“Uso clínico de escalas hematológicas como factor ...
61
Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud “Uso clínico de escalas hematológicas como factor pronóstico de cáncer renal” presentada por Eva Laura Martínez Ramírez para obtener el grado de Especialidad en Urología Programa Multicéntrico de Especialidades Médicas Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud - Secretaría de Salud del Estado de Nuevo León Monterrey, Nuevo León, México. Noviembre 2020
Transcript of “Uso clínico de escalas hematológicas como factor ...
Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey
Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud
“Uso clínico de escalas hematológicas como factor pronóstico de cáncer renal”
presentada por
Eva Laura Martínez Ramírez
para obtener el grado de Especialidad en Urología
Programa Multicéntrico de Especialidades Médicas
Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud - Secretaría de Salud del Estado de Nuevo León
Monterrey, Nuevo León, México. Noviembre 2020
2
Agradecimientos
A mis padres, Lety y Ramón, quienes con sus enseñanzas sobre constancia,
determinación, disciplina y amor me permitieron llegar hasta aquí; fueron mi
principal sustento moral y económico para emprender mi profesión fuera de casa.
Gracias por todo el amor y el apoyo constante.
A mi hermana, mi mejor cómplice, la persona más valiente que conozco y una de mis
primeras inspiraciones para convertirme en médico.
Tany (Wany) ¡Gracias por ser la mejor!
A un gran hombre que me ha acompañado de cerca a lo largo de este camino.
Tu fuerza y tu amor han sido esenciales, gracias Mario.
Difícil sería nombrar a cada médico que, con el ejemplo y con sus palabras han
marcado mi vida profesional, gracias por su sabiduría y por transmitirme esa
confianza para crecer.
A todos ustedes mi eterno agradecimiento y compromiso con sus enseñanzas.
Y gracias también, con todo mi cariño y mi corazón, a ese grupo de personas tan
especiales que se convirtieron en mi familia adoptiva, a todos los que viniendo de otro
lugar me recibieron como suya e hicieron de mi etapa de estudiante y residente la
mejor.
Siempre estaré agradecida.
3
Resumen
Introducción: El tratamiento de primera línea para cáncer renal localizado es la
resección quirúrgica, ya sea nefrectomía radical o parcial. Las tasas de recurrencia a
los 5 años se encuentran entre el 11% y el 30% y esto se asocia con una mayor
mortalidad a largo plazo. En la práctica clínica no existen biomarcadores confiables
basados en sangre para identificar con precisión a los pacientes en riesgo de recurrencia
y mortalidad. El índice neutrófilos-linfocitos (INL) e índice plaquetas-linfocitos (IPL)
son escalas que se proponen como un balance entre el estado inflamatorio pro-tumor
y el estado inmunológico antitumoral, cuya elevación ha sido reconocida como
indicador de peor pronóstico y metástasis en cáncer.
Metodología: Se realizó un estudio retrospectivo en pacientes con diagnóstico de
cáncer renal sometidos a nefrectomía con intención curativa, para determinar el valor
pronóstico independiente de INL e IPL para sobrevida global. Se utilizó Kolmogorov-
Smirnov para evaluar la distribución de la muestra. Los grupos se compararon con Chi
cuadrada y Tau b de Kendall para variables cualitativas; T de Student, Anova, U de
Mann Whitney y Kruskal-Wallis para variables cuantitativas de acuerdo con su
distribución. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p <0.05. Se
realizaron estudios univariados, multivariados, regresiones lineales y de Cox para
valorar la asociación de factores de riesgo con sobrevida global. Se determinó por
curvas ROC el valor de corte para INL (2.3) e IPL (132). Ambos índices se analizaron
como variables continuas y categóricas (menor o mayor al corte).
4
Resultados: Se incluyeron un total de 109 pacientes. La mediana de edad se
reportó en 54.7 años. El 52% era de sexo masculino y 46.8% sexo femenino. El 77.1%
tenía un tumor de células claras, papilar 15.6%, cromófobo 6.4%, mixto 1%. El grado
tumoral II Furhman/ISUP fue el más prevalente con 56.9 %. Estadios I y II fueron los
más prevalentes con 56.9% y 32.1% respectivamente. La mediana de tamaño tumoral
en el reporte histopatológico fue de 5.5 (RIQ 4.0-9.0). La mediana de seguimiento fue
de 25.73 meses (RIQ 12.7-38.72). El 19.3% de los pacientes presentaron recurrencia
y la mortalidad fue de 11.9%. La mediana de INL fue de 2.51 (RIQ 1.7-3.74) y para
IPL mediana de 129.54 (RIQ 90-178.51). En curvas de sobrevida y regresión de Cox
IPL > 132 mostró significancia estadística para predecir sobrevida global (p= 0.012).
En el análisis multivariado se identificaron estadísticamente significativos INL como
variable categórica (OR= 4.20, IC 95% = 0.021-0.29; p= 0.024) e IPL como variable
categórica (OR de = 2.96, IC 95%= 0.065-0.374, p= 0.006) y la variable N (nódulos
linfáticos) (OR= 3.15, IC 95%= 0.236-0.859, p= 0.001). Ninguno de los índices
presentó un valor significativo para pronóstico de recurrencia.
Conclusión: En este estudio se demostró el valor pronóstico independiente de INL
e IPL para sobrevida global en cáncer renal no metastásico. Se requieren estudios de
cohortes mayores y prospectivos para hacer un análisis estadístico más detallado y
validar estas escalas. Se sugiere el uso de escalas hematológicas para complementar la
decisión clínica de dar prioridad a un seguimiento más estrecho, o incluso considerarlo
como decisión para tratamiento adyuvante. Dichas escalas se pueden realizar con
estudios preoperatorios de rutina, lo cual no eleva el costo del tratamiento y pueden
ser calculadas en cualquier institución de salud donde se diagnostique cáncer renal.
5
Índice
RESUMEN ................................................................................................................................ 3
CAPÍTULO 1 – PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ....................................................... 6
1.1 ANTECEDENTES ............................................................................................................ 6
1.2 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN .................................................................................... 8
1.3 OBJETIVO GENERAL ...................................................................................................... 8
1.4 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................................... 9
1.5 HIPÓTESIS ..................................................................................................................... 9
1.6 JUSTIFICACIÓN .............................................................................................................. 9
1.7 ALCANCE DEL ESTUDIO .............................................................................................. 10
CAPÍTULO 2 – MARCO TEÓRICO ...................................................................................... 11
2.1 CÁNCER RENAL Y FACTORES PRONÓSTICOS .................................................................. 11
2.2 REPUESTA INFLAMATORIA EN EL DESARROLLO DE CÁNCER ......................................... 17
2.3 ESCALAS HEMATOLÓGICAS ............................................................................................ 19
CAPÍTULO 3 – METODOLOGÍA ......................................................................................... 21
3.1 DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO: .......................................................................................... 21
3.2 ANÁLISIS ESTADÍSTICO .................................................................................................. 21
CAPÍTULO 4 – RESULTADOS ............................................................................................. 24
CAPÍTULO 5 – ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS ......................................... 36
CAPÍTULO 6 – CONCLUSIÓN ............................................................................................. 45
REFERENCIAS ...................................................................................................................... 46
CURRÍCULUM VITAE .......................................................................................................... 59
6
Capítulo 1 – Planteamiento del problema
1.1 Antecedentes
El cáncer de riñón es el tercer tumor genitourinario más común, a nivel mundial en
el 2018 se registraron 403 262 nuevos casos de carcinoma de células renales (CCR)
colocándolo para ambos sexos en el número 14 en incidencia y número 16 en
mortalidad con 175, 098 muertes (Bray et al., 2018). En Estados Unidos se
diagnostican aproximadamente 16.4 casos nuevos por cada 100,000 habitantes por
año, con predominio hombre a mujer de 1.9 a 1 (Siegel et al., 2020). En México, el
CCR se encuentra en el lugar número 15 de incidencia y lugar 12 de mortalidad para
ambos sexos de todos los tipos de cáncer (International Agency for Research on
Cancer, 2018).
La detección incidental de tumores renales se está volviendo cada vez más común,
probablemente debido al aumento de estudios de imagen que se realizan a nivel
mundial (Capitanio & Montorsi, 2016). La presentación típica de esta neoplasia es
entre 55 a 75 años de edad, sin embargo, el diagnóstico entre los grupos menores de
40 años de edad ha aumentado rápidamente (Partin, A. W. et al., 2020). En la década
de 1980, en Europa, solo el 12% de los casos de CCR se diagnosticaba como estadio
T1a y más del 60% correspondían a estadios T3–4. Actualmente, en países
desarrollados casi el 60% de los casos al momento del diagnóstico se encuentra en
estadio T1a y los tumores renales metastásicos primarios o localmente avanzados
representan solo una cuarta parte de todos los casos incidentales. (Kriegmair et al.,
2018).
7
El tratamiento de primera línea para cáncer renal localizado es la resección
quirúrgica, ya sea nefrectomía radical o parcial. Las tasas de recurrencia a los 5 años
se encuentran entre el 11% y el 30% y esto se asocia con una mayor mortalidad a largo
plazo. (Motzer et al., 2019; Sun & Choueiri, 2016; Życzkowski et al., 2020)
El resultado oncológico de los pacientes esta ligado a un adecuado seguimiento e
identificación de recurrencia, ya que en el CCR ha demostrado respuestas limitadas a
los agentes quimioterapéuticos citotóxicos, lo que contribuye a un mal pronóstico de
pacientes con enfermedad metastásica. Varias líneas de evidencia demuestran que el
CCR es inmunogénico, y esto ha llevado a utilizar terapia inmunológica en el
tratamiento de cáncer renal avanzado, no obstante, la sobrevida global con estas
terapias no supera los 36 meses. (de Vivar Chevez et al., 2014; George et al., 2019;
Motzer et al., 2019; Partin, A. W. et al., 2020; Zibelman & Plimack, 2017).
