PATOLOGIA

VENOSA

TVP: manejo basado en la evidencia

Int. Larraín

HOSLA

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Conceptos Generales

El sistema venoso de las extremidades inferiores está compuestopor:

Red Superficial: 10 % retorno venoso, paredes gruesas, supraaponeuróticas y rodeadas por pseudoofascias.

Red profunda: 90 % flujo venoso, paredes delgadas, subaponeuróticas. Acompañan sistema arterial

Vasos perforantes: Comunican ambas redes.

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TROMBOSIS VENOSA

PROFUNDA Formación de un trombo en la luz de un vaso sanguíneo

venoso.

Pueden ser:

1. Oclusivos

2. Murales

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TVP Ocurre preferentemente en las EEII en los segmentos

Ileo femoral, popliteo e infrapopliteo.

Pueden ser subclínicos

El diagnóstico clínico no se efectúa en el 50 % de los

casos

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FISIOPATOLOGIA

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FACTORES DE RIESGO

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FACTORES DE RIESGO

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CLINICA Dolor

Aumento de volumen

Tumefacción

Edema

Impotencia funcional

MAYORIA DE LOS CUADROS SON ASINTOMATICOS

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CLINICA Dolor

Aumento de volumen

Tumefacción

Edema

Impotencia funcional

MAYORIA DE LOS CUADROS SON ASINTOMATICOS

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Cuadro clinico

DIAGNOSTICO CLINICA

EXAMEN FISICO

-Signo de Homans

-Empastamiento gemelar (Signo de Hermans)

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DIAGNOSTICO

DIFERENCIAL Distensión muscular

Hematoma

Rotura de quiste de Baker

Rotura de tendón

Celulitis, linfangitis, linfedema, inflamatorio

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1. Ecografía Doppler: Es el exámen de elección no invasivo para el diagnóstico. Se ve el lumen venoso con un trombo en su interior, siendo lo patognomónico la falta de compresibilidad de la vena.

2. TAC de EEII

3. Flebografia Es el Gold Estándar (Invasivo)

4. Ecografia Convencional

5. Dimero D?

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EXAMENES DIAGNOSTICO

Examenes

DD: es mayor su utilidad en la exclusión de la enfermedad

tromboembólica (valor predictivo negativo del 70-

100%) que en la confirmación de dicho diagnóstico

(valor predictivo positivo 50-93%).

Manejo: CHEST 2008-Para pacientes con TVP confirmada, se recomiendo tratamiento de corto

plazo con HBPM SC(Grado 1A), HNF EV (Grado 1A),HNF SC

monitorizada (Grado 1A), HNF ajustada a peso (Grado 1A), o

fondaparinux SC (Grade 1A) por sobre no tratar en corto plazo

(evidencia de mejor pronostico en < 24h, con endpoints de

recurrencias e incidencia de TEP)

- En pacientes con alta sospecha de TVP, se recomienda anticoagular

mientras se realiza el diagnostico(Grade 1C).

- En pacientes con TVP aguda, se recomienda iniciar AVK junto a

anticoagulacion elegida en el PRIMER DIA de tratamiento, en vez de

esperar iniciacion de AVK(Grado 1A).

Objetivo de ACEn pacientes con TVP, se recomienda iniciar tratamiento con bolo EV 80 U / Kg

o 5000 U, y posteriormente en infusion continua por sobre bolos seriados o

terapia sin monitoreo hasta mantener TTPK acorde a niveles plasmaticos de 0.3

a 0.7 U/ml (1.5 a 2.5 de TTPK) (Grado 1C)

(In one prospective study, there was a threefold increase in the risk of recurrent

venous thromboembolism in patients who were initially treated with a heparin

infusion of 1000 international units/hour and who had an aPTT ratio of <1.5 times

control for three days or more)

A prospective study of the value of monitoring heparin treatment with the

activated partial thromboplastin time.

Basu D, Gallus A, Hirsh J, Cade J

N Engl J Med. 1972;287(7):324.

Filtro de vena cava?

Se recomienda en contra de uso rutinario de filtro de vena cava (Grado

1A).

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Manejo generalSe recomienda deambulacion temprana por sobre reposo en cama

cuando es posible (Grado 1A).

(Grado 1A). La terapia de compresion, debiese partir lo antes posible

despues de iniciada la TAC y debiese continuar por un minimo de 2 años, o

mas si el paciente tiene sintomas de SPF

Tiempo de tratamiento

En pacientes con TVP por riesgo transitorio, se recomienda extender ACO

por 3 meses, por sobre periodos mas cortos (Grado 1A)

EN pacientes con TVP sin FR, se recomienda ACO minimo 3

meses (Grado 1A). Y si esta es proximal, se recomienda ACO

prolongado (Grado 1A).

