Valor Pronostico de los Niveles de Valor Pronostico de los Niveles de Glucemia-Insulinemia en Pacientes Glucemia-Insulinemia en Pacientes

Críticos del Hospital de ClínicasCríticos del Hospital de Clínicas

TESISTESIS

Dr. Elvio Darío Bueno ColmanDr. Elvio Darío Bueno Colman

Asunción-ParaguayAsunción-Paraguay

Año 2006Año 2006

UNIVERSIDAD NACIONAL DE ASUNCIONFacultad de Ciencias Médicas

INTRODUCCIONINTRODUCCION

► Mortalidad en Unidades de Mortalidad en Unidades de Cuidados Intensivos: 20%.Cuidados Intensivos: 20%.

Das UN. Insulin and the critically ill. Crit Care 2002;6:262-3Das UN. Insulin and the critically ill. Crit Care 2002;6:262-3

► Mortalidad en nuestro hospital:30 a Mortalidad en nuestro hospital:30 a 40%.40%.

Bueno E, Giménez F, Benítez A, Vera J, et al. Hiperglucemia como marcador pronóstico de Bueno E, Giménez F, Benítez A, Vera J, et al. Hiperglucemia como marcador pronóstico de mortalidad en pacientes internados en Unidad de Cuidados Intensivos Adultos del Hospital de mortalidad en pacientes internados en Unidad de Cuidados Intensivos Adultos del Hospital de Clínicas. Clínicas. Tema libre. Primer Congreso Paraguayo de Terapia Intensiva .Asunción-Paraguay 2004.Tema libre. Primer Congreso Paraguayo de Terapia Intensiva .Asunción-Paraguay 2004.

► Hiperglucemia en hospitales generales al ingreso: Hiperglucemia en hospitales generales al ingreso: 38% de todos los ingresos. 38% de todos los ingresos.

Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE: Hyperglycemia: an Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE: Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab.2002; 87:978–982.Metab.2002; 87:978–982.

► En unidades de cuidados intensivos:En unidades de cuidados intensivos: Más de 110 mg/dl en ayunas: 75%. Más de 110 mg/dl en ayunas: 75%. Más de 200 mg/dl en cualquier momento: 12%Más de 200 mg/dl en cualquier momento: 12% Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, VerWaest C, Bruyninckx F, Schetz M et al: Intensive Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, VerWaest C, Bruyninckx F, Schetz M et al: Intensive

insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345:1359–1367.insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345:1359–1367.

► Nosotros en UCIA:Nosotros en UCIA: Más de 140 mg/dl : 52,6%Más de 140 mg/dl : 52,6% Más de 200 mg/dl : 25%Más de 200 mg/dl : 25% Bueno E, Giménez F, Benítez A, Vera J, et al. Hiperglucemia como marcador pronóstico de Bueno E, Giménez F, Benítez A, Vera J, et al. Hiperglucemia como marcador pronóstico de

mortalidad en pacientes internados en Unidad de Cuidados Intensivos Adultos del Hospital de mortalidad en pacientes internados en Unidad de Cuidados Intensivos Adultos del Hospital de Clínicas. Clínicas. Tema libre. Primer Congreso Paraguayo de Terapia Intensiva .Asunción-Paraguay 2004.Tema libre. Primer Congreso Paraguayo de Terapia Intensiva .Asunción-Paraguay 2004.

““La hiperglucemia es un marcador de mal La hiperglucemia es un marcador de mal pronóstico en la evolución de los pacientes pronóstico en la evolución de los pacientes hospitalizados en general y en especial en los de hospitalizados en general y en especial en los de cuidados intensivos”cuidados intensivos”

► En En salas generales de cirugía y medicina internasalas generales de cirugía y medicina interna glucemias en ayunas glucemias en ayunas <126 mg/dl y aleatorias <200 mg/dl tienen mejor pronóstico. <126 mg/dl y aleatorias <200 mg/dl tienen mejor pronóstico. Umpierrez GE, Isaacs Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE: Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE: Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab.2002; 87:978–982.with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab.2002; 87:978–982.