Existen algunos sistemas validados para pronóstico de CCR localizado, se basan
principalmente en parámetros patológicos y/o clínicos. (Nunno et al., 2019; Rini et al.,
2015; Zisman et al., 2002). Hasta la fecha, en la práctica clínica. no existen
biomarcadores confiables basados en sangre para identificar con precisión a los
pacientes en riesgo de recurrencia y mortalidad. (Sun & Choueiri, 2016). En el mundo,
se han realizado publicaciones acerca distintos tipos de escalas, biomarcadores séricos
e índices hematológicos de inflamación que buscan en distintas áreas de la oncología
utilizarse como factores pronósticos de sobrevida y recurrencia. Dentro de los cánceres
urológicos algunas de las escalas que se han estudiado son: la escala pronóstica de
Glasgow (basada en proteína C reactiva), el índice linfocitos-monocitos (ILM), índice
neutrófilos-linfocitos (INL) y el índice plaquetas-linfocitos (ILP), el índice nutricional
8
pronóstico (INP), entre otros. (Huszno et al., 2019; Lucca et al., 2015; Luo et al., 2015;
Templeton et al., 2014; J. Wang et al., 2017)
En la búsqueda de información, no se encontró literatura indexada sobre escalas
hematológicas de inflamación en México para cáncer renal. Sí se han realizado
investigaciones de marcadores sanguíneos relacionados con inflamación para
desenlaces de cáncer de vejiga no músculo invasor, melanoma, sarcoma sinovial,
carcinoma colorectal, neumonía, falla renal, hígado graso, riesgo cardiovascular,
complicaciones post gastrostomía, entre otros. (Camacho Limas et al., 2016; Carranza-
Lira et al., 2020; Chávez Valencia et al., 2017; Che-Morales & Cortes-Telles, 2019;
Clemente-Gutiérrez et al., 2020; García-Ortega et al., 2018; Purón-González et al.,
2020; Sandoval Tellez, 2019)
1.2 Pregunta de Investigación
• ¿Cuál es el valor pronóstico independiente de las escalas hematológicas índice
neutrófilos-linfocitos (INL) e índice plaquetas-linfocitos (IPL), para sobrevida
global en pacientes con carcinoma de células renales sometidos a nefrectomía con
intención curativa?
1.3 Objetivo general
• Determinar el valor pronóstico independiente de las escalas hematológicas, índice
neutrófilos-linfocitos (INL) e índice plaquetas-linfocitos (IPL), para sobrevida
global en pacientes con carcinoma de células renales sometidos a nefrectomía con
intención curativa.
9
1.4 Objetivos específicos
• Evaluar la sobrevida global de los pacientes por características clínicas, patológicas,
tratamiento y seguimiento.
• Evaluar la sobrevida global de los pacientes por características de grado tumoral de
Furhman/ISUP, estadio, histopatología.
• Evaluar la escala INL como pronóstico de sobrevida global, recurrencia.
• Evaluar la escala IPL como pronóstico de sobrevida global, recurrencia
1.5 Hipótesis
1.5.1 Hipótesis Nula
Las escalas hematológicas, índice neutrófilos-linfocitos (INL) e índice plaquetas-
linfocitos (IPL) no presentan un valor pronóstico independiente para sobrevida global
en pacientes con carcinoma de células renales sometidos a nefrectomía con intención
curativa.
1.5.2 Hipótesis alterna
Las escalas hematológicas, índice neutrófilos-linfocitos (INL) e índice plaquetas-
linfocitos (IPL) presentan un valor pronóstico independiente para sobrevida global en
pacientes con carcinoma de células renales sometidos a nefrectomía con intención
curativa.
1.6 Justificación
La evidencia de estudios ha demostrado que la respuesta inflamatoria juega un
papel importante en el desarrollo y progresión del cáncer. En el cáncer renal la piedra
10
angular del tratamiento es la resección quirúrgica en tumores órgano confinados ya
que no tiene una buena respuesta a terapias adyuvantes. Se busca implementar el uso
de escalas hematológicas con valor pronóstico suficiente para complementar la
decisión clínica de dar seguimiento más estrecho, o para considerar ensayos clínicos
de tratamientos adyuvantes para aquellos pacientes que presenten factores de riesgo
elevados para mortalidad o progresión de la enfermedad. Dichas escalas se pueden
realizar con estudios preoperatorios de rutina, lo cual no eleva el costo del tratamiento
y pueden ser calculadas en cualquier institución de salud donde se diagnostique cáncer
renal.
1.7 Alcance del estudio
Conforme a la búsqueda de la literatura, este es el primer estudio en México en
investigar el INL y el IPL como factores pronósticos de cáncer renal en población
mexicana. La obtención de esta información sumará a la literatura nacional e
internacional sobre estos hallazgos, promoviendo mejorar el tratamiento de cáncer
renal en México.
11
Capítulo 2 – Marco teórico
2.1 Cáncer renal y Factores pronósticos
El carcinoma de células renales (CCR) representa 2% a 3% de todas las neoplasias
malignas en adultos. (Partin, A. W. et al., 2020; Siegel et al., 2020) La sobrevida
general a 5 años para el cáncer de riñón ha aumentado del 51% a principios de la
década de 1980 a más del 73% en la última década. El diagnóstico en una etapa local
presenta tasa de supervivencia a 5 años de 91%; en pacientes con enfermedad
metastásica este porcentaje cae al 10%. (Crispen et al., 2008)
Los factores de riesgo establecidos para desarrollar CCR incluyen tabaquismo (RR
1.4-2.5), hipertensión y obesidad (RR 1.4-2.5), exposición ocupacional a químicos
(RR 2-6) y aproximadamente 4% a 6% de CCR es de origen familiar. Los síndromes
familiares más comúnmente relacionados con esta patología son el síndrome de Von
Hippel-Lindau, Birt-Hogg-Dubé, leiomiomatosis hereditaria, esclerosis tuberosa y
carcinoma papilar hereditario. (de Vivar Chevez et al., 2014; Motzer et al., 2020;
Partin, A. W. et al., 2020)
La mayoría de los CCR esporádicos son solitarios (90-95%). La afectación
bilateral, es más común en pacientes con formas familiares de CCR, puede ser
sincrónica o asincrónica aproximadamente en 2% a 4% de la presentación esporádica.
(Capitanio & Montorsi, 2016; Cheville et al., 2003; Partin, A. W. et al., 2020)
El diagnóstico se realiza mediante estudios de imagen, preferentemente tomografía
contrastada o resonancia magnética y estudios de extensión en caso de sospecha de
metástasis; el seguimiento se realiza también con estudios de imagen. (Motzer et al.,
2020) La mayoría de los tumores se diagnostican como hallazgo incidental, solo el
12
30% de los pacientes son diagnosticados en base de los síntomas. Los síntomas que se
pueden presentar son dolor de flanco agudo o crónico, hematuria macroscópica, masa
abdominal palpable, varicocele. (Capitanio & Montorsi, 2016)
El CCR se estadifica de acuerdo con la clasificación TNM, última versión publicada
en 2017 del Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer (AJCC) para el cáncer
de riñón (8.a ed.). Se divide en estadios de I-IV; el estadio del tumor (T) se basa en el
tamaño y la extensión del cáncer a las estructuras renales o extrarrenales: N se basa en
la presencia de nódulos linfáticos y M en presencia de metástasis. (Motzer et al., 2020).
Existen diversos subtipos histológicos de tumores malignos, pero los de mayor
prevalencia son tres: carcinoma de células renales variedad células claras, papilar y
cromófobo; el resto de las histopatologías son menos comunes. Para la clasificación
patológica de los tumores renales se utilizan los grados 1-4, en base a la recomendación
de Sociedad Internacional de Patólogos Urológicos (ISUP). En 2012, la ISUP propuso
un sistema de clasificación para el CCR, basado principalmente en la evaluación de
los nucléolos. Los grados 1-3 se basan en la prominencia de nucléolos, mientras que
el grado 4 se define como tumores con células gigantes tumorales muy pleomórficas o
la presencia de morfología sarcomatoide y/o rabdoide. (Motzer et al., 2020;
Samaratunga et al., 2014)
El CCR de células claras es el subtipo más común de cáncer de riñón y representa
aproximadamente 70 a 80% de los casos. Por lo general, estos son más agresivos que
los otros subtipos, es más probable que se presente en estadio T avanzado, enfermedad
metastásica y grado superior. Sin embargo esta histología puede responder a la
inmunoterapia y a otras terapias moleculares dirigidas (Amin et al., 2002; Cheville
13
et al., 2003; Partin, A. W. et al., 2020). La mayoría de estos tipos de tumor se generan
a partir de una alteración del gen de Von Hippel Lindau (VHL) que lleva a la
señalización de hipoxia desregulada en el tejido y esto provoca a una regulación
positiva de la vía del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). El bloqueo
dirigido de esta vía se ha utilizado para tratamientos terapéuticos del cáncer de riñón
avanzado. Desafortunadamente en la mayoría de los pacientes con cáncer renal
metastásico las terapias dirigidas no producen respuestas completas y la mayoría de
los pacientes se vuelven refractarios al tratamiento. Se ha intentado combinar
tratamientos en la búsqueda de mejorar la respuesta terapéutica, sin embargo, esto ha
dado lugar a toxicidades importantes. (Partin, A. W. et al., 2020; Shuch et al., 2015)
El CCR papilar es el segundo subtipo más común de cáncer de riñón y se presenta
en aproximadamente 10-16% de los casos. En el 10% de los casos se pueden
manifestar como tumores sincrónicos bilaterales y multifocales. El CCR papilar se
divide en tipo 1 y tipo 2; el tipo 1 generalmente representa una forma indolente o con
mejor pronóstico asociada con mutaciones en el gen MET y frecuentemente
multifocal. El tipo 2 se asocia con peor pronóstico, suelen ser tumores más grandes, y
la presentación se da con grado T y estadios mayores; con mayor frecuencia, tienen
enfermedad metastásica ganglionar o distante. Los síndromes como células renales
papilares hereditarias y leiomiomatosis hereditaria y CCR (HLRCC) son responsables
de las presentaciones de los tumores de tipo 1 y 2 familiares.
La inmunoterapia y la quimioterapia citotóxica para el CCR papilar han tenido una
respuesta deficiente. (Partin, A. W. et al., 2020; Shuch et al., 2015)
14
El CCR cromófobo es el tercer subtipo maligno más común, representa del 3 al 5%
de los tumores renales. Típicamente es un tipo indolente, sin embargo, puede ser
grande en la presentación y es raro que desarrollen enfermedad metastásica (12,5%).
Este tumor generalmente tiene un buen pronóstico, excepto cuando tiene
características sarcomatoides. Debido a que no tiene una típica presentación avanzada,
no existen tratamientos sistémicos establecidos, algunos reportes de casos clínicos
declaran que los inhibidores de mTOR (siglas en inglés para: diana de rapamicina en
células de mamífero), como everolimus y temsirolimus parecen ser activos contra esta
enfermedad. (Partin, A. W. et al., 2020; Shuch et al., 2015)
Tratamiento de elección en pacientes con tumores órgano confinados es la cirugía.
Ésta puede ser nefrectomía preservadora de nefronas o radical, sin embargo, en
pacientes seleccionados de estadios tempranos se puede considerar vigilancia activa o
terapias ablativas. (Motzer et al., 2020; Pierorazio et al., 2016)
Desafortunadamente, después del tratamiento de cáncer renal la recurrencia se
desarrolla en una proporción significativa (11% y el 30%). En el caso de los pacientes
libres de enfermedad después de la resección quirúrgica se cree que la recurrencia se
presenta debido a enfermedad micrometastásica oculta (Partin, A. W. et al., 2020). Se
estima que hasta un 15% a 19% de pacientes demuestran progresión de la enfermedad
más de 5 años después de la nefrectomía por enfermedad localizada. Aunque la
recidiva posquirúrgica no es común en pacientes con enfermedad en estadios bajos o
limitado al riñón. En el CCR localmente avanzado y con características
histopatológicas adversas conllevan un riesgo significativo de recurrencia; en general
15
desarrollan metástasis a distancia en 20 a 35% y recidiva local en 2 a 5% de los
pacientes (Lane & Kattan, 2008).
