Utilidad de Radioterapia Externa

con acelerador lineal en falla bioquímica

Luis Carlos Durazo ConsRadio Oncología.

UROMAR de cortez 2012

INTRODUCCION• Aproximadamente 15 – 25% de pacientes

llevados a PR sufrirán recurrencia.

• La recurrencia bioquímica no necesariamente traduce a la progresión natural de la enfermedad.

• La evidencia reciente sugiere que la

radioterapia postoperatoria (Pacientes de alto riesgo o como salvamento en recurrencia bioquímica) reduce significativamente el riesgo de recurrencia local y puede reducir el riesgo de metástasis a distancia y Muerte por cáncer.

J Urol 2000; 163:1632-42.J Natl Cancer Inst 2006;98:715-7.

INTRODUCCION• Estudios observacionales sugieren que la

recurrencia bioquímica antecede a las metástasis a distancia en un promedio de 5 a 8 años.

• La interrogante importante es conocer si la elevación del APE refleja recurrencia local o sistémica. La primera es potencialmente curable con la RTS

• Para mejorar las oportunidades de éxito la RTS al lecho tumoral debe ser administrada cuando la carga tumoral es muy baja, cuando el APE inicia su ascenso.

• Las Tasas de éxito varían de un 20 a 50%

JAMA 1999; 281:1591-7.Urology 2003; 61:1204-1210

USO DE ACELERADORES LINEALES

Administrar una dosis de radiación medida en forma precisa a un volumen tumoral definido con un daño mínimo al tejido sano circundante, que resulte en erradicación del tumor, mejoría de calidad de vida y prolongación de supervivencia.

OBJETIVO

Br J Cancer 2005; 92: 1819-24

Principles and practice of Radiation Oncology. 2008. 5ed. CA Perez

Radiation Oncology Advances, Bentzen S, Rosen S, et al, 2008, Springer

Relación entre Energía y Profundidad.

Energía Profundidad de dosis máxima cm

Dosis a la piel

Cobalto 60 4 cm 50 %

6 MeV 10 cm 35%

10 MeV 16 cm 25%

18 MeV 20 – 24 cm 15%

The Physics of radiation oncology. J Khan Lippincott William & Wilkins, Third edition, 2007.The Physics of Radiology. H Elford. Fourth edition, 2004.

Manual de Física de Radioterapia. Jean Pierre Guillet. Masson, 1996. lera edición.

EQUIPOS DE COBALTO Equipos de cobalto-Sistema mecánico de giro.-Fuente de cobalto 60 en forma de

pastilla de 2 x2 cm-Sistema de colimadores

Teleterapia Aceleradores Lineales. - Radioterapia Conformacional 3D - Radioterapia de Intensidad

Modulada (IMRT) - Radioterapia Guiada Por Imágen

(IGRT)

Equipos de Cobalto.

TIPOS DE PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO

PLANIFICACION EN 3D: Los avances tecnológicos de la década

de los 90 permitieron introducir la simulación radioterapia conformada.

La planeación se basa en imágenes tomográficas obtenidas mediante TAC ó TAC-simulador.

Definír con mayor seguridad el blanco a tratar y la anatomía de las estructuras críticas normales

Gunderson, Tepper, Clinical Radiation Oncology, 2ª Ed, Elsevier, 2007

TIPOS DE PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO

PLANIFICACION EN 3D La posición del Paciente deberá de ser la

misma, tanto al adquirir las imágenes como durante el tratamiento

Utilizando dispositivos de inmovilización Se emplearán múltiples campos

conformados con bloques de protección personalizados ó con colimadores multilaminas.

Lo que permite aumentar la dosis en el volumen blanco y mejorar los resultados terapéuticos

Gunderson, Tepper, Clinical Radiation Oncology, 2ª Ed, Elsevier, 2007

- Posibilidad de mayor dosis al primario (escalamiento de dosis)

- Disminución de la dosis a tejidos adyacentes y órganos críticos- Generalmente menos volumen a irradiar

CARACTERISTICAS DE RADIOTERAPIA CONFORMACIONAL 3D

SIMULACIÓN VIRTUAL

- Obtención de imágenes de Tomográfo simulador.

