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Brote epidémico deenfermedad transmitida

por alimentosen el Hospital Nacional

Hipólito Unanue

Resumen

Investigador:Dr. Carlos Soto Linares Especialistaen Epidemiologíade Campo. Magíster en

SaludPúblicacon Mención en Epidemiología.Diplomado en Gestión de ProgramasyProyectosde SaludDiplomado en Planificacióny GestiónSanitariaDirector de laOficina de Epidemiologíay SaludAmbiental del HNHU. DocenteAsociado de la

Facultadde Medicina Humanade la USMP.

Coinvestigadores:Dr. Julio César Polo Espinal Doctorado en Medicina (último ciclo). Maestría

Internacional en Enfermedades Infecciosas y Tropicales.Diplomado en Gestión Estratégica en Salud Pública.

Jefe de la Micro-Red 04-Coop. Universal de la DISA IV LE.Docente de la Facultad de Medicina Humana de la USMP.

Lic. María Alcántara Montera.

Encargada del Sistema de Vigilancia Epidemiológica del HNHU.

En el mes de enero del año 2005, se realizó la investi-

gación del brote de enfermedad transmitida por ali-mentos ocurrida en el personal asistencial y adminis-trativo del Hospital Nacional Hipólito Unanue. Para la

caracterización del brote se aplicó el métodoepidemia lógico y para determinar la etiología del bro-te así como los alimentos implicados se realizó un es-tudio de casos y controles 1:1 con una muestra de 54casos y 54 controles, a los que se les aplicó un cuestio-

nario estructurado dirigido a recolectar datos del suestado de salud y de los factores de exposición, Delanálisis de los resultados obtenidos en la investigaciónse llegó a la conclusión de que se trató de un brote deETA explosivo de exposición única, leve a moderado,

con un período de incubación de 5 horas a 2% días yuna duración de 3 días. Elanálisisclínico epidemiológicodeterminó que el agente etiológico correspondió aEscherichia coli entero patógena, Los alimentos com-prometidos en la transmisión fueron la ensalada de es-pinaca con piña (OR=21,18; IC al 95%=7,71 a 58,13;

p<O,OOl) y la hamburguesa (OR=19,18; IC al95%=7,05 a 52,17; p<O,OO1) que se sirvieron entre

las 11:30 a.m. hasta las 1:30 p.m. del día 18/01/05.Los factores asociados están directamente relaciona-

dos con trabajadores infectados que tocan los alimen-

tos, refrigeración insuficiente, cocción inapropiada, lim-pieza y desinfección deficiente de los equipos y áreasde preparación de alimentos.

UPCH· BIBLIOTECAViernes Médico

Introducción

Anivel mundial las Enfermedades Transmitidas

por Alimentos (ETA)constituyen una de lascau-sas más importantes de morbilidad y mortali-

dad(8).De acuerdo con los reportes estadísticos, los ali-mentos son la vía de transmisión de numerosos agen-tes patógenos de orden bacteriano, parasitario, viral,priónico y toxinas. Las ETA han alcanzado su mayoríade edad. Ya no son solamente un malestar que causadiarreas, vómitos y fiebre. Se han descrito un listadode aproximadamente 250 enfermedades; asimismo seha demostrado que las ETAdejan complicaciones y se-cuelas leves, moderadas y graves(1).Por esta razón lasETA bien pueden ser consideradas como uno de losproblemas más graves y preocupantes de salud públi-ca en la actualidad y sumado a efectossocioeconómicos, nos enfrentamos a un problema queanualmente a nivel mundial tiene un costo estimado

entre 7,7 a 23 000 millones de dólares, por atenciónde la enfermedad y pérdidas por productividad.

