APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERIA EN SALAS DE

CIRUGIA

La aplicación del método científico en la practica asistencial de Enfermería

es conocido como proceso enfermero(PE). Este método permite dar cuidado de una forma racional,

lógica y sistemática. Este sistema de cuidados conocido como (PE) es reconocido hoy día como método

enfermero.

Método Enfermero

Es considerado como valiosa herramienta en el desempeño

profesional de Enfermería. Corresponde una serie de pasos sistematizados que permiten la

administración del cuidado a partir de la identificación de respuestas

humanas ( Alfaro).

MétodoEnfermero

MétodoCientífico

Brindar cuidados

SistemaPlanificado

5 EtapasSistema

Planificado

Valoración DiagnósticoPlaneaciónEjecución

Evaluación

Objetivo

Contribuye

Identif. Respuestas Humanas

Establecer Planes de cuidado

Actuar- Resolver- Problemas

Racional. Lógico

Sistematizado

Características

FinalidadSistemáticoDinámico

InteractivoFlexible

Ventajas

Define campo

Profesional

Repercusiones

Establece Normas

De calidad

Metodología que permite aplicar los conocimientos teóricos adquiridos

teniendo en cuenta las capacidades propias de cada individuo entre las

cuales esta el manejo de las relaciones interpersonales y la

capacidad de análisis entre otros, con el fin de que satisfagan las

necesidades del usuario y su familia .

Proceso de EnfermeríaMétodo sistematizado para brindar cuidados

centrados en el logro de objetivos (resultados esperados) de forma eficiente.Es sistemático, porque consta de cinco

pasos (valoración, diagnostico, planificación, ejecución y evaluación),

durante los cuales se realizan acciones orientados a lograr la máxima eficiencia y conseguir resultados beneficiosos. ( Alfaro,

Rosalinda)

Investigaciones han sugerido

que con la utilización del proceso de enfermería

Eleva el conocimiento por

parte del profesional de

enfermería

Facilita la escogencia de los cuidados que se deben

adoptar según la situación y la necesidad de la personaLa

estandarización de diagnósticos hace que se alcance mayor calidad en la aplicación del proceso

Conduce a la escogencia de las intervenciones de

enfermería en respuesta a un diagnostico de

enfermería.

Permite plantear acciones

autónomas basadas en

fundamentos científicos

ejecutada en beneficio del

paciente

Se parte de una valoración de enfermería.

Realizamos acciones

independientes

Las intervenciones de Enfermería

incluyen tanto cuidados directos como indirectos,

dirigidos a la persona, la familia y la comunidad

Se define como todo tratamiento basado en el conocimiento y juicio clínico,

que realiza un profesional de la enfermería para favorecer el resultado esperado del paciente

( CIE, NIC,) ( Joanne C McCloskey y Gloria M Bulechek).

Intervención de enfermería

VALORACION con el Formato-015

DIAGNOSTICO

PLANEAMIENTODEL CUIDADO

EJECUCION

EVALUACION

ETAPAS DEL PROCESO ENFERMERO

VALORACIONVALORACIONVALORACIONVALORACION

1. ENTREVISTA

2. OBSERVACION

3. REVISION DE INFORMES

4. EXAMEN FISICO

VALORACIÓN

LA VALORACION PERMITE LA OBTENCION DE DATOS

VALORACIONOBTENCION DE DATOS EN FORMA

INTENCIONADA, ORGANIZADA Y CONTINUADA

A PARTIR DEL FORMATO DE VALORACION 015.

Obtenemos datos:

– Subjetivos.– objetivos

OBTENCION DE DATOS EN FORMA INTENCIONADA, ORGANIZADA Y CONTINUADA

A PARTIR DEL FORMATO DE VALORACION 015.

Obtenemos datos:

– Subjetivos.– objetivos

Organización de los datos de acuerdo a la estructura de patrones funcionales.

Percepción /mantenimiento de la salud

Nutrición y metabolismo

Eliminación

Actividad y ejercicio

Cognocitivo /perceptual

Reposo y sueño

Auto imagen y auto concepto

Relaciones del rol

Sexualidad /reproducción

Afrontamiento /tolerancia al estrés

Valores y creencias

PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Datos objetivos y subjetivos Inferencia y justificación

Hospitalización-

Proceso quirúrgico

Inquietud

Temor

Aprehensión

Fisiológicos

Voz tembloroso

Taquicardia.

