Uso de la PPD para el diagnóstico de la Tuberculosis

Uso de la PPD para el diagnóstico de la Tuberculosis

Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua-León

Facultad de Ciencias MédicasCarrera de Medicina II año

Eje de Investigación

Informe Final

Tema: “Uso de la PPD para el diagnóstico de la Tuberculosis”

Autores:Gerald Antonio López Solís #70Ángelo Rufino Martínez Luna #77Tania Francella Matus Zúniga #78Jair Jahaziel Merlo Martínez #84

Tutor: Dr. Gregorio Matus Lacayo, M.D, MsC. Departamento de Salud Pública

Profesor Titular UNAN-León

Miércoles, 3 de octubre, del año 2012


Dedicatoria

Dedicamos el presente trabajo investigativo a:

Dios por sus infinitas bendiciones.

Nuestro tutor por darnos todo el apoyo necesario para culminar este trabajo con éxito.

Todas las personas que de una u otra manera hicieron de este trabajo una realidad.

Para ellos todo nuestro esfuerzo e inspiración.


Agradecimiento

“La gratitud, como ciertas flores, no se da en la altura y mejor reverdece en la tierra buena de los humildes.”

José Martí

Agradecemos:

A Dios y la Virgen Santísima quienes han iluminado nuestro camino colmándonos de perseverancia y sabiduría, así mismo por brindarnos las condiciones necesarias para llevar a cabo este trabajo.

A nuestros Padres ya que con su dedicación y esfuerzo han sido los forjadores de nuestra vida, siendo ellos los mejores guías en el camino de la sabiduría, y que con su empeño nos brindan la oportunidad de formarnos.

A nuestro Tutor Dr. Gregorio Matus Lacayo que dedico su invaluable tiempo, para la tutoría y asesoramiento del presente trabajo investigativo, aportando sus ricos conocimientos y vasta experiencia, sirviéndonos de guía para llevar a cabo esta investigación.

PáginaContenido


Índice

Resumen………………………………………………………………………….. 1

Introducción……………………………………………………………………... 2

Antecedentes……………………………………………………………………. 3-4

Justificación…………………………………………………………………….. 5

Planteamiento del Problema…………………………………………………. 6

Objetivos…………………………………………………………………………. 7

Objetivo General………………………………………………………… 7 Objetivo Específico……………………………………………………... 7

Diseño Metodológico…………………………………………………………… 8-9

Resultados………………………………………………………………………… 10-24

Reacciones que causa la PPD………………………………………….. 10-13 Factores que afectan la utilidad………………………………………… 14-17 Utilidad en países desarrollados………………………………………. 18-21 Utilidad en países subdesarrollados………………………………….. 22-24

Discusión…………………………………………………………………………… 25-28

Conclusiones………………………………………………………………….…… 29-30

Recomendaciones…………………………………………………………………. 31-32

Glosario……………………………………………………………………………… 33

Bibliografía………………………………………………………………………….. 34-37

Anexos……………………………………………………………………………….. 38-40


Resumen

Uso de la PPD para el diagnóstico de la TuberculosisGerald Antonio López Solís [1], Ángelo Rufino Martínez Luna [1], Tania Francella Matus Zúniga [1], Jair Jahaziel Merlo Martínez [1].Gregorio Matus Lacayo, M.D, MsC [2].1. Bachiller en Ciencias y Letras, estudiante de la Carrera de Medicina II año, Facultad

de Ciencias Médicas, UNAN-León.2. Profesor Titular, departamento de Salud Pública, Facultad de Ciencias Médicas,

UNAN-León.

La prueba del derivado proteico purificado (PPD por sus siglas en inglés) también conocida como prueba de la Tuberculina, se usa como prueba diagnóstica para la infección Tuberculosa. La PPD es la prueba más utilizada para la identificación de personas infectadas, si bien ésta no es específica para el Mycobacterium tuberculosis ya que además permite la detección de personas infectadas por otras micobacterias como las atípicas. El uso de esta prueba se fundamenta principalmente en la aplicación a personas con mayor riesgo de infección o de desarrollar enfermedad Tuberculosa; se usa en niños hijos de madres bacilíferas, niños en contacto con familiares que presenten la enfermedad o niños inmunodeprimidos o bien otras situaciones de riesgo; así mismo es de gran utilidad en estudios epidemiológicos que permiten la evaluación de los contactos, las personas infectadas, la incidencia y prevalencia de la infección, las personas en riesgo, entre otros. En el presente estudió se realizó una investigación documental, utilizando una fuente de tipo secundaria como revistas médicas electrónicas, artículos científicos, tesis en la web, normas y protocolos de salud, páginas web. No obstante se han desarrollado nuevas técnicas para la detección de la infección Tuberculosa, la PPD sigue siendo el método diagnóstico de mayor eficacia con respecto a los nuevos métodos y el patrón de oro para detectar dicha infección. La PPD es de gran importancia para el control y prevención de la enfermedad, ya que al identificar a personas infectadas se les puede tratar a tiempo evitando que desarrollen la enfermedad.

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Introducción

La Tuberculosis es una de las principales enfermedades causales de muerte en el mundo; múltiples factores como la pobreza, condiciones sociales e higiénico-sanitarias, la aparición de cepas resistentes a una amplia gama de antibióticos y la carencia de una vacuna que proteja en la edad adulta contra la enfermedad, contribuyen a que la enfermedad persista en la población.

La Tuberculosis es una enfermedad infecciosa producida por el M. tuberculosis, la infección se hace progresiva al interior del huésped sin sintomatología alguna, y en cualquier momento este estado puede revertir y reactivar la sintomatología característica de la enfermedad [1].

Existen diversos métodos utilizados para el diagnóstico de la Tuberculosis (anexo 1). Recientemente han existido intentos por encontrar pruebas que fuesen capaces de evaluar la infección tuberculosa, el más prometedor ha sido la detección del antígeno ESAT-6 (secretado por los linfocitos T) a través de un ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA por sus siglas en inglés), para interferón gamma (ELISPOT variante de la prueba ELISA) [2].

Sin embargo el único método disponible para diagnosticar la infección tuberculosa es la prueba de tuberculina, que a pesar de ser una técnica antigua constituye un tema que ha suscitado interés y polémica [3]. Esta prueba es útil en estudios epidemiológicos para conocer la prevalencia de la infección en determinada población, en el estudio de contactos, como apoyo en el diagnóstico de la Tuberculosis en niños.

La prueba cutánea Mantoux de la tuberculina se emplea para uso diagnóstico en pacientes infectados con micobacterias de tuberculosis. Además, en algunos países se recomienda la prueba de tuberculina en relación con la vacunación con BCG, bien para asegurar que sólo las personas con respuesta negativa a la tuberculina son vacunadas o bien como prueba post-vacunación [4].

La prueba cutánea con tuberculina es el instrumento más importante de los modernos estudios epidemiológicos sobre la Tuberculosis, que también utilizan mucho los clínicos.

