Brote Y Brote Nosocomial

EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA7°B

ESTUDIO DE BROTE

DR. ANGEL SOLÍS VEGA12 DE OCTUBRE DEL 2009

ESTUDIO DE BROTE

Es el procedimiento sistematizado a través del cual se obtiene información complementaria sobre uno o mas casos de determinada enfermedad para establecer las fuentes, los mecanismos de transmisión y las medidas de control.

Se realiza cuando la incidencia de una enfermedad en una población específica, en un determinado período de tiempo y área geográfica excede la frecuencia habitual. ( percentil 75)

BROTE EPIDEMICO: episodio en el cual dos o mas casos de la misma enfermedad tienen alguna relación entre sí.· momento de inicio de los síntomas· local donde ocurrieron· características de personas enfermas (edad, ocupación, grupo étnico, etc.)

TIPOS DE BROTES

A) DE FUENTE COMUN: Son aquellas en las que varias persona susceptibles se exponen simultáneamente a la misma fuente de infección. Generalmente son debidas a organismos infecciosos aunque también pueden ser ocasionados por agentes ambientales dañinos.

Cuando hay solo una fuente de contaminación y todas las personas se exponen al mismo tiempo se le denomina Brote súbito. Si la exposición ocurre repetidamente o durante un período de tiempo prolongado, la aparición de los casos también será prolongada. Si la exposición es breve, simultánea y única para todas las personas, se le denomina Brote de fuente puntual.

B) PROPAGADA: Este tipo de enfermedad es transmitido

de huésped a huésped, por contacto directo o indirecto.

Para que ocurra la transmisión y se desarrolle la

enfermedad es necesario que exista un suficiente número

de susceptibles a la enfermedad. Mientras se propaga la

enfermedad, los infectados se transforman en inmunes ,

disminuyendo las condiciones para la propagación de la

epidemia. (Inmunidad de grupo)

C) MIXTAS: Involucran brotes de fuente común y en

forma secundaria las de fuente propagada por transmisión

de persona a persona.

DURACION DE UN BROTE:

Un brote puede tener duración que va desde horas, hasta años, dependiendo de:

El número de personas susceptibles expuestas a la fuente de infección.

Tiempo de exposición de las personas susceptibles.

Períodos de incubación de la enfermedad.

TIEMPO EJEMPLO Horas Intoxicación alimentaria

Exposición a metales pesados Otros venenos.

Días Infecciones por salmonella Infecciones bacterianas Infecciones virales (influenza (1-3 días) adenovirus (1-5 días) enterovirus (5-8 días)

Semanas

Enfermedades propias de la infancia Hepatitis A (2-6 semanas)

Meses Hepatitis B Rabia

Años Leucemia inducida por radiaciones, malformaciones congénitas, etc.

ESTUDIO DE BROTE

CASO INDICE:

Primer caso que llama la atención del investigador y origina una serie de acciones visitas y pasos necesarios para conocer un foco de infección. Puede ser un caso primario, coprimario o secundario, dentro del foco.

Tiene un carácter administrativo, corresponde al primero notificado a la autoridad correspondiente e indica un brote localizado. (Tb, enfermedades venéreas, etc.).

CASO PRIMARIO: Primer caso que se presenta en un brote familiar o de un grupo específico (escuela, cuartel, asilo, pueblo) y cumple con las condiciones para definirlo como fuente de origen de los casos que aparecen posteriormente.

Es necesario demostrar que éste caso contagió a los demás.

CASO COPRIMARIO: Caso siguiente al primario dentro de un período muy inferior al de incubación. Puede tener un origen común con el caso primario y no ser un caso secundario.

CASO SECUNDARIO: Caso siguiente al primario que cumple con las siguientes condiciones:

a) Se inicia después de la exposición al caso primario en un lapso compatible con el período de incubación de la enfermedad.

b) El contacto con el caso primario ocurrió cuando éste era contagioso (pródromos, exantema, convalecencia).

c) No existe otra fuente conocida

d) La cepa bacteriológica se relaciona con el caso primario.

