Resumen: La enucleación de quistes óseos conlleva la aparición de defec-tos óseos. Se acepta que los cuando son menores de 3 cm. de diámetro yestán alejados del reborde alveolar se rellenan de hueso neoformado en unosmeses. Por el contrario, defectos óseos mayores no regeneran completa-mente. “Colloss®” parece ser un interesante material osteoinductivo. Se tratade un complejo liofilizado de las proteínas extracelulares extraídas del huesobovino diafisario. Contiene fundamentalmente colágeno tipo I y cantidadesvariables de BMPs. En el período comprendido entre Febrero de 2002 y Enerode 2004 se utilizó colágeno liofilizado bovino para la reconstrucción ósea de7 pacientes con quistes mandibulares tratados en el Hospital Universitario LaPaz (Madrid). Este material se combinó con injertos óseos autólogos o conmallas de titanio en varios de los casos. Se observó en la totalidad de los casosuna adecuada regeneración ósea. En dos de los casos, en los que se mezclóColloss® con hueso autólogo se produjo el rechazo de este último. Tras susretirada el proceso curativo discurrió sin incidencias. También se constatóuna tendencia a la exposición intraoral de las mallas de titanio sin que ellose viese reflejado en el proceso de curación. Podemos señalar como venta-jas de la utilización del colágeno liofilizado bovino (Colloss®) para el trata-miento de quistes odontogénicos: su capacidad osteoinductiva demostrada;la ausencia de efectos adversos de importancia y su utilidad en la determi-nación precoz de recidivas. Como posibles desventajas destacaríamos: sudifícil manejo; la conveniencia de encontrar un carrier adecuado que per-mitiese una manipulación más sencilla, la necesidad de ajustar la dosis nece-saria de forma precisa y, por último, las complicaciones potenciales rela-cionadas con cualquier tipo de xenoinjerto de origen bovino.

Palabras clave: Colloss®; Colágeno liofilizado; Quiste mandibular; Rege-neración ósea.

Recibido: 17.01.07 Aceptado: 05.06.07

Abstract: The treatment of mandible bone cysts commonly leadsto the development of bone defects. When the defects are less than3 cm and located away from the alveolar ridge, they usually healspontaneously within a 6 to 12 month period. However, if the defectis larger, the regenerative ability of the body is overcome. Colloss®

appears to be an interesting osteoinductive biomaterial. It is alyophilized complex from extracellular matrix proteins of bovinebone. It is composed primarily of type I collagen and variableamounts of BMPs.Between February 2002 and January 2004, 7 patients with mandiblecysts were treated with lyophilized collagen to enhance boneregeneration. In some of the cases this was combined withautologous bone or a titanium mesh. We observed incompatibilitywith autologous bone and a slight tendency for intraoral exposureof the titanium mesh. Apart from this, we noted adequate bonehealing and regeneration in all the cases.For the authors of this paper, the advantages of lyophilized collagenare the following: osteoinductive capacity, absence of any majoradverse effects and the role played in the early detection of recurrence.Its possible disadvantages are its difficult handling and the inherentcomplications related to bovine xenografts.

Key words: Colloss®; Mandible bone cyst; Lyophilized collagen;bone regeneration.

Utilización de Colloss® para el tratamientode quistes mandibulares. Descripción de unaserie clínicaThe use of lyophilized bovine collagen (Colloss®) for treating mandibular cysts.Description of a clinical series

J. Arias Gallo1, J.M. López-Arcas Calleja2, T. González Otero1, E. Gómez García1, M.J. Morán Soto1

Artículo clínico

1 Médico Adjunto.2 Médico Residente.Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario La Paz, Madrid, España

Correspondencia:José María López-Arcas.Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario La Paz, Madrid, EspañaPaseo de la Castellana 261. 28046 MadridEmail: drlopezarcas@tiscali.es.

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Introducción

Los defectos óseos son el resultado del tratamiento de ciertasenfermedades del área maxilofacial. Aunque el tejido óseo tiene lacapacidad de regeneración completa tras una agresión, tal habili-dad puede ser insuficiente cuando el tamaño del defecto es dema-siado grande. Es esas situaciones la curación finaliza con una cica-triz fibrosa.

La enucleación de quistes óseos conlleva la aparición de un defec-to óseo. Se acepta que los defectos óseos de menos de 3 cm. dediámetro alejados del reborde alveolar se rellenan de hueso neo-formado en unos meses. Por el contrario, defectos óseos mayoresno regeneran completamente porque sobrepasan la capacidad rege-nerativa del organismo.1 Además, la frecuencia de infecciones post-quirúrgicas es más alta en grandes cavidades. Muchos cirujanosestán de acuerdo en que el tratamiento de tales defectos óseosdebería incluir algún tipo de material de injerto.

