Valoracion Imageneologica del hombro

TRABAJO VALORACION

CURSO 2011-2012

AFECCION CRÓNICA DEL HOMBRO:

SÍNDROME SUBACROMIAL

3

Autora: Ana Puchades Renau

Sindrome subacromial

Trabajo valoración. Página 2

Contenido

I-INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................... 3

a) ANAMNESIS: ...................................................................................................................... 3

b) PREGUNTAS BASICAS1 ....................................................................................................... 3

c) SÍNTOMAS3 ........................................................................................................................ 4

d) ANATOMIA PATOLOGICA: ................................................................................................. 5

e) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: ............................................................................................. 5

f) DIAGNÓSTICO: ................................................................................................................... 6

g) EXPLORACIÓN FISICA: ....................................................................................................... 6

1º) INSPECCIÓN:1 ................................................................................................................... 6

2º) VALORACIÓN DEL ARCO DE MOVILIDAD: 1 ...................................................................... 6

3º) EXPLORACION DEL SINDROME SUBACROMIAL:1 ............................................................ 6

h) REPRODUCCIÓN DE LOS SIGNOS DE CONFLICTO EN EL SDRM.SUBACROMIAL.1 .............. 7

i) ESTUDIO DE LOS TENDONES:1 ........................................................................................... 7

1º)EXPLORACION DEL TENDON DEL SUPRAESPINOSO ......................................................... 7

2º)EXPLORACION DEL TENDON DEL INFRAESPINOSO. ......................................................... 8

3º)EXPLORACION DEL TENDON DEL SUBESCAPULAR. .......................................................... 8

4º) EXPLORACION DE LA PORCION LARGA DEL BICEPS......................................................... 8

5º) EXPLORACION DEL TENDON DEL REDONDO MENOR ..................................................... 9

II- METODOS DE ESTUDIO: .......................................................................................................... 11

I-RADIOGRAFIAS SIMPLES4 ...................................................................................................... 11

II- LA TAC:4 ............................................................................................................................... 12

III- ULTRASONIDOS:6 ................................................................................................................ 13

IV- LA RESONANCIA MAGNETICA6 ........................................................................................... 13

III- IMAGENES PATOLOGICAS DEL PINZAMIENTO. ...................................................................... 14

IV-CONCLUSIONES: ...................................................................................................................... 21

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: .................................................................................................. 22


Trabajo de Valoración. Página 3

I-INTRODUCCIÓN

La articulación del hombro, es una enartrosis de gran gama articular pero de

poca estabilidad.1

Un uso excesivo del hombro, un desequilibrio muscular, una inestabilidad

global de la articulación etc… son unas de las lesiones principales que sufre el hombro,

que desencadenan un cuadro muy doloroso.1

La incidencia en las afecciones crónicas de l hombro es entre el 17% y el 26%

en deportes como la natación, el tenis, los deportes de lanzamiento y cada vez mas en

voleibol.2 La causa más frecuente de dolor de hombro, mas o menos un 65%, es la

inflamación de los tendones del manguito de rotadores consecuencia principal de un

síndrome subacromial.3

a) ANAMNESIS:

La anamnesis es en gran medida importante a la hora de hacer el diagnóstico

diferencial más fácilmente y una evaluación más exhausta.2

b) PREGUNTAS BASICAS1

- Momento y modalidad de inicio de los síntomas.

- Antecedentes de traumatismos o luxaciones de hombro problema de

inestabilidad glenohumeral.

- Existencia de chasquidos al realizar los movimientoslesión del manguito o

del lambrum.

- Dolor agudo o gradualagudo: típico de procesos inflamatorios, crónico:

tendinosis o inestabilidad multidireccional

- Existencia de otras afecciones, dolor de cuello, restricciones de la

movilidad...informarse sobre la historia clínica en general

- Tipo de dolordolor en reposo: capsulitis adhesiva (también el dolor

asociado con restricción severa de la amplitud del movimiento), y dolor

secundario a carga: tendinosis o rotura del manguito de rotadores.



c) SÍNTOMAS3

Inicio de la sintomatología:

Inicio repentino de dolor agudo en el hombro con sensación de desgarro un

desgarro del manguito rotador.