La PPD no es más que el resultado de la suma de aportes que se ha dado en la búsqueda de una vacuna para la enfermedad tuberculosa durante los últimos dos siglos desde que el mismo Robert Koch desarrolló la “tuberculina antigua” hasta que en 1941 se desarrolló la PPD procedente de cultivos de bacilos tuberculosos esterilizados al auto clave. La prueba de la tuberculina es una técnica normalizada por la OMS en 1964, que Charles Mantoux presentó en 1908 ante la Academia de Ciencias. Su trabajo de reacciones intradérmicas demostró que su test era más sensible que los anteriormente utilizados, por esto constituye el sistema más utilizado en la actualidad [5].

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Antecedentes

La tuberculosis es la enfermedad infecciosa de mayor prevalencia del mundo, estimándose que una tercera parte de la población mundial se encuentra infectada por Mycobacterium tuberculosis, siendo una enfermedad curable y prevenible. En los últimos 100 a 150 años el Mycobacterium tuberculosis ha ido desplazándose paulatinamente hacia las poblaciones más vulnerables del planeta, lugares donde la extrema pobreza no sólo asegura su subsistencia y transmisión, sino también donde los escasos recursos económicos imposibilitan la lucha contra este microorganismo [6].

Con el descubrimiento de la fagocitosis por Metchnicoff en 1881 se inició el estudio de la Inmunología Celular. Las reacciones de Hipersensibilidad tardía fueron descritas por Koch en 1891, anteriormente había expuesto los efectos de la Tuberculina aplicada por vía intradérmica en pacientes con Tuberculosis [7].

En 1891 Robert Koch (1843-1910) había purificado su tuberculina vieja o antigua, OT (old tuberculin), en 1934, la bioquímica americana Florence Barbara Seibert (1898-1991) purificó la Tuberculina Antigua de Koch mediante precipitación con sulfato amónico obteniendo un derivado proteico purificado, el conocido PPD (purified protein derivative) [8].

El diagnóstico de la infección tuberculosa se basa en poner de manifiesto un estado de hipersensibilidad del organismo frente a las proteínas del bacilo tuberculoso que se adquiere después del contacto del individuo con el Mycobacterium tuberculosis [1]. Para este fin se puede usar la prueba de la Tuberculina (PT) y la determinación de interferón gamma (IF-y) liberado por linfocitos activados frente a antígenos específicos de MT.Un estudio hecho en 2007 por el director de departamento de Tuberculosis de la Comisión Honoraria para la Lucha Antituberculosa y Enfermedades Prevalentes (CHLA-EP) realizado en Chile, indica que con la PT no se hace diagnóstico de enfermedad sino de infección tuberculosa. Sin embargo cuando en un país se lleva a cabo la vacunación BCG en forma masiva, la prueba tuberculínica pierde en buena medida su valor como método de diagnóstico [9].

Otro estudio del 2008 realizada por Pere-Joan Cardona en La Universidad Autónoma de Barcelona- España, cita que la multiplicación de MT en un macrófago alveolar marca habitualmente el inicio de la infección tuberculosa latente (ITBL). Clásicamente este hecho se ha observado mediante la prueba de Mantoux y la falta de síntomas clínicos, acompañadas generalmente por la ausencia de lesiones en la radiografía pulmonar. Se podría decir que la ITBL existe gracias a un proceso diagnóstico indirecto, cuya naturaleza se atribuye al estado metabólico concreto (latente) del bacilo tuberculoso. El

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problema de este proceso es que nadie ha sido capaz de demostrar la presencia de este bacilo latente en la ITBL [10].

Estudios realizados en noviembre del 2010 por Jesús Delgado Naranjo y sus cooperadores en Servicios de Medicina Preventiva del Hospital de Cruces Barcelona-España muestran que desde la perspectiva de la salud pública, la erradicación de la tuberculosis constituye uno de los objetivos principales en los países con baja endemia. Disminuir en número de infectados asintomáticos constituye un reto fundamental, para lo cual la detección y posterior tratamiento de la ITBL representan un componente esencial de las estrategias de erradicación. Entre las principales ventajas de la prueba de la PPD es su bajo coste y la posibilidad de realización mediante personal previamente entrenado, sin necesidad de personal de laboratorio [11].

Un estudio realizado en el 2011 Por J. Domínguez y J. Ruiz-Manzano de Servicios de Microbiología y Neumología de la Facultad de Medicina en la Universidad Autónoma de Barcelona Barcelona-España, refuta la efectividad de la prueba de la PPD debido a que una de las moléculas más importantes en el control de la TB es el interferón gamma (INF-y), basado en dicho hallazgo, surge el Quantiferón (QFT), primer IGRA (Interferon Gamma Release Assay) aprobado por la FDA (Food and Drug Administration) para la ayuda en el diagnóstico de infección por Mycobacterium tuberculosis [12],teniendo éste mayor efectividad en el diagnóstico de la infección tuberculosa, por lo tanto, un método de inmunodiagnóstico basado en la cuantificación in vitro de la respuesta inmunitaria celular puede ser una alternativa a la tuberculina para identificar la infección tuberculosa según Federico G. Craviotto y Leticia Limongi del Hospital de Clínicas “José de San Martín” de la Universidad de Buenos Aires, según el control de materiales y antígenos para la prueba QFT están contenidos en tubos especiales para recoger la sangre fresca [13].

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Justificación

El tema de la PPD para el diagnóstico de la Tuberculosis fue seleccionado entre otros ya que motivó el interés de los investigadores de manera significativa al ser un tema relacionado con la detección de una de las enfermedades infecciosas más importantes en la actualidad y que ha venido afectando al ser humano desde tiempos inmemoriales.

A pesar de que la Tuberculosis es actualmente una enfermedad ampliamente conocida, con pautas de diagnóstico y tratamiento perfectamente establecidas, se asiste con relativa frecuencia a errores en conceptos elementales en la práctica clínica, como son la interpretación de la prueba de la tuberculina, uno de los motivos por los cuales es de interés e importancia documentar acerca de la PPD.

Con el presente trabajo investigativo se pretende hacer un escrito documental sobre el Uso de la PPD para el diagnóstico de la Tuberculosis. La respuesta en nuestro país a la PPD está poco estudiada, de lo cual parte el interés en realizar una reflexión e investigación acerca del tema.

Así mismo es de importancia reconocer la utilidad de la PPD con fines clínicos y epidemiológicos, que exigen la máxima exactitud y estandarización a fin de obtener resultados confiables, reproducibles y comparables, lo cual permite establecer la prevalencia de la infección tuberculosa en una población determinada, separando personas infectadas de las no infectadas.

Otro punto que nos animo a dirigir nuestras ambiciones y esfuerzos investigando sobre el ya citado tema, es el perfil que la Organización Mundial de la Salud ha adoptado las últimas dos décadas ante la enfermedad Tuberculosa y como el uso de nuevos métodos.

Se pretende investigar sobre la PPD con la interrogante de su uso y manejo en comparación con países desarrollados y países de bajo nivel de desarrollo, debido a que los diversos factores como la economía, acceso y manejo pueden aumentar o disminuir su sensibilidad y por ende modificar su utilidad.

