USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS · - Aumento de volumen del esputo. - Aumento de la purulencia del...

Autor Guillermo Hernández Pérez

[email protected]

Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna

18 de febrero de 2020

USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS HOSPITAL UNIVERITARIO DE SALAMANCA

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS.

NEUMONÍA. REAGUDIZACIÓN DE LA EPOC.

mailto:autor@

¿De qué vamos a hablar?

- Introducción

- Bronquitis agudas.

- Agudizaciones de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

(A-EPOC):

- Concepto.

- Etiología.

- Indicaciones del tratamiento antibiótico

- Tratamiento antibiótico empírico.

- Neumonía:

- Conceptos.

- Neumonía adquirida en la comunidad.

- Neumonía nosocomial.

- Neumonía asociada a ventilación mecánica.

Introducción

- Las infecciones respiratorias son las infecciones más frecuentes.

- La neumonía adquirida en la comunidad es la primera causa de

muerte de origen infeccioso en el mundo occidental, y origina

altos costes al sistema sanitario.

- La neumonía nosocomial es la segunda causa de infección

nosocomial.

- Un elevado porcentaje son de origen vírico, incluida la gripe.

Es muy importante por tanto el diagnóstico y tratamiento de las

infecciones bacterianas, para las que se requiere una indicación

adecuada y juiciosa del tratamiento antibiótico, para:

- Evitar el fracaso terapéutico.

- Evitar la aparición de resistencias.

- Evitar efectos secundarios.

Tratamiento AB empírico

Agudizacines de la EPOC: conceptos

bronquitis aguda

Criterios diagnósticos

Proceso autolimitado del árbol bronquial. Cursa con tos productiva, fiebre y síntomas generales.

Etiología vírica 90-95%.

Pruebas diagnósticas

No estudios microbiológicos (salvo en epidemias gripe)

Tratamiento antibiótico

Debe considerarse antibiótico sólo en:- Inmunodeprimidos o comorbilidad (cardiorrespiratoria, renal, hepática, enfermedad neuromuscular, DM, ingreso en el año previo o tratamiento habitual con corticoides).

Elección Alternativa

Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8h v.o.

(5 días)

Levofloxacino 500mg/día v.o(5 días) ó

Azitromicina 500 mg/día v.o.(3 días)

Oseltamivir 75 mg/12h v.o.(5 días)

Agudizaciones de la EPOC: conceptos

Son eventos en el curso natural de la EPOC caracterizados por estos

tres síntomas cardinales:

- Aumento de la disnea.

- Aumento de volumen del esputo.

- Aumento de la purulencia del esputo.

La mayor parte de las exacerbaciones están causadas por

infecciones del tracto respiratorio inferior.

El tratamiento antibiótico empírico estará indicado para

aquellos pacientes que tengan mayor probabilidad de tener una

infección bacteriana como causa de su agudización y para los

enfermos más graves.

A-EPOC: enfoque para la estratificación del riesgo

La estratificación del riesgo, para poder decidir el tratamiento antibiótico en las

agudizaciones de la EPOC, se hace en base a dos aspectos:

- Factores riesgo de mal pronóstico.

- Factores de riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa.

Tenemos que recordar la clasificación pronóstica de la EPOC

Clasificación de la EPOC (GOLD)

Leve Moderada Grave Muy grave

FEV1 > 80 % 50-80 % <50-30% <30%

A-EPOC: factores de riesgo de mal pronóstico

Los pacientes con EPOC grave son los de mayor riesgo para tener mala

evolución si el tratamiento antibiótico inicial no es adecuado. Entre los

factores de riesgo de mal pronóstico se incluyen:

- Comorbilidades (especialmente insuficiencia cardiaca o

cardiopatía isquémica).

- EPOC grave y muy grave (FEV1 <50%).

- EPOC con agudizaciones frecuentes (2 ó más por año).

- Episodio de hospitalización en los tres meses previos.

- Enfermos con oxigenoterapia domiciliaria.

A-EPOC: Factores de riesgo para Pseudomonas aeruginosa

Los pacientes con mayor gravedad de la EPOC, también tienen mayor riesgo de

infección por Pseudomonas. Pero hay factores específicos, que son:

- Colonización crónica o aislamiento previo de P. aeruginosa en esputo.