El control y prevención de las enfermedades transmiti-das por los alimentos (ETA) es un desafío actual en elámbito mundial dado que no se conoce su real inci-dencia. Seestima que el 60% de los brotes de ETAsonde etiología desconocida y de las conocidas las mate-rias primas de origen animal son las que con más fre-

cuencia parecen estar involucradas y de éstas en lamayoría de los casos se deben a la presencia de bacte-rias. Algunas enfermedades transmitidas por los alimen-tos, si bien son conocidas, se consideran emergentesporque están ocurriendo con mayor frecuencia y hanocasionado brotes epidémicos en varios países, y hanpuesto en evidencia la fragilidad de los programas deprevención y control de las enfermedades transmitidaspor los alimentos.(14)

La sintomatología asociada a la presencia de estosmicroorganismos en los alimentos son descritos comodolor abdominal, flatulencia, vómito, diarrea, náuseas,calambres, escalofrío o fiebre y su periodo de incubacióndepende del agente etiológico implicado y en prome-dio puede presentarse después de pocos minutos y has-ta 72 horas de ingerido el alimento contaminadoY)

Dentro de los factores de riesgo asociados con la pre-sentación de estas enfermedades se encuentran defi-

cientes hábitos. higiénicos, inapropiado manejo de tem-peraturas (enfriamiento, calentamiento, descongela-miento inadecuado), almacenamiento y contaminacióncruzada(11).

La tercera semana de enero del 2005, se presentó unbrote epidémico de ETAen el Hospital Nacional HipólitoUnanue, frente al cual se realizó la investigaciónepidemiológica, llegando a los siguientes resultados:

Grafico 1

CURVA EPIDÉMICA DE LA ETA SEGÚN DíA Y HORA DE INICIODE MANIFESTACIONES CLíNICAS - HNHU - ENERO DEL 2005

10%

9% 9%

8%

7%

6%

5%

4%

3%

2%

9%

1%

0%

E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E Ec:i. c:i. .,¡ .,¡ c:i. c:i. c:i. c:i. c:i. c:i. c:i. .,¡ .,¡ .,¡ c:i. c:i. c:i. c:i. c:i. c:i. c:i. c:i. c:i. c:i. .,¡ .,¡ .,¡ c:i. c:i. c:i.C> C> C> C> C> C> C> C> C> C> C> C> C> C> C> C> C> C> C> C> C> C> C> C> C> C> C> C> C> C>C> C> C> C> C> C> C> C> C> C> C> C> C> C> C> C> C> C> C> C> C> C> C> C> C> C> C> C> C> C>Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q

C> C> C> C> C> C> C> C> C> '" C> C> C> C> N C> C> C> C> C> C> C> C> C> C> '"- .o M éO - 'i .o r:. éO .;; r:. éO .;; t! - N N M ,¡; .o r:. éO - .o éO t! N N-8I01fZOOSl 19/0112005 2010112005 21/0112005

Viernes Médico

Caracterización del brote ETA

Un brote se caracterizaen magnitud y trascendencia,en tiempo, espacioy personaestebrote lo caracteriza-remossólo en magnitud y en relacióna tiempo y per-sona, dado que se trató de un brote agudo que nocausómayoresdaños(no causócasosgravesni muer-tes)en laspersonasafectadasresolviéndoserápidamen-te con tratamiento médicoambulatorio. Encuanto a lavariable espació todo está referido al espacio intra-hospitalariodonde se produjo el problema y donde sedesarrollaronlasaccionesde control y prevención.Eldía20 de enerodel 2005, seidentificó el casoíndicedel brote de ETAocurrido en el Hospital, frente a locual se inició la investigaciónepidemiológica y se to-maron medidas inmediatas de control y prevención.Durante la investigaciónse realizóuna búsquedaacti-va de los posiblescasosafectados,aplicandouna fichade investigación de ETA,tanto a pacientes (omo alpersonal de salud; los resultados de dicha investiga-ción nos han permitido caracterizarel presentebrote.

Caracterización de la Magnitud del Brote:· Magnitud en el tiempo:

Analizando el Gráfico 1 podemos determinar que elbrote seinicióa las6 p.m. del día 18/01/05 y terminó alas2:30 p.m. del día 21/01/05; si tomamos como fac-tor de exposición el alimento que se sirvió entre las11:30 a.m. y la 1:30 p.m. del día 18/01/05, determina-mos que el período de incubación va desde 5 horashasta2Y2díasy si vemosla curvaepidémicaen el Grá-fico 2 determinamosque setrata de un brote de fuen-te común de exposiciónúnica.

