Update en Cardiología 2006

Novedades en Cirugía Cardiaca

Unidad del Corazón Fuengirola, 19 y 20 de enero de 2007

Válvulas MiniinvasivasInsuficiencia mitral isquémica

Update en Cardiología 2006

Unidad del Corazón

VÁLVULAS “MINIINVASIVAS”

Futuro o Ficción

SVAo miniinvasiva

Percutánea

Transvenosa Complejidad técnicaInsuficiencia Mitral

Retrógrada arterial Acceso vascularACVs

Transapical Cualquier tamañoMenos complejidad técnicaMás agresivo

Unidad del Corazón

Cribier, Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: First human case descriptionCirculation 2002

1 pacienteShock cardiogénicoPrótesis de CribierTransvenosoBuen funcionamiento 4 mesesExitus tras amputación (isquemia previa)

Unidad del Corazón

SVAo percutánea

Webb, Percutaneous aortic valve implantation retrograde from the femoral arteryCirculation 2006

18 pacientes14 implantacionesPrótesis de Cribier2 éxitus FMO tras rotura iliaca

Oclusión coronaria1 ACV

Unidad del Corazón

SVAo percutánea

Unidad del Corazón

SVAo percutánea

Unidad del Corazón

Unidad del Corazón

Unidad del Corazón

SVAo percutánea

Unidad del Corazón

SVAo percutánea

Lamarche, Bonan, Implantation of the CoreValve percutaneous aortic valveAnn Thorac Surg 2007

Unidad del Corazón

SVAo percutánea

42 pacientes (39 implantes)Euroscore 23.6%CECPrótesis CoreValveExitus 3 pt (7%) ¿?Leaks ¿?ACVs ¿?

Grube, Percutaneous implantation of the CoreValve self-expanding valve prosthesis inhigh-risk patients with aortic valve disease: the Siegburg first-in-man studyCirculation 2006

Unidad del Corazón

SVAo percutánea

25 pacientes (21 implantes)Euroscore 11%CEC y ArteriotomíaPrótesis CoreValveExitus 5 pt (20%)5 sangrados – 1 taponamientoLeaks ¿? Regurg media pre = postACVs 1

SVAo percutánea

Unidad del Corazón

SVAo percutánea

Lichtenstein, Webb, Transapical transcatheter valve implantation in humans: Initial clinical experienceCirculation 2006

7 pacientesEuroscore 31%Exitus 1 pt (14%) NeumoníaOffpump (Marcapasos)Prótesis de CribierLeaks 2 leves 1 moderadoNo ACVs

Unidad del Corazón

SVAo transapical

Walther, Mohr, Minimally invasive transapical beating heart aortic valve implantation – proof of conceptEuropean J Cardiothoracic Surg 2007

Unidad del Corazón

SVAo transapical

30 pacientes (29 implantes)Euroscore 27%Exitus 3 pt (10%) Fracaso cardiaco preop

2 comp abdominales17 Offpump (Marcapasos)Prótesis de CribierLeaks 2 leves 2 moderadosNo ACVs

SVAo transapical

Unidad del Corazón

Unidad del Corazón

SVAo transapical

Unidad del Corazón

Ye, Webb, Six-month outcome of transapical transcatheter valve implantation in the initial seven patientsEuropean J Cardiothoracic Surg 2006

6 pacientes2 exitus de causa no cardiaca (EPOC y cáncer)4 pacientes:

Area valvular pre 0.7post 1.86 mo 1.5

Leaks 2 leves 1 moderado Estables

Unidad del Corazón

SVAo transapical: Seguimiento

Webb, Percutaneous transvenous mitral annuloplasty: Initial human experience with device implantation in the coronary sinusCirculation 2006

5 pacientes4 implantes exitososIM pre 3.0 post 1.6

Mitral percutánea

Mitral percutánea

Webb, Percutaneous transvenous mitral annuloplasty: Initial human experience with device implantation in the coronary sinusCirculation 2006

Unidad del Corazón

Mitral percutánea

EVEREST trial (fase II)Endovascular Valve Edge-to-Edge REpair STudy

12 pacientes IM grado 3/4

11 éxitos150 min30 días: 11 < grado 2

7 < grado 1

Evalve mitral clip®

Unidad del Corazón

EL PRESENTE

Resultados “subóptimos”:Areas residuales menoresMuchos leaks perivalvulares

Morbilidad neurológica y de accesoProblemas coronarios¿Durabilidad? 6 meses

Válvulas “Miniinvasivas”

¿EL FUTURO?