El hueso autólogo es el caballo de batalla de los injertos del áreamaxilofacial. Lamentablemente, en comparación con una cavidadvacía, es frecuente la infección de una cavidad rellena con huesoautólogo, sobre todo utilizado en bloques. Además, la morbilidadde la zona donante, la impredecible reabsorción del injerto, y lasdificultades para contornear y mantener la posición de los injertosson razones importantes para explorar nuevos métodos de rege-neración ósea.

“Colloss®” parece ser un interesante material osteoinductivo. Setrata de un complejo liofilizado de las proteínas extracelulares extra-ídas del hueso bovino diafisario, fundamentalmente de colágenotipo I.2 Su estructura de colágeno nativo facilita el crecimiento ensu interior de células y vasos sanguíneos. Además contiene diver-sos factores de crecimiento, como BMPs, TGF-β1 and EGF,3 lo quepodría explicar su comportamiento osteoinductivo.

Este material se utiliza actualmente en la clínica humana para elrelleno de cavidades y defectos óseos, así como promotor de artro-desis espinal.4 Existe escasa bibliografía sobre su uso potencial pararegenerar cavidades en los maxilares. Este artículo recoge la expe-riencia de un hospital terciario en el uso de este liofilizado de colá-geno bovino para esta indicación terapéutica.

Material y método

En el período comprendido entre Febrero de 2002 y Enero de2004 se utilizó colágeno liofilizado bovino para la reconstrucciónósea de 7 pacientes con quistes mandibulares tratados en el Hos-pital Universitario La Paz (Madrid). Este material se combinó coninjertos óseos autólogos o con mallas de titanio en varios de loscasos (Tabla 1).

Fueron incluidos en este estudio aquellos pacientes con defec-tos óseos de tamaño grande (diámetro mayor por encima de 3 cm.).La necesidad de acelerar la regeneración ósea en casos con riesgode fractura mandibular o la reconstrucción del reborde alveolar parala colocación de implantes dentales fueron indicaciones adiciona-les. Fueron excluídos aquellos pacientes que presentasen historialde alergia a proteínas de la leche de vaca o aquellos que manifes-

Introduction

Bone defects are the result of treatment for certain dis-eases in the maxillofacial area. Although bone tissue has thecapacity to regenerate completely after an aggression, thisability may be insufficient when the size of the defect is toolarge. In these situations the healing process will ultimatelylead to a fibrous scar.

The appearance of bone defects is a consequence of theenucleation of bone cysts. It is accepted that bone defectsmeasuring less than 3 cm in diameter, and which are awayfrom the alveolar ridge, will be filled with newly formed bonein a few months. Larger bone defects however, do not regen-erate completely because the regenerative capacity of theorganism is surpassed.1 In addition, the frequency of post-surgical infections is higher in large cavities. Many surgeonsagree, that for treating these bone defects, there should besome type of graft material.

Autologous bone is essential for the grafts in the max-illofacial area. Unfortunately, compared with empty cavities,the infection of cavities filled with autologous bone is com-mon, especially when used in blocks. In addition, morbidi-ty in the donor area, the unpredictable resorption of grafts,together with the difficulties for contouring and maintain-ing the position of the grafts, are substantial reasons forexploring new bone regeneration methods.

“Colloss®” appears to be an interesting osteoinductivematerial. It is a lyophilized complex of extracellular proteinsextracted from bovine diaphyseal bone, essentially of typeI collagen.2 Its native collagen structure facilitates the growthof cells and blood vessels within it. In addition, it containsvarious growth factors such as BMPs, TGF-β1 and EGF,3which could explain its osteoinductive behavior.

This material is currently used in human clinical situa-tions for filling cavities and bone defects, as well as for induc-ing spinal arthrodesis.4 There is little literature on its poten-tial use in cavity renovation of the jaws. This article gatherstogether the experience of a tertiary hospital on the use oflyophilized bovine collagen for this therapeutic indication.

Material and method

Between February 2002 and January 2004 lyophilizedbovine collagen was used for reconstructing bone in 7 patientswith mandibular cysts who were treated in the “HospitalUniversitario La Paz” (Madrid). This material, in variouscases, was combined with autologous bone grafts or withtitanium mesh (Table 1).

Patients with large bone defects were included in thestudy (the largest diameter had to be over 3 cm). Theneed for accelerating bone regeneration in patients at riskof mandibular fractures, or for reconstructing alveolarridges for dental implant placement, were additional indi-cations.