Gráfico 2

CURVAEPIDÉMICADE LA ETA SEGÚNDíADE INICIODEMANIFESTACIONESCLíNICAS-HNHU-ENERODEL 2005

1910112005 2010112005 21/0112005

En el gráfico anterior observamos la curva epidémicaen la que se determina que la mayor magnitud de ca-sos se presentó el día 19/01/05 (31%) Y el 20/01/05(50%).

· Magnitud según persona:

Después de la investigaciónencontramos un total de115 casos (verGráfico3), de loscuales el 93% fueron

trabajadores de salud y 7% pacientes hospitalizados.Un 65% de casos en trabajadores fueron detectados yatendidos en emergencia y consulta externa del Hospi-tal, un 28% de trabajadores se reportaron enfermos yno asistieron a laborar.

En el siguiente gráfico podemos observar que cerca del80% afectó a personal joven y adulto joven; asimismoen el Gráfico 5 observamos que la mayor magnitud decasos se produjo en personas del sexo femenino.

Gráfico 3

FRECUENCIA DE CASOS DE ETA SEGÚNLUGAR DE ATENCiÓN

HNHU -ENERO DEL 2005

2% 7%

28%

.TRABAJADORES ATENDIDOS EN EMERGENCIA

. TRABAJADORES REPORTADOS ENFERMOS

. TRABAJADORES ATENDIDOS EN CONSULTA EXTERNA

o PACIENTES ATENDIDOS EN PABELLONES

Gráfico 4

FRECUENCIADE CASOSDE ETA SEGÚNGRUPOETÁREO -HNHU.ENERODEL 2005

3.7%

22.2%

l. 20-29 1130-39 o 40-49 o 50-59 1160.091

Gráfico 5

FRECUENCIA DE CASOS DE ETA SEGÚN SEXOHNHU -ENERO DEL 2005

I . FEMENINO . MASCULINO I

60%

50%

40%

30%

20%

10% ,i'-..0%+--

1810112005

En el Gráfico 6 determinamos que de todos los casosdetectados, sólo el 2% correspondió a casos en mani-puladores de alimentos (personal que trabaja en el ser-vicio de Nutrición del Hospital).

El Gráfico 7 muestra que el 24% de casos de ETAde-tectados en la investigación no estuvieron asociados conlos alimentos servidos en el Hospital. Esta información

i resultó de un estudio de caso control que se realizó paradeterminar la causalidad del actual brote; para lo cualse seleccionaron aleatoriamente 54 casos, asignándoseun control por caso.

Gráfico 6

FRECUENCIA DE CASOS DE ETA SEGÚN

ASOCIACiÓN CON LA ETA

HNHU -ENERO DEL 2005

2%

98%

1_ COMENSAL - MANIPULADORI

Gráfico 7

FRECUENCIA DE CASOS DE ETA SEGÚNRELACiÓN CON EL HOSPITAL

HNHU -ENERO DEL 2005

. CASO ASOCIADO

. CASO NO ASOCIADO

Caracterización clínica:

Evaluandolascaracterísticasclínicasdel brote podemosobservar (Gráfico 8), que el 94% de los casos presentódiarrea acuosa, 63% dolor abdominal, 54% presentófiebre y sólo 52% presentó vómitos. En el Gráfico 9podemos observar que las manifestaciones clínicas noson únicas sino que se presentan en grupos de mani-festaciones; así vemos que sólo el 24% de los pacientesafectados por la ETApresentaron paralelamente las cin-co manifestacionesdel Gráfico8.

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Gráfico 8

FRECUENCIA DE MANIFESTACIONES CLíNICAS DE LA ETAHNHU .ENERO DEL 2005

100%, 94%

90%

80%

70'1.