Taquipnea

Afectivos

Angustia

Sobresalto

Nerviosismo.

Desesperanza

Insomnio

Ansiedad. Paciente Temeroso. Alteración en el comportamiento.

Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo ); sentimiento de aprensión causado por la anticipación al peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.

Patrón Funcional Afrontamiento /tolerancia al estrés

Datos objetivos y subjetivos Inferencia y Justificación .

•Uso de placa de electro cauterio con corte y coagulación durante dos horas.

•Utilización de vendaje elástico durante y posterior al procedimiento quirúrgico.

•Uso de torniquete dos horas.

•Posición decúbito dorsal durante dos horas.

•Paciente bajo efectos de anestesia general.

•Procedimiento quirúrgico

Uso de sonda vesical a drenaje.

•Tubo endotraqueal nº 7.5

Daño celular o lesión de tejido

La función de la dermis es la de controlar la temperatura; actúa como órganos emisor y disipa la presión. La dermis es ricamente vascularizada y controla el crecimiento de la epidermis. Esta formada por tejido fibroelastico que sirve de protección contra lesiones mecánicas. Su red nerviosa proporciona el contacto sensitivo del cuerpo con el medio ambiente.

En la dermis se encuentra una población mixta de células libres tales como mastocitos, fibroblastos, linfocitos , histiocitos y macrófagos.

El uso de elementos diferentes necesarios en cirugía pueden ocasionar daño tisular por efectos mecánicos que alteran la integridad. Aunque las células de la piel son tolerantes a la carencia de oxigeno y nutrientes puede aparecer daño tisular rápidamente.

Patrón Funcional Nutricional y metabólico

Datos objetivos y subjetivos

Inferencia y justificación

Temperatura de la sala de cirugía.

Suministro de líquidos fríos.

Sensación de frío.

Temperatura corporal por debajo de los límites normales.

Escalofríos.

Piel fría y pegajosa.

Palidez.

Confusión.

Enlentecimiento del llenado capilar.

Taquicardia.

Cianosis del lecho ungueal.

Pilo erección.

Hipertensión.

Riesgo de hipotermia. Hipotermia

Estado en que la temperatura corporal de la persona desciende por debajo de los 35 ºC.La utilización de cuerpos extraños hacen que se estimule procesos de reacción tisular. Estado en el que la temperatura corporal desciende de forma brusca como consecuencia de la exposición al frío.

Es necesario utilizarlos pero debe tenerse la precaución de no violentar al paciente utilizando agua fría, exponiendo sus tejidos y su corporalidad a un ambiente que por su temperatura menor que la corporal demande mayor esfuerzo del organismo del paciente para mantener o recuperar la termorregulación. La disminución de la temperatura origina una paulatina disminución de los procesos del metabolismo, lo que puede ser útil en ciertos tipos de cirugía así como para reducir las hemorragias en zonas determinadas del cuerpo sin embargo no se utiliza en todas las cirugías ni con todos los individuos. Puede producirse una caída repentina y aguda de la presión arterial.

Patrón Funcional nutricional y metabólico

Datos objetivos y subjetivos

• Peso: 77 kg.• Herida quirúrgica en cara

externa del muslo izquierdo sin signos de infección.

• Cefazolina 1 g. V.O. c/8h.• Neutrofilos 67%.• Linfocitos 22.2 %.• Antecedente diabetes.• Tiempo de exposición en

cirugía dos horas.

Riesgo de infección,

La exposición de estructuras corporales en una cirugía en donde se incide diferentes capas de la piel y tejidos y unido a los problemas relacionados con otras enfermedades como la diabetes posibilita o incrementa un riesgo de adquirir una infección, complicando de esta forma el periodo de cicatrización, regeneración y consolidación de los diferentes tejidos. Es importante tener en cuenta que la perdida de la defensa como es la piel hace que la persona sea más susceptible a adquirir infecciones.

Patrón Funcional Nutricional y metabólico

Inferencia y Justificación .