A pesar de una alta probabilidad de recurrencia de CCR con características de
riesgo desfavorable, no hay evidencia de un beneficio establecido para la terapia
adyuvante en pacientes que parecen estar libres de cáncer después de la resección
quirúrgica; el seguimiento con observación y estudios de imagen siguen siendo el
estándar de cuidado. En el tratamiento neoadyuvante o adyuvante en pacientes con
tumores localmente avanzados o mestatásicos la quimioterapia ha mostrado poca
eficacia para el CCR en estadio avanzado en numerosos ensayos clínicos. (Eggener
et al., 2006; Partin, A. W. et al., 2020; Sun & Choueiri, 2016)
El tratamiento farmacológico de cáncer renal incluyen: inmunoterapia (interferón,
interleucina-2), anticuerpos monoclonales (antiPDL1 y antiPDL2), anticuerpos
monoclonales dirigidos a VEGF (Bevacizumab), inhibidores de tirosín quinasa
(Sunitinib,sorafenib, etc.); inhibidores de mTOR.( Temsirolimus, everolimus). Estos
tratamientos han demostrado una tasa de respuesta para sobrevida libre de progresión
entre el 10 y 37%, con mínimo efecto sobre la sobrevida global. (Capitanio &
Montorsi, 2016; de Vivar Chevez et al., 2014; Motzer et al., 2020; Partin, A. W. et al.,
2020)
Los factores pronósticos para la supervivencia específica del cáncer en pacientes
con CCR no metastásico incluyen signos o síntomas clínicos específicos, factores
relacionados con el tumor y hallazgos de laboratorio. La existencia de trombocitosis
es considerada como factor pronóstico independiente. Pacientes con un nivel
16
plaquetario normal presentan mayor supervivencia que aquellos con nivel superior a
400.000/mm. (Partin, A. W. et al., 2020)
El tamaño tumoral en la presentación inicial se considera un factor pronóstico
anatómico independiente, con peor pronóstico en tumores de mayor tamaño. El CCR
de células claras se consideran entre las más agresivas de las histologías comunes y
con peor pronóstico que papilar y cromófobo. El grado tumoral se asocia con riesgo
oncológico, ISUP grados 3 y 4 se consideran de alto riesgo. (Partin, A. W. et al., 2020;
Sun & Choueiri, 2016).
La progresión de la enfermedad después de la nefrectomía por CCR ocurre en una
proporción significativa de pacientes que tienen una enfermedad localizada
patológicamente y se asocia con una tasa de mortalidad significativa. Por lo tanto,
existe la necesidad de identificar con precisión a los pacientes con alto riesgo de
enfermedad (Crispen et al., 2008).
Los sistemas de pronóstico validados para CCR, son; la puntuación del Sistema de
estadificación integrado de UCLA para CCR localizado, Puntuación de estadio,
tamaño, grado y necrosis de Mayo Clinic (SSIGN), la puntuación del Memorial Sloan
Kettering Cancer Center (MSKCC) modificada por Heng para CCR metastásico, y los
Criterios del Consorcio Internacional de Base de Datos de Carcinoma de Células
Renales Metastásicas (IMDC). Estos modelos de riesgo toman en cuenta una
combinación de criterios clínicos, biológicos, histológicos, y parámetros de imagen
para clasificar a los pacientes en grupos de riesgo. Éstos son: Eastern Cooperative
Oncology Group (ECOG) o Karnofsky, LDH, calcio, hemoglobina, neutrófilos,
17
plaquetas, Fuhrman, características histopatológicas y TNM. (Heng et al., 2009;
Motzer et al., 2020; Patard et al., 2004)
2.2 Repuesta inflamatoria en el desarrollo de cáncer
Actualmente se conoce que la inflamación predispone al desarrollo de cáncer y
promueve todas las etapas de la tumorigénesis. (Coussens & Werb, 2002; Greten &
Grivennikov, 2019; Qayyum et al., 2012). En 1863 Virchow propuso una relación
entre inflamación y malignidad. En 2001, Balkwill & Mantovani sugirieron que es más
probable que las células inflamatorias y las citocinas que se encuentran en los tumores
contribuyan al crecimiento, la progresión y la inmunosupresión del tumor, no
necesariamente a generar una respuesta antitumoral eficaz. (Balkwill & Mantovani,
2001). Se sabe que la inflamación predispone al desarrollo de cáncer y promueve todas
las etapas de la tumorigénesis. (Coussens & Werb, 2002; Greten & Grivennikov, 2019;
Qayyum et al., 2012).
La respuesta inflamatoria tiene un papel importante en las diferentes etapas del
desarrollo de un tumor cancerígeno, incluyendo el inicio, la promoción, la conversión
maligna, la invasión y la metástasis. El microambiente tumoral contiene células
inmunes innatas y adaptativas, además de las células cancerosas y estroma circundante
(de Vivar Chevez et al., 2014; Greten & Grivennikov, 2019).
Las células inmunes que se han encontrado en este microambiente incluyen células
inmunes innatas (macrófagos, neutrófilos, mastocitos, células supresoras derivadas de
mieloides, células dendríticas y células asesinas naturales) y las células inmunes
18
adaptativas (linfocitos T y B9). El estado de la activación de diferentes tipos de células
en el microambiente tumoral y la expresión de mediadores y moduladores inmunes,
determinan en qué dirección se inclina el equilibrio y si se producirá inflamación
promotora del tumor o inmunidad antitumoral. (de Visser et al., 2006)
Los mecanismos por los cuales las células inmunes regulan el desarrollo del cáncer
se pueden clasificar directos e indirectos de la inmunidad innata y directos e indirectos
de inmunidad adaptativa. En la inmunidad innata de forma directa se generan radicales
libres e inducen daño al ADN y por medio de factor nuclear κ-B ocurre una regulación
parácrina de las vías intracelulares. De forma indirecta se estimula la angiogénesis y
remodelación tisular la producción de factores de crecimiento, citocinas, quimiocinas,
metaloproteinasas y suprime las respuestas inmunitarias adaptativas antitumorales
(Coussens & Werb, 2002; de Visser et al., 2006; Greten & Grivennikov, 2019).
En la inmunidad adaptativa ocurren dos mecanismos directos para regular el
desarrollo del cáncer, el primero es la inhibición del crecimiento tumoral por la
actividad de células T citotóxicas antitumorales; en segundo lugar, hay una inhibición
del crecimiento tumoral por lisis de células tumorales mediada por citocinas. Sin
embargo, de forma indirecta puede ocurrir promoción del crecimiento tumoral por las
células T reguladoras que suprimen las respuestas de las células T antitumorales; y
promoción del desarrollo de tumores por respuestas inmunes humorales que aumentan
la inflamación crónica en el microambiente tumoral (macrófagos, mastocitos y
granulocitos que infiltran tumores). (Coussens & Werb, 2002; de Visser et al., 2006;
Greten & Grivennikov, 2019)
19
Se sabe que la inflamación estimula la producción y liberación de neutrófilos de la
médula ósea y la neutrofilia resultante puede conducir a la supresión de la actividad
citolítica de las células inmunes como los linfocitos, las células asesinas naturales y
las células T activadas. (Grivennikov et al., 2010)
Específicamente para cáncer renal, la producción de diferentes citocinas
inflamatorias, quimiocinas y factores de crecimiento por parte de las células del CCR
y las células del estroma tumoral estimula la activación, expansión y tráfico de células
inmunes hacia el tumor, donde pueden promover la progresión tumoral al mejorar la
angiogénesis e iniciar la supresión inmune por las células T (de Vivar Chevez et al.,
2014).
2.3 Escalas hematológicas
La desregulación inmunitaria se ha asociado con un mal pronóstico en desenlaces
oncológicos. La presencia de una respuesta inflamatoria sistémica elevada, como lo
demuestran aumentos de leucocitos circulantes y las proteínas de fase aguda, es una
característica importante del huésped en pacientes con cáncer. (Gabay & Kushner,
1999)
Existen diferentes tipos de combinaciones de marcadores de inflamación para hacer
escalas hematológicas. Por ejemplo, el Glasgow Prognostic Score (GPS) combina las
concentraciones circulantes de proteína C reactiva y albúmina. El índice de
neutrófilos-linfocitos (INL) combina recuentos de neutrófilos y linfocitos circulantes
y el índice de plaquetas-linfocitos (IPL) combina recuentos de plaquetas y linfocitos
circulantes. Estas escalas se han sido incorporados en el score pronóstico en distintos
tipos de cáncer, (Luo et al., 2015)
20
El aumento de INL se asocia a malos resultados oncológicos, como en cáncer
hepatocelular, de ovario , colorrectal, entre otros (Albisinni et al., 2019; Li et al., 2014;
Xiao et al., 2014). El recuento de plaquetas también se ha integrado para expresar
inflamación sistémica, la trombocitosis esta asociada a un mayor grado de respuesta
inflamatoria. Como tal, un aumento del IPL se ha asociado con inflamación sistémica
y peor pronóstico. Estas escalas se proponen como un balance entre el estado
inflamatorio pro-tumor y el estado inmunológico antitumoral, cuya elevación ha sido
reconocida como indicador de peor pronóstico y metástasis en cáncer. (Hu et al., 2017;
Luo et al., 2015)
El CCR es un cáncer inmuno-sensible, como se puede observar en la respuesta de
los tratamientos sistémicos de inmunoterapia, anticuerpos monoclonales y la eficacia
de los inhibidores de puntos de control. (George et al., 2019; Motzer et al., 2020;
Partin, A. W. et al., 2020)
En el contexto del CCR localizado es importante identificar a los pacientes con
mayor riesgo de recurrencia que pueden beneficiarse de un seguimiento más estrecho
o de un tratamiento adyuvante.
En cáncer urológico, en pacientes con metástasis y en algunos estudios en pacientes
con CCR localizado se ha demostrado que tanto INL como IPL están relacionadas con
el mal pronóstico de sobrevida, recurrencia o grados tumorales 3 y 4. Estos marcadores
pueden calcularse fácilmente a partir de parámetros de biometría hemática. Es un
marcador económico y fácil de adquirir en comparación con otros marcadores
inflamatorios como la PCR. (Huszno et al., 2019; Luo et al., 2015; Templeton et al.,
2014; J. Wang et al., 2017)
21
Capítulo 3 – Metodología
3.1 Descripción del estudio:
Se realizó un estudio observacional, de tipo transversal y retrospectivo para
determinar el valor pronóstico preoperatorio independiente de dos escalas
hematológicas para cáncer renal. Se revisó el expediente clínico y registros del servicio
de patología del Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo Sepúlveda” para identificar a
los pacientes diagnosticados con cáncer renal sometidos a nefrectomía con intención
curativa entre el 1 de enero del 2011 y el 31 de diciembre del 2019. Mediante esta
revisión se realizó la recolección de características clínicas, patológicas, registros de
laboratorio preoperatorios, de tratamiento, seguimiento y desenlaces. Finalmente, se
excluyeron a esos pacientes de los cuales no se tenía la información disponible de todas
las variables incluidas en este estudio, pacientes con metástasis en el diagnóstico
inicial, aquellos que habían sido sometidos a nefrectomías citorreductivas o paliativas
y pacientes tratados en otras instituciones. Este estudio fue registrado en la Dirección
de Enseñanza, Investigación en Salud y Calidad de la Secretaría de Salud de Nuevo
León (Registro DEISC- 190120035) y aprobado por el Comité de Investigación, Ética
y Bioseguridad del Hospital Metropolitano “Bernardo Sepúlveda”.
