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Valoración radiológica de la rodilla: anatomía, semiología ypatologías mas frecuentes.

Poster no.: S-0507

Congreso: SERAM 2014

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa

Autores: A. C. Caldera de Canepari1, M. D. M. Perez-Lafuente Varela2, V.

Taboada Rodriguez2, P. Rodríguez Fernández2, M. J. Ave Seijas2,

J. Vieito Fuentes2; 1Pontevedra/ES, 2Vigo/ES

Palabras clave: Músculoesquelético hueso, Músculoesquelético tejidos blandos,Radiografía convencional, Caracterización de tejidos, Patología

DOI: 10.1594/seram2014/S-0507

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Objetivo docente

Describir la anatomía radiológica normal de la rodilla.

Describir los hallazgos radiológicos de las patologías más frecuentes.

Revisión del tema

Introducción:

La rodilla es una articulación bisagra esencial con amplia movilidad, que contiene unacombinación de estructuras óseas, musculares, tendinosas y ligamentosas.

El dolor de rodilla es un síntoma común en personas de todas las edades cuyo origenpuede tener diferentes causas, con una amplia gama de patologías que pueden afectara toda la articulación, o solo a alguno de sus elementos. El dolor puede ser impreciso,por lo que el diagnóstico requiere una exploración física detallada y minuciosa y el usode pruebas de imagen complementarias que permitan un diagnóstico adecuado.

La radiología simple suele ser primera prueba de imagen solicitada, ya que es accesible,rápida, y muchas veces nos permite llegar a un diagnóstico definitivo.

Aunque en los traumatismos las alteraciones radiológicas suelen ser evidentes, enocasiones solo signos muy sutiles en la radiología simple pueden indicar la presenciade otras patologías.

El conocimiento de la anatomía normal y seguir una rutina de lectura, facilita la detecciónde dichos hallazgos y el diagnóstico correcto.

Anatomía:

La rodilla es la articulación más grande del cuerpo y una de las más complejas. Estacompuesta por la acción conjunta de los huesos del fémur, la tibia y la rótula queforman dos articulaciones diferentes: la femorotibial y la femoropatelar y dos discosfibrocartilaginosos llamados meniscos. Esta envuelta por una cápsula fibrosa que formaun espacio cerrado y rodeada por varios ligamentos que le dan estabilidad y evitanmovimientos excesivos. En sus proximidades se insertan varios músculos que hacenposible el movimiento de la extremidad. La articulación dispone de más de 12 bolsasserosas que amortiguan las fricciones entre las diferentes estructuras móviles.

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La indicaciones clínicas más frecuentes de la radiología simple de rodilla es eldiagnóstico de la patología traumática aguda, el dolor articular, la inflamación, laausencia de movilidad articular y la inestabilidad de la articulación.

La radiografía es el primer paso en la evaluación de dolor de rodilla. Es una técnicarápida, de bajo costo y puede dar muchas pistas para el diagnóstico. Puede revelarfácilmente fracturas, defectos osteocondrales, lesiones óseas, derrames articulares,estrechamiento del espacio articular, y alelteraciones de la alineación de los huesos.

Valoración radiológica

El examen radiográfico de rutina de la rodilla consiste en una proyección anteroposteriorestándar (AP) y lateral (LAT). La proyección AP se obtiene con la rodilla completamenteextendida, el chasis detrás de la rodilla, y el rayo central se dirige verticalmente hacia larodilla, con una angulación craneal de 5º a 7º, Fig.2

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Fig. 2: Proyección anteroposterior (AP) de rodilla: el paciente se coloca en decúbitosupino, con la rodilla completamente extendida y la pierna en posición neutra. El rayose dirige verticalmente hacia la rodilla, con una angulación craneal de 5º a 7º.Referencias: Adam Grensspan, Radiología de Huesos y Articulaciones.