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Planteamiento del problema

¿Cuál es la utilidad que tiene la PPD en el diagnóstico de la Tuberculosis?

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Objetivos

Objetivo general:

Describir la utilidad que tiene la PPD en el diagnóstico de la Tuberculosis; en países desarrollados y en vías de desarrollo.

Objetivos específicos:

Mencionar las reacciones que causa la PPD en el diagnóstico de la Tuberculosis.

Citar los factores que alteran la utilidad de la PPD en el diagnóstico de la Tuberculosis.

Señalar la utilidad que tiene la PPD para el diagnóstico de la Tuberculosis en algunos países desarrollados.

Enunciar la utilidad que tiene la PPD para el diagnóstico de la Tuberculosis en algunos países subdesarrollados.

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Diseño Metodológico

Tipo de estudio:El tipo de investigación realizado para elaborar el presente trabajo ha sido de tipo documental, siendo parte fundamental de este informe, la investigación científica, una estrategia en la cual se ha analizado y reflexionado sistemáticamente, sobre información que pueden ser teórica o no, utilizando diferentes tipos de documentos. Así mismo en este estudio se ha indagado, interpretado y presentado datos científicos e informáticos sobre el uso de la PPD para el diagnóstico de la Tuberculosis, algunas variantes en su aplicación y frecuencia de utilización en ciertos países. Teniendo como única finalidad contribuir con el desarrollo científico a través de los datos recopilados y que permitieron dar respuesta a las interrogantes planteadas y por consiguiente emitir un juicio crítico sobre los resultados.

Fuente de información:La fuente de información utilizada en esta investigación ha sido de tipo secundaria y es la siguiente:

Diccionario médico (para búsqueda de términos desconocidos). Artículos de revistas médicas:

1. Manual para el control y el manejo de la Tuberculosis en la comunidad.2. Métodos diagnósticos de la Tuberculosis en países subdesarrollados.3. Manejo de pacientes tuberculosos en países subdesarrollados.

Libros de texto: Enfermedades del aparato respiratorio, neumología, inmunidad e infecciones, Microbiología, Medicina interna.

Revistas médicas contenidas en: www.scielo.com, www.hinari.com, www.elsevier.es/, www.nejm.com y www.dialnet.es/.

Páginas web de artículos actualizados sobre el tema, entre estas: Medline, New England Journal Medicine y Scielo.

Revisión de tesis relacionadas con el tema en investigación. Normas y protocolos de salud:

1. Normativa-054: “Normas y procedimientos para el abordaje de la Tuberculosis, 2010”.

Metodología para obtener la información:En la búsqueda de información del presente trabajo se consultaron libros, artículos de revistas médicas, sitios web y tesis relacionadas con el tema, uso de la PPD para el diagnóstico de la Tuberculosis, de igual manera hemos consultado normativas y protocolos que hacen mención al tema en cuestión.

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http://www.dialnet.es/


Se elaboraron fichas de resumen, bibliográficas y de referencias. Durante la recopilación de la información realizamos resúmenes, subrayado, lectura rápida, lectura comprensiva, además de la elaboración de organizadores gráficos, lo cual nos permitió elaborar conclusiones acerca de los puntos más relevantes del tema.

Plan de análisis:Para el análisis de la información partimos desde los objetivos de estudio, se seleccionaron los principales datos científicos de interés sobre los que se pretende emitir una opinión crítica, reflexiva y comparativa sobre diversos aspectos del tema.

Variables:

Tuberculosis:Clínicamente es una enfermedad infecto-contagiosa, granulomatosa, que puede provocar lesiones en cualquier tejido del organismo, aunque dada su transmisión aérea afecta fundamentalmente el pulmón, es producida por el Mycobacterium tuberculosis.

PPD (Derivado Proteico Purificado por sus siglas en inglés):Es el método más extendido para el diagnóstico de la infección por tuberculosis.

Diagnóstico:Es el juicio médico y científico que describe la naturaleza de una enfermedad o lesión de un paciente basado en la valoración de sus signos y síntomas.

Factor:Se entiende por factor al elemento o elementos condicionantes que contribuye a lograr un determinado resultado.

Reacción:Por reacción se infiere, a la sucesión de acontecimientos en la que cada uno es provocado por el anterior.

Países desarrollados:Se refiere a países que han logrado un alto grado de industrialización (actualmente o históricamente), y cuyos habitantes disfrutan de un alto estándar de vida y un PIB per cápita de 18,500 en Adelante.

Países subdesarrollados:Término que se utiliza para designar a un país o región en la que no se han alcanzado determinados niveles.

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Resultados

Reacciones que causa la PPD en el diagnóstico de la Tuberculosis

Cuadro sinóptico 1, que trata sobre las reacciones que provoca la PPD y que la hacen útil para el diagnóstico de la Tuberculosis.

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Reacciones positiva a la PPD

Edema, eritema, vesiculación y en ocasiones necrosis y linfadenitis regional.

Al realizar la interpretación 72 horas después podemos encontrar.

Induración de

5mm 10mm 15mm

Personas en contacto íntimo con casos índices o sospechosos de tuberculosis.

Sujetos sospechosos de enfermedad tuberculosa (clínica o radiológica).

Niños con inmunodepresión o infección por VIH.

Niños mayores de 4 años sin ningún contacto ni factor de riesgo.

Malnutrición, linfoma de Hodgkin, diabetes e insuficiencia renal crónica.

Niños con aumento de la exposición a adultos de riesgo para tuberculosis.

Nacidos o hijos de padres nacidos en regiones del mundo con una alta prevalencia de TB.

Induración por Por BCG, una induración no mayor de 10 mm se considera debida a la vacuna, una induración entre 10-15 mm la interpretación se debe individualizar. Una induración mayor a 15 mm siempre es positiva


Las razones por las cuales se utiliza la PPD son diversas y cada una tiene su peso significativo en el diagnóstico de la enfermedad Tuberculosa.

El uso de la PPD se fundamenta en que ésta logra poner de manifiesto la primoinfección en el paciente por medio de un estado de hipersensibilidad del organismo frente a las proteínas del bacilo tuberculoso. Se utiliza primordialmente para apoyar el diagnóstico de sospecha de Tuberculosis o para detectar una infección tuberculosa latente. Resulta positiva tras la infección por Mycobacterium tuberculosis, aunque también puede serlo en caso de vacunación con el bacilo de Calmette-Guérin (BCG) o infección por micobacterias ambientales oportunistas [14].

La prueba de la tuberculina se realiza inyectando 5 U (0,1 ml) de derivado proteico purificado de forma intradérmica en la cara anterior del antebrazo y se interpretan los resultados 72 horas después, según el consenso nacional para el control de la Tuberculosis en España, se considera positiva una induración igual o superior a 5 mm en quienes no han recibido la vacuna antituberculosa e igual o superior a los 15 mm en los vacunados [15]. (Ver anexo 1)

Además de la induración otras reacciones que orientan a la positividad de la prueba pueden ser: edema, eritema, vesiculación y en ocasiones necrosis y linfadenitis regional.