► En pacientes con En pacientes con IAMIAM el umbral para el aumento de mortalidad es de 109,8 el umbral para el aumento de mortalidad es de 109,8 mg/dlmg/dl si no se conocía diabéticos y 180 mg/dl en pacientes conocidos si no se conocía diabéticos y 180 mg/dl en pacientes conocidos diabéticos.diabéticos. Capes S, Hunt D, Malmberg K, Gerstein H: Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial Capes S, Hunt D, Malmberg K, Gerstein H: Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview. infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview. Lancet 2000;355:773–778 Lancet 2000;355:773–778

► En pacientes de En pacientes de cirugía cardiacacirugía cardiaca se observó menor mortalidad con se observó menor mortalidad con glucemias<150 mg/dl. glucemias<150 mg/dl. Furnary AP, Gao G, Grunkemeier GL, Wu Y, Zerr KJ, Bookin SO et al : Continuous insulin Furnary AP, Gao G, Grunkemeier GL, Wu Y, Zerr KJ, Bookin SO et al : Continuous insulin infusion reduces mortality in patients wth diabetes undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; infusion reduces mortality in patients wth diabetes undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125:1007–1021125:1007–1021

► E n pacientes E n pacientes quirúrgicos ventiladosquirúrgicos ventilados pacientes en quienes se logró pacientes en quienes se logró glucemias promedio de 103 mg/dl tuvieron mortalidad 45% menor que glucemias promedio de 103 mg/dl tuvieron mortalidad 45% menor que aquellos que tuvieron glucemias promedio de 153 mg/dl. aquellos que tuvieron glucemias promedio de 153 mg/dl. Van den Berghe G, Wouters P, Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, VerWaest C, Bruyninckx F, Schetz M et al: Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345:1359–Weekers F, VerWaest C, Bruyninckx F, Schetz M et al: Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345:1359–1367.1367.

► En En AVCAVC. varios estudios se demostraron aumento de mortalidad con . varios estudios se demostraron aumento de mortalidad con glucemias umbrales variables entre 110 mg/dl hasta 144 mg/dl. glucemias umbrales variables entre 110 mg/dl hasta 144 mg/dl. Capes S, Hunt D, Capes S, Hunt D, Malmberg K, Pathak P, Gerstein H: Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients: a systematic Malmberg K, Pathak P, Gerstein H: Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients: a systematic overview. Stroke 2001;32:2426–2432overview. Stroke 2001;32:2426–2432

Pulsinelli WA, Levy DE, Sigsbee B, Scherer P, Plum F: Increased damage after ischemic stroke in patients with Pulsinelli WA, Levy DE, Sigsbee B, Scherer P, Plum F: Increased damage after ischemic stroke in patients with hyperglycemia with or without established diabetes mellitus. Am J Med 1983;74:540–544hyperglycemia with or without established diabetes mellitus. Am J Med 1983;74:540–544

Williams LS, Rotich J, Qi R, Fineberg N, Espay A, Bruno A et al : Effects of admission hyperglycemia on mortality and costs Williams LS, Rotich J, Qi R, Fineberg N, Espay A, Bruno A et al : Effects of admission hyperglycemia on mortality and costs in acute ischemic stroke. Neurology 2002; 59:67–71in acute ischemic stroke. Neurology 2002; 59:67–71

Tabla 2: Parámetros evolutivos Tabla 2: Parámetros evolutivos según el nivel de glicemia en la según el nivel de glicemia en la población estudiada en general.población estudiada en general.

Glicemia(mg/l) igual ò >200 80<200 OR Chi IC Valor de pMortalidad General 52/105(49,5%) 99/280(35,4%) 1,79 6,41 1,11-2,90 0,01Necesidad de ARM 8/105(7,6%) 18/280(6,4%) 1,2 0,17 0,46-3,40 0,6Infecciones nosocomiales 17/105(16,2%) 74/280(26,4%) 0,54 4,42 0,29-1 0,03

Bueno E, Giménez F, Benítez A, Vera J, et al. Hiperglucemia como marcador pronóstico de mortalidad en pacientes internados en Unidad de Cuidados Intensivos Adultos del Hospital de Clínicas. Tema libre. Primer Congreso Paraguayo de Terapia Intensiva .Asunción-Paraguay

2004.