3.2 Análisis estadístico
Se utilizaron estadísticas descriptivas para analizar las características demográficas
(sexo, edad), clínicas (diabetes mellitus, hipertensión, tabaquismo), de diagnóstico
(TNM, etapa clínica), registros de laboratorios (valores preoperatorios de leucocitos,
22
neutrófilos, linfocitos, plaquetas), patológicas (subtipo histológico, grado
Furhman/ISUP, tamaño en histopatológico), de tratamiento (tiempo entre diagnóstico
a tratamiento, tipo de cirugía), y desenlaces (recurrencia, mortalidad, y sobrevida
global), incluyendo: frecuencias y porcentajes para variables cualitativas; y medias,
medianas, desviación estándar y rango intercuartil para variables cuantitativas de
acuerdo con su distribución. En la estadística inferencial se evaluó la distribución de
la muestra por medio de la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Así mismo, para
comparar grupos se utilizaron pruebas Chi cuadrada y Tau b de Kendall para variables
cualitativas y T de Student, Anova, U de Mann Whitney y Kruskal-Wallis para
variables cuantitativas de acuerdo con su distribución. Se consideró estadísticamente
significativo un valor de p <0.05.
Se realizó un análisis exploratorio de sobrevida utilizando tablas de supervivencia
y gráficas de Kaplan-Meier. Se realizó un sub-análisis por reporte histopatológico,
estadio, Furhman/ISUP; posteriormente se repitió el análisis para evaluar recurrencia.
Las curvas se compararon estadísticamente utilizando la prueba de log-rank.
Se realizó análisis univariado y multivariado para valorar asociación entre factores
de riesgo para sobrevida global. Se realizaron regresiones lineales y de Cox para
evaluar factores de riesgo para sobrevida global (OR).
Se calculó el índice neutrófilos-linfocitos (INL) al igual el índice plaquetas-
linfocitos (IPL); estos se analizaron como variables continuas y categóricas. El valor
de corte óptimo de los índices se determinó mediante el análisis de la curva de
características operativas del receptor (ROC).
23
El software utilizado para el análisis de datos fue el paquete estadístico IBM SPSS
Statistics (2017) for Mac, Version 25.0. Armonk, NY: IBM Corp.
24
Capítulo 4 – Resultados
Se identificaron 151 pacientes diagnosticados con cáncer renal en el Hospital
Metropolitano, de los cuales 16 no se sometieron a nefrectomía o fueron tratados en
otras instituciones. De los 135 pacientes, fueron excluidos 9 por ser sometidos a
nefrectomía citoreductora y/o paliativa. Posteriormente de los 126 pacientes sometidos
a nefrectomía con intención curativa, 17 fueron excluidos por no contar con suficiente
información en el expediente clínico. El análisis de este estudio incluye un total de 109
pacientes con cáncer renal diagnosticado y tratado en el Hospital Metropolitano. En la
Figura 1 se observa el proceso de inclusión de pacientes.
Figura 1. Inclusión de pacientes.
25
Los valores se reportaron como medianas y rango intercuartil debido a la
distribución no normal de la muestra. En la Tabla 1 se reporta las características de la
población. La mediana de edad se reportó en 54.7 años (RIQ 48.87-65.75), el 52% (n=
51) de los pacientes eran de sexo masculino y 46.8% (n= 58) sexo femenino.
En cuanto a las características clínicas el 66.9% (n= 73) de los pacientes
presentaron diabetes mellitus; 34.9% (n= 38) presentaron hipertensión y el 44% (n=
48) tabaquismo positivo. Para los estudios preoperatorios las medianas para recuentos
absolutos fueron: leucocitos 7.96 ×103/µl neutrófilos 4.74 ×103/µl, linfocitos 1.85
×103/µl, plaquetas 238.8 ×103/µl.
Las características del diagnóstico por reporte histopatológico células claras 77.1%
(n= 84), papilar 15.6% (n= 17), cromófobo 6.4% (n= 7), mixto 1% (n= 1). Por grado
tumoral Furhman/ISUP grado II fue el más prevalente con 56.9% (n= 62) seguido de
grado I 14.7% (n= 16), grado III 13.8% (n= 15), grado IV 8.3% (n= 9); se reportaron
ambas clasificaciones ya que previo a establecer ISUP la clasificación Furhman era
utilizada por el departamento de patología y el estudio inició con pacientes desde 2011.
Respecto a la clasificación TNM se identificaron predominantemente estadios T1a en
un 19.3%, (n= 21), T1b 38.5% (n= 42), T2a 20.2% (n= 22); N0 se presentó en el 96.3%
de los pacientes (n= 105) y M no se reportó ya que era un criterio de exclusión. Estadios
I y II fueron los más prevalentes con 56.9% (n= 62) y 32.1% (n=35) respectivamente.
La mediana de tamaño tumoral en el reporte histopatológico fue de 5.5 (RIQ 4.0-9.0).
El tratamiento más predominante fue la cirugía radical abierta con el 84.4% (n=
92). La mediana de los días transcurridos del diagnóstico a la cirugía fueron 19 (RIQ
7.0-38.0).
26
Para los desenlaces la mediana de seguimiento fue de 25.73 meses (RIQ 12.7-
38.72). EL 19.3% (n= 21) de los pacientes presentaron recurrencia y la mortalidad fue
de 11.9% (n= 13).
Tabla 1. Características de la población.
CARACTERÍSTICAS PACIENTES TOTALES (n= 109)
n / Mediana n (%) / (RIQ)
SEXO
FEMENINO 51 46.80% MASCULINO 58 53.20%
EDAD 54.7 (48.87-65.75) DM
SI 36 33.00% NO 73 66.97%
HAS
SI 38 34.90% NO 71 65.10%
TABAQUISMO
SI 48 44.00% NO 61 56.00%
RHP
CELULAS CLARAS 84 77.10% PAPILAR 17 15.60%
CROMOFOBO 7 6.40% MIXTO 1 1%
FURHMAN/ISUP
N/A 7 6.40% I 16 14.70% II 62 56.90% III 15 13.80% IV 9 8.30%
T
T1A 21 19.30% T1B 42 38.50% T2A 22 20.20% T2B 12 11.00% T3A 9 8.30% T3B 1 0.90% T3C 0 0%
27
T4 2 1.80% N
N0 105 96.30% N1 4 3.70%
Tabla1.Continuación
CARACTERÍSTICAS PACIENTES TOTALES (n= 109)
n / Mediana n (%) / (RIQ)
ESTADIO
I 62 56.90% II 35 32.10% III 10 9.20% IV 2 2%
TAMAÑO TUMORAL 5.5 (4.0-9.0) LEUCOCITOS
(×103/µL) 7.96 (6.23-9.99)
NEUTRÓFILOS (×103/µL)
4.74 (3.68-6.74)
LINFOCITOS (×103/µL)
1.85 (1.37-2.57)
PLAQUETAS (×103/µL)
238.8 (197-285)
CIRUGIA
RADICAL ABIERTA 92 84.40% PARCIAL ABIERTA 17 15.60%
DÍAS DX-CX 19 (7-38) RECURRENCIA
SI 21 19.30% NO 88 80.70%
SOBREVIDA
SI 96 88% NO 13 11.90%
SEGUIMIENTO (MESES)
25.73 (12.7-38.72)
INL 2.51 (1.7-3.74) IPL 129.54 (90-178.51)
28
Se calculó el índice neutrófilos-linfocitos (INL) dividiendo el recuento absoluto de
neutrófilos por el recuento de linfocitos, de acuerdo con estudios de biometría hemática
preoperatoria. Del mismo modo, se obtuvo el índice plaquetas-linfocitos (IPL)
dividiendo el recuento absoluto de plaquetas por el recuento de linfocitos. La mediana
de INL fue de 2.51 (RIQ 1.7-3.74) e IPL mediana 129.54 (RIQ 90-178.51).
El valor de corte óptimo para la predicción de sobrevida global se determinó
mediante el análisis de la curva ROC. Para INL se calculó en > 2.3 (Área bajo la curva:
0.615; sensibilidad 61%, especificidad 42%). Para IPL se calculó en > 132 (Área bajo
la curva: 0.600; sensibilidad 76%, especificidad 44%). (Figura 2 y 3)
Figura2.CurvaROCparaINL
29
Figura 3 Curva ROC para IPL
Se estudió la distribución por medio de Kruskal-Wallis de las distintas
histopatologías para cada índice, sin encontrar diferencias significativas (INL p=0.397;
IPL p=0.480) (Tabla 2).
El análisis univariado para riesgo de sobrevida global se reporta en la Tabla 3,
donde sólo se observó diferencia estadística entre pacientes vivos y fallecidos para la
variable N (nódulos linfáticos) (p 0.00) e IPL de forma categórica (p 0.03).
Tabla 2. Distribución INL, IPL según histopatología.
