Urgencias PediátricasUrgencias Pediátricas

Ricardo L. Sánchez, M.D., M.P.H.

Jefe de Urgencias, Saint Francis Hospital

Profesor Asistente, Traumatología y Urgencias

Universidad de Connecticut

HONDURAS- Mayo 24, 2002

Tres amplios temas:Tres amplios temas:

Evaluacion cardiorespiratoria rápida

Intervenciones de urgencia

Conceptos y datos sobre Fiebre

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EvaluaciónCardiorespiratoria RápidaReconocimiento de la falla respiratoria y del shock© 2001 American Heart Association y amigos

Falla Respiratoria Shock

Falla cardiorespiratoria

Paro cardiorespiratorio

Progresión por falla Progresión por falla respiratoria y shockrespiratoria y shockProgresión por falla Progresión por falla respiratoria y shockrespiratoria y shock

Patología primaria

Sobrevivencia al paroSobrevivencia al paroSobrevivencia al paroSobrevivencia al paro

100%

50%

0%Paro

RespiratorioParo

Cardio-respiratorio

Tasa de Sobrevivencia

Evaluación Cardiorespiratoria Evaluación Cardiorespiratoria RápidaRápida

Evaluación Cardiorespiratoria Evaluación Cardiorespiratoria RápidaRápida

1. Apariencia general (estado mental, tono muscular y grado de respuesta

2. Exámen de vias aéreas, respiración y circulación (ABCs)

3. Clasificación del estado fisiológico

30 segundos!

Evaluación de la apariencia Evaluación de la apariencia generalgeneral

Evaluación de la apariencia Evaluación de la apariencia generalgeneral

Color (malo ó bueno)Estado mental, grado de respuesta (de acuerdo a

la edad)Actividad, movimiento y tono muscular

Vías respiratorias: Vías respiratorias: AAireire Vías respiratorias: Vías respiratorias: AAireire

Libre de obstrucciónEstableInestable: intubación immediata

El aire solo sirve si llega más El aire solo sirve si llega más

allá de los allá de los BBronquiolosronquiolos

El aire solo sirve si llega más El aire solo sirve si llega más

allá de los allá de los BBronquiolosronquiolos

Tasa respiratoriaEsfuerzo y mecánica respiratoriaSonidos respiratorios, flujo expiratorio

máximo— Estridor — Silbido

Color y oximetría de pulso

CCirculaciónirculaciónCCirculaciónirculación

Función Cardiovascular:— Pulso — Flujo Capilar y pulsos periféricos— Tensión arterial

Función y perfusión de órganos — Cerebro — Piel — Riñón (1-2 mL/Kg-hora)

Variación del pulso con la Variación del pulso con la edadedad

Variación del pulso con la Variación del pulso con la edadedad

85 220 300

Normal

SVT

Normal

60 180 200

SVT

Niño

Bebé

Taquicardia

Taquicardia

CCirculaciónirculaciónCCirculaciónirculación

Perfusión de la piel:Temperatura al tactoFlujo capilarColor

CCirculación: pulsos irculación: pulsos periféricosperiféricos

CCirculación: pulsos irculación: pulsos periféricosperiféricos

CCirculación: Flujo capilarirculación: Flujo capilarCCirculación: Flujo capilarirculación: Flujo capilarFlujo capilar prolongado (10 segundos) en un bebé de

tres meses en shock cardiogénico

CCirculaciónirculaciónCCirculaciónirculación

Edad (5o percentil)

0 - 1 mes 60 mm Hg

1 mes-1 año 70 mm Hg

1-10 años 70 mm Hg + (2 age in years)

>10 años 90 mm Hg

Tensión arterial mínima

Clasificación del estado fisiológicoClasificación del estado fisiológico

Esfuerzo respiratorio:Trabajo aumentado

Falla respiratoria: Oxigenación y ventilacion inadecuadas

Clasificación del estado Clasificación del estado fisiológico: Shockfisiológico: Shock

Clasificación del estado Clasificación del estado fisiológico: Shockfisiológico: Shock

Signos tempranos (Shock “Compensado”)— Elevación del pulso— Disminución de la perfusión periférica

Signos avanzados (Shock “descompensado”: disminución de la perfusión a órganos vitales)— Disminución de la calidad del pulso— Cambio de estado mental— Hypotensión

Shock séptico, caso especialShock séptico, caso especialShock séptico, caso especialShock séptico, caso especial

Flujo cardiáco variable Perfusión periférica persistente

Clasificación del estado fisiológicoClasificación del estado fisiológicoClasificación del estado fisiológicoClasificación del estado fisiológico

EstableFalla respiratoriaShock (“compensado” y “descompensado”)Falla cardiorespiratoriaParo respiratorioParo cardio-respiratorio