60%

50%

.0%

30%

20%

10%

0%DIARREA

ACUOSA

VOMITDS DOLORASDOMINAL

NAUSEAS FIEBRE

Gráfico 9

PROPORCIÓN DE CASOS DE ETA SEGÚN MANIFESTACIONES

. CLíNICAS. HNHU . ENERO DEL 2005

50%-

.0% ;

30%.1- 24%

20% I10% -

0%DiARREA ACUOSA,

NAUSEAS' VÓMITOS.

FIEBRE. DOlORABDOMINAL

- -2tW.--

LDIARREA ACUOSA,

vóMITos. FIEBRE,DOLOR ABD~NAL

DIARREA ACUOSA, DIARREA ACUOSA.

VÓMITOS, DOLOR VÓMITOS. FIEBREABDOMINAL

Caracterización Etiológica y deRiesgo Epidemiológico:Para realizar el diagnóstico etiológico del brote se reali-zó coprocultivo a 37 pacientes, a todos los trabajadoresde Nutrición que tienen que ver con el preparado y ma-nipulación de alimentos; asimismo se realizaron los exá-menes de superficies vivas (impronta de manos) y su-perficies inertes (áreas de preparado de alimentos), es-tas últimas actividades con el apoyo de personal de Sa-lud Ambiental de la DISA.

Los resultados de coprocultivo fueron negativos en un100%; sin embargo los resultados del cultivo de super-ficies determinaron contaminación con enterobacterias,encontrándose positividada Escherichiacoli.

El análisis de riesgo epidemiológico, para detectar elalimento comprometido en el brote se realizó haciendouna investigación de tipo caso-control, aplicando uncuestionario estructurado dirigido a recolectar datos delestado de salud y de los factores de exposición de unamuestra de 54 casos y 54 controles, obteniéndose lossiguientes resultados:

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Cuadro 1: Frecuencia de Casos y Controles según alimentos consumidos

· Análisisde Asociaciónde Riesgo:

Para el análisis de las asociaciones se calculó el chi-cua-drado para determinar la significancia estadística de laasociación entre alimento comprometido y manifesta-ción de ETAy para calcular la magnitud de riesgo secalculó el odds ratio; para el cálculo del' impacto de laasociación se determinó la fracción etiológica de riesgopoblacional y en expuestos, lo cual nos indicará final-mente cual de los alimentos sospechosos resulta comocomprometido en la causa del brote ocurrido en el HNHUentre el 18 y 21 de enero del 2005.

a) Sudado de pescado vs. ETA

ETA

FE"""" 84.7%

FE~,. 23.5%

Estimación de rles o

LC. al 95"-

Valor OR Infartor Superior6.54 1.77 U,18

b) Escabeche de pollo vs. ETA

ETA Pruebasde chk:uadrado

~~

FER¡P08I. 54.3%

FERIUPI = 88.9%

Estimación de riesgoLC. al 95%

ValorOR tnferior Superior9.04 3.57 22.88

ETA

c) Ensalada de espinaca con piña vs. ETA

d) Hamburguesa vs. ETAETA

Pruebas de chi-c:uadrado=~ FE~. 72.3%

FE~U). 95.3%

Estimación de riesgo

tC..19S%.

ValorOR Inferior Superior21.18 7.71 58.13

Pruebas de chl..cuadrado

~= FERcPoeJ. 70.2%

FE~. 94.8%

estimación de riesgotC. al 95%

Valor OR Inferior Superior19.18 7.05 52.17

ETA

e) Ceviche de pescado vs. ETA

f) Secode pavita vs. ETAETA

Pruebas da chl..cuadr8do=~ FERcPOllJ'"' 11.8%

Estimación de riesgotC. al 95.1.