Células claras (n = 84)
Papilar (n=17)
Cromófobo (n=7)
Mixto (n=1)
P
INL 53.18 60.71 56.43 101.00 .397 IPL 55.12 49.29 61.71 95.00 .480
30
Tabla3.Pacientesagrupadosporsobrevidayanálisisunivariado.VARIABLE PACIENTES AGUPADOS POR SOBREVIDA (N= 109) P
VIVO
FALLECIDO
n / Mediana (n=96)
n (%) / (RIQ)
n / Mediana (n=13)
n (%) / (RIQ)
SEXO
0.68 FEMENINO 48 50.00%
3 23.1%
MASCULINO 48 50.00%
10 76.9%
EDAD 54.84 (48.45-65.34)
52.27 (51.18-72.87) 0.501 DM
0.657
SI 31 32.30%
5 38.5%
NO 65 67.70%
8 61.5%
HAS
0.363 SI 32 33.30%
6 46.2%
NO 64 66.70%
7 53.8%
TABAQUISMO
0.87 SI 42 43.80%
6 46.2%
NO 54 56.30%
7 53.8%
RHP
0.062 CELULAS CLARAS
74 77.10%
10 76.9%
PAPILAR 15 15.60%
2 15.4%
CROMOFOBO 7 7.30%
0 0.0%
MIXTO 0 0%
1 7.7%
FURHMAN/ISUP
1.042 N/A 7 7.30%
0 0.0%
I 14 14.60%
2 15.4%
II 55 57.30%
7 53.8%
III 15 14.60%
1 7.7%
IV 6 6.30%
3 23.2%
T
1.394 T1A 19 19.80%
2 15.4%
T1B 40 41.70%
2 15.4%
T2A 17 17.70%
5 38.5%
T2B 9 9.40%
3 23.1%
T3A 9 9.40%
0 0.0%
T3B 1 1.00%
0 0.0%
T3C 0 0
0 0.0%
T4 1 1.00%
1 7.7%
N
*0.000 N0 95 99.00%
10 76.9%
N1 1 1.00%
13 23.1%
31
Tabla3.Continuación.VARIABLE PACIENTES AGUPADOS POR SOBREVIDA (N= 109) P
VIVO
FALLECIDO
N / Mediana (n=96)
n (%) / (RIQ)
N / Mediana (n=13)
n (%) / (RIQ)
ESTADIO
1.704 I 58 60.40%
4 30.8%
II 27 28.10%
8 61.5%
III 10 10.40%
0 0.0%
IV 1 1%
1 7.7%
TAMAÑO TUMORAL
5.3 (4-8.87)
8 (6.15-10.25) 0.077
LEUCOCITOS (×103/µL)
8 (6.2-9.88)
7.75 (6.37-11.59 0.740
NEUTRÓFILOS (×103/µL)
4.86 (3.77-6.77)
3.84 (3.18-6.33) 0.210
LINFOCITOS (×103/µL)
1.94 (1.36-2.63)
1.71 (1.43-2.44) 0.786
PLAQUETAS (×103/µL)
238 (196-269)
270 (216-348) 0.135
CIRUGIA
0.403 RADICAL ABIERTA
80 83.30%
12 92.3%
PARCIAL ABIERTA
16 16.70%
1 7.7%
DÍAS DX-CX 19.5 (7.0-38.0)
18 (4.5-53.5) 0.903 RECURRENCIA
0.610
SI 16 16.70%
5 38.5%
NO 80 83.30%
8 61.5%
SOBREVIDA
SI 96 100%
0 0.0%
NO 0 0.00%
13 100.0%
SEGUIMIENTO (MESES)
26.48 (13.12-41.42)
15.4 (5.08-36.73) 0.207
INL 2.6 (1.7-3.87)
1.96 (1.26-3.35) 0.178 < 2.3 40 41.7
8 61.5%
> 2.3 56 58.3
5 38.5% 0.176 IPL 127.43 (89.28-176.99)
152.36 (125.13-209.50) 0.243
< 132 53 55.20%
3 23.1%
> 132 43 44.80%
10 76.9% *0.03
32
Respecto al análisis multivariado (Tabla 4), de todas las variables relevantes para
este estudio se identificó INL como variable categórica, IPL como variable categórica
y N (nódulos linfáticos) como predictor independiente de sobrevida global. INL como
variable categórica OR= 4.20, IC 95% = 0.021-0.29, p= 0.24; IPL como variable
categórica OR de = 2.96, IC 95%= 0.065-0.374, p= 0.24; variable N OR= 3.15, IC
95%= 0.236-0.859, p= 0.001 (Tabla 4).
Tabla 4. Análisis multivariado
OR (95% IC ) P
N 3.14 (0.236-0.859) 0.001*
INL CATEGORICO
4.20 (0.021-0.29) 0.024*
IPL CATEGORICO
2.96 (0.065-0.374) 0.006*
En cuanto a las curvas de Kaplan-Meier de sobrevida, se encontró diferencia
estadísticamente significativa para sobrevida global por sexo (p 0.031) (Figura 4);
reporte histopatológico (p 0.019) (Figura 5) estadío (p 0.036) Figura 6. En las curvas
de Kaplan-Meier para sobrevida global por INL e IPL como variable categórica
(Figura 7 y 8) no se observó valor predictivo con INL (p= 0.563); por el contrario, IPL
si mostró significancia para predecir sobrevida global (p= 0.012). En cuanto a
recurrencia, (Figura 9 y 10) las curvas para INL e IPL como variable categórica no
demostraron valor pronóstico (p= 0.270; p= 0.262).
Se realizó regresión de Cox para INL e IPL como variables categóricas para riesgo
de sobrevida, donde se obtuvo una diferencia significativa para IPL >132 (p=0.022),
mientras que para INL no se demostró diferencia significativa entre categorías (p=
0.563) (Figuras 11-14).
33
Figura 4. Sobrevida global por sexo.
Figura 5. Sobrevida global por reporte histopatológico (RHP)
34
Figura6.Sobrevida global por estadio.
Figura 7. Sobrevida global por INL como variable categórica.
35
Figura 8. Sobrevida global por IPL como variable categórica.
Figura 9 Recurrencia por INL como variable categórica.
36
Figura 10. Recurrencia por IPL como variable categórica.
37
Figura11.RegresióndeCoxparaINLcomovariablescategóricas.
Figura12.RegresióndeCoxparaINLcomovariablescategóricas.
38
Figura 13. RegresióndeCoxparaeIPLcomovariablescategóricas.
Figura 14. RegresióndeCoxparaIPLcomovariablescategóricas.
39
Capítulo 5 – Análisis y discusión de resultados
En los últimos años, se han explorado múltiples marcadores inflamatorios en el
área de oncología urológica para carcinoma de células renales (CCR) y con frecuencia
demuestran resultados contradictorios. (de Martino, Haitel, et al., 2013; Rini et al.,
2015; Shi et al., 2014; Vilella-Arias et al., 2013). Este es el primer estudio en México
en analizar los valores pronósticos para sobrevida de cáncer renal de las escalas de
respuesta inflamatoria en pacientes sometidos a nefrectomía con intención curativa.
En el presente estudio se observó la presentación de cáncer renal con una mediana
de edad de 54.7 años (RIQ 48.87-65.75) y sobrevida global mayor en mujeres que en
hombres (p=0.031), que corresponde con lo reportado en la literatura. (Capitanio &
Montorsi, 2016; Partin, A. W. et al., 2020). La manifestación de las variantes
histopatológicas de igual forma se asemeja a la distribución de la presentación de CCR
(Shuch et al., 2015). En un estudio publicado en Estados Unidos se reportó una
mortalidad global de CCR de 18.27% y este en el presente estudio se encontró una
mortalidad de 11.9% una mortalidad menor a la reportada, sin embargo, hay que
considerar que en los criterios de exclusión se eliminaron los pacientes con
presentación metastásica (Saad et al., 2019).
La recurrencia de 19.3% se pudiese explicar y comparar con el comportamiento
previamente publicado y conocido de esta patología donde la recurrencia oscila entre
el 11% y 30% aproximadamente. La histopatología de células claras presentó peor
sobrevida global en la curva de sobrevida y extrañamente en el estadio II se observó
peor desenlace. Lo anterior puede estar relacionado con la distribución de porcentajes
40
de la muestra, ya que en estudios univariado y mutivariado no hubo significancia
estadística. (Partin, A. W. et al., 2020).
Llama la atención que la mediana del tamaño tumoral es mayor en los pacientes
fallecidos que en paciente con sobrevivencia, este factor se ha asociado con peor
pronóstico en la literatura, sin embargo, en el análisis univariado esto no fue
estadísticamente significativo.
Se identificaron los puntos de corte para INL > 2.3 y para IPL > 132 como las
medidas para predecir sobrevida por medio de curvas ROC. En la literatura se han
propuesto varios puntos de corte para estas escalas; sin embargo, no hay límites
establecidos. Por ejemplo, en INL como pronóstico de cáncer renal los cortes van
desde 1.7 hasta 5.0, sin embargo, para cáncer de colon se han propuesto límites
mayores. Las decisiones de los autores para tomar estos rangos se han tomado con
respecto a las curvas ROC, como en el presente estudio; también en base a percentiles
o realizando múltiples pruebas de todos los puntos de corte posibles dentro la
distribución central del 80% y tomando los cortes clínicamente relevantes. (Albisinni
et al., 2019; Boissier et al., 2017; Byun et al., 2016; Hu et al., 2017).
INL sólo fue significativo como predictor de sobrevida en el análisis multivariado
como variable categórica (OR 4.20, IC 95%=0.021-0.29, p= 0.024); en las curvas de
supervivencia mientras que en el en análisis univariado no fue significativo. Una
limitación del estudio fue que sólo logramos identificar a 14 (12,8%) pacientes con un
recuento de neutrófilos en sangre mayor que el límite superior del rango normal; y la
distribución de los niveles de neutrófilos de los pacientes se encontraban entre 3.68-
41
6.74 para percentiles 25-75, lo que representa un número bajo de pacientes para
realizar un análisis de pronóstico confiable.
En el 2015, Wen et al., eligió un punto de corte de 1,7 para INL; punto de corte
que se encontraba más bajo que la media de la escala hematológica (2,72 ± 2,25),
observando un impacto en los análisis multivariados tanto para sobrevida libre de
recurrencia (p = 0,019) como para sobrevida global (p = 0,015). (Wen et al., 2015)
En la literatura los autores Grivas et al. y Martino et al, reportaron en sus estudios
resultados de corte para INL superior a 2.7 y 3.6 como factor predictivo de una
enfermedad ganglionar metastásica en la histología final (P = 0,04). No obstante, en el
análisis multivariado del presente estudio, el INL fue un factor pronóstico de recidiva,
pero no de supervivencia global (de Martino, Pantuck, et al., 2013; Grivas et al., 2014).
Sobre la misma línea, en 2013 Pichler et al publicaron resultados de una cohorte
europea de 678 pacientes con carcinoma renal de células claras (excluyendo las demás
histologías) para validar INL como factor pronóstico independiente. Se utilizó corte
para INL de 3.3; el análisis multivariado identificó un aumento de INL como un factor
pronóstico independiente para sobrevida global ((HR) = 1.59, (IC) 95% = 1.10-2.31,
p=0.014), pero no para cáncer específico, ni para la sobrevida libre de metástasis.
(Pichler et al., 2013).
