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Urgencia y emergencia

hipertensiva 2014Prof. Dr. Juan Ricardo Prof. Dr. Juan Ricardo

Cortés Cortés

EstudioEstudio nºnº EdadEdad RegistrosRegistros OcasioneOcasioness

PrevalenciaPrevalencia

Ciudad de La Plata Ciudad de La Plata (3)(3)

6.3866.386 15-7515-75 22 11 32,732,7

Gral. Belgrano (4)Gral. Belgrano (4) 1.0801.080 15-7515-75 33 11 39,839,8Rosario (FAROS) (5)Rosario (FAROS) (5) 2.0712.071 21-6521-65 22 11 34,734,7Rauch (Pcia. Bs. As.) Rauch (Pcia. Bs. As.)

(6(6))1.5231.523 15-7515-75 44 22 35,835,8

Ciudad de Córdoba Ciudad de Córdoba (7)(7)

6.8756.875 15-8515-85 22 11 29,929,9

Dean Funes Dean Funes (Córdoba) (8)(Córdoba) (8)

715715 20-7020-70 29,729,7

4 ciudades del 4 ciudades del Centro (9)Centro (9)

23972397 ≥ ≥ 2020 2da 2da mediciónmedición

11 36,036,0

*por 100 habitantes

• Aborígenes Tobas (Chaco): 25.2%• 28% WichisChorotes (Salta): 28%• Jóvenes 21 años estudiantes de medicina (n: 3154): 12% varones y 6% mujeres• Individuos añosos (65 a 74 años): entre 45,9% y 81,7% (66.5%)

Prevalencia de HTA en Argentina Prevalencia 30%

La gran mayoría de los pacientesLa gran mayoría de los pacientes nono alcanzan las metas de TAalcanzan las metas de TA a nivel a nivel

mundial mundial

USA

Inglaterra (UK)

EspañaCanada

Argentina

India

AustraliaFinlandia Alemania

Zaire

27% 16% 20% 9%

21%12%

23% 19%

Control definido como <140/90 mm Hg en Reino Unido, Argentina y USAControl definido como <160/95 mm Hg en el resto de los países

6%

44

Clasificación

> 100> 160Estadio 2

90-99140-159Estadio 1

80-89 120-139Prehipertensión

< 80< 120Normal Diastólica Diastólica Sistólica Sistólica ClasificaciónClasificación

Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of Higth Blood Pressure

DefinicionesHTA Severa

>180/120

Órgano Blanco?

Emergencia hipertensiva

Urgencia hipertensiva

Maric, PE. Maric, PE. Chest 2007;131:1949-62

Si No

Órgano Blanco

Encéfalopatia

Anemiahemolíticamicroangio

Falla renalAguda

Edema Pulmonar

DisecciónAórtica

PreeclampsiaEclampsia

S. CoronarioAgudo


Raro si PAS >210 oPAD >130

CLASIFICACION CLASIFICACION ACTUALACTUAL 1̊ HTA SEVERA AISLADA1̊ HTA SEVERA AISLADA: :

pacientes en prevención 1 ̊pacientes en prevención 1 ̊ Sin enf. CV o Cerebrovasc. o IRSin enf. CV o Cerebrovasc. o IR Bajo riesgo de evolucionar a Bajo riesgo de evolucionar a

emergenciaemergencia

CLASIFICACION CLASIFICACION ACTUALACTUAL 2 ̊ HTA SEVERA DE RIESGO 2 ̊ HTA SEVERA DE RIESGO

INDETERMINADOINDETERMINADO P en prevención 2 ̊P en prevención 2 ̊ Con enf CV o Cerebrovasc. o I.RCon enf CV o Cerebrovasc. o I.R Alto riesgo de evolucionar a Alto riesgo de evolucionar a

emergenciaemergencia

CLASIFICACION CLASIFICACION ACTUALACTUAL 3 ̊ EMERGENCIA CLINICA 3 ̊ EMERGENCIA CLINICA

ASOCIADA A HTAASOCIADA A HTA El El ↑ de la PA es un epifenómeno↑ de la PA es un epifenómeno La↓ de la PA no es el obj. principalLa↓ de la PA no es el obj. principal Ej ACV isquémico agudo o IRAEj ACV isquémico agudo o IRA

CLASIFICACION CLASIFICACION ACTUALACTUAL 4 ̊ EMERGENCIA CLINICA 4 ̊ EMERGENCIA CLINICA

PROP.DICHAPROP.DICHA La PA es la génesis de la La PA es la génesis de la

progresión del cuadro clínico y su progresión del cuadro clínico y su ↓ es el obj.↓ es el obj.

Disección aórtica,Encef. Hip.,Crisis Disección aórtica,Encef. Hip.,Crisis adrenérgicas,EAP,HTA maligna adrenérgicas,EAP,HTA maligna acelerada,y la perioperatoria.acelerada,y la perioperatoria.

