Uso eficiente de los recursos diagnósticos - fgcasal.org Rafaela Soler_Taller EM… · F.E.A....

Dra. Rafaela Soler Fernández

[email protected]

F.E.A. Servicio de Radiología

Uso eficiente de los recursos

diagnósticos

Complejo Hospitalario Universitario

A Coruña

Reflexión

El diagnóstico: es beneficioso.

Permite al paciente salir de la incertidumbre y proporciona

al médico clínico fundamentos para iniciar una terapia

(muchos diagnósticos se basan en la imagen médica).

La exploración de imagen: seleccionar la mejor estrategia

Realizarla con prontitud y eficacia, analizar e integrar la

información obtenida y emitir un informe preciso y conciso.

Reflexión

Lo que se hace

El defecto

La omisión

Lo que no se hace

El exceso

La sobreutilización

La realidad:

- ¿ La población está bien estudiada ?

- ¿ es conveniente utilizar las técnicas de imagen más de lo necesario?

- ¿ es posible que se pidan menos de las necesarias?

Radiología del siglo XXI

Índice

Impacto socio-sanitario

Radiología en Oncología: Objetivos

Guías, itinerarios, trabajo multidisciplinar

Wilhelm Conrad Röentgen

”Una especie de nuevos rayos” :

Los Rayos-X

Los Rayos X

La mano de Berta

8 Noviembre de 1895

Radiología

Detección Precoz

Cribado poblacional Pacientes

Radiología. Radiografías + Contrastes

Estudios con contrastes:

Mejorar la visualización …..

1896

1953

Sven Isvar Seldinger

Radiólogo Sueco

Técnica de Seldinger

Radiología. Vascular-Intervencionista


Tumor Renal Hipervascularizado

Pre - Embolización Post - Embolización

Tratamiento

Diagnóstico


Todos los órganos y sistemas

Radiología. Ecografía-Ultrasonidos

Christian J. Doppler

1803-1853

100 años después del

descubrimiento del efecto Doppler

Diagnóstico Eco

Hepatocarcinoma

Biopsia

Guiada con Eco

Tratamiento

Guiado con Eco-

1950

Radiología. Tomografía Computarizada

Godfrey N. Hounsfield

(1919-2004)

1979

Espacio K

Radiología. Resonancia Magnética

Peter Mansfield

(1933)

Paul C. Laterbur (1929-

2007) Nikola Tesla

(1856 1943) Jean B J Fourier

(1768 1830)

Radiología. Postprocesado

Las exploraciones con tecnologías actuales

producen un enorme número de imágenes

• Estudios de TC o RM: 300 - 1500 o más imágenes

Son necesarios sistemas de análisis:

• Ordenadores para post-procesados

Luccichenti G. 3D reconstruction techniques made easy: know-how and pictures.

Eur Radiol 2005;15:2146-2156

Post-procesados

Basado en la Evidencia


Endoscopia virtual

Reconstrucción multiplanar

Imágenes de proyección

Visualización volumétrica

Morfológico


Cuantificación de flujos

Cuantificación de volúmenes

Cuantificación de masas

Análisis de la motilidad

Funcional

Perfusión tisular

Actividad tisular

TSE-T2

Dinámico - Perfusión

Difusión

Curva captación Curvas de captación

TSE-T2

Fusión

Pico colina - Espectro

IMPACTO SANITARIO, SOCIAL

ECONÓMICO

Impacto de la Radiología

Encuesta entre Público

Museo de Ciencias de Londres

Escoja y clasifique entre los avances más relevantes de los últimos 25

años, los de mayor trascendencia en la práctica clínica actual


Victor R. Fuchs and Harold C. Sox, Jr. Physicians’ Views Of The Relative Importance Of Thirty Medical

