UTILIZACIÓN DE N-ACETILCISTEÍNA – I Jornada d’Antídots Mujer de 40 años CASO 1 Antecedentes...

UTILIZACIÓN DE N-ACETILCISTEÍNA

Francisca Córdoba RuizMar Pineda Yuste

Médico Adjunto de UCIAS; Farmacéutica EspecialistaHospital Sant Joan Despí Moisès Broggi

Grupo de Trabajo de Toxicología de la SoCMUE (SoCMUETox)

SCFC – I Jornada d’Antídots

Es un antídoto eficaz que debería administrarse en todos los pacientes con alto riesgo de desarrollar hepatotoxicidad tras una

sobredosis de paracetamol

N-ACETILCISTEINA


Mujer de 40 años

CASO 1

Antecedentes• No alergias farmacológicas conocidas• No HTA, DM, DLP conocidas• Trastorno bipolar, con abandono de tratamiento y sin control por

psiquiatría. Refiere 2 intentos autolisis previos• IQ: Cesárea, Abdominoplastia

Tratamiento habitual: ninguno

Enfermedad actual:Acude a urgencias acompañada de esposo e hija tras ingesta de 14g paracetamol a las 00.00 (hora de primer contacto 00.35) con ideación autolíticaExploración Física:Anodina


INTOXICACIÓN AGUDA

INTOXICACIÓN CRÓNICA o SUBAGUDA

125mg/kg en adultos 100mg/kg si factores de riesgo

(equivale a 7,5 gr (6okg))

150mg/kg en niños

Dosis fraccionada durante varios días ( ex.:2-3comp/6h)

14g paracetamol

CASO 1 Escenarios Posibles


< 4 h de la ingesta

> 4 h y < 24h de la ingesta

> 24h de la ingesta

Intervalo desconocidoIntervalo de tiempo conocido

Hora de llegada 00.35Hora de ingesta 14 g paracetamol a las 00.00

INGESTA AGUDAINTERVALO CONOCIDO (30-60min)

CASO 1 Intoxicación aguda


LAVADO?CARBÓN ACTIVADO?ANTÍDOTO?

INGESTA AGUDAINTERVALO CONOCIDO (30-60min)

CASO 1 ¿Qué hacemos?


La EAPCCT y la AACT (European Associationof Poisons centres and Clinical Toxicologists yAmerican Academy of Clinical Toxicology, 1997)

La indicación de realizar lavado gástrico debe serexcepcional, ya que no hay evidencia científica desu beneficio ni de que su eficacia sea superior a laadministración de carbón activado

Puede indicarse en caso de ingesta de sustanciasno adsorbibles y en los casos en que existadeterioro neurológico, previo aislamiento de la víaaérea

< 2 horas de la ingestaCARBÓN

ACTIVADO

Si sobredosis de >30gr de paracetamol, se puede administrar hasta 4h postingesta



ØLa absorción digestiva es rápida en intestino delgado

ØLos niveles máximos en plasma se alcanzan a los 30-60min tras la

ingesta de cantidades terapéuticas de productos de liberación inmediata y

pueden retrasarse de 2-4h cuando se ingieren grandes dosisA las 4 horas de la ingesta

CASO 1 Nivel paracetamolCASO 1 Nivel de Paracetamol


Se eliminan por la orina

METABOLITOS NO TÓXICOS

SULFATOGLUCURONIDO

NAPQI (Metabolito tóxico)

GLUTATION

INALTERADO 5%

METABOLIZACIÓN HEPÁTICA

90% CONJUGACIÓN

OXIDACIÓN por el citocromo P450

5%¿Y pedimos algo más en la analítica?