Incremento gradual del dolor en el hombro a medida que realiza las

actividades cotidianas pinzamiento (impingement).

Cronicidad de los síntomas:

Los pacientes con inflamación aguda del manguito de los rotadores suelen

tener dolor leve al realizar las actividades de la vida diaria.

Los pacientes con inflamación crónica del manguito rotador padecen dolor

moderado, duradero y puede haber dolor en reposo, pero mucho menos que con las

actividades generales de la vida.

Localización del dolor:

El dolor generalmente se localiza en la porción lateral supero-anterior del

hombro, puede referirse a la región del deltoides frecuentemente.

Dolor en la cápsula posterior del hombro, sensación de tirantez posterior. Es

por causa de una inestabilidad anterior.

Momentos en los que aparecen los síntomas:

Dolor durante el sueño, dormir en diferentes posturas, dolor nocturno, con que

tipo de actividad y en que momento de la actividad, en reposo...

Ejemplos:

Los pacientes con rotura parcial o completa del manguito rotador presentan un

dolor persistente en reposo, que a menudo se refiere a la inserción del deltoides

mientras que los desgarros completos del manguito suelen tener típicamente dolor

nocturno.

La calidad del dolor:

Agudo, sordo, radiante, palpitante, ardor, constante, intermitente, ocasional.

Factores que lo alivian:

El cambio de posición, medicamentos, descanso)

Los factores agravantes:

El cambio de posición, los medicamentos, el aumento de l actividad, jugar, el

cambio en la marcha o tipo de calzado, cambio de posición en la que se juega a algún

deporte...



Posición que provoca el dolor:

Dolor con flexión anterior y rotación interna del hombro indica impingement

del manguito rotador.

Dolor a la abducción y rotación externa indica inestabilidad glenohumeral anterior

y laxitud.

d) ANATOMIA PATOLOGICA:

Neer describe 3 estadios del impingement del manguito rotador.4

Estadio 1: Mas frecuente en pacientes menores de 25 años. Inflamación aguda, edema

y hemorragia del manguito rotador.

Estadio 2: Pacientes de 25 a 40 años de edad como continuación del estadio 1- el

tendón dañado progresa a fibrosis y tendinitis. Suele requerir intervención quirúrgica

Estadio 3: Pacientes mayores de 40 años. A medida que avanza la lesión, puede llevar a

una rotura mecánica del manguito con cambios en el arco coracoacromial y

osteofitosis anterior.

En todos los estadios, la etiopatologia es un roce de los tendones del manguito

bajo el acromion que conduce a una degeneración o desgarro del manguito rotador.

e) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Este diagnostico, en la ómalgia crónica es secundario al grupo etario al que

pertenece el individuo, el nivel de actividad que desarrolla y sus antecedentes

traumáticos en el deporte.2

Ejemplos:

Levantadores de pesas: presentan dolor en la cara externa de la clavícula a

medida que aumenta el esfuerzo. Esto puede desencadenar artrosis y oesteolitis

clavicular distal.

Las recurrencias de dolor de hombro después de lesiones traumáticas son

características en deportistas jóvenes.2

En deportes como los anteriormente mencionados el dolor de hombro suele ser a

causa de una inestabilidad multidireccional que causa un desequilibrio muscular y un

exceso de distensión de la capsula articular anterior. Ya que la actividad de ese hombro

doloroso es unilateral y la articulación sufre micro traumatismos repetidos2.



f) DIAGNÓSTICO:

En general, el tratamiento de la ómalgia es conservador, ya sea por

inestabilidad como por tendinosis, se basa en un programa de rehabilitación adecuado

al diagnostico especifico.2

g) EXPLORACIÓN FISICA:

1º) INSPECCIÓN:1

Los hombros deben compararse buscando asimetrías, posiciones anómalas, edemas...

- Posición anormal del hombro en reposo: puede indicar una deformidad

vertebral subyacente, neurológica o muscular.