Glicemia(mg/l) Igual ò > 200 80<200 OR Chi IC Valor de pCirugias programadas 11/36(30,6%) 14/95(14,7%) 2,55 4,2 0,94-6,93 0,04 Cardiaca 7/21(33,3%) 4/28(14,3%) 3 2,45 0,62-15,21 0,11 Neurológica 1/3(33%) 2/20(10%) 4,5 1,2 0,0-164 0,2 Abdominal 1/7(12,5%) 5/29(17,2%) 0,69 0,1 0,03-8,35 0,7 Torácica 1/3(33%) 1/10(10%) 4,5 0,89 0,29-38,7 0,34Cirugías de Urgencia 8/18(44,4%) 26/59(44,1%) 1,02 0 0,31-3,32 0,9 Abdominal 4/11(36,3%) 21/42(50%) 0,57 0,64 0,12-2,66 0,42 Neurológica 3/4(75%) 5/13(38,46%) 4,8 1,54 0,28-162 0,2

Glicemia(mg/dl) igual ò >200 80<200 OR Chi IC Valor de pCuadros Médicos en gral. 29/38(76%) 54/108(45%) 3,82 10,71 1,56-9,57 0,001 Sindrome coronario ag. 6/8(42%) 2/19(10%) 6,38 4,45 0,84-59,77 0,034 Cerebro Agudo 3/4(75%) 8/22(36,3%) 5,25 1,99 0,36-157 0,15 Shock septico 14/16(87,6%) 30/46(65%) 3,73 2,81 0,67-27,15 0,09 Pulmonares 6/10(60%) 14/31(46%) 1,82 0,65 0,35-1,85 0,42

Mortalidad de pacientes internados por cuadros médicos según nivel de glicemiaMortalidad de pacientes internados por cuadros médicos según nivel de glicemia

Mortalidad en pacientes internados para post-operatorio según nivel de glicemia.Mortalidad en pacientes internados para post-operatorio según nivel de glicemia.

““La hiperglucemia se relaciona con La hiperglucemia se relaciona con alteraciones maladaptativas en la enfermedad alteraciones maladaptativas en la enfermedad agudaaguda””

► Tendencia aumentada a infecciones, por disfunción fagocitaria en Tendencia aumentada a infecciones, por disfunción fagocitaria en neutrófilos y macrófagos, glicación de inmunoglobulinas y reducción neutrófilos y macrófagos, glicación de inmunoglobulinas y reducción de CD4 y CD8de CD4 y CD8

► Alteración del reacondicionamiento pos-isquémico en el corazón, Alteración del reacondicionamiento pos-isquémico en el corazón, disminución de la circulación colateral, apoptosis de cardiomiocitos.disminución de la circulación colateral, apoptosis de cardiomiocitos.

► Trastornos de hemostasia. Reducción de la actividad del PAI-1, Trastornos de hemostasia. Reducción de la actividad del PAI-1, aumento de la adhesión plaquetaria y del nivel del factor Von aumento de la adhesión plaquetaria y del nivel del factor Von Willebrand.Willebrand.

► Aumento de producción de citoquinas, IL-6 y sobre todo de Factor de Aumento de producción de citoquinas, IL-6 y sobre todo de Factor de Necrosis Tumoral.Necrosis Tumoral.

► Disfunción endotelial relacionada a producción de especias reactivas Disfunción endotelial relacionada a producción de especias reactivas de oxígeno, que generan stress oxidativo.de oxígeno, que generan stress oxidativo.

► En el sistema nervioso central, disminución de la recuperación del En el sistema nervioso central, disminución de la recuperación del área de penumbra isquémica en accidentes vasculares cerebrales y área de penumbra isquémica en accidentes vasculares cerebrales y aumento del edema cerebral.aumento del edema cerebral.

