Viernes Médico

"Valor" predictivo del índicede Mannheim

para la sobrevivencia de lospacientes con peritonitis y sepsis severa

Servicio de cirugía general Hospital

Belén de Trujillo".

Autores:Carlos Tomás Paz Solidoro: Especialista en Cirugía General. Maestro en

Educación Superior e Investigación. Profesor de Cirugía de la UNT Jefe Servicio

Cirugía General Hospital Belén de Trujillo

Dr. Miguel Alberto Vera Quipuzco: Especialista en Cirugía General.

Cirujano Asistente Hospital Belén de Trujillo

Resumen:

El índice de peritonitis de Mannheim sirve parapredecir la supervivenciade los pacientes conperitonitis; se basaen la suma de factoresclíni-

cosy de laboratorio de rutina. Su importancia radi-ca en el hecho de que se puede usar en medioshospitalarios de pocos recursos; de ahí que el obje-tivo del trabajo es determinar el valor predictivopositivo del índice de peritonitis de Mannheim parasobrevivencia en los casosde peritonitis y sepsisse-veras del Servicio de Cirugía General del HospitalBelén de Trujillo.

Enel presenteestudio de tipo prospectivo-descriptivo,seestudiaron33 pacientesde loscualesel 60% fueronhombres, siendo el grupo etáreo más frecuente losmayoresde 70 años. Estospacientesfueron operadosde peritonitisen el Departamentode Cirugíadel Hospi-tal Belénde Trujillo,durante el año 2004. Al grupo depacientesse le aplicóel fndicede Mannheim al ingresohospitalarioy luego seobservósu evolución.Seidenti-

ficó que lasobrevivenciafue de 95% cuandoel puntajeMannheim es <26 puntos; mientras que cuando elpuntajees mayorde 26 puntos la tasade supervivenciabaja hasta 41%. El índice de Mannheim con estepuntaje de corte (26 puntos) tuvo una sensibilidaddel80%, especificidaddel 87,5%, un valor predictivopo-sitivodel95,2%, unvalorpredictivonegativodel 58,3%y un riesgorelativode 2,3. Enrelacióna la mortalidadencontradaen lossubgruposde<22 puntos,23-29pun-tos y >29 puntosseencontraronfrecuenciasde 5,3, 25Y 60% respectivamente.

Seobservóque la apendicitises lacausamásfrecuentede peritonitis, observándoseuna diferencia entre elpuntaje Mannheim promedio de los pacientesfalleci-dos en comparacióna la de losvivos(34 vs. 18 puntosrespectivamente).Latasade mortalidadencontradaen.nuestraseriefue del 24%. Seconcluyeque este índicees muy útil para predecir la sobrevivenciaen pacientescon peritonitis.

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IntroducciónLa peritonitis es uno de los problemas más frecuentesque el cirujano tiene que afrontar; los resultados de sutratamiento son difíciles de evaluar porque los pacien-tes pueden ser portadores de diversas etiologías quenecesitan tratamientos diferentes. El curso de la enfer-

medad es influenciado por la reserva fisiológica del

paciente, el tipo y severidad de la enfermedad de fon-

do, el éxito de la operación, manejo post-operatorio ylas complicaciones.

Pese al desarrollo de agentes antimicrobianos y el avan-ce de las unidades de cuidados intensivos, la mortali-

dad debido a peritonitis difusa varía del 20 al 35% ycontinúa siendo alta(1.2).A nivel sudamericano se cono-

ce que el 2,8% de operaciones en Paraguay corres-

ponde a peritonitis, en México corresponde al 21 % delos diagnósticos, estas cifras no hacen sino poner enevidencia la relativa frecuencia de esta patología en los

servicios quirúrgicos; por ello, es que su diagnóstico ytratamiento ha evolucionado notablemente en los últi-

mos años. Asimismo, el pronóstico de vida en estos

pacientes ha motivado el desarrollo de sistemas de cla-sificación para determinar la probabilidad de supervi-

