Trastorno por estrés post- traumático y la naturaleza del trauma

Bessel A. van der Kolk

La respuesta humana al trauma psicológico es uno de los problemas de salud pública más importante en el mundo. Eventos traumáticos, como violencia familiar y social, violaciones y asaltos, desastres, guerras, accidentes y violencia predatoria enfrenta a las personas a tal horror y amenaza, que puede de manera temporal o permanentemente, alterar su capacidad de enfrentar las cosas, su percepción de la amenaza biológica, y los conceptos de si mismos. Individuos traumatizados frecuentemente desarrollan trastorno por estrés post-traumático, en el que la memoria del evento traumático llega a dominar los conocimientos de la víctima, agotando sus vidas de significado y placer (van der Kolk & van der Hart, 1991). El trauma no solamente afecta las funciones psicológicas; por ejemplo, un estudio de casi 10.000 pacientes en un encuadre médico (Felitti et al., 1998) reportó que personas con historias de haber sido maltratadas severamente cuando niños mostró que tienen un riesgo entre 4 a 12 veces mayor de desarrollar alcoholismo, depresión y abuso de drogas, intentos de suicidio, un riesgo de entre 2 a 4 veces más de fumar, tener por lo menos 50 parejas sexuales, adquirir enfermedades de transmisión sexual, entre 1,4 a 1,6 veces más riesgo de tener inactividad física y obesidad, y entre 1,6 a 2,9 veces más riesgo de padecer enfermedad cardiaca isquémica, cáncer, enfermedad crónica pulmonar, fracturas óseas, hepatitis, apoplejía, diabetes, y enfermedad hepática.

Prevalencia

Eventos traumáticos son muy comunes en la mayoría de las sociedades, aunque la prevalencia ha sido mejor estudiada en sociedades industrializadas, particularmente en los Estados Unidos. Kessler y colegas de él (1995) encontraron que en los Estados Unidos por lo menos el 15% de la población ha reportado haber sido abusados, atacados físicamente, violados, o involucrados en algún combate. Los hombres son atacados físicamente más seguido que las mujeres (11,1% vs. 10,3%), mientras que las mujeres reportan mayor tasa de asaltos sexuales (7,3% vs. 1,3%). La mitad de todas las víctimas de violencia en los Estados Unidos son menores de 25 años; 29% de toda violación forzada ocurre antes de los 11 años. Entre los adolescentes de Estados Unidos entre la edad de 12 y 17, 8% son estimados de haber sido víctimas de asaltos sexuales serios; 17% de haber sido víctimas de asaltos físicos serios; y 40% han sido testigos de violencia seria (Kilpatrick et al., 2000). 22% de las violaciones son perpetradas por un extraño, mientras que esposos y novios son responsables del 19% y otros parientes cuentan a 38%. Los hombres sostienen el doble de veces de heridas graves que las mujeres. Para las mujeres y los niños, pero no para los hombres, el trauma que resulta de violencia dentro de una relación intima es un problema mucho más grave que un evento traumático infligido por extraños o por accidentes. En 1994, 62% de casi 3 millones de ataques en mujeres americanas fueron hechos por personas a quienes conocían, mientras 63% de casi 4 millones de asaltos en hombres fueron perpetrados por extraños. 4 de 5 asaltos en niños son

bajo la mano de sus propios padres. Mas del tercio de las víctimas de asaltos domésticos experimentan heridas graves, comparado a la cuarta parte de las víctimas asaltadas por un extraño (van der Kolk, 2000). Esto ilustra que un asalto por alguien “conocido” es no menos prevalente que un asalto por un extraño. Abusos domésticos y de niños están estrechamente relacionados, en hogares donde se supone ocurre el abuso, niños son abusados en una tasa de 1500% mayor que el promedio nacional (Centro Nacional de Victimas, 1993).

Mucha gente que es traumatizada por eventos horrendos no parece desarrollar efectos duraderos. Los efectos más comunes de traumas son incluidos en esquema de síntomas descritos en el diagnostico de trastorno por estrés post-traumático. Aunque, depresión, aumento de agresión hacia sí mismo y otros, despersonalización, disociación, comportamiento compulsivo de repetición de escenarios traumáticos, al igual que una disminución en el funcionamiento familiar y ocupacional, puede ocurrir sin que estas víctimas conozcan el criterio completamente estallado para el trastorno por estrés post-traumático. La causa más común del trastorno por estrés post-traumático en los hombres es el combate y siendo testigo de alguna muerte o de una herida grave, mientras abuso sexual y violación son las causas más comunes de trastorno por estrés post-traumático para las mujeres. La capacidad de estos eventos para producir el trastorno varía significativamente, siendo tasado desde 56% en pacientes que recuperan conciencia en la mitad de un procedimiento quirúrgico, a 48.4% de violaciones a víctimas femeninas y 10,7% de hombres siendo testigos de alguna muerte o una herida grave. Las mujeres tienen el doble de riesgo de desarrollar trastorno por estrés post-traumático después de un trauma que un hombre.

La sintomatología de la respuesta ante un trauma

Cuando la gente es enfrentada con una experiencia de riesgo vital o traumática, primero se enfocan en sobrevivir y en autoprotegerse. Ellos experimentan una mezcla de aturdimiento, disociación, confusión, shock y terror silencioso. Algunas víctimas tratan de hacer frente el trauma tomando acción, mientras otros se disocian. Ninguna de estas respuestas evita absolutamente el desarrollo posterior del trastorno por estrés post-traumático, aunque el hacerle frente enfocándose en el problema reduce las posibilidades de desarrollar el trastorno por estrés post-traumático. El disociarse durante un evento traumático es un importante predictor del desarrollo posterior del trastorno por estrés post-traumático (Shalev et al., 1995). Mientras más largo sea el evento traumático, más posibilidades de que la victima reaccione disociándose.

Cuando el evento traumático es un resultado de un ataque por un miembro familiar o que la víctima dependa económicamente o de otra forma de seguridad (como ocurre con las víctimas de abuso intrafamiliar) las víctimas están propensasa a responder al asalto con un aumento de dependencia y con parálisis en su proceso de tomar decisiones. Aunque, algunos aspectos de cómo la persona responda al trauma son bastante predecibles –pero individualmente, situacionalmente y factores sociales juegan un mayor rol en la formación de la sintomatología.

Víctimas de violaciones, niños y mujeres abusadas por su pareja masculina desarrollan

frecuentemente una reacción a largo plazo, que incluye miedo, ansiedad, fatiga, desordenes alimentarios y del sueño, reacciones de sobresaltos intensos, complejos físicos. Ellos a menudo continúan disociándose en la fase amenazante, sufren de un profundo sentimiento de estar indefensos, y tienen dificultad de planificar una acción efectiva. Esto los hace vulnerables al desarrollo de “enfrentamiento centrado en las emociones”, un estilo en el que la meta es alterar el estado emocional propio, en vez de las circunstancias que elevan estos estados emocionales. La estrategia de enfrentamiento centrado en las emociones apuntan hacia la vulnerabilidad de estas víctimas con respecto al desarrollo de problemas con el alcohol y el abuso de sustancias. Entre el 25% y el 50% de todos los pacientes que buscan tratarse por abuso de sustancias, también sufren de un diagnostico comórbido de trastorno por estrés post-traumático. La relación entre el abuso de sustancias y el trastorno por estrés post-traumático es recíproco: el abuso de drogas lleva al asalto, el asalto lleva al uso de sustancias.