- Escápula alada: parálisis del m.serrato anterior

- Escapula descendida, desplazada: parálisis del trapecio

- Prominencia localizada: fractura clavicular o acromio clavicular

- Atrofia muscular de los músculos supra espinosos e infraespinosos: rotura del

manguito de rotadores o compresión del nervio supra escapular

- Tumefacción blanda en la cara anterior del hombro: sinovitis

- atrofia del deltoides y “hombro en charretera”: lesión del nervio axilar o

luxación glenohumeral.

- Actitud de Dessault: posición típica del lesionado del miembro superior: brazo

pegado al cuerpo, antebrazo en flexión sujetado por el miembro contrario para

inmovilizarlo.

2º) VALORACIÓN DEL ARCO DE MOVILIDAD: 1

Las articulaciones que permiten el movimiento del hombro son las

articulaciones: escapulohumeral, acromio clavicular, esternoclavicular y

toracoescapular.

Es muy importante observar la movilidad correcta del ritmo escapulohumeral

(con el brazo en abducción, mirar rotación de la escapula)

3º) EXPLORACION DEL SINDROME SUBACROMIAL:1

Valoración de la movilidad:

Si la movilidad pasiva del hombro no es completa, estaríamos ante una

capsulitis retractil otra pruebe de la capsulitis seria si en el arco de dolor es decir entre

60º y 120º de abducción, hubiese dolor. Si hablamos de un rango articular superior

tendríamos que pensar en una lesión de la acromio clavicular puesto que es la

articulación que se encarga de los últimos grados de abducción.

Una movilidad activa inadecuada nos da pie a buscar una tendinopatia perforante

del manguito.



h) REPRODUCCIÓN DE LOS SIGNOS DE CONFLICTO EN EL

SDRM.SUBACROMIAL.1

El manguito de los rotadores roza con el borde anterior del acromion, lo que

provoca dolor en la cara antero-externa del hombro. Las maniobras que colocan el

hombro en rotacion interna desencadenan el dolor.

1º)SIGNO DE NEER:

Elevación pasiva del brazo con ablución, rotacion interna y flexión. Es importante

mantener bloqueado, en la medida de lo posible, el movimiento escapular.

2º)SIGNO DE HAWKINS:

Brazo en flexión de 90º con el codo también a 90º. Se le realiza una rotacion interna

descendiendo el brazo.

3º) SIGNO DE YOCUM:

Brazo en flexión de 90º, con el codo flexionado y la mano sobre el hombro contrario,

se le pide al paciente que levante el codo.

4º)SIGNO DEL PUÑETAZO:

El paciente laza un puñetazo a la cara del explorador:

Posición de partida: con una abducción del brazo de 90º, flexión de codo de 90º y el

antebrazo en rotacion externa de 60º-80ºy el puño cerrado

Posición de frenada : rotacion interna y anteversionesta será frenada por el

explorador

i) ESTUDIO DE LOS TENDONES:1

Así podremos averiguar que tendones están afectados por la inflamación

consecuencia del síndrome.

1º)EXPLORACION DEL TENDON DEL SUPRAESPINOSO

A) MANIOBRA DE JOBE:

Mantenimiento de la extensión del brazo, en abducción de 90º, flexión de 30º y

rotacion interna con los pulgares en dirección al suelo. Se le puede que levante el

brazo contra resistencia. Cuando existe lesión, la maniobra provoca dolor pero resiste

la presión del examinador, si en lugar de tendinitis fuese rotura, no resistiría a la

presión y el brazo caería.



B) SIGNO DEL BRAZO CAÍDO:

En sedestacion realiza una abducción de 120º del brazo en extensión. El paciente

debe de mantenerlo un rato y después bajarlo lentamente. También se puede hacer

una presión en la abducción y valorar si resiste.

2º)EXPLORACION DEL TENDON DEL INFRAESPINOSO.

A) MANIOBRA DE PATTE:

Brazo en abducción de 90º y flexión codo 90º, con rotacion externa. Elevación del

brazo en esa posición contra resistencia.