vencia, apareciendo los scores que van a permitir alcirujano determinar la severidad y evolución de la in-fección intrabdominal(3-5). Por otro lado, estos scores

ratifican la efectividad de los regímenes de tratamien-

to realizados, ayudan a seleccionar pacientes que po-

drían requerir intervenciones quirúrgica.s más agresivasy permite informar a los familiares del paciente con

mayor objetividad(6). En los últimos 30 años, muchossistemas de scores han sido desarrollados para pacien-

tes críticos. A pesar de que su diseño es de aplicación

general, algunos han probado ser específica menteútiles en pacientes sépticos(7).Actualmente uno de los

scores más aceptados es el APACHE II que integra va-riables fisiológicas cuyos valores son obtenidos duran-

te las primeras 24 horas en las unidades de cuidadosintensivos, integrándolas con la edad y el estado de

salud crónica del paciente. Esta estratificación de fac-tores de riesgo y una ecuación predictiva estiman la

evolución del paciente, esto hace de este score com-

plejo y con uso de costosos recursos de laboratoriO<8-11).En 1987, Linder M, et a/(12); publicóel IndexdePeritonitis de Mannheim (lPM) basado en el análisis de

17 posibles factores de riesgo en pacientes con

peritonitis, de los cuales solo 08 factores fueron rele-vantes (edad, sexo, falla de órganos, cáncer, duración

de la peritonitis, compromiso del colon, extensión de

la peritonitis y las características del fluido peritoneal)los que fueron finalmente incluidos en el index. Elscore

de Mannheim toma en consideración factores de ries-

go clínicos rutinariamente encontrados en los registrospreoperatorios y transoperatorios(13). La evaluación tem-

prana de la severidad de la enfermedad usando ellndexde Peritonitis de Mannheim nos permite estimar la pro-

babilidad de supervivencia del paciente(14).

La simplicidad dellPM lo hace ideal para hospitales conlimitaciones de recursos, los cuales necesitan de una

clasificación temprana, objetiva y accesible de la seve-

ridad de la peritonitis y la sepsis abdominal necesaria

no tan sólo para predecir el pronóstico y seleccionarpacientes para tratamiento quirúrgico agresivo, sino

tambi~n para evaluar y comparar los resultados de losdiferentes regímenes de tratamiento, en el servicio de

Cirugía General del Hospital Belén no se utiliza ningúnscore, por lo tanto es necesario demostrar que el IPM

puede ser aplicado a nuestra realidad.

Problema¿Cuál es el valor predictivo positivo del índice deMannheim para la sobrevivenciade los pacientesconperitonitis y sepsisseveradel Serviciode CirugíaGene-ral del HospitalBelénde Trujilloen el 2004?

ObjetivoDeterminar el valor predictivo positivo del índice de

peritonitis de Mannheim para sobrevivencia en los ca-sos de peritonitis y sepsis severas del Servicio de Ciru-

gía General del Hospital Belén de Trujillo.

Material y método

Diseño de experiencia:

Estudio descriptivo, prospectivo y transversal.

Material de estudio:

· Definición del Universo Muestral:

Pacientes con diagnóstico postoperatorio deperitonitis y sepsis severa operados en el Serviciode Cirugía General del Hospital Belén de Trujillo apartir de enero del 2004.

Se tomaron todos los casos de peritonitis y sepsis

severa presentados desde el 10de enero del 2004hasta el 31 de octubre del 2004.

Criterios de inclusión:

Pacientes con 15 años a más, sin distinción de sexo yraza.

Diagnóstico de peritonitis y sepsis severa de cualquieretiología.

Paciente que haya sido evaluado y seguido su evolu-ción hasta su alta.

Criterios de exclusión:

Pacientesoperados enotroshospitaleso clínicasy trans-feridos al Hospital de Belén.