Esta vista muestra los compartimentos articulares medial y lateral, los cóndilos internosy externos tanto femorales como tibiales, los platillos y espinas tibiales y los tejidosblandos. La rótula se aprecia de frente como una estructura oval entre los cóndilosfemorales, Fig.3

Fig. 3: Anatomia normal de la rodilla en la proyección AP y Lateral.Referencias: Servicio de Radiología, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo -Pontevedra/ES

La vista lateral de la rodilla se obtiene con la rodilla flexionada a 30º y el pacientetendido sobre la extremidad afectada. El rayo central se dirige verticalmente hacia lacara medial de la rodilla, con una angulación craneal de aproximadamente 5º a 7º, Fig.4.Una proyección lateral adecuada es aquella en la cual las porciones posteriores de loscóndilos femorales aparecen superpuestos, Fig. 3

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Fig. 4: Proyección lateral de rodilla: el paciente se sitúa en decúbito lateral del mismolado que la rodilla afectada, con una flexión de aproximadamente 25º a 30º. El rayo sedirige verticalmente hacia la cara medial de la rodilla, con una angulación craneal de 5ºa 7º.Referencias: Adam Grensspan, Radiología de Huesos y Articulaciones.

Esta vista muestra la rótula, el compartimiento articular femororrotuliano, el cuádriceps,el tendón rotuliano, la bolsa suprapratelar, el extremo distal del fémur, y los extremosproximales de la tibia y el peroné, Fig. 3.

Alineación

La alineación y anchura del espacio articular de los compartimentos medial y lateral seevalúan mejor en la proyección AP. El compartimento articular lateral es normalmentemás ancho que el compartimento medial, esta asimetría no debe ser mal interpretadacomo pérdida de cartílago.

El ángulo formado por una línea trazada a través del eje largo del fémur y una línea através del eje largo de la tibia representa el eje anatómico de la rodilla. Cuando la tibia

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está angulada hacia afuera, con una aproximación excesiva de los extremos distalesde los muslos se denomina genu valgum Fig. 5. Cuando hay una separación de losextremos distales de los muslos se denomina genu varum o piernas en paréntesis.

En la vista lateral, la longitud del tendón rotuliano medida desde el polo inferior de larótula a la tuberosidad tibial, debe ser aproximadamente igual a la longitud diagonal dela rótula (Índice de Insall-Salvati) existe rótula alta cuando el índice supera 1,2, y uncoeficiente inferior a 0,8 se denomina patela baja. Fig.6

Fig. 5: Alineación femorotibial y altura de la rótula.Referencias: Servicio de Radiología, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo -Pontevedra/ES

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Fig. 6: Genu Valgum bilateralReferencias: Servicio de Radiología, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo -Pontevedra/ES

Valoración de los tejidos blandos:

En la vista lateral, se puede ver el cuádriceps, el tendón rotuliano y la bursasuprarrotuliana. La bursa suprarrotuliana debe verse como un área triangular luscenteentre el extremo distal del fémur y el tendón del cuádriceps. El tendón del cuádriceps yel tendón rotuliano son estructuras normalmente rectas, de un espesor uniforme, y estánbien delimitadas posteriormente por la grasa, Fig.7

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Fig. 7: Anatomía de las partes blandas en la proyección lateral de rodilla.Referencias: Servicio de Radiología, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo -Pontevedra/ES

Los tejidos blandos demostrados en la proyección AP son las estructuras ligamentosasmedial y lateral y no tienen características radiográficas distintivas a menos que esténcalcificadas.

• Derrame articular

Generalmente los derrames de rodilla no se detectan en la proyección frontal, amenos que sean masivos. El líquido tiende a acumularse en la bolsa suprarrotuliana,visualizándose en la proyección lateral un desplazamiento de la línea recta grasa quedelinea al tendón del cuádriceps, la cual se alejara del fémur a medida que se expandala capsula, Fig. 8

El líquido puede ser de origen hemático, inflamatorio o no inflamatorio, yradiológicamente son indistinguibles.