Inferencia y justificación

Heridas quirúrgicas.

Posición según cirugía.

Fascies de dolor.

Expresión facial.

Manifestación del paciente

Alteración del tono muscular.

Cambio de presión arterial.

Cambio de pulso.

Diaforesis.

Dilatación pupilar.

Cambios en la frecuencia respiratoria.

Dolor Agudo

Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos, inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve o severa con un final anticipado o previsible y una duración menor de seis meses.Sensación de incomodidad. Malestar severo. En este caso la posición obligada para el paciente durante la cirugía, la herida quirúrgica que ocasiona lesión de terminaciones nerviosas hace que se presenten reacciones en la persona como respuesta a esos estímulos que actúan como estresores o factores agresivos que dan respuestas o manifestaciones como fascies o expresiones indicadores de dolor, manifestaciones de ansiedad, cambios en en el pulso, respiración y otros que nos indican que tenemos que actuar con el paciente para disminuir el dolor y brindar algún grado de confort. .

Datos objetivos y subjetivos

Patrón Funcional cognoscitivo perceptual

Datos objetivos y subjetivos

Inferencia y justificación

• Paciente de cuidado en cama.

• orientada en tiempo persona, espacio y lugar.

• Alerta con un estado de animo normal.

• Manifiesta dolor en sitio de intervención intenso y frecuente. Intensidad 8/10

• Hay hipersensibilidad en sitio de incisión.

Incomodidad. Alteración del bienestar.

Debido a que el dolor es una experiencia sensitiva y emocional desagradable altera la integridad y por ende el bienestar de la persona. En este caso el dolor es ocasionado por la condiciones postoperatorias, el paciente en esta etapa se encuentra aún bajo los efectos de anestesia sin embargo se debe estar atenta a las manifestaciones verbales y no verbales. Puede existir una respuesta de hipersensibilidad, originada por la lesión de las terminaciones nerviosas en le tejido incidido lo cual desencadena respuestas en el paciente como fascies de dolor , inquietud, en las cuales debemos intervenir para dar solución disminuir o eliminar de tal forma que se le ayude a la persona a conseguir su equilibrio y bienestar mientras este a nuestro cuidado

Patrón Funcional cognoscitivo perceptual

DE LA VALORACIÓN AL DIAGNÓSTICO

VALORACIÓN

VALIDAR LOS DATOS

ORGANIZAR LOS DATOS

RECOGER DATOS

IDENTIFICAR LOS PATRONES/COMPROBAR LAS PRIMERAS

IMPRESIONES

INFORMAR/ ANOTAR LOS DATOS

INTERPRETARLOS DATOS

(Análisis y síntesis)

INTERPRETARLOS DATOS

(Análisis y síntesis)

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO ENFERMEROENFERMERO

1. CLASIFICAR LOS DATOS SEGÚN LOS INDICADORES O CATEGORÍAS QUE SE HAN UTILIZADO COMO MARCO DE REFERENCIA (PATRONES FUNCIONALES )

1. CLASIFICAR LOS DATOS SEGÚN LOS INDICADORES O CATEGORÍAS QUE SE HAN UTILIZADO COMO MARCO DE REFERENCIA (PATRONES FUNCIONALES )

PROCESO DIAGNÓSTICO

PASOS:

2 . UNA VEZ AGRUPADOS LOS DATOS, SE EXAMINAN EN BUSCA DE DATOS CLAVES O QUE LOS VALIDAN EN CADA PATRÓN ES DECIR: SIGNOS Y SÍNTOMAS

2 . UNA VEZ AGRUPADOS LOS DATOS, SE EXAMINAN EN BUSCA DE DATOS CLAVES O QUE LOS VALIDAN EN CADA PATRÓN ES DECIR: SIGNOS Y SÍNTOMAS

RESPUESTAS HUMANAS

ETIOLOGIAS O FACTORES RELACIONADOS

SIGNOS Y SINTOMAS

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIADIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Es la forma en que la persona Es la forma en que la persona responde a un estado de salud responde a un estado de salud o enfermedad representando o enfermedad representando

todos aquellos fenómenos que todos aquellos fenómenos que tienen que ver con el tienen que ver con el

profesional de Enfermería.profesional de Enfermería.