Problemas de diagnóstico

En 1980, el diagnóstico del trastorno por estrés post-traumático fue construido para le inclusión de la tercera edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM III, Asociación Psiquiátrica Americana) para capturar la psicopatología asociada con la traumatización en adultos. A través de los años, numerosos estudios han demostrado que el diagnostico construido del trastorno por estrés post-traumático es clínicamente relevante para individuos que han sufrido incidentes traumáticos aislados como violación, asaltos con tortura física, y accidentes vehiculares. Sin embargo, también se ha hecho claro que en settings clínicos la mayoría de los pacientes en búsqueda de tratamiento, han sido expuestos a un rango de eventos traumáticos diferentes a lo largo de sus vidas, y sufren de variados problemas psicológicos –solo alguno de los cuales son cubiertos en la definición del trauma por estrés post-traumático. Estos incluyen desregulación afectiva, auto agresión o hacia otros, amnesia y disociación, somatización, depresión, desconfianza, vergüenza, y odio hacia ellos mismos. Estos otros problemas pueden ser o conceptualizados como condiciones co-mórbidas, o como parte del espectro de los problemas relacionados con el trauma, que ocurren dependiendo de la edad en que ocurrió el trauma, la relación hacia el individuo o la situación responsable del trauma, el soporte social recibido, y la duración de la(s) experiencia(s) traumática(s).

El diagnostico del trauma por estrés post-traumático es caracterizado por tres elementos mayores:

1. El revivir reiteradamente los recuerdos de la experiencia traumática. Esto tiende a implicar recuerdos intensos sensorial y visualmente del evento, a menudo acompañada por extrema angustia fisiológicos y psicológicos, y a veces por una sensación de aturdimiento emocional, durante el cual usualmente no hay excitación fisiológica. Estos recuerdos intrusivos pueden ocurrir espontáneamente, o pueden ser gatillados por una serie de similitudes reales o simbólicas.

2. La evitación de recordatorios del trauma, y el aturdimiento, desapego, y embotamiento emocional que frecuentemente coexisten con recuerdos intrusivos. Esto está asociado con la inhabilidad de experimentar goce y placer, y con retracción generalizada hacia el

compromiso con la vida. Con el tiempo, estas características se pueden convertir en síntomas dominantes del trastorno por estrés post-traumático.

3. El tercer elemento del trastorno por estrés post-traumático consiste en un patrón de aumento de la excitación, expresada por hipervigilancia, irritabilidad, problemas de memoria y concentración, problemas para dormir, y una exagerada respuesta al sobresalto. En las formas más crónicas del desorden, este patrón hiperexcitación como es el de evitar descrito en el número (1), puede ser la característica clínica dominante. Hiperexcitación causa a las personas traumatizadas angustiarse fácilmente por similitudes inesperadas. Su tendencia a ser gatilladas a revivir recuerdos traumáticos ilustra cómo su percepción se ha convertido excesivamente enfocada en la búsqueda involuntaria de similitudes entre su presente y su pasado traumático. En consecuencia, muchas experiencias neutrales se reinterpretan y se convierten en una asociación con el pasado traumático.

Efectos secundarios del desarrollo del trastorno por estrés post-traumático

Una vez que las personas desarrollan el trastorno por estrés post-traumático, el recurrente, espontaneo revivir del trauma en imágenes visuales, estados emocionales, o en pesadillas produce una constante re-exposición del terror del trauma. En contraste con el trauma actual, que tiene un principio, una mitad y un final, los síntomas del trastorno por estrés pos-traumático toman un carácter de atemporal. Las intrusiones del trauma son horroríficas, intervienen con el enfrentamiento con el pasado, mientras distraen del ser capaz de atender el presente. Esta exposición impredecible de recuerdos espontáneos del trauma, usualmente lleva a una variedad de (usualmente desadaptativas) maniobras evitativas, que van desde evadir a las personas o acciones que les recuerden el trauma, a abuso de drogas y alcohol, a retraimiento emocional de los amigos o actividades que potencialmente proveían fuentes de consuelo. Problemas con la atención y concentración los mantiene alejados de comprometerse con su alrededor con ánimo y energía. Actividades no complicadas como leer, conversar con otros, y ver televisión requiere esfuerzo extra. Esta pérdida de habilidad para enfocarse, a su vez, frecuentemente lleva a problemas de hacer una cosa a la vez y se entromete en el camino para reorganizar su vida y volver a encarrilarse.

Trastorno de estrés extremo (DESNOS)

El DSM IV pruebas en terreno (van der Kolk et al., 1996) demostró que no sonla prevalencia de los propios síntomas del trastorno por estrés post-traumático, pero depresión, ataques de ira, comportamientos autodestructivos, y el sentimiento de vergüenza, sentimiento de culpa y desconfianza que distinguen al ejemplo que busca tratamiento a los que no buscan tratamiento dentro d la comunidad que padece de trastorno por estrés post-traumático. La mayoría de las personas en búsqueda de tratamiento por problemas relacionados con trauma, tienen historias de múltiples traumas. Un muestra reciente de un buscador de tratamiento (van der Kolk, 2000) sufrió de una variedad de otros problemas psicológicos que en la mayoría de los casos fueron

el reclamo principal de presentación, adicionalmente a sus síntomas del trastorno por estrés post-traumático: 77% sufrían de una conducta impulsiva, labilidad afectiva, y agresión hacia sí mismos y hacia otros; 84% sufrían de despersonalización y otros síntomas de disociación; 75% estaban plagados de sentimientos crónicos de vergüenza, culposos y siendo dañados permanentemente, y 83% se quejaban de ser incapaces de negociar relaciones satisfactorias con otros. Estos problemas contribuyen significativamente hacia la deficiencia y discapacidad por sobre y más allá de los síntomas del trastorno por estrés post-traumático (Green et al., 1992, Davidson et al., 1991, Kulka et al., 1990). Enfocándose exclusivamente en el trastorno por estrés post-traumático o en la depresión, disociación y carácter patológico impide una evaluación adecuada y tratamiento por una población traumatizada.

Como parte del DSM IV pruebas en terreno, miembros del grupo de trabajo del trastorno por estrés pos-traumático delinearon un síndrome de problemas psicológicos que han mostrado ser frecuentemente asociados con las historias de abuso prolongado y grave. Ellos lo llaman el complejo del trastorno por estrés post-traumático, o Trastornos por Estrés Extremo No Especificado (DESNOS)(Heman, 1992, van der Kolk et al., 1996). DESNOS delinea una asociación de síntomas complejos con un trauma interpersonal temprano:

1. Alteraciones en la regulación de impulsos afectivos, incluyendo dificultad con la modulación de la ira y el ser auto destructivos,

2. Alteraciones en la atención y consecuencias, llevando a amnesia y episodios de disociatividad y despersonalización,

3. Alteraciones en la propia percepción, tal como un sentimiento crónico de culpa y responsabilidad, y sentirse crónicamente avergonzados,

4. Alteraciones en las relaciones con los otros, como no poder confiar y no poder sentir la sensación de intimidad con las personas,

5. Somatizando el problema: Sintiendo síntomas a un nivel estomacal, cuando explicaciones medicas no pueden ser encontradas, y

6. Alteraciones en el sistema de significados. Estos son ahora enlistados en la DSM bajo “características asociadas al trastorno por estrés post-traumático”.

El DSM IV pruebas en terreno del trastorno por estrés post-traumático encontraron que DESNOS tenía una alta validez construida (Pelcovitz, 1998). A principios, a comienzos del trauma y cuan larga su duración, mayor la probabilidad que las personas sufran de un grado alto de todos los síntomas que comprenden el diagnóstico DESNOS (Roth et al., 1997,van der Kolk et al., 1996, Ford, 1999, Ford & Kidd, 1998). Estos estudios mostraron que un trauma interpersonal, especialmente abuso en la niñez, predice un alto riesgo de desarrollar DESNOS. Pacientes con DESNOS altamente utilizan la atención psiquiátrica en crisis (Ford, 1999) y son usualmente refractarios al tratamiento convencional para el trastorno por estrés post-traumático (Ford & Kidd, 1998). Estudios recientes (McDonagh-Coyle & Ford, 1999) mostraron

que estos pacientes pueden reaccionar adversamente a los tratamientos actúales y estandarizados para el trastorno por estrés post-traumático, y que un tratamiento efectivo necesita enfocarse en déficit de auto regulación más que en “procesar el trauma”.