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Patients with a history ofprotein allergy to cow’smilk or those who reject-ed being receptors ofxenografts, were excluded.The surgical interventionswere all carried out undergeneral anesthesia, essen-tially because of the size ofthe lesions and the prox-imity of the lower alveolarneurovascular bundle.Antibiotics were usedtogether with perioperativecorticotherapy.

The approach to the cysts was carried out by means ofmedial incisions into the crest. After the complete enucle-ation of the cyst, lyophilized collagen with a cotton-likeappearance was used to fill the resulting cavity. These par-ticles were introduced into the defects without exerting anypressure in order to avoid compacting them. Given the inher-ent characteristics of the material with regard to havingno compression resistance, in those cases in which the sur-rounding material was considered excessive, this was securedwith a titanium mesh so that the material remained in itsoriginal position without compacting.

As can be seen in table 1, lyophilized collagen on its ownwas used in the defects in five cases. In cases 1 and 2, togeth-er with lyophilized collagen, marrow/cortical bone blocksand spongy bone chip were grafted. Infection of the recipi-ent bed occurred in both cases during the immediate post-operative period, together with exposure of the cavity con-tents and, as a result, prolonged marsupialization of the cys-tic cavity. Both cases were considered failures due to theabsence of any bone regeneration, and they correspondedto the first two patients in the study. As a result it was decid-ed that, from this point on, the lyophilized collagen andautologous bone combination would not be used.

In other two cases titanium mesh was used as a physi-cal barrier. This was to avoid the biomaterial collapsing asa result of the prolapse of the soft tissue in its interior. Meshexposure occurred in one case after 6 weeks, which requiredremoval under local anesthesia (Fig. 8). Bone regenera-tion, in any event, evaluated, by means of an orthopanto-mography, proved satisfactory (Fig. 7).

In the other three cases, the healing process passed with-out any major incidences, and bone regeneration was con-sidered to be practically complete in the radiographic eval-uation.

Three cases that are representative of the three groupsappearing in table 1 are discussed:• Case 1 (Colloss® + autologous bone graft). The patient,

29 years old, attended our department because of anasymptomatic enlargement of the mandibular symph-ysis. The orthopantomography showed a multilocular

tasen su rechazo a ser receptores dexenoinjertos.

En todos los casos las intervencionesse desarrollaron bajo anestesia general,fundamentalmente por el tamaño de laslesiones y su proximidad al paquete vas-culo-nervioso alveolar inferior. Se utiliza-ron además antibióticos y corticoterapiaperioperatoria.

El abordaje a los quistes se realizómediante incisiones crestales medias. Trasproceder a la completa enucleación delquiste se procedió al relleno de la cavi-dad resultante con colágeno liofilizado,cuya forma de presentación asemeja ovi-llos de algodón. Dichas partículas fueron introducidas en los defec-tos sin ejercer presión para evitar el empaquetamiento de las mis-mas. Dadas las características inherentes del material en cuanto asu escasa resistencia a la compresión, en aquellos casos en que lapresión de los tejidos circundantes se consideraba excesiva, se pro-cedió a ferulizar el material. Para ello se utilizó una malla de titanio,consiguiendo de esta forma, que el material permaneciese en suposición original sin compactarse.

Como recoge la tabla 1, en cinco de los casos únicamente fueintroducida en el defecto óseo el colágeno liofilizado. En los casos(1 y 2), conjuntamente con la adición de colágeno liofilizado se pro-cedió a injertar mediante bloques de cortico-medular y chips deesponjosa. En ambos casos, se produjo una infección en el posto-peratorio inmediato del lecho receptor con exposición del conte-nido cavitario y por ende marsupialización prolongada de la cavi-dad quística. Ambos casos fueron considerados como fallo debidoa la ausencia de regeneración ósea y se corresponden con los dosprimeros pacientes que se introdujeron en el estudio. Es por ello,que a partir de ese momento, se decidió prescindir de la mezcla delcolágeno liofilizado con hueso autólogo.

En otros dos casos se empleó una malla de titanio como barre-ra física para evitar el colapso del biomaterial por el prolapso de par-tes blandas en su interior. En uno de los casos se produjo exposi-ción de la malla al cabo de 6 semanas, que requirió su retirada bajoanestesia local (Fig. 8). En cualquier caso la regeneración ósea eva-luada mediante Ortopantomografía fue satisfactoria (Fig. 7).

En los otros tres casos, el proceso curativo discurrió sin mayoresincidencias y en la evaluación radiográfica se consideró que la rege-neración ósea era prácticamente completa.

