V CURSO DE ACTUALIZACIONES EN TOXICOLOGÍA CLÍNICA

13. Causticaciones digestivas

Toxicología ClínicaServicio de Urgencias

Hospital Clinic Barcelona

Palma de Mallorca28 de Abril de 2016

Dr. Emilio Salgado García

Email: esalgado@clinic.cat

Caso Clínico A

• ♂36ª, fumador, enol. Filipino. Cocinero. • Tentativa previa de suicidio con arma blanca hace

3 años. • Vía pública. Dolor abdominal. Ingesta de

producto de limpieza. • PA: 115/80 mmHg; FC: 110´x; Tª: 36,3ºC. Afectación

estado general. Sialorrea. Lesiones eritematosas en lengua. ACV: taquicardia rítmica. AR: MVC. Abdomen: distendido, peristaltismo disminuido, defensa abdominal.

Caso Clínico A

• Analítica: – EAB: 7,28; pCO2: 27,5 mmHg; bic: 12,9 mmol/L. – Hemograma: leucocitos: 25.250 (NS: 78%; NNS: 5%; L: 10%);

Hto: 54%; Hb: 180 g/L; VCM: 95 fl; plaquetas: 314000. TP: 93%. Bioquímica: glucosa: 186 mg/dl; Cr: 0,86 mg/dl; Na/K: 142/3,9 mEq/L. Ca/Mg: 8,5/2,5 mg/dl; ALAT: 18 UI/L; GGT: 160 UI/L; FA: 110 UI/L; bil total: 0,8 mg/dl.

• TC abdominal: engrosamiento de pared gástrica (cuerpo y fundus) y en la unión gastro-esofágica. Sin signos de perforación o mediastinitis.

Caso Clínico A

• Dolor abdominal incoercible. Náuseas.• Laringoscopia: eritema laríngeo sin edema

ni estenosis. • IOT+VM. • Fibrogastroscopia urgente.

Caso Clínico A

• Fibrogastroscopia urgente: – Esófago: La mucosa de todo el esófago, desde la boca

hasta el cardias, presenta úlceras superficiales con fibrina y circunferenciales.

– Estómago: Cardias, fundus y cuerpo gástrico con abundantes restos sólidos de color marronáceo que tapizan la pared gástrica y que traducen necrosis. No se puede evaluar la profundidad de la necrosis si bien por el aspecto endoscópico parece una necrosis superficial y extensa de la pared gástrica.

– Solo se visualiza parcialmente mucosa antral que está edematosa sin otras alteraciones.

Caso Clínico A

• Soporte: analgesia. Sueroterapia. • Corticoides: M-prednisolona 1 mg/Kg/dia ev. • Antibioterapia: amoxicilina-clavulánico 1g

cada 8h ev. • +12d: traqueostomía. • +13d: Fibrogastroscopia:

– Esófago con fibrina y puntos rojos. Estómago con necrosis de la mucosa. Duodeno con inflamación de la mucosa.

Caso Clínico A

• +15d: HDA sangrado esofágico. • +18d: yeyunostomía. • + 33d: fibrogastroscopia:

– estenosis esofágica a 20 cm de arcada dentaria. • +47d: alta a CSS convalescencia. • + 77d: Fibrogastroscopia de control:

– estenosis esofágica. Obstrucción pilórica. Dilatación.

Cáusticos• Corrosivos.• Irritación ulceración

necrosis. • Ácidos (pH<4) o bases (pH>11). • TAR: “titrable acid

reserve/tritrable alkaline reserve”. Si TAR↑ ↑daño.

• Bases (NH3, NaOH): necrosis liquefactiva (úlceras profundas).

• Ácidos (HCl, H2SO4): necrosis coagulativa (escara).

• Lesión: agente, cantidad, concentración, estado, duración de contacto.

• Cutáneo, ocular, respiratorio o digestivo.• frecuente: ingesta:

– accidental (niños) poca cantidad ↓grave. • Pilas botón: álcalis!!!

– suicida (adultos) cantidad grave. • Accidental (“creía que era agua”).

– Lejía (HClO 5%): poca gravedad. • Suicida:

– Bases (NaOH, KOH): productos de limpieza. – Ácidos: (ClH, H2SO4, H3PO4): desengrasantes, piscinas…

• Daño: – Álcalis: esófago. – Ácidos: estómago. – Realidad: pH, capacidad oxidante, concentración y cantidad.

