VACUNACIÓN ANTITETÁNICA Y ANTIDIFTÉRICA

Nuevos retos en el adulto

Santander, Marzo 2009

J. A. Navarro AlonsoServicio de PrevenciónConsejería de Sanidad

Indice

Conceptos generales del tétanos

El toxoide tetánico y la respuesta inmune

Respuesta inmune según esquemas de vacunación

Persistencia de la inmunidad protectora

Efectividad de la vacunación

Recuerdos decenales vs recuerdos a edades seleccionadas

Efectos adversos

Recomendaciones de uso

Conclusiones

Conceptos generales

Anaerobio estricto formador de esporas

Las esporas pueden ser transportadas en intestino de humanos y animales, aunqueno producen inmunidad natural

Periodo de incubación entre 3 y 21 días (media: 7 días, rango: 0->60 días)

Letalidad entre 10% y 70%

213.000-293.000 muertes anuales en el mundo

Conceptos generales

Año

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

28 23 21 24 16 18 21

Casos declarados en España (últimos años)

No casos de tétanos neonatal desde 1997 cuando se incorporó esta rúbrica

1 caso de 7 días de vida, nacido en Marruecos, al que se le aplicó henna encordón umbilical y uvulectomía ritual en 2007 (Calvo R et al. ESPID 2007)

Casos generalmente en ancianos y ADVP (droga adulterada, escasa higiene,administración subcutánea o intramuscular, no recepción 5 dosis de vacuna)

(Beeching N et al. BMJ 2005;330:208-209)(Hahné S et al. Emerg Infect Dis 2006;12:709-710)

Mortalidad por tétanos en España, 1993-2006

El toxoide tetánico y la inmunidad

Toxina tetánica inactivada con formaldehído

Absorbido en sales de aluminio para aumentar la inmunogenicidad

Genera una respuesta inmune humoral con anticuerpos neutralizantes

Inmunidad solamente tras vacunación, no tras padecimiento

Medición mediante técnicas de neutralización y de ELISA

Niveles protectores:

. Con neutralización “in vivo” o ELISA modificado: >0.01 UI/mL

. Con ELISA standard: ≥ 0.1-0.2 UI/mL

Desarrollo de la inmunidad tras la vacunación

Roper M et al. Lancet 2007;370:1947-1959

2 a 4 semanas después de la 2ª dosis pobremente protegidos: hasta un 10%Al año de la 2ª dosis el % sube al 20%

Un mes tras la 3ª dosis el porcentaje de respondedores “pobres” es insignificante

!La intensidad y la duración de la inmunidad aumenta con el número de dosis recibidas!

!La vacuna genera memoria inmunológica, demostrada 25-30 años más tarde!

Tras la 5ª dosisla inmunidaddura como mínimo20 años

Persistencia inmunidad décadas tras 6 dosis

De Melker H et al. Vaccine 2000;18:100-108

Encuesta de seroprevalencia en Holanda entre 1995-1996En 1952 “catch-up” con 3 dosis para los nacidos a partir de 1945. Los nacidos con posterioridad seis dosis de vacuna hastalos 9 años (3, 4, 5, 11 meses, 4 y 9 años)34 casos de tétanos entre 1984 y 1996 (88% había nacido antes de 1945)Inmunes >95% 40 años más tarde con 6 dosis. Inmunes el 80% 45 años más tarde con 3 dosisLos análisis de regresión predicen que 80 años tras recibir 6 dosis de vacuna la probabilidad de que los anticuerpos esténpor debajo de los títulos protectores es de menos del 0.0001

Inmunes > 95% nacidos en 1952Inmunes =80% nacidos desde 1945

Muy difícil medir la efectividad en el adulto medianteensayos clínicos controlados debido a lo poco frecuente

de la enfermedad

Efectividad del toxoide tetánicoEficacia clínica tras dos dosis de vacuna para

prevenir tétanos neonatal

……aún así se siguen registrando casos de tétanos neonatal en niños de madresvacunadas, por:

Alta concentración de esporas en el cordón

Historia de vacunación poco precisa

Recepción de vacuna tardíamente en el embarazo

Vacuna de baja potencia

Respuesta inmune de la madre subóptima

Transferencia placentaria inadecuada

Borrow R et al. WHO. Update 2006

Efectividad del toxoide tetánicoCasos en adultos vacunados

Historias dudosas de vacunación previa, especialmente en ancianos

Largo inóculo de esporas

Anticuerpos de baja avidez

Anticuerpos “asimétricos”, funcionalmente monovalentes, con limitada actividadneutralizante de la toxina (Dokmetjian J et al. Vaccine 2000;18:2698-2703)

