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protenas y disminucin de la sntesis protenica). La visin borrosa es consecuencia de variaciones en el contenido de agua del cristalino y se resuelve una vez controlada la hiperglucemia.

En un paciente con diabetes establecida, la valoracin inicial debe hacer hincapi en la atencin previa a la diabetes, como tipo de tratamiento, concentraciones anteriores de A1C, resultados de la autovigilancia de glucosa, frecuencia de hipoglucemia, presencia de complicaciones especficas de la diabetes y valoracin de los conoci-mientos del paciente sobre su enfermedad, ejercicio y nutricin. Las complicaciones crnicas pueden afectar varios aparatos y sistemas, y un paciente puede presentar todos, algunos o ningn sntoma relacionados con las complicaciones de la DM (vase antes en este captulo). Adems, se debe buscar la presencia de comorbilidad relacionada con la diabetes (enfermedad cardiovascular, hiperten-sin, dislipidemia).

EXPLORACIN FSICA Adems de efectuar una exploracin fsica completa, se debe prestar especial atencin a los aspectos de impor-tancia en la diabetes como peso corporal o ndice de masa corporal, exploracin de la retina, presin arterial ortosttica, exploracin del pie, pulsos perifricos y lugares de inyeccin de insulina. La presin arterial que pasa de 130/80 mmHg en los individuos diabticos se considera hipertensin. La exploracin cuidadosa de las extremida-des inferiores debe buscar indicios de enfermedad arterial perifrica (pulsos pedios), neuropata perifrica, callos, micosis superficiales, afeccin ungueal y deformidades del pie, como dedos en martillo o en garra y pie de Charcot, con el fin de identificar los lugares de posible ulceracin. La sensibilidad vibratoria (con un diapasn a 128 MHz en la base del dedo gordo del pie) y la capacidad de detec-tar el contacto con un monofilamento (de 5.07, 10-g), la sensibilidad al pinchazo con un alfiler, la valoracin de reflejos aquilianos y el umbral de percepcin de la vibracin (utilizando un biotesimetro) son tiles para detectar una neuropata diabtica moderadamente avanzada. Como en la diabetes son frecuentes los trastornos perio-dontales, tambin se deben explorar los dientes y las encas.

CLASIFICACIN DE LA DM EN UN PACIENTE INDIVIDUAL La etiolo-ga de la diabetes en un sujeto con enfermedad de inicio reciente suele dilucidarse mediante criterios clnicos. Los pacientes con DM tipo 1 tienden a presentar las siguientes caractersticas: 1) comienzo de la enfermedad antes de los 30 aos de edad; 2) hbito corporal delgado; 3) necesidad de insulina como tratamiento inicial; 4) pro-pensin al desarrollo de cetoacidosis, y 5) aumento del riesgo de otros trastornos autoinmunitarios como enfermedad tiroidea auto-inmunitaria, insuficiencia suprarrenal, anemia perniciosa y vitligo. Por el contrario, las personas con DM tipo 2 a menudo presentan los siguientes rasgos: 1) desarrollo de la diabetes despus de los 30 aos de edad; 2) habitualmente son obesas (80% son obesas, pero los ancianos pueden ser delgados); 3) tal vez no precisen de insulina al comienzo, y 4) pueden tener trastornos asociados como resistencia a la insulina, hipertensin, enfermedad cardiovascular, dislipidemia o sndrome del ovario poliqustico. En la DM tipo 2, la resistencia a la insulina a menudo se asocia a obesidad abdominal (en contrapo-sicin con la obesidad de caderas y de muslos) e hipertrigliceride-mia. Aunque la mayora de los individuos con DM tipo 2 diag-nosticada son mayores, la edad de diagnstico est disminuyendo, y existe un notable incremento en nios y adolescentes con sobrepe-so. Algunos sujetos portadores del fenotipo de la DM tipo 2 experi-mentan DKA pero carecen de marcadores autoinmunitarios y pueden tratarse con hipoglucemiantes orales en vez de insulina (lo cual se denomina DM tipo 2 propensa a cetosis). Por otra parte, algunos individuos (5 a 10% de los casos) con el aspecto fenotpico de la DM tipo 2 no tienen deficiencia absoluta de insulina pero s marcadores autoinmunitarios [anticuerpos contra clulas de los islotes (ICA, islet cell autoantibodies) y contra la cido glutmico descarboxilasa (GAD, glutamic acid decarboxylase)] que sugieren DM tipo 1 (denominada diabetes autoinmunitaria latente del adul-to). Tales pacientes muy probablemente tienen menos de 50 aos de edad, BMI normal o el antecedente personal o familiar de otra

