SDRA E INJURIA CEREBRAL AGUDA

SDRA E INJURIA CEREBRAL AGUDA

RECOMEDACIONES

Modo dominado por el ventilador Modo dominado por el paciente tan pronto

sea posible

RECOMENDACIONES

DESTETE

DESTETE

DESTETE

Prueba en espontáneo (SBT)

30 minutos PSV o similar PEEP< 8cmH2O No ATC Diámetro del tubo >7mm Trigger < 3L/min Tubo T

Criterios para interrumpir SBT

Ansiedad o agitación (RASS>+2)

Disminución del nivel de conciencia

Incremento marcado del trabajo respiratorio (uso de músculos accesorios)

Incremento de la FR con disminución del Vt

DESTETE

Criterios para interrumpir la SBT

Cianosis Inestablidad

hemodinámica: FC >140 x’ o >20% del

basal PAS > 180 mmHg o >20%

del basal

Criterios para interrumpir la SBT

Ventilación y Oxigenación RSBI (RR/Vt) > 105 FR < 7/min ó > 35/min o

inncremento >50% de la línea de base

Sat < 85% PaO2 >50 -60 mmhg con

fiO2 >50% PaCo2> 50 mmHg o

incremnto > 15 mmHg

EXTUBACIÓN

La injuria pulmonar aguda es común en pacientes con injuria cerebral.

La falla respiratoria es la más frecuente complicación en los pacientes neurocríticos

Neuromonitoreo multimodal Vigilar estrechamente los niveles de PaCO2 El uso de PEEP es seguro en quienes lo

necesitan.

PUNTOS CLAVE

Ventilación mecánica protectiva priorizando el control de la PaCO2 y la PPC

Ningún modo de ventilación sobre otro ha demostrado ser superior en el pronóstico de los pacientes

VMNI: estabilización de la ventilación espontánea luego de la extubación, enfermedades nueromusculares

PUNTOS CLAVE

GRACIAS!!!