CirculaciónCirculación

Perfusión de la piel:

• Temperatura al tacto

• Flujo capilar

• Color

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Pediatric AdvancedLife SupportScience Update

© 2001 American Heart Association y amigos

Proceso de Revisión de GuíasProceso de Revisión de Guías

• 500 expertos representando 30 países

• Más de 25,000 manuscritos revisados

• Recomendaciones revisadas por sub-comités y por la junta editorial de Circulation

• Guías endosadas por seis comités internacionales

La diferencia entre llamar “primero” y llamar “rápido”

La diferencia entre llamar “primero” y llamar “rápido”

• “Rápido”es apropriado para lamayoría de los bebés porque los problemas respiratorios son más comunes

• “Primero” es apropriado a cualquier edad si hay un colapso súbito (posible arritmia)

• “Rápido” es apropriado para los de más de 8 años si se anticipan problemas respiratorios”

Verificación del pulsoVerificación del pulso

• Más de 24 segundos se pierden buscando el pulso

• Hay un 35% de error en el pulso reportado

• Más efectivo buscar “señales” de circulación

Defribiladores automáticos para mayores de 8 años

Defribiladores automáticos para mayores de 8 años

• FV/TV más comunes que lo que se pensaba

• La defibrilación temprana es recomendable

• Los defibriladores automáticos (AED) funcionan apropriadamente para los mayores de 8 años ó de más de 25 Kg.

Compresion-RespiraciónCompresion-Respiración

• Recién nacido: 3:1 = 120 eventos/min ( 30 respiraciones/min)

• Bebés y niños: 5:1 para paro respiratorio

• >8 años: 15:2 para paro cardíaco

Técnica de dos pulgaresTécnica de dos pulgares

Máscara-BombaMáscara-Bomba

• Presión sobre el Cricoide ayuda a reducir el aire gástrico

Cricoid cartilage

Occluded esophagus

Cervical vertebrae

PALS : CambiosPALS : Cambios

• Intubación pre-hospitalaria

• Confirmación secundaria de intubación

• Máscara laríngea (LMA) aceptable

• Acceso Intraóseo a mayores de 6 años

• Epinefrina de alta dosis “des-enfatizada”

PALS: CambiosPALS: Cambios

• Algoritmos de arritmias:

— Maniobras vagales para SVT

— Amiodarone

— Magnesium

• Modification of PALS approaches may be needed for special resuscitation situations

• Postresuscitation interventions updated

Intubación pre-hospitalariaIntubación pre-hospitalaria

• Exito en solo 57%

• Cada intento hace perder 2-3 minutos

• Errores fatales: 8%

Gausche. JAMA. 2000;283:783.

Intubación ó uso de bomba-máscara Intubación ó uso de bomba-máscara

• Igual en cuanto a sobrevivencia en general— Intubación: 110/416 (26%) — Bomba-máscara: 123/404 (30%)

• Más sobreviveientes con bomba que con intubación en el caso de paro respiratorio— Intubación: 33/54 (61% survival)— Bomba-máscara: 46/54 (85% survival)

Gausche. JAMA. 2000;283:783.

Purple:No exhaled CO2 detected

Yellow:Exhaled CO2 detected

Colorimetric Exhaled CO2 DetectorColorimetric Exhaled CO2 Detector

Confirmación secundaria de intubación: CO2

Confirmación secundaria de intubación: CO2

• Requiere ritmo de perfusión

• Intubación bronquial

• Se recomiendan 6 ventilaciones antes de medir

Máscara Laríngea en PALSMáscara Laríngea en PALS

• Extensa experiencia en el quirófano

• Requiere ausencia de reflejo….

Aplicación de la máscara laríngea

Aplicación de la máscara laríngea

AmiodaroneAmiodarone

• Acceptable en paro y en taquiarritmias ventriculares.

• Benzyl alcohol (preservativo) sale del tubo plástico en las infusiones lentas. Síndrome de ahogo.