Innovations Health Affairs, 2001:30-42

Encuesta entre 225 Clínicos

Centros de Referencia Mundial

2. Inhibidores de conversión de angiotensina

3. Angioplastia

4. Estatinas

5. Mamografía

6. By-pass coronario

7. Inhibidores de la bomba de protones e inhibidores H2

8. Inhibidores de recaptación de serotonina y nuevos

antidepresivos

9. Cirugía de las cataratas

10.Prótesis de cadera y rodilla

1º. TC y RM



OMS

80% de las decisiones médicas se toman con ayuda de la

radiología

La utilización correcta de la Rx

Influye directamente sobre el paciente

Calidad diagnóstica / Riesgo / Beneficio

La Rx influye en

Radiación individual y colectiva

Gasto sanitario


Cambios Socio-Sanitarios

● En los Ciudadanos

Requieren Pruebas Objetivas

● En la forma de ejercer la Medicina

“Mayor necesidad de ver las alteraciones”

● Demanda

Aumento anual 10% Se duplicará en 10 años


100 ingresos 120 Exploraciones Rxs

Hospital

1 Ingreso al menos, 1 Exp Rx

Gasto Rx / Hospital 3,7 % a 5,5% - 6%

* Si se incorpora gasto por equipamiento 6,5 % a 7%

Impacto sobre estancia media


Rx Convencional

Ultrasonidos

TC y RM

70 %

12 %

11 %

Actividad Radiológica Hospitalaria

Levin DC. Bending the curve: the recent market….in growth of non invasive diagnostic imaging

AJR 2011; 196:W25-9

Nº Exploraciones de Imagen / 1000 habitantes

1996 - 2008


TC

MN

RM

USA incremento x 10 en el nº de TC en los últimos 20 años


Exploraciones

Realizadas

Gasto

Repercutido

Beneficio

Recogido

Aumento de exploraciones desproporcionado respecto al aumento de personal y de equipamiento

ECOGRAFIA

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

1994 1996 1998 2000 2002 2003

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

1994 1996 1998 2000 2002 2003

RESONANCIA MAGNETICA

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

1996 1997 1998 2000 2003

Impacto. Radiaciones ionizantes

La mayoría (75%) de los procesos emplean radiaciones ionizantes.

Las radiaciones ionizantes son perjudiciales.

El riesgo inducido por la radiación está siempre presente.

• Objetivo: ALARA (as low as reasonably achievable).

• Niños >>> adultos (tiempo de vida medio)

• Riesgo relativo de desarrollar cáncer: 0,04%/año (4/10.000/año).

• Riesgo de un TC ~ doble de la radiación de fondo anual.

Las mujeres con escoliosis tienen un riesgo de 3x de cáncer de mama

debido a las exploraciones radiográficas (Spine 2000; 25:2052)

American Journal Roentgenology 2002; 179:319

Lancet 2004; 363:345

Impacto. Radiaciones ionizantes

Los 600.000 TC pediátricos por año producirán 500 muertes por cáncer

(AJR 2001; 176:289).

700 de los 124.000 cánceres diagnosticados anualmente se deben a

exploraciones diagnósticas con rayos-x (Lancet 2004; 363:2192).

La radiación de baja dosis a la cabeza en la infancia afecta a las

capacidades cognitivas cuando son adultos (BMJ 2004; 328:19).

Hay un aumento del riesgo de cáncer de mama asociado al TC

angiografía pulmonar para el estudio del embolismo pulmonar (AJR 2005;

185:1228).

El informe BEIR VII establece que una dosis de 10 mSv produce un

riesgo de cáncer del 1 por mil (Nat Acad Sci 2005).

Eur Radiol 2006; 16[suppl 2]:B3

Radiología. Tecnología

Ciclo de Sobreexpectación, Gardner 1995

Representación gráfica de la madurez, adopción y

aplicación de una tecnología

Entusiasmo sobredimensionado y posterior decepción

Habitual en la introducción de nuevas tecnologías


Lanzamiento

Pico de expectativas sobredimensionadas

Abismo de desilusión

Rampa de consolidación

Meseta de Productividad


1. Inicio de una tecnología: Equipos “prometedores” mas rápidos,

mejores para diagnóstico de….