Diferencias antigénicas entre toxina y toxoide: respuesta monoclonal altoxoide en la que los acs. no reconocen a la toxina tetánica (Crone N et al. Neurology 1992:42:761-4)

Son excepcionales los casos en individuos con documentación contrastadade recepción de 3 o más dosis

Borrow R et al. WHO. Update 2006

Efectividad del toxoide tetánicoPrevalencia específica de inmunidad por edad, casos

y muertes por tétanos en EEUU, 1989-1990

Gergen P et al. N Eng J Med 1995;332:761-766

RECUERDOS DECENALES

Motivos de los recuerdos decenales

Inmunidad de corta duración tras toxoide fluido, no absorbido con aluminio, conniveles variables individuales de protección

Niveles de antitoxina diftérica decaen antes que los de antitetánica (Sutter R et al.N Eng J Med 1995;333:600)

La respuesta inmune en mayores puede ser de menor intensidad o duración que laobservada en jóvenes (Murphy S et al. Age ageing 1995;24:99-102)

Profilaxis antitetánica no siempre utilizada en caso de heridas

Un booster tras herida, administrado en periodo de incubación, puede no ofrecerprotección temprana

Motivos de los recuerdos decenales

Levine O et al. N Eng J Med 1966;274:186-190

!Mantener los niveles séricos de antitoxina por encima de niveles protectorespara la mayoría de los miembros de la población que los reciben (mayor efecto

en salud pública)!

Objetivo de recuerdos periódicos

BOOSTER A EDADES SELECIONADAS

The American College of Physicians Task Force on Adult Immunization apoya una segunda opción para el uso de Td en adultos: una única dosis de recuerdo de Td a los 50 años para personas que hayan completado las series pediátricas,

incluyendo el recuerdo de la adolescencia….

……..pero con profilaxis activa/pasiva en caso de heridas

Recommended Adult Immunization Schedule, by Vaccine and Age Group. UNITED STATES, OCTOBER 2005–SEPTEMBER 2006

Argumentos contrarios a los recuerdos decenales

Pocos casos de tétanos y aún menos muertes en los que han recibido al menos 3dosis de vacuna (Pascual F et al. MMWR 2003;52:SS-3)

Solamente el 50% de los adultos de los EE.UU. han recibido un booster en losúltimos 10 años (Singleton J et al. MMWR 2000;49:SS-9)

Exceso de efectos adversos con dosis repetidas (Gardner P. Infect Dis Clin North Am 2001;15:143-153)

!!EL PROBLEMA RESIDE EN DEFINIR EN LA EDAD DEL BOOSTER!!

La distinta interpretación de los recuerdos decenales

Pensados para las primovacunaciones en personas mayores

Distinta situación según edad de primovacunado:

Primovacunados a los 20 años: 3 dosis primarias y recuerdos decenales: . 9 dosis hasta los 80 años

Primovacunados a los 60 años: 3 dosis primarias y recuerdos decenales:. 5 dosis hasta los 80 años

Primovacunados a los 2, 4 y 6 meses: 6 dosis por debajo de los 15 añosy recuerdos decenales:

. 13 dosis hasta los 85 años

!Más práctico y menos reacciones adversas con número total de dosis!

EFECTOS ADVERSOS

Atenuación respuesta inmune

Reactogenicidad

Atenuación de la respuesta inmune en individuos con niveles muy altos de anticuerpos

Danilova E et al. Vaccine 2005;23:4980-4983

Adolescentes que han recibido cinco dosis desde el nacimiento. 4 años tras la última dosis (12 años) reciben un recuerdode Td

Low: <1UI/ml

High: >1UI/mlIncremento: 4.4

Incremento: 1.8

Incremento: 3

Reactogenicidad

Fenómeno de Arthus y / enfermedad del suero. Reacción por complejos inmunesen presencia de exceso de anticuerpos

Exantemas maculares, papulares, urticariales con hinchazón local variable, dolor,impotencia funcional, fiebre….. que aparecen minutos u horas tras la vacuna

Recomendaciones de uso de la vacuna

Reino Unido, 2002

El objetivo del programa de vacunación es proporcionar un mínimo de CINCO dosisde vacuna a intervalos apropiados para TODOS los individuos