Comentamos tres casos representativos de los tres grupos expues-tos en la tabla 1:• Caso 1 (Colloss® + injerto autólogo de hueso). Paciente de 29

años de edad, que acude a consulta por agrandamiento asin-tomático de la sínfisis mandibular. La ortopantomografía mos-traba una cavidad quística multilocular (Fig. 1). Bajo anestesiageneral, e incisión intrasulcular, se procedió a extirpación delquiste y de los dientes implicados. En biopsia intraoperatoria sediagnosticó de queratoquiste odontogénico. Se instiló la cavi-dad con Solución de Carnoy, lo que se siguió del cureteadoexhaustivo de las paredes óseas remanentes. Se constató una

Tabla 1. Distribución de pacientes y tratamientos recibidos

Material Número de pacientes

Colloss® 3Colloss® + Malla de titanio 2Collos® + Injerto de hueso 2

Table 1. Distribution of patients and treatment received

Material Number of patients

Colloss® 3Colloss® + Titanium mesh 2Collos® + Bone graft 2

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importante pérdida de la tabla ves-tibular. El defecto óseo fue rellenadocon dos bloques de cortico-espon-josa de cresta ilíaca fijados con tor-nillos al lecho de la cavidad (Fig. 2),a los que se añadieron 20 mg. decolágeno liofilizado. Diez días des-pués de la intervención se produjola dehiscencia de la herida con infec-ción activa y exposición del injerto.El paciente fue reintervenido; se reti-raron los injeros y se resuturó la heri-da. Nuevamente se produjo la dehis-cencia de la misma, por lo que sedejó que cerrase por segunda inten-ción, los que ocurrió a lo largo de 11semanas.

• Caso 2 (Colloss®). Paciente de 81años de edad con agrandamientoasintomático del ángulo mandibularderecho (Fig. 3). En consultas sediagnosticó mediante PAAF de lesiónquística benigna. Debido al riesgode fractura patológica postopera-toria, se decidió realizar la extirpa-ción del quiste bajo anestesia gene-ral. Tras realizar abordaje vestibulary retirar el techo óseo, se practicóbiopsia intraoperatoria con el resul-tado de quiste odontogénico folicu-lar. Seguidamente se completó lanucleación del quiste para a conti-nuación rellenar la cavidad con 40mg de colágeno liofilizado (Fig. 4).No se produjo incidente alguno enel postoperatorio. Se recomendó unadieta blanda durante 8 semanas, alcabo de las cuales el paciente rein-corporó su dieta habitual. Despuésde 6 meses la regeneración ósea eva-luada mediante ortopantomografíaera prácticamente completa (Fig. 5).

• Caso 3 (Colloss® + malla de titanio).Paciente de 40 años, con radiolu-cencia en cuerpo mandibular en la región correspondiente a unqueratoquiste odontogénico previamente extirpado (Fig. 6).Con el diagnóstico de presunción de una recurrencia del que-ratoquiste se procedió a nueva extirpación del quiste y de losdientes implicados. Se procedió a instilación de la cavidad consolución de Carnoy y cureteado agresivo de la cavidad. A con-tinuación se rellenó el defecto con 40 mg de colágeno liofili-zado. Conjuntamente se colocó una malla de titanio para evi-tar la interposición de partes blandas en la cavidad (Fig. 7). Des-pués de 6 semanas se produjo la exposición de la malla. El pacien-te fue de nuevo intervenido para retirada de la malla. El resto

cystic cavity (Fig. 1). Undergeneral anesthesia, andthrough a sulcus incision, thecyst and the teeth involvedwere extracted. The intra-operative biopsy gave adiagnosis of odontogenic ker-atocyst. The cavity wastreated with Carnoy solutionand, after this, exhaustivecurettage was carried out ofthe remaining bony walls.Considerable loss of thevestibular ridge wasobserved. The bony defectwas filled with two spongy-cortical bone blocks of iliaccrest that were fixed withscrews to the cavity bed (Fig.2), and 20 mg of lyophilizedcollagen was added. Wounddehiscence occurred ten daysafter the intervention andthere was active infectionand graft exposure. Thepatient was reoperated. Thegrafts were removed and thewound was resutured. Dehis-cence occurred once againand closure was achieved bysecond intention healingover 11 weeks.• Case 2 (Colloss®). Thepatient was 81 years old andhe was suffering fromasymptomatic bulging of theright mandibular angle (Fig.3). At the consultation hewas diagnosed by means ofFNA as having a benign cys-tic lesion. Due to the risk ofa pathologic fracture duringthe postoperative period, itwas decided that the cyst

should be removed under general anesthesia. After usinga vestibular approach and removing the bony roof, anintraoperative biopsy was carried out that gave the resultof follicular odontogenic cyst. The enucleation of the cystwas then completed and the cavity was filled with 40mg of lyophilized collagen (Fig. 4). The postoperativeperiod was incident-free. A soft diet was recommendedfor eight weeks, at the end of which the patient resumedhis normal diet. After 6 months bone regeneration, eval-uated by orthopantomography, was practically complete(Fig. 5).