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Mapa conceptual 2, que explica los fundamentos patogénicos de la PPD.

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Administración de 0.1 cc de PPD por vía intradérmica

Una pequeña parte desaparece por vía linfática

El resto que permanece localizado

Es fagocitado por los macrófagos

En individuos no sensibilizados

En individuos sensibilizados

5 horas después de la administración de la PPD

Aparece una reacción inflamatoria leve

La inflamación desaparece muy pronto

5 horas después de la administración de la PPD

Aparece una reacción inflamatoria

Que se hace más notoria a las 72 horas

Puede acompañarse con edema y de eritema; reacciones más graves

pueden presentar necrosis


Los fundamentos patogénicos que hacen útil a la prueba de la PPD en el diagnóstico de la Tuberculosis, son los siguientes:

En los ganglios linfáticos regionales de la puerta de entrada del Mycobacterium tuberculosis, proliferan linfocitos T específicamente sensibilizados. A las 2-8 semanas, estos linfocitos pasarán a la circulación, donde van a permanecer por un largo período de tiempo.

Al realizar la prueba de la PPD y esta penetrar en la piel, parte del derivado, desaparece por vía linfática, pero el resto permanece localizado y es fagocitado por macrófagos. Esto produce una reacción inflamatoria, de leve a mediana intensidad, con participación de polimorfonucleares y de alguna célula mononucleada. En los individuos no sensibilizados esta reacción inflamatoria desaparece pronto. Sin embargo, en las personas sensibilizadas por infección micobacteriana previa se incrementa la reacción inflamatoria [16].

Es precisamente en las personas sensibilizadas, en las que se da una importante infiltración perivascular linfomonocitaria, que ha sido reclutada por las linfocinas de los linfocitos T circundantes, específicamente sensibilizados frente a los antígenos bacterianos, esta reacción inflamatoria circundante al ocurrir precisamente en la dermis, permite ser apreciada por una induración visible y palpable, que puede acompañarse de edema y de eritema causado por la permeabilidad de los vasos englobados en la inflamación, las reacciones más intensas pueden presentar vesiculación y necrosis [17].

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Tuberculina

Falso positivo

Infección por otras

mycobacterias no

tuberculosas.

Debido a que comparten

ciertos antígenos, o

sensibilización por trasfución

sanguínea.

Vacunación previa con Bacilo Calmette-Guerin

(BCG).

Devido a que los antígenos que

estan en la prueva los

contiene la BCG.

Error en la lectura.

Inadecuada técnica con

formación de hematoma.

Falso negativo

Defecotos de la técnica de

administración.

Enfermedad inmunodepresiva

grave.

Incluso la tuberculosis

grave y pleural, anergía cutánea

(por VIH)

Niños menores de 6 meses

infectados por M. tuberculosis.

Efecto de esfuerzo booster

La capacidad de estimular la respuesta

inmunitaria ante la administración

repetido da la tuberculina.


Factores que alteran la utilidad de la PPD en el diagnóstico de la tuberculosis

Mapa conceptual 3, que explica en síntesis los fallos más comunes en la utilización de la PPD como prueba diagnóstica para la infección por el Mycobacterium Tuberculosis.

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El cuadro anterior explica cuáles son los fallos más comunes que se han presentado desde su uso a lo largo del tiempo con el uso de la PPD para el diagnóstico de la infección por el Mycobacterium Tuberculosis, presentando ya sean falsos positivos o falsos negativos.

Entre los falsos positivos tenemos a personas infectadas por otras micobacterias no tuberculosas incluyendo vacunación con BCG. Algunos antígenos en la prueba cutánea son compartidos con otras micobacterias como (M. bovis, M. avium, etc) [18] y estas pueden provocar una prueba cutánea como inadecuada técnica con formación de hematoma, o infección, individuos no sensibilizados a MT que reciben transfusiones sanguíneas de sensibilizados [18,19].

Y por otro lado tenemos los falsos negativos que pueden ser causados por la falta de sensibilidad en situaciones de inmunodeficiencia, desnutrición o enfermedades graves, estos factores concurren a menudo en los pacientes con enfermedades reumáticas inflamatoria crónica, de quienes se presume que presentan un determinado grado de inmunodeficiencia por la propia enfermedad de base, por el tratamiento o por los dos [20]. Así mismo la prueba de la tuberculina, por lo general, no resulta positiva en niños menores de 6 meses infectados por MT debido a la inmadurez del sistema inmunitario hasta esa edad. La respuesta a la prueba de la tuberculina se debilita con el tiempo, pudiendo hacerse negativa en pacientes de edad avanzada que contrajeron la infección en su juventud y en vacunados contra la tuberculosis no infectados por MT [21]. El efecto booster consiste en una reacción muy débil de respuesta a la prueba de la tuberculina en pacientes de edad avanzada que se vacunaron o infectaron en su juventud por el MT debido a que la capacidad de reacción inmunológica disminuye con el transcurso de los años, cuando se repite la prueba por segunda vez a los 7 a10 días, el resultado se hace positivo por reforzamiento de la respuesta inmune, sin que ello implique una conversión recipiente tornándose la primera prueba como un falso negativo [22].

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Tabla 2, factores que pueden dar lugar a falsos negativos de la PT.

Factores relacionados con las personas a las que se les realiza la prueba:– Fiebre de cualquier origen.– Desnutrición.– Infección vírica: VIH, sarampión, varicela.– Infección bacteriana: tuberculosis, fiebre tifoidea, brucelosis, lepra.– Vacunas con virus vivos: Sarampión, polio, parotiditis, varicela.– Insuficiencia renal crónica.– Leucemias, linfomas, Enfermedad de Hodgkin.– Recién nacido. Edades extremas.– Estrés. Cirugía. Quemados. Enfermedad mental.– Medicación inmunosupresora.

Factores relacionados con la PPD empleada:– Almacenaje inapropiado– Diluciones inapropiadas– Desnaturalización química– Adsorción por el envase (parcialmente controlada por el Tween 80)

Factores relacionados con el método de administración:– Administración de escaso antígeno– Inyección subcutánea– Retraso en la administración después de ser extraída del frasco– Inyección demasiado próxima a otros antígenos

Factores relacionados con el registro usado:– Inexperiencia del lector– Errores

Fuente: ¿CÓMO SE HACE? PRUEBA DE LA TUBERCULINAJ. Hernández Borge. Sección de Neumología. Hospital Punta de Europa. Algeciras.

La lectura de los resultados es también un problema frecuente, una buena aplicación de la PPD es inservible sino se le da una buena lectura y clasificación a las manifestaciones del paciente, en algunos lugares la falta de capacitación del personal médico provoca que pacientes no infectados y cuyo resultado es negativo sean clasificados como positivos, dificultando la realización de un diagnóstico acertado, entre los errores más comunes, tenemos:

Medición de la induración con reglas inadecuadas. Proceder con la medición sin previa, delimitación del área de la inflamación. Medir más espacio del que realmente debe de ser valorado (medir desde la zona

ruborizada por la inflamación) [23].