El trastorno por estrés post-traumático se ha convertido en un diagnostico común en personas que se convierten en pacientes en hospitales psiquiátricos. Una exanimación de los archivos de 384.000 recetas médicas en Massachusetts entre 1997 y 1998 (Macy et al., 1998) revelaron que el trastorno por estrés post-traumático, junto con la depresión, tienen el diagnostico psiquiátrico más común. Aunque, pacientes con el diagnostico de trastorno por estrés post-traumático, gastan 10 veces más tiempo en el hospital que pacientes con el diagnostico de depresión solamente. Es inconcebible que los 22.800 recetas médicas en Massachusetts que fueron admitidos en hospitales psiquiátricos y diagnosticados con trastorno por estrés post-traumático fuesen admitidos tras un incidente traumático aislado, como violación o accidente vehicular. Lo más probable que los pacientes que sufrieron una compleja constelación de síntomas. Aunque, porque el impacto psiquiátrico a largo plazo de crónicos, múltiples traumas, reciban el mismo diagnostico (trastorno por estrés post-traumático) que el de los efectos de un incidente aislado, este diagnostico falla en capturar la complejidad de ambos problemas psiquiátricos que resultaron a partir del trastorno por estrés post-traumático, y el tratamiento de los mismos.

Antecedentes históricos

El darse cuenta del rol del trauma psicológico como un factor que contribuye en el disturbio psiquiátrico a tenido altos y bajos a través del siglo pasado. El estudio del origen traumático de la angustia emocional comenzó durante las últimas décadas del siglo 19. En el Hôpital du Salpêtrière en Paris, Charcot (1887) fue el primero en proponer que los síntomas de los que llamaban pacientes “histéricos” tenía sus orígenes en historias traumáticas. En su primero de cuatro libros, la estudiante de Charcot, Janet describió 591 pacientes, 157 de los cuales habían tenido un origen traumático a su psicopatología (Crocq & Le Verbizier, 1989). Janet fue la primera en proponer que durante los eventos traumáticos, las personas experimentan “emociones vehementes” que interfieren con la integración de la experiencia físicamente abrumadora. En lugar, los recuerdos traumáticos (y la acción relacionada con ellos) son divididos (disociados) de las consecuencias diarias y del control voluntario: “ellos son incapaces de recitar lo que nosotros llamamos memoria narrativa, y aún así ellos permanecen confrontados por la situación difícil” (Janet 1919/1925, p. 661). El describió como los recuerdos de estos traumas tienden a volver, no como historias de algo que ha pasado, pero como recreaciones en la forma de reacciones de intensidad emocional, comportamiento agresivo, dolor físico, y estados corporales que pudiesen ser todos entendidos como el regreso de elementos de la experiencia traumática.

Janet primero observó que pacientes traumatizados parecían reaccionar hacia recordatorios del trauma, con respuestas que eran relevantes a la amenaza original, pero que actualmente no tenían un valor adaptativo. En exposición a recordatorios, el trauma era reactivado en forma de imágenes, sentimientos, y sensaciones físicas relacionadas al trauma

(Janet, 1889/1973). El propuso que cuando pacientes fallaban en integrar la experiencia traumática dentro de la totalidad de la conciencia personal, ellos parecían desarrollar problemas asimilando experiencias nuevas también. “Es como si sus personalidades hubiesen parado definitivamente en cierto punto, y no pudiesen alargar nada más por adiciones o asimilaciones de elementos nuevos” (Janet 1911, p. 532). Y “pareciera que todo paciente [traumatizado] tuviese la evolución de sus vidas lista, ellos están anclados a un obstáculo insuperable” (Janet, 1919/1925, p. 660). Janet propuso que los esfuerzos de mantener los fragmentos de recuerdos traumáticos fuera de sus conciencias, erosionando la energía psicológica de estos pacientes. Esto, a su vez, interfiere con la capacidad de comprometerse en alguna acción focalizada y de aprender de las experiencias. A menos que los elementos disociados del trauma fueron integrados a la consciencia personal, el paciente probablemente experimentó un lento descenso en funciones personales y ocupacionales (van der Kolk & van der Hart, 1989).

Como un médico joven, durante los 1880s, Freud hizo dos rotaciones clínicas en el Salpètrière. A penas regresó a Vienna, él se unió a un internista mayor, Breuer, con quien empezó un estudio cuidadoso de síntomas de los pacientes “histéricos y el origen de sus síntomas, que frecuentemente eran caracterizados por marcadas anormalidades motoras y sensoriales. Ellos resumieron su primer conjunto de descubrimientos en un paper en 1893 titulado, “En el mecanismo físico del fenómeno histérico” (Breuer & Freud, 1893-1895/1955). Como sus observaciones fueron tan astutas, es útil citar parte de su reporte:

“El… recuerdo del trauma… actúa como un cuerpo ajeno que mucho después de que entra debe ser resguardado como un agente que todavía está en el trabajo.

A primera vista parece extraordinario que eventos experimentados hace tanto tiempo, pudiesen continuar operar tan intensamente- que sus recuerdos no deberían ser responsables de su proceso de desgaste el cual, después de todo, vemos que todos nuestros recuerdos sucumben. La siguiente consideración puede a lo mejor hacer esto un poco más entendible.

El descubrimiento de un recuerdo o la pérdida de su efecto depende de varios factores. El más importante de estos es que haya habido una reacción enérgica al evento que provoca un efecto. Por “reacción” entendemos toda clase de reflejos, voluntarios e involuntarios… en cual… los efectos son descargados. Si esta reacción toma lugar en una cantidad suficiente, una gran parte del efecto desaparece como resultado… Si la reacción es reprimida el efecto se queda adherido a la memoria… La reacción de la persona lastimada hacia el trauma lo único que hace es ejercer un efecto de completo “catarsis”, si es una reacción adecuada –como, por ejemplo, venganza. Pero el lenguaje sirve como un substituto para la acción: con su ayuda, un efecto puede “abreaccionar” casi tan efectivamente… Si es que no hay tal reacción, ni en el actuar ni en palabras, cualquier recordatorio del evento retine el tono afectivo para comenzar.

“Abreaccionar”, sin embargo, no es el único método de enfrentar la situación que se abre para una persona normal que haya experimentado algún trauma

psicológico. El recuerdo de aquel trauma, aunque no haya sido abreaccionado, entra a la asociación muy compleja, vienen junto con otras experiencias, que pueden contradecirlo, y es sujeto a ser rectificado por otras ideas… En este sentido una persona normal es capaz de producir la desaparición del efecto que lo acompaña a través del proceso de asociación…

Nosotros debemos, sin embargo, mencionar otro hecho importante… a saber, que estos recuerdos, no como el resto de los recuerdos de sus vidas, no están a la disposición del paciente. Por el contrario, estas experiencias están completamente ausente de la memoria del paciente cuando ellos están en un estado psicológico normal, o solamente están presente en una forma muy resumida…

Se puede decir, por lo tanto, que las ideas que se convierten patológicas pueden persistir con tal frescura y fuerza afectiva, porque ellos se han negado al proceso de desgaste normal por modos de abreaccion y en reproducir los estados de asociación inhibida.(1893, pp. 7-11)

Todo estudio contemporáneo de recuerdos traumáticos han corroborado esencialmente la observación inicial de Janet y Freud, que los recuerdos traumáticos persisten principalmente como implícito, conductual y recuerdos somáticos, y solamente secundariamente como vago, de manera generalizado, fragmentado, incompleto, y narrativas desorganizadas. El trabajo previo por Foa (1995) y nosotros (Hopper & van der Kolk, 2000, este volumen) sugieren que estos recuerdos cambian a lo largo que las personas se recuperan de su trastorno por estrés post-traumático.