Figura 1. Queratoquiste sínfisis mandibular.Figure 1. Keratocyst of mandibular symphysis.

Figura 2. Radiografía postoperatoria. Se observan los injertos fija-dos con tornillos.Figure 2. Postoperative radiography. The grafts fixed with screws canbe observed.

Figura 3. Quiste folicular de ángulo mandibular derecho.Figure 3. Follicular cyst of right mandibular angle.

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• Case 3 (Colloss® + tita-nium mesh). The patientwas 40 years old, with radi-olucency in the mandibularbody region that corre-sponded to an odontogenickeratocyst that had previ-ous been removed (Fig. 6).With the presumed diagno-sis of a recurring keratocyst,a new extraction of the cystand teeth involved was car-ried out. The cavity wastreated with Carnoy’s solu-tion and aggressive curet-tage of the cavity was car-ried out. The defect wasfilled with 40 mg oflyophilized collagen. A tita-nium mesh was placed inorder to avoid soft-tissueinterposition in the cavity(Fig. 7). After 6 weeks themesh became exposed. Therest of the healing periodwas incident-free. The fol-low-up orthopantomogra-phy a year later showedcompleted bone regenera-tion with slight loss of alve-olar bone height (Fig. 8).The patient is still awaitingimplant-supported rehabil-itation because of financialreasons.

Discussion

The treatment for mandibu-lar cysts is controversial.There is a wide range ofpossibilities that include:enucleation with exhaustive

curettage, treatment with Carnoy’s solution, marsupializa-tion and decompression.5 In the literature conservative treat-ment by means of decompression or marsupialization is pos-itively viewed. These treatments clearly require a high degreeof cooperation by the patient over extensive time periodsthat can sometimes be for over 3 years, and which on manyoccasions have to be complemented with surgical treatment.For these reasons, the treatment of choice is surgical enu-cleation of the whole cyst followed by pathologic examina-tion. The authors of this article are of the opinion that mostsurgeons prefer surgical treatment. The use of complemen-

del periodo curativo discurrió sin com-plicaciones. La ortopantomografía decontrol al año mostraba regeneraciónósea completa con leve pérdida dealtura en hueso alveolar (Fig. 8). Pormotivos económicos el paciente estápendiente todavía de rehabilitaciónimplantosoportada.

Discusión

El tratamiento de los quistes mandi-bulares es controvertido. Existe un amplioabanico de posibilidades que incluyen:enucleación con cureteado exhaustivo,instilación de solución de Carnoy, mar-supialización y descompresión.5 En la lite-ratura se valoran de forma positiva lostratamientos conservadores mediantedescompresión o marsupialización. Locierto es que este tipo de terapias requie-ren un alto grado de cooperación porparte del paciente durante periodos dila-tados de tiempo, que en algunas situa-ciones exceden de los 3 años y que enno pocas ocasiones deben complemen-tarse con tratamiento quirúrgico. Porestos motivos el tratamiento de elecciónes la enucleación quirúrgica de la totali-dad del quiste y posterior examen ana-tomopatológico.

Los autores del presente artículo sonde la opinión de que la mayor parte delos cirujanos prefieren el tratamiento qui-rúrgico. La utilización de medidas com-plementarias como la instilación de solu-ción de Carnoy, cureteado agresivo delas paredes óseas o resecciones radicalesdependerá de la agresividad de la lesiónprimaria. En los queratoquistes odonto-génicos y los ameloblastomas el trata-miento debe ser más agresivo que en losquistes foliculares y periapicales.

Por otro lado, la necesidad de utilizar un procedimiento qui-rúrgico para facilitar la regeneración ósea tras la extirpación del quis-te no siempre es evidente. En aquellos casos en los que el defectoóseo se localiza suficientemente alejado del reborde alveolar man-dibular se puede dejar que el defecto cicatrice espontáneamente,siempre y cuando permanezca la suficiente cantidad de hueso paraevitar la fractura de la mandíbula.

Por otro lado, si el hueso remanente es delgado y de un gro-sor insuficiente, es recomendable la utilización de procedimientosque permitan acelerar la curación ósea y así evitar posibles com-plicaciones. Además en aquellos casos en los que se plantea una

Figura 5. Control radiológico a los 6 meses donde se aprecia unaregeneración ósea adecuada.Figure 5. Radiological follow-up at 6 months showing adequate boneregeneration.

Figura 4. Imagen intraoperatoria del defecto cavitario con Colloss®.Figure 4. Intraoperative view of the cavity defect with Colloss®.