Metodología:

Seusó una hoja de recolección de datos (Anexo 1) paraanotar los factores de riesgo descrito por el índice deperitonitis de Mannheim (ver definiciones operacio-nales), usándose como punto de quiebre el puntaje de26 que identifica a los dos grupos a estudiar de acuer-do a la intensidad del compromiso séptico.

Una vez seleccionados los pacientes y tomados los da-tos en las fichas de recolección se agruparán en 2 gru-pos de estudio (1er grupo: <26 puntos y 2do grupo:>26 puntos). Luego de conocer los puntajes se obten-drá la probabilidad de supervivencia en cada uno delos grupos y se comparará con los obtenidos por losestudios originales. Se calculará el valor predictivo po-sitivo para el índice de peritonitis de Mannheim para lasupervivencia.

Cabe resaltar que el score mínimo posible es O puntoscuando no hay ningún factor de riesgo presente y de47 puntos si hay la presencia de todos los factores.

Variables y escalas de medición:

Variable Tipo Escala

fndice de Peritonitisde Mannheim

Supervivencia

Categórica

Categórica

Ordinal

Nominal

Análisis estadístico:

Losdatos recolectados mediante la encuesta anfes des-

crita, se procesaron empleando el paquete EPIINFOv 6.

Se usó la siguiente tabla:

Los resultados se presentan en tablas de doble entradaa nivel de frecuencias absolutas y relativas porcentua-les; así como de promedios y su correspondiente des-viación estándar.

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Definición de términos operacionales:

Extensión de la peritonitis:Peritonitislocalizada:Secreciónpurulenta, fecaloide ocetrina ubicadaen un 1 ó 2 cuadrantesabdominales.

Peritonitisgeneralizada:Secreciónpurulenta, fecaloideo cetrina,ubicadaen 2 o máscuadrantesabdominales.

Características de

la secreción peritoneal:Secreciónpurulenta: Secreción amarilla intensa o ver-dosa en la cavidad sin mal olor.

Secreción fecaloide: Secreción verdosa o achocolatadacon mal olor.

Secreción cetrina: Secreción amarilla clara, de aspectocetrino sin mal olor.

Falla Orgánica* (15):Manifestación clínica o de laboratorio preoperatoriode 2 o másórganosque puedeser:Fallacardiovascular:Frecuenciacardíaca<54x', presiónarterial sistólica<60 mmHg, taquicardia ventricular ofibrilación y/o pH ~7,27 con PaC02~49 mmHg.Falla respiratoria: Frecuenciarespiratoria<5 o >49x',PaC02 350 mmHg y/o entrega de oxígeno arterialalveolar>350 mmHg.

Fallarenal: Oliguria <479 mi/día o <159 ml/8hr., nivelde ureasérica >100,8 mg/dl (>36 mmol/L)y/o niveldecreatininasérica >3,5 mg/dl (>310 umol/L).

Falla hematológica: Leucocitos <1000 células/uL,plaquetas< 20 000 células/uLy/o nivel de hematocrito<20%.

Fallaneurológica:Escalade Comade Glasgow<6 pun-tos sin sedación.

íleo mecánicocompleto: ~24 horas,etc.

Sobrevivencia

sí NO

Ind. Mannheim <26 A B

Ind. Mannheim >26 C D

VPP<26= A/A+B * 100

VPP>26= C/C+D * 100

Test de peritonitis de Mannheim (12)

Variablede Factores puntaje Factores Puntajeestudio Adversos Favorables

Edad >50 años 5 < 50 años O

Sexo Mujer 5 Hombre O

FallaOrgánica* Presente 7 Ausente O

Malignidad Presente 4 Ausente O-- -Origen No Colónico 4 Colónico O

TiempodeEvolución 24 horas 4 < 24 horas O

Extensióndela Peritonitis Generalizada 6 Localizada O

Característicasdel Fluido Fecaloide 12 Cetrino OPeritoneal Purulento 6

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Tiempo de Evolución:Tiempo transcurrido desde el inicio de enfermedad hastasu ingreso a sala de operaciones.