““La insulina tiene otros efectos a más de los La insulina tiene otros efectos a más de los hipoglucemiantes”hipoglucemiantes”

► Mejora el disbalance producido por el bajo sustrato glucolítico en Mejora el disbalance producido por el bajo sustrato glucolítico en el tejido hipoperfundido y los ácidos grasos movilizados por las el tejido hipoperfundido y los ácidos grasos movilizados por las catecolaminas.catecolaminas.

► Mejora la función endotelial alterada en la enfermedad aguda, Mejora la función endotelial alterada en la enfermedad aguda, por su efecto en la optimización de la producción de oxido nítricopor su efecto en la optimización de la producción de oxido nítrico

► Tiene efectos antiinflamatorios. Disminuye la proteína C reactiva Tiene efectos antiinflamatorios. Disminuye la proteína C reactiva y la expresión de los factores de trascripción pro inflamatorios.y la expresión de los factores de trascripción pro inflamatorios.

► Mejora el perfil fibrinolítico, reduciendo la agregación Mejora el perfil fibrinolítico, reduciendo la agregación plaquetaria.plaquetaria.

► Tiene efectos anabólicos en situaciones de extrema catabólisis Tiene efectos anabólicos en situaciones de extrema catabólisis como en grandes quemadurascomo en grandes quemaduras

““El tratamiento con insulina parece mejorar El tratamiento con insulina parece mejorar el pronostico de los pacientes críticos, pero el pronostico de los pacientes críticos, pero hay contradicciones en los resultados”hay contradicciones en los resultados”

► Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, VerWaest C, Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, VerWaest C, Bruyninckx F, Schetz M et al: Intensive insulin therapy in critically Bruyninckx F, Schetz M et al: Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345:1359–1367.ill patients. N Engl J Med 2001; 345:1359–1367.

► Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Intensive insulin Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Intensive insulin therapy in the medical ICU. therapy in the medical ICU. N Engl J Med 2006;354:449-461N Engl J Med 2006;354:449-461

► Malmberg K, for the DIGAMI study group: Prospective randomised Malmberg K, for the DIGAMI study group: Prospective randomised study of intensive insulin treatment on long term survival after study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. BMJ acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. BMJ 1997; 314:1512–1515.1997; 314:1512–1515.

► Ryden L, Malmberg K: Initial report on DIGAMI-2. Presented at the Ryden L, Malmberg K: Initial report on DIGAMI-2. Presented at the Annual Meeting of the European Association for the Study of Annual Meeting of the European Association for the Study of Diabetes, Munich, Germany, 6 September 2004. Diabetes, Munich, Germany, 6 September 2004. Munich, Munich, Germany, EASDGermany, EASD

Figure 1. Kaplan–Meier Curves Showing Cumulative Survival of Patients Who Received Intensive Insulin Treatment or Conventional Treatment in the Intensive Care Unit (ICU). Patients discharged alive from the ICU (Panel A) and from the hospital (Panel B) were considered to have survived. In both cases, the differences between the treatment groups were significant (survival in ICU, nominal P=0.005 and adjusted P<0.04; in-hospital survival, nominal P=0.01). P values were determined with the use of the Mantel–Cox log-rank test.

DIGAMI 1(1997)VAN DEN BERGHE 2001

VAN DEN BERGHE 2006 DIGAMI 2

““La resistencia a la insulina es una realidad La resistencia a la insulina es una realidad en la enfermedad aguda”.en la enfermedad aguda”.

► La epinefrina altera la respuesta pos-receptor de la insulina, La epinefrina altera la respuesta pos-receptor de la insulina, aumenta la neoglucogénesis y a glucogenólisis. El glucagón aumenta la neoglucogénesis y a glucogenólisis. El glucagón hace lo propio con la glucogenólisis hepática y los hace lo propio con la glucogenólisis hepática y los corticoides inducen proteólisis y lipólisis con aumento del corticoides inducen proteólisis y lipólisis con aumento del sustrato para la neoglucogénesis.sustrato para la neoglucogénesis.