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Fig. 8: Bursitis prerrotuliana imagen superior y bursitis suprarrotuliana imagen inferior.Referencias: Servicio de Radiología, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo -Pontevedra/ES

• Calcificaciones:

Todos los componentes que forman el tejido blando de la rodilla: tejido subcutáneo,tendones, músculos, cartílago y sinovial pueden calcificarse. Las calcificaciones puedenser extraarticulares o intraarticulares. La localización del calcio anormal en la radiografíasimple nos permite identificar la estructura anatómica y simplificar el diagnósticodiferencial. Las causas de calcificaciones extraarticulares incluyen estructuras normalesanatómicas (fabela), calcificación de tendones y ligamentos, bursitis calcificada,neoplasia, aneurisma calcificado, calcinosis tumoral, y la miositis osificante, etc. Fig. 9;10 y 11

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Fig. 9: Enfermedad de Pellegrini-Stieda imagen de la derecha. Enfermedad deOsgood-Schlatter, imagen de la izquierda.Referencias: Servicio de Radiología, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo -Pontevedra/ES

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Fig. 10: Quiste de Baker calcificado, Fig. a. Calcificación de la inserciónsuprarrotuliana del tendón del cuádriceps femoral, Fig. bReferencias: Servicio de Radiología, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo -Pontevedra/ES

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Fig. 11: Lipoma con metaplasia ósea.Referencias: Servicio de Radiología, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo -Pontevedra/ES

Cuando la calcificación se encuentra dentro del espacio articular, puede tratarse dealguna de las siguientes patologías: Condrocalcinosis Fig. 12, Ostecondromatoisissinovial, Fig. 13

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Fig. 12: Artrosis, condrocalcinosis, derrame suprapatelar y varices en territorio desafena interna.Referencias: Servicio de Radiología, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo -Pontevedra/ES

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Fig. 13: Osteocondromatosis sinovial en busra suprapatelar.Referencias: Servicio de Radiología, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo -Pontevedra/ES

Mineralización ósea

La mineralización normal debe verse con trabéculas finas, y una cortical biendefinida y homogénea. Existen varías patologías de origen metabólico, inflamatorio,infeccioso o neoplásicas, entre otras, que pueden alterar este patrón de mineralización,aumentándolo tales como: la enfermedad de Paget; Fig.14, o disminuyéndolo comola osteoporosis. La historia clínica y los hallazgos de imagen ayudan a establecer eldiagnóstico.

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Fig. 14: Enfermedad de Paget.Referencias: Servicio de Radiología, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo -Pontevedra/ES

Lesiones del cartílago articular

La fractura oseocondral, la osteocondrits disecante y la osteonecrosis espontánea sontres entidades con una apariencia radiológica similar que representan tres entidadesdistintas, cada una de ellas con una etiología y un tratamiento específicos. Muchas vecespueden tener una apariencia radiológica similar por lo que la historia, la exploraciónfísica, la presentación radiológica o la realización de pruebas complementarias como laRM pueden ayudar al diagnóstico diferencial, Fig 15.

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Fig. 15: Osteocondritis disecante en cóndilo femoral interno.Referencias: Servicio de Radiología, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo -Pontevedra/ES

• Enfermedad articular degenerativa

Es la forma más común de artritis. Su forma idiopática afecta a individuos mayores de50 años. El trastorno aparece en respuesta a la degeneración y destrucción progresivadel cartílago y a los procesos reparativos. En general afecta al compartimiento interno.

Las características radiológicas de dichos cambios incluyen estrechamiento del espacioarticular, esclerosis subcondral, osteofitosis y formación de quistes o seudoquistessubcondrales. Si el compartimiento medial es el afectado, la rodilla puede adoptar unaconfiguración en varo, y la afectación del compartimiento lateral puede dar lugar a unaconfiguración en valgo. Fig 16.

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Fig. 16: Artrosis tricompartimental.Referencias: Servicio de Radiología, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo -Pontevedra/ES

Fracturas

La fractura se define como la interrupción completa o incompleta de la continuidad óseaó cartilaginosa. Los métodos de clasificación de fracturas son diversos, y dependendel área anatómica afectada (diafisiaria, metafisiaria, epifisiaria) del mecanismo deproducción (trauma directo, indirecto, por compresión, por flexión, por cizallamiento etc.)patrón de interrupción (completa, incompleta) entre otros.