Origen:Sitio anatómico afectado por la infección que puedeser el apéndice, intestinos, estómago, etc. Seasocianen:

1) Colónico: Cuando el órgano afectadoes el colon.

2) No Colónico: Cuando el órgano afectado esotrocualquier órgano intrabdominal que no seael co-lon.

Malignidad:Cuando se encuentraen la cavidadórganosafectadospor cáncer que pueden ser la causao no del cuadroperitoneal.

Resultados:

En el estudio se encontró que los hombres son los más

frecuentementeafectadosde peritonitis (60,6%), sien-do el grupo etáreo de mayores de 70 años el más fre-cuente con un 27,3%.

El cuadro causante de peritonitis más frecuente fue el

de apendicitis (51,5%) seguido de trauma en colon(12,1%).

En relación a la mortalidad encontrada,en los subgrupos

de <22 puntos, 23-29 puntos y >29 puntos se encon-

traron frecuencias de 5,3, 25 Y 60% respectivamente

(Tabla 3); lo cual es semejante a otros estudios.

La mortalidad general en esta serie fue de 24,2%. El

puntaje promedio del grupo de pacientes fallecidos fue

de 34 puntos; mientras que el de sobrevivientes fue de

18 puntos; siendo la enfermedad del apéndice la más

frecuente en este último grupo, en comparación con

lasenfermedades del colon que estuvieron más frecuen-

te en los pacientes fallecidos (65% vs. 57%).

La tasa de supervivencia en los pacientes con puntaje

promedio Mannheim menores a 26 puntos fue del

95,2%; mientras que el puntaje Mannheim superior a

26 puntos estuvo asociado con una frecuencia de su-

pervivencia del 41,7%.

El índice de Mannheim con este puntaje de corte (26

puntos) tuvo una sensibilidad del 80%, especificidad

del 87,5%, un valor predictivo positivo del 95,2%, un

valor predictivo negativo del 58,3% y un riesgo relati-vo de 2,3.

..II

I

!

Tabla1

Edad Sexo Total

_ _ Mujeres(o/'!L Hombres(O/~ N (%)<20 2 2 4(12,1)- - - - --

21-30 1 6 7 (21,2)------

31-40 2 3 5 (15,1)-------

41-50 1 3 4 (12,1)------

51-60 1 O 1(3,1)----

61-70 1 2 3(9,1)-------

> 71 5 4 9 (27,3)----------13 (39,4) 20 (60,6) 33 (100)

Tabla 2

Tabla3

Distribución de pacientes con peritonitis, segúnmortalidad e Index de Peritonitis de Mannheim.

Hospital Belén de Trujillo,2004.

PuntajeMannheim. Sobrevivencia TotalI I - -,-- --

_ _ _ _ -VI (%)_ ._ Ni>(o/~t ~(%)<23 puntos 18 1 (5,3) 19 (58)+ - --

23-29 puntos_ -1- 1 _ t- .!J2iL+ ii1?L>29puntos . 4 6 (60) 10(30)- _~ I...-_

25 (75,8) 8 (24,2) 33 (100)

Distribuciónde los pacientescon peritonitis,según etiología de la peritonitis.

Hospital Belén de Trujillo,2004

Diagnóstico No. Pacientes Porcentaje

Apendicitisaguda 17 51,5

Traumay lesióncolon 4 12,1----- - --

Vólvulodecolon 2 6,2- --- --------

Colecistitisaguda _ 2 6,2

Cáncerdecolon 1 3,0-- -- - - - - -- - ---

Úlceraduodenalperforada 1 3,0

Traumay lesiót.: del9ado 1 3,0-------Herniacruralperforada 1 3,0-- ---

Colangiocarcinoma perforad _ _ _ 3,0--Obst.Int.y perf.int.delgado 1 3,0

Perit.deorigenginecológic 1 3,0---

Colangitissupuradaaguda 1 3,0--- - - - -

Total pacientes 33 100

Tabla4.