► Las citoquinas (IL6, FNT) alteran la señal posreceptor.Las citoquinas (IL6, FNT) alteran la señal posreceptor.

► La medicación del paciente crítico( corticoides, tacrolimus, La medicación del paciente crítico( corticoides, tacrolimus, ciclosporina etc) y la alimentación parenteral son ciclosporina etc) y la alimentación parenteral son hiperglucemiantes)hiperglucemiantes)

““En la enfermedad aguda existen condiciones En la enfermedad aguda existen condiciones para falla de célula beta y insulinopenia para falla de célula beta y insulinopenia absoluta”absoluta”

► El ambiente hiperglucémico disminuye la sensibilidad de la El ambiente hiperglucémico disminuye la sensibilidad de la célula beta a la glucosa.célula beta a la glucosa.

► La hiperglucemia aumenta la expresión de los genes de la La hiperglucemia aumenta la expresión de los genes de la familia Bcl que regulan ala apoptosis de la célula beta.familia Bcl que regulan ala apoptosis de la célula beta.

► Los ácidos grasos producen disminución de la producción Los ácidos grasos producen disminución de la producción glucosa dependiente de insulina e inducen apoptosis de la glucosa dependiente de insulina e inducen apoptosis de la célula beta.célula beta.

► Los corticoides producen disminución de la producción de Los corticoides producen disminución de la producción de insulina independiente de su efecto hiperglucemiante por insulina independiente de su efecto hiperglucemiante por disminución del flujo de calcio al citosol de la célula betadisminución del flujo de calcio al citosol de la célula beta

HIPERNATREMIA: A PROPÓSITO DE 63 CASOSHIPERNATREMIA: A PROPÓSITO DE 63 CASOS

Sodio al Ingreso y LetalidadSodio al Ingreso y Letalidad

0%

20%

40%

60%

80%

100%

126-134 135-145 >145-150 >150-155

Sodio(mEq/l)

Letalidad(%

)

Obitos Sobrevivientesn:63

HIPERNATREMIA: A PROPÓSITO DE 63 CASOS.Carmen Montiel,Elvio Bueno,Belinda Figueredo,Carlos Ayala,Hugo Bianco, Adolfo Cattoni. Congreso de Medicina Interna 1997

Mortalidad según cortisolemia

12 1726

17 3216

0%

20%

40%

60%

80%

100%

G1 G2 G3

M V

La cortisolemia de ingreso y el pronóstico de los pacientes críticos. Vera de Ruffinelli J y cols. Dato no publicado.2006

G1: Cortisolemia <20 mg/dl, G2: Cortisolemia 20-40G3: Cortisolemia>40 mg/dl

Gravedad de pacientes expresadas en el Score APACHE según cortisolemia

820

27

2129

17

0%

20%

40%

60%

80%

100%

G1 G2 G3

Apache más de 14 Apache 14 ó menos

RESPUESTAINMUNOHUMORAL

AL STRESS

RESISTENCIA ALA INSULINA

FALLA DECELULA BETA

GENES

HIPERGLUCEMIAAUMENTO DE ACIDOS GRASOS

?RELEVANCIA CLINICA

OBJETIVOSOBJETIVOS

► GeneralGeneral

Establecer si existe relación entre los Establecer si existe relación entre los niveles de glucemia e insulinemia al niveles de glucemia e insulinemia al ingreso y el pronóstico de los ingreso y el pronóstico de los pacientes ingresados a la UCIA del pacientes ingresados a la UCIA del Hospital de ClínicasHospital de Clínicas

► Objetivos EspecíficosObjetivos Específicos► Establecer si existe relación entre los niveles Establecer si existe relación entre los niveles

de glucemia e insulinemia al ingreso y la de glucemia e insulinemia al ingreso y la mortalidad de los pacientes que ingresan a la mortalidad de los pacientes que ingresan a la UCIA.UCIA.