enfermedad autoinmunitaria. Es muy grande la posibilidad de que necesiten insulinoterapia en trmino de cinco aos. Las formas monognicas de diabetes (revisadas antes) deben de considerarse en sujetos con diabetes de inicio antes de los 30 aos de edad, con un modo de herencia autosmico de diabetes y la ausencia de deficien-cia casi completa de insulina. A pesar de los avances recientes en la comprensin de la patogenia de la diabetes, es difcil clasificar inequvocamente a algunos enfermos. Los individuos que se desvan del perfil clnico de DM tipo 1 o 2, o que tienen otros defectos aso-ciados como sordera, insuficiencia exocrina pancretica y otros trastornos endocrinos, deben clasificarse en funcin de ello (cuadro 344-1).

ESTUDIOS DE LABORATORIO El estudio de laboratorio debe evaluar en primer lugar si el paciente cumple los criterios diagnsticos de DM (cuadro 344-2) y despus el grado de control glucmico (A1C, que se trata ms adelante en este captulo). Adems de la valoracin de laboratorio (analtica) habitual se deben hacer pruebas de detec-cin sistemtica de procesos asociados a la DM (p. ej., microalbumi-nuria, dislipidemia, disfuncin tiroidea). En sujetos con alto riesgo de enfermedad cardiovascular se deben realizar pruebas de detec-cin sistemtica de cardiopata isqumica asintomtica con las pruebas de esfuerzo (ergometras) cardiacas apropiadas, si estn indicadas.

La clasificacin del tipo de DM se facilita con la intervencin del laboratorio. La insulina srica o las determinaciones de pptido C no siempre distinguen la DM tipo 1 de la 2, pero un pptido C bajo confirma que el paciente necesita insulina. Muchos sujetos con DM tipo 1 de inicio reciente retienen alguna capacidad de produccin de pptido C. La determinacin de anticuerpos contra las clulas de los islotes al momento del comienzo de la diabetes puede ser til si el tipo no est claro con base en las caractersticas antes descritas.

TRATAMIENTO A LARGO PLAZO

PRINCIPIOS GENERALES

Los objetivos del tratamiento de la DM tipo 1 o 2 son: 1) eliminar los sntomas relacionados con la hiperglucemia, 2) eliminar o reducir las complicaciones de microangiopata o macroangiopata a largo plazo y 3) permitir al paciente un estilo de vida tan normal como sea posible. Para lograr estos objetivos, el mdico debe identifi car una meta de con-trol glucmico en cada paciente, proporcionarle los recursos de educa-cin y frmacos para lograr este nivel, y vigilar y tratar las complicaciones relacionadas con la DM. Los sntomas de la diabetes suelen resolverse cuando la glucosa plasmtica es

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tener tambin un impacto en la asistencia de esta enfermedad otros de tipo social, familiar, econmico, cultural y laboral. La International Dia-betes Federation (IDF), despus de aceptar que los recursos disponibles para la enfermedad varan ampliamente en todo el mundo, ha publicado directrices para la atencin sistemtica (una base de servicios perfecta-mente desarrollada y con sistemas de fi nanciamiento asistencial, consu-men una porcin importante del presupuesto nacional); atencin mnima (situaciones asistenciales en que son muy escasos los recursos), y atencin integral (situaciones asistenciales en que se cuenta con recur-sos considerables). El presente captulo brinda orientacin respecto al nivel integral de asistencia de diabticos.