Esta forma de responder Esta forma de responder incluye reacciones fisiológicas incluye reacciones fisiológicas del organismo, percepciones , del organismo, percepciones , sentimientos y conductas que sentimientos y conductas que

presenta tanto el individuo presenta tanto el individuo sano como enfermo. sano como enfermo.

Respuesta humana

Las respuestas humanas son Las respuestas humanas son individuales y múltiples por individuales y múltiples por

obedecer a la naturaleza propia de obedecer a la naturaleza propia de cada persona y surgen como cada persona y surgen como

resultado de las necesidades del resultado de las necesidades del ser humano de la interacción con el ser humano de la interacción con el

entorno y de los problemas que entorno y de los problemas que origina la pérdida de la salud (Yyer origina la pérdida de la salud (Yyer

1997) 1997)

Diagnóstico Enfermero

Ansiedad RC/ hospitalización ev manifestaciones del paciente 2º a procedimiento quirúrgico.

Ansiedad RC/ desconocimiento del procedimiento quirúrgico ev verbalización del paciente 2º procedimiento quirúrgico.

Diagnóstico Enfermero

•Riesgo de deterioro de la integridad cutánea RC/ utilización de torniquete durante cirugía, uso de vendaje elástico, utilización de placa de electro cauterio.•Deterioro de la integridad cutánea RC/ utilización de dispositivos para cirugía ev posición de dos horas en cirugía y colocación de placa de electrocauterio 2º intervención quirúrgica,.

•Riesgo de trauma RC/ posición prolongada durante la cirugía• •Riesgo de deterioro de la mucosa oral RC/ utilización de tubo endotraqueal• Riesgo de deterioro de la mucosa RC/ utilización de sonda vesical.

Diagnóstico Enfermero

• Hipotermia RC/ exposición al frío ev/ sensación de frío, valor temperatura paciente y valor temperatura sala 2ºa cirugía.

• Hipotermia RC/ exposición inadecuada ev/ manifestaciones en el paciente 2º a procedimiento .

• Riesgo de hipotermia RC/ efectos de algunos medicamentos.

• Hipotermia RC/ Disminución de la tasa metabólica ev/ manifestaciones 2º a procedimiento quirúrgico .

• Riesgo de desequilibrio térmico RC/ambiente quirúrgico• Termorregulación ineficaz RC/ ambiente quirúrgico

Diagnóstico Enfermero

•Riesgo de infección R/C exposición de estructuras al medio ambiente quirúrgico.

•Riesgo de infección R/C solución de continuidad de la piel.

•Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos.

DIAGNOSTICO ENFERMERO

Dolor agudo RC/ heridas quirúrgicas ev/ manifestaciones del paciente 2º a procedimiento quirúrgico.

Dolor agudo RC/ perdida de la continuidad de la piel ev herida quirúrgica 2º a procedimiento quirúrgico.

Dolor agudo RC/ agentes lesivos ev/ fascies, escala de dolor 8/10, herida 2º a procedimiento quirúrgico.

DETERMINACIÓN DE LO QUE DEBE HACERSE (ACCIONES U ORDENES

DE ENFERMERÍA(CIE)(NIC)PARA PREVENIR, REDUCIR O

ELIMINAR EL PROBLEMA (DIAGNÓSTICO) (NANDA)

PLANEAMIENTO DEL CUIDADOPLANEAMIENTO DEL CUIDADO

FORMULACION DE RESULTADOS

Nursing – Sensitive Outcomes Clasification

NOC

Metas Intervenciones de Enfermería

Mantenga sin manifestaciones de ansiedad durante su hospitalización

Explicar los procedimientos

Aumentar el afrontamiento.

Ayuda en la exploración.

Técnicas de relajación.

Presencia.

Distracción.

Enseñanza prequirúrgica.

Enseñanza del procedimiento.

Facilitar las visitas.

Asesoramiento.

Guías de anticipación.

Grupos de apoyo.

Imaginación dirigida.

Manejo ambiental.

Terapia musical.

Metas Intervenciones de Enfermería

Que el paciente mantenga la

integridad de la piel durante el procedimiento

quirúrgico.

