Uso Provisional De Ortesis En Los Miembros

Introducción

Una ortesis es un aparato ortopédicoque se coloca sobre la superficie de unmiembro con el fin de lograr uno ovarios de los siguientes objetivos:— inmovilizar segmentos musculoes-queléticos;— disminuir la presión durante elapoyo;— prevenir o corregir deformaciones;— mejorar una o varias funciones.Se trata de un acto terapéutico para elque se exige una prescripción médicaprecedida de la identificación de las

anomalías morfológicas y funcionalesque se van a corregir o a suplir.Es indispensable una descripción preci-sa del tipo de ortesis y de sus elemen-tos clave, valiéndose si fuera necesariode la nomenclatura de las ortesis delComitee on Prosthetics and Orthetics.Esta prescripción escrita constituye eldocumento de referencia durante elseguimiento y la evaluación.Existe una gran diversidad de materia-les [31] y procedimientos en la fabrica-ción de estas ortesis [29]. Es requisito pre-vio definir muy bien los objetivos yprecisar claramente las característicasde tipo lesional o ambiental (fragilidadcutánea, alteraciones de la sensibilidad,alteraciones del tono muscular, debili-dad muscular, dificultades de acepta-ción, necesidades estéticas, dificultadespara la colocación de la ortesis, entornopersonal y profesional, etc.).Las ortesis son en sí mismas un medioterapéutico de la rehabilitación y la rea-

daptación [21, 28]. Sus diversas utilidadesdifieren esquemáticamente de acuerdocon la fase evolutiva de la afección tra-tada:— durante la fase de cicatrización delas lesiones, el objetivo es la consolida-ción de los tejidos lesionados y preve-nir cualquier complicación, sobre todolas deformaciones secundarias; se lasdenomina «ortesis preventivas»;— durante la fase de lesiones constitui-das, la cicatrización está afectada y exis-ten carencias anatómicas o funcionales;estas ortesis pueden ser «correctivas»y/o «sustitutivas». El objetivo puede sercorregir un defecto anatómico, mejorar(recuperar o adaptar) una función o sen-cillamente suplirla.Cada tipo de ortesis puede cumplir unao varias de las funciones antes mencio-nadas [23].El carácter temporal o provisional deuna ortesis no modifica en absoluto losobjetivos generales anteriormente des-

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Uso provisional de ortesis en los miembros

J PaysantN MartinetMF FerryJM André Resumen. – El uso provisional de ortesis en los miembros constituye en sí mismo un acto tera-

péutico, sujeto a modificaciones en el transcurso de la rehabilitación y la readaptación, en con-cordancia con los cuidados brindados y los progresos realizados.El uso provisional de aparatos ortopédicos comprende el empleo de ortesis hechas por modela-do o por moldeado y que requieren materiales relativamente poco costosos, pocas herramien-tas y breve tiempo de fabricación, o bien el empleo de aparatos fabricados en serie, adaptablesal ser colocados.Se utiliza sólo por prescripción médica. En su confección, colocación y utilización intervienendiversos profesionales: médico, enfermera, auxiliares en medicina física y en readaptación, ergo-terapeuta, kinesiterapeuta, podólogo, ortoprotesista. Las modificaciones morfológicas y funcio-nales que se observan después de la aparición de una deficiencia hacen necesario el control dia-rio por parte del equipo terapéutico y del paciente, así como la pronta realización de las adap-taciones sucesivas que sean necesarias.Una de las características del uso provisional de aparatos ortopédicos es su constante sincroni-zación con los progresos que se van logrando. Mediante el uso provisional de ortesis en losmiembros se buscan varios objetivos: prevención de deformaciones y mantenimiento de postu-ras ortopédicas durante los procesos de rehabilitación y de readaptación, colocación de los apa-ratos con el fin de facilitar la recuperación, ayuda a una función o su suplencia.El uso provisional de aparatos ortopédicos permite una rápida autonomía del paciente, de sumaimportancia para el proceso de readaptación. En algunos casos, constituye el paso previo al usodefinitivo de aparatos en la fase de secuelas.

Palabras clave: uso de aparatos ortopédicos en los miembros, ortesis.

© 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Jean Paysant : Praticien hospitalier universitaire.Noël Martinet : Docteur, médecin-chef du centre d´appareilla-ge de Gondreuille.Marie-Frédérique Ferry : Cadre de santé masseur kinésithéra-peute.Jean-Marie André : Professeur des Universités, praticien hospi-talier.Institut régional de réadaptation, 35, rue Lionnois, 54042Nancy cedex, France.