Se pueden clasificar según su etiología en patológicas, traumáticas, por fatiga o estrés.Dependiendo de si el punto de fractura se comunica o no con el exterior, se clasificanen: cerradas o abiertas.

La exploración radiológica es imprescindible para la evaluación de la fractura, ya quenos permite confirmar el diagnóstico y establecer las características. Fig. 17 y 18.

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La evaluación radiológica de las fracturas debe comprender:

1. Localización y extensión2. Tipo de fractura3. Alineación de los fragmentos4. Dirección de la línea de fractura5. Afectación de articulaciones6. Afectación de tejidos blandos

Fig. 17: Ejemplos de diferentes tipos de fracturas visibles en la proyección AP derodilla.Referencias: Servicio de Radiología, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo -Pontevedra/ES

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Fig. 18: Ejemplos de fractura de rótula y meseta tibial.Referencias: Servicio de Radiología, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo -Pontevedra/ES

Tumores y seudotumores

Los tumores y seudotumores pueden dividirse en malignos y benignos, y todos ellospueden diferenciarse según el tejido en el que se originan (hueso, cartílago, vascular,tejido adiposo, etc.)

Las características radiológicas que ayudan a diagnosticar un tumor óseo incluyen:

• Localización• Bordes de la lesión o zona de transición• Tipo de destrucción ósea: geográfica, moteada, infiltrante.• Tipo de matriz: la composición del tejido tumoral (osteoblástico,

cartilaginoso).• Reacción perióstica: ininterrumpida o interrumpida.• Extensión a la partes blandas.

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• Multiplicidad de las lesiones.

Es muy importante para establecer el diagnostico diferencial la edad del paciente, ya que,algunos tumores tienen predilección por determinados grupos de edad. Fig. 19, 20 y 21

Fig. 19: Encondroma Fig. a y Osteocondroma Fig. bReferencias: Servicio de Radiología, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo -Pontevedra/ES

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Fig. 20: Infartos óseos Fig. a, Lipoma intraóseo Fig. b y Fibroma no osificante Fig. cReferencias: Servicio de Radiología, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo -Pontevedra/ES

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Fig. 21: Osteosarcoma Fig. a y Condrosarcoma Fig. bReferencias: Servicio de Radiología, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo -Pontevedra/ES

Variantes normales

Existe un gran número de variantes anatómicas y osículos accesorios en la articulaciónde la rodilla que hay que tener en cuenta a la hora de establecer el diagnóstico diferencial,ya que pueden simular una patología. Fig. 22

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Fig. 22: Rótula bipartita.Referencias: Servicio de Radiología, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo -Pontevedra/ES

Conclusiones

• La evaluación inicial de la patología de rodilla siempre debe comenzar conla radiología simple.

• Las radiografías proporcionan información útil, es una prueba de fácilacceso, y con un rendimiento diagnóstico alto, teniendo en cuenta el bajocosto relativo.

• El conocimiento de la anatomía normal y llevando a cabo una interpretacióncuidadosa de los hallazgos de imagen, puede obviar la necesidad derealizar otro tipo de pruebas.

• Cando un diagnostico especifico no es posible, la radiología simple nossirve como guía, para elegir la siguiente modalidad de imagen más eficaz.

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Bibliografía

• Helms: Fundamentos de radiología del esqueleto 3ª edición• D.M. Forrester, J.C. Browm. Radiología de las enfermedades articulares• Adam Greenpan. Radiología de huesos y articulaciones, 4ª edición• Insall & Scott. Surgery of the knee, capitulo 6: Imagin evaluatión of the knee.

4ª edición, volumen 1• Resnick. Huesos y Articulaciones en Imagen, 2ª edición.• Ma Joaquina Ruiz del Pino et al. Fracturas: conceptos generales y

tratamiento. Hospital Universitario "Virgen de la Victoria" Málaga