Esta vía se satura

Se agota el glutation

El metabolito tóxico se acumula

SOBREDOSISPARACETAMOL

CASO 1 Analítica


Analítica completa con perfil hepático-renal, coagulación y EAB

CASO 1 Analítica

Ingesta de 14 g paracetamol hace < 2h Carbón Activado

10%: 300 mg / 3 ml

20%: 200mg/mL– 25ml= 5gr(antes 10mL = 2gr)N-ACETILCISTEINA ANTÍDOTO


CASO 1 Tratamiento

Metabolitos Mayoritarios

30%55%

CYP2E1

DAÑO HEPÁTICO

Hidrólisis

EnzymaticPathway

GLUTATION

Glutamato

Glicina

N-ACETILCISTEINA

CASO 1 Tratamiento



CASO 1 Tratamiento

PRESCRIPCIÓN DE ACETILCISTEÍNA en adultos(marcar con un círculo los datos adecuados de peso, dosis y volumen)

PAUTA 1ª DOSIS 2ª DOSIS 3ª DOSISSolución 200 mL de SG 5% o SF 500 mL de SG 5% o SF 1000cc de SG 5% o SF

Duración perfusión60 minutos 4 horas 16 horas

Dosis producto 150 mg/kg paciente 50 mg/kg paciente 100 mg/kg pacientePeso del paciente

DosisVolumen

vialVelocidad perfusión

DosisVolumen


DosisVolumen


Kg mg mL mL/h mg mL mL/h mg mL mL/h

40-49 6.750 34 234 2.250 12 128 4.500 23 64

50-59 8.250 42 242 2.750 14 129 5.500 28 64

60-69 9.750 49 249 3.250 17 129 6.500 33 65

70-79 11.250 57 257 3.750 19 130 7.500 38 65

80-89 12.750 64 264 4.250 22 131 8.500 43 65

90-99 14.250 72 272 4.750 24 131 9.500 48 66

100-109 15.750 79 279 5.250 27 132 10.500 53 66

≥ 110 (dosis máxima) 16.500 83 283 5.500 28 132 11.000 55 66

CASO 1 Tratamiento



Finalizar tras 21h si:

üAsintomático

üAST < 1000 y nivel-paracetamol < 10µg/ml

Dosis total administrada: 300mg/kg

Duración del tratamiento: 21 horas

Continuar si

Se desarrolla insuficiencia hepática hasta la mejoría de la función hepática o

hasta el trasplante o el éxitus

150 mg /kg/d o 100 mg/kg/16h

CASO 1 Tratamiento

A la llegada

(30min de la ingesta)A las 4h de la

ingesta

Quick 98% (INR 1,01) 84% (INR 1,11)

pH 7,40 7,38

Cr 0,7µmol/l (FG >90 ml/min) 0,6 (FG >90 ml/min)

AST (0,25-0,62) 0,55 0,41

ALT (0,20-1,30) 0,78 0,61

Paracetamol 71,2

CASO 1 Resultados


17

0

25

50

75

100

125

150

4 8 12 16 20 24

PCTµg/mL

------------ horas después de la ingesta ----------

Pacientes sin factores de riesgo

Con factores de riesgo

LÍNEA 150

LÍNEA 100

SI DOSIS ÚNICA Y EL INTERVALO DE TIEMPO ES CONOCIDO (> 4 h Y < 24 h):

SCFC – I Jornada d’AntídotsLÍNEA 150 para todos excepto: pacientes con inducción enzimática, depleccionados de glutation y cuando no se pueda garantizar la ausencia de factores de riesgo ® LÍNEA 100

CASO 1 NOMOGRAMA DE PRESCOTT-RUMACK-MATTHEW


CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA

TIEMPO (horas)

mcg/ml mcmol/L

>150 >992 4

>110 >727 6

>70 >463 8

>55 >364 10

>40 >265 12

>30 >198 14

>20 >132 16

>15 >99 18

>10 >66 20

>5 >33 24


TIEMPO (horas)

mcg/ml

mcmol/L

>100 >661 4

>75 >496 6

>50 >331 8

>40 >265 10

>30 >198 12

>20 >132 14

>8 >53 16

>6 >40 18

>5 >33 20

>4 >24 22

>3 >20 24

LÍNEA 150 LÍNEA 100

CASO 1 NOMOGRAMA DE PRESCOTT-RUMACK-MATTHEW



TIEMPO (horas)

mcg/ml mcmol/L

>150 >992 4

>110 >727 6

>70 >463 8

>55 >364 10

>40 >265 12

>30 >198 14

>20 >132 16

>15 >99 18

>10 >66 20

>5 >33 24

CASO 1 DETERMINACIÓN A LAS 4horas: 71,2 mg/mL


A la llegada(30 min desde la

ingesta)