Alto riesgo / Uso amplio

Unidad del Corazón

Mitral / Aórtica / Tricúspide / Pulmonar

INSUFICIENCIA MITRAL ISQUÉMICA

NUEVOS CONCEPTOS

Unidad del Corazón

Update en Cardiología 2006

Unidad del Corazón

Insuficiencia mitral con:

– Enfermedad coronaria significativa– Válvula estructuralmente normal– Frecuentemente IAM previo

Definición

Unidad del Corazón

Disminución de la “fuerza de cierre”

Distorsión y Dilatación anular Distorsión ap subvalvular

Insulto ventricular:Isquemia severa o IAM (p.inf.)

Disinergia en la contracción cara postinf

Desplazamiento de los papilares

Mala coaptación de los velos (IM)

IM AGUDA

IIIbI

Unidad del Corazón

Disminución de la “fuerza de cierre”

Distorsión y Dilatación anular Distorsión ap subvalvular

Insulto ventricular:Isquemia severa o IAM (p.inf.)

Disinergia en la contracción cara postinfDesplazamiento de los papilares

Remodelado ventricular∆ Indice de esfericidad de VI

Fibrosis de los papilares”

Retracción Elongación

IIIb

IIIb

I

II

IM CRONICA

Unidad del Corazón

Desplazamiento de mm. papilares

Tracción de las cuerdas

“Apical tenting” de las valvas

Tracción del borde libre Tracción de las cuerdas secundarias

Deformación “en gaviota”

Distorsión ap subvalvular

Unidad del Corazón

Distorsión y Dilatación anular

Pérdida de la morfología en silla de montar (“saddle shape”)

Pérdida de la contracción del anillo

Unidad del Corazón

IM isquémica: Implicaciones pronósticas

IM por rotura de papilares

Total 75% mortalidad 24 h95% mortalidad 48 h

Parcial

Unidad del Corazón

IM isquémica: Implicaciones pronósticas

SAVE (Survival and ventricular enlargement).Lamas GA. Clinical significance of mitral regurgitation after acute mocardial infarction. Circulation 1997

16 primeros días tras IAM

FE < 40%. Angiografía

727 pts --- IM grado 1 - 106 pts 2 - 33 pts

Seg. 3.5 años

Mortalidad

Insuf cardiaca

Mort + IC + ReIAM

29% vs 12%24% vs 16%47% vs 29% IM No IM

Unidad del Corazón

IM isquémica: Implicaciones pronósticas

Grigioni et al. Ischemic mitral regurgitation. Long-term outcome and prognostic implications with quantitative doppler assesment.Circulation 2001

IAM > 16 días.

Eco cuantitativo

306 pts IM vs191 pts No IM

Unidad del Corazón

IM isquémica: Implicaciones pronósticas

Relación “continua” entre el grado de IM y el pronóstico

Grigioni et al. Ischemic mitral regurgitation. Long-term outcome and prognostic implications with quantitative doppler assesment.Circulation 2001

Unidad del Corazón

Schroeder J. Impact of mitral valve regurgitation evaluated by intraoperative TE echocardiography on long-term outcomes after CABG. Circulation 2005

3001 pts CABG aislado

IM isquémica: Implicaciones pronósticas

Unidad del Corazón

Reposo Ejercicio

Lancelloti. Long term outcome of patients with heart failure and dynamic functional mitral regurgitation. Eur Heart J 2005

141 pts. IM > leve FE<45%. No isquemiaErgometría

IM isquémica: Carácter dinámico

Unidad del Corazón

IM isquémica: Carácter dinámico

Lancelloti. Long term outcome of patients with heart failure and dynamic functional mitral regurgitation. Eur Heart J 2005

Unidad del Corazón

Tratamiento Quirúrgico: IM aguda

SIN ROTURA = IM Crónica

CON ROTURA TOTAL O PARCIAL

ReparaciónReemplazo

ReparaciónReemplazo

Unidad del Corazón

IM Isquémica: Recambio valvular

Reemplazo si “Coaptation depth” > 10 mm

Calafiore AM. Mitral valve surgery for chronic ischemic regurgitation. Ann Thorac Surg 2004