Yalor OR or Superior3AO 0.87 13.34

Pruebas da chk:uadrado== FE"'-' 2.0%

FEftcu,.¡ '"'26.5%

estimación de rtesgo

Yalor OR Ilnf.~~ al~~~pertor

Estatus del alimento sospechoso alimento sospechoso alimento sospechoso alimento sospechoso2 alimento sospechoso alimento sospechoso2 TotalInvestigado 20101/05 19/01/05 18/01/05 18/01105 17101/05 17101105

CASO NINGUNO ESCABECHE DE POUOENSAlADA ESPINACA

1CON PIÑA NINGUNO NINGUNO NINGUNO

HAMBURGUESA CEVICHE DE PESCADO NINGUNO 4

SECO DE PAVITA 1

NINGUNO NINGUNO 14

NINGUNO NINGUNO CEVICHE DE PESCADO SECO DE PAVITA 1

NINGUNO NINGUNO 1

NINGUNOENSALADA ESPINACA

2CON PIÑA HAMBURGUESA CEVICHE DE PESCADO NINGUNO

NINGUNO NINGUNO 8

SECO DE PAVITA 2

NINGUNO NINGUNO NINGUNO NINGUNO 5

SUDADO DE PESCADO ESCABECHE DE POLLOENSALADA ESPINACA

1CON PIÑA HAMBURGUESA CEVICHE DE PESCADO NINGUNO

" NINGUNO NINGUNO 5NINGUNO NINGUNO NINGUNO NINGUNO 5

NINGUNO ENSAlADAESPINACA3CONPIÑA HAMBURGUESA NINGUNO NINGUNO

NINGUNO NINGUNO NINGUNO NINGUNO 1

CONTROL NINGUNO ESCABECHEDEPOLLO ENSAlADAESPINACA 1CONPIÑA HAMBURGUESA NINGUNO NINGUNONINGUNO NINGUNO NINGUNO NINGUNO 6

NINGUNO ENSALADAESPINACA6CONPIÑA HAMBURGUESA NINGUNO NINGUNO

NINGUNO NINGUNO CEVICHE DE PESCADO SECODEPAVITA 3NINGUNO NINGUNO 35

SUDADODEPESCADO ESCABECHEDEPOLLO NINGUNO NINGUNO NINGUNO NINGUNO 1NINGUNO NINGUNO NINGUNO NINGUNO NINGUNO 2

Total general 108

SI NO TOTAL

SI 15 3 18

NO 39 51 90

TOTAL .. .. 108

SI NO TOTAL.

SI 33 8 41

NO 21 46 67

TOTAL .. .. 108

SI NO TOTAL

SI 41 7 48

NO 13 47 60

TOTAL .. .. 108

SI NO TOTAL

SI 40 7 47

NO 14 47 61

TOTAL .. .. 108

SI NO TOTAL

SI 9 3 12

NO 45 51 96

TOTAL .. .. 108

SI "O TOTAL

SI 4 3 7

NO 50 51 101

TOTAL .. .. 108

Analizando los resultadosde losvaloresde chi-cuadra-do, nivel de significancia (p Valor), valor de OR con suintervalo de confianza, se puede determinar que los ali-mentos con alta significancia de asociación, mayor pro-babilidad de riesgo y mayor impacto en la generaciónde la ETAson la ensalada de espinaca con piña y lahamburguesa.Conclusiones:

1. Losresultados del estudio epidemiológico demues-tran que el brote corresponde a una enfermedadtransmitida por alimentos, es de exposición únicay de presentación explosiva, con un período deincubación de 5 horas a 2% días y una duración de3 días.

2. Analizando la evolución clínico epidemiológica delbrote en investigación, estamos frente a una ETAcausada por Escheríchía colí enteropatógena, quepodemos apreciar es coincidente con las caracte-rísticas que presenta una ETAcausada por ECEP(Cuadro 2).

3. Losalimentos comprometidos en la transmisión dela ETAson la ensalada de espinaca con piña y lahamburguesa que se sirvieron entre las 11:30 a.m.hasta las 1:30 p.m. del día 18/01/05.

4. Los factores asociados están directamente relacio-nados con trabajadores infectados que tocan losalimentos, refrigeración insuficiente, coccióninapropiada, limpieza y desinfección deficiente delos equipos y áreas de preparación de alimentos.

5. No se presentaron casos graves, el1 00% de casosfueron entre leves a moderados, requiriendo y re-solviéndose únicamente con atención ambulatoria

y de monitorización rápida en consulta externa yemergencia.