A las 4h de la ingesta

Quick 98% (INR 1,01) 84% (INR 1,11)pH 7,40 7,38Creat 0,7 (FG >90) 0,6 (FG >90)AST (0,25-0,62) 0,55 0,41

ALT (0,20-1,30) 0,78 0,61

Paracetamol 302

CASO 1 NIVEL DOBLE DEL INDICADO COMO TÓXICO



TIEMPO (horas)

mcg/ml mcmol/L

>150 >992 4

>110 >727 6

>70 >463 8

>55 >364 10

>40 >265 12

>30 >198 14

>20 >132 16

>15 >99 18

>10 >66 20

>5 >33 24

CASO 1 DETERMINACIÓN A LAS 4horas: 302 mg/mL

CASO 2 Tratamiento


De 100mg/kg pasaríamos a 200mg/kg durante 16horas. Total

400mg/kg/21h

Antes de finalizar la perfusión se solicitarán ALT y nivel-paracetamol

Si ALT >1.000U/L o PCT>10mg/L

Continuar: 100mg/kg en 1000cc en 16h o 150mg/kg en 24h hasta mejoría clínica o analítica

En una encuesta a toxicólogos internacionales y centros de toxicología, el 61% de 164

encuestados, duplicarían la dosis de NAC de la tercera infusión en grandes sobredosis

de paracetamol o los que tienen elevadas concentraciones de paracetamol pero no

quedó claro a partir de qué concentración de paracetamol debería hacerse.


- Sin alergias farmacológicas conocidas- Fumador 2 paq./día. Bebedor habitual de 4-5 cubatas semanales. Niega otros

hábitos tóxicos en la actualidad.- HTA- Depresión mayor secundaria a problemas financieros en el año 2000.

Intento de autolisis con ingesta de paracetamol en el 12/2011. Refiere 3-4intentos más posteriormente por los que no consultó.

- IQ: AmigdalitisMedicación habitual: Enalapril 5mg 1c/24h, Psicotric 200mg 1/2-0-1.5, Elontril 150mg 1-0-0,

Oxiclozapina 600mg 1-1-1, Valium 10mg 1-1-1

Enfermedad actual:Ingesta de 17 gr de paracetamol e inhalación de monóxido de carbono procedente de lamoto, hacia las 19:00h, con ideación suicida.Exploración Física: PA 111/81, T 36.4°c, FC 100, FR 14, Sat 96%, Gluc 92C y O BEG. NH Y NCAR: MVCACV: tonos rítmicos.ABD: anodino. No edemasNRL: No focalidad ni meningismo

Hombre de 44 años Hora llegada: 22:26h

CASO 2


< 4 h de la ingesta


> 24h de la ingesta


INGESTA AGUDAINTERVALO CONOCIDO (3,5 horas)

CASO 2 Intoxicación aguda

Hora de llegada 22.26Hora de ingesta 17 g paracetamol a las 19.00




INGESTA AGUDAINTERVALO CONOCIDO (<4h)


PAUTA 1ª DOSIS 2ª DOSIS 3ª DOSISSolución 200 mL de SG 5% o SF 500 mL de SG 5% o SF 1000cc de SG 5% o SF


Dosis producto 150 mg/kg paciente 50 mg/kg paciente 100 mg/kg pacientePeso del paciente

