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INSTRUCTIVO DE ANLISIS DE INDICIOS DE ATENCIN INSEGURA EN IPS DE LA RED HOSPITALARIA CONTRATADA PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
MACROPROCESO DE GESTIN DE LA DEMANDA DE LOS SERVICIOS DE SALUD
PROCESO DE AUDITORA AL USO DE LOS SERVICIOS I08-AU

DIRECCIN NACIONAL DE AUDITORA COORDINACION NACIONAL DE CALIDADDRA GIMENA MEJIA COORDINADORA NACIONAL DE CALIDAD.HEIDY JIMENEZ MARTIN AUDITOR DE CALIDAD-SEGURIDADDEL PACIENTE.

FLUJOGRAMA PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE HOSPITALARIO

SEGURIDAD BINOMIO MADRE -HIJO

Caso clnico:

Motivo de consulta y enfermedad actual:Paciente de 17 aos embarazada remitidapor macrosomia fetal.Cuadro clinico de 3 horas de evolucin de salida de lquido amnitico amarillo claro,abundante, no ftido, asociado a dolor plvico que se irradia a la cadera, niega sangrado y actividad uterina. Hb:11 gr/dl.

Antecedentes: G1P0, EG41 semanas por FUM, IVU tratada con cefradina, leucorrea, flujo amarillo no ftido pruriginoso.

Examn fsico: T/A:110/70, FC: 80, FR: 18.C/P: normalAbdomen: altura uterina:35 cm, movimientos fetales positivos.G/U:dilatacin:2 cm, borramiento:50%, membranas rotas, feto no encajado. DX:Macrosomia fetal +G1P0+Embarazo de 40 semanas.

Conducta: Se ordenan lquidos endovenosos, paraclnicos, se inicia ampicilina, y vigilancia de progresin del parto.Se ordena oxitocina, nada va oral.SV: T/A; 90/60, FC:80, FR:18. Luego de tacto vaginal cada hora, se encuentra dilatacin: 6 cm. No progresa, con borramiento del 100%, feto no encajado, se decide llevar a cesrea.

Nota operatoria: Hallazgos: recin nacido sexo femenino, APGAR 3/5, se requiere reanimacin, Traslado a unidad de recin nacidos para observacin. lquido amnitico claro, placenta fndica. Peso:4000gramos.

Evolucin materna a las 12 horas posparto:

Paciente con hemoglobina de 7 g, con pico febril, con dolor intenso a la palpacin superficial en sitio quirrgico, eritema perilesional.

DX: Posible Asfixia Perinaltal, ISO

Existen fallos de calidad que predispongan a un evento adverso?

Verificar:

Diagnsticos al ingreso

Requera o no 6 tactos vaginales para evidenciar necesidad de una cesrea?Con 3 das de ruptura de membranas, un feto no encajado se debe continuar terapia expectante?Hay partograma?Intervalo entre las evolucionesCmo se hizo la monitorizacin intraparto del bienestar fetal?Haba o no Dx de la variedad de posicin fetal?Existe trauma obsttrico u otra complicacin del parto?Existe partograma y nota del parto? Existe constancia por escrito en la nota de parto o cesrea? El equipo que atendi el evento cumplecon las competencias de talento humano? El recurso es suficiente?Se realiz vigilancia de puerperio cada 15 minutos durante las primeras 2 horas?Se activ cdigo rojo? La estabilizacin de la paciente se di en un tiempo de 54 minutos?La insititucin cuenta con kit de emergencia obsttrica? Cmo fue el manejo en el RN: hubo oportunidad en el manejo de la complicacin por parte de losservicios interconsultantes?Se cit a consulta post parto en la institucin al sptimo da?Donde realiza las consultas post parto la institucin?

PREVENIR Y REDUCIR LA FRECUENCIA DE CAIDAS DE PACIENTES

Sexo: Femenino

Edad: 55 aosResumen: Presenta estudio de casos de un paciente con patologa de Hipertensin Arterial del Hospital SanJuan de Dios de la ciudad, toma diurtico. Durante el perodo comprendido de septiembre/octubre del ao 2004. El paciente es valorado pormdico el cual indica administrar nifediipina sublingual, se toma la presin encontrndose 200/140 mmhg sebrindan los cuidados generales de enfermera y se cumple tratamiento indicado, el paciente queda en condicindelicada.Durante el periodo de hospitalizacin, se levanta la paciente y al realizar su autocuidado (ducha) en rea debaos del hospital sufre cada por un resbaln, la persona intenta detenerse usando las manos y los brazos. Elrea no cuenta con pisos y cintas antideslizantes, existen barras de apoyo en la zona de ducha pero no a lasalida de las mismas.La paciente sufre una fractura de MSD, fractura de colles. Para lo cual es inmovilizada con yeso en dorsiflexin.

PREVENIR Y REDUCIR LA FRECUENCIA DE CAIDAS DE PACIENTES

Sexo: Femenino

Edad: 55 aosResumen: Presenta estudio de casos de un paciente con patologa de Hipertensin Arterial del Hospital SanJuan de Dios de la ciudad, toma diurtico. Durante el perodo comprendido de septiembre/octubre del ao 2004. El paciente es valorado pormdico el cual indica administrar nifediipina sublingual, se toma la presin encontrndose 200/140 mmhg sebrindan los cuidados generales de enfermera y se cumple tratamiento indicado, el paciente queda en condicindelicada.Durante el periodo de hospitalizacin, se levanta la paciente y al realizar su autocuidado (ducha) en rea debaos del hospital sufre cada por un resbaln, la persona intenta detenerse usando las manos y los brazos. Elrea no cuenta con pisos y cintas antideslizantes, existen barras de apoyo en la zona de ducha pero no a lasalida de las mismas.La paciente sufre una fractura de MSD, fractura de colles. Para lo cual es inmovilizada con yeso en dorsiflexin.

EN LAS CAIDAS DEBEMOS TENER EN CUENTA

Lesin por cada asociada a la atencin en salud.

Identificar las acciones inseguras, factores contributivos.

Clasificacin del riesgo de cada de los pacientes hospitalizados.

Identificacin de pacientes agitados, funcionalmente afectados que requieran ir frecuentemente al bao o con movilidad disminuida.

Pacientes bajo efectos de sedacin.

Protocolos para la minimizacin de riesgos de caidas.

Camas y camillas con barandas.

Escaleras antideslizantes.

Baos y duchas con agarraderas.

Ausencia de obstaculos en los pasillos de internacin.

Adecuada iluminacin.

Medicin semestral de adherencia al protocolo para la minimizacin de riesgos de cada de los usuarios y documentacin de acciones de mejora si aplica.

,

FACTORES CONTRIBUTIVOS

Condiciones que predisponen a ejecutar acciones inseguras desde:paciente, tarea y tecnologia individuo,equipo y ambiente.ACCION INSEGURAFALLAS ACTIVASORGANIZACION Y CULTURA(FALLAS LATENTES)

Fallas latentes que permiten la aparicinde los factores contributivos:desiciones gerenciales Y preocesos organizacionalesBARRERAS Y DEFENSAS

Se disean para evitar accidentes omitigar las consecuencias de las acciones inseguras (FALLAS ACTIVAS),por su naturaleza son:Humanas,fsicas , naturales y administrativasACCION INSEGURA

ESQUEMA PARA EL ANALISIS

03/05/15