Tamaño de la La American Academy of La Sociedad Española de

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reacción Pediatrics Infectología Pediátrica

5 mm

– Niños en contacto íntimo con casos índices o sospechosos de tuberculosis.– Niños sospechosos de enfermedad tuberculosa (clínica o radiológica).– Niños con inmunodepresión o infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

– Niños en contacto íntimo con casos índices o sospechosos de tuberculosis.– Niños sospechosos de enfermedad tuberculosa clínica o radiológica.– Niños en situaciones de inmunodepresión o infección por el VIH.– Niños con conversión de Mantoux previamente negativa.

10 mm

– Niños con riesgo aumentado de tuberculosis diseminada.– Menores de 4 años.– Malnutrición, linfoma de Hodgkin, diabetes e insuficiencia renal crónica.– Niños con aumento de la exposición a adultos de riesgo para tuberculosis.– Nacidos o hijos de padres nacidos en regiones con una alta prevalencia de tuberculosis.

– Cualquier otro caso (incluidos los niños inmigrantes y el cribados de niños sanos).

15 mm–Niños mayores de 4 años sin ningún contacto ni factor de riesgo.

– Positiva en pacientes sin BCG.– En pacientes con BCG, individualizar cada caso.

En la tabla 1, se contemplan valores estandarizados para evitar confusiones por parte del personal de salud a la hora de la interpretación de la prueba. Diversos factores afectan directamente al tamaño de la reacción que presentará el paciente, es por esto que es fundamental caracterizar a cada uno de los pacientes antes de aplicársele la PPD.

Tabla 1, que muestra las variables que tiene la interpretación de la PPD, basándose en algunas condiciones de los pacientes.

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Utilidad que tiene la PPD para el diagnóstico de la Tuberculosis en algunos países desarrollados

Mapa conceptual 4, que hace mención sobre la utilidad que tiene la PPD para el diagnóstico de la Tuberculosis en Inglaterra.

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Utilidad de la PPD en Inglaterra

Prioridad en ciudades con alta incidencia

Indicado en personas con mayor riesgo para

desarrollar Tuberculosis

Dos categorías de candidatos

Infectados recientes

Mayor riesgo de Tuberculosis

Personas con contacto reciente con

personas con Tuberculosis activa

Nacidos en países extranjeros con alta

prevalencia

Personas con riesgo de Tuberculosis activa una vez

ocurrida la infección

VIHInfección tuberculosa reciente

SilicosisDiabetes Mellitus

Desnutrición

Utilidad de la PPD en España

General

Pediátrico

Infectados con riesgo para el desarrollo de enfermedad Tuberculosa.

Sospecha clínica y/o radiológica de Tuberculosis inactiva o enfermedad Tuberculosa.

Tratamiento contra el Factor de Necrosis Tumoral alfa.

Candidatos a trasplantes. Contactos íntimos de pacientes

tuberculosos. Riesgo social y epidemiológico. Estudios epidemiológicos y control de

programas Antituberculosos.

Niños que conviven con un caso confirmado o sospechoso de Tuberculosis.

Niños en situación de riesgo para Tuberculosis

Niño inmigrante o adoptado procedentes de países con alta endemia de Tuberculosis.

Primer examen de salud independientemente de su vacunación con BCG.

Inmunodeprimidos, VIH


Cuadro sinóptico 1, que hace mención sobre la utilidad que tiene la PPD para el diagnóstico de la Tuberculosis en España.

Fuente Bibliográfica: [26,33]

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Mapa conceptual 5, que hace mención sobre la utilidad que tiene la PPD para el diagnóstico de la Tuberculosis en Estados Unidos.

Fuente Bibliográfica: [24, 25, 30,35]

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Utilidad de la PPD en Estados Unidos

Niños Personas con VIH u otro problema

médico que debilite el sistema

inmunológico

Identificar personas con mayor riesgo de

reactivación o nuevas infeccionesNacidos en el

extranjero

Exposición en región endémica

De 8 a 12 semanas después de la

inmigración

Inmediatamente después de la

inmigración en niños desnutridos o

inmunodeprimidos

Condiciones inmunosupresoras o por

medicamentos

No indicada en ausencia de factores de

riesgo

Personas que tienen síntomas de enfermedad

Tuberculosa (fiebre, sudores nocturnos,

tos, pérdida de peso)

Personas que viven o trabajan en albergues,

cárceles, asilos de ancianos

Personas que usan drogas ilegales


En países desarrollados la prueba de la PPD es de gran importancia clínica y epidemiológica, su utilidad se dirige fundamentalmente a los pacientes en situaciones de riesgo a presentar nuevas infecciones o bien la enfermedad Tuberculosa, constituye la base de los estudios de contactos para la determinación de nuevos casos así como de la incidencia de la infección y la enfermedad Tuberculosa.

En Europa se utiliza la tuberculina registrada como PPD RT-23, en España esta se administra con Tween 80 (conocido también como polisorbato 80) a dosis de 2 UT (Unidades Tuberculínicas) por 0,1 ml lo cual es bioequivalente a la dosis recomendada por la OMS (5 UT). En Estados Unidos existen dos preparaciones tuberculínicas, Aprisol y Tubersol, ambas con respuesta similar a la RT-23.

Estudios realizados en España consideran que esta prueba diagnóstica debería ser usada en personas en que su resultado pueda derivarse a una intervención terapéutica. Las posibilidades de intervención terapéutica son la del tratamiento de los enfermos y la de la quimioprofilaxis o tratamiento preventivo de los infectados con alto riesgo de padecer Tuberculosis [24].

La realización de la PPD está desaconsejada en personas pertenecientes a poblaciones de bajo riesgo, ya que cierta proporción de estas personas pueden dar resultados falsos positivos (se ha demostrado que a menor prevalencia de infección menor valor predictivo positivo de la prueba) [25, 26].

La PPD es ampliamente utilizada en países desarrollados como una de las medidas para el control y la prevención de la Infección Tuberculosa así como para disminuir la prevalencia de la enfermedad [27,28].

La prueba de la Tuberculina es de utilidad en niños ya que son quienes representan mayor riesgo a presentar infección Tuberculosa y a desarrollar enfermedad, por condiciones inmunológicas [29].

Si bien en años recientes se han desarrollado otros métodos diagnósticos de infección Tuberculosa, esta prueba continúa aún vigente en los países desarrollados [29]. La prueba de la PPD constituye hasta el momento un método, si bien de poca sensibilidad, básico en el diagnostico de la infección Tuberculosa y en la investigación epidemiológica de la Tuberculosis [30, 31].

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Utilidad que tiene la PPD para el diagnóstico de la Tuberculosis en algunos países subdesarrollados

Mapa conceptual 6, que aborda sobre la utilidad que tiene la PPD para el diagnóstico de la Tuberculosis en algunos países subdesarrollados.