DosisVolumen


DosisVolumen


DosisVolumen



40-49 6.750 34 234 2.250 12 128 4.500 23 64

50-59 8.250 42 242 2.750 14 129 5.500 28 64

60-69 9.750 49 249 3.250 17 129 6.500 33 65

70-79 11.250 57 257 3.750 19 130 7.500 38 65

80-89 12.750 64 264 4.250 22 131 8.500 43 65

90-99 14.250 72 272 4.750 24 131 9.500 48 66

100-109 15.750 79 279 5.250 27 132 10.500 53 66

≥ 110 (dosis máxima) 16.500 83 283 5.500 28 132 11.000 55 66

CASO 2 Tratamiento



A la llegada—23h( 4h de la ingesta)

Quick 98,1% (INR 1,02)

pH 7,37Creat 91 (FG >60)

AST (0,25-0,62) 0,48

ALT (0,20-1,30) 0,78

CarboxiHb 2%

Paracetamol 165,3

CASO 2 Resultados



TIEMPO (horas)

mcg/ml mcmol/L

>150 >992 4

>110 >727 6

>70 >463 8

>55 >364 10

>40 >265 12

>30 >198 14

>20 >132 16

>15 >99 18

>10 >66 20

>5 >33 24

CASO 2 DETERMINACIÓN A LAS 4horas: 165 mg/mL


A los 30min de la administración presenta rash y prurito

Se disminuirá la velocidad de perfusión y se administrarán antihistamínicos-corticoides

Las reacciones adversas son debidas a la concentración pico inicial de NAC

Se han propuesto regímenes de tratamiento para disminuir la concentración pico

CASO 2 Reacciones adversas

A los 30min de la administración presenta rash y prurito

REACCIONES ADVERSAS DE NAC:

ü Náuseas y vómitos

ü Reacciones de hipersensibilidad: rash sistémico no mediado por IgE (elevación

en la concentración de histamina pero no de triptasa).

FACTORES RELACIONADOS CON LA APARICIÓN DE RAMs:

üSexo (Femenino > Masculino)

üAntecedentes de asma y alergias previas

üConcentración sérica de NAC: suelen aparecer durante la primera hora de

infusión y coincidiendo con el pico de concentración de NAC.

Se disminuye la velocidad de perfusión y se administra Antihistamínicos-

corticoides


CASO 2 Reacciones Adversas

CASO 2 Reacciones Adversas


PAUTAS ALTERNATIVAS:

ü Disminuir la taxa de efectos secundarios

ü Simplificar régimen para disminuir errores de medicación

ü Reducir el tiempo de infusión -> reducir estancia hospitalaria

PAUTA DOSIS DURADA (h)

D de NAC Cmax (mg/l) Tmax(h)

C 20h post-inici (mg/l)

Prescott et al. 150mg/kg -> 60min 50mg/kg -> 4 100mg/kg -> 16h

21 300 mg/kg 566 1 60

12h (Bateman et al.)

100mg/kg ->2h 200mg/kg -> 10h

12 300 mg/kg 224 2 18

2 infusions(Graudins et al.)

200mg/kg ->4h 100mg/kg -> 16h

20 300 mg/kg 260 4 41

Oakley et al. 150mg/kg ->1h 10 mg/kg/h -> 20h

21 350 mg/kg 565 1 61

CASO 2 Tratamiento


150mg/kg en 250cc SG5% en 60min.

50mg/kg en 500cc SG 5% en 4hr

100mg/kg en 500-1000cc SG 5% en 16h

100mg/kg en 250cc SG5% en 2horas

200mg/kg en 500cc SG 5% en 10 horas

Cmax 566; Tmax (h): 1


CASO 2 Otros Régimenes de NAC


200mg/kg en 250cc SG5% en 4 horas

100mg/kg en 500-1000cc SG 5% en 16h


150mg/kg en 250cc SG5% en 60 min

10mg/kg/h en 500-1000cc SG 5% durante 20h


No tienen potenciasuficiente para mostrar noinferioridad al régimen dePrescott.

Baterman et al. Graudins et al. Oakley et al.

Prescott et al.