Lucca et al, en 430 pacientes con carcinoma renal de células claras no metastásico,
encontraron el corte de INL 3.6 como predictivo de sobrevida libre de recurrencia,
ajustado al estadio, tamaño y grado del tumor. (Lucca et al., 2015)
42
Byun y col. exploraron INL en una gran cohorte multicéntrica de 1284 pacientes
con CCR. Utilizando un punto de corte de 3,7 los investigadores encontraron una
asociación significativa entre INLR y sobrevida libre de recurrencia y sobrevida cáncer
específica (p <0,001). (Byun et al., 2016)
En cuanto a IPL, el presente estudio demostró significancia estadística para
sobrevida global en el estudio multivariado (OR 2.96, IC 95%=0.065-0.374, p= 0.006)
como variable categórica. En las curvas para sobrevida (Figura 8) los pacientes con
IPL igual o mayor a 132 presentaron peor pronóstico de sobrevida estadísticamente
significativo (p=0.012). Los puntos de corte para IPL, al igual que otras escalas
hematológicas de inflamación no están establecidas y se han reportado desde 108 hasta
300, determinando éstos por medio de un análisis de ROC, percentiles, medianas y
regresiones. (Dirican et al., 2013; Gu et al., 2016; Templeton et al., 2014; Tsujino
et al., 2017; X. Wang et al., 2017) . Esta escala también se ha presentado en la literatura
como un buen indicador del pronóstico de desenlace oncológico en pacientes con
tumores renales metastásicos. (Fox et al., 2013; Gunduz et al., 2015; Huszno et al.,
2019; Ishihara et al., 2017)
Existen estudios que analizan el valor pronóstico de ambas escalas, tales como el
de Jaunarena et al, (2018) en Argentina, donde se estudiaron 353 pacientes con
enfermedad no metastásica y analizaron la asociación entre INL e l IPL preoperatorio
y la agresividad local del tumor en CCR. Los cortes que utilizaron fueron INL 2,57 y
para IPL 108. La elevación de INL e IPL se asoció a una mayor agresividad local en
el CCR, tumores con un mayor grado de Fuhrman/ISUP o un estadío localmente
avanzado. No encontraron una relación estadísticamente significativa entre el aumento
43
de las escalas y la progresión. (Jaunarena et al., 2018). Al igual que en el estudio
presente, ninguna de las dos escalas demostró valor predictivo para recurrencia de la
enfermedad (INL p=0.270; IPL p=0.262).
Albisinni, et al, utilizaron es su estudio la mediana del valor de NLR 2,48 (IQR
1,90-3,45), la mediana de PLR 137 (103-189). Un aumento de NLR (p = 0,047) y el
aumento de PLR (p = 0,0006) en el análisis univariado se asociaron a un mal
pronóstico para sobrevida cáncer específica. Sin embargo, en el análisis multivariado,
NLR (p = 0,11) y PLR (p= 0,13) no se asociaron significativamente con sobrevida
global. (Albisinni et al., 2019)
Dentro de las limitaciones de este estudio, se incluyen las propias de un estudio
retrospectivo; el tamaño de la muestra es pequeña y esto puede tener efecto sobre la
falta de poder estadístico del análisis tanto univariado como multivariado.
Otra limitación es la falta de seguimiento de los pacientes por arriba de 26 meses,
por lo que en términos oncológicos no es suficiente tiempo para medir adecuadamente
sobrevida y recurrencia. Debido a la ausencia de datos en los expedientes clínicos no
se pudo incluir índice de masa corporal dentro de las características clínicas de los
pacientes; y éste puede influir en los niveles de factores inflamatorios preoperatorios.
Sin embargo, como se valoró en el análisis multivariado las comorbilidades como
diabetes mellitus, hipertensión y tabaquismo no influenciaban el desenlace.
A pesar de estas limitaciones, los hallazgos de nuestro estudio demuestran que IPL
preoperatorio en pacientes sometidos a nefrectomía con intención curativa es un
indicador pronóstico independiente de la sobrevida global de los pacientes con CCR y
44
sugiere que INL en una muestra de población mayor pudiera tener mayor significancia
estadística para sobrevida. Sin embargo, se requieren más estudios para valorar los
rangos adecuados de estas escalas para la población mexicana y valorar una relación
más detallada entre las escalas de marcadores inflamatorios y el pronóstico en
pacientes con CCR.
45
Capítulo 6 – Conclusión
En este estudio de pacientes con cáncer renal sometidos a nefrectomía con intención
curativa se analizaron dos escalas hematológicas preoperatorias de inflamación como
factor pronóstico de sobrevida global. El índice neutrófilos-linfocitos con corte por
arriba de 2.3 se identificó como factor pronóstico independiente de sobrevida global
en el análisis multivariado. El índice plaquetas-linfocitos con corte por arriba de 132
se identificó en el análisis univariado y multivariado como factor pronóstico
independiente de sobrevida global. Se requieren estudios de cohortes mayores y
prospectivos para hacer un análisis estadístico más detallado y validar estas escalas.
De igual forma se requieren estudios poblacionales para identificar los rangos
adecuados de estas escalas para la población mexicana.
Este estudio sugiere el uso de escalas hematológicas para complementar la decisión
clínica de dar prioridad de seguimiento más estrecho a aquellos pacientes que
presenten factores de riesgo elevados para mortalidad e incluso considerarlo como
decisión para administrar tratamiento adyuvante. Dichas escalas se pueden realizar con
estudios preoperatorios de rutina, lo cual no eleva el costo del tratamiento y pueden
ser calculadas en cualquier institución de salud donde se diagnostique cáncer renal.
46
Referencias
Albisinni, S., Pretot, D., Al Hajj Obeid, W., Aoun, F., Quackels, T., Peltier, A., &
Roumeguère, T. (2019). The impact of neutrophil-to-lymphocyte, platelet-to-
lymphocyte and haemoglobin-to-platelet ratio on localised renal cell carcinoma
oncologic outcomes. Progrès En Urologie, 29(8–9), 423–431.
https://doi.org/10.1016/j.purol.2019.05.008
Amin, M. B., Amin, M. B., Tamboli, P., Javidan, J., Stricker, H., Venturina, M. D.-P.,
Deshpande, A., & Menon, M. (2002). Prognostic Impact of Histologic Subtyping
of Adult Renal Epithelial Neoplasms: An Experience of 405 Cases. The American
Journal of Surgical Pathology, 26(3), 281–291.
https://doi.org/10.1097/00000478-200203000-00001
Balkwill, F., & Mantovani, A. (2001). Inflammation and cancer: Back to Virchow? The
Lancet, 357(9255), 539–545. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(00)04046-0
Boissier, R., Campagna, J., Branger, N., Karsenty, G., & Lechevallier, E. (2017). The
prognostic value of the neutrophil-lymphocyte ratio in renal oncology: A review.
Urologic Oncology: Seminars and Original Investigations, 35(4), 135–141.
https://doi.org/10.1016/j.urolonc.2017.01.016
Bray, F., Ferlay, J., Soerjomataram, I., Siegel, R. L., Torre, L. A., & Jemal, A. (2018).
Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality
worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians,
68(6), 394–424. https://doi.org/10.3322/caac.21492
Byun, S.-S., Hwang, E. C., Kang, S. H., Hong, S.-H., Chung, J., Kwon, T. G., Kim, H.
H., Kwak, C., Kim, Y.-J., & Lee, W. K. (2016). Prognostic Significance of
47
Preoperative Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio in Nonmetastatic Renal Cell
Carcinoma: A Large, Multicenter Cohort Analysis. BioMed Research
International, 2016, 1–8. https://doi.org/10.1155/2016/5634148
Camacho Limas, C. P., Gerson Cwilich, R., Góngora Jurado, M. del Á., & López
Naveda, M. (2016). Asociación del índice neutrófilo-linfocito y el estadio clínico
en el diagnóstico inicial de melanoma. Gaceta Mexicana de Oncología, 15(5),
268–277. https://doi.org/10.1016/j.gamo.2016.08.002
Capitanio, U., & Montorsi, F. (2016). Renal cancer. The Lancet, 387(10021), 894–906.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00046-X
Carranza-Lira, S., Montes Montiel, M., Ocampo Camacho, K., Hernández Santana, X.,
Rosales Ortiz, S., López Muñoz, E., & Hernández Ángeles, L. C. E. (2020).
Relationship of the neutrophil/lymphocyte ratio with cardiovascular riskmarkers
in premenopausal and postmenopausal women. Menopausal Review, 19(2), 53–
60. https://doi.org/10.5114/pm.2020.97835
Chávez Valencia, V., Orizaga de la Cruz, C., Mejía Rodríguez, O., Gutiérrez Castellanos,
S., Lagunas Rangel, F. A., & Viveros Sandoval, M. E. (2017). Inflamación en
hemodiálisis y su correlación con los índices neutrófilos/linfocitos y
plaquetas/linfocitos. Nefrología, 37(5), 554–556.
https://doi.org/10.1016/j.nefro.2016.12.006
Che-Morales, J. L., & Cortes-Telles, A. (2019). Índice neutrófilo/linfocito como
biomarcador sérico asociado con neumonía adquirida en comunidad. Rev Med Inst
Mex Seguro Soc., 56(6), 537–543.
48
Cheville, J. C., Lohse, C. M., Zincke, H., Weaver, A. L., & Blute, M. L. (2003).
Comparisons of Outcome and Prognostic Features Among Histologic Subtypes of
Renal Cell Carcinoma: The American Journal of Surgical Pathology, 27(5), 612–
624. https://doi.org/10.1097/00000478-200305000-00005
Clemente-Gutiérrez, U., Sarre-Lazcano, C., Casanueva-Pérez, E., Sánchez-Morales, G.,
Mier y Terán-Ellis, S., Contreras-Jiménez, E., Santes, O., Alfaro-Goldaracena, A.,
Cortés, R., & Medina-Franco, H. (2020). Utilidad de marcadores de inflamación
para detectar fugas de anastomosis esofagoyeyunal. Revista de Gastroenterología
de México, S0375090620300859. https://doi.org/10.1016/j.rgmx.2020.05.008
Coussens, L. M., & Werb, Z. (2002). Inflammation and cancer. Nature, 420(6917), 860–
867. https://doi.org/10.1038/nature01322
Crispen, P. L., Boorjian, S. A., Lohse, C. M., Leibovich, B. C., & Kwon, E. D. (2008).
Predicting disease progression after nephrectomy for localized renal cell
carcinoma: The utility of prognostic models and molecular biomarkers. Cancer,
113(3), 450–460. https://doi.org/10.1002/cncr.23566
de Martino, M., Haitel, A., Schatzl, G., & Klatte, T. (2013). The Protease Activated
Receptor 1 Gene Variation IVSn –14 A>T is Associated with Distant Metastasis
and Cancer Specific Survival in Renal Cell Carcinoma. Journal of Urology,
190(4), 1392–1397. https://doi.org/10.1016/j.juro.2013.03.041
de Martino, M., Pantuck, A. J., Hofbauer, S., Waldert, M., Shariat, S. F., Belldegrun, A.
S., & Klatte, T. (2013). Prognostic Impact of Preoperative Neutrophil-to-
Lymphocyte Ratio in Localized Nonclear Cell Renal Cell Carcinoma. Journal of
Urology, 190(6), 1999–2004. https://doi.org/10.1016/j.juro.2013.06.082
49
de Visser, K. E., Eichten, A., & Coussens, L. M. (2006). Paradoxical roles of the immune
system during cancer development. Nature Reviews Cancer, 6(1), 24–37.
https://doi.org/10.1038/nrc1782
de Vivar Chevez, A. R., Finke, J., & Bukowski, R. (2014). The Role of Inflammation in
Kidney Cancer. En B. B. Aggarwal, B. Sung, & S. C. Gupta (Eds.), Inflammation
and Cancer (Vol. 816, pp. 197–234). Springer Basel. https://doi.org/10.1007/978-
3-0348-0837-8_9
Dirican, A., Kucukzeybek, Y., Somali, I., Erten, C., Demir, L., Can, A., Payzin, K. B.,
Bayoglu, I. V., Akyol, M., Koseoglu, M., Alacacioglu, A., & Tarhan, M. O.