Distribuciónde laevolucióndelpacienteconperitonitis,segúnsupuntajeMannheim.

Origenanatómicode la peritonitisy edad.HospitalBeléndeTrujillo,2004.

Sensibilidad= 80% Especificidad= 87,5% ValorPredictivoPositivo= 95,2% ValorPredictivoNegativo=58,3% RiesgoRelativo= 2,3

Discusión

Deentre105actualessistemasdepuntuaciónpronóstica,el índicede peritonitisde Mannheimesuno de 105mássencillosde aplicar y permite obtener fácilmente unadeterminación del riesgo durante la operación inicial.Esposibley válida laobtención de datos retrospectivos,ya que sólo se requiereuna información estándarpro-cedentedel informe operatorio o del registrode la his-toria clínica del paciente. Los sistemasde puntuaciónque permitan al cirujano determinar la severidadde lainfecciónintrabdominalsonesencialespara:1) Ratifi-car la efectividadde 105diferentesregímenesde trata-miento; 2) Comparar científicamente las unidadesdecuidadosintensivosquirúrgicos;3) Identificarel riesgoindividual para seleccionaraquellos pacientesque re-queriránun abordajequirúrgico másagresivo;4) Poderinformar a 105familiarescon mayor objetividad.

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Ennuestroestudio (Tabla1) se encontró que 105hom-bres(60,6%) y 105pacientesconedadesdemásde70años (27,3%) son 105más frecuentemente afectadospor cuadrosde peritonitis; estos hallazgosseoponen alo encontrado por González-Aguilera(16)quien reportaal sexo femenino como el más frecuente, aunque enrelacióna la edad susresultadosson similares,lo cualse explicapor lasdiferenciassocialesy étnicasde nues-tra población. En relación a la edad cabe mencionarque 105pacientes que fallecieron tuvieron más de 60años como promedio, lo cual explicaríaque el factoredad es un buen predictor, debido a las condicionesinherentes de la persona de edad avanzada tales como:presenciade enfermedadescomórbidasy disminuciónen su respuesta inmunológicaante una injuria(17).

En relacióna la causaque originó 105 cuadros deperitonitis seencontró que la apendicitises la más fre-cuente seguido de enfermedades del colón (Tabla2);estos hallazgos son similares a los encontrados porBracho-Riquelmey col(18).Sin embargo, dentro de lospacientesque se murieron en nuestra serie, no fuerondebido a la apendicitis sino más bien a causas nocolónicascomo trauma o enfermedades del duodeno,intestino delgado, páncreasy enfermedades del colonderecho comovólvulo o trauma (Tabla4), cuyaagresivi-dad en lamorbimortalidadpor suefecto fisiopatológicoy carga bacterianaen el huésped son ya conocidas.El apéndiceforma parte del colon y su frecuenciaesmuy alta como causa de peritonitis; de ahí que postu-lamosque esta sea una causa probablepor la que en elIndexde Mannheim se asigne un puntaje de Opuntosa los cuadros de peritonitiscuyo origen sea colónico.Sinembargo creemos que este rubro debe ser disgre-gado en cuadro colónicos apendiculares y noapendiculéres para valorar mejor este factor y que pue-de ser motivo de un estudio posterior.Determinados factores no incluidosen este índice, comola dificultad o imposibilidad de erradicar el origen de lainflamaciónque ha permitido manejar el concepto deabdomen abierto, o la prevalencia de la peritonitispostoperatoria que favorece la persistencia del shockséptico, pueden limitar sus resultados; razones por lacual, tal vez los factores de abdomen abierto, estadodel peritoneo y edema de asas pueden ayudar a deli-mitar con mayor precisión el pronóstico de vida de lospacientes con peritonitis y que plantea una incógnita aresolver en un estudio posterior(19.20).