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critos. Solamente los medios disponi-bles (materiales, técnica de fabricación,etc.) deben adaptarse para permitir lasincronización con las actividades derehabilitación y la adaptación a la evo-lución de las lesiones y de las incapaci-dades. El uso de aparatos provisionalesdebe ser por lo tanto simple y adapta-ble a la evolución. Posteriormente seemplearán o no aparatos definitivos,decisión que se tomará teniendo encuenta el estudio de las lesiones perosobre todo el aspecto funcional y situa-cional.Algunas ortesis provisionales son apa-ratos complejos y costosos y, en algu-nos países, el reembolso de su costorequiere una prescripción hecha poruna persona autorizada o bien el vistobueno de una comisión ad hoc [5]. Noobstante, en general se trata de «apara-tos ortopédicos sencillos» [3] fabricadoscon materiales brutos por terapeutas,ortoprotesistas o no, o suministradosen serie, simplemente adaptados oincluso modificados. El paciente conun aparato ortopédico debe recibir in-formación explícita y práctica, oral y sies posible mediante fichas de informa-ción. Además, debe prestársele ayudasi surge un problema.Cualquier prescripción de un aparatoortopédico implica un debido control;particularmente en la fase de pruebacon el ortoprotesista, etapa en la que serealizan los ajustes antes de la entregade una ortesis compleja.Después de su colocación se evalúan laeficacia y la tolerancia. La eficacia sevalora en parte por la aceptación(correspondiente al tiempo real de uti-lización una vez colocada la ortesis) ypor el rendimiento [12]. El rendimientose evalúa utilizando un cuestionarioespecífico o mediante la exploraciónfuncional, particularmente desde elpunto de vista energético. En algunospaíses existen comisiones de evalua-ción de los productos y las prestacio-nes, encargadas de inscribir comoreembolsables los materiales nuevosque demuestren un interés válido.Además, es obligatorio comunicar a losregistros de control de materiales todoslos accidentes e incidentes que ocurrancon el uso del material.A continuación se presentará primerouna descripción por objetivos de lasprincipales categorías de ortesis deacuerdo con la fase de evolución de lalesión. Luego se analizarán en ordentopográfico y con una finalidad prácti-ca las ortesis más utilizadas o bienaquellas que sirven de ejemplo. Alhablar de cada aparato en particular semencionarán los objetivos, las indica-ciones, la descripción técnica de la orte-sis y las condiciones de utilización enrehabilitación.

Indicaciones y objetivos generalesde las ortesis provisionales

La indicación de una ortesis [30] y sus ca-racterísticas dependen no solamente delas lesiones presentes y de las alteracio-nes funcionales sino también de la evo-lución y de la fase de la afección. Ladenominación tradicional de «ortesispreventivas» y «ortesis correctivas y sus-titutivas» depende de la fase de evolu-ción de la lesión para la cual se emplea.

FASE DE CICATRIZACIÓN DE LAS LESIONES: ORTESIS

PREVENTIVAS

� Inmovilizar de manera estricta:ortesis para tratamiento ortopédico

Para una inmovilización estricta en laque se impida cualquier movimientoserá necesaria una indicación ortopédi-ca. En el tratamiento ortopédico de unalesión del aparato locomotor se debecumplir una serie de condiciones preci-sas (inmovilización en posición de re-ducción específica o en posición defunción, zona para modelar y no com-primir, tiempo de la utilización de laortesis hasta la consolidación). La cica-trización fisiológica de los tejidos óseoso de los tejidos blandos determina lascondiciones de realización de estosaparatos ortopédicos (reglas habitualesde modelado de las ortesis). La inmovi-lización puede realizarse en posiciónde reducción (por ejemplo, guanteletede la muñeca en flexión, desviacióncubital para una fractura del escafoideso bota en equino para una ruptura ope-rada del tendón de Aquiles) o bien enposición de función. Castaing define laposición de función como aquella en lacual las superficies articulares presen-tan mayor contacto, los músculos y losligamentos se encuentran en tensiónequilibrada y los movimientos haciatodas las direcciones se hacen con elmáximo de amplitud (cuadro I). Estasortesis de inmovilización estricta por logeneral son inamovibles.

� Inmovilización parcial, relativay/o discontinua: ortesis de inmovilización y de estabilización

Algunas lesiones óseas, ligamentosas,tendinosas y/o musculares necesitansolamente la inmovilización parcial deun segmento del miembro (dejando librela articulación supra y subyacente) o bieninmovilizar la articulación en un soloplano de movimiento (ejemplo: inmovili-zación selectiva de la inversión/eversióndel tobillo mediante una ortesis neumáti-

ca). A veces concierne a una sola articula-ción con el fin de transmitir a otra articu-lación vecina los esfuerzos creados por eltrabajo del miembro (ortesis llamadas«de localización»).Estas ortesis, tradicionalmente llama-das ortesis de estabilización, son denaturaleza estática y la mayoría de lasveces amovibles. La conservación deuna función parcial o total permite elmantenimiento de los esquemas neuro-motores.

� Proteger de traumatismos y de los esfuerzos por presióndurante el apoyo: ortesis de protección y ortesis de descarga

La finalidad de las ortesis de protecciónes evitar nuevos traumatismos: prote-ger de los choques y/o de los movi-mientos en un foco de fractura establepero aún no consolidado, evitar tensio-nar las estructuras nerviosas, tendino-sas o ligamentosas durante la repara-

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E – 26-160-A-10 Uso provisional de ortesis en los miembros Kinesiterapia

Cuadro I. – Posición de función y realiza-ción de ortesis (según [17]).

Posición Posición de la ortesis

de función

Miembro superior

Mano:IFP 50° flexión 35° flexiónMCF 30°/40° flexión 35° flexión

Pulgar:CM 30° rotación 35° flexióninterna y abducción 40°/60°MCF 20° flexión 30° flexiónIF extensión total 30° flexión

Muñeca:Prensión 15°/20° 5°/10° extensiónextensión Higiene personal Si las dos muñecas están 20°/30° extensión con férula, férula no

dominante en flexión 10°

Codo: 100° flexión 70°/80° flexión

10°/15° supinación antebrazo

Hombro:45° flexión 30°/45° flexión90° abducción 45° abducción20° rotación externa 10° rotación interna

Miembro inferior

Tobillo:10° dorsiflexión/20° 0° (marcha)flexión plantar

0°/10° flexión plantar (en reposo)

Rodilla:0°/60° flexión (90° 10°/20° flexión paraen la rodilla) pasar el pie

0°/reposoCadera:0°/30° flexión 5°/10° flexión

0° rotación

ción de los tejidos. Las ortesis de des-carga tienen como finalidad limitartotal o parcialmente los esfuerzos porpresión durante el apoyo.