EDUCACIN DEL PACIENTE SOBRE DM, NUTRICIN Y EJERCICIO

El paciente con DM tipo 1 o 2 debe recibir educacin sobre nutricin, ejercicio, atencin a la diabetes durante otras enfermedades y frmacos que disminuyen la glucosa plasmtica. Adems de mejorar el cumpli-miento, la educacin del paciente permite a los diabticos asumir mayo-res cuotas de responsabilidad en su autocuidado. La educacin del paciente debe concebirse como un proceso continuado en el tiempo con visitas regulares de refuerzo, y no como algo que termina despus de una o dos consultas con una enfermera educadora o un especialista en nutricin. La ADA califi ca de enseanza sobre el plan teraputico indi-vidualizado para la persona como la autoenseanza del tratamiento de la diabetes (diabetes self-management education, DSME). El control de la glucemia mejora gracias al contacto frecuente entre la persona y el gru-po encargado del tratamiento de la enfermedad (medios electrnicos, telfono y otros elementos).

Educacin de diabetes

El educador en diabetes es un profesional de la salud (enfermera, dietis-ta o farmacutico) con cualidades especializadas en educacin de pacientes, diplomado en educacin diabetolgica (p. ej., de la American Association of Diabetes Educators). Entre los temas importantes para la asistencia ptima de la diabetes se encuentran autovigilancia de la glu-

cosa en sangre, vigilancia de las cetonas urinarias (DM tipo 1), adminis-tracin de insulina, guas de referencia para el tratamiento de la diabetes durante enfermedades concurrentes, tratamiento y prevencin de la hipoglucemia (cap. 345), cuidado de los pies y la piel, asistencia de la diabetes antes del ejercicio, durante ste y una vez terminado, y acti-vidades que modifi can los factores de riesgo.

Nutricin

El tratamiento nutricional mdico (MNT, medical nutrition therapy) es un trmino empleado por la ADA para describir la coordinacin ptima del consumo calrico con otros aspectos del tratamiento de la diabetes (insulina, ejercicio, adelgazamiento). La prevencin primaria en el MNT se orienta a evitar o retrasar el inicio de DM tipo 2 en sujetos de alto riesgo (obesos o con prediabetes), al alentar el adelgazamiento. El tratamiento mdico de la obesidad es un terreno en evolucin rpida y se expone en el captulo 78. Las medidas de prevencin secundaria del MNT se orientan a evitar o retrasar las complicaciones propias de la diabetes en los enfermos de este mal al mejorar el control de la glucemia. Las medidas de prevencin terciaria se dirigen a tratar las complicacio-nes propias de la diabetes (enfermedad cardiovascular, nefropata). Por ejemplo, en individuos con diabetes y nefropata crnica se limita el consumo de protenas a 0.8 g/kg de peso corporal al da. El MNT en personas con diabetes y enfermedades cardiovasculares debe incorporar principios dietticos propios de pacientes no diabticos, con enferme-dades cardiovasculares. Hay puntos comunes en las recomendaciones respecto a los tres tipos de MNT. A pesar de ello, en el captulo se insis-tir en las medidas de prevencin secundaria. En pacientes elegibles se deben considerar algunos mtodos farmacolgicos que faciliten el adel-gazamiento y la ciruga baritrica (cap. 78).

En general los componentes del MNT ptimo son similares para indi-viduos con DM tipo 1 o 2 y semejante para sujetos de poblacin abierta (frutas, verduras, alimentos con fi bra, y pocas grasas; cuadro 344-9). Un componente importante de la atencin integral es la enseanza sobre MNT y debe reforzarse por orientacin regular al enfermo. Histrica-mente, la nutricin ha impuesto dietas restrictivas y complicadas al paciente. Las costumbres actuales han cambiado en gran medida, aun-que muchos pacientes y profesionales sanitarios siguen viendo a la dieta diabtica como monoltica y esttica. Por ejemplo, en el caso de los dia-

CUADRO 344-8 Objetivos teraputicos en adultos diabticosa

ndice Cifra como objetivo

Control de la glucemiab

A1C

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bticos tipo 2 el MNT actual incluye alimentos con sacarosa y trata de modifi car otros factores de riesgo como hiperlipidemia e hipertensin, en lugar de centrarse exclusivamente en la prdida de peso. El ndice glucmico es un estimado del incremento posprandial de la glucemia cuando la persona consume una cantidad precisa de glucosa. El consu-mo de alimentos con bajo ndice glucmico al parecer disminuye las oscilaciones posprandiales de la glucemia y mejora el control de la mis-ma. Es til emplear alimentos hipocalricos y edulcorantes no nutriti-vos. En la actualidad, la evidencia no apoya el uso de suplementos de la alimentacin con vitaminas, antioxidantes (vitaminas C y E) o micronu-trientes (cromo) en diabticos.