A través del tiempo, Freud empezó a no creer en la veracidad de los cuentos del trauma de los pacientes. En su Estudio Autobiográfico escribió “yo creo en estas historias y consecuentemente supongo que he descubierto la raíz de su neurosis subsecuente… Si el lector se siente inclinado a sacudir su cabeza ante mi credibilidad, no puedo culparlo del todo…yo tuve al final obligado a reconocer que estas escenas de seducción nunca se habían llevado a cabo, y que eran solo fantasías que mis pacientes habían inventado…” (1925/1959 p. 34). Sin embargo, como Janet antes que él, Freud siguió fascinado con los problemas de la aparente compulsión del paciente de arreglar sus vidas de tal manera que ellos repiten sus traumas una y otra vez. Freud (1925/1959) propuso que la compulsión de repetición era una función de la represión: porque estos recuerdos reprimidos, el paciente “repite este material reprimido como si fuera una experiencia contemporánea”, en vez de colocarlo en el pasado.

En “Más Allá del Placer Principal” (1920/1955) Freud describe como pacientes sufren de neurosis traumática a menudo experimentan una falta de una preocupación consciente con los recuerdos de sus accidentes. El postuló que “a lo mejor ellos estaban más preocupados de NO pensar al respecto”. Aún, al parecer Freud también estaba preocupado con no pensar acerca de la horrible experiencia de la vida real que puede destruir la capacidad de las personas a funcionar. Él lo hizo enfocándose en la realidad intrapsiquica del paciente: interesado en el significado personal desplazando el interés de la realidad externa que han sido elevados a este sistema de significados. La psiquiatría, como disciplina, siguió a Freud en su exploración de cómo funciona las psiquis de un ser humano normal: el trauma de la vida real

fue ignorado a favor de esta fantasía.

Se le dio poca atención en explorar más allá estas “neurosis traumáticas” hasta el desatamiento de la Segunda Guerra Mundial, cuando Kardiner escribió sus experiencias tratando veteranos de la Primera Guerra Mundial en “La Neurosis Traumática de la Guerra”(1941). En este libro, él empasta la naturaleza psicobiológica del estrés traumático. Él se dio cuenta quienes sufrían de “neurosis traumática” desarrollan una vigilancia permanente y una sensibilidad hacia la amenaza del ambiente, y declaro que “ el núcleo de esta neurosis es una fisioneurosis. Esto está presente en el campo de batalla y durante todo el proceso de organización, sobrevive todo elemento intermediario acomodativo, y persiste de manera crónica. El síndrome traumático está siempre presente y desencadenado”. Él describe estímulos psicológicos extremos en estos pacientes, ellos sufren de sensibilidad a la temperatura, dolor, y estimulación táctil repentina. “Estos pacientes no pueden soportar una abrupta palmada en la espalda, ellos no toleran un mal paso o un tropiezo. Desde el punto de vista psicológico una disminución del umbral de estimulación, y desde el punto de vista psicológico un estado preparado para la reacción ante el miedo” (p. 95). Es central para pensamiento de Kardiner, así como lo había sido para Janet y Freud, es el factor de: “el actuar del personaje es como si la situación traumática original, aún existiera y compromete elementos de protección que fallaron en la ocasión original. En efecto, esto significa que su concepción del mundo exterior y la concepción de si mismo han sido permanentemente alterados” (p. 82).

Al final de la Segunda Guerra Mundial, Kardiner (Kardiner & Spiegel, 1946) lamentó que “estas condiciones [neurosis traumática] no son objeto de estudio continuo… pero sólo los esfuerzos periódicos que no pueden ser caracterizados como muy diligentes. Aunque no es cierto en la psiquiatría generalmente, es un factor deplorable que cada investigador que compromete al estudio [neurosis traumática] lo considere su temida obligación para empezar desde cero y trabajar el problema como si nadie hubiese hecho algo antes. “Esto probó cierto subsecuentemente 30 años, hasta que los problemas de la neurosis traumática haya sido redescubierto con el comienzo de la Guerra Vietnam y la aparición del movimiento femenino. Cuando la importancia del trauma fue redescubierto, partiendo alrededor de 1978, muchas de las formulaciones de antes que habían sido olvidadas hacia tiempo, probaba ser muy precisas. Sin embargo, el progreso del entendimiento las funciones apegadas a la formación del individuo y el rápido desarrollo en la neurociencia le dieron nueva forma a estos antiguos puntos de vistas.

La psicobiología del trauma

Durante las últimas dos décadas, ha habido avances importantes en el entendimiento de la naturaleza y tratamiento del trastorno por estrés post-traumático. Probablemente el progreso más importante ha sido en el área del entendimiento de las bases de neurociencia y en el area del tratamiento. Investigaciones modernas han elucidado el grado en el cual el trastorno por estrés post-traumático es, ciertamente, una “fisioneurosis”, un trastorno mental basado en la persistencia de la respuesta biológica hacia la emergencia.

Para entender como el trauma afecta la actividad psicobiologica, es útil que brevemente revises algunos principios básicos de la neurobiología. McLean (1990) define el cerebro como un instrumento que detecta, amplifica, y analiza para mantenernos en nuestro ambiente interno y externo. Estas funciones van desde regulación visceral a inspiración de oxigeno y balance de la temperatura a la categorización de nueva información necesaria para hacer una decisión compleja, duradera afectando a ambos sistemas el individual y el social. En el camino hacia la evolución, el cerebro humano a desarrollado tres subanalizadores interdependientes, cada uno con diferente anatómicamente y de substratos neuroquímicos:

1. El tallo y el hipotálamo del cerebro, que son primariamente asociados con la regulación de la homeostasis interna,

2. El sistema límbico, que está encargado de mantener el balance entre el mundo interno y la realidad externa, y

3. La corteza neural, que es responsable de analizar y de interactuar con el mundo externo.

Es generalmente pensado que el circuito del tallo e hipotálamo cerebral es mas innato e estable, que el sistema límbico contiene a ambos circuitos innato y modificables por la experiencia, y que la estructura de la corteza neural es más afectada por el medio ambiente (Damasio, 1995). Si eso es cierto, se esperaría que el trauma dejara los cambios más profundos en las funciones de la corteza neural, afectar de menor manera las funciones de regulación básicas. Sin embargo, mientras esto puede ser cierto para la respuesta ante el estrés ordinario, trauma –estrés que sobrepasa al organismo- parece afectar a las personas en un amplio espectro de sus funciones biológicas, involucrando una vasta variedad de estructuras del cerebro y del sistema de neurotransmisores.

La interrelación entre las funciones regulatorias

El tallo cerebral, hipotálamo, sistema límbico, y la corteza neural en conjunto monitorizan las relaciones entre el mundo externo y la evaluación de lo nuevo, peligroso, o gratificante. Para lograr esta evaluación, el cerebro necesita tener más información sensorial, categorizando su importancia, e integrándolo con el conocimiento previamente guardado. Más importante, necesita determinar lo que es significativo, y filtrar información irrelevante. Después de haber categorizado el significado de la señal entrante, el cerebro (usualmente inconsciente) necesita “formular” un plan de acción apropiado, mientras atiende las consecuencias tanto de corto y largo plazo. Esta evaluación, luego, necesita ser llevada a la iniciación de una respuesta apropiada, que necesita ser terminada una vez que el desafío ya no está (Panksepp, 1998, Damasio, 1996). Por otra parte, para mantener el estado de estabilidad relativa, la persona necesita aprender a participar en actividades sostenidas sin ser distraídos por una estimulación irrelevante.