� Prevención de deformaciones y retracciones

Estas ortesis llamadas «de reposo» sonortesis estáticas. Tienen una finalidadantiálgica pero desempeñan sobre todoun papel preventivo, evitando la apari-ción de deformaciones osteoarticulares [16]

(por ejemplo, en las manos reumáticas),o la retracción de las estructuras periar-ticulares (por ejemplo, retracciones yanquilosis por inmovilización o porlesión neurológica con parálisis y/oalteraciones del tono muscular) [5].

FASE DE SECUELAS: ORTESISCORRECTIVAS Y SUSTITUTIVAS

� Corrección de deformaciones:ortesis llamadas «de postura y de corrección»

La mayoría de las veces los aparatosactúan de modo estático y su finalidades mantener una posición previamentecorregida o bien corregir progresiva-mente o por etapas una postura anor-mal. De este modo, al tensionar estruc-turas articulares o periarticulares laortesis logra un estiramiento capsularque permite ganar amplitud en la movi-lidad articular y, por lo tanto, estiraruna estructura musculoligamentosa.Las ortesis también pueden ser dinámi-cas si se diseñan de tal manera quepuedan aplicar una fuerza continua, lacual conseguirá una corrección progre-siva y permanente. Las ortesis dinámi-cas permiten además la movilizaciónactiva gracias a la acción de los antago-nistas sanos.

� Estimulación de una recuperación o de una adaptación: ortesis «de rehabilitación»

Algunas ortesis llamadas «ortesis derehabilitación» tienen como finalidadcolocar la parte lesionada en condicio-nes convenientes para permitir unarecuperación o bien para implementaruna nueva estrategia de utilización encaso de lesiones definitivas.

� Suplir una función: ortesis sustitutivas

Pueden ser ortesis estáticas (por ejem-plo, las ortesis de tenodesis en las pará-lisis de los dedos que posibilitan laprensión mediante la extensión de lamuñeca) o más a menudo ortesis diná-micas, que permiten a los músculosantagonistas de los músculos paraliza-dos ser eficaces (por ejemplo, las ortesis

que llevan pasivamente los dedos enextensión en el caso de una parálisisradial periférica).

Descripción de las ortesis provisionales de usomás frecuente

De acuerdo con la experiencia de losautores, para uso provisional basta conun número limitado de ortesis, las cua-les pueden destinarse a la totalidad deun miembro, a una sola articulación o aun segmento del miembro.

MIEMBRO SUPERIOR [13, 20]

� Aparatos de inmovilizaciónplurisegmentaria del miembrosuperior

Ortesis de inmovilización codo contrael cuerpo

El objetivo es la inmovilización delmiembro superior manteniendo elhúmero en aducción y rotación interna.Están indicadas sobre todo en las lesio-nes traumáticas del húmero y de la cin-tura escapular, muy especialmente enlas luxaciones glenohumerales y lasfracturas de la extremidad superior delhúmero. Se utilizan durante la fase deinmovilización, la cual debe ser lo máscorta posible (principios de la movili-zación precoz: a los 5 días cuando haylesión estable y como plazo máximo 21días en los otros casos), como tambiénentre las sesiones de movilización. Estainmovilización se emplea igualmenteen algunos casos de hombros hemiplé-jicos dolorosos, sobre todo como sopor-te para el antebrazo y de coaptación.No obstante, se prefieren ortesis mássimples como «el cabestrillo con dosanillos». Las mismas consideracionesson aplicables a las lesiones periféricasglobales del miembro superior, particu-larmente las lesiones del plexo braquialen su fase precoz. Por lo general la tole-rancia cutánea es buena, incluso cuan-do la sensibilidad resulta afectada. Esimperativo controlar el codo pues suflexión exagerada trastorna el retornovenoso.Las ortesis de inmovilización en aduc-ción/rotación interna, codo contra elcuerpo, más utilizadas son de tres tipos:— el cabestrillo o soporte del antebra-zo acompañado eventualmente de unabanda de fijación al tronco que ademáspermite bloquear los movimientos deantepulsión, retropulsión y rotación delhombro. Esta ortesis denominada «cha-leco ortopédico» forma parte de losaparatos sencillos, fabricados en serieen tres tamaños. Cuando se escoge su

utilización deben seguirse cuidadosa-mente las instrucciones, procurandoque el soporte horizontal del antebrazopresente una discreta posición proclivede la mano. Estas ortesis amoviblesfacilitan la movilización pero tambiénpueden utilizarse para una inmoviliza-ción estricta, particularmente en lasluxaciones anterointernas del hombro.Las cervicalgias secundarias son rara-mente importantes con este tipo deortesis (figs. 1, 2);— la ortesis codo contra el cuerpotipo Gilchrist, también llamada ven-daje tipo Mayo Clinic, permite unainmovilización muy cómoda median-te el empleo de una banda de jersey(tejido de punto) de forma tubular yagujereada proximalmente para laentrada de la raíz del brazo y distal-mente para la salida de la mano. Laparte proximal del jersey a partir delhombro lesionado continúa alrededordel cuello para luego descender a lamuñeca y sostenerla. La parte distaldel jersey a partir de la muñeca conti-núa alrededor del tronco, alcanza pordetrás la parte distal del brazo y lomantiene en aducción por una vueltade jersey que se fija con un segundoalfiler de gancho. De esta manera semantiene el brazo adosado al cuerpo,en rotación interna y con el codo fle-xionado a 90°. Se trata de una inmovi-lización muy cómoda que permite ini-ciar con facilidad la rehabilitación,especialmente con movimientos pen-dulares del hombro y de manteni-miento del codo y la muñeca. En laspatologías traumáticas es prioritariorecuperar la extensión completa delcodo, lo cual va a permitir una movi-lización más fácil de la glenohumeralal lograr alinear axialmente el miem-bro mediante la gravedad. Esta ortesisrequiere materiales muy baratos peroexige ajustes frecuentes y una depura-da técnica de confección (fig. 3);— con la ortesis codo contra el cuerpode Gerdy o vendaje de Dujarrier selogra una inmovilización estricta delhombro pero ningún grado de movili-dad del codo es posible, impidiendo asísu movilización. Se escoge este disposi-tivo cuando se busca una inmoviliza-ción prolongada en un paciente presu-miblemente poco inclinado a respetar-la. Una vez comprobada la ausencia decomplicaciones respiratorias, esta in-movilización con jersey puede refor-zarse con vendas de banda adhesivaelástica o con vendas de tejido de fibrade vidrio elástico. Como se trata de unainmovilización generalmente prolon-gada (aunque sin sobrepasar las 3semanas a causa del riesgo de retrac-ción capsular), precisa cuidados espe-ciales de limpieza y esparcir polvos detalco sobre las zonas de maceración. Sepuede colocar en la axila un cojín de