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Utilidad de la PPD en países subdesarrollados

Utilidad baja debido a gran tasa de infección por condiciones sanitarias

Lo que causa una gran cantidad de falsos positivos

Ventajas de su uso Desventajas de su uso

Método económico, no necesita de una gran infraestructura, fácil interpretación

Posee una efectividad muy grande, si es aplicado e interpretado de buena manera

Desabastecimiento en las instituciones, por lo cual no es empleada regularmente

Falta de capacitación para las personas que aplican el test, falta de información

Mala orientación a los pacientes a los que se les aplica la prueba.


En los países subdesarrollados el uso de la PPD para el diagnóstico de la Tuberculosis es de poca eficacia, por el hecho de que en estos países las carentes condiciones de salubridad y el factor económico favorecen a presentar una alta tasa de infectados por Mycobacterium tuberculosis, por lo cual la prueba de la PPD será positiva en un gran porcentaje de la población, aunque no estén cursando por la enfermedad tuberculosa, debido a que estos en algún momento de sus vidas fueron sensibilizados al estar en contacto con la Micobacteria.

La PPD tiene un bajo coste, comparada con las nuevas técnicas como el Quantiferón, además es una prueba sencilla que no necesita infraestructuras especializadas para ser llevada a cabo, es por esto que desde el siglo pasado la PPD ya era utilizada en gran medida para el diagnóstico de la Tuberculosis en países subdesarrollados. [14].

Sin embargo, hoy en día muchos países subdesarrollados solo contemplan teóricamente el uso de la PPD, en sus manuales de manejo del paciente; con lo que respecta a la práctica en muy pocas ocasiones es empleada por diversos factores como lo son la falta de capacitación, falta de comunicación con el paciente que en muchas ocasiones no regresa para la lectura así como el frecuente desabastecimiento en las unidades de salud.

En Nicaragua la PPD es de ayuda diagnostica sobre todo en casos de Tuberculosis infantil, se utiliza para el control de contactos en niños menores de 5 años permitiendo distinguir los niños infectados y los no infectados. Para la realización de la prueba se recomienda utilizar el derivado proteínico purificado (PPD) RT23 con Tween 80 producto del Instituto de Suero en Copenhagen, se utilizan dos UT en 0,1 ml de solución. En caso de no existir este producto se utilizará el que se disponga en el país, previa lectura cuidadosa del instructivo del laboratorio fabricante. Cabe mencionar que en Nicaragua las unidades de salud cuentan con poco abastecimiento de derivado proteico purificado. [36].

Según la Normativa 054 del Ministerio de Salud de Nicaragua debe realizarse la prueba de PPD a la población que presenta mayor riesgo de infección o en quienes se sospeche de enfermedad Tuberculosa, esta prueba se indica a: Personas en contacto con pacientes con enfermedad Tuberculosa pulmonar o

laríngea. Pacientes con infección VIH. Pacientes con lesiones radiológicas sugestivas de Tuberculosis antigua curada, pero

no fueron tratados con pautas de reconocida eficacia. Personas con factores de riesgo para Tuberculosis como Diabetes Mellitus, Silicosis,

corticoterapia prolongada o tratamiento inmunosupresor, Insuficiencia Renal crónica grave, neoplasias hematológicas, cáncer de cabeza y cuello, gastrectomía, síndrome de malabsorción crónica o bajo peso.

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Empleados o residentes en instituciones como hospitales, prisiones asilos de ancianos, centros de deshabituación de toxicómanos.

Personas procedentes de áreas del mundo con incidencia elevada de TB. Embarazadas: La no se recomienda como una prueba de screening en el

embarazo, dado que el embarazo en sí mismo no aumenta el riesgo de infección Tuberculosa. Sin embargo, la prueba de la tuberculina es segura y fiable en la mujer gestante y está indicada en las siguientes situaciones:

o Síntomas sugestivos de TB.

o Infección VIH.

o Otras enfermedades que elevan el riesgo de TB.

o Contacto con personas con TB pulmonar o laríngea.

o Inmigrantes de áreas con alta incidencia de TB.

A todos los contactos menores de 5 años que no presentan signos y síntomas de Tuberculosis aunque tengan presente la cicatriz de BCG, se les brinda quimioprofilaxis en caso de disponer de PPD se indica quimioprofilaxis por 3 meses después de los 3 meses se aplica la PPD si la reacción es negativa se suspende y se vacuna con BCG, si la PPD es positiva se trata con Isoniacida por tres meses más, hasta completar la quimioprofilaxis en seis meses. Si no se cuenta con PPD a los niños menores de 5 años se les administra la quimioprofilaxis por 6 meses y posteriormente se vacuna con BCG, si el niño no estaba vacunado anteriormente. (Anexo 3)

En niños recién nacidos hijos de madre bacilífera, al nacer el niño no se vacuna con la BCG, se le administra al bebé quimioprofilaxis durante tres meses y se aplica la PPD, si la reacción es negativa a la PPD, se suspende la quimioprofilaxis y se vacuna con BCG.

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Discusión

Según estudios realizados por la Facultat de Medicina de la Universitat Autònoma de Barcelona, en Barcelona, España. Para conocer si un individuo ha sido infectado por M. tuberculosis se estudia su respuesta de hipersensibilidad retardada frente a determinados compuestos antigénicos específicos del bacilo. Éste sería el principio en que se basa la tuberculina. La tuberculina, que se obtiene del filtrado del cultivo de M. tuberculosis esterilizado y concentrado, actualmente está constituida por un derivado proteico purificado (PPD) [12].

Es esta tuberculina se ha utilizado durante los últimos 100 años como herramienta de en el diagnóstico de la TB, sin embargo tiene inconvenientes muy marcados como los que explica el estudio elaborado por el Departamento de Neumología del Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González de Monterrey en México, en el que citan:

“la positividad de la prueba de la tuberculina o PPD no indica una infección activa, ya que también será positiva en casos de infección latente o infección previa 6,28. La prueba de la tuberculina está indicada en todos los casos en que interese confirmar o descartar la infección tuberculosa y no haya contraindicaciones para la misma. Sin embargo, su interpretación depende de factores tales como la inmunosupresión del paciente y la técnica de aplicación. Los resultados falsos negativos pueden observarse en infecciones sistémicas graves, incluyendo la propia TB, y estados de inmunosupresión”.

Es por esto que a pesar de que la tuberculina es ampliamente utilizada alrededor del mundo para el diagnóstico de la infección tuberculosa, hoy que sabemos más sobre cómo se produce las reacciones inmunológicas en el paciente en el que se realiza las pruebas, es que se cuestiona la falta de especificad de la prueba y como esto acarrea consigo múltiples inconvenientes como por ejemplo: fracaso de la prueba por falsos positivos.

Esta falta de especificidad es más detallada en el artículo “Panorama actual en el diagnóstico de la tuberculosis cutánea” realizado por el departamento de neumología de la Universidad Autónoma de Nuevo León, México explica el hecho del que el principal inconveniente de la PPD radica en que la mayoría de proteínas presentes en él, no son específicas de M. tuberculosis, sino que las comparte con otras micobacterias. Esto provoca una disminución de la especificidad de la prueba, ya que individuos sensibilizados por exposición previa a otras micobacterias o que han recibido la vacuna antituberculosa (cepas atenuadas de M. bovis) también responden inmunológicamente al PPD [37].