A la llegada: 23h( 4h de la ingesta)

A las 07h(12h de la ingesta)

A las 07h(36h de la ingesta)

Quick 98,1% (INR 1,02) 84% (INR 1,11)

pH 7,37 7,38Creat 91 (FG >60) 0,6 (FG >90)AST (0,25-0,62) 0,48 0,28 0,30

ALT (0,20-1,30) 0,78 0,75 0,64

CarboxiHb 2%Paracetamol 165,3 31,7

CASO 2 Resultados


La perfusión de NAC se mantuvo durante un total de 21 horas. Se realizaron controles de función hepática que se mantuvieron normales

CASO 2 Evolución


- Alérgica al ibuprofeno.- Fumadora 1 paq./día- Enolismo severo desde hace 7 años- IQ: Salpinguectomía izquierda hace 9 años. Fx mandibular.

- No tto habitual

Enfermedad actual:Paciente que acudió a CAP por presentar malestar general de 7 días de evolución que empeora en los últimos 3 días con fiebre elevada no cuantificada, dolor articular, dolor abdominal difuso, náuseas y vómitos con intolerancia a los alimentos. Niega deposiciones en los últimos 5 días probablemente según refiere por que no ha comido. Niega síndrome miccional.Exploración Física: TA: 117/69; FC: 95 ; Tªax: 37.6ºC; FR: 16BEG COCAP: MVC sin estertores.AC: Ruidos cardíacos rítmicos sin agregados.ABD: Blando depresible, hepatomegalia, doloroso a la palpación en hipogastrio, Blumberg neg; PPLIzq +.EEII: No edemas

Mujer de 38 años

CASO 3


A la llegada18/11 (21h)

Leucos 14.560 (94% N)Quick 47% (INR 1,7)

Creat 0,8 (FG 88,2)

AST (15-37,2) 1151

ALT (12-78) 456Sedimento > 50 Leucos xc

CASO 3 Resultados


Desde hacía 5d había realizado ingesta de paracetamol 1gr cada 5horas y en alguna ocasión cada 2 horas (aproximadamente 5 - 6 gr/día)

CASO 3 INTOXICACIÓN SUBAGUDA/CRÓNICA


INTOXICACIÓN AGUDA




150mg/kg en niños


CASO 3 Escenario


A la llegada18/11 (21h)

A las 15h19/11

(12:32h)

20/11 (06:19h)

23/11 03:44h

25/11 (01:44h)

Leucos 14.560(94% N)

12.910 (94,8% N)

10.440 (83,2% N)

9.530 (62,6% N)

9.330 (63,2N)

Quick 47% (INR 1,7)

43% (INR 1,86)

67% (INR 1,32)

98% (INR 1,01)

100% (INR 1)

Creat 0,8 (FG 88,2)

0,6 (FG 80,36)

0,9 (FG 85,4)

0,7 (FG >90)

0,9 (FG 82,83)

AST (15-37,2) 1151 2887 745,2 37,8 43,2

ALT (12-78) 456 1230 732,6 163,2 110,4

Sedimento > 50 Leucos xcParacetamol 42,3Serologiashepáticas

negativas

CASO 3 Resultados



TIEMPO (horas)

mcg/ml mcmol/L

>150 >992 4

>110 >727 6

>70 >463 8

>55 >364 10

>40 >265 12

>30 >198 14

>20 >132 16

>15 >99 18

>10 >66 20

>5 >33 24

Paracetamol a las 15h de su llegada: 42,3

CASO 3 Resultados


CASO 3 Resultados

Llegada A las 15h A las 33h (1,3d) A las 102h(4,2d)

A las 148h(6,1d)