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Kinesiterapia Uso provisional de ortesis en los miembros E – 26-160-A-10

abducción, eventualmente un tampónamericano evitando de este modo laretracción capsular. Debe mantenersesiempre la posición alta de la mano conrelación al codo.

Se envuelven varias vendas en diversasdirecciones con el fin de mantener elmiembro superior en coaptación y enaducción/rotación interna (fig. 4).

Ortesis de inmovilización del hombroen abducción [33]

Su finalidad es lograr la inmovilizaciónde la articulación glenohumeral enabducción parcial. Se trata de ortesisque mantienen el brazo en una posi-ción de abducción, generalmente a 80°,y solamente a partir de esta posiciónpuede hacerse una movilización enabducción.Estas ortesis de abducción o férulastoracobraquiales están indicadas sobretodo para las lesiones del manguito delos rotadores y más aún en la fase decicatrización (3 a 6 semanas) durante elpostoperatorio de suturas tendinosas.También se emplean en traumatologíapara mantener las posiciones de reduc-ción (fractura del tubérculo mayor,lesiones del manguito).Cuando se utiliza después de operaruna ruptura del manguito de los rota-dores, la férula toracobraquial se colocacon una abducción de 80° en relación alplano fisiológico del omóplato, con unaantepulsión de 30° procurando contro-lar todo movimiento de retropulsión yde rotación externa. Debe controlarsemuy bien el punto de apoyo del codosobre la férula a causa del riesgo decompresión del nervio cubital. El inte-rés de este tipo de férula reside en quese puede hacer una rehabilitación demovilización pasiva por encima de laposición de abducción dada por laférula (mantenimiento de las amplitu-des pasivas totales) antes de iniciar unprograma de trabajo activo de los mús-culos del manguito una vez obtenida lacicatrización tendinosa.Se dispone de diversos tipos de férulastoracobraquiales: férulas de abducciónfabricadas en serie, regulables y de dife-rentes tamaños, algunas pueden modi-ficarse transformando su armazón oinflándolas (fig. 5). Otras se confeccio-nan generalmente en resina y a medida,siendo adecuadas para un morfotipoparticular pero con riesgo de retropul-sión del hombro (verificar la ausenciade rotación del aparato) (fig. 6).Actualmente hay otras ortesis que seutilizan mucho menos:— la férula de postura en abducciónarticulada con módulos. Permite elegirposiciones de inmovilización dentro delos tres planos del espacio;— el aparato toracobraquial livianoconfeccionado con materiales modela-dos al calor y vendido a menudo enforma de kit; — la clásica férula de Pouliquen consus tres partes articuladas (torácica,braquial y antebraquial).

El cojín de abducción tiene las mismasindicaciones. Se utiliza como relevo delas férulas toracobraquiales o eventual-mente desde el comienzo debajo de losvendajes que mantienen el codo contrael cuerpo (fig. 7). Fabricado en lasestructuras de atención médica conespuma de poliuretano recubierta dejersey y de cinchas de tela, reemplazaventajosamente los cojines de abduc-ción comercializados, para uso perso-nal (abducción fija, adaptación difícilen algunos morfotipos, riesgo frecuen-te de retropulsión del hombro).

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1 Cabestrillo de antebrazo, fabricado en serie. 4 Vendaje de inmovilización codo contra el cuer-po tipo Gerdy.

6 Férula toracobraquial de inmovilización enabducción, hecha a medida.

5 Férula toracobraquial de inmovilización enabducción, fabricada en serie.

3 Vendaje de inmovilización codo contra el cuer-po tipo Gilchrist.

2 Cabestrillo de antebrazo, fabricado en serie,con banda de fijación al tronco.

Ortesis helicoidal del miembro superior

Esta ortesis utilizada en las parálisis delplexo braquial tiene un objetivo doble:por una parte, postural y por consi-guiente de mantenimiento articular,por otra parte, supletorio de una fun-ción. Su forma espiroidal se envuelvealrededor del brazo y del antebrazo.Posee una articulación del codo mante-nida unilateralmente, una manga bra-quial abierta por detrás y una antebra-quial con abertura medial. Se le puedeagregar un bloqueo opcional a nivel delcodo, del mismo modo que una ortesisde mano de acuerdo con el estudio delas lesiones (fig. 8).La fabricación de esta ortesis complejadebe llevarla a cabo un ortoprotesistaexperimentado.