Farmacología en paro cardíacoFarmacología en paro cardíaco

• Adrenalina:— 0.01 mg/kg (traqueal: 0.1 mg/kg)

• Vasopressin: • Justificada en adultos• Sin datos para pediatría

Maniobras para estimular el Vago en TSV

Maniobras para estimular el Vago en TSV

• En pacientes estables solamenteó• Mientras se prepara cardioversión

Drug Therapy: AmiodaroneDrug Therapy: Amiodarone

• Inhibición de receptores - and -— Larga vida media— Prolonga QT mediante bloqueo de salida de K— Inhibe los canales de Na disminuye la

velocidad de conducción y prolonga el QRS• Puede ser útil en arritmias ventriculares y

supraventyriculares• Y en FV y TV sin pulso resistentes a choque

MagnesioMagnesio

• Torsades de pointes VT o hipomagnesemia— 25 to 50 mg/kg IV/IO (maximum : 2 g)

• Asthma cuando los agonistas - fallan — 25 to 50 mg/kg slow infusión sobre 20 minutos

(maximum : 2 g)— Considerar la posibilidad de hipotensión y

bradicardia

IntoxicacionesIntoxicaciones

• Antidepresivos Tricíclicos

— Bicarbonato

• Sobredosis con bloqueador de canal de calcio

— IV calcio (IIb)

— Rehidratación (5 to 10 mL/kg)

• Opioides

— Ventilación para normalizar CO2 (IIb)

— Seguida por Naloxone (IIa) !!!

IntoxicacionesIntoxicaciones

-Bloqueadores— Infusión de Adrenalina • Cocaine— Benzodiazepinas — Posible síndrome coronario agudo (ACS) — Considere -bloqueadores (IIb) — Evite -bloqueadores (III)

Cinco hipos: causas reversibles del paro

Cinco hipos: causas reversibles del paro

• Hipoximia

• Hipovolemia

• Hipotermia

• Hipo/Hiperkalemia

• Hipoglicemia

Cuatro Ts: Paro potencialmente reversible

Cuatro Ts: Paro potencialmente reversible

• Tamponada

• Tensión (Neumotorax)

• Tóxicos

• Tromboembolismo pulmonar

Atención de partoAtención de parto

• Ventilación efectiva• Masaje cardiáco externo si el pulso es menor que

60/min a pesar de 100% oxígeno• Si se observa meconium:

— Succión de faringe al presentar la cabeza— Si la respiración no es satisfactoria, si el pulso es

menor de 100 ó si el tono es flácido, succionar la tráquea

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Fiebre en la Urgencia

Pediátrica

Fiebre ó temperatura elevada?Fiebre ó temperatura elevada?

• Interleukin-1, -6 y factor de necrosis liberados por los macrófagos y monocitos

• Variación diurna hasta de 2 grados centígrados

• Temperatura “normal”= 37o +/- Xo C

• Incierta temperatura timpánica

Beneficios de la fiebreBeneficios de la fiebre

• Leukocitos funciona mejor entre 38o y 40o

• Aumento de producción de superóxidos

• Aumento en interferón

• Inhibición de replicación de algunos viruses

• Resolución temprana de síntomas en rubeola y varicela

Control de la fiebreControl de la fiebre

• Baños y otras medidas

• Acetaminofeno: Bloqueo de prostagladinas hipotalámicas (15 mg/kg q4 hr)

• Ibuprofeno: hipotálamo + anti-inflamatotrio

(10 mg/kg q6 hr)

Objetivos del Diagnóstico Objetivos del Diagnóstico urgenteurgente

Meningitis

Bacterimia Oculta

Infección Bacterial con potencial de deterioro

MeningitisMeningitis

Incidencia decreciente gracias a vacuna Limitaciones del exámen: punción lumbar para los

menores de 3 meses con temperatura por encima de 38

23% se presentan sin fiebre 20-30% con Otitis media Escala de Observacion de Yale (llanto, reacción a

los padres, variabilidad del estado, color, hidratación, respuesta a la estimulación social)

Infección del Tracto UrinarioInfección del Tracto Urinario

Progresión a urosepsisAnomalidades anatómicas (reflujo y riesgo

renal)Sensibilidad limitada del análisis sin cultivo

( 75-85%)Exámen microscópico (Gram, 94-99%)

NeumoníaNeumonía

Baja probabilidad sin síntomas respiratoriosNeonatos: Streptococo B, StafilococoPrimer mes: Clamidia (tos sin fiebre)Tres y más meses: 86% adenoviruses,

parainfluenza, influenza A y micoplasma. Streptococo, H. influenza, Bordetella Pertussis y Stafilococo Aureus.

Bacteremia OcultaBacteremia Oculta

Cultivo de sangre positivo en el paciente febril de apariencia normal

3-6% en el grupo de 3 a 36 mesesProgresión a meningitis en 25%, baja a 1%

con antibioticos parenteralesProgresion a meningitis de 6% a 1% con

antibioticos parenterales en casos de neumonía.

La escala de RochesterLa escala de Rochester

Padres responsables Nacido a término De apariencia “no-tóxica” De buena salud, sin antibioticos simultáneos Cuenta de glóbulos blancos: 5-15 mil, (< 1,500 formas

inmaturas) Menos de 5 glóbulos blancos en materia fecal Radiografía normal del torax Urinálisis normal Fluído cerebroespinal normal