El organismo necesita aprender desde las experiencias y ser capaz tener un rango de alternativas sin desorganizarse, o actuar a partir de ellas. Para hacer esto, ellos necesitan

aprender a discriminar estímulos relevantes de los irrelevantes, y solamente seleccionar lo que es apropiado para conseguir la meta. Mucha de la evolución del cerebro ha consistido en el desarrollo de la capacidad de formular imágenes mentales muy complejas y relaciones sociales colaborativas que permiten pensamientos complejos en el contexto del sistema social. Para que esto fuese exitoso, el organismo necesita integrar su inmediato interés con la capacidad de adherirse a las complejas reglas de la sociedad (Donald, 1991). Personas con trastorno por estés post-traumático usualmente tienen serios problemas para llevar a cabo estas funciones. El grado de impedimento es determinado no solo por la severidad de la sintomatología del trastorno por estrés post-traumático, pero también por la edad en que ocurrió el trauma, la duración del evento traumático, y el grado de soporte social que recibió el individuo.

Hace un siglo atrás, James notó que el poder de nuestro intelecto está determinado por el estilo que uno procesa lo que percibe. La habilidad de comprender (comprender, retener, entender- del Latín cum-prendere) depende de la estimulación del ejemplar y de la formación de la representación semántica de la realidad (Pribam, 1987). Parece haber una diferencia significativamente cualitativa entre las personas con trastorno por estrés post-traumático ejemplifica y categoriza sus experiencias, y la manera en que las personas no traumatizadas lo hacen (van der Kolk & Ducey, 1989, McFarlance et al., 1993). El fallar en la compresión de la experiencia (disociar) juega un rol critico en hacer la experiencia traumática estresante (van der Kolk, van der Hart, & Marmar, 1996).

La Aparente singularidad del recuerdo traumático

Un siglo del estudio de los recuerdos traumáticos nos muestra que

1. Ellos son ante todo son grabados de manera sensorial y emocional, aunque una representación semántica del recuerdo puede co-existir con flashbacks sensoriales (van der Kolk & Fisler, 1995),

2. Estas experiencias sensoriales a menudo permanecen estables a través del tiempo y sin alteraciones por otras experiencias vividas (Janet, 1893, van der Kolk & van der Hart, 1991),

3. Pueden regresar, gatillados por recordatorios, en cualquier momento de la vida de la persona, con la intensidad como si la persona estuviese teniendo la experiencia de nuevo (DSM IV),

4. Estos grabados sensoriales tienden a ocurrir en un estado mentar en el que la victima pueda articular de manera precisa lo que sienten y piensan (Rivers, 1918, Blank, 1985).

Mientras que la transformación de recuerdos de experiencias del día a día es la norma, los flashbacks y otras experiencias sensoriales del trauma por estrés post-traumático parecieran no haber sida actualizadas o adheridas a otras experiencias. Gatillados por recordatorios, el pasado puede ser revivido con una sensación inmediata e intensidad emocional que hace sentir a la víctima como si estuviera sucediendo el evento nuevamente. Pacientes con trastorno

por estrés post-traumático parecieran seguir incrustados en su trauma como si fuese una experiencia contemporánea y a menudo se “obsesionan con el trauma” (Kardiner, 1941). Mientras que la mayoría de los pacientes con trastorno por estrés post-traumático construyen una narración de su trauma con el tiempo, es algo característico del trastorno por estrés post-traumático que los mismos elementos sensoriales del trauma continúen inmiscuyéndose como flashbacks o pesadillas, estados alterados de la conciencia en cual el trauma es revivido, no integrado con el sentido de un todo de sí mismo. Porque los recuerdos traumáticos son tan fragmentados, parece razonable postular que estímulos extremadamente emocionales lleva a fracaso del sistema nervioso central (SNC) a sintetizar las sensaciones relacionadas al trauma e integrarlas como un todo.

La disponibilidad de estudios de neuroimagen de pacientes con trastorno por estrés post-traumático ha dado la oportunidad de determinar que estructuras cerebrales fueron afectadas por la experiencia traumática y por lo tanto, como estas estructuras se movilizan de manera diferente en respuesta a recordatorios traumáticos, comparado con sus respuestas a un estimulo neutro. Esto ha facilitado a un rápido incremento de nuestro entendimiento hacia el potencial del mecanismo del trastorno por estrés post-traumático, y promueve la exploración hacia nuevas técnicas terapéuticas.

Efectos Psicofisiologos del Trauma

Una de las principales contribuciones del estudio del trauma para la psiquiatría ha sido la clarificación que el desarrollo de un trastorno crónico basado en un trauma es cualitativamente diferente que una simple respuestas exagerada frente a un estrés normal (Yehuda & McFarlane, 1996). También se ha vuelto claro que el trastorno por estrés post-traumático no es un problema de un condicionamiento simple: Mucha gente que no ha sufrido un trastorno por estrés post-traumático, pero que han sido expuestos a un estrés extremo, sufrirán de nuevo angustia cuando se vuelvan a enfrentar con la tragedia. Pitman (Pitman et al., 1993) ha señalado que el problema crítico en el trastorno por estrés post-traumático es que el estímulo que causa la sobrerreacción puede no ser lo suficientemente condicionado, una variedad de recordatorios que no están directamente relacionados a la experiencia traumática, pueden precipitar reacciones extremas.

Reacciones psicofisiologicas anormales en el trastorno por estrés post-traumático ocurren en dos, muy diferentes, niveles: (1) en respuesta a un recordatorio especifico del trama, y (2) en respuesta a un intenso, pero neutral estimulo, como un ruido fuerte –significa una pérdida de discriminación frente a estímulos.

Respuestas condicionadas frente a un estímulo específico

El trastorno por estrés post-traumático sufre de experiencias que aumentan la excitación psicología en respuesta a sonidos, imágenes, y pensamientos relacionados con incidentes traumáticos específicos. Un gran número de estudios han confirmado que personas

con trastorno por estrés post-traumático, pero no controlan a quienes no desarrollan el trastorno por estrés post-traumático, responde a dichos recordatorios con un aumento significativo de la frecuencia cardiaca, conductancia hacia la piel, y presión sanguínea (Dobbs & Wilson, 1960, Blanchard et al., 1986, Pitman et al., 1987). La respuesta autonómica altamente elevada hacia recordatorios de la experiencia traumática que pasó hace años atrás, y a veces décadas atrás, ilustra la intensidad y la intemporalidad con los cuales estos recuerdos continúan afectando experiencias actuales (Pitman et al., 1993). Post y colegas (1992) han demostrado que eventos de la vida juegan un rol crítico en los primeros episodios de grandes trastornos afectivos, pero menos pertinentes en el desencadenamiento de los sucesos posteriores. Esta capacidad de desencadenantes con disminución de fuerza para producir la misma respuesta una y otra vez se llama “kindling”.

Medicamentos que disminuyen el estímulo autonómico, como un bloqueadores de receptores β- adrenérgicos y benzodiacepinas, tienden a disminuir la intromisiones traumáticas, mientras que drogas que estimulan el estímulo autonómico puede precipitar imágenes visuales y afectar estados asociados con experiencias traumáticas anteriores, en personas con el trastorno por estrés post-traumático, pero no en control. Por ejemplo, en pacientes con trastorno por estrés post-traumático, la inyección de drogas como lactato (Rainey et al., 1987, Jensen, 1998) y yohimbina (Southwick et. Al., 1993) tienden precipitar ataques de pánico, flashbacks (revivir exactamente la experiencia) de un trauma anterior, o los dos. En nuestro propio laboratorio, aproximadamente el 20% de sujetos con trastorno por estrés post-traumático, responden con un flashback de la experiencia traumática cuando a ellos se les presentaba un estímulo acústico inesperado y fuerte.