TASA DE ATAQUE: Tasa de morbilidad en el curso de un brote epidémico. Relaciona al número de casos con la población expuesta al riesgo una vez definidos tanto el numerador como el denominador.

FOCO DE INFECCIÓN: Núcleo bien delimitado desde donde se irradia la infección. Puede ser una familia, un establecimiento, una institución o un área geográfica,

BROTE LOCALIZADO: Los recursos epidemiológicos permiten limitarlo a un edificio, establecimiento, pueblo, comunidad.

CURVAS EPIDEMICAS

La Curva epidémica varía de acuerdo con el agente etiológico, su tiempo de incubación, su modo de transmisión, el tipo y duración de la exposición, el número de personas susceptibles y expuestas.

Si la curva tiene un solo pico, sugiere la exposición a una misma fuente. Típico de la ingestión de alimentos contaminados. Esto provoca una curva puntiaguda, bien definida y muestra una duración corta, sin picos.

Fuente común Fuente propagada Fuente mixta

FECHA DE INICIO DE 27 CASOS DE RUBEOLAIGUALA 21-29 DE JUNIO

98

C 7A 6S 5O 4S 3

210

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29JUNIO (fecha de inicio)

CALCULO DEL POSIBLE PERIODO DE EXPOSICION A PARTIRDEL TIEMPO MINIMO Y MAXIMO DE INCUBACION

PICO21 dias período máximo de incubación

98

C 7A 6S 5O 4 14 dias período mínimo de incubaciónS 3

210

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29posible período de exposición JUNIO (fecha de inicio)

9 dias (duracion del brote)

PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTES

1. Definición del problema: Determinar si se trata realmente de una epidemia. Determinar el agente etiológico

2. Valoración de los datos existentes:

•Fecha y hora de inicio

•Graficar la curva epidémica

•Hacer un mapa para la localización de casos tomando en cuenta viviendas, lugares de trabajo, recreativos o sitios de reunión

•Determinación del sitio de ocurrencia de la exposición.

•De ser posible, calcular las tasas de ataque.

•Determinar el posible modo de transmisión.

•Buscar características coincidentes.

CALCULO DEL POSIBLE PERIODO DE EXPOSICION A PARTIRDEL TIEMPO PROMEDIO DE INCUBACION

PICO18 días. Tiempo promedio de incubación

98

C 7A 6S 5O 4S 3

210

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29posible período de exposición JUNIO (fecha de inicio)

9 dias (duracion del brote)

3. Formular una hipótesis. Determinar la fuente de infección más probable, su modo de transmisión y la manera de controlarlo

4. Probar la hipótesis. Buscar casos, evaluar todos los datos, realizar estudios de laboratorio.

5. Proporcionar conclusiones y aplicaciones prácticas. Escribir el reporte. Dar bases para la vigilancia epidemiológica y medidas preventivas.

ESTUDIO DE BROTE

NOSOCOMIAL

BROTE EPIDEMICO: Aparición de un número inusual de casos de una enfermedad concreta, infecciosa o no.

BROTE NOSOCOMIAL: Brote epidémico que acontece sobre alguna infección nosocomial, y que se debe a un agente infeccioso único.

INFECCION NOSOCOMIAL (IN): Aquella que se desarrolla en el paciente hospitalizado que no estaba presente ni dentro del período del incubación en el momento del ingreso, y que aparece después de la hospitalización.

CADENA EPIDEMIOLOGICA EN LA INFECCION NOSOCOMIAL

Reservorio y fuente:

personas y fómites

Pacientes susceptibles

Inmunosuprimidos

Procedimientos invasivos

Estado de Salud Previo

Dispositivos invasivos

Personal del hospital

Infusiones intravenosas

Puntos de intervención para luchar contra la infección nosocomial

Agente Huésped Mecanismo

FUENTES DE INFECCIÓN:

Fuente endógena: El propio paciente que va a sufrir la infección.

Fuente exógena; infección cruzada: el reservorio es otro paciente o el personal de asistencia.