- EPOC muy grave (FEV1 < 30%).

- Bronquiectasias en las pruebas de imagen (Rx-tórax, TC tórax).

- Uso de antibióticos de amplio espectro los tres meses previos.

- Uso crónico de corticoides sistémicos.

Agudizaciones de EPOC: etiología infecciosa

2/3 de las agudizaciones de la EPOC se aíslan en

esputo microorganismos

BACTERIAS 50%

VIRUS 33%

BACTERIAS Y VIRUS

25%

Patógeno Porcentaje de aislamientos bacterianos

Haemophilusinfluenzae

13-50

Stre. pneumoniae 7-26

Moraxella catarrhalis 9-21

Staf. aureus 1-20

Haem. parainfluenzae 2-32

Enterobacterias 3-19

Pseudomonas aeruginosa 1-13

Agudizaciones de la EPOC: conceptos

Para decidir la indicación de antibioterapia se agrupan las

exacerbaciones de EPOC en tres tipos dependiendo de los

síntomas cardinales:

Síntomas cardinales de la A-EPOC Clasificación de las agudizaciones

Aumento de la disnea TIPO I: presencia de los tres síntomas

Aumento del volumen del esputo TIPO II: presencia de 2 de los 3 síntomas

Aumento de la purulencia del esputo TIPO III: presencia de 1 de los 3 síntomas

El tratamiento antibiótico empírico no está indicado de rutina,

porque no todas las agudizaciones son de causa bacteriana

A-EPOC: indicaciones del tratamiento antibiótico.

El tratamiento antimicrobiano, sólo está indicado en:

- Agudización tipo I.

- Agudización tipo II, en la que uno de los síntomas es

la purulencia del esputo.

- Agudización tipo III, con factores de riesgo o

criterios de gravedad.

En pacientes con EPOC moderado-grave, el criterio clínico de

esputo purulento debe ser el que más influya a la hora de

prescribir tratamiento antibiótico.

Antibiótico empírico en Agudiz.-EPOC

Factores de riesgo

Microorg. ELECCIÓN ALTERNATIVO Duración

EPOC LEVE óMODERADA(FEV1> 50%)

Sin comorbilidad

H. influenzaeS. pneumoniaeM. cararrhalis

Amoxicilina-Clavulánico

875/125 mg/8hv.o.

Cefditoren200 mg /12h v.o.

ó

Levofloxacino500mg/24h v.o.

5 días

EPOC LEVE óMODERADA(FEV1> 50%)

Comorblidad:DM, cirrosis, insuf. Renal, cardiopatía…

H. influenzaeS. pneumoniaeEnterobacteria

Amoxicilina-Clavulánico

2 g iv./8hó

Ceftriaxona2g iv/24h

Levofloxacino500mg iv./12h,

seguido de 500mgv.o/24h

7 días

EPOC GRAVE (FEV1< 50%)

Sin riesgo de infección por Pseudomona

7-10 días

EPOC GRAVE óMUY GRAVE(FEV1< 50%)

Con riesgo de infección por Pseudomona

Los mismos+

P. aeruginosa

Piperacilina/Tazobactam

4/0,5 g/6h iv

Levofloxacino 500mg iv./24hó

Ceftazidima 2 g iv/8h

+Amikacina 15 mg/Kg/24h (3-5

días)

10-14 días

Neumonía: conceptos

Neumonía Adquirida en la Comunidad

Neumonía Nosocomial

Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Infección aguda del parénquima pulmonar, en tres escenarios:

NAC (Neumonía Adquirida Comunidad)

Neumonía Adquirida en la Comunidad


ETIOLOGÍA:

- Streptococcus pneumoniae.

- Haemophilus influenzae.

- Microorganismos atípicos (Chlamydia pneumoniae;

Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumoniae, Coxiella

burnetii).

El tratamiento empírico debe cubrir ambas posibilidades.

Legionella, Staphylococcus aureus y bacilos Gram negativos, son

causas menos frecuentes pero pueden producir cuadros más

graves.


ESCALAS PRONÓSTICAS:

En la NAC son importantes las escalas de gravedad, que al agrupar a los

pacientes por pronóstico, nos permiten:

- Estratificar grupos de riesgo

- Decidir si el paciente debe estar hospitalizado, y en su caso

dónde debe ingresar (planta, UCI…).