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A pesar de la gran utilidad con la que cuenta la PPD, en el diagnóstico de la infección tuberculosa al poner de manifiesto la sensibilidad del paciente con la inflamación y posible edematización, un punto que es fundamental y que separa el éxito del fracaso de la prueba, es la interpretación y los parámetros utilizados, que dicho sea de paso varía de país a país y de estudio a estudio [12].

Basados en lo anterior es evidente que la PPD a pesar de su utilización desde hace mucho tiempo, presenta una serie de inconvenientes, como:

1. Baja sensibilidad en personas inmunodeprimidas con alteraciones de la inmunidad celular, lo que da lugar a resultados falsos negativos.

2. Dificultades de manejo en niños de corta edad.

3. Errores en la administración de la tuberculina.

4. Subjetividad en la interpretación de los resultados.

5. Visita de lectura, es decir, el paciente tiene que volver a los 2 o 3 días para interpretar la prueba, lo que genera ansiedad y preocupación por su resultado, así como la consecuente pérdida de horas laborales; sin contar con el porcentaje no despreciable de pacientes que no vuelven a la consulta para la lectura [5].

Siendo el primer inconveniente el que disminuye en gran medida la utilidad de la prueba de la tuberculina (PT), según un estudio realizado por J. Hernández Borge de la sección de neumología del Hospital Punta de Europa de Algeciras, España, esta falta de respuesta se ha atribuido a una depresión de los linfocitos T circulantes mediada por células supresoras (monocitos o macrófagos) y sólo se produce en la zona de la aplicación de la tuberculina y no en el área de inflamación, situación por lo cual al dar lectura a la prueba, esta se clasificará como negativa siendo positiva, es lo que se llama falso negativos; en el caso particular del VIH, arrojando falsos positivos hasta en el 50% de los casos [12].

El éxito y aprovechamiento de la prueba a la vez pude ser afectado por situaciones relacionadas con la misma tuberculina, su conservación y la técnica de realización, siendo este aspecto de mucha importancia ya que de acuerdo a un estudio de la sección de neumología del Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, se ha estimado que un sanitario sin experiencia realiza mal la técnica y/o lectura en un 75% de las ocasiones.

Además de los falsos negativos, otro inconveniente es clasificar a los pacientes como positivos cuando realmente no lo son, es decir falsos positivos, lo que puede producirse por muchos motivos aunque los más importantes son la infección por micobacterias ambientales, la vacunación con BCG y a malas lecturas del resultado en el cual se suele interpretar como induración la existencia de un hematoma o de un pequeño absceso en el sitio donde se ha aplicado la PT [38].

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Especial importancia tiene la vacunación BCG sobre todo en zonas con elevadas coberturas de vacunación al nacer. Se debe indagar sobre el antecedente de vacunación, buscar la cicatriz postvacunal (pequeña, nacarada y lisa en zona deltoidea). Hay que tener en cuenta que no todos los vacunados son reactores y que las induraciones suelen ser de diámetro inferior a las provocadas por la infección por M. tuberculosis. Junto a ello, la sensibilidad tuberculínica que ocasiona la BCG no tiene un límite preciso en el tiempo y, aunque en un número importante de casos desaparece, en otros persiste y puede interferir con la interpretación del resultado de la PT (el límite de positividad se sitúa en 15 mm). En zonas con altas tasas de vacunación deberían prevalecer, como criterios para indicar un tratamiento preventivo, el antecedente epidemiológico y la edad.

Una vez dilucidados los pros y los contras que tiene el uso de la PPD para el diagnóstico de la Tuberculosis, se vuelve evidente el hecho del porqué es conveniente aplicarla en los pacientes con sospecha de infección tuberculosa a pesar de que se estén desarrollando métodos con una mayor especificidad y más rápidos debido a que en comparación aún resultan muy costosos.

En los países desarrollados se cuestionan si después de más de 100 años utilizando el mismo derivado no es la hora del cambio, es en estos países en donde probablemente se dé el siguiente paso empleando sustancias aún más eficaces que la PPD.

El estudio “La prueba de la tuberculina en la población pediátrica inmigrada”, elaborado por R.M. Masdival Adilberch cita lo siguiente:

“la inmigración ha hecho aumentar la prevalencia de la infección tuberculosa latente. Por lo tanto es interesante conocer los resultados de la prueba tuberculina (PT), en la población infantil inmigrada.Estudio multicentrico, transversal y descriptivo. Se realizó la PT en niños de 6 meses a 15 años de países de renta baja (PRB) que hacía menos de doce meses habían inmigrado. Se estudiaron algunos factores relacionados con el resultado de la PT y el ampliamiento de su lectura.

De 1009 niños, presentaron una PT positiva el 6.1%. El 83% con cicatriz de BCG, tenía 0 mm de induración. Hubo mayor prevalencia de PT positiva entre los vacunados con BCG más de 3 años antes. La PT positiva aumentaba con la edad, no hubo asociación significativa entre la PT positiva y el sexo.

Conclusiones: Consideramos indicada la realización de PT a niños inmigrados de países PRB.” [39]

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Por lo cual el uso de la PPD en países del este de Europa como: España, Francia, Italia e Inglaterra, está totalmente justificado y en lugar de que signifique que estos países no estén abiertos al cambio sino que la PPD es económicamente más viable y es utilizada en inmigrantes y en hijos de inmigrantes que son originarios de zonas en donde el contacto con la Tuberculosis es mayor y tienen altas probabilidades de estar infectados por el Mycobacterium Tuberculosis.

Por otro lado el uso de la PPD en países pobres en lugar de ser más común que en los países desarrollados a como se pensaría por existir una mayor prevalencia de la TB y por estar contemplado en casi todos los protocolos de manejo de pacientes con sospecha de TB, no es utilizada de manera frecuente, esto debido a serias limitaciones, como lo son el factor económico, la falta de personal capacitado de manera correcta y los costes que implica el mantenimiento de la PPD de manera adecuada.

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Conclusiones

La prueba de la Tuberculina o del derivado proteico purificado sirve para identificar a las personas infectadas con alguna micobacteria. Cabe mencionar que esta no sirve para certificar el diagnóstico de tuberculosis activa, el cual se realiza con la prueba microbiología de la Baciloscopia BAAR. La micobacteria de mayor relevancia clínico-epidemiológica es el M. tuberculosis. Al seleccionar adecuadamente a los pacientes que serán sometidos a la prueba, con un resultado positivo se demuestra la presencia de la Infección Tuberculosa Latente. Es posible detectar esta infección 2-12 semanas después de producida.

A pesar de su antigüedad es ampliamente empleada alrededor del mundo y sea en países desarrollados, en donde existen muy buenas condiciones de vida para los pobladores; tanto como en países subdesarrollados, en donde las condiciones de vida son precarias y los índices de tuberculosis latente más altos, en comparación.