B) PRUEBA DEL INFRAESPINOSO

Paciente en sedestacion con el brazo pegado al cuerpo, codo flexionado y

antebrazo neutro. Que realice una rotacion externa del antebrazo contra resistencia.

3º)EXPLORACION DEL TENDON DEL SUBESCAPULAR.

A) CUANTIFICACION DE LA ROTACION EXTERNA PASIVA CON EL CADO PEGADO AL

CUERPO:

Un aumento de la rotacion externa comparada con la rotacion del miembro

contrario demuestra una rotura completa del músculo subescapular. Mientras que si lo

que sucede es una disminución de la rotacion interna solo demuestras una lesión en el

subescapular. Para especificar un poco mas el tipo de sufrimiento muscular, si cuando

el brazo esta en rotacion interna máxima, el paciente tiene dificultades para mover la

mano, estamos ante una tendinitis del subescapular.

B) PRUEBA DE GERBER

Se realiza cuando el paciente es capaz de hacer una rotacion interna y llevar su

mano a la espalda. Se le fuerza pasivamente la rotacion y se suelta el antebrazo de

repente. Si existiese una rotura del subescapular la mano golpearía súbitamente

contra la espalda.

4º) EXPLORACION DE LA PORCION LARGA DEL BICEPS.

A) PRUEBA DE SPEED O PALM-UP-TEST

Elevación anterior del brazo en extensión, con una supinación contra resistida. Si

desencadena dolor prueba positiva.

B) SIGNO DE RODINEAU

Con el codo en extensión, provocamos una extensión del brazo, desencadenando

dolor si el tendón esta afectado



C) MANIOBRA DE YEGARSON O GILCREEST

Brazo pegado al cuerpo en flexión de codo y pronación antebrazo.

Realiza una flexión máxima con supinación con contra resistencia. La validez de la

maniobra es tanto para el dolor a la flexión como a la supinación

D) SIGNO DE HUETER O DE LA “BOLA CAIDA”

Si existe una rotura del bíceps, al realizar el paciente una flexión del codo en

supinación contra resistencia, se vera un desplazamiento del vientre bicipital hacia el

codo como una pelota.

5º) EXPLORACION DEL TENDON DEL REDONDO MENOR

A) PRUEBA DEL REDONDO

Observamos la palma de la mano con el brazo relajo colgando al lado del cuerpo. Si

hay una contractura del redondo menor, tira el brazo en rotacion interna la palma de

la mano mira hacia atrás.

Recordemos los tipos de impigment, ya mencionados en el apartado de anatomía

patológica:5

- Primario: (outlet impigment)5 es el mas clásico, en sujetos de edad avanzada

con dolor antero lateral que afecta al lado bursal. Es una compresión del

manguito entre la cabeza humeral y el tercio anterior del acromion, ligamento

coraco-acromial, coracoides o articulación coraco-acromial (neer 1972,1983).

Se compromete la parte superior del manguito junto con la bolsa subacromial.

Según wuelker et al 1994, entre los 85º y los 136º es la máxima disminución del

espacio subacromial.

- Secundario: es más típico en jóvenes y deportistas que presentan dolor antero

lateral y una cierta inestabilidad.

- Interno o Posterior: dolor posterior característico de deportistas de

lanzamiento.

Los factores que básicamente favorecen el impigment son:5

- Acortamiento de la capsula posterior del hombre

- Falta de control escapular: es decir del trapecio y del serrato anterior

- Movilidad glenohumeral. Es importante una buena rotacion interna

- Movilidad torácica: si hay cifosis hay una predisposición.