(2013). The association of hematologic parameters on the prognosis of patients
with metastatic renal cell carcinoma. 18(2), 7.
Eggener, S. E., Yossepowitch, O., Pettus, J. A., Snyder, M. E., Motzer, R. J., & Russo, P.
(2006). Renal Cell Carcinoma Recurrence After Nephrectomy for Localized
Disease: Predicting Survival From Time of Recurrence. Journal of Clinical
Oncology, 24(19), 3101–3106. https://doi.org/10.1200/JCO.2005.04.8280
Fox, P., Hudson, M., Brown, C., Lord, S., Gebski, V., De Souza, P., & Lee, C. K. (2013).
Markers of systemic inflammation predict survival in patients with advanced renal
cell cancer. British Journal of Cancer, 109(1), 147–153.
https://doi.org/10.1038/bjc.2013.300
Gabay, C., & Kushner, I. (1999). Acute-Phase Proteins and Other Systemic Responses to
Inflammation. The New England Journal of Medicine, 7.
García-Ortega, D. Y., Álvarez-Cano, A., Sánchez-Llamas, L. A., Caro-Sanchez, C. H. S.,
Martínez-Said, H., Luna-Ortiz, K., & Cuéllar-Hübbe, M. (2018).
50
Neutrophil/lymphocyte ratio is associated with survival in synovial sarcoma.
Surgical Oncology, 27(3), 551–555. https://doi.org/10.1016/j.suronc.2018.07.012
George, S., Rini, B. I., & Hammers, H. J. (2019). Emerging Role of Combination
Immunotherapy in the First-line Treatment of Advanced Renal Cell Carcinoma: A
Review. JAMA Oncology, 5(3), 411. https://doi.org/10.1001/jamaoncol.2018.4604
Greten, F. R., & Grivennikov, S. I. (2019). Inflammation and Cancer: Triggers,
Mechanisms, and Consequences. Immunity, 51(1), 27–41.
https://doi.org/10.1016/j.immuni.2019.06.025
Grivas, N., Hastazeris, K., Kafarakis, V., Raptis, P., Stavropoulos, N., & Tsimaris, I.
(2014). Clinico-pathological prognostic factors of renal cell carcinoma: A 15-year
review from a single center in Greece. Urology Annals, 6(2), 116.
https://doi.org/10.4103/0974-7796.130552
Grivennikov, S. I., Greten, F. R., & Karin, M. (2010). Immunity, Inflammation, and
Cancer. Cell, 140(6), 883–899. https://doi.org/10.1016/j.cell.2010.01.025
Gu, L., Ma, X., Li, H., Chen, L., Xie, Y., Zhao, C., Luo, G., & Zhang, X. (2016).
Prognostic value of preoperative inflammatory response biomarkers in patients
with sarcomatoid renal cell carcinoma and the establishment of a nomogram.
Scientific Reports, 6(1), 23846. https://doi.org/10.1038/srep23846
Gunduz, S., Mutlu, H., Tural, D., Yıldız, Ö., Uysal, M., Coskun, H. S., & Bozcuk, H.
(2015). Platelet to lymphocyte ratio as a new prognostic for patients with
metastatic renal cell cancer: Platelet to lymphocyte ratio in RCC. Asia-Pacific
Journal of Clinical Oncology, 11(4), 288–292. https://doi.org/10.1111/ajco.12358
51
Heng, D. Y. C., Xie, W., Regan, M. M., Warren, M. A., Golshayan, A. R., Sahi, C., Eigl,
B. J., Ruether, J. D., Cheng, T., North, S., Venner, P., Knox, J. J., Chi, K. N.,
Kollmannsberger, C., McDermott, D. F., Oh, W. K., Atkins, M. B., Bukowski, R.
M., Rini, B. I., & Choueiri, T. K. (2009). Prognostic Factors for Overall Survival
in Patients With Metastatic Renal Cell Carcinoma Treated With Vascular
Endothelial Growth Factor–Targeted Agents: Results From a Large, Multicenter
Study. Journal of Clinical Oncology, 27(34), 5794–5799.
https://doi.org/10.1200/JCO.2008.21.4809
Hu, H., Yao, X., Xie, X., Wu, X., Zheng, C., Xia, W., & Ma, S. (2017). Prognostic value
of preoperative NLR, dNLR, PLR and CRP in surgical renal cell carcinoma
patients. World J Urol, 11.
Huszno, J., Kolosza, Z., Mrochem-Kwarciak, J., Rutkowski, T., & Skladowski, K.
(2019). The Role of Neutrophil-Lymphocyte Ratio, Platelet-Lymphocyte Ratio,
and Platelets in the Prognosis of Metastatic Renal Cell Carcinoma. Oncology,
97(1), 7–17. https://doi.org/10.1159/000498943
International Agency for Research on Cancer. (2018). Mexico Fact Sheet (p. 2). World
Health Organization. https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/populations/484-
mexico-fact-sheets.pdf
Ishihara, H., Kondo, T., Yoshida, K., Omae, K., Takagi, T., Iizuka, J., & Tanabe, K.
(2017). Effect of Systemic Inflammation on Survival in Patients With Metastatic
Renal Cell Carcinoma Receiving Second-line Molecular-targeted Therapy.
Clinical Genitourinary Cancer, 15(4), 495–501.
https://doi.org/10.1016/j.clgc.2017.01.018
52
Jaunarena, J. H., Marchiñena, P. G., Costabel, J. I., González, I. T., Jurado, A. M., &
Gueglio, G. (2018). La elevación de los índices preoperatorios de
neutrófilos/linfocitos y de plaquetas/linfocitos se asocia a una mayor agresividad
local en los tumores renales. 83, 6.
Kriegmair, M. C., Bertolo, R., Karakiewicz, P. I., Leibovich, B. C., Ljungberg, B., Mir,
M. C., Ouzaid, I., Salagierski, M., Staehler, M., van Poppel, H., Wood, C. C., &
Capitanio, U. (2018). Systematic Review of the Management of Local Kidney
Cancer Relapse. European Urology Oncology, 1(6), 512–523.
https://doi.org/10.1016/j.euo.2018.06.007
Lane, B. R., & Kattan, M. W. (2008). Prognostic Models and Algorithms in Renal Cell
Carcinoma. 35, 13. https://doi.org/doi:10.1016/j.ucl.2008.07.003
Li, M.-X., Liu, X.-M., Zhang, X.-F., Zhang, J.-F., Wang, W.-L., Zhu, Y., Dong, J.,
Cheng, J.-W., Liu, Z.-W., Ma, L., & Lv, Y. (2014). Prognostic role of neutrophil-
to-lymphocyte ratio in colorectal cancer: A systematic review and meta-analysis:
Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio in Colorectal Cancer. International Journal of
Cancer, 134(10), 2403–2413. https://doi.org/10.1002/ijc.28536
Lucca, I., de Martino, M., Hofbauer, S. L., Zamani, N., Shariat, S. F., & Klatte, T. (2015).
Comparison of the prognostic value of pretreatment measurements of systemic
inflammatory response in patients undergoing curative resection of clear cell renal
cell carcinoma. World Journal of Urology, 33(12), 2045–2052.
https://doi.org/10.1007/s00345-015-1559-7
Luo, Y., She, D.-L., Xiong, H., Fu, S.-J., & Yang, L. (2015). Pretreatment Neutrophil to
Lymphocyte Ratio as a Prognostic Predictor of Urologic Tumors: A Systematic
53
Review and Meta-Analysis. Medicine, 94(40), e1670.
https://doi.org/10.1097/MD.0000000000001670
Motzer, R. J., Jonasch, E., Agarwal, N., & Alva, A. (2019). NCCN Guidelines Kidney
Cancer. Kidney Cancer, 64.
Motzer, R. J., Jonasch, E., Agarwal, N., & Alva, A. (2020). NCCN Guidelines Kidney
Cancer. Kidney Cancer, 70.
Nunno, V. D., Mollica, V., Gatto, L., Santoni, M., Cosmai, L., Porta, C., & Massari, F.
(2019). Prognostic impact of neutrophil-to-lymphocyte ratio in renal cell
carcinoma: A systematic review and meta-analysis. Immunotherapy, 11(7), 631–
643. https://doi.org/10.2217/imt-2018-0175
Partin, A. W., Dmochowski R.R, Kavoussi L. R., & Peters, C. A. (2020). Malignant
Renal Tumors. En Campbell-Walsh-Wein Urology (12a ed., Vol. 1–3, pp. 2133–
2184). Elsevier.
Patard, J.-J., Kim, H. L., Lam, J. S., Dorey, F. J., Pantuck, A. J., Zisman, A., Ficarra, V.,
Han, K.-R., Cindolo, L., De La Taille, A., Tostain, J., Artibani, W., Dinney, C. P.,
Wood, C. G., Swanson, D. A., Abbou, C. C., Lobel, B., Mulders, P. F. A.,
Chopin, D. K., … Belldegrun, A. S. (2004). Use of the University of California
Los Angeles Integrated Staging System to Predict Survival in Renal Cell
Carcinoma: An International Multicenter Study. Journal of Clinical Oncology,
22(16), 3316–3322. https://doi.org/10.1200/JCO.2004.09.104
Pichler, M., Hutterer, G. C., Stoeckigt, C., Chromecki, T. F., Stojakovic, T., Golbeck, S.,
Eberhard, K., Gerger, A., Mannweiler, S., Pummer, K., & Zigeuner, R. (2013).
Validation of the pre-treatment neutrophil–lymphocyte ratio as a prognostic factor
54
in a large European cohort of renal cell carcinoma patients. British Journal of
Cancer, 108(4), 901–907. https://doi.org/10.1038/bjc.2013.28
Pierorazio, P. M., Johnson, M. H., Patel, H. D., Sozio, S. M., Sharma, R., Iyoha, E., Bass,
E. B., & Allaf, M. E. (2016). Management of Renal Masses and Localized Renal
Cancer: Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Urology, 196(4), 989–
999. https://doi.org/10.1016/j.juro.2016.04.081
Purón-González, E., González-Cantú, A., Coronado-Alejandro, E. U., Sánchez-Dávila, O.