RESERVORIOS:

• El ser humano es el principal reservorio, siendo las partes más importantes la piel, tubo digestivo, boca y vías respiratorias son los reservorios mas representativos de la flora saprófita (estafilococos, ecinetobacter, enterobacter, proteus)

El ambiente como reservorio y fuente de infección es menos frecuente que el ser humano y se reduce a:

• Fómites (cómodo, jabones y desinfectantes, aspiradores, nebulizadores, contenedores de orina, endoscopios, alimentos)

• El aire y suelo particularmente para las esporas.

• Animales o vegetales (roedores, insectos, plantas)

MECANISMO DE TRANSMISION

MECANISMO DE TRANSMISION PUERTA DE ENTRADA MAS COMUN

Contacto directo:

Manos contaminadas Gotitas respiratorias

Cualquiera (cutánea respiratoria, digestiva, urinaria) Respiratoria

Contacto indirecto (fomites infectados):

Alimentos Instrumental Antisépticos y jabones

Digestiva Dispositivos in situ Herida quirúrgica

Aire

Núcleos goticulares Polvo

Respiratoria, Herida quirúrgica Respiratoria, Herida quirúrgica

Otros mecanismos

Vectores (roedores, moscas) Agua

Inoculación, mixtas Digestiva, mixtas

Transmisión por fómites y vehículo común

Fómite: objeto inanimado que puede entrar en contacto con el paciente y actuar como vehículo de infección. Los más comunes son: agua, alimentos, instrumentos.

Un vehículo común es aquel que se asocia con dos o más casos de IN.

Otros fómites mas comunes son los utilizados en procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Por ejemplo: Dispositivos de nutrición parenteral, dispositivos uretrales, intravasculares, para diálisis y hemodiálisis, de ventilación mecánica, equipos de anestesia, soluciones para diálisis, transfusiones sanguíneas, hemoderivados, antisépticos y desinfectantes.

Transmisión por gotitas: Se considera una infección por contacto directo, pues las gotitas se desplazan a no mas de 1 metro de distancia. No sobreviven en el aire. Estas partículas se generan al toser, estornudar o hablar. Los agentes que utilizan esta vía son los que tiene como reservorio el aparato respiratorio y boca.

Transmisión por aire: Los agentes pueden viajar por medio de aerosoles, pueden permanecer algún tiempo en el aire y recorrer largas distancias. También pueden producirse por salpicadura de grifos y las conducciones de agua de abastecimiento, duchas, humedificadores, equipos de ventilación o inhaladores.

Características del huésped:

Los pacientes internados en un hospital, se someten a procedimientos diagnósticos y de tratamiento cada vez más agresivos: corticoides, quimioterápicos, sangre y derivados, antibióticos de amplio espectro, depresores del sistema nervioso central, inhibidores de la acidez gástrica, radioterapia, técnicas instrumentales invasivas y todo ello prepara el asiento de agentes infecciosos y el desarrollo de la infección.

PASOS DE LA INVESTIGACIÓN DE BROTES

1) Revisión de la información existente y determinación de la naturaleza y gravedad de la epidemia.

2) Definición de caso. Características de tiempo, lugar y persona. Ficha epidemiológica.

3) Confirmación de los casos como tales. Búsqueda de casos.

4) Establecer la tasa basal de partida.

5) Considerar si de trata realmente de un brote y conocimiento del alcance del brote. Avisar a Salud Pública (Epidemiología).

6) Examen de los hechos epidemiológicos. Epidemiología descriptiva y analítica. Generar hipótesis. Comprobar hipótesis.

7) Recolección de muestras clínicas y ambientales.

8) Información pública del brote.

9) Puesta en marchas de medidas de control


¿Quien detecta un brote?

Generalmente es el clínico observador, el microbiólogo o la enfermera del equipo de vigilancia.

Búsqueda de bibliografía sobre las características del agente, mecanismo de transmisión, posibles vehículos, dispositivos y otros factores de riesgo en el paciente y de las posibles medidas de control.

Revisar información de otros pacientes, alcance del brote en otras áreas del hospital y en otros momentos.

Establecer la distinción entre el período epidémico (desde que apareció el primer caso hasta el presente) y el período pre-epidémico, que no debe ser menor a 6 meses. Evitar sesgo estacional.