Hiperestimulación a estímulos intensos, pero neutrales.

Perdida de discriminación a los estímulos

Una excesiva estimulación del SNC al momento del trauma puede provocar cambios neuronales permanentes que tienen un efecto negativo en el aprendizaje, habituación, y discriminación de estímulos. Estos cambios neuronales no dependen de la exposición real de recordatorios del trauma por expresión. La respuesta anormal de sobresalto (RAS) característico de trastorno por estrés post-traumático (Asociación Psiquiátrica de America, 1993) es uno de los ejemplos de estos fenómenos. Muchos estudios han demostrado en la habituación anormal a RAS en el trastorno por estrés post-traumático (Shalev et al., 1993, Ornitz & Pynoos, 1989). Interesantemente, personas que previamente encajaban con los criterios del trastorno por estrés post-traumático pero ya no, continúan mostrando fallar en la habituación de la RAS (van der Kolk et al., información no publicada, Pitman et al., información no publicada).

El fallar en habituarse al sonido sobresaltado sugiere que las personas traumatizadas tienen dificultad de evaluar el estimulo sensorial, y de movilizar niveles apropiados de estímulos psicológicos (Shalev & Rogel-Funchs, 1993). Aunque, los problemas que tienen estas personas con el trastorno por estrés post-traumático tienen que ver con la integración adecuada de recuerdos del trauma y quedarse atascados reviviendo continuamente el pasado,

es reflejado psicológicamente, en la mala interpretación de estímulos innocuos como potenciales amenazas. Para compensar estas personas tienden a cerrarse. Aunque, el precio de encerrarse es la disminución de compromiso con lo ordinario, el día a día.

La Respuesta Hormonal en Trastorno por Estrés Post-Traumático

En personas que funcionan adecuadamente, el estrés produce una rápida y pronunciada respuesta hormonal. Aunque, el estrés crónico y persistente inhibe la eficacia de la respuesta al estrés e induce una desensibilidad (Axerlrod, 1984). El trastorno por estrés post-traumático desarrolla seguir exponiéndose a eventos que sobrepasan la capacidad del individuo para restablecer homeostasis. En vez de regresar al estado basal, hay una progresiva “kindling” a la respuesta hacia el estrés del individuo. Inicialmente, solo el estrés intenso es acompañado por la liberación de neurohormonas endógenas, que responden al estrés como cortisol, epinefrina, y norepinefrina (NE), vasopresina, oxitocina, y opiodes endógenos. En el trastorno por estrés post-traumático, aun el menor recordatorio del trauma puede precipitar una completa neuroendocrina reacción hacia el estrés: Altera permanentemente como el organismo trata con su medio ambiente en base al día a día, y interfiere en cómo se enfrenta a un agudo estrés posteriormente.

Mientras un agudo estrés activa el eje HPA y aumenta los niveles de glucocorticode, el organismo se adapta al estrés crónico al activar un loop de feedback negativo. Contraintuitivamente, personas con trastorno por estrés post-traumático tienen bajo su nivel de cotisol sérico. En un estudio de Resnick y colegas (1998), los investigadores coleccionaron muestra de sangre de 20 víctimas gravemente violados y midieron la respuesta del cortisol ante la sala de emergencia. Tres meses después, historias con traumas previos, y los sujetos fueron evaluados por la presencia del trastorno por estrés post-traumático. Victimas con historias de abuso sexual previas fueron significativamente más probables de haber desarrollado trastorno por estrés post-traumático tres meses después de haber sido violado que víctimas de violación que no hayan desarrollado trastorno por estrés post-traumático. Los niveles de cortisol poco después de haber sido violados eran correlacionados con historias de asaltos anteriores: el nivel inicial de individuos con historias de asaltos previos fue de 15µg/dl, comparado con 30µg/dl en individuos sin semejantes historias. Estos descubrimientos pueden ser interpretados de que eventos traumáticos previos hace que traumas posteriores haya una respuesta embotada de cortisol, o en un retorno más rápido de cortisol basal después de un estrés.

Estos resultados muestran que el cortisol básicamente funciona como una hormona de “anti-estrés”. Apaga a otras respuestas biológicas que estaban inicialmente por la respuesta al estrés. La activación simultanea de catecolaminas y glucocorticoides estimula comportamientos activos de enfrentamiento, mientras aumenta la estimulación en la presencia de niveles bajos de glucocorticoides podría provocar una indiferenciada respuesta de “fight o flight” (pelear o volar).

Trauma y el sistema nervioso central

La desintegración de la experiencia

En una serie de estudios hemos demostrado que los recuerdos traumáticos inicialmente tienen pocos elementos narrativos. Cuando los pacientes con PTSD tienen sus flashbacks, el trauma es revivido como huellas sensoriales, emocionales y motoras aisladas del trauma sin una historia. Hemos mostrado esto en víctimas de abuso infantil (van der Kolk & Fisler, 1995), asaltos y accidentes en la adultez (van der Kolk, Burbridge & Susuki, 1997), y en pacientes que obtuvieron conciencia durante procedimientos quirúrgicos (van der Kolk, Hooper & Osterman, 2001). Estos estudios apoyados por las observaciones de Janet 1889 confirman la noción de que qué hace los recuerdos traumáticos, es una falla del SNC en sintetizar la sensación relacionada al recuerdo traumático en una memoria semántica integrada. Elementos sensoriales de la experiencia son registrados separadamente y son frecuentemente obtenidos sin que el paciente pueda apreciar el contexto al cual esa sensación o emoción se refiere.

Esta observación lleva a la noción que en TEPT, la habilidad natural del cerebro para integrar experiencias se rompe. Una variedad de estructuras del SNC han sido implicadas en este proceso integrativo:

1. Se cree que el lóbulo parietal integra información entre diferentes áreas de información cortical (Damasio, 1989)

2. Se cree que el hipocampo crea un mapa cognitivo que permite la categorización de la experiencia y sus conecciones con otra información autobiográfica (O’Keefe & Nadel, 1978)

3. El cuerpo calloso permite la transferencia de información entre los dos hemisferios (Joseph, 1988), integrando aspectos emocionales y cognitivos de la experiencia

4. El giro cingulado se cree que juega un rol en ambos, amplificar y filtrar, que ayuda a integrar los componentes emocional y cognitivo de la mente (Devinky et al. 1985), y

5. La corteza frontal dorsolateral, que es donde las sensaciones e impulsos son “tenidos en cuenta” y comparados con información previa para planear acciones

apropiadas.

El lóbulo frontal, en general, se cree que funciona como un “sistema de supervisión” para la integración de la experiencia (Shallice, 1988). Recientes estudios de neuroimágenes de pacientes con TEPT han sugerido un rol para muchas de estas estructuras en la neurobiología del TEPT.

Estudios de neuroimágenes en TEPT

A partir de 1999, ha habido 7 estudios publicados utilizando neuroimágenes en pacientes con TEPT (Ruch et al, 1996, Gurvits el al, 1998; Bremner et al. 1995, 1999;Stein et al 1996; Liberson , 1999; Shin et al. 1999). Cuatro estudios han utilizado Resonancia Nuclear Magnética, RNM, para medir el vulúmen hipocampal en individuos con TEPT y trs estudios han utilizado Tomografía por Emisón de Positrones (PET) (Rauch et al. 1996, Shin et al. 1999; Bremmen, 1999) para medir activación diferencal del SNC en respuesta a guiones traumáticos y no traumáticos en pacientes con TEPT.