CINCO dosis de vacuna proporcionan inmunidad duradera independientemente delintervalo transcurrido desde que se recibió la quinta dosis

En la mayoría de las ocasiones proporcionan protección satisfactoria a largo plazo

UK Department of Health, Green Book 2006Savage E et al. Emerg Med J 2007;24:417-421

Recomendaciones de uso de la vacuna

Reino Unido

UK Department of Health, Green Book 2006

Primovacunación

Menores de 10 años

3 dosis a intervalos mensuales durante 1º año

Mayores de 10 años y adultos

3 dosis con un mes de intervalo

Recomendaciones de uso de la vacuna

Reino Unido. Irlanda

UK Department of Health, Green Book 2006

Recuerdos

Menores de 10 años

1º. Idealmente a los 3 años de finalizar las series primarias2º. A los 10 años del primer recuerdo

Mayores de 10 años y adultos

1º. A los 5 años de finalizar las series primarias2º. A los 10 años del primer recuerdoSi viajes a áreas sin atención médica y si hace más de 10 años del últimobooster, dar un recuerdo aunque previamente hubiera recibido 5 dosis

En caso de heridas tetanígenas de riesgo y recibidas 5 dosis previas solo InG

Recomendaciones de uso de la vacuna

Australia

Australian Immunization Handbook, 2008

NO se recomienda desde el año 2000 la administración rutinaria de recuerdoscada 10 años en adultos que habían recibido previamente 5 dosis

A los 50 años una dosis solamente a los que no hayan recibido un recuerdo enlos últimos 10 años

El adulto no vacunado recibirá 3 dosis a intervalos de 4 semanas, un recuerdoa los 10 años y un segundo a los 20 años tras las series primarias

En caso de cualquier herida una dosis de vacuna si han transcurrido más de 5 años desde la últimadosis y lleva ≥3 dosis+ InG en <3 dosis y herida tetanígena

Recomendaciones de uso de la vacuna

Nueva Zelanda

New Zealand Ministry of Health. Immunization Handbook, 2006

Primovacunación de adultos

3 dosis a intervalos no inferiores a 1 mes

1 recuerdo 10 años más tarde

Se recomiendan dosis de recuerdo a los 45 y a los 65 años a los primovacunadosen la infancia

En caso de heridas una dosis de vacuna si han recibido 3 dosis y la última fue hace más de 10 años+InG en < 3 dosis y herida tetanígena

Recomendaciones de uso de la vacunaHolanda

De Melker H et al. Vaccine 2000;18:100-108

No revacunaciones periódicas frente al tétanos

Unicamente un recuerdo en viajes o por motivos laborales, SIEMPREque hayan transcurrido 15 años desde la última dosis

En caso de heridas tetanígenas y si pauta completa en infancia: 1 dosis de vacuna simás de 10 años desde la última dosis

Recomendaciones de uso de la vacuna

Austria

Impfplan 2007 Österreich

Recomendaciones de uso de la vacuna

O.M.S.

WHO. Wkly Epidemiol Rec 2006;81:198-208

Se recomienda esquema de vacunación infantil con 5 dosis

3 en primer año1 entre 4 y 7 años1 entre 12 y 15 años

Además de estas cinco dosis se recomienda una dosis extra cuando sean adultospara disponer de protección de larga duración, posiblemente para toda la vida

Aquellos que reciban su primera dosis de vacuna como adolescentes o adultosprecisan de un total de 5 dosis convenientemente espaciadas para obtenerla misma protección duradera

Recomendaciones de uso de la vacuna

O.M.S.

WHO. Wkly Epidemiol Rec 2006;81:198-208

Vacunación de adolescentes y adultos sin vacunas previas

En caso de heridas tetanígenas, 1 dosis si han transcurrido más de 5-10 años y lleva previamente5 dosis

Recomendaciones de uso de la vacuna en adultoPonencia de Vacunas (CISNS), 2009

Recomendaciones de uso de la vacuna en adultoPonencia de Vacunas (CISNS), 2009

Recomendaciones de uso de la vacuna en casode heridas. Ponencia de Vacunas (CISNS), 2009

Conclusiones

Racionalizar consumo de Td, especialmente en adultos

Potenciar registros de vacunación

Conseguir en adultos no vacunados 5 dosis de vacuna a lo largo de la viday profilaxis de las heridas, si es preciso