Urgencia y emergenciaFactores de riesgo

1) Ancianos2) Afro-americanos3) Genero masculino4) No adherencia al

tratamiento5) Comorbilidades


↑ SRAASNS

Necrosis Arteriolar, isquemia

Lesión endotelial

StressMecánico

Hipo-PerfusiónÓrganos

Activacióncoagulación

↑ RVS

FactorDesencade

nante

Emergencia hipertensiva

Gilmore, RM. Gilmore, RM. Emerg Med Clin N Am 2005;23:1141-58

Abordaje inicial Anamnesis completa

– Síntomas nuevos – Uso de antihipertensivos – Uso de medicamentos (iMAO)– Uso de drogas recreacionales

Cefalea – alteración visual (21%)Dolor torácico (27%)Disnea (22%)Dolor interescapularAlteración estado de conciencia


Abordaje inicial Examen físico

– PA en ambos brazos– Auscultar campos pulmonares– Auscultar ruidos cardiacos– Auscultar soplos en arterias

renales– Pulsos en 4 extremidades– Examen neurológico completo– Fondo de ojo


Compromiso retinianoCompromiso retiniano

Tajunish, I. Tajunish, I. N Eng J Med 2009;361:899

Exudado algodonosoExudado algodonoso Desprendimiento de retinaDesprendimiento de retina

Abordaje inicial Metodos Complementarios

– Citológico completo – Creatinina– Orina completa– Ionograma plasmático– Rx de tórax – ECG

– Toxicología en orina (*)


De acuerdo al caso Ayudas díagnósticas

– TAC tórax con contraste– RNM de tórax– Ecocardiograma– TAC cerebral simple


Manejo farmacológicoUrgencia hipertensiva

Reposo y medicación oral

Controlar PAM en 24-48h:PAD mas 1/3 de la Presión de pulso

Evitar reducciones rápidas

Control ambulatorio en 2-3 días


Autoregulación

Flujo sanguíneo cerebral

Presión arterial media

Varon, J. Varon, J. Critical Care 2003;7:374-84

Hipertensión crónica

Urgencia hipertensivaMedicamen

toDosis Inicio/Duración

Amlodipina 10-40mg 1,5/24hClonidina 150-

300mcg30-60min/8-16h

Labetalol 200-400mg 30-120min/2-12h

Enalapril 20-40mg 1-3h/8-24hPrazosin 1-2mg 1-2h/8-12h

NO usar Nifedipina

Isquemia cerebralIsquemia renalIsquemia miocárdica↑ Mortalidad


Manejo farmacológicoEmergencia hipertensiva

Medicamento endovenoso– Corta acción– Titulable

Manejo en UCI Considerar monitoreo intra-

arterial ↓PAM 25%

Elliot, WJ. Elliot, WJ. Progress in cardiovascular diseases 2006;48:316-25

Fármacos endovenosos

Labetalol Bloqueador α1 y β Inicio acción 2-5min Pico acción 5-15min Duración acción: 2-4h ↓FC, = GC, ↓RVS = flujo cerebral, coronario y renal Máximo 300mg en 24h

Dosificación

- Bolo inicial de 20mg- Bolo 20mg cada 10min

- Bolo inicial de 20mg- Infusión de 1-2mg/min- Titular a necesidad

Indicaciones Edema pulmonar con DD- Isquemia miocárdica- Encefalopatía hipertensiva- Disección aórtica - Preeclampsia - eclampsia- ECV- Hemorragia intracerebral


Esmolol β-bloqueador cardio-selectivo

Inicio de acción 60seg

Duración de acción 10-20min

↓ FC, ↓ GC, ↓ PAM

Dosificación

- Bolo inicial de 0.5-1mg/Kg en 1min- Infusión de 50mcg/Kg/min- Titular hasta 300mcg/Kg/min

Indicaciones

- Edema pulmonar con DD- Isquemia miocárdica- Disección aórtica


Nicardipino Calcio antagonista dihidropiridinico

↑ Flujo cerebral y coronario, ↑ VS

Inicio de acción 5-15min

Duración de acción 4-6h

Dosificación

- Infusión de 5mg/h- Titular 2.5mg/h cada 5min- Dosis máxima 15mg/h

Indicaciones Edema pulmonar con DS- Encefalopatía hipertensiva- EVC – hemorragia intracerebral- Disección aórtica - Preeclampsia – eclampsia- Falla renal - Anemia microangiopatica


Fenoldopam Actúa en receptor Dopa 1

periférico (vasodilatacion) Inicio de acción 5min Duración de acción 30-60min Sin rebote ↑ Depuración de creatinina, ↑

GU, ↑ excreción de sodio

Dosificación

- Infusión de 0.1mcg/Kg/min- Titular 0.05-0.1mcg/Kg/min- Titular hasta 1.6mcg/Kg/min