Volúmen hipocampal

Tres estudios diferentes han mostrado que personas con TEPT crónico han disminuido el volumen hipocampal, en rangos de 8% (Bremmen et al. 1995; Stein, 1997) a 26% (Gurvitz et al. 1998). El hecho que el único estudio prospectivo de individuos agudamente traumatizados (Shalev, comunicación personal, 1999) fallara en identificar correlación entre volumen hipocampal y severidad de TEPT, sugiriendo que esta disminución del hipocampo está en función a la cronicidad. Estudios recientes sugieren que los cambios hipocampales pueden no ser irreversibles, (McEwen, 1999; Starkman & Cushing, 1999). En animales, el funcionamiento con la disminución hipocampal ha mostrado causar desinhibición en la conducta (Gray, 1982), y hace que los animales más frecuentemente definan los estímulos nuevos como emergencias y reacciones con miedo o conducta de huída. Si lo mismo es verdadero para los humanos, esto podría contribuír a los problemas de los pacientes con TEPT con” tomar” y procesar información excitante, y aprender desde dicha experiencia. El tamaño disminuido del hipocampo puede jugar un rol en el curso de disociación y mala interpretación o tergiversación de la información en la dirección de la amenaza. Su alteración biológica podría hacerlos vulnerables a reaccionar a nuevos estímulos excitantes como amenaza, y reaccionar con agresión, o retirada, dependiendo de su personalidad premórbida (Ademac et al. 1991).

Estudios de provocación de síntomas.

Rauch, van der Kolk y colegas condujeron un estudio PET scan en el cual pacientes con TEPT fueron expuestos a detallada y vívida narrativa de su propia experiencia traumática (Rauch et al. 1996). Durante la exposición al guión de su experiencia traumática, estos sujetos mostraron mayor actividad solo en sus hemisferios derechos- específicamente, en las áreas que están más involucradas en excitación emocional: la amígdala, la ínsula y el lóbulo medial temporal. Durante la exposición al guión de sus experiencias traumáticas hubo una disminución significativa de activación en el lóbulo frontal inferior izquierdo: el área de Broca, que se piensa es responsable de traducir las experiencias personales en lenguaje comunicable. Un estudio de Shin y colegas (1999) utilizando un paradigma ligeramente diferente, escencialmente, confirmó estos hallazgos en una población con trauma diferente. En otro estudio, Lanius y colegas (presentado) expuso a seis sujetos con TEPT y seis controles a un guión traumático, midiendo sus respuestas con RNM scan. Este investigador encontró consistentemente disminuída activación en el tálamo y en la corteza prefrontal dorsolateral en pacientes con TEPT durante la exposición a los guiones de sus traumas.

Estos primeros estudios de neuroimágenes en pacientes con TEPT nos presentan un rango de hallazgos sorprendentes que nos fuerzan a reevaluar nuestros conceptos previos de patofisiología del TEPT. De los varios hallazgos de activación incrementada de la amígdala en respuesta a los guiones traumáticos es lo menos sorprendente. Después de todo, ha sido bien establecido que la amígdala está centralmente envuelta en la interpretación de la valencia emocional de la información entrante, y esa confrontación con el estímulo temido activa la amígdala y estructuras relacionadas (LeDoux, 1992). La exposición a los guiones traumáticos frecuentemente provoca activación autonómica de los pacientes con TEPT (e. g. Pitman et al, 1987; Keane, 1998) y esto es probablemente mediante la activación de la amígdala y estructuras relacionadas. Es bien entendido que la información evaluada por la amígdala es pasada a las áreas del tallo cerebral que controla el sistema de respuesta autonómico y neurohormonal. A través de estas conecciones, la amígdala transforma el estímulo sensorial en signos emocionales y hormonales, de este modo iniciando y controlando la respuesta emocional.

El alto nivel de estimulación de la amígdala, puede también interferir con el funcionamiento hipocampal (Ademac, 1991; Squire & Zola-Morgan, 1991). Así, excitación emocional extrema puede impedir la adecuada evaluación y categorización de la experiencia, al interferir con el funcionamiento del hipocampo. Es posible que cuando esto ocurre, impresiones sensoriales de experiencia están almacenadas, sin embargo, porque el hipocampo está impedido para el cumplimiento de su función integrativa, estas varias experiencias no se combinan en un todo unificado (van der Kolk, 1994). La experiencia es establecida, y posteriormente obtenida como imágenes aisladas, sensaciones corporales, olores, sonidos que se sienten ajenos y separados de otras experiencias de vida. Disminución del funcionamiento hipocampal es probable que interfiera con la localización de la información entrante en tiempo y espacio, y que cause continua fragmentación de la experiencia. Los recientes hallazgos de disminución de la activación del cortex frontal dorsolateral mas que ofrecer una explicación neurobiológica de porqué personas con TEPT caen en reexperienciar el trauma con conciencia limitada, ellos están simplemente recordando elementos de experiencias que pertenecen al pasado. En nuestro estudio piloto, usando Tomografía por Emisión de Positrones (SPECT) como una medida de resultado de Desesibilización y reprocesamiento a través de los Movimientos Oculares (EMDR), sujetos tratados han incrementado activación de la corteza prefrontal después de un tratamiento eficaz.

Lateralización hemisférica.

Los hallazgos de lateralización hemisférica en sujetos expuestos a guiones de sus traumas personales indican que hay participación hemisférica diferenciada en el procesamiento de las memorias traumáticas. Esto puede tener importantes implicancias en la comprensión de la naturaleza del TEPT. El hemisferio derecho, que durante el desarrollo viene “conectado” antes que el hemisferio izquierdo, está envuelto en la expresión y comprensión de la comunicación emocional no verbal global (i.e. tono de voz, expresión facial, comunicación viso espacial) y permite una integración dinámica y holística a través de las modalidades sensoriales (Davidson, 1989). Este hemisferio está particularmente integrado con la amígdala,

que asigna significado emocional a los estímulos entrantes y ayuda a regular la respuesta autonómica y hormonal a tal información. Mientras es exquisitamente sensitivo a matices emocionales, tiene, al menos, una rudimentaria capacidad de pensar o comunicar analíticamente, a emplear sintaxis o a razonar (Henninger, 1992; Davidson, 1989).

En contraste, el hemisferio izquierdo, que media comunicación verbal y organiza tareas de resolución de problemas en un bien ordenado set de operaciones y procesa información en una forma secuencial (Davidson, 1989), parece ser menos activo en TEPT. Es en el área de categorización y “etiquetado” de estados internos que la gente con TEPT parece tener particularmente problemas (Krystal, 1978; van der Kolk, McFarlana & Weisaeth, 1996). Es concebible que la falta del funcionamiento del hemisferio izquierdo durante estados de extrema excitación sea responsable de la desrealización y despersonalización reportadas en TEPT agudos (Marmar et al. 1995; Shalev et al. 1996).