► Establecer si existe relación entre los niveles Establecer si existe relación entre los niveles de glucemia, insulinemia al ingreso y la de glucemia, insulinemia al ingreso y la morbilidad de los pacientes que ingresan a la morbilidad de los pacientes que ingresan a la UCIA, expresados en el tiempo de estadía UCIA, expresados en el tiempo de estadía hospitalaria, la aparición de complicaciones hospitalaria, la aparición de complicaciones infecciosas, necesidad de asistencia infecciosas, necesidad de asistencia respiratoria mecánica y de trasfusiones.respiratoria mecánica y de trasfusiones.

MATERIALES Y MATERIALES Y METODOSMETODOS

► Estudio prospectivo obsevacional.Estudio prospectivo obsevacional.

► Población blanco: pacientes de ambos sexos, Población blanco: pacientes de ambos sexos, mayores de 15 años, ingresados a la UCIA del mayores de 15 años, ingresados a la UCIA del Hospital de Clínicas desde junio del 2005 a enero Hospital de Clínicas desde junio del 2005 a enero del 2006, con una internación prevista de por lo del 2006, con una internación prevista de por lo menos 72 horas.menos 72 horas.

► Criterios de inclusión: pacientes de ambos sexos, Criterios de inclusión: pacientes de ambos sexos, mayores de 15 años, ingresados a la UCIA del mayores de 15 años, ingresados a la UCIA del Hospital de Clínicas.Hospital de Clínicas.

► Criterios de exclusión: Pacientes menores a 15 Criterios de exclusión: Pacientes menores a 15 años y que no se encuentren internados en la años y que no se encuentren internados en la UCIA del Hospital de Clínicas. UCIA del Hospital de Clínicas.

► MuestreoMuestreo:: no probabilístico de casos consecutivos no probabilístico de casos consecutivos

► VariablesVariables

► Variables de interés: Edad, Sexo, Diagnóstico de Variables de interés: Edad, Sexo, Diagnóstico de diabetes previo al ingreso, Enfermedad de Base: diabetes previo al ingreso, Enfermedad de Base: Hipertensión Arterial, DM, Asma, Alergia.Hipertensión Arterial, DM, Asma, Alergia.

► Variables predictoras: Glucemia, Insulinemia, Variables predictoras: Glucemia, Insulinemia, Score Apache II, Score Apache II, Relación Insulina/ Glucosa (I/G)Relación Insulina/ Glucosa (I/G)

► Variables resultantes: Variables resultantes: Sobrevivencia en UCIA (en días)Sobrevivencia en UCIA (en días) Tiempo de estadía en UCIA (en días)Tiempo de estadía en UCIA (en días) Necesidad de ARM al ingreso y a las 48 hs.Necesidad de ARM al ingreso y a las 48 hs. Presencia ó no Infecciones nosocomialesPresencia ó no Infecciones nosocomiales Necesidad de trasfusiones.Necesidad de trasfusiones.

► MuestreoMuestreo:: no probabilístico de casos no probabilístico de casos consecutivos. Se asumió la frecuencia del consecutivos. Se asumió la frecuencia del fenómeno a estudiar del 20 a 30%. La n para un fenómeno a estudiar del 20 a 30%. La n para un intervalo de confianza del 95% fue de 148. La p intervalo de confianza del 95% fue de 148. La p para considerarla significativa: inferior a 0,05para considerarla significativa: inferior a 0,05

Cálculos realizados con base de datos y Cálculos realizados con base de datos y calculadora estadística de paquete informático calculadora estadística de paquete informático EPI-INFO V6EPI-INFO V6

RESULTADOSRESULTADOS

Características de base de la Características de base de la población estudiadapoblación estudiada

NN 118118

Edad (media) añosEdad (media) años 53+-18,753+-18,7

Sexo (n)(%) : MasculinoSexo (n)(%) : Masculino

FemeninoFemenino58(50,8%)58(50,8%)

60(49,2%)60(49,2%)