ACO prolongada

EN pacientes con segundo episodio de TVP, se recomienda ACO

prolongada (Grade 1A). En pacientes con primer episodio de TVP distal

sin FR se recomienda terapia de 3 meses sobre terapia

prolongada (Grade 2B).

En pacientes con TVP y cancer, se recomienda de 3 a 6 meses de terapia

con HBPM (Grade 1A). ) EN estos pacientes, se recomienda ACO

indefinida con HBPM o AVK hasta que el CA se resuelva [Grade 1C].

In a randomized trial of almost 900 patients with a first

VTE, which included patients with both idiopathic VTE

and VTE due to a reversible or time-limited risk factor,

the rate of recurrent thromboembolism at two years

was almost twice as high with six weeks compared with

six months of warfarin (18.1 versus 9.5 percent; relative

risk 2.1, 95% CI 1.4-3.1)

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A comparison of six weeks with six months of oral anticoagulant therapy after a first episode of venous thromboembolism. Duration of Anticoagulation Trial

Study Group.

Schulman S, Rhedin AS, Lindmarker P, Carlsson A, Lärfars G, Nicol P, Loogna E, Svensson E, Ljungberg B, Walter H

N Engl J Med. 1995;332(25):1661

Although there are published guidelines for

the minimum length of time the patient with a first

episode of idiopathic VTE should be treated

with warfarin at an INR of 2.0 to 3.0 (ie, three months)

[4,11,82], the optimal length of time is not known

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Objetivos TACO

Se recomienda objetivo de ACO un INR de 2.5 (2-3) para todo momento de

tto (Grade 1A).

Se recomienda en contra de terapia con AVK de «alta intensidad» (INR de 3.1

a 4) comparada con rango de 2-3(Grade 1A).

Tratar pacientes vs

examenes?

Se recomiendan mismas dosis de AC en TVP sintomaticas o

asintomaticas (Grade 1C)

TRATAMIENTO

Control TTPK cada 6 horas hasta lograr rango terapeútico (TTPK mayor a 1.5 a 2.5).

Continuar con control diario 27

COMPLICACIONES

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

SD. POSTFLEBITICO

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Complicaciones: TEP

Dg: AngioTAC de torax

Mismas indicaciones de manejo inicial (todas grado 1

A)

Manejo con trombolisis escapa objetivo de seminario

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SD. POSTFLEBITICO La presencia de trombos en el sistema venoso profundo

durante una trombosis venosa profunda, lleva a disfunción del delicado sistema valvular haciéndoloinsuficiente.

Además, la reabsorción y recanalización del trombo raravez es completa, persistiendo algún grado de obstrucción.

Ambas situaciones: Insuficiencia valvular yobstrucción condicionan el llamado sindrome post-flebítico

Ocurre hasta en el 50 – 60 % de los pacientes quedesarrrollan TVP.

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La hiperpresión que se produce se transmite al sistema venoso superficial, produciéndose las manifestaciones locales de esta patología que son:

edema

hiperpigmentación (extravasación de glóbulos rojos-destrucción- depósito de hemosiderina)

úlceras varicosas

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TVP secundaria?

Se debe buscar etiología en los pacientes que sufren esta patología.

Estudio trombofilias

Estudio paraneoplásico

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Sospecha de TVP

descartada confirmada sospechosa

Iniciar AC EV o SC en <

24 hrs

Iniciar AVK simultaneos

Deambulacion precoz

Objetivo TTPK

entre 1.5 y 2.5 (o

2-2.5)

Alta con INR entre

2-3

Compresion elastica despues

de iniciada la TAC

Vigilancia de ACO

1C

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Vigilancia de ACO

Proximal con o sin FR

Distal sin FR

Distal con FR o

recurrencias

ACO 3 meses

minimo

ACO prolongada

ACO prolongada

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REFERENCIAS

Galanaud JP, Sevestre-Pietri MA, Bosson JL, et al. Comparative study on risk factors and earlyoutcome of symptomatic distal versus proximal deep vein thrombosis: results from the OPTIMEV study. Thromb Haemost 2009; 102:493.

Turpie AG, Chin BS, Lip GY. Venous thromboembolism: pathophysiology, clinical features, and prevention. BMJ 2002; 325:887.

Turpie AG, Chin BS, Lip GY. ABC of antithrombotic therapy: Venous thromboembolism: treatmentstrategies. BMJ 2002; 325:948.

Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:454S.

Alpert JS, Dalen JE. Epidemiology and natural history of venous thromboembolism. Prog CardiovascDis 1994; 36:417.

Mannucci PM, Poller L. Venous thrombosis and anticoagulant therapy. Br J Haematol 2001; 114:258.

BARRITT DW, JORDAN SC. Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism. A controlledtrial. Lancet 1960; 1:1309.

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- Uptodate 19.3

-

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REFERENCIAS