Unidad del Corazón

Objetivos terapéuticos potenciales

IM Isquémica: Reparación mitral

Unidad del Corazón

Dispositivos de realineación

Disminuir distancia entre papilares y anillo mitral

IM Isquémica: Reparación mitral

Unidad del Corazón

Dispositivos de realineación

IM Isquémica: Reparación mitral

Unidad del Corazón

Plastiasventriculares

IM Isquémica: Reparación mitral

Unidad del Corazón

Reimplantación de papilares

IM Isquémica: Reparación mitral

Unidad del Corazón

Cortar cuerdas tendinosas secundarias

IM Isquémica: Reparación mitral

Unidad del Corazón

“Mallas externas”Acorn corcap ®

IM Isquémica: Reparación mitral

Evitar el remodelado ventricular

Unidad del Corazón

Anuloplastia sobrerreductora

IM Isquémica: Reparación mitral

8 mm

Unidad del Corazón

Tratamiento Quirúrgico: Resultados

IM RESIDUAL

Aklog L. Does coronary artery bypass grafting alone correct moderate IMR?. Circulation 2001

14%

Causas: Inadecuado “downsizing” y anillo flex.

Kwan J. Geometric differences in mirtal apparatus between ischemic and dilated cardiomyopathy with significant mitral regurgitation: real-time 3D echocardiography study. Circulation 2003

Anuloplastia con anillo asimétrico

Causas: Deformación asimétrica del anillo

Unidad del Corazón

Anuloplastia con anillo asimétrico (“saddle shape”)

Carpentier-McCarthy-AdamsETlogix®

IM Isquémica: Reparación mitral

Unidad del Corazón

Anuloplastia con anillo asimétrico (“saddle shape”)

Carpentier-McCarthy-AdamsETlogix®

IM Isquémica: Reparación mitral

Unidad del Corazón

Unidad del Corazón

Tratamiento Quirúrgico: Resultados

Mortalidad

Mayor en SVMi que en ReparaciónMejoría progresiva de resultados

STS 2002: CABG + Repair 8% CABG + SVMi 11.5%

Aklog 2001 2.9%

Filsoufi 2004 3.7%

CABG aislado tiene también más mortalidad

Unidad del Corazón

Tratamiento Quirúrgico: Resultados

Calfiore AM. Mitral valve surgery for chronic ischemic mitral regurgitation. Ann Thorac Surg 2004

Supervivencia a largo plazo

Unidad del Corazón

Tratamiento Quirúrgico: Resultados

Gillinov AM. Is repair preferable to replacement for ischemic mitralregurgitation? J Thorac Cardiovasc Surg 2001

Durabilidad

98% at 30 days96% at 1year91% at 5 years

Unidad del Corazón

Tratamiento Quirúrgico: Incógnitas

¿La corrección de la IM elimina el remodelado de VI?

“Mallas externas”Sí / No / Si se revasculariza

Las reparaciones son bastante estables

Unidad del Corazón

Tratamiento Quirúrgico: Incógnitas

¿Podemos predecir corrección de la IM con Revasc aislada?

No Isquemia severa -- IAM

Unidad del Corazón

¿Los pacientes con IM y CABG se benefician de la reparación de la mitral?

Tratamiento Quirúrgico: Incógnitas

Sí Severa

Sí Moderada

Unidad del Corazón

APTC

CABG 1º aislado ETE Intraop o postop +/- Reparación

Tratamiento Quirúrgico: Indicaciones

IM aguda con rotura Cirugía

IM aguda sin rotura

BALANCEAR: Isquemia severa -- IAM

Severidad de la IM

Riesgo +/- Reparación

Unidad del Corazón

Tratamiento Quirúrgico: Indicaciones

Severa (ERO≥20mm)Revascul. Reparación QG

No revascul. Reparación QG¿? 1º Tto médico ¿?

ModeradaRevascul. Reparación QG seguramente

No revascul. ¿? 1º Tto médico

Eco de esfuerzo

IM crónica

Unidad del Corazón

Unidad del Corazón

Unidad del Corazón

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