- Elección del tratamiento antibiótico empírico. Iniciar

rápidamente el tratamiento antibiótico.

Escala CURB-65 Escala de Fine (PSI)

NAC- escalas pronósticas: CURB-65

Criterios de valoración CURB-65

(cada criterio 1 punto)

Categorías CURB-65 y recomendaciones de lugar de tratamiento.

Edad > 65 años

Confusión

Urea elevada

Frec. Respiratoria > 30 rpm

T.A. (sistólica <90; diastólica < 60 mmHg)

Puntos Mortalidad (%) Recomendación

0 0,7 Tratamiento en domicilio

1 2,1 Tratamiento hospitalario

2 9,2 Tratamiento hospitalario

3 14 Tratamiento hospitalario/UCI

>= 4 40 UCI

C

U

R

B

NAC- escalas pronósticas: Fine (PSI)

Variables de la escala de Fine y puntuación:

Variable Puntuación

Edad varones Nº de años

Edad mujeres Nº de años- 10

Residencias geriátricas 10

Enfermedad neoplásica 30

Enfermedad hepática 20

Insuficiencia cardiaca 10

Enfermedad cerebrovascular 10

Enfermedad renal 10

Estado mental alterado 20

Frecuencia respiratoria > 30 20

TA sistólica < 90 mmHg 20

Tª < 35ºC ó > 40ºC 15

Frecuencia cardiaca > 125 lpm 10

pH arterial < 7,35 30

BUN >= 30 mg/dl 20

Na < 130 nmol/l 20

Glucosa > 250 mg/dl 10

Hematocrito < 30% 10

pO2 < 60 mmHg 10

Derrame pleural 10

NAC- escalas pronósticas: Fine (PSI)

• Categorías de la escala de Fine (PSI = Pneumonia Severity Index)

Clase Puntuación Mortalidad %

Recomendación

I Si < 50 años, sin neoplasia, insuficiencia cardiaca, enfermedad

cerebrovascular, ni enfermedad hepática o renal.

0,1 Tratamiento en domicilio.

II < 70 puntos 0,6 Tratamiento en domicilio.

III 71-90 puntos 0.9-2,8 Observación en Hospital 24-48 horas.

IV 91-130 puntos 8,2 – 9,3 Hospitalización.

V > 130 puntos 27 – 29,2 Hospitalización UCI

NAC: pruebas microbiológicas

Si el paciente no requiere ingreso hospitalario: ninguna.

Si el paciente ingresa:

- Hemocultivos x 2: previos al inicio del tratamiento

antibiótico. No repetir.

- Cultivo de esputo.

- Antígeno de neumococo en orina.

- Antígeno de Legionella en orina.

- Serología Neumonías atípicas.

- En el momento de epidemia: PCR del virus

influenza frotis naso-faríngeo

NAC: tratamiento empírico

Situación clínica(según Fine=PSI)

Antibiótico de elección

Alternativa Duración

Fine I y II

Amoxicilina 1g v.o. cada 8 horas+/-

Azitromicina 500 mg v.o. cada 24 h

Levofloxacino 500 mg v.o /24h 5 días

Fine III, IV y V(hospitalización

en planta)

Ceftriaxona 2 g iv/24h Levofloxacino 500 mg vo. ó iv./24h

7 días

Fine III, IV y V(hospitalización en

planta)Sospecha N. atípica

Ceftriaxona 2 g iv/24h +

Azitromicina 500 mg v.o. cada 24 h

Levofloxacino 500 mg vo. ó iv./24h 7 días

Fine V(ingresado en

UCI)

Ceftriaxona 2 g iv/24h +Azitromicina 500 mg iv./24h

óCeftriaxona 2 g iv/24h +

Levofloxacino 500 mg iv./24h

Levofloxacino 500 mg iv./24h

+Vancomicina

1g iv/12h

10 días


Tratamiento empírico de la NAC en situaciones especiales:

Situación clínica Antibiótico de elección Alternativa Duración

Sospecha deP. aeruginosa

Piperacilina-tazobactam 4 g iv/6h

+Levofloxacino 500 mg

iv/24h

Meropenem 1g iv/8hó

Levofloxacino 500 mg iv/24h

+Amikacina 15mg/Kg/24h

10-14 días

Sospecha de broncoaspiración Amoxicilina-clavulánico

2 g iv/8h

Ceftriaxona 2 g iv/12-24h+

Clindamicina 600-900 mg iv/8h

10 días(Valorar evolución)

Neumonía necrotizante

Ceftriaxona 2 g iv/12-24h+


Levofloxacino 500 mg iv/24h +


SospechaSAMR

Añadir Vancomicina 1g iv/12h

Linezolid600 mg iv/12h

21-28 días


Situaciones especiales: NEUMONÍA EN EL ANCIANO.