El objetivo del MNT en el diabtico tipo 1 es coordinar y acompaar el aporte calrico, tanto en el tiempo como en la cantidad, con la dosis apropiada de insulina. El MNT y la autovigilancia de la glucosa se deben integrar en la DM tipo 1 para defi nir el rgimen ptimo de insulina. La ADA alienta a los enfermos y a quienes los cuidan a utilizar el recuento de carbohidratos o sistemas de intercambio para calcular el contenido de nutrientes de una comida o un bocadillo. Con base en el estimado del contenido de carbohidratos de una comida, hecho por el propio pacien-te, por empleo de la proporcin de insulina/carbohidratos, se calcula la dosis de la hormona para administrar en forma directa, correspondien-te a una comida o un bocadillo. El MNT debe ser lo sufi cientemente fl exible para permitir el ejercicio, y la pauta de insulina debe permitir desviaciones en el aporte calrico. Un componente importante del MNT en la DM tipo 1 es reducir al mnimo el aumento de peso que a menudo acompaa al tratamiento intensivo.

Los objetivos del MNT en la DM tipo 2 deben enfocarse en la prdida de peso y abordar la prevalencia mucho mayor de factores de riesgo (hipertensin, dislipidemia, obesidad) y de enfermedad cardiovascular en esta poblacin. La mayora de estos individuos son obesos, y se sigue aconsejando encarecidamente la prdida de peso, que debe continuar siendo un objetivo importante. Las dietas hipocalricas y la prdida dis-creta de peso (5 a 7%) con frecuencia provocan un descenso rpido e impresionante de la glucosa en individuos con DM tipo 2 de inicio reciente. Sin embargo, numerosos estudios documentan que es poco comn la prdida de peso a largo plazo. El MNT en la DM tipo 2 debe hacer nfasis en reduccin discreta de las caloras (pocos carbohidratos o poca grasa), disminucin del consumo de grasas y aumento de la acti-vidad fsica. El aumento del consumo de fi bra soluble diettica puede mejorar el control de la glucemia en diabticos tipo 2. La prdida de peso y ejercicio mejoran la insulinorresistencia.

Ejercicio

El ejercicio tiene mltiples benefi cios, entre ellos disminucin del riesgo cardiovascular y de la presin arterial, conservacin de la masa muscu-lar, reduccin de la grasa corporal y prdida de peso. Tanto en la DM tipo 1 como en la DM tipo 2, el ejercicio tambin es til para disminuir la glucosa plasmtica (durante el ejercicio y despus de l) y aumentar la sensibilidad a la insulina. En los diabticos, la ADA recomienda cada semana 150 min (distribuidos como mnimo en tres das) de ejercicios aerbicos. El rgimen ergomtrico tambin debe incluir ejercicios con-tra resistencia.

A pesar de los benefi cios que produce, el ejercicio plantea desafos a los individuos que experimentan DM porque carecen de los mecanis-mos glucorreguladores normales (la insulina disminuye y el glucagon aumenta durante el ejercicio). El msculo esqueltico es un lugar impor-tante de consumo de combustible metablico en reposo, y con el aumen-to de la actividad muscular durante el ejercicio aerobio enrgico las necesidades de combustible aumentan mucho. Los diabticos tipo 1 son propensos tanto a la hiperglucemia como a la hipoglucemia durante el ejercicio, dependiendo de las concentraciones de glucosa plasmtica previas al ejercicio, las concentraciones de insulina circulante y el nivel de catecolaminas inducido por el ejercicio. Si el valor de insulina es demasiado bajo, el incremento de las catecolaminas puede aumentar de manera excesiva la glucosa plasmtica, promover la formacin de ceto-nas y, posiblemente, provocar cetoacidosis. Por el contrario, cuando las concentraciones de insulina circulante son excesivas, esta hiperinsuline-mia relativa puede disminuir la produccin heptica de glucosa (reducir la glucogenlisis, disminuir la gluconeognesis) y aumentar la penetra-cin de glucosa en el msculo, provocando hipoglucemia.