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posterior rehabilitación prostodónticaimplanto-soportada es fundamental tra-tar de conservar un grosor y altura dela cresta alveolar suficientes.

Además, la valoración de una recu-rrencia (como una nueva área de oste-olisis) mediante pruebas radiológicas seve facilitada si inicialmente el defectoóseo se ha rellenado por completo conhueso regenerado.

El hueso autólogo continúa siendo laprimera opción a la hora de rellenardefectos óseos. Desafortunadamente exis-ten diferentes situaciones en las que elinjerto de hueso autólogo no está reco-mendado. La edad avanzada, preferen-cias del paciente o la presencia de alte-raciones en las posibles zonas donantes,son algunas de las razones por las queeste tipo de injertos pudiesen estar con-traindicados.

Además, como hemos podido cons-tatar en dos de los casos de nuestra serie,la combinación de colágeno liofilizado yhueso autólogo ha producido dehiscen-cia e infección de la herida quirúrgica ypor tanto este sistema dejó de emple-arse. Creemos que las infecciones se pro-dujeron a consecuencia de la pobre vas-cularización del lecho receptor. A ello seañade la necesidad de utilizar grandesbloques de injerto dado el considerabletamaño de los defectos y probablemen-te también por la contaminación con laflora oral.

Probablemente en aquellos casos enlos que el defecto óseo es de gran tamañoes recomendable utilizar un biomaterialcolageniforme en lugar del injerto óseo.Colloss® absorbe la sangre y el líquido dellecho quirúrgico y se integra de forma pre-coz en el cóagulo del lecho. En esta situa-ción tenemos la impresión de que el lechoquirúrgico tiene una considerable resistencia a la infección.

Las técnicas de regeneración ósea guiada suele emplearse endefectos de menor tamaño, ya que en defectos grandes es muy difí-cil inmovilizar la membrana y evitar su colapso. Por otro lado, laposible exposición de la membrana suele desembocar en una infec-ción local que reduce la regeneración ósea subyacente.

Hemos utilizado mallas de titanio para tratar de mantener esta-ble el volumen del material de relleno ya que este biomaterial care-ce por completo de resistencia mecánica a la compresión. Asimis-mo, del presente estudio se puede inferir que la presencia de célu-las del periostio en los márgenes de la herida no inhibe la regene-ración ósea inducida por el colágeno liofilizado.

tary measures such as treat-ment with Carnoy’s solu-tion, aggressive curettageof bony walls, or radicalresection, will depend on thedegree of aggressiveness ofthe primary lesion. Withodontogenic keratocystsand ameloblastomas, thetreatment should be moreaggressive than with follic-ular and periapical cysts.The need for using a surgi-cal procedure for facilitatingbone regeneration after cystremoval, is not always obvi-ous. In those cases wherethe bone defect is located ata sufficient distance fromthe alveolar ridge of themandible, the defect can beleft to heal spontaneously,providing a sufficientamount of bone remains toprevent the mandible fromfracturing.However, if the remainingbone is thin and with insuf-ficient thickness, the use ofprocedures that permit theacceleration of bone heal-ing is recommended. Possi-ble complications will in thisway be avoided. In additionto those cases in which pos-terior rehabilitation withimplant-supported prosthe-ses is envisaged, attempt-ing to maintain the thick-ness and height of the alve-olar crest is fundamental.In addition, recurrenceassessment (such as a new

area of osteolysis) by means of radiological tests is madeeasier if the bone defect has been filled completely with regen-erated bone from the beginning.

Autologous bone continues being the first option for fill-ing bone defects. Unfortunately, there are various situationsin which autologous bone grafts are not recommended. Beingelderly, patient preferences, or possible donor area distur-bance, are some of the reasons for the contraindication ofthese grafts.

In addition to this, as we have verified with two of thepatients in our study, the combination of lyophilized colla-gen and autologous bone produced dehiscence and infec-

Figura 6. Recidiva de Queratoquiste de ángulo mandibular izquier-do.Figure 6. Recurrence of Keratocyst in left mandibular angle.

Figura 7. Imagen postoperatoria con Colloss® + malla de Tita-nio.Figure 7. Postoperative view with Colloss® + Titanium mesh.

Figura 8. OPG a los 6 meses, tras retirada de la malla. Regenera-ción casi completa del hueso.Figure 8. OPG at 6 months after removal of mesh. Bone regenerationpractically complet.

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tion of the surgical wound,and it was for this reasonthat this system stoppedbeing used. We believe thatthe infections were producedas a result of poor vascular-ization of the receptor bed.Also large graft blocks wereneeded given the consider-able size of the defects and,in addition, there was prob-ably oral flora contamina-tion.In cases in which the bonedefect is very large, using acollagen form biomaterial isprobably recommendedinstead of a bone graft. Col-loss® absorbs blood and liq-

uid from the surgical bed, which is integrated quickly intothe clot in the bed. In this situation we have the impres-sion that the surgical bed has considerable resistance to infec-tion.