TABLAS:3

TABLA 1:Posibles causas de pinzamiento del hombro

Outlet impingment

Osteofitos subacromiales

Acromion Tipo 2 y tipo 3

Osteofitos en la artrosis de la articulación acromioclavicular (incluye osteofitos

subacromiales)

Ligamento coracoacromial engrosado o calcificado

Nonoulet impingement

Daño del manguito de los rotadores que causan la migración superior del húmero

(rotura, pérdida de fuerza)

Pinzamiento secundario por un hombro inestable

Defectos del acromion (os acromiale)

Contracturas capsulares anterior o posterior (capsulitis adhesiva)

Bursa subacromial gruesa

Causas

Impingement Primario

El aumento de carga subacromial Morfología acromial (Gancho acromialmial) Impingement coracoideo Engrosamiento y fibrosis de la bursa subacromial Tuberosidad mayor humeral prominente Trauma (macrotraumatismo directa o microtraumatismos repetitivos) Actividades por encima de la cabeza (deportistas y no deportistas)

Impingement secundario

Sobrecarga del manguito de los rotadores o desequilibrio de los tejidos blandos Sobrecarga muscular o excéntricas. Laxitud / inestabilidad glenohumeral Laxitud / debilidad del tendón de la porción larga del bíceps Lesiones del rodete glenoideo Desequilibrio muscular Discinesia escapular Tensión capsular posterior Parálisis del trapecio



II- METODOS DE ESTUDIO:

Para estudiar el síndrome del hombro doloroso, podemos utilizar varios exámenes

imageneológicos. Ahora explicaremos cada tipo de prueba de imagen y lo que se ve

en ellas.4

I-RADIOGRAFIAS SIMPLES4

La radiografía simple, es la primera prueba que se realiza para la evaluación

inicial de esta patología. Los estudios bibliográficos a cerca de la elección de la

proyección para el hombro doloroso no son concluyentes por lo que la elección se

realiza según el diagnostico clínico.

La radiografía AP, se toma sin ángulo por lo que el reborde glenoideo posterior

y la cabeza humeral salen superpuestos. Da una buena información sobre la

articulación escapulo humeral pero no es posible medir el espacio articular.

Para poder cuantificar el espacio articular, se toma una AP verdadera que se

realiza con unos 15º de angulación, viendo claramente el espacio escapulo humeral

y una posible patología articular.

También podemos realizar las radiografías en rotación interna o externa de

hombro y así ver las posibles calcificaciones del manguito rotador.

La radiografía de hombro, también la podemos realizar en proyección axial.

Esta proyección nos permite evaluar la posición de la cabeza humeral con respecto

al glenoides, y observar una posible luxación, además de informarnos sobre la

articulación escapulo humeral.

Figura 1.4

(a) Rx. AP hombro;

(b) Rx Ap verdadera;

(c) Rx. AP rotación externa

(d) Rx. AP rotación interna.



La proyección de outlet, sirve para observar específicamente el acromion y poder

clasificarlo según su forma. Así vemos claramente el espacio subacromial

. Figura 24

Las proyecciones transtorácicas (para ver la luxación de la cabeza humeral con

respecto a la glenoides) y la proyección acromio-clavicular (estudiar espacio

acromio-clavicular y las superficies que lo componen), son menos frecuentes de

encontrar.4

II- LA TAC:4

Esta prueba se utiliza poco en el caso del síndrome doloroso, ya que suele ser

útil para la evaluación de fracturas o procesos traumáticos. Sin embargo, como es

hombro es una articulación muy compleja, las radiografías, a veces, se nos pueden

quedar cortar, y una TAC idealmente helicoidal posibilita la observación de esta

zona tan anatómicamente compleja, y observarla en todos sus planos además de

jugar con su reconstrucción.

Esta prueba, también se ha utilizado con inyecciones de contraste

normalmente con contraste yodado. Se le suele llamada también artro-TAC. Se

utilizo mucho por su alta sensibilidad y especificidad para estudiar las alteraciones

del rodete glenoideo. Hoy en día se ha pasado a utilizar más la artro-RM debido a

la gran cantidad de patologías relacionadas con las partes blandas y no solo con los

huesos.6

Figura 3:4

(a) corte axial TAC helicoidal: fractura

apófisis coracoides;

(b,c) Fragmento de fractura,

reconstrucción 2D;

(d) reconstrucción 3D.



III- ULTRASONIDOS:6

Esta prueba es muy útil para a evaluación de los tejidos blandos, sobretodo los

tendones del manguito rotador.

Ventajas: bajo coste, indoloro, activo, comparativo, y nos permite el

diagnostico de lesiones pequeñas.