Situación clínica Antibiótico de elección Alternativa

Paciente con fragilidad leve(edad avanzada, cierto grado de dependencia o comorbilidad, pero casi independiente)

Amoxicilina-clavulánico 2 g iv/8h

+Azitromicina 500 mg/24 v.o.

Cefditoren + Azitromicina 500 mg iv /24h

óLevofloxacino 500 mg iv/24h

Paciente con fragilidad moderada-grave (Valorar factores de riesgo

para BLEE: edad avanzada, DM, Hospitalización previa, tratamiento antibiótico, infección previa BLEE, ITUs de repetición, sonda vesical permanente)

Piperacilina-tazobactam 4/0,5 g iv/6h

Patógenos no habituales

Si tratamiento antibiótico previo considerar:

Ertapenem 1g iv/24h

Neumonía nosocomial

Neumonía Nosocomial

>72 horas

7 días tras alta

Neumonía nosocomial (NN): Epidemiología

- La NN es una de las infecciones más frecuentes que presentan

los pacientes ingresados (Tasa de incidencia: 3-7 episodios

/1000 hospitalizaciones)

- Se asocia en algunos casos con aumento de la mortalidad y

aumento de los costes de hospitalización.

- Es muy importante conocer los microorganismos más

frecuentemente implicados en cada hospital y en cada UCI, y

sus patrones de sensibilidad.

- Es importante también utilizar diferentes estrategias de

prevención en la NN y NAVM, con el fin de reducir el riesgo de

estas infecciones en nuestros pacientes.

Neumonía nosocomial (NN): Factores de riesgo de NN y NAV Factor de riesgo NN NAVM

Edad sí

EPOC sí sí

Neoplasia sí

Tiempo de hospitalización sí sí

Gravedad sí sí

Inmunosupresión sí sí

Sonda nasogástrica sí sí

Cirugía torácica sí

Cirugía abdominal alta sí

Antibioterapia previa sí sí

Disminución del nivel de conciencia sí sí

Reintubación sí

Parada cardiorespiratoria sí

Sedación sí

Nutrición enteral sí

NN: tratamiento empírico

Criterios a tener en cuenta a la hora de indicar tratamiento antibiótico

empírico:

1.- Tiempo de hospitalización (menor de 5 días ó mayor de 5

días) y/o VM, antes de la aparición de la NN.

2.- Antibióticos utilizados durante la hospitalización.

3.- Epidemiología local de los microorganismos responsables.

4.- Factores de riesgo propios del paciente y gravedad de la NN.

5.- Resultados del Gram en esputo.

6.- Actividad intrínseca de los antimicrobiano y sus variaciones

farmacocinéticas.

NN: tratamiento empírico

Factores de riesgo para microorganismos Gram negativos:

1.- Ingreso de 5 días o más, en los 90 días previos.

2.- Tratamiento intravenoso domiciliario (incluidos antibióticos).

3.- Diálisis en los últimos 30 días.

4.- Miembro de la familia afecto de un patógeno multirresistente.

5.- Enfermedad inmunosupresora o tratamiento inmunosupresor.

6.- Estancia prolongada en UCI.

7.- Corticoterapia sistémica prolongada.

8.- Enfermedad pulmonar estructural: EPOC muy grave,

bronquiectasias, Fibrosis quística del páncreas. Colonización

previa.

NN: tratamiento empírico1 Tiene alguno de estos factores de riesgos que aumentan la mortalidad?: - Neumonía que precisa soporte ventilatorio.

- Shock séptico.