Guided bone regeneration techniques tend to be usedin small sized defects, as in larger defects, immobilizing mem-branes and avoiding their collapse is very difficult. Moreover,possible membrane exposure can lead to local infection,which reduces the underlying bone regeneration.

We have used titanium meshes for trying to stabilize thevolume of the filling material, as this biomaterial has nomechanical resistance to compression whatsoever. Thus,from this study we can deduce that the presence of perios-teum cells in the wound margins does not inhibit lyophilizedcollagen induced bone regeneration.

Of all the materials available in the market for maxi-mizing bone regeneration, those derived from collagen arethe most used. In addition to being useful as hemostaticagents, their composition and physical structure permitsgrowth through them. Unfortunately, the products derivedfrom collagen that are routinely used, are not osteoinduc-tive as their processing entails variable levels of protein denat-uration. As a result of this, they are generally used as a vehi-cle for osteoinductive molecules or as a maintenance systemfor these molecules.

Colloss® is a lyophilized extract of bovine bone. In thisprocess there is no protein denaturation, and it is presumedthat the biological properties of collagen and other bone pro-teins are kept in tact.4 In standard production of collagenor gelatin processes, protein is denatured and, as a result,its osteoinductive capacity (that depends on non-collage-nous proteins) is lost. Probably other native bone proteinsand growth factors are maintained in its structure that couldhelp in the reparative process. Although the exact quantityof growth factors present in lyophilized collagen has not beendetermined,6 it is thought that the material contains sig-

Del conjunto de materiales disponi-bles en el mercado como potenciadoresde la regeneración ósea, los derivadosdel colágeno son los más utilizados. Ade-más de ser útiles como agentes hemos-táticos, su composición y estructura físi-ca permiten el crecimiento a su través.Desafortunadamente, los productos deri-vados del colágeno que se utilizan derutina no son osteoinductivos puesto quesu procesamiento conlleva grados varia-bles de desnaturalización proteica. Porello se utilizan generalmente como trans-portadores de moléculas osteoinducti-vas o como sistema de mantenimientode dichas moléculas.

El Colloss® es un liofilizado de huesobovino en cuyo procesamiento no sedesnaturalizan las proteínas, por lo quese supone que se mantienen intactas las propiedades biológicasdel colágeno y otras proteínas óseas.4 En los procedimientos están-dar de producción de colágeno o gelatina las proteínas se des-naturalizan y, por lo tanto, la capacidad osteoinductiva (depen-diente de proteínas no colágenas) se pierde. Probablemente hayotras proteínas nativas y factores de crecimiento del hueso que semantienen en su estructura y que podrían ayudar en el procesoreparativo. Aunque la exacta cantidad de factores de crecimien-to óseos presentes en el colágeno liofilizado no ha sido determi-nada,6 se considera que el material contiene cantidades signifi-cativas de BMPs y TGF-β1. Dichos factores de crecimiento handemostrado ser potentes factores osteoinductivos en condicionesexperimentales.

La presentación comercial del colágeno liofilizado es como unmaterial de textura algodonosa sin resistencia alguna a la presión.Por ello, se recomienda no empaquetar el material dentro de losdefectos, ya que el volumen final se vería notablemente reducido,con lo que su capacidad regeneradora se vería limitada a un áreade menor extensión. Por otro lado algunos autores proclaman laconveniencia de mantener la estructura porosa para favorecer supapel como vehículo de distintos materiales.7 Por estos motivos,cuando por la forma y límites de la cavidad tiende a comprimirseel biomaterial (situación que se presentó en dos pacientes), se reco-mienda ajustar una malla de titanio que impida el colapso. La expo-sición de la misma es una complicación frecuentemente recogidaen la literatura, como así ha sido en nuestra serie. En cualquier caso,en ninguno de los pacientes el proceso curativo se vio alterado poresta circunstancia. Creemos que el hecho de que la exposición dela malla se produjese algunas semanas después, permitió el creci-miento del tejido blando por debajo de la malla, que a su vez favo-reció la regeneración ósea.

El colageno liofilizado produce una cantidad de hueso regene-rado comparable al hueso autólogo en estudios experimentales enanimales con defectos críticos de hueso.8

Debido a su estructura algodonosa, se emplea principalmenteen el tratamiento de defectos de hueso estables. La presencia de

Figura 9. Exposición de malla de titanio en paciente edéntulo conmarcada atrofia mucosa.Figure 9. Exposure of titanium mesh in edentulous patient with pro-nounced mucosal atrophy.