� Clavícula y articulación acromioclavicular

El tratamiento con ortesis de las lesio-nes de la articulación acromioclavicu-lar se limita al empleo de anillos de cla-vícula o «vendajes en forma de 8» quereducen e inmovilizan evitando almismo tiempo la superposición de losfragmentos de la clavícula. Se confec-cionan con productos fabricados enserie y se colocan durante cuatro sema-nas en apoyo sobre las dos clavículas,lo cual mantiene los hombros en retro-pulsión. Deben ser regulables por atrásy de manera simple, no deben causarmolestias en la cara anterior de loshombros (fig. 9). La férula en 8 hechacon escayola, con las mismas indicacio-nes en las fracturas claviculares, se uti-liza cada vez menos.En segundo término, se emplean con-tenciones en las disyunciones de la arti-culación acromioclavicular consisten-tes en vendajes a veces elásticos, en«tahalí», que se dejarán durante la cica-trización capsuloligamentosa, es decir3 a 4 semanas. Su eficacia es parcial y seutilizan en los primeros grados de rotu-ra cuando no está indicada la fijaciónquirúrgica provisional.

� Hombro

Hombrera activa tipo Omotrain

Esta ortesis de estabilización y de susti-tución, mediante la coaptación de la gle-nohumeral, vuelve a centrar la cabezahumeral evitando de este modo el sín-drome del descolgamiento del miem-bro, el cual produce una subluxacióninferior con sintomatología dolorosa.Se utiliza sobre todo en las lesionesproximales del miembro superior deorigen neurológico con preservaciónfuncional de codo y mano. Algunosgrupos médicos la prescriben en laslesiones tendomusculares del mangui-to (fig. 10).Sin embargo, su colocación es difícil y amenudo es necesaria la ayuda de otrapersona. El reajuste de la cabeza puedelograrse con un simple cabestrillo dedos anillos.

Cabestrillo de doble anillo

Confeccionado con diversas telas, aveces banda de gomaespuma recubier-ta con un jersey tubular, es muy útil yeficaz si se tiene cuidado de mantenerbien alineado el codo al eje del húmero.Este cabestrillo de costo muy bajo, livia-

no y cómodo, es muy aceptado tanto enpatologías de origen neurológico comoen casos de traumatología entre lassesiones de movilización (fig. 11). Sedebe pasar la parte proximal detrás deltronco y luego sobre el hombro contra-lateral. Su simplicidad lo hace reco-mendable, permite la suspensión pre-coz de las inmovilizaciones y evita deesta forma las exclusiones del miembrosuperior.

� Brazo y antebrazo

Ortesis braquial de Sarmiento [19, 22]

Esta ortesis humeral es un brazaleteamovible hecho con material termo-plástico modelado sobre los relievesmusculares. Su modelado debe ser pre-ciso y comprender el hombro y el olé-cranon. Su principio se basa en el cilin-dro de compresión, que permite mante-ner alineadas en su eje las fracturas deltercio medio de la diáfisis humeral, locual posibilita un tratamiento funcionalprecoz. Esta ortesis se utiliza frecuente-mente después de una inmovilizaciónde 10 días con un vendaje de Gerdy,lapso que permitirá la disminución deledema y el comienzo de la consolida-ción del foco de fractura (fig. 12).

Inmovilizaciones ortopédicas: escayolas y resinas braquioantebraquiales, escayolas y resinas braquioantebraquiopalmares,guantelete antebraquial

Sus indicaciones competen al cirujanoortopédico e implican posiciones dereducción especiales (flexión/desvia-ción cubital en la fractura del escafoi-des, flexión del codo a 100-110° en lasluxaciones posteriores del codo, etc.).Deben respetarse las reglas particularesde modelado protegiendo las zonas deriesgo con jersey y gomaespuma [6]. Secolocan durante el tiempo que seanecesario para obtener la consolidación

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7 Cojín de abducción.

8 Ortesis helicoidal del miembro superior.

10 Hombrera activa tipo Omotrain.

9 Anillos de clavícula.

de las fracturas y la cicatrización de lostejidos blandos [8]. Se pueden haceradaptaciones especiales, tales comoadjuntar una ortesis dorsal de protec-ción en caso de sutura de los tendonesextensores de los dedos (fig. 13).

Férulas posteriores

Pueden emplearse en el codo o lamuñeca. Suelen ser indispensables enla reanudación de la movilización den-tro del contexto traumatológico o en lasfases inflamatorias, tanto de origenreumático como infeccioso. La mayoríade las veces se trata de ortesis de repo-so con una finalidad antiálgica y antiin-flamatoria. Para el codo se confeccio-nan haciendo primero una resina circu-lar que luego se corta en bivalvo, acol-chadas y provistas de velcro. Para lamuñeca se prefiere el termoplástico(fig. 14). Se deben tomar precaucionesespeciales cuando se trata de pacientescon lesiones neurológicas y alteracio-nes de la sensibilidad, sean de origencentral o periférico. Los acolchadosespecíficos y un control riguroso son

indispensables sobre todo en la reanu-dación de la movilización en pacientescon una minusvalía de origen neuroló-gico a quienes se les han practicadoliberaciones de osteomas de codo.

� CodoInmovilización con escayola y resinacircular o cortada en bivalvo o con férula posterior

Son las mismas que ya se han mencio-nado (cf. supra) (fig. 15).

Coderas para epicondilitis y epitrocleítis

Las coderas son contenciones amovi-bles que poseen un efecto térmico perotambién compresivo con masajes de laszonas de inserción epicondíleas y epi-trócleas [10]. Por lo general se les adjuntaelementos antivibratorios.Dentro de estas indicaciones se prescri-ben correajes colocados en el terciosuperior del antebrazo, para descargarla inserción de los músculos del epicón-dilo. Están hechos con bandas de telarecubiertas de espuma de silicona. Suuso puede ser útil en la reanudación deuna actividad deportiva o asociado aotros tratamientos de las lesiones deinserción (infiltraciones, fisioterapia,valoración de resultados y tratamientosa nivel raquídeo, tratamientos medica-mentosos antiálgico y antiinflamatorio).