2) Definición de caso. Características de tiempo, lugar y persona.

Definir claramente a que se le determinará “caso”. Los casos pueden ser divididos de acuerdo a otras características.

Sospecha clínica/ confirmación por laboratorio: Tiene algunas características de la enfermedad. Requiere confirmación por laboratorio.

Certeza/ probable: aquel que cumple todos los criterios.

Primario/secundario: El primario es aquel que tuvo contacto directo con la fuente de infección. El caso secundario es aquel que aparece después del primario.

Agudo/crónico: de acuerdo con el tiempo de evolución del padecimiento

La definición de caso debe incluir las características de persona, tiempo y lugar, que deben quedar plasmadas en la ficha epidemiológica. Esta ficha debe incluir además todos los datos que puedan estar relacionados con el factor sospechoso y la infección. Por ejemplo: respecto al factor sospechoso, debe investigarse quien lo colocó, donde, cómo, cuando y cuanto tiempo estuvo colocado . Los datos a incluir en la ficha son:

PERSONA LUGAR TIEMPO

Identificación Sexo, Edad Causa fundamental del ingreso Enfermedades subyacentes Procedimientos y maniobras empleadas, Cirugía, catéteres, medicamentos Personal encargado de la asistencia de los diferentes procedimientos.

Habitación, quirófanos, traslados, servicio,

cama

Fecha de ingreso, traslados, alta. Fecha de intervención, maniobras, períodos de exposición. Fecha de inicio

3) Búsqueda de casos: entre todos los pacientes hospitalizados posiblemente expuestos.

Buscar activamente los casos del período epidémico y pre-epidémico de acuerdo con los criterios marcados en la ficha epidemiológica.

Realizar la confirmación del diagnóstico conforme a la definición de caso probable. (sin incluir en la definición el criterio microbiológico o anatomo-patológico)

4) Reconocer el brote. Establecer la tasa basal

Cuando la enfermedad es poco común, un solo caso

puede considerarse como un brote, en caso contrario,

hay que buscar casos en períodos previos y establecer

la diferencia de las tasas con el método de Fisher o

con la Xi cuadrada. El nivel de significancia

generalmente admitido es p<0.05 o su intervalo de

confianza de la razón de riesgos (OR o RR) del 95%.

5) Considerar si de trata realmente de un brote y conocimiento del alcance del brote. Avisar a Salud Pública o Epidemiología.

Los brotes epidémicos están sujetos a

reglamentación y deben ser declarados o notificados

dentro de las primeras 24 horas, vía telefónica, por

fax o por e-mail a la sección correspondiente.


Con los datos recogidos sobre los casos se puede

obtener un listado de casos y una descripción gráfica

de la epidemia en cuanto a su desarrollo en el tiempo

(curva epidémica), el espacio (mapa de ubicación de

casos) y frecuencia de posibles factores de exposición

o riesgo de ataque.

El análisis del listado de los casos puede permitir

generar hipótesis que asocie a la infección, así el

sexo, el tipo de cirugía o su duración, el tipo de

dispositivos utilizados en el paciente, determinado

personal asistencial, medicaciones, etc.

La comprobación de hipótesis se realizará aplicando las medidas de asociación pertinentes.

CAUSA INFECCIONContaminación del equipo de monitorización de presión BacterianaAire acondicionado puesto en parada tras parada de fin de semana EndoftalmitisCocción insuficiente del aliento GastroenteritisJabón contaminado Infecciones invasivasJuguetes de baño que retiene agua y se contaminan BacteriemiaAnillos de O de los dializadores BacteriemiaMedicación IV contaminada BacteriemiaSolución para nebulizadores contaminada Infección respiratoriaRed general del abastecimiento de agua NeumoniaManos del personal contaminadas Fallos en la técnica aséptica y en las precauciones estándar de aislamiento Endocarditis (herida quirúrgica), Hepatitis A,

salmonelosisManipulación de catéteres BacteriemiaComer en lugar de trabajo. Lavado de manos inadecuado Neumonia, Hepatitis B, salmonelosisSaturación de ocupación Bateriemia,

colonización.