Desventajas: no nos permite diagnosticar la inestabilidad del hombro ya que

no visualiza estructuras intraarticulares, además el examen es muy dependiente de

la experiencia y entrenamiento del examinador y el escaso campo visual del US es

pequeño y en ocasiones insuficiente4

IV- LA RESONANCIA MAGNETICA6

Es de las pruebas imagenológicas mas completas ya que nos permite ver tanto

las estructuras intraarticulares como las óseas. Tiene una capacidad multiplanar,

por lo que nos permite ver la articulación en todos sus planos.

También, se puede realizar, como ya hemos comentado antes, con in contraste

yodado paramagnético en el interior de la articulación. Esto distiende la capsula

articular y nos permite una mejor definición de las estructuras intraarticulares. Se

suele utilizar para hombros operador o estudio de la inestabilidad.

.

Figura 44.

US

(a) Tendón bíceps, corte transversal en la corredera

bicipital,

(b) corte longitudinal del tendón subescapular,

(c) corte longitudinal del tendón supraespinoso,

(d) labrum glenoideo posterior.

Figura 5. 4

RM:

(a) corte axial GE T2,

(b) corte coronal SE T1,

(c) corte saginal SE DP,

(d) corte saginal artro-RM SE T1



III- IMAGENES PATOLOGICAS DEL PINZAMIENTO.

Conocido como síndrome subacromial por Codman, en 1972, Neer introdujo por

primera vez el concepto de impingemen del manguito de los rotadores en la literatura,

indicando que resulta del pinzamiento mecánico del tendón del manguito rotador

debajo de la parte antero inferior del acromion, por uno o más de los diferentes

componentes del arco acromial: acromion, articulación acromio clavicular, ligamento

acromio coracoides y apófisis coracoides.

Además puede existir afectación del tendón de la porción larga del bíceps y de

la bolsa subacromial

Este pinzamiento se da especialmente cuando se coloca el hombro en posición de

flexión anterior y rotación interna.

A-PINZAMIENTO INTERNO O POSTEROSUPERIOR:

Esta patología, se caracteriza por la presencia de una cierta inestabilidad

anterior de la articulación gleno-humeral, esto provoca una fatiga excesiva de los

componentes del manguito rotador con una ligera anteversion de la cabeza

humeral, impactándola contra el lambrum glenoideo.

Clínicamente, se presenta con dolor crónico, rigidez y pérdida de fuerza.

Síntomas agravados por la realización de movimientos repetidos como el

alzamiento del brazo o simplemente los movimientos que requieren la elevación

de la extremidad superior.

Para este tipo de impingement, la prueba imagenológica que mas nos servirá es

la artro-RM que nos mostrara simultáneamente el aspecto del espacio

intraarticular u el estado del manguito de rotadores.

B-PINZAMIENTO EXTERNO

Existen dos tipos de impingement externo, el subcoracoideo y el subacromial.

En este trabajo nos vamos a centrar el en subacromial que el es que produce el

síndrome coracoideo.

En 1972, Neer3 describió una relación dinámica entre el arco córaco.acromial

con la corredera bicipital y el manguito de rotadores. Este describe tres etapas

progresivas para el pinzamiento subacromial.

- etapa 1: edema y hemorragia: frecuente en jóvenes, con condición reversible

con tratamiento conservador. El test de impigment es positivo con arco doloroso y

de debilidad.

- etapa 2: fibrosis y tendinosis: mas característico de los 25 a 40 años con

posibilidad de fibrosis en la bolsa subacromial

- etapa 3: rotura del tendón y osteofitos: rotura parcial o total del manguito,

lesiones bíceps y alteración ósea acromio-coracoideo.



Se ha demostrado que los tendones del manguito no sufren un proceso

inflamatorio, sino un proceso degenerativo progresivo del tendón por lo que se

trata de una “tendinosis” o “tendinopatia”.3

También es posible que además de este proceso degenerativo, el ligamento

coraco-acromial se osifique en los pacientes con este síndrome, se dice presentan

un entesofito subacromial.3

La radiografía simple nos permite observar varios signos característicos del

síndrome como son:3

a)Artrosis subacromial

b)Ascension de la cabeza humeral si ha habido rotura del manguito

c)Disminucion del espacio subacromial

d)Quistes subcorticales pero lo que es especifico del síndrome es el entesofito

córaco-acromial.