Ortesis articuladas con bloqueo para codo

Su objetivo es lograr posturas alterna-das con la ganancia máxima de ampli-

tud obtenida después de una artrólisisy/o movilizaciones del codo en fle-xión/extensión. Se utilizan «articula-ciones-goniómetros» colocadas en bra-zaletes termoplásticos (fig. 16) o de resi-na. Algunas ortesis fabricadas en seriepermiten regular el ángulo de flexión.En caso de indisponibilidad, se puedenconfeccionar dos ortesis con amplitu-des articulares extremas de flexión y deextensión.

Ortesis que simulan una artrodesis del codo

Se emplean en los trabajadores manua-les que presentan lesiones destructivasgeneradoras de inestabilidad y/o dedolores y que por destrucción articularo por ruptura del aparato extensor pro-ducen invalidez. Si en la evolución delpaciente resultan eficaces puede enton-ces proponerse su uso definitivo enposición óptima o bien una artrodesisquirúrgica.

� Muñeca

El uso de ortesis en la muñeca y en lamano ha sido tratado en otro artículo [32].Se prefieren las confeccionadas pormoldeado directo, escogidas con objeti-vos precisos: inmovilización, correc-ción de deformaciones, restablecimien-to de funciones.Las ortesis de muñeca tienen comofinalidad inmovilizar la articulaciónradiocarpiana durante el período post-operatorio, después de un traumatis-mo, en una tendinitis de los flexores yextensores de los dedos, en las inestabi-lidades dolorosas, sobre todo en enfer-medades reumáticas.Las ortesis muñeca/pulgar aseguran lacontención de la muñeca con unrefuerzo rígido del pulgar medianteférula termoplástica, lo cual permite laoposición de los otros dedos. Estánindicadas en la tendinitis tipo deQuervain, los esguinces metacarpofa-lángicos y eventualmente en algunaslesiones reumáticas [4].

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11 Cabestrillo de doble anillo.

13 Inmovilización braquiantebraquiopalmarcon adjunción.

15 Férula posterior de codo.

14 Ortesis de estabilización de la muñeca.

12 Ortesis braquial de Sarmiento.

Con las férulas para la rizartrosis delpulgar se intenta inmovilizar la articu-lación trapezometacarpiana mantenien-do una posición funcional de oposicióndel pulgar. Se prefieren las ortesis ter-moplásticas modeladas, cortas para usofuncional diurno o bien largas paraemplear durante el reposo nocturno. Las férulas utilizadas en la artritis reu-matoide tienen indicaciones muyvariadas: de reposo y de prevención delas deformaciones, de corrección de lasdeformaciones o de función.

MIEMBRO INFERIOR

� Aparatos de inmovilizaciónplurisegmentaria

Aparato pelvipédico

Este aparato, que necesariamente tieneque ser circular, suele confeccionarseen resina y está indicado en la fase pro-visional de inmovilización. Puede tener dos finalidades:— la inmovilización, pues es el únicodispositivo que permite mantener enreposo la articulación coxofemoral; estáindicado en las patologías recurrentes decadera, particularmente cuando es impo-sible una nueva intervención quirúrgica(por ejemplo, el aparato de Witmann uti-lizado en las complicaciones sépticas dela cadera). Su indicación ha sido comple-tamente abandonada en primera línea entraumatismos, particularmente en el tra-tamiento de las fracturas femorales. Enteoría sigue siendo el tratamiento ortopé-dico de estas fracturas;— el centrado de la cabeza femoral,realizado en la enfermedad luxantecongénita de la cadera. A veces se hacedespués de un tratamiento por tracciónen abducción/rotación interna [7]. Enocasiones puede utilizarse una simplevalva posterior pelvipédica de reposo.

Aparatos de inmovilización cruropédica

Forman parte del tratamiento ortopédi-co de los traumatismos de rodilla y de

las fracturas de pierna. Su uso persisteen traumatología en casos de inmovili-zaciones complementarias y de lesio-nes asociadas (lesión de la rodilla, frac-tura maleolar o del astrágalo asociada,etc.). Tan pronto como sea posible, espreferible confeccionar férulas poste-riores cruropédicas provistas de fijacio-nes con autoagarres o de cinchas rema-chadas que permiten una movilizaciónalternada. Estas ortesis generalmentese fabrican a partir de una resina circu-lar cortada en bivalvo, con menor fre-cuencia en material termoplástico yaque es de difícil realización. Estas féru-las pueden confeccionarse solamentepor moldeado directo.

Aparatos de descarga con apoyoisquiático

Estas ortesis posteriores van del isquiona la parte posterior del calcáneo y a vecesdeben llevar una abrazadera de muslo.Los esfuerzos de presión al apoyo setransmiten directamente al isquion. Ladescarga obtenida nunca es total. Se lasutiliza provisionalmente mientras selogra la consolidación ósea, como porejemplo cuando hay intolerancia a unfijador externo. Esta ortesis se basa en elprincipio de un encaje cuadrangular deapoyo isquiático utilizado para elpaciente con amputación femoral; paraprevenir las alteraciones de la marcha seha propuesto un moldeamiento de lacara externa de la cadera, con cintura(fig. 17). Por lo tanto, se trata de la pres-cripción de un aparato complejo.