Acciones y recomendaciones:

1. Del control del brote:

. Se brindó tratamiento oportuno (Gráfico 10) al91 %de los afectados, sólo un 9% no recibió tratamiento en

Viernes Médico

el Hospitalporque no asistió, reportándose enfermosdesde su domicilio.

Gráfico 10

FRECUENCIA DE TRATAMIENTO A AFECTADOS POR

ETA -HNHU -ENERO DEL 2005

9%

91%

Medidas de prevención:,

Con los alimentos:

. Se prohibió la preparación de alimentos de consu-mo crudo o semicrudo,se inspeccionóy recomen-dó mejoramientode lacalidaden elalmacenamien-to, manipulación,preparacióny distribuciónde ali-mentos.

. Se recomendó la eliminación de los alimentos quese encuentren en estado de descomposición.. Se ha iniciado la implementación del SistemaHACCP con una monitorización diaria que eviden-cia que se están cumpliendo al menos sus sieteprincipios,garantizando los registros correspon-dientes que nos permitan verificarlos resultadosen el corto plazo.. Se recomienda a la Jefatura de Nutrición se esta-blezcan los criterios de control para el cumplimien-to de las normas de bioseguridad en el manejo dealimentos, con la suficiente frecuencia para asegu-rar la prevención de los factores que permitieron elbrote.

Cuadro 2: Características clínico-epidemiológicas de una ETAcausada por ECEP.

Heces,escobilladurasrectaIes

Trabajadoresinfectados quetocan losalimentos,refrigeracióninsuficiente,coccióninapropiada,limpieza ydesinfeccióndeficiente delequipo

Gastroenteritispor Escherichiacoli patógena

Cepasenterotoxígenaso Invasoras deE. coN de hecesde personas yanimalesinfectados

DoloresI

Diversosabdominales, alimentos, aguadiarrea,náuseas,vómitos, fiebre,escalofríos,cefalalgia,mialgia

De 5 a 48horas,promedio de10 a 24 horas

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Reforzarel controlen el transporte y calidadde losalimentos que ingresan los proveedores a nuestroalmacén.

Con el establecimiento:

.

· Se recomendó resolver urgentemente los proble-mas de infraestructura, equipamiento y provisiónde insumos y materiales; los mismos que fueronevaluados el mes de agosto, reevaluados el mes denoviembre y diciembre del año 2004.· Se recomienda establecer el flujo de manejo de ali-mentos y señalizar las áreas de preparación asícomo diferenciar los equipos y materiales usadosen la preparación de alimentos crudos y cocidos,así como para el manejo adecuado de los alimen-tos que serán consumidos en estado crudo ysemicrudo.

· Reemplazar el menaje de plástico por acero quirúr-gico.

· Realizar estudios periódicos sobre contaminaciónde superficies donde se preparan los alimentos.

Con los manipuladores:· Se realizó una evaluación clínico-epidemiológica delos manipuladores para detectar factores de riesgo.· Se recomienda que manipuladores que tengan al-guna enfermedad, lesión de la piel, supuración o

Referencia bibliográfica:

refieran una enfermedad infecciosa en su familiadeberán ser separados del contacto directo con losalimentos.

· Se recomienda realizar evaluaciones y certificacio-nes periódicas (cada 6 meses) del adecuado esta-do de salud de los manipuladores.

· Capacitación, supervisión y monitorización para eladecuado manejo de alimentos y sobre normas debioseguridad general y específicas, tanto a mani-puladores como a usuarios de los servicios de nu-trición.

· Supervisión diaria al personal que manipula alimen-tos, para verificar si cumplen con las medidasestándar y específicas de bioseguridad.

· Recomendamos controlar que el personalasistencial y de servicios no ingresen con su indu-mentaria de atención directa a pacientes o de tra-bajo a los comedores.

· Todo manipulador de alimento que presente algu-na enfermedad gastrointestinal o con riesgo detransmisión a través de agua o alimentos, deberáinformarlo inmediatamente a la Oficina deEpidemiología y Salud Ambiental; además deberáser separado del área de preparación o manipula-ción de alimentos listos para ser servidos.

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