Para evitar la hiperglucemia o la hipoglucemia que ocurre despus de ejercicio, las personas con DM tipo 1 deben: 1) cuantifi car su glucemia antes del ejercicio, durante el mismo y despus de realizado; 2) diferir la prctica de ejercicio si la glucemia es >14 mmol/L (250 mg/100 ml) y aparecen cetonas; 3) si la glucemia es 35 aos, duracin de la diabetes >15 aos (DM tipo 1) o >10 aos (DM tipo 2), complicaciones microvasculares de la DM (retinopata, microalbumi-nuria o nefropata), enfermedad arterial perifrica, otros factores de riesgo de enfermedad arterial coronaria o neuropata vegetativa. La reti-nopata proliferativa no tratada es una contraindicacin relativa del ejercicio vigoroso, puesto que podran producirse hemorragia hacia el cuerpo vtreo y desprendimiento de retina.

VIGILANCIA DEL GRADO DE CONTROL DE LA GLUCEMIA

La vigilancia ptima del control de la glucemia implica la realizacin de mediciones de glucosa plasmtica por el paciente y la valoracin del control a largo plazo por el mdico (determinacin de la hemoglobina A1C y revisin de las mediciones de glucosa realizadas por el paciente). Tales determinaciones son complementarias: las llevadas a cabo por el paciente proporcionan una panormica del control glucmico a corto plazo, mientras que la A1C refl eja el control medio de la glucemia a lo largo de los dos a tres meses previos.

Autovigilancia de la glucemia

La autovigilancia de la glucemia (SMBG, self-monitoring of blood gluco-se) es la norma de la atencin de la diabetes y permite al paciente con-trolar su glucemia en cualquier momento. En la SMBG basta una gota de sangre y una reaccin enzimtica fcil de detectar para cuantifi car la glucosa plasmtica capilar. Muchos dispositivos de medicin automti-ca de la glucosa pueden medir este carbohidrato de manera rpida y precisa (calibrado para generar una cifra de glucosa plasmtica a pesar de que se mida la glucemia), en pequeas cantidades de sangre (3 a 10 l) obtenida de la puncin de la yema del dedo; otros sitios de obtencin de sangre (p. ej., antebrazo) son menos fi ables, en particular si la gluce-mia cambia rpidamente (fase posprandial). Se dispone de muy diversos dispositivos glucomtricos y el orientador certifi cado en diabetes tiene mxima importancia para que la persona escoja el aparato ptimo y aprenda a utilizarlo de la mejor manera. Al combinar las mediciones de glucosa con antecedentes dietticos, cambios de frmacos y anteceden-tes ergomtricos, el mdico y el paciente mejorarn el programa tera-putico.

Se debe individualizar la frecuencia de la SMBG adaptndola a los objetivos del tratamiento. Los pacientes con DM tipo 1 o 2, que utilizan mltiples inyecciones de insulina, deben cuantifi car su glucemia entre tres y ms veces al da para calcular y seleccionar los bolos de insulina de accin corta de las comidas y modifi car las dosis de insulina de accin prolongada. La mayora de los diabticos tipo 2 requieren determinacio-nes menos frecuentes, si bien no se ha determinado con precisin la frecuencia ptima de autovigilancia. Los diabticos tipo 2 quienes se estn administrando insulina deben utilizar SBMG con frecuencia en comparacin de los que estn ingiriendo otros frmacos. En la DM tipo 2 que se trata con frmacos orales se realiza autovigilancia como mto-do para valorar la efi cacia de su medicacin y dieta. Como los valores de glucosa plasmtica varan menos en estos sujetos, puede bastar una o dos determinaciones por da (o menos en enfermos que reciben frma-

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cos orales o que se controlan con dieta). Es importante hacer casi todas las mediciones en personas con uno u otro tipo de diabetes antes de una comida, y complementarlas con las mediciones posprandiales, a fi n de obtener los objetivos de glucemia posprandial (cuadro 344-8).