Aunque el empleo de la PPD acarree múltiples beneficios entre ellos el económico, es un método que carece de especifidad ya que reacciona con cualquier micobacteria sin importar si esta es o no Mycobacterium tuberculosis, otro inconveniente es que si el paciente es una persona que por cualquier causa se encuentra inmunodeprimida (cáncer terminales, fármacos, VIH) la reacción será negativa debido a la ausencia de linfocitos T en el sitio de la inflamación, además tiene un alto grado de fracaso si es empleado, por personas que no cuentan con la preparación necesaria, así mismo el margen de fracaso aumenta por la manera en la que se almacena la PPD y el hecho de tener que programar una segunda cita con el paciente en ocasiones no es muy práctico.

En la actualidad se desarrollan nuevos métodos en busca de una mayor especifidad y sensibilidad que por consiguiente los haga más eficaces que la PPD, sin embargo estos métodos aunque ya están avanzados aún se encuentran en su etapas de desarrollo y no se puede afirmar al día de hoy con toda certeza que se relegará a la PPD.

La PPD es un método diagnóstico en el que realmente se puede confiar si es empleada de manera correcta y se ha seleccionado al paciente luego de que este haya cumplido con algunos criterios, como lo sería, querer reafirmar el diagnóstico luego de un BAAR seriado o cultivo de esputo en los que se hayan encontrado bacilos tuberculosos.

La prueba tuberculínica tiene un peso no tan significativo en el diagnóstico de la enfermedad tuberculosa como tal, pero si constituye una gran base para descubrir y prevenir la evolución de la tuberculosis latente.

Otras situaciones en los que el empleo de la tuberculina es acertado y es utilizado como medida de prevención es cuando se realiza el test en poblaciones que han migrado desde zonas con una alta incidencia de Tuberculosis a una zona con una baja incidencia.

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Al dilucidar las ventajas y desventajas que posee la PPD, es de suma importancia reflexionar y darse cuenta de que es un método que se ha mantenido vigente por más de un siglo y cuya técnica de aplicación ha venido evolucionando, sin embargo a pesar de su efectividad, no se le deben de cerrar las puertas a nuevos métodos, que contribuyan a un diagnóstico preciso y rápido; en el que se pueda confiar aún más que con la aplicación de la PPD, así mismo es importante darse cuenta de que el factor humano es clave y que sin la preparación del personal sanitario, el empleo de la PPD en lugar de ser una herramienta, no será más que un simple procedimiento de trámite ya que debido al descuido en su manipulación, será de utilidad nula.

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Recomendaciones

Un falso positivo puede ser bastante común ante la PT dada la previa exposición o infección por otras micobacterias no tuberculosas como las M. intracellulare, M. fortuitum, M. abcessus y M. kansasii incluida entre ellas la aplicación de la BCG, dado a que el individuo ya fue expuesto previamente a una sepa de Mycobacterium atenuado por ello es importante saber si el paciente fue vacunado con la BCG, ante la respuesta positiva el mismo cabría en un cuadro de lectura en la induración producida por la prueba, en personas no expuestas se mide la induración provocada ,tomando como referencia a una respuesta positiva de la prueba un diámetro de 10 cm, con las expuestas con BCG 15 cm; hay que darle ciertas recomendaciones al paciente para no alterar los resultados de la prueba como lo es el que no se masajee el área en la que se realizó la vacuna, evitar golpes, no poner hielo u objetos helados, no aplicar paños ni gazas o curas sobre el lugar en el que se aplicó la prueba para evitar una edematización e induración inadecuada y por tanto alterable del resultado esperado.

Con terapias de inmunosupresión con corticosteroides u otras drogas, indica que una PPD puede ser administrada al mismo tiempo que se inicia la terapia sistémica con corticosteroides, tanto los resultados positivos como negativos son seguros. Si la PPD se coloca posterior al inicio con corticosteroides, un resultado positivo es seguro.

Una forma para impedir falsos negativos en la realización de ésta prueba en primer lugar estaría en manifiesto el almacenamiento y conservación de la misma, evitar su exposición a la luz o calor, verificar su caducidad o nivel de asepsia, evitar su permanencia por mayor de 30 minutos en la jeringa, en segundo tenemos la técnica de aplicación como tde inyectar el suficiente contenido de antígeno, asegurar que su aplicación sea intradérmica y realizar la medición de la induración de 24 a 72 horas dado que una lectura muy temprana o muy tardía puede dar como resultado falsos negativos.

Y finalmente hay que tener presente el realizar preguntas en cuanto a la aplicación de la BCG en el pasado, dado que la vacunación con BCG provoca que 12 semanas después de la vacunación aparezca en el 90% de los niños una reacción positiva de la PPD, que se distingue por induración mayor o igual de 10mm. Conforme pasan los años la reacción se atenúa; rápidamente en los individuos vacunados en período neonatal y más despacio en aquellos a mayor edad. La administración de la PPD en niños mayores de un año, vacunados con BCG al nacimiento, resulta en una reacción negativa con induración de menos de 10mm. Esta reacción es menor cuanto más tiempo ha pasado desde la vacunación y comúnmente es cercana a cero al realizarse después de 10 años de aplicada la BCG.

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La reacción de hipersensibilidad tardía se reactiva nuevamente cuando existe la infección por M. tuberculosis o por el efecto booster al aplicar repetidamente la tuberculina. La positividad de la tuberculina se mantiene de por vida, incluso luego de que el tratamiento ha sido administrado.

También hay que tener en cuenta ciertos datos epidemiológicos en los que se considera la alteración del resultado de la prueba de la PPD como lo es la geografía puesto que niños nativos de países con alta incidencia de TB, como es el caso de Latinoamérica, es significativamente mayor la posibilidad que una PPD positiva (mayor 10mm) se deba a infección tuberculosa que al efecto de inmunización por BCG. Un niño o adolecente vacuna con BCG durante el período neonatal, no se debe atribuir una PPD positiva a la vacunación y se debe descartar enfermedad tuberculosa.

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Glosario

BCG: Bacilo de Calmette-Guérin.

FDA: Foods and Drugs Administration.

IGRA: Interferón Ganma Release Assay.

ITBL: Infección tuberculosa latente.

MT: Mycobacterium tuberculosis.

OMS: Organización Mundial de la Salud.

OT: Old Tuberculine.

PPD: Derivado Proteico Purificado, por sus siglas en inglés.

PT: Prueba de la Tuberculina

TB: Tuberculosis.

PIB: Producto Interno Bruto.

PRB: Países de Renta Baja.

QFT: Quantiferón.

SEIP: Sociedad Española de Infectología Pediátrica.

UANL: Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua.

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Anexo 1.Imagen que muestra la inyección intradérmica del derivado proteico purificado (PPD).

Anexo 2.Imagen en la que se muestra una prueba de la Tuberculina positiva.

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Anexo 3.Algoritmo de Quimioprofilaxis para niños menores de 5 años

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Uso de la PPD para el diagnóstico de la Tuberculosis

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