La anatomía del acromion también contribuye a la etiopatología del síndrome

subacromial

Existen varias clasificaciones del tipo de acromion según su superficie y según

su grosor.

Bigliani y Morrison3 han descubierto y descrito que las variaciones en el tamaño

y la forma acromial puede contribuir a la compresión. De los estudios de cadáver, se

describen 3 diferentes variaciones en la morfología del acromion.

Tipo I es plano, de tipo II es curva, y el tipo III es anterior y ganchudo, dirigido

hacia abajo. Aunque la forma curva es la más común (43% de prevalencia, en

comparación con el 17% del plano y el 40% del ganchudo), la configuración de gancho

se asocia más frecuentemente con desgarros del manguito rotador.

Figura 6. 4

RM:

(a) entesofito subacromial, Rx AP,

(b) Proyección de Outlet.



imagen 2:3

No solo importa el grosor y la morfologia, sino tambien la angulacion del

acromion que puede variar de 10º a 40º

El acromion tipo III es el mas relacionado con el sindrome subacromial y el con la

rotura del manguito

C-BURSITIS SUBACROMIO-DELTOIDEA

Se trata de un aumento del grosos de la bursa asociado a presencia de líquido. Es

freciente encontrarlo enlas etapas mas avanzadas del sindrome.

Diagnostico:

Con el US, es muy facil de detectar ya que normalmente la bursa no es un elemento

que se observe pero al estar engrosada o distendida se puede identificar por su

elevado contenido líquido. (Figura 7a)

En RM, como esta prueba es muy sensible a la presencia de agua, la bursitis llamara

bastante la atencion (figura 7b)

En estapas mas avanzadas del sindrome subacromial, el tendon ya habra

sufrdo daños, con los US se podra observar una fibrosis en el tendon o focos de

degeneracion de la tendinopatia. En la figura 7c, podemos ver mediante US un tendon

engrosado o adelgazado, segun el momento, muy heterogéneo y con focos de menos

ecogenicidad en su espesor.



Con la RM, la tendinosis es más complicada e observar. Sin embargo una

hiperseñal en las secuencias potenciadas de t2 es indicativa de una lesion parcial

(pequeñas roturas), caracteristica diferente de los focos de tendinosis donde la señal

es intermedia. (Figura 7d).

D-DESGARRO DEL MANGUITO

El último estadio del síndrome subacromial, es la rotura del manguito.

En US, la rotura PARCIAL del manguito es identificada como una zona de interrupción

de las fibras. Se ve como un salto de continuidad de las fibras. (Figura 10 a)

Para este tipo de lesión los US son la mejor prueba diagnostica, ya que es muy sensible

a la detección de los defectos de espesor del tendón y además, al ser una prueba

dinámica, el paciente puede realizar maniobras de tracción para mostrar mas los

signos de lesión.

En RM, las roturas parciales se identifican como zonas hiperintensas que no

comprometen el espesor del tendón (en t2), figura 8 c y d)

Figura 7.4

(a) US: bursa subacromio deltoidea con

pared gruesa y líquido en su interior,

(b) RM: bursa subacromio deltoidea con

líquido en su interior.

(c) US: tendinosis,

(d) RM: tendinosis.

Figura 8. 4

Rotura parcial del manguito

rotador (a y b) US:; (c y d) RM



Si la rotura fuese completa, el US tambien seria la mejor opción para su

diagnóstico ya que se ve con facilidad la interrupción del espesor completo del tendón.

Normalmente está asociado siempre a la bursitis subacromio-deltoidea. (Figura 11, a y

b)

En este caso, la RM, también sería una buena opción para su diagnóstico, ya

que se observa claramente un defecto focal de compromiso del grosor del tendón,

hiperintenso en t2, además del estado de la musculatura rotadora. (Figura 9, c y d)

Una de las pruebas que más información nos van a proporcionar sobre el

síndrome subacromial es la Resonancia Magnética, por ello van a hacer especial

hincapie en esta prueba y en las diferentes imágenes características de esta patología

a través de la RM.