- Proporciona Mucha información en cuanto tamaño, localización del tumor y de los organos sanos adyacentes.

- Se busca conseguir la reproducción del posicionamiento del paciente diariamente en el equipo de tratamiento.

DISPOSITIVOS DE INMOVILIZACIÓN

ISRO INTERNATIONAL BEST PRACTICE FOR RADIATION THERAPY,2008

Radiother Oncol 2007;84:121-127

VOLUMENES DE TRATAMIENTO

Technical Basis of Radiation Therapy, Practical Clinical Applications 4th Ed, Springer 2006

vs

vs

CAMPOS DE TRATAMIENTO

Radiation Oncology: A Physicist´s Eye View, 2006, Springer

PLANEACION Y DOSIMETRIA

Radiation Oncology: A Physicist´s Eye View, 2006, Springer

PLANEACION

Radiation Oncology: A Physicist´s Eye View, 2007, Springer

COLIMADOR MULTIHOJAS

ISRO INTERNATIONAL, BEST PRACTICE FOR RADIATION THERAPY, 2008

- Conforma el campo de tratamiento de acuerdo al volumen blanco planeado.

- Protege las áreas en rededor del mismo.- Esta acción se realiza de manera automatizada para cada campo de tratamiento.

TIPOS DE PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO

RADIOTERAPIA DE INTENSIDAD MODULADA (IMRT)

Los colimadores multihojas, ha permitido desarrollar otra forma más avanzada de administrar la irradiación

Alterar la intensidad de la radiación de forma no uniforme, en distintas áreas de un mismo campo de tratamiento

Interposición de filtros (en cuña ó más complejos) ó moviendo el colimador multiláminas durante la emisión de radiación.

Es mejor que planificación 3D Costo es elevado

Bortfeld, et al, Image-Guided IMRT, Springer, 2006

IMRT

Comparación IMRT Vs RT3D

VERIFICACION DEL TRATAMIENTO

IGRT Se basa en la evolución de los

estudios de Imagen. Equipos de tratamiento con

Tomógrafo integrado, EPID.

Pacientes tratados con

RTS a lechoprostático

Enfermedad confinada a

próstata

Cura, Excepto pacientes con

grandes tumores o pérdidas

geográficasMejorar:

Aumentando la dosis de RT ó RT

guiada por imágen.

Enfermedad confinada a

pelvis (micrometást

asis ganglionares)Falla en un

tiempo variable del seguimiento ó

es fuente de metástasis a

distanciaMejorar: Radioterapia

pélvica??; Combinacion con

Terapia Hormonal??

Metástasis a distancia no

detectadas por métodos de

imágen

Falla al tratamiento en un período de tiempo corto

Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;82:1930

Radiother Oncol 2008; 89:205-13

2002 – 2007135 pacientes – PR y Elevación de APE > 0.2 ng/mLIMRT 75 Gy +/- DAControl Bioquímico: 67% a 3 y 5 años.

Toxicidad por RTS La toxicidad aguda tanto

gastrointestinal como urinaria de grado 1 y 2 ocurre en la mayoría de los pacientes, sin embargo solo el 4 % presentan toxicidad grado 3 y 4.

La toxicidad tardía grado 1 a 2

ocurre en el 5 al 20% de los pacientes y grado 3 es < 4% de los pacientes tratados.

Radiother Oncol 2001;59:51-60J Urol 2000; 163:845-850

NOMOGRAMASConsiderando la morbilidad con la RTS es necesario considerarlos pacientes que se pueden beneficiar del tratamiento:

- APE < 2 ng/mL al momento de la RTS.- Gleason 7 o Menor- TD APE > 10 meses- Márgenes quirúrgicos positivos- Ausencia de metástasis ganglionares

J Clin Oncol 2007; 25:2035-2041

JAMA 2004; 291:1325.

Stephenson et al. Objetivo: Identificar a los pacientes que se pudieran beneficiarse de RTS, identficando variables de respuesta durable.