Lesiones por cáusticos

• Clínica: – Odinofagia, sialorrea, dolor retroesternal, epigastralgia,

nauseas, vómitos hemáticos. • Exploración:

– depapilación lingual, lesiones en descamativas /escaras en labios/mucosa oral.

• Graves: – no degluten, tos persistente (aspiración), disfonía,

sialorrea. Dolor palpación abdominal. – Peritonismo + shock perforación gástrica (esofágica

menos frecuente). – Dolor retroesternal + fiebre mediastinitis. – Hexafluorosilicatos: quelan Ca2+ arritmias graves.

Ingesta de cáusticos

• Diagnóstico: fibrogastroscopia. – Lesiones bucales, síntomas y/o corrosivo

concentrado o cantidad.– Ojo: no lesiones en boca ≠ no lesiones esófago-

gástricas. – Criterios de Zargar. – Contraindicaciones TC toracoabdominal.

• Inestabilidad hemodinámica. • Lesiones orofaríngeas graves. • Alta sospecha de perforación.

Ingesta de cáusticos

Ingesta de cáusticos

• Criterios de Zargar: – 0: normal. – I: edema de mucosa e

hiperemia. – IIA: úlceras superficiales,

sangrado, exudado. – IIB: úlceras profundas

focales o circunferenciales.

– IIIA: necrosis focal. – IIIB: necrosis extensa.

• Pronóstico: – I-IIA: buen pronóstico. – IIB-IIIA: estenosis 70-100%.– IIIB: 65% mortalidad

temprana. Reparación quirúrgica.

Zargar SA, et al. Ingestion of strong corrosive alkalis: spectrum of injury to upper gastrointestinal tract and natural history. Am J Gastroenterol 1992; 87:337.

• Nunca: – Eméticos.– Neutralizantes exotérmico. – Sonda nasogástrica perforación.

• Edema laringe traqueostomía. • Ayuno. • AntiH+ (pantoprazol/esomeprazol). • Antibioterapia amplio espectro.• Corticoterapia 5-15d. Controvertido (grado III?)• Nutrición: parenteral gastro/yeyunostomía.

Ingesta de cáusticos:manejo

• Obvio: perforación (alta mortalidad).

• No tan obvio…. prevención de perforación, necrosis, septicemia, hemorragias tardías.

• Cirugía precoz: grandes ingestas (>150 ml), shock, acidosis metabólica, shock, acidosis grave, coagulopatía.

• Lapatorotomía, visualización, reparación (si se puede…). Intervención muy agresiva.

Ingesta de cáusticos: cirugía

• Estenosis esofágica: IIB-III (70-100%).

– 2 semanas- 6 semanas-años. – dilataciones /cirugía.

• Carcinoma esofágico:– riesgo x1000.– Media 41 años (13-71). – Endoscopias de control 15-20 años tras evento.

Ingesta de cáusticos: complicaciones

Caso Interactivo

• ♂ 70 años. Síndrome depresivo.• Ingesta de 100 ml de “salfumán” hace 2 horas. • ↑ dolor abdominal, nauseoso, disfagia, sialorrea. • PA: 100/60 mmHg; FC: 100 lpm; FR: 24 rpm; SatO2

basal: 94%. Consciente, orientado, ↑afectación estado general, lesiones lengua y labios. AR: abdomen blando, depresible, doloroso, pero no peritonítico. Ruidos peristálticos abolidos.

Manejo inicial “teórico”• PRIORIDADES

– Analgesia??– Antieméticos y antiH+??– Valoración laríngea??– Protección vía aérea? ?– Colocación de sonda nasogástrica??– Analítica básica, EAB, hemostasia, lactato??

• Fibrogastroscopia vs TC abdominal…

Manejo inicial “real”

• PRIORIDADES: • Coronariografía: normal.• TC abdominal: no perforación.• Fibrogastroscopia:

• esófago: Zargar IIB • estómago: Zargar IIIB.

• No IOT. Analgesia convencional ev; a la UCI; esperamos al cirujano….

A las 8 horas….

Conclusiones

• Priorizar estado del paciente.• Valorar vía aérea (laringe y estenosis!!)• Analgesia y sedación.• Factores de complicación temprana. • Casos graves –> cirugía precoz.

Bibliografía y enlaces recomendados• Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 10ª ed. 2015.

McGraw Hill.

• Fundación Española de Toxicología Clínica (FETOC). Protocolos asistenciales: http://fetoc.es/asistencia/asistencia.html.