Indicaciones Edema pulmonar con DS- Encefalopatía hipertensiva- ECV, hemorragia intracerebral- Falla renal aguda- Anemia microangiopatica


Nitroprusiato de sodio

Vasodilatador arterial y venoso ↓ Precarga, ↓ post carga Puede producir “robo coronario” Inicio de acción en segundos Duración de acción 1-2 min Taquifilaxis - Requiere línea arterial Produce tiocianatos Función hepática y renal normal

Dosificación

- Infusión de 0.5mcg/Kg/min- Titular 0.1mcg/Kg/min- Titular hasta 2mcg/Kg/min- Duración “lo menos posible”

Indicaciones Edema pulmonar con DS- Disección aórtica - ECV isquemico PAD > 140


Disección aórtica Dolor torácico – inicio súbito –

lancinante Sin tto: mortalidad 2sem: 75% Con tto: mortalidad 5a: 25%

β-bloqueador + vasodilatador

Objetivo terapéutico

- PAS < 120mmHg -FC ≤ 60

Opciones terapéuticasβ-bloqueador• Esmolol, labetalol

Vasodilatador• Nicardipino, nitroprusiato


Disección aórtica

Phillips, RA. Phillips, RA. Progress in cardiovascular diseases 2002;45:33-48

Encefalopatía hipertensiva

Edema cerebral, hemorragias petequiales, microinfartos

Cefalea severa, nausea, emesis, alteración visual, confusión, debilidad, convulsiones


Opciones terapéuticas • Nicardipino• Fenoldopam• Labetalol

Eventos cerebro vasculares

PAM elevada es respuesta fisiológica protectora

↓ PAM ↓ FSC Isquemia cerebral


ECV isquémica

Administrar anti hipertensivos si Trombolisis (PAS <180)

(PAD<105) Daño no cerebral concomitante PAS ≥ 220, PAD ≥ 120

Reducir PA 10-15% en 24h

Guías AHAPAS >220, PAD 121-140• Labetalol, nicardipino

PAD >140• Nitroprusiato de sodio


ECV hemorrágica

↑ PA no ↑ sangrado

Anti hipertensivo solo siPAS > 200, PAD> 110

↓ PAM ↓ FSC Isquemia cerebral

Indicado

• Nicardipino


Preeclampsia y eclampsia

Objetivo– Prevenir hemorragia intracerebral– Evitar falla cardiaca – No afectar perfusión útero-

placentaria Control gineco-obstetrico

– PAS 140, PAD 90– Uso de monitoreo UCI -

intraarterial

Indicados• Labetalol, nicardipino

Contraindicados• Nitroprusiato de sodio, IECA


Edema pulmonar

Disfunción Sistólica

• Nicardipino• Fenoldopam• Nitroprusiato• Nitroglicerina +• Diurético

Disfunción Diastólica

• Esmolol• Metoprolol• Labetalol +• Diurético +• Nitroglicerina


Crisis simpáticas Cocaína, anfetaminas,

fenilciclidina Feocromocitoma, iMAO Rebote por clonidina, β-

bloqueador

Evitar β-bloqueador

Opciones terapéuticas

• Nicardipino • Fenoldopam• Verapamilo + BDZ• Fentolamina (Bolos de 1-5mg, max 15mg)


Compromiso renal Hematuria microscópica Deterioro rápido de función

renal


Indicados

• Fenoldopam• Nicardipino

4040

DIURÉTICOS

La depleción de volumen (DV) es común en pacientes con emergencias HTA y la administración de diuréticos junto con otros agentes anti-HTA puede conducir a un descenso brusco de la TA.

Los diuréticos no deben ser utilizados excepto en indicaciones especificas por sobre carga de volumen como: IR con edema de pulmón.

4141

HIDRALAZINA

Vasodilatador arterial directo utilizado en pacientes con emergencias HTA inducidas por el embarazo. Inicio 5-15 min. Duración: 12 hs. Por su efecto anti- HTA prolongado e impredecible, y la dificultad para titularla se ha abandonado su uso en el manejo de las emerg.hipert. Reacciones adversas: hipotensión, retención de Na, retención de volumen, taquifilaxia y síndrome lupus like. No debe ser considerada como primera línea en el manejo de emergencia o urgencias HTA.

4242

Clevipidina Antagonista cálcico dihidropiridínico 3º generación. Vasodilatador arteriolar selectivo, acción ultra corta. Inhibe el influjo de Ca++ extracelular a través de los canales L, relajando el músculo liso arteriolar y disminuye la resistencia vascular periférica.

Metabolismo: estearasas GRS.

El volumen cerebral y GC usualmente aumentan.

Se ha utilizado como protector de isquemia y lesión por reperfusión y para mantener flujo renal y esplácnico.

Se puede usar en forma segura en infusión por 96 hs.

GRACIAS POR SUATENCIÓN

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