En relación a la mortalidad encontrada en los subgruposde <22 puntos, 23-29 puntos y > 29 puntos se encon-traron frecuencias de 5,3, 25 Y60% respectivamente(Tabla3); lo cual es semejante a otros estudios(18).

Lamortalidadgeneralen esta seriefue de 24,2%; otrosestudios reportan tasas de 3 a 54%(21-22).

Para una clasificación específica de la peritonitis en unafase inicial, el índice de Mannheim parece ser el mejor

Evolución I Pje.PromedioOrigen I Edad SexoDelPaciente Mannheim AnatómicoPromedio F M

(Rango) (%) (Rango) (%) (%)

Sobreviviente 34 (30-40) Apéndice(65) 43 I 38 62

Vesícula(08) (15-86)Colon(08)Otros(29)

FallecidoI

18(6-34)

Colon(57) I

I 57 43

Yeyunol 64

lIeón(28) I (39-90)Duodeno(15)

Tabla5

Distribuciónde Pacientesconperitonitis,segúnpuntajedellndexde Peritonitisde Mannheimmenor

o iguala 26 puntoso mayora 26puntosy sumortalidadHospitalBelénde Trujillo,2004.

puntajeMannheim Sobrevivencia Total

Sí No N (%)Menoro iqualde26puntos 20 (95,2) 1 (4,8) 21 (64)

Másde26puntos 5 (41,7) 7 (58,3) 12 (36)TOTAL 25 8 33 (100)

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en cuanto a los resultados estadísticos y la simplicidadde su aplicación. La calidad de la predicción nos permi-te una toma de decisiones agresivas o una limitación enel tratamiento en un paciente individual, ya que el41 %de los pacientes con una puntuación superior a 26 so-brevivieron; mientras que si se alcanza un puntaje me-nor a 26 puntos el porcentaje de sobrevivencia alcanza-da llega hasta el 95,2% de los pacientes (Tabla 5).

Estos hallazgos son similares a los reportados por otrosautores(18,23).

Este hallazgo se contrasta también en la Tabla4, dondeel puntaje Mannheim promedio de los pacientes quefallecieron (34 puntos) fueron muy diferente al puntajeMannheim promedio (18 puntos) de los pacientes quesobrevivieron.

Lasensibilidad del 80%, especificidad del 87,5%, el valorpredictivo positivo del 95,2% y un riesgo relativo del2,3 dellndex de Peritonitis de Mannheim encontradoen nuestros pacientes que tuvieron un cuadro deperitonitis, pone en evidencia su confiabilidad y utilidadtal como manifiestan también otros autores(16,17,18).

Elíndice de peritonitis de Mannheim es un índice espe-

Referenciasbibliográficas

cífico de la peritonitis que está bien validado, pero esdeseable un incremento de su valor pronóstico. Unacombinación de esta especificidad con datos fisiológi-cos como losde la clasificaciónAPACHE11podría mejo-rar los resultados.

En conclusión se propone que el índice de peritonitis deMannheim es útil para predecir la tasa de supervivenciaen los pacientes con peritonitis con un alto valorpredictivo, y serviría para tomar las alternativas quirúr-gicas menos o más agresivas en el tratamiento tenien-do presente la puntuación dellndex de Mannheim paraasí, reducir la mortalidad en los pacientes con peritonitis.Conclusiones

La tasa de supervivencia en los pacientes conpuntaje promedio Mannheimmenores a 26 pun-tos fue del 95,2% mientras que el puntaje deMannheim superior a 26 puntos estuvo asociadocon una frecuencia de supervivencia del 41,7 %.El índice de Mannheim con este puntaje de corte(26) puntos tuvo una sensibilidaddel 80%, especi-ficidaddel 87,5%, un valorpredictivopositivodel95,2%, un valor predictivonegativo del 58,3% yun riesgo relativodel 2,3.

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