AST (15-37,2) 1151 2887 745,2 37,8 43,2ALT (12-78) 456 1230 732,6 163,2 110,4QUICK 47 43 67 98 100

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500RE

SULT

ADO

S A

NAL

ÍTIC

OS

EVOLUCIÓN ANALÍTICAPCT 42,3INICIO DE NAC


CASO 4Antecedentes- No Alergias medicamentosas conocidas.- No DM, DLP, HTA- Epilepsia (ausencias) secundaria a trombosis venosa cerebral por pseudotumor esclerosante frontal

que debutó con hematoma subdural frontal bilateral - Déficit del factor V de Leyden, en tratamiento con sintrom hasta embarazo de su primera hija. En el

postparto presentó un hematoma subdural agudo - Refiere episodios de bronquitis recurrente hasta los 17 años (no informes).- IQ: Fx tibia por (accidente de tráfico en 2005), cesarea hace 5 meses.+ Tto habitual. Keppra (levetiracetam) 500 mg 2-0-2, Depakine

Enfermedad actualPaciente se niega a anamnesis. Hermana refiere que a las 17:30 del día de hoy a causa de despido de trabajo, la encuentra con ánimo depresivo y con posible ingesta de 15 gramos de paracetamol via oral (blister vacíos) y la traslada a este centro

Mujer de 31años

Exploració física: TA: 100/62 mmHg, Fc: 68 lpm, Tª: 35.9ºC, SatO2: 99%. Consciente, orientada en TEP, afebril, normocoloreada, normohidratada.Labilidad emocional y ánimo depresivo.Ruidos cardíacos rítmicos, no soplos. Murmullo vesicular conservado, no ruidos patológicos. Abdomen blando, depresible, no doloroso, peristaltismo +, PPLB neg, no megalias.No edemas en extremidades, pulsos periféricos simétricos


< 4 h de la ingesta


> 24h de la ingesta


CASO 4 EscenarioINTOXICACIÓN

AGUDA




150mg/kg en niños




INGESTA AGUDAINTERVALO DESCONOCIDO

Encontrada a las 17:30hDosis 15gr de paracetamol

LLEGADA 18:38h CARBÓN 18:53h



PAUTA 1ª DOSIS 2ª DOSIS 3ª DOSIS

Solución 200 mL de SG 5% o SF 500 mL de SG 5% o SF 1000cc de SG 5% o SF


Dosis producto 150 mg/kg paciente 50 mg/kg paciente 100 mg/kg paciente

Peso del pacienteDosis

Volumen vial

Velocidad perfusión

DosisVolumen


DosisVolumen



40-49 6.750 34 234 2.250 12 128 4.500 23 64

50-59 8.250 42 242 2.750 14 129 5.500 28 64

60-69 9.750 49 249 3.250 17 129 6.500 33 65

70-79 11.250 57 257 3.750 19 130 7.500 38 65

80-89 12.750 64 264 4.250 22 131 8.500 43 65

90-99 14.250 72 272 4.750 24 131 9.500 48 66

100-109 15.750 79 279 5.250 27 132 10.500 53 66

≥ 110 (dosis máxima) 16.500 83 283 5.500 28 132 11.000 55 66

CASO 3 Tratamiento



VALOR de paracetamol al

ingresoT0h

VALOR de paracetamol a las

2h del ingresoT2h

DIVIDIRT0h por T2h

T0h / T2h T ½ Riesgo de Toxicidad hepática

≤ 1,4 t ½ >4h Alto riesgo

>1,4 t ½ <4h Bajo riesgo

Bartomeu Castanyer-Puig. Bernadi Barceló-Martin. Jordi Puiguriguer. Interés clínico de la semivida de eliminación del paracetamol como complemento al nomograma de Rumack en la valoración de la intoxicación por paracetamol. Med Clin (Barc). 2007; 129 (13): 501-3

CASO 4 Aguda con intervalo de tiempo no conocido


ESTIMACIÓN DE LA SEMIVIDA DE ELIMINACIÓN DEL PARACETAMOL A PARTIR DEL COCIENTE ENTRE 2 DETERMINACIONES SEPARADAS AL MENOS