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niveles ácidos de pH en el lecho receptor, característico de los teji-dos infectados, inactiva este biomaterial.9

La principal indicacion del colágeno liofilizado es el relleno decavidades quísticas de ambos maxilares, relleno de del gap de oste-otomías, reconstrucción de defectos óseos periodontales e injertolocal a nivel del alvéolo.

Se ha descrito como una complicación frecuente, la apariciónde edema local significativo tras su inserción.4 Otros autores, por elcontrario no recogen complicaciones específicas relacionadas coneste biomaterial.7 En cualquier caso, los pacientes de nuestra serie,no han señalado este evento como especialmente molesto en elcontexto de la cirugía realizada. Quizá la utilización de corticoidesen el período perioperatorio disminuiría el grado de edema. El tiem-po medio de estancia hospitalaria, en ningún caso se ha visto amplia-do. Al contrario, se intuye una tendencia al acortamiento de lamisma. No se ha producido ningún caso de sangrado o infeccióndiferida.

En todos los casos, la regeneración ósea evaluada mediante orto-pantomografías seriadas fue considerada suficiente. En dos de loscasos la rehabilitación implanto-soportada se ha completado.

Existen pocos ensayos clínicos recogidos en la literatura ingle-sa sobre la utilización de Colloss® en el área maxilofacial.

Conclusiones

A modo de conclusión podemos señalar como ventajas de la uti-lización del colágeno liofilizado bovino (Colloss®) para el tratamientode quistes odontogénicos: su capacidad osteoinductiva demostra-da; la ausencia de efectos adversos de importancia y su utilidaden la determinación precoz de recidivas.

Como posibles desventajas destacaríamos: su difícil manejo;la conveniencia de encontrar un carrier adecuado que permitie-se una manipulación más sencilla, la necesidad de ajustar la dosisnecesaria de forma precisa y por último las complicaciones poten-ciales relacionadas con cualquier tipo de xenoinjerto de origenbovino.

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The commercial appearance of lyophilized collagen is thatof a material with a cotton-like texture that has no resistancewhatsoever to pressure. As a result of this, packing the mate-rial into the defect is not recommended as the final volumewill be very much reduced, and its regenerative capacity willbe limited to a more reduced area. Some authors proclaim theadvantages of maintaining the porous structure for stimu-lating its role as a vehicle of different materials.7 Given thesereasons, when the biomaterial starts to become compressedbecause of the shape and borders of the cavity (a situationthat arose in two patients), the use of a titanium mesh is rec-ommended in order to halt any collapse. Mesh exposure is acomplication that often appears in the literature, and it occurredin our series. In any event, the healing process was not alteredby this circumstance in any of our patients. We believe thatthe fact that mesh exposure occurred some weeks afterwards,allowed the soft tissue to grow under the mesh, and this inturn favored the bone regeneration.

Lyophilized collagen produces an amount of regener-ated bone that is comparable to autologous bone in exper-imental studies in animals with critical bone defects.8 Dueto its cotton-like appearance, it is used principally for treat-ing stable bone defects. The presence of acid pH levels in thereceptor bed, which is characteristic of infected tissue, inac-tivates this biomaterial.9

The principal indication of lyophilized collagen is for fill-ing cystic cavities of the jaws, for filling osteotomy gaps,for reconstructing periodontal bone defects and for use as alocal graft in the alveolus.

A common complication that has been described is theappearance of significant local edema after insertion.4 Onthe other hand, other authors do not reflect the specific com-plications related to this biomaterial.7 In any event, thepatients in our series, did not indicate that this occurrencewas particularly bothersome given the context of the surgerycarried out. Perhaps the use of corticoids in the periopera-tive period would have reduced the degree of edema. In noneof the cases was the mean hospital stay increased. Therewas, on the contrary, a tendency for this to be shortened.There were no cases of bleeding or delayed infection.

In all cases, bone regeneration evaluated using a seriesof orthopantomographies in series, was considered sufficient.In two of the cases implant supported rehabilitation has beencompleted.

There are very few clinical trials in the English litera-ture on the use of Colloss® in the maxillofacial area.

Conclusions

In conclusion, the advantages of using lyophilized bovinecollagen (Colloss®) for treating odontogenic cysts are: its

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demonstrated osteoinductive capacity; the absence of adverseeffects of any importance, and its usefulness in the early iden-tification of recurrences.

The possible disadvantages that could be pointed outare: difficult handling; the need for finding a suitable carri-er that would permit simpler handling, the need for adjust-ing the necessary dose in a precise fashion, and lastly, thepotential complications related to any type of xenograft witha bovine origin.

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