Aparatos complejos de marcha

Fabricados por los ortoprotesistas amedida o por moldeado, con materia-les rígidos, suelen estar destinados aluso definitivo [25, 27]. Sin embargo, pue-den ser necesarios en la fase de rehabi-litación. Es así como en el pacientehemipléjico se puede proponer un apa-rato con un antiequino en polipropile-no asociado a una articulación libre dela rodilla, limitada en extensión paraprevenir el recurvatum. Igualmente, enpolitraumatismos con lesiones neuroló-gicas asociadas de plexos o tronculares,la elección de las articulaciones (cerrojotipo Hoffa o cerrojo canadiense quepermite descorrer el cerrojo para sen-tarse, articulación de tobillo o no) comotambién los alineamientos se modificanen el transcurso de la rehabilitación.Estos aparatos modificados sucesiva-mente facilitan la recuperación de laautonomía y el avance en las recupera-ciones.Sus principios se basan en los de lasortesis y prótesis de gran complejidady deben ser llevados a cabo por unortoprotesista idóneo [26].

� Cadera

Se trata esencialmente de aparatos des-tinados a los niños (férulas de abduc-ción y arneses en la enfermedad luxan-te, aparatos de descarga y de abducciónen las osteocondritis de cadera) [7].

� Muslo y pierna

Los aparatos de inmovilización y dedescarga de Sarmiento varían de acuer-do con el nivel.El aparato de Sarmiento de muslo esuna pieza circular moldeada al muslocon apoyo isquiático, unida a una rodi-lla articulada y a una bota. Su utiliza-ción se ha vuelto excepcional. Se indicaen las fracturas del tercio inferior de ladiáfisis femoral.El aparato de Sarmiento de pierna estáconstituido por una polaina en la partemedia de la pierna. Su principio se basaen el de la prótesis PTB tibial. Una arti-culación tibioastragalina a menudoprovista de una chaveta permite la con-servación articular del tobillo y losesquemas motores de marcha (trata-miento funcional). El segmento delmuslo se articula a un encaje termo-plástico del talón colocado en el calza-do. La absorción de los esfuerzos porpresión al apoyo sobre los tejidos blan-dos impide cualquier desplazamientodel foco de fractura [18]. La eficacia estáen relación con la calidad de la confec-ción (moldeado de los tejidos blandos,precisión al moldear las zonas deapoyo condilares, moldeado triangulardel extremo superior del encaje). Este

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16 Ortesis articulada de codo.

17 Ortesis compleja de descarga con apoyoisquiático.

aparato sigue siendo principalmenteuna alternativa de los tratamientos qui-rúrgicos (fig. 18).

� Rodilla [9]

Debido a su objetivo de lograr unainmovilización estricta de la rodilla, lasrodilleras de inmovilización son circu-lares y se extienden ampliamente haciael muslo y la pierna. Este aparato se uti-liza durante los períodos de cicatriza-ción de los tejidos, ya sea espontánea oulterior a una sutura quirúrgica.También puede en un comienzo o alfinal ser cortado en bivalvo y transfor-marse en férula posterior. Su empleo esmuy frecuente en el ámbito de la orto-pedia y de la neurología, pues logra laestabilidad de la rodilla mediante elbloqueo artificial del aparato extensor(insuficiencia de bloqueo cuadricipitalen la fase inicial de una prótesis total derodilla, insuficiencia neurológica cen-tral o periférica, postoperatorio en lastenotomías de los isquiotibiales, es-guinces graves de la rodilla en fase derehabilitación) [15] (fig. 19).Las rodilleras fabricadas en serie, enespuma o en tela, con o sin emballena-do lateral, tienen un objetivo de inmo-vilización y pueden permitir un blo-queo cuadricipital. A menudo se man-tienen en mala posición y eventual-mente durante la marcha se deslizanhacia abajo (fig. 20).El objetivo principal de la ortesis arti-culada de rodilla es impedir cualquierlaxitud frontal mediante los montanteslaterales y sagital mediante los contra-fuertes anterior y posterior. Se utilizansobre todo en el tratamiento funcionalde los esguinces graves de la rodilla [11],en las artrólisis de la rodilla con inesta-bilidad, relacionadas o no a sideracionesdel cuádriceps. Algunas ortesis permitenrestringir la amplitud articular en fle-xión/extensión (fig. 21). Con el fin delograr una excelente posición de la orte-sis, en algunos casos puede proponersela confección a medida de una escayolaarticulada de rodilla con un encaje calcá-neo mantenido con chavetas.Las rodilleras sencillas con finalidadantiálgica y de centrado de la rótula,ampliamente producidas en serie, ejer-cen una contención moderada o discre-ta y además mantienen caliente. Se pue-den utilizar en patologías degenerati-vas, para las cuales no está indicado eluso de ortesis de descarga comparti-mental. Por otra parte, existen numero-sas ortesis con elementos para centrar larótula, descomprimir la rótula median-te ventanas, amortiguar mediante inser-ciones de silicona; prescritas para dis-minuir las presiones ejercidas sobre larótula por la garganta de la tróclea.Pueden ser coadyuvantes de la fisiote-rapia del síndrome femororrotuliano.