CAUSAS ESPECIFICAS DE BROTES NOSOCOMIALES Y TIPOS DE INFECCIÓN RESULTANTES


Deben seguirse los siguientes criterios:

•La muestra debe ser representativa del proceso infeccioso

•Se debe recoger una cantidad adecuada de la misma

•La toma se realizará en el momento más idóneo de acuerdo con el proceso infeccioso y en el lugar anatómico más apropiado

•Todas las muestras se recogerán en recipientes estériles.


Se debe informar a todo el personal involucrado

sobre los resultados del estudio, así como al personal

de las áreas del hospital no infectadas para que se

ejerzan medidas de prevención. A las autoridades

sanitarias, se les entregará un informe que contenga

apartados como Introducción, metodología, pacientes

afectados, resultados y conclusiones.

9) Puesta en marchas de medidas de controlSe requieren medidas generales y medidas específicas de control.

Medidas Generales:Precauciones de aislamiento, dependiendo del mecanismo de transmisión, Técnicas asépticas de inserción, cuidados extremos en dispositivos y procedimientos.Lavado estricto de manos entre pacientes.Limitación de uso y duración de catéteres.Uso estricto del protocolo ara cada procedimiento.

Medidas específicas:

Revisión de ocupación por área.

Eliminación de la fuente de acuerdo con los resultados

del estudio.

Desinfección adecuada de equipo.

Aislamiento siempre que sea preciso, agrupándolos por

afección u otras características de riesgo y dedicar un

personal que se encargue exclusivamente del cuidado

de estos pacientes.

Cierre de la unidad cuando el brote no se puede

controlar o cuando es necesaria una fumigación.

CASO CLÍNICO

Masculino de 52 años, obrero calificado, que acude al servicio de urgencias por presentar cuadro de tres días de evolución caracterizado de fiebre no cuantificada y dificultad respiratoria, a la EF se encuentra disneico, FR de 24X´, temperatura de 38.5°C, campos pulmonares con estertores crepitantes y subcrepitantes.

Se interna por presentar cuadro neumónico de etiología a determinar, y dificultad respiratoria.

Se le inicia tratamiento con antibióticos, antipiréticos, oxígeno a través de mascarilla, observación de la evolución.

A las 12 horas el cuadro persiste, sin ceder la fiebre aumentando la dificultad respiratoria por lo que se le seda y se le indica apoyo mecánico respiratorio.


Una de las enfermeras comenta que en la misma sala de aislados horas antes había llegado otro paciente que presentaba un cuadro abdominal agudo, y que horas después de su ingreso inició con un cuadro febril inespecífico, y que se tuvo que internar en ese aislado.

2) Definición de caso. Características de tiempo, lugar y persona. Ficha epidemiológica.

¿Es este caso susceptible a ser considerado como posible a una infección nosocomial? ¿por qué?

Tiempo, lugar y persona

3) Confirmación de los casos como tales. Búsqueda de casos.

¿Cuál es el procedimiento que se tiene que realizar para buscar otros casos similares y donde?

4) Establecer la tasa basal de partida.

¿Cómo puedo establecer la tasa basal inicial?

¿qué información utilizo para calcular esta tasa?

5) Considerar si de trata realmente de un brote y conocimiento del alcance del brote. Avisar a Salud Pública (Epidemiología).

¿es o no un brote? ¿qué debo hacer?


¿Cuáles son los datos epidemiológicos que se tienen en ese momento? ¿puedo o no generar una hipótesis con esa información? ¿es este paciente único o

donde hay más casos?


¿Qué muestras clínicas son las que debe recoger y de quién?


según el resultado obtenido ¿a quién tengo que informar?

9) Puesta en marchas de medidas de control

¿Cuáles serían las medidas de control que se tendrían que poner en marcha?

¿Cuáles son los servicios y áreas hospitalarias afectadas?

¿Cuál es el personal al que se tiene que notificar e involucrar?

¿que seguimiento se tiene que dar?

¿Cómo puedo decir que fueron eficaces las medidas tomadas?

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