2 horasIntervalo de tiempo

entre 2 determinaciones plasmáticas de

paracetamol

1ª Determinación dividida entre

2ª Determinación

2 horas >1,4Semivida de eliminación menor a 4

horas: Bajo riesgo de toxicidad hepática

2 horas ≤ 1,4 Semivida de eliminación mayor de 4 horas y, por tanto, alto riesgo de

toxicidad hepática e indicación de tratamiento con NAC

3 horas ≤ 1,74 horas ≤ 2,05 horas ≤ 2,46 horas ≤ 2,87 horas ≤ 3,78 horas ≤ 4,09 horas ≤ 4,710 horas ≤ 5,611 horas ≤ 6,712 horas ≤ 8,0

CASO 4 SEMIVIDA DE PARACETAMOL


LLEGADA 18:38h

19:46h (16/1) 21: 45h (16/1) 07:37h (17/1)

AST 0,35 (0,25-0,62) 0,25 0,25ALT 0,55 (<0,93) 0,49 0,48

Creat 0,9 (FG >60)Quick 87% (INR 1,1)

pH 7,33Paracetamol 34 7,2 <2

Se solicitó niveles de paracetamol a la hora de su llegada y a las 2 horas del primero.Se calcula la vida media: 34 / 7,2 = 4,72

CASO 4 Resultados


ESTIMACIÓN DE LA SEMIVIDA DE ELIMINACIÓN DEL PARACETAMOL A PARTIR DEL COCIENTE ENTRE 2 DETERMINACIONES SEPARADAS AL MENOS

2 horasIntervalo de tiempo

entre 2 determinaciones plasmáticas de

paracetamol


2ª Determinación

2 horas >1,4Semivida de eliminación menor a 4

horas: Bajo riesgo de toxicidad hepática

2 horas ≤ 1,4 Semivida de eliminación mayor de 4 horas y, por tanto, alto riesgo de

toxicidad hepática e indicación de tratamiento con NAC

3 horas ≤ 1,74 horas ≤ 2,05 horas ≤ 2,46 horas ≤ 2,87 horas ≤ 3,78 horas ≤ 4,09 horas ≤ 4,710 horas ≤ 5,611 horas ≤ 6,712 horas ≤ 8,0

Se calcula la vida media: 34 / 7,2 = 4,72

CASO 4


• Dosis ingerida

• Tiempo transcurrido desde la ingesta

• Factores de riesgo del paciente

• Extracción de sangre > 4 h y < 24 h para [paracetamol]

• Correcta aplicación del nomograma de RUMACK-MATTHEW

• Cálculo de vida media si el intervalo es desconocido o hay dudas

• Cálculo correcto dosis de NAC, del diluyente y del tiempo dosificación

• Administración precoz de la NAC si hay indicación (idealmente < 8 h)

• Administración prolongada NAC si es preciso

10 puntos claves para realizar una asistencia de calidad en la intoxicación por paracetamol


INTOXICACIÓN PARACETAMOL

SUBAGUDA/CRÓNICAAGUDA

100-125mg/Kg en adulto150mg/kg en niños

<4 horasde la ingesta

>4h y <24hde la ingesta

>24h de la ingesta

Desconocido

Considerar descontaminacióndigestiva

Solicitar nivel-paracetamol >4hSolicitar nivel-paracetamolSolicitar función hepática

Administrar 1ª dosis de N-Acetilcisteina

Nivel disponible < 8 horas Nivel disponible > 8 horas

NomogramaRumack-Mattew

Nivel tóxico:Trat. con N-Acetilcisteina

Nivel no tóxico:Trat. sintomático

Administrar 1ª Dosis de N-acetilcisteina(antes de que transcurran 8 horas)

Nivel-paracetamol >10 mcg/mlo

Aumento de AST / ALT

Si No

Continuar conN-Acetilcisteina

Trat. sintomático yObservación

48-72h

Si pH < 7,3INR >7

Creat > 3,3Encefalopatía grado III o IV

Remitir a centro de Trasplante Hepático

Aplicar determinación vidamedia

Dividir determinación de paracetamol a lallegada (T 0h) entre la determinación a las 2

horas (T 2h)