NO SÍ2.- Ha recibido tratamiento antibiótico iv en los últimos 90 días?

no sí3.-Tiene riesgo elevado de infección por Gram negativos?

no sí4.- Tiene riesgo para SAMR?:- Unidades >20% SAMR.- Unidades cuya prevalencia no es conocida.

Tiene riesgo para SAMR?:- Unidades >20% SAMR.- Unidades cuya prevalencia no es conocida.

no sí no sí

Piperacilina/Tazobasctam4/0,5 g iv/6h

- Meropenem (1giv/8h)

- Aztreonam (alérgicos) 2g iv/8h

Ciprofloxacino (400 mg iv/8h)

- Amikacina 15-20 mg/Kg/día

Vancomicina (15mg/Kg iv/8-12 h)

- Linezolid (600 mg iv/12h)

Levofloxacino

Pipe/Tazo

Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM)

Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM)

Factores de riesgo para microorganismos multirresistentes en

NAVM:

1.- Tratamiento antibiótico intravenoso en los últimos 90 días.

2.- Tiempo de hospitalización > 5 días previos a la NAVM.

3.- Shock séptico asociado a NAVM.

4.- Distres respiratorio del adulto antes de la NAVM.

5.- Terapia de sustitución renal antes del inicio de la NAVM.

6.- Unidades de críticos en las que >10% de los aislamientos

de Gram negativos son resistentes a un agente usado en

monoterapia.

7.- Unidades de críticos en los que el patrón local de sensibi-

lidad no es conocido.

NAVM: tratamiento empírico

FACTORES DE RIESGO PARA MULTIRRESISTENTES

no síTiene riesgo para SAMR?:- Unidades >20% aislamientos Estafilococos son SAMR.- Unidades cuya prevalencia no es conocida.

NO SÍ

- Meropenem (PERFUSIÓN EXTENDIDA)

- Piperacilina/Tazobactam- Aztreonam (2g iv/8h) si alergia BL

Ciprofloxacino (400mg iv/8h)

- Amikacina 15-20 mg/Kg/día.- Colistina: si FG >50 ml/min: dosis de carga

5mg/Kg (max 300 mg= 9 millones de UI de colistematosódicoI. Dosis de mantenimiento 2,5 mg/Kg/12h (= 4,5 millones de UI/12h)

- Linezolid (600mg IV/12h)

- Vancomicina 15 mg/Kg/8-12h

- Piperacilina/Tazobactam(PERFUSIÓN EXTENDIDA)

- Meropenem 1g iv/8h.- Aztreonam (2g iv/8H) si

alergia BL

- Vancomicina15 mg/Kg/8-12h

- Linezolid (600mg IV/12h)

Casos clínicos

Caso 1:

Varón de 65 años.

AP: no fumador.

Desde hace 2 días tos productiva y fiebre

de 38º. En las últimas 24 horas disnea de

pequeños esfuerzos.

Exploración física: sibilancias espiratorias,

resto normal.

En analítica destaca:

- Leucocitos 6900 (45%N)

- pH 7,40; pCO2 35; pO2 52; Sat. O2

89%

- Proteína C reactiva: 0,1

- PCR para gripe A: positiva.

- Tratamiento: Oseltamavir + Amoxicilina

Clavulánico.

Casos clínicos

Caso 1:

Varón de 65 años.

AP: no fumador.

Desde hace 2 días tos productiva y fiebre

de 38º. En las últimas 24 horas disnea de

pequeños esfuerzos.

Exploración física: sibilancias espiratorias,

resto normal.


- Leucocitos 6900 (45%N)

- pH 7,40; pCO2 35; pO2 55; Sat. O2

89%

- Proteína C reactiva: 0,1

- PCR para gripe A: positiva.

- Tratamiento: Oseltamavir

Caso 2:

Casos clínicos

Varón de 65 años.

AP: exfumador. EPOC muy grave con

oxigenoterapia domiciliaria. HTA. DM 2. Hace

un mes ingresado por reagudización de EPOC.

Desde hace 3 días, aumento de la disnea, con

aumento de la expectoración en relación a la

situación previa, siendo el esputo verdoso y

muy espeso.

Exploración: hipoventilación generalizada.

Roncus. Disminución del nivel de conciencia.

Leucocitos 18350 (90%N).

Proteína C reactiva: 19.