Intervenciones para mantener o restablecer la integridad de los tejidos

Minimizar las posibilidades de lesiones en el paciente. •Valorar la integridad de la piel. •Evitar que la mesa de cirugía se humedezca.•Utilización de placa en el sitio de mayor masa muscular y con suficiente gel.•Controlar el tiempo de utilización del torniquete.•Ajustar la presión del torniquete según las normas y con coordinación del equipo médico.•Valorar la piel en donde se colocaron los aditamentos requeridos en cirugía.•Revisar que los tendidos de la mesa estén sin arrugas.•Vigilar al paciente durante el tiempo de uso de torniquete.•Inspeccionar la piel por debajo del torniquete posterior al retiro del mismo.•Ayudar el la posición requerida del paciente.

Metas Intervenciones de enfermería

•Mantenga la temperatura corporal en 37ºC durante el tiempo que permanezca en cirugía.

Regulación de la temperatura: intraoperatoria.

Actividades:

1. Ajustar la temperatura del quirófano.

2. Utilizar cobija térmica cuando así se requiera

3. Tibiar las soluciones de irrigación.

4. Calentar las esponjas quirúrgicas.

5. Vigilar la temperatura del paciente.

6. Comprobar la temperatura ambiental.

7. Cubrir las partes expuestas.

Metas Intervenciones de Enfermería

Mantenga sin dolor durante el proceso de recuperación.

Intervenciones para facilitar los efectos deseados de agentes farmacológicos y no farmacológicos

Valoración de la intensidad del dolor según escala.

Administración de analgesicos.

Manejo del dolor.

Manejo de ambiental: confort.

Sedación.

Aplicación de calor o frío.

Cambio de posición.

Contacto.

Distracción.

Imaginación simple dirigida.

Manejo ambiental.

Masaje simple.

Estimulación cutánea.

LA EJECUCIÓN O APLICACIÓN SON LASINTERVENCIONES QUE LA ENFERMERA DESARROLLA CON EL PACIENTE Y PARAEL PACIENTE

CON EL FIN DE LOGRAR LOS RESULTADOS

O METAS

EjecuciónEjecución

EVALUACIÓN

Modelo de Donabedian:

ESTRUCTURA: Conocer el sistema y factores dentro de él que afectan el cuidado de salud

PROCESO: Acciones de todos los que influyeron en el Cuidado

RESULTADO: Cómo se llevó a cabo? Se cumplió ó no. Qué factores influyeron en el cumplimiento o en la no consecución de los mismos

Evaluación

Paciente se muestra tranquilo

colaborando

en los diferentes procedimiento

realizados

en el pre inmediato.

El paciente sale del serviciode cirugía manteniendo

sin daño tisular por uso del torniquete. Sin señales de quemadura por utilización

de placa de electro cauterio.

Evaluación

Evaluación

Mantuvo temperatura dentro de parámetros normales durante el

proceso quirúrgico y su recuperación.

Evaluación

El paciente se mantuvo libre de contaminación durante todo

El proceso quirúrgico

Evaluación

La percepción del dolor en el paciente Se mantuvo en 2 según la escala de1/10

Durante todo el proceso de recuperación.

Evaluación

Registros

• Soipie

• Dar

• Narrativa

• Situaciones de Enfermería

• A pesar de la complejidad del servicio es pertinente que se busquen estrategias para la utilización del proceso de enfermería en el contexto de salas de cirugía.

• La utilización del proceso en salas de cirugía nos permitirá hacer visible el trabajo de enfermería en esta área.

Conclusiones Conclusiones

• Debemos buscar estrategias para lograr el manejo, la competencia y la utilización del proceso de enfermería en los diferentes contextos en donde se hace necesaria la presencia de un profesional de enfermería.

• No negar la posibilidad de los beneficios del proceso de enfermería antes de aprenderlo y aplicarlo en nuestros contextos.

ConclusionesConclusiones

• Invitación para que busquemos estrategias de planeacion del cuidado en donde no solo se realicen actividades delegadas por otros profesionales de la salud sino las propias de enfermería en beneficio de la persona cuidada.

• Búsqueda de marcos de referencia de enfermería que ayuden a retroalimentar la disciplina de enfermería.