Tecnología aplicada a la salud: Equipos de diagnostico

Lanzamiento

2. Son tan prometedores que se comienzan a utilizar y se les exige mas

de lo que realmente es posible



Pico de expectativas sobredimensionadas



Abismo de desilusión

3. Tras las expectativas no cumplidas la tecnología tiene críticas

desproporcionadas y puede incluso ser abandonada

4. Rampa de consolidación o Pendiente de la iluminación: Se sigue

trabajando en la idea/técnica/aplicación del proyecto haciendo que

mejore y evolucione



Rampa de consolidación



5 . La tecnología y su aplicación ha evolucionado y se alcanzan las

expectativas reales para su aplicación

Meseta de Productividad

Radiología y… ¿ Qué hacer ?

Rx tórax

Ultrasonidos

RM

M Nuclear

Cuantificación

funcional

Rx convencional

TC

Arteriografía

Postprocesado

Rxs con contraste

Análisis de celularidad

Tratamiento percutáneo

PET-TC

Radiología en Oncología:

Objetivos

Radiología en Oncología. Objetivos

1. Detectar alteración fase preclínica: cribado

2. Detectar alteraciones en fase clínica

• Establecer diagnóstico/diagnóstico diferencial

3. Realizar biopsias guiadas con técnicas de

imagen

4. Estadificar las neoplasias


5. Biomarcadores de imagen

• Medir el proceso diana: útiles, sensibles, específica,

estandarizables, objetivos, reproducible, aplicables

clínicamente e inocuos

6. Monitorizar respuesta a tratamiento

• Neoadyuvancia

7. Re-estadificar


8. Realizar tratamientos guiados con radiología

• Neoadyuvantes, paliativos ….

• Embolización, ablación por radiofrecuencia,

ablación por frío, dilatación de estenosis:

vasculares, digestivas…, fibrinolisis, dispositivos

endoluminales…


9. Seguimiento

10.Detección de complicaciones

• De la enfermedad

• De los tratamientos

11.Detección de recaidas/recidivas

Sensible

Específica

Accesible

Utilidad clínica

Inocua

No sensible

Inespecífica

No Accesible

Investigación

Invasora

Beneficios Riesgos

Radiología y… ¿ Qué hacer ?

Guías, itinerarios:

Trabajo coordinado,

multidisciplinar

Revisión de la Indicación

Consulta • Urgencias

• Ingresados

• Primaria

• Especializada

Solicitud Exploración codificada

Incluye: información diagnóstica

anterior o informes médicos

relevantes.

Documentos:

“Guía de

indicaciones

para la

correcta

solicitud de

pruebas de

diagnóstico

por la

imagen” Valoración de la justificación por el Servicio de

Radiodiagnóstico

Guía orientativa

Guía orientativa

Dosis de radiación efectiva de cada técnica

0 Eco y RM

I Rx tórax

II UIV, Rx columna lumbar…

III TC tórax y abdomen…

IV Algunas pruebas de MN (PET)

Recomendación

Indicada Muy probablemente contribuirá a orientar el

diagnóstico

Especializada

Prueba compleja o cara que habitualmente solo

realizan médicos con experiencia

Suele requerir intercambio de pareceres entre clínico y

radiólogo

No indicada en un

primer momento

La experiencia demuestra que el problema es

autolimitado

Se sugiere posponer la realización de la prueba y

hacerla sólo si persisten los síntomas

No sistemáticamente

indicada Sólo se justifica la realización de la prueba tras una

valoración convincente y consensuada

No indicada No existe fundamento científico para solicitar esa

prueba

Guía orientativa

Guía orientativa

Evidencia científica

A Estudios clínicos controlados con distribución aleatoria, meta-análisis, estudios sistemáticos

B Estudios sólidos experimentales o de observación

C Indicaciones basadas en opinión de expertos y

avaladas por autoridades en la materia

http://www.sergas.es/Docs/asistenciasanitaria/goxdpi/cancer.html

Guía orientativa

Ca cuello útero

Guías, Itinerarios Asistenciales, Protocolos, Comités…


Consulta • Urgencias

• Ingresados

• Primaria

• Especializada

Solicitud Exploración codificada

Incluye: información diagnóstica

anterior o informes médicos

relevantes.