1,4 >1,4

t 1/2 < 4t 1/2 >4

Trat sintomático

Trat N-Acetilcisteina

£

N- ACETILCISTEINA v Administración EV (viales: 10%: 300 mg / 3 ml o 20%: 5gr/25ml)

1. 150mg/kg en 250 cc SG5% en 60min (35 amp si son al 10%; 2 amp si es al 20%)) 2. 50mg/kg en 500 cc SG 5% en 4hr (12 amp al 10%; 1 amp si es al 20%) 3. 100mg/kg en 500-1000 cc SG 5% en 16h1(23 amp al 10%; 1,5 amp si es al 20%)

Dosis total administrada: 300mg/kg (si sobredosis excesiva 400mg/kg) Duración del trat.: 21 horas

§ Finalizar tras 21hr si:

- asintomático, - AST < 1000 y nivel-paracetamol < 10ug/ml

§ Continuar tratamiento con NAC EV (150mg/kg/d) si se desarrolla insuficiencia hepática, hasta constatar mejoría de la función hepática o hasta el trasplante o el exitus

1 Si sobredosis excesiva se administraría 200mg/kg Puede tener algún efecto secundario como eritema cutáneo transitorio o gastroenteritis. No son indicaciones para suspenderlo. Se enlentecerá la velocidad de perfusión y se utilizaran Antihistamínicos y corticoides (si es preciso).

NOMOGRAMA RUMACK-MATTEW


TIEMPO (horas) mcg/ml

>100 4

>80 6

>60 8

>40 10

>25 12

>15 14

>8 16

>6 18

>5 20

>4 22

>3 24

ESTIMACIÓN DE LA SEMIVIDA DE ELIMINACIÓN DEL PARACETAMOL A PARTIR DEL COCIENTE ENTRE 2

DETERMINACIONES SEPARADAS AL MENOS 2 horas Intervalo de

tiempo entre 2 determinaciones plasmáticas de

paracetamol


2ª Determinación

2 horas >1,4 Semivida de eliminación

menor a 4 horas: Bajo riesgo de toxicidad hepática

2 horas ≤ 1,4 Semivida de eliminación mayor de 4 horas y, por tanto, alto riesgo de toxicidad hepática e

indicación de tratamiento con NAC

3 horas ≤ 1,7 4 horas ≤ 2,0 5 horas ≤ 2,4 6 horas ≤ 2,8 7 horas ≤ 3,7 8 horas ≤ 4,0 9 horas ≤ 4,7 10 horas ≤ 5,6 11 horas ≤ 6,7 12 horas ≤ 8,0

NOMOGRAMA RUMACK-MATTEW


TIEMPO (horas) mcg/ml

>150 4

>100 6

>80 8

>50 10

>30 12

>20 14

>10 16

>7 18

>6 20

>5 22

>4 24

Continuar conN-Acetilcisteina

Solicitar función hepáticaIniciar N-Acetilcisteina

INTOXICACIÓN POR PARACETAMOL Tratamiento


N-ACETILCISTEÍNA

Administración EV (Viales 10% 300mg/3ml o 20%: 5gr/25mL)

ü 150 mg/kg en 250 cc SG 5% en 60 min

ü 50mg/kg en 500 cc SG 5% en 4 horas

ü 100 mg /kg en 500 – 1000 cc SG 5% en 16 horas

(200 mg /kg si sobredosis elevada)

Continuar tratamiento si se desarrolla insuficiencia hepática hasta constatar mejoría dela función hepática o hasta el trasplante o el éxitus: 150mg /kg /día o 100 mg /kg en 16hen 1000 cc SG 5%

Finalizar tras 21 horas si:

ü Asintomático

ü AST <1000

ü Nivel de paracetamol < 10ug/mL

[email protected]@csi.cat

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

UTILIZACIÓN DE N-ACETILCISTEÍNA – I Jornada d’Antídots Mujer de 40 años CASO 1 Antecedentes...

Documents

Transcript of UTILIZACIÓN DE N-ACETILCISTEÍNA – I Jornada d’Antídots Mujer de 40 años CASO 1 Antecedentes...