UTILIDAD DEL LAVADO BRONQUIOLOALVEOLAR EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS NO

HIV CON INFILTRADOS PULMONARES.

Ignacio Bledel1,2, Alejandro Raimondi1, Vujacich Patricia1, Berenger Roxana1, Díaz Mariano2, Gigliotti Romina2, Luna Carlos M1

1 Hospital de Clínicas, departamento de clínica, división Neumonología, Buenos Aires Argentina. 2 Hospial Alemán, Buenos Aires, Argentina.

Introducción

• En pacientes inmunocomprometidos no HIV las complicaciones infecciosas y no infecciosas pulmonares son una importante causa de morbimortalidad 1-3

• Los diagnósticos diferenciales de infiltrados pulmonares en este grupo de pacientes es muy amplio y pueden tener características clínicas y radiológicas similares

• Un diagnóstico etiológico temprano permite iniciar el tratamiento específico.

1 Breuer R, Lossos IS, Berkman N, et al. Pulmonary complications of bone marrow trasnplantation. Resp Med 1993; 87:571-5792 Rosenow EC III, Wilson WR, Cockrill FR III. Pulmonary disease in the immunocompromised host: 1. Mayo Clin Proc 1985; 60:473-4873 Singer C, Armstrong D, Rosen PP, et al. Difusse pulmonary infiltrates in immunocompromised patients: prospective study of 80 cases. Am J Med 1979; 66:110-120.

Objetivo

• Evaluar la utilidad del BAL (lavado bronquioloalveolar) en pacientes inmunocomprometidos no HIV con infiltrados pulmonares

• Establecer si el tiempo de la realización del procedimiento modifica el cambio en la conducta.

• Riesgos del procedimiento

Materiales y métodos

Estudio prospectivo, observacional, de noviembre del 2012 a noviembre del 2013, realizado en 2 hospitales de Buenos Aires, Hospital de Clínicas y Hospital Alemán.

Pacientes incluidos:

•Adultos > 18 años de edad •Inmunocomprometidos no HIV con infiltrados pulmonares focales o difusos•Solicitud de un BAL por médico tratante.

Materiales y métodos

Inmunocompromiso:

Enfermedad oncohematológica (leucemia, linfoma, mieloma múltiple, síndrome mielodisplásico)NeutropeniaTransplante de médula ósea u órgano sólidoTratamiento inmunosupresor crónico (meprednisona > o igual a 20 mg por 2 meses o equivalente)

Estudios diagnósticos

BAL:Directo y cultivo para gérmenes comunesDirecto y cultivo para micobacteriasDirecto y cultivo para hongosBúsqueda de PCPPanel viralCitologíaDe acuerdo a la sospecha se agregó galactomanan en BAL y PCR y/o inmunoflorescencia para CMV

La solicitud de hemocultivos, serología, cultivo de esputo, laboratorio y otros estudios quedó a criterio del médico tratante

Técnica del BAL. Anestesia y sedación

Enclavamiento en bronquio de mediano calibreEn enfermedad difusa si realizó preferentemente en

lóbulo medio o língulaEn enfermedad localizada se realizó en dicho segmentoSe utilizó solución salina isotónica estéril al 0,9%Se utilizaron 6 alícuotas de 20 ml con recuperación

manual con jeringa

El procedimiento se realizó en sala de endoscopía con anestesia local, en ARM en UTI o en quirófano con máscara laríngea y sedación.

Variables registradas

Causa de inmunosupresión, medicamentos utilizadosDatos epidemiológicos, laboratorio, tipo de infiltrado,

resultado microbiológico. Retraso desde el inicio del tratamiento empírico y la

realización del BALCambios en el manejo del paciente a partir de la

fibrobroncoscopíaComplicaciones del procedimientoEl médico tratante fue el responsible de la indicación del

estudio y las decisiones terapéuticas.

Desenlaces

1) Cambio en la conducta con el BALDescalamiento en el tratamiento empíricoInicio de tratamiento de microorganismo no cubierto en esquema inicialInicio de drogas inmunosupresoras por diagnóstico no infeccioso2) Cambio en la conducta de acuerdo al tiempo de realización del BAL3) ComplicacionesInsuficiencia respiratoria con requerimiento de VNI o ARMSangrado significativo ( >100 ml, que requiera transfusión, que genere inestabilidad hemodinámica o requiera intubación para protección de la vía aérea)Otros: neumotórax, fiebre, arritmias, muerte.

Realización del BAL

Se incluyeron 57 pacientes entre noviembre 2012 a noviembre 2013.

5 estudios realizados en quirófano con anestesia local y sedación

18 estudios en pacientes en ARM32 realizados con anestesia local

Tabla 1N 57Edad, media (SD) 48.4 (19)Sexo, masculino N (%) 27 (47%)Inmunosupresión, N (%) Tratamiento inmunosupresor crónico Malignidad oncohematológica Transplante de órgano sólido Neutropenia secundaria a quimioterapia Transplante de médula ósea

39 (68.4%)23 (40.4%)15 (26.3%)5 (8.7%)2 (3.5%)

Patrón radiológico, N Alveolar Nodular Derrame pleural Cavitación Intersticial Intersticial + alveolar Miliar

34 (59%)18 (31%)10 (17%)8 (14%)6 (10%)5 (8%)0

Etiología de los infiltrados

Cambio en la conducta con BAL. 40/57 pacientes (70%)

El cambio en la conducta fue mayor cuando el BAL fue realizado dentro de las 12 horas del esquema empírico inicial (p 0.039).

Tratamiento antibiótico adicional

5 casos de etiología fúngica2 casos de PCP7 casos de bacterias resistentes1 caso de tuberculosis

Menor espectro

5 casos de etiología fúngica6 casos de etiología bacteriana3 casos de etiología desconocida

Inicio de drogas inmunosupresoras

2 casos de toxicidad por drogas1 caso de hemorragia alveolar por wegener1 caso de hemorragia alveolar por leucemia

promielocitica aguda1 caso de hemorragia alveolar asociado a ETC3 casos de inicio de quimioterapia por sospecha de

compromiso de enfermedad oncohematológica3 casos la causa fue desconocida

Complicaciones

1 paciente requirió VNI luego del BAL, el cual se realizó con anestesia local y sedación en quirófano.

No hubo casos de neumotórax o sangrado significativo

Conclusiones

El BAL en esta cohorte de pacientes inmunosuprimidos no HIV llevó a un cambio en el manejo de 2/3 de los pacientes

Solo 1 paciente presentó una complicación por el procedimiento

En el 38% de los pacientes donde con el BAL se realizó un diagnóstico infeccioso específico, el esquema empírico inicial había sido inadecuado

El cambio en el manejo del paciente con el BAL fue mayor si se realizó dentro de las 12 horas del esquema empírico inicial