NO Justificada

Valoración de la justificación por el Servicio de

Radiodiagnóstico

Documentos:

“Guía de

indicaciones

……..”

“Itinerarios

asistenciales

….

Documentos

de

consenso…


Realización De la exploración según protocolo y

criterios de calidad

Informe radiológico Hallazgos, diagnóstico diferencial, conclusión

diagnóstica

Indicación y/o realización inmediata de de

procedimientos complementarios

SÍ Justificada Planificación De la prueba elección de la técnica, de

las proyecciones etc…

Programa

garantía de

calidad de

Radiología

Radiología

INDICACIÓN-CONTRAINDICACIÓN-OPTIMIZACIÓN DE

TIEMPOS DE ESPERA Y DE LOS RECURSOS

Realización de la exploración, análisis y post-

procesados de las imágenes e informes

PROFESIONALES

MÚLTIPLES

Equipos de Rx convencional, Rx digital, TC, US, RM,

medicina Nuclear, PET-TC…. Ordenadores post-

procesado

RECURSOS

TÉCNICOS

MORFOLÓGICA-FUNCIONAL-TISULAR-CELULAR

Anatomia, morfología macroscópica, función, fisiología,

fisiopatología, estructura celular, viabilidad,

metabolismo, citolisis, biomarcadores…..

INFORMACIÓN

MÚLTIPLES

Contrastes, catéteres, guías, agujas….

OTROS

RECURSOS

Radiología. La Imagen Médica

CRECIENTE

Crecimiento anual 10 %. Aumento exponencial de

procedimientos complejos. Crecimiento Tiempo médico.

Cambios en atención Intra-Extrahospitalaria

DEMANDA

USO RACIONAL RECURSOS

Guías, protocolos, itinerarios homogéneos para toda la

poblción asistida. Equidad en el acceso y en la calidad

del servicio prestado.

EFICACIA

DESARROLLO MULTIPROFESIONAL

Radiólogos, Clínicos, Físicos, Ingenieros, Informáticos,

Químicos, Biólogos

ACTIVIDAD Investigación Básica y Clínica Diagnóstico - Tratamiento

Difusión Del Conocimiento Formación Utilidad

Comparativa Coste /Efectividad Gestión de la Imagen

Reflexión - Conclusión

La Radiología debe organizarse de modo que permita:

Igualdad de acceso a todos los ciudadanos

Con las mismas garantías de rapidez y calidad

Distribución adecuada y equilibrada de los recursos

humanos y tecnológicos

Desarrollo de guías y circuitos asistenciales del mayor

número de procesos posibles

Trabajo coordinado de los comités integrados por los

especialistas implicados en la atención de los pacientes

Radiología

Cirugía

Vascular

Cirugía

Ortopédica

Cardiología Ap Digestivo

Cirugía

Cardíaca

The professional and organizational future of imaging

ESR Executive Council 2009 & European Society of Radiology. Insights Imaging 2010

Oncología Quirúrgicos

Servicios

Centrales

Pediatría

Urología

Neumología Neurología

Traumatología

Reflexión - Conclusión

El radiólogo

Debe actuar ajustando las prescripciones a los problemas

clínicos

Minimizando la sobreutilización o la omisión de prescripción

con una actuación profesional basada en el conocimiento

actualizado de su especialidad

Dra. Rafaela Soler Fernández

[email protected]

F.E.A. Servicio de Radiología

Uso eficiente de los recursos

diagnósticos

Complejo Hospitalario Universitario

A Coruña

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