APACHE (media)APACHE (media) 14+-8,714+-8,7

Glucemia (media) mg/dlGlucemia (media) mg/dl 167+-94167+-94

Insulinemia (media) Insulinemia (media) micro UI/mlmicro UI/ml

8,88+-7,9)8,88+-7,9)

Relación I/G (media)Relación I/G (media) 0,063+-0,0620,063+-0,062

Tabla 1: Motivos de Ingreso en pacientes de UCIA del Hospital de Clínicas (Años 2005-6) (N: 118)

Causas GeneralesCausas Generales DetalleDetalle NN %%

Post-operatoriosPost-operatorios de Urgenciade Urgencia 1818 15,30%15,30%

   ProgramadosProgramados 1919 16,10%16,10%

TotalTotal   3377

31,40%31,40%

Cuadros ClínicosCuadros Clínicos Shock SépticoShock Séptico 3333 28%28%

  Insuficiencia Insuficiencia respiratoriarespiratoria 1717 14,40%14,40%

   CoronariosCoronarios 1515 12,70%12,70%

   OtrosOtros 77 5,90%5,90%

   Cerebro AgudoCerebro Agudo 66 5,10%5,10%

  Shock Shock HipovolémicoHipovolémico 33 2,50%2,50%

TotalTotal 8811

68,60%68,60%

Tabla 2: Parámetros evolutivos en la población estudiada en la UCIA del Hospital de Clínicas (2005-6) (N:118)

MortalidadMortalidad 5555 46,61%46,61%

Infecciones nosocomialesInfecciones nosocomiales 3636 30,50%30,50%

ARM al ingresoARM al ingreso 7777 65,30%65,30%

Necesidad de trasfusionesNecesidad de trasfusiones 2323 19,49%19,49%

24

24

6

22

44

12

58

5

26

15

25

30

32

31

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Muertos Vivos

p:0,0001 p:0,26 p:0,25 p:0,004

Figura 1: Mortalidad en pacientes de UCIA en el Hospital de Clínicas según Glucemia, Insulinemia y Relación I/G (2005-6)

p:0,0001 p:0,26 p:0,25 P:0,004

Tabla 3: Glucemia, Insulinemia y APACHE II según relación IG en pacientes de UCIA ( 2005-6)

Variables Variables 0,05 ó <0,05 ó < >0,05>0,05

Glucemia (mg/dl)(media)Glucemia (mg/dl)(media) 187±107187±107 130±51130±51

Insulinemia (uI/ml)Insulinemia (uI/ml)(media)(media) 4,8±2,734,8±2,73 15,9±9,315,9±9,3

APACHE II (media)APACHE II (media) 15±8,915±8,9 12±8,412±8,4

Figura 2: Relación IG y su relación con la Glucemia, la insulinemia y la Puntuación APACHE II en pacientes de la UCIA del Hospital de Clínicas (2005-6)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Glucemia =ó>200mg/dl

Insulinemia<10 uI/ml APACHE II=ó>10

igual ó<0,05 > de 0,05

p: 0,00001 p:0,00000 p:0,6p:0,00001 p:0,0000 p:0,6

Tabla 4: Relación I/G y parámetros evolutivos en pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos (2005-6)

VariablesRelación I/G

=ó<0,05Relación IG>0,05

RR P

Tiempo de Internación en UCI

7,98±8,1 6,2±5,8 1,15 0,67

Necesidad de ARM/Ingreso

48/74(64,86%)

29/44(65,9%)

0,98 0,9

Necesidad de ARM/48 hs.