A través de este estudio se pueden detectar:6

- Alteraciones en el arco acromial, esta alteración produce una fricción excesiva

de los tendones del manguito rotador con el acromion, así como de los tejidos blandos

adyacentes que también se pueden alterar.

- La compresión que sufren las estructuras del manguito contra la apófisis

acromial o contra el ligamento coraco-acromial y en ocasiones también la compresión

contra la superficie inferior de la articulación acromio-clavicular.

El objetivo de esta prueba imagenológica, es observar las alteraciones del

espacio subacromial y exponer los cambios que sufren músculos y tendones del

manguito de rotadores, bursa subdeltoidea y subacromial, ligamento coracoacromial

y/o la porcion larga del bíceps.

Figura 9. 4

(a y b) US rotura completa del maguito

rotador;

(c y d) RM: rotura completa con

retracción y atrofia del vientre muscular

del supra e infraespinoso.



Ejemplo de imagenes de resonancias magnéticas con signos de síndrome

subacromial:6

.

figura 106 Plano coronal. Osteófito subacromial, localizado en la zona de inserción del ligamento coracoacromial.

Figuras 11 a y b6. Diferentes pacientes con estudios en el plano sagital, con acromion tipo

II.



Figuras 12a plano sagital y 12b plano coronal.6 Cambios hipertróficos de la articulación

acromioclavicular.

Figuras 13a plano coronal y 13b plano sagital6. Desgarro completo del tendón

supraespinoso, es característica la señal de hiperintensidad en el espacio de desgarro.



IV-CONCLUSIONES:

El estudio imageneológico del síndrome subacromial, es un método diagnostico

bastante eficaz para esta patología. Debido al desarrollo de este síndrome, las lesiones

pueden aparecer tanto en partes blandas como en las alteraciones óseas, congluencias

articulares y movilidad articular, por lo que la mayoría de pruebas nos van a dar signos

observables. No podemos menospreciar a la resonancia magnética, prueba líder para

esta patología.

El tratamiento de esta patológia dependera de la fase en la que se encuentre,

en la velocidad del diagnostico y de las secuelas que haya podido ocasionar.

- En fase aguda aliviaremos el dolor y la inflamacion, prevendremos la atrofia muscular

y restableceremos el rango articular sin provocar dolor. Fortaleceremos la musculatura

mediante ejercicios isometricos y ejercicios dirigidos.

- En fase de recuperación, los objetivos principales serán la recuperación total y

completa del rango articular máximo y realizar las actividades de la vida diaria sin dolor

–En la última fase de mantenimiento, nos centraremos en mantener el niver de

entrenamiento si el paciente fuese un atleta y sobretodo evitar las recurrencias.



REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1-Exploracion de lesiones osteoarticulares: dolor e inflamacion:Carlos Vidal

Fernández, Francisco Javier Lópex Longo: edicion para Pfizer, editado y coordinado

por LUZAN 5,S.A. de Ediciones Pasaje de la Virgen de la Alegria,14. Pag17-24

2-Lesiones Deportivas;diagnostico,tratamiento y rehabilitacion.

Bahr.maehlum.Bolic;editorial medica panamericana;tema 15:pag430-433 y 435-

436.

3- http://www.cto-am.com/subacromial.htm

4-Estudio del espacio subacromial por resonancia magnetica: Baltasar Reyes Marín,

Maria Eugenia Solano Ponce: vol.2,nº 2: abril-jun.2006

5-Apuntes Materia de Valoración del curso de adaptación al grado en fisioterapia

redactados por Moises Gimenez

6-Sindrome del hombro doloroso: Estudio Radiologico: Doctora Sara Muñoz Ch.

Departamento de Radiologia, Clínica Las Condes: Vol.12, Nº3 ; Julio 2001

Valoracion Imageneologica del hombro

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