� Tobillo

La bota en escayola o circular se confec-ciona con resina y llega hasta el terciosuperior de la pierna en el tratamientode las fracturas y luxaciones del tobillo yde los huesos del pie. La inmovilizaciónse hace a 0° de dorsiflexión, los dedosquedan libres y se conserva la movili-dad metatarsofalángica. Pueden hacersealgunas variantes: inmovilización meta-tarsofalángica y plantillas para el ante-pié, taloneras para la marcha especial-mente en el tratamiento ortopédico delos esguinces graves del tobillo. Otra delas variantes consiste en inmovilizar enequino mediante bota en escayola lasrupturas traumáticas del tendón deAquiles suturadas o no. Las botas enescayola son moldeadas y permiten

reducir o disminuir una deformación anivel del pie o del tobillo. Su confecciónes determinada por el tipo de deforma-ción (fig. 22). Los aparatos antiequinotienen como finalidad evitar la caída delpie durante la marcha, particularmentedurante la fase de oscilación. Estas orte-sis «pantorrilla-planta» pueden fabricar-se en serie, como el antiequino america-no de Houston (fig. 23) o por moldeadoo adaptaciones, como por ejemplo elantiequino finlandés de Jousto (fig. 24),la férula de St-Genis-Laval o el antiequi-no hecho a medida de Grondreville). Lainestabilidad subastragalina o la defor-

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18 Ortesis de pierna de Sarmiento.

20 Férula crurosural o «rodillera» fabricada enserie.

21 Ortesis articulada de rodilla.

19 Férula posterior de rodilla.

mación en varo precisan la prescripciónde un antiequino que rodee el calcáneocomo por ejemplo el antiequino ameri-cano en polipropileno o bien botas conmontantes rígidos. Si la lesión tienecaracterísticas de flexibilidad e inclusode flaccidez hay que inclinarse por laprescripción de un antiequino dinámico

tipo antiequino finlandés. Si se trata delesiones de origen traumático en recupe-ración, el uso de simples botas puedeimpedir la caída del pie, eventualmentecomplementada con cinchas antiequi-nas elásticas.La férula posterior antiequina suropé-dica se utiliza a menudo debido a la fre-cuente deformación en equinovaro,provocada por una deficiencia neuroló-gica o por el simple hecho de no utilizarel tobillo manteniéndolo en descarga.Los encajes en los talones, realizadospor moldeado, se adaptan exactamentea las zonas de apoyo del talón y suscaras lateral y medial. Como el encajees submaleolar, la articulación tibioas-tragalina y las articulaciones delmediopié quedan libres para la marcha.Su rigidez evita cualquier aplastamien-to del calcáneo cuando se autoriza elapoyo precoz (4 semanas) en las fractu-ras del calcáneo. Son indispensablespara el tratamiento funcional de dichasfracturas (fig. 25).En traumatología se prescriben fre-cuentemente ortesis flexibles o rígidasmás sencillas (ortesis neumáticas, tobi-lleras, vendajes, etc.) [2].Otras ortesis más complejas como lasbotas en bivalvo hechas con materialrígido y moldeadas permiten estabili-zar articulaciones alteradas y hacerlasmenos dolorosas durante la marcha(secuelas traumáticas, secuelas infec-ciosas, osteopatías de origen neurológi-co, etc.) [24].

� Pies y dedos

Las plantillas y las ortoplastias formanparte de las ortesis sencillas. La mayo-ría de las veces se utilizan en patolo-gías de origen reumático o traumatoló-gico pero también en las lesiones detipo neurológico. Si se utilizan precoz-mente y se integran dentro del procesode rehabilitación, estas ortesis planta-res desempeñan un papel muy impor-tante en la readaptación y en la reanu-dación del apoyo. Dentro de este con-texto pueden modificarse y adaptarseperiódicamente, con una frecuenciasemanal e incluso diaria. Se estudianseparadamente en otro artículo de estetratado [1, 14].

Conclusión

El uso provisional de ortesis en los miem-bros constituye en sí mismo un acto tera-péutico, sujeto a modificaciones en el

transcurso de la rehabilitación y de la rea-daptación, en concordancia con los cuida-dos brindados y los progresos realizados.Prevalecen ciertos principios en el uso pro-visional de estos aparatos: se confeccionanpor modelado o por moldeado, preferente-mente de forma personalizada, se empleanmateriales sencillos y relativamente pococostosos, se necesitan pocos instrumentosy se fabrican en corto tiempo.Dentro del conjunto de aparatos disponi-bles y basándose en la experiencia, se esti-ma que solamente un número limitado deellos son necesarios y de utilizacióncorriente para uso provisional. En algu-nos casos, los aparatos fabricados en seriey adaptados al colocarlos son suficientespara las condiciones exigidas.El uso de un aparato ortopédico exige unaprescripción médica. La confección, colo-cación y utilización requieren el trabajode diversos profesionales: médico, enfer-mera, auxiliares en medicina física y enreadaptación, ergoterapeuta, kinesitera-peuta, podólogo, ortoprotesista. Las modi-ficaciones morfológicas y funcionales quese observan después de la aparición deuna deficiencia hacen necesario un con-trol diario por parte del equipo terapéuti-co y del paciente, así como realizar sindemora las adaptaciones.El uso provisional de ortesis en los miem-bros tiene varios objetivos: prevención dedeformaciones y mantenimiento de pos-turas ortopédicas durante los procesos derehabilitación y de readaptación, coloca-ción de los aparatos con el fin de facilitarla recuperación, ayuda a una función osu suplencia.El uso provisional de aparatos ortopédi-cos permite una rápida autonomía delpaciente, de suma importancia para elproceso de readaptación. En algunoscasos el uso provisional de estos aparatosortopédicos constituye el paso previo aluso definitivo de aparatos en la fase desecuelas.

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22 Bota de inmovilización.

25 Encaje de talón.

24 Aparato antiequino finlandés.

23 Aparato antiequino estadounidense.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Paysant J, Martinet N, Ferry MF et André JM. Appareillage orthétique temporaire des membres. Encycl Méd Chir(Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-160-A-10, 2002, 10 p.

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Bibliografía

Uso Provisional De Ortesis En Los Miembros

Health & Medicine

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