45/74(60,8%)24/44(54,5%

)1,1 0,6

Infecciones nosocomiales

25/74(33,78%)

11/44(25%) 1,35 0,4

Necesidad de trasfusiones

11/74(14,86%)

11/44(25%) 0,59 0,26

Relación I/G segun historia previa de diabetes en pacientes criticos en pacientes de UCIA del Hospital

de Clinicas(Año2005-6)

2253

736

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Diabetes si Diabetes no

Relación IG=Ó<0,05 Relación IG>0,05

Mortalidad de los pacientes críticos segun historia de diabetes en pacientes de UCIA del Hospital de Clinicas(Año2005-6)

21

34

55

8

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Diabetes si Diabetes no

Muertos Vivos

RR: 1,27 IC: 0,09-1,66 Chi:1,86 p: 0,17RR:1,9 IC:1,34-2,6 Chi:8,96 p:0,002

► Algo seguro: La glucemia en pacientes Algo seguro: La glucemia en pacientes críticos debe bajarse a menos de 200 mg% críticos debe bajarse a menos de 200 mg% y quizás menosy quizás menos

► Si la relación I/G, sirve para identificar Si la relación I/G, sirve para identificar pacientes con mayor riesgo:pacientes con mayor riesgo:

► Podría servir para reconocer que pacientes Podría servir para reconocer que pacientes se beneficiarían más de tratamiento se beneficiarían más de tratamiento intensivo con insulina?.intensivo con insulina?.

► Solo con un protocolo de intervención con Solo con un protocolo de intervención con goteo de insulina que incluya este goteo de insulina que incluya este parámetro lo sabremos.parámetro lo sabremos.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

►Existe relación entre el pronóstico de los pacientes críticos y los niveles de glucemia e insulinemia del ingreso de los mismos.

► La glucemia igual ó mayor a 200 mg/dl y la relación Insulina-Glucosa (I/G) igual ó menor a 0,05 se relacionan en forma significativa con mayor mortalidad entre pacientes críticos de nuestra unidad de cuidados intensivos.

►La estadía hospitalaria tendió a ser mas prolongada, así como la necesidad de ARM a las 48 hs y el desarrollo de infecciones nosocomiales más frecuente, aunque no estadísticamente significativa, en pacientes con relación I/G igual ó menor a 0,05. No se pudo demostrar mayor necesidad de trasfusiones.

RECONOCIMIENTOSRECONOCIMIENTOS

► A la UNIVERSIDAD NACIONAL DE ASUNCION en la persona del A la UNIVERSIDAD NACIONAL DE ASUNCION en la persona del Prof. Ing. Agrónomo Pedro Gerardo González de la DIRECCION Prof. Ing. Agrónomo Pedro Gerardo González de la DIRECCION GENERAL DE INVESTIGACION CIENTIFICA Y TECNOLOGICA por el GENERAL DE INVESTIGACION CIENTIFICA Y TECNOLOGICA por el apoyo financiero brindado.apoyo financiero brindado.

► A mi tutor y amigo Prof. Dr. Aldo Benítez García, por sus sabios A mi tutor y amigo Prof. Dr. Aldo Benítez García, por sus sabios consejos que ayudaron a darle forma y coherencia a este consejos que ayudaron a darle forma y coherencia a este trabajo.trabajo.

► A mi jefa y amiga Prof. Dra. Jazmín Vera de Rufinelli, por A mi jefa y amiga Prof. Dra. Jazmín Vera de Rufinelli, por apoyarme siempre en el éxito y en los momentos difíciles y apoyarme siempre en el éxito y en los momentos difíciles y mantener el estímulo para la terminación de esta tesis.mantener el estímulo para la terminación de esta tesis.

► A la Dra. Mirta Cáceres y al Dr. Ariel Fretes sin cuyo trabajo y A la Dra. Mirta Cáceres y al Dr. Ariel Fretes sin cuyo trabajo y talento este trabajo no hubiera sido posibletalento este trabajo no hubiera sido posible

► A mis compañeros de la Segunda Cátedra de Clínica, entre A mis compañeros de la Segunda Cátedra de Clínica, entre quienes he encontrado ambiente tan solidario, de cariño y quienes he encontrado ambiente tan solidario, de cariño y respeto mutuo propicio para el desarrollo de cualquier proyecto.respeto mutuo propicio para el desarrollo de cualquier proyecto.

► A mi familia, motor y motivación de todo y el sostén de mi A mi familia, motor y motivación de todo y el sostén de mi existencia.existencia.