- Revisión retrospectiva cohorte 501 pacientes en 5 centros. - 1987 a 2002.

PREDICTOR HR (95% IC) pGleason 8-10 2.6 (1.7-4.1) <.001APE > 2 ng/mL 2.3 (1.7-3.2) <.001Márgenes Negativos

1.9 (1.4-2.5) .001

TD APE < 10 meses

1.7 (1.2-2.2) .001

Invasión Vesículas Seminales

1.4 (1.1-1.9) .02

DOSIS EN EL CONTEXTO DE RTS

- ASTRO recomienda la dosis mas alta de radioterapia que puede ser lograda con morbilidad aceptable. Sugieren un mínimo de 64 Gy en fraccionamiento convencional - Hay evidencia que dosis de 78 Gy o mayores se requieren para cáncer de próstata localizado.

- Se asume que el lecho tumoral de ahí que las dosis requeridas sean menores.

Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 53:1097-1105

Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 61: 415-419.

J Clin Oncol 1999;17:1155-1163

Jpn J Clin Oncol 2005;35:34-36

ESTUDIOS PENDIENTES

RTOG 9601: Compara RTS con RTS + 2 años de bicalutamida (150 mg/día)

RTOG 0534: Examina el beneficio de agregar 4 a 6 mses de AA a la RTS y establecer el beneficio de radiar ganglios pélvicos.

RADICALS (Radiotherapy and Androgen Deprivation In Combination After Local Surgery) Estudia el beneficio de agregar 6 o 24 meeses de AA a la RTS.

Grupo de Oncología de Japón: Estudia el efecto de la AA sola comparada con la RTS Con o sin AA

NTC00423475: Grupo Francés, estudio Fase III estudia la RTS Vs RTS + AA

Initial report of RTOG 9601, a phase III trial in prostate cancer: Effect of anti-androgen therapy (AAT) with bicalutamide during and after radiation therapy (RT) on freedom from progression and incidence of metastatic disease in patients following radical prostatectomy (RP) with pT2-3,N0 disease and elevated PSA levels.

MÉTODO: Compara RT + Placebo Vs RT+ Bicalutamida 150 mg día por 24 meses Dosis 64.8 Gy. Marzo 1998 – Marzo 2003

Inclusión: Pacientes llevados a PR con pT3, N0 y pT2, No (Borde positivo) y APE Elevado Marzo 1998 a Marzo 2003.

Resultados: 711 pacientes elegibles.

SG 7 años:

RT + P: 86%RT +

Bicalutamida: 91%

SLP APERT 40%

RT + Bicalutamida: 57%

J Clin Oncol 2011; 29: Suppl 7

Initial report of RTOG 9601, a phase III trial in prostate cancer: Effect of anti-androgen therapy (AAT) with bicalutamide during and after radiation therapy (RT) on freedom from progression and incidence of metastatic disease in patients following radical prostatectomy (RP) with pT2-3,N0 disease and elevated PSA levels.

GS < 7RT + P: 50%

RT + Bicalutamida: 63%

(p<0.02)

GS = 7RT + P: 39%

RT + Bicalutamida: 55%

(p<0.0006)

J Clin Oncol 2011; 29: Suppl 7

GS 8-10RT + P: 26%

RT + Bicalutamida: 56%

(P < 0.0008)

Elevación de APE posterior a PR (APE > 0.4 ng/mL)Sin evidencia de enfermedad metastásica

Esperanza de Vida > 5-10 añosÓ Alto riesgo para CP o MECP

Respuesta que puede mantenerseCon RT de salvamento (Nomograma)

RT de salvamento

No

Si

Si

No

Observación con PSA yEstudios de Imágen

PROGRESIÓN

ADTEstudios Clínicos, Docetaxel

CONCLUSIÓN La radioterpia externa es la unica

opción con intento curativo en pacientes con falla bioquímica posterior a PR.

Deberá brindarse radioterapia externa utilizando acelerador lineal, de ser posible RT 3D o IMRT.

Faltan estudios prostectivos con la finalidad de establecer el beneficio del tratamiento hormonal combinado en pacientes de alto riesgo.