Procalcitonina: 1

pH 7,34; pCO 55; pO2 48; Bic. 36. Sat. O2 88%

Tratamiento: Levofloxacino

Caso 2:

Casos clínicos

Varón de 65 años.

AP: exfumador. EPOC muy grave con

oxigenoterapia domiciliaria. HTA. DM 2. Hace

un mes ingresado por reagudización de EPOC.

Desde hace 3 días, aumento de la disnea, con

aumento de la expectoración en relación a la

situación previa, siendo el esputo verdoso y

muy espeso.

Exploración: hipoventilación generalizada.

Roncus. Disminución del nivel de conciencia.

Leucocitos 18350 (90%N).

Proteína C reactiva: 19.

Procalcitonina: 1

pH 7,34; pCO 55; pO2 48; Bic. 36. Sat. O2 88%

Tratamiento: Piperacilina-Tazobactam

Casos clínicos

Caso 3:Varón de 87 años.

AP: Alzheimer grave. Totalmente

dependiente para las ABVD. Come los

alimentos triturados

Consulta por dificultad respiratoria y

fiebre de 4 días de evolución.

Exploración: taquipnea con aumento del

trabajo respiratorio. Crepitantes hasta

campos medios. Roncus dispersos.

Leucocitos 15200 (87%N)

Proteína C reactiva: 14,7

Procalcitonina 0,3

Tratamiento: Ceftriaxona.

Casos clínicos


AP: Alzheimer grave. Totalmente

dependiente para las ABVD. Come los

alimentos triturados

Consulta por dificultad respiratoria y

fiebre de 4 días de evolución.

Exploración: taquipnea con aumento del

trabajo respiratorio. Crepitantes hasta

campos medios. Roncus dispersos.


Proteína C reactiva: 14,7

Procalcitonina 0,3

Tratamiento: Amoxicilina-Clavulánico

Casos clínicos


AP: Exfumador. FA (Edoxaban). MP.

Desde hace 2 días tos no productiva, fiebre

de 39º y disnea.

Exploración física: TA 85/60 mmHg

hipoventilación generalizada y crepitantes

en todo el hemitórax izquierdo.



pH 7,40; pCO2 35; pO2 57; Sat. O2 91%

Proteína C reactiva: 10

PCR para gripe A: positiva.

Tratamiento: Oseltamavir + Levofloxacino

Casos clínicos

Caso 5:

Varón de 83 años ingresado de forma programada para hemicolectomía por cáncer de colon. A los 6 días de la

intervención comienza con disnea y fiebre. TA: 70/40 mmHg; pulso 130 lpm

Crepitantes en campo superior izquierdo y mitad inferior de hemitórax derecho. Tª: 38,7ºC.

Leucocitos 21000 (92%N). Proteína C reactiva 34. Procalcictonina 10.

Tratamiento: Piperacilina-Tazobactam + Ciprofloxacino + Vancomicina.

Casos clínicos

Caso 5:

Varón de 83 años ingresado de forma programada para hemicolectomía por cáncer de colon. A los 5 días de la

intervención comienza con disnea y fiebre. TA: 70/40 mmHg; pulso 130 lpm

Crepitantes en campo superior izquierdo y mitad inferior de hemitórax derecho. Tª: 38,7ºC.

Leucocitos 21000 (92%N). Proteína C reactiva 34. Procalcictonina 10.

Tratamiento: Piperacilina-Tazobactam + Ciprofloxacino + Vancomicina.

Bibliografía.

1. Guía de tratamiento antibiótico empírico, del Hospital Clínico Universitario de Salmanca. 2018.

2. Sethi, S. Murphy, T.F. Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. YpToDate 2020. Dec. 2019.

3. Metlay, JP. Diagnosis and Treatment of adults with comumunity-acquired Pneumonia. An Official Clinical

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4. Ellison, R.T. Donowitz, GR. Capítulo 69: Neumonía aguda. Enfermedades infecciosas, principio y

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5. File, T.M. Treatment of community-acquired pneumonia in adults in the outpatient setting. UpToDate 2020.

Nov 25 2019.

6. Blanquer, J; Aspa, J; Anzueto, A. Normativa SEPAR: neumonía nosocomial. Archivos de

Bronconeumología. Vol 47. Número 10. Oct. 2011: 510-520.

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