E., Cobos-Aguilar, H., & Romero-Ibarguengoitia, M. E. (2020). Predictive
markers of nonalcoholic fatty liver disease in lean patients. A multinomial
regression model and a 2k factorial analysis. European Journal of
Gastroenterology & Hepatology, Publish Ahead of Print.
https://doi.org/10.1097/MEG.0000000000001845
Qayyum, T., McArdle, P. A., Lamb, G. W., Going, J. J., Orange, C., Seywright, M.,
Horgan, P. G., Oades, G., Aitchison, M. A., & Edwards, J. (2012). Prospective
Study of the Role of Inflammation in Renal Cancer. Urologia Internationalis,
88(3), 277–281. https://doi.org/10.1159/000334971
Rini, B., Goddard, A., Knezevic, D., Maddala, T., Zhou, M., Aydin, H., Campbell, S.,
Elson, P., Koscielny, S., Lopatin, M., Svedman, C., Martini, J.-F., Williams, J. A.,
Verkarre, V., Radulescu, C., Neuzillet, Y., Hemmerlé, I., Timsit, M. O., Tsiatis,
A. C., … Escudier, B. (2015). A 16-gene assay to predict recurrence after surgery
in localised renal cell carcinoma: Development and validation studies. The Lancet
Oncology, 16(6), 676–685. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(15)70167-1
55
Saad, A. M., Gad, M. M., Al-Husseini, M. J., Ruhban, I. A., Sonbol, M. B., & Ho, T. H.
(2019). Trends in Renal-Cell Carcinoma Incidence and Mortality in the United
States in the Last 2 Decades: A SEER-Based Study. Clinical Genitourinary
Cancer, 17(1), 46-57.e5. https://doi.org/10.1016/j.clgc.2018.10.002
Samaratunga, H., Gianduzzo, T., & Delahunt, B. (2014). The ISUP system of staging,
grading and classification of renal cell neoplasia. Journal of Kidney Cancer and
VHL, 1(3), 26–39. https://doi.org/10.15586/jkcvhl.2014.11
Sandoval Tellez, J. G. (2019). Asociación del índice neutrófilo-linfocito con el grado de
diferenciación tumoral en cáncer vesical no musculo invasor [Tesis de Posgrado,
Universidad Veracruzana. Región Veracruz].
http://cdigital.uv.mx/handle/1944/50056
Shi, X., Jiang, J., Ye, X., Liu, Y., Wu, Q., & Wang, L. (2014). Prognostic prediction and
diagnostic role of intercellular adhesion molecule-1 (ICAM1) expression in clear
cell renal cell carcinoma. Journal of Molecular Histology, 45(4), 427–434.
https://doi.org/10.1007/s10735-014-9568-1
Shuch, B., Amin, A., Armstrong, A. J., Eble, J. N., Ficarra, V., Lopez-Beltran, A.,
Martignoni, G., Rini, B. I., & Kutikov, A. (2015). Understanding Pathologic
Variants of Renal Cell Carcinoma: Distilling Therapeutic Opportunities from
Biologic Complexity. European Urology, 67(1), 85–97.
https://doi.org/10.1016/j.eururo.2014.04.029
Siegel, R. L., Miller, K. D., & Jemal, A. (2020). Cancer statistics, 2020. CA: A Cancer
Journal for Clinicians, 70(1), 7–30. https://doi.org/10.3322/caac.21590
56
Sun, M., & Choueiri, T. K. (2016). Recurrence in renal cell carcinoma: The work is not
done. Nature Reviews Urology, 13(5), 246–247.
https://doi.org/10.1038/nrurol.2016.57
Templeton, A. J., McNamara, M. G., Šeruga, B., Vera-Badillo, F. E., Aneja, P., Ocaña,
A., Leibowitz-Amit, R., Sonpavde, G., Knox, J. J., Tran, B., Tannock, I. F., &
Amir, E. (2014). Prognostic Role of Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio in Solid
Tumors: A Systematic Review and Meta-Analysis. JNCI: Journal of the National
Cancer Institute, 106(6). https://doi.org/10.1093/jnci/dju124
Tsujino, T., Komura, K., Ichihashi, A., Tsutsumi, T., Matsunaga, T., Yoshikawa, Y.,
Maenosono, R., Okita, K., Takai, T., Oide, R., Minami, K., Uehara, H.,
Taniguchi, K., Hirano, H., Nomi, H., Ibuki, N., Takahara, K., Inamoto, T., &
Azuma, H. (2017). The combination of preoperative platelet count and neutrophil
lymphocyte ratio as a prognostic indicator in localized renal cell carcinoma.
Oncotarget, 8(66). https://doi.org/10.18632/oncotarget.22688
Vilella-Arias, S. A., Rocha, R. M., da Costa, W. H., Zequi, S. de C., Guimarães, G. C.,
Verjovski-Almeida, S., Soares, F. A., & Reis, E. M. (2013). Loss of Caspase 7
Expression Is Associated With Poor Prognosis in Renal Cell Carcinoma Clear
Cell Subtype. Urology, 82(4), 974.e1-974.e7.
https://doi.org/10.1016/j.urology.2013.06.026
Wang, J., Liu, Y., Zhang, N., Li, X., Xin, P., Bi, J., & Kong, C. (2017). Prognostic role of
pretreatment platelet to lymphocyte ratio in urologic cancer. Oncotarget, 8(41).
https://doi.org/10.18632/oncotarget.20147
57
Wang, X., Su, S., & Guo, Y. (2017). The clinical use of the platelet to lymphocyte ratio
and lymphocyte to monocyte ratio as prognostic factors in renal cell carcinoma: A
systematic review and meta-analysis. Oncotarget, 8(48), 84506–84514.
https://doi.org/10.18632/oncotarget.21108
Wen, R.-M., Zhang, Y.-J., Ma, S., Xu, Y.-L., Chen, Y.-S., Li, H.-L., Bai, J., & Zheng, J.-
N. (2015). Preoperative Neutrophil to Lymphocyte Ratio as a Prognostic Factor in
Patients with Non-metastatic Renal Cell Carcinoma. Asian Pacific Journal of
Cancer Prevention, 16(9), 3703–3708.
https://doi.org/10.7314/APJCP.2015.16.9.3703
Xiao, W.-K., Chen, D., Li, S.-Q., Fu, S.-J., Peng, B.-G., & Liang, L.-J. (2014). Prognostic
significance of neutrophil-lymphocyte ratio in hepatocellular carcinoma: A meta-
analysis. BMC Cancer, 14(1), 117. https://doi.org/10.1186/1471-2407-14-117
Zibelman, M., & Plimack, E. R. (2017). Integrating Immunotherapy Into the
Management of Renal Cell Carcinoma. Journal of the National Comprehensive
Cancer Network, 15(6), 841–847. https://doi.org/10.6004/jnccn.2017.0103
Zisman, A., Pantuck, A. J., Wieder, J., Chao, D. H., Dorey, F., Said, J. W., deKernion, J.
B., Figlin, R. A., & Belldegrun, A. S. (2002). Risk Group Assessment and
Clinical Outcome Algorithm to Predict the Natural History of Patients With
Surgically Resected Renal Cell Carcinoma. Journal of Clinical Oncology, 20(23),
4559–4566. https://doi.org/10.1200/JCO.2002.05.111
Życzkowski, M., Kaletka, Z., Rajwa, P., Rempega, G., Stelmach, P., Bogacki, R., Łach-
Wojnarowicz, O., & Paradysz, E. (2020). Mean platelet volume-to-lymphocyte
ratio: A novel biomarker associated with overall survival in patients with
58
nonmetastatic clear cell renal cell carcinoma treated with nephrectomy.
International Urology and Nephrology. https://doi.org/10.1007/s11255-020-
02379-0
59
Currículum Vitae
Registro CONACYT CVU: 884247
Formación académica ! Residente de Cirugía General - Marzo 2016 - Febrero 2017
Hospital Ángeles Lomas, Universidad Autónoma de México (UNAM) -Ciudad de México, México.
! Médico Cirujano - Agosto 2009 - Diciembre 2014 Tecnológico de Monterrey, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud - Monterrey, NL.
Actividades actuales ! Residente de Urología - Marzo 2017 - esperado Febrero 2021
Tecnológico de Monterrey, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud - Monterrey, NL.
Cursos ! Curso de Formación en Urodinámia de Laborie - septiembre 2018
Enschede, Holanda. ! Apoyo Vital Avanzado en Trauma (ATLS)- abril 2016 - abril 2020
American College of Surgeons ! Razonamiento Estadístico Para Salud Pública - diciembre 2015
Autorizado por Johns Hopkins University - curso en línea de 8 semanas ! Instituto Para la Mejora de Salud (IHI): Currículum Básico - junio 2013
Mejor de calidad, Seguridad del Paciente, Liderazgo, Cuidado Centrado en Paciente y Familia, Manejo de Operaciones de Salud - curso en línea de 26hrs
Experiencia Internacional ! Rotaciones Clínicas - abril-Junio 2014
Enfermedad Infecciosa y Obstetricia de Alto Riesgo. Escuela de medicina, University of Missouri - Kansas City, MO USA.
! Asistente de Investigación - junio-Agosto 2011 Centro de Cancerología MD Anderson, División Medicina Pulmonar Houston, TX, USA.
60
Presentaciones en Congresos ! “Estrechez de uretra compleja en la mujer: Plastía de uretra en paciente femenino con injerto onlay dorsal y ventral de mucosa oral” [Video Quirúrgico]
! “Plastía uretra bulbar con técnica preservadora de vasos- Presentación de dos casos” [Video Quirúrgico]
! “Cistectomía radical asistida por robot con neovejiga ortotópica intracorpórea.” [Video Quirúrgico] LXX Congreso Nacional de Urología, Sociedad Mexicana de Urología- noviembre 2019 Mérida, Yuc, México.
! “Tumor de seno endodérmico puro en adulto: reporte de caso” [Poster Moderado] XX Congreso de la Asociación Mexicana de Urología Oncológica - Julio 2019 Acapulco, Gro, México
! “Reparación de epispadias aislada con técnica de Cantwell-Ransley modificada.” [Video Quirúrgico]
! “Cirugía preservadora de nefronas, tratamiento mínimamente invasivo.” [Video Quirúrgico] LXIX Congreso Nacional de Urología, Sociedad Mexicana de Urología- noviembre 2018 León, Gto, México.
! “Reporte de caso: Metástasis inguinales de cáncer testicular” [Poster moderado] XXI Congreso de la Asociación Mexicana de Urología Oncológica - julio 2018 Acapulco, Gro, México
Premios y Becas ! Tercer lugar para Video Quirúrgico - noviembre de 2019
“Plastía de uretra bulbar con técnica preservadora de vasos- Presentación de dos casos” LXX Congreso Nacional de Urología, Sociedad Mexicana de Urología Mérida, Yuc, México.
! Tercer lugar para Video Quirúrgico - noviembre de 2018 “Reparación de epispadias aislada con técnica de Cantwell-Ransley modificada.”
61
LXIX Congreso Nacional de Urología, Sociedad Mexicana de Urología León, Gto, México.
! Tercer lugar para Poster Moderado - julio de 2018 “Reporte de caso: Metástasis inguinales de cáncer testicular” XX Congreso de la Asociación Mexicana de Urología Oncológica Acapulco, Gro, México
! Beca de Excelencia Académica - agosto 2009 - diciembre 2014 Tecnológico de Monterrey, Escuela de Medicina - Monterrey, NL, México.