Nuevas Direcciones para Tratamiento

Por más de un siglo se ha entendido que las experiencias traumáticas pueden dejar recuerdos emocionales indelebles. Estudios contemporáneos de cómo la amígdala es activada por experiencias extremas encajan con la observación de laboratorio que “la memoria emocional puede ser para siempre” (LeDoux et al. 1991). El acumulado cuerpo de investigación sugiere que pacientes con TEPT sufren de deterioro de control cortical sobre áreas subcorticales responsables de aprendizaje, habituación y discriminación de estímulos. El concepto de respuesta emocional subcortical indeleble, que mantiene a raya los diferentes grados de actividad cortical e hipocampal, había llevado a la especulación que retraso en la aparición de TEPT podía ser la expresión respuesta emocional mediada subcorticalmete que escapa el control inhibitorio cortical y posiblemente hipocampal (van der Kohk&van der Hart, 1991; Pitman et al. 1993; Shalev et al. 1992)

Los estudios primeros de neuroimágenes de TEPT mostraron que, durante la exposición a guiones traumáticos, hubo disminución en las áreas de procesamiento de Brocae incremento en la activación del hemisferio derecho. Esto podría implicar que es c difícil para individuos traumatizados verbalizar con precisión que es lo que han experimentado, particularmente cuando son emocionalmente excitados. Ellos pueden experimentar excitación fisiológica, y fragmentos de memoria pueden ser activados, pero ellos parecen frecuentemente ser muy hiper o hipo excitados para ses capaces de “procesar” y comunicar que es lo que están experimentando. Una relativa disminución en la representación en el hemisferio izquierdo provee de una explicación de por qué los recuerdos traumáticos son experimentados como atemporales y ajenos al yo. La parte del cerebro necesaria para generar secuencias y para el análisis cognitivo de experiencias no funciona adecuadamente. Nuestra investigación (Rauch et al, 1996) puede ser interpretada como mostrando que, durante la activación de la memoria traumática, el cerebro está “teniendo” esa experiencia. La persona puede sentir, ver o escuchar elementos sensoriales de la experiencia traumática, pero él o ella puede estar fisiológicamente prevenido para ser capaz de traducir su experiencia en lenguaje comunicable. Cuando ellos

están teniendo su recuerdo traumático, las víctimas pueden sufrir de un mudo terror en el cual ellos literalmente pueden estar “fuera de contacto de sus sentimientos”. Fisiológicamente ellos pueden responder como si estuvieran siendo traumatizados de nuevo. Particularmente cuando una víctima experimenta despersonalización y desrealización ellos no pueden “ser dueños de” lo que está pasando y por lo tanto no pueden tomar medidas para hacer nada al respecto.

Para ayudar a individuos traumatizados a que procesen sus recuerdos traumáticos, es crítico que ellos tomen suficiente distancia de sus impresiones sensoriales y emociones traumatizadas, así ellos pueden observar y analizar estas sensaciones y emociones sin tornarse hiperexcitado o siendo atraído por maniobras de evasión. Los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (SSRIs) parecen ser capaces de cumplir exactamente eso. Estudios en nuestro laboratorio han mostrado que SSRIs pueden ayudar en el TEPT, los pacientes pueden ganar distancia emocional respecto a los estímulos traumáticos y dar sentido a sus intrusiones traumáticas (van der Kolk et al. 1995). El aparentemente relativo decremento en la activación del hemisferio izquierdo mientras se reexperimeta el trauma, sugiere que es importante ayudar a la gente con TEPT encontrar un lenguaje en el cual ellos puedan comprender y comunicar su experiencia. Es posible que algunas de las nuevas terapias orientadas al cuerpo, terapia conductual dialéctica o EDMR puede producir beneficios que las tradicionales terapias orientadas al insight pueden carecer.

Encontrar el significado de la experiencia traumática usualmente no es suficiente. Individuos traumatizados necesitan tener experiencias que directamente contradigan la desesperanza emocional y la parálisis física que acompaña a la experiencia traumática. En muchas personas con TEPT, la indefensión y la parálisis se transforman en la manera habitual de responder a los estímulos estresantes, debilitando su sentimiento de control sobre su destino. Los pasos críticos tratando TEPT pueden ser resumidos como sigue (para mas detalles ver: van der Kolk, McFarlane, & van der Hart, 1996):

1.- Seguridad. Cuando los propios recursos de la gente son inadecuados para lidiar con la amenaza, ellos necesitan creer en otros que le provean con seguridad y cuidado. Después de haber sido traumatizado, es crítico que la víctima reestablezca contacto con su natural sistema de apoyo social. Si este sistema es inadecuadopara asegurar la seguridad del paciente, se necesita movilizar recursos institucionales para ayudar al paciente a encontrar un lugar donde recobrarse.

2.- Manejo de la ansiedad: Después que ha sido asegurada la seguridad del paciente, ellos pueden necesitar una variedad de intervenciones psicológicas. La necesidad de aprender a “nombrar” el problema que enfrentan y a aprender a formular soluciones apropiadas. Víctimas de asalto deben aprender a distinguir entre las amenazas de la vida real y los obsesivos, irracionales miedos que son parte del TEPT. Si domina la ansiedad, las víctimas necesitan ser ayudadas a fortalecer su s habilidades de afrontamiento. Entrenamiento de destrezas de manejo práctico de la ansiedad pueden incluir profunda relajación muscular, control de la respiración, role-playing, modelado encubierto, detención del pensamiento y auto diálogo guiado.

3.- Procesamiento emocional: Poner el evento en perspectiva, la víctima necesita reexperienciar el evento sin sentirse indefenso. Tradicionalmente, siguiendo las nociones de Freud (Breuer & Freud, 1893-1895/1955)que las palabras pueden sustituír a la acción para resolver un trauma, eso ha sido hecho para ayudar a las personas a habla acerca de la experiencia completa. Se les pide que articulen que piensan ellos que pasó, y lo que condujo a ello, su propia contribución a lo que pasó; sus pensamientos y fantasías durante el evento, cual fue la peor parte de ello, y su reacción al evento en detalle, incluyendo como ello ha afectado sus percepciones de ellos mismos y de otros. La terapia de exposición está pensada para promover la reducción de síntomas a través de permitir al paciente darse cuenta que: (a) recordar el trauma no es equivalente a experienciarlo de nuevo, (b) que la experiencia tuvo un principio, un período medio y un final y que el evento ahora pertenece a la historia personal.

En los años recientes, una variedad de nuevas técnicas que tienen el potencial de desensibilizar pacientes con TEPT ha sido desarrollada, sin la participación plena de un revivir verbal de la experiencia traumática. De esos tratamientos, el EMDR ha sido mejor estudiado (Chembtob et al. 2000). Aunque la terapia de exposición tradicional puede ser de mucha ayuda para superar intrusiones traumáticas, necesita ser aplicada con cuidado. Algunos pacientes, recordando su trauma, pueden llegar a inundarse con las dos el recuerdo del trauma y recuerdos de traumas previos olvidados. El incremento de activación de recuerdos traumáticos puede ser asociado con aumento de vergüenza, culpa, agresión e incremento en el uso de alcohol y drogas.

Conclusiones

El redescubrimiento del trauma es un factor etiológico en trastornos mentales solo acerca de 20 años. Durante este tiempo ha habido una explosión de conocimientos acerca de como la experiencia da forma al SNC y a la formación del self. El desarrollo de las neurociencias ha comenzado a hacer una contribución significativa a nuestra comprensión de cómo el cerebro se forma a partir de experiencias, y cómo la vida misma continúa transformando la forma en que la biología se organiza. El estudio del trauma ha sido probablemente el área individual más fértil entre las disciplinas de psiquiatría y psicología en ayudar a desarrollar una profunda comprensión de la interrelación entre las fuerzas emocional, cognitiva, social y biológica que dan forma al desarrollo humano. Comenzando con TEPT en adultos pero expandiendo al apego temprano y enfrentamiento de experiencias abrumadoras en la infancia, nuestro campo ha descubierto como ciertas experiencias pueden “establecer” expectativas psicológicas y selectividad biológica. La investigación en esa área ha abierto perspectivas enteramente nuevas acerca de cómo experiencias extremas a través del ciclo vital pueden tener profundos efectos en nuestra memoria, regulación de los afectos, modulación biológica al stress y relaciones interpersonales. Estos hallazgos, en el contexto del desarrollo de un rango de aproximaciones a nuevas terapias, están empezando a abrir perspectivas completamente nuevas y cómo individuos traumatizados pueden ser ayudados a superar su pasado.