En Estados Unidos la FDA aprob dispositivos para la medicin con-tinua de la glucemia (CGM, continuous blood glucose monitoring) y otros estn en diversas fases de perfeccionamiento. Tales dispositivos no sustituyen la necesidad de determinaciones tradicionales de glucosa. La tecnologa mencionada en evolucin rpida obliga a contar con enorme experiencia por parte del grupo asistencial de la diabetes y el paciente. Los sistemas de medicin actuales y continuos de la glucosa cuantifi can dicho carbohidrato en el lquido intersticial, en que est en equilibrio con la glucemia. Estos dispositivos proporcionan informacin til a cor-to plazo sobre los patrones de cambios en la glucosa y mejoran la capa-cidad de detectar episodios de hipoglucemia. Los sistemas de alarma avisan al paciente si la glucemia disminuye dentro de los lmites hipo-glucmicos. La experiencia clnica con tales dispositivos va en aumento; stos son tiles en individuos con hipoglucemia inconsciente, hipoglu-cemia frecuente, o en aquellos que no han alcanzado metas glucmicas a pesar de grandes esfuerzos. No se ha determinado la utilidad de la CGM en la unidad de cuidados intensivos (ICU).

Las cetonas son indicadores de cetoacidosis diabtica incipiente y deben cuantifi carse en pacientes con DM tipo 1 cuando su concentracin sangunea de glucosa es sostenidamente >16.7 mmol/L (300 mg/100 ml), durante una enfermedad concurrente, o cuando experimentan sntomas como nusea, vmito o dolor abdominal. Se prefi ere la cuantifi cacin en sangre de hidroxibutirato sobre las pruebas en orina basadas en el nitro-prusiato, que determinan slo acetoacetato y acetona.

Valoracin del control de la glucemia a largo plazo

La determinacin de la glucohemoglobina es el mtodo habitual de valoracin del control glucmico a largo plazo. Cuando la glucosa plas-mtica est elevada de manera sistemtica, aumenta la glucosilacin no enzimtica de la hemoglobina; tal alteracin refl eja la historia de la glu-cemia en los dos o tres meses previos, porque la supervivencia media de los hemates es de 120 das (la glucemia del mes previo contribuye con slo 50% al valor de A1C). Existen numerosos mtodos analticos de determinacin de las diferentes formas de glucohemoglobina, y hay considerables variaciones entre los mtodos; son fundamentales los anlisis que estn calibrados con el mtodo DCCT A1C. De acuerdo con el mtodo de determinacin de la A1C, las hemoglobinopatas, la anemia, la reticulocitosis, las transfusiones y la uremia pueden interferir en los resultados. La medicin de A1C en el punto o estacin de enfer-mera permite una retroalimentacin ms rpida y puede ser til para ajustar el tratamiento.

La A1C debe medirse en todos los diabticos durante su valoracin inicial y como parte de la atencin integral. Como predictor fundamen-tal de las complicaciones a largo plazo de la diabetes, la A1C debera refl ejar, hasta cierto punto, las mediciones a corto plazo de la SMBG. Las dos determinaciones son complementarias, porque las enfermedades intercurrentes pueden afectar las determinaciones de la autovigilancia pero no la A1C. De manera similar, la hiperglucemia posprandial y noc-turna puede no ser detectada por la SMBG de la glucosa plasmtica capilar en ayunas y preprandial, pero se refl ejar en la A1C. En estudios estandarizados, el valor de la hemoglobina A1C se aproxima a los siguientes valores de la glucosa plasmtica: una A1C de 6% equivale a 7.0 mmol/L (126 mg/100 ml); una de 7%, a 8.6 mmol/L (154 mg/100 ml); de 8%, a 10.2 mmol/L (183 mg/100 ml); de 9%, a 11.8 mmol/L (212 mg/100 ml); de 10%, a 13.4 mmol/L (240 mg/100 ml); de 11%, a 14.9 mmol/L (269 mg/100 ml), y de 12%, a 16.5 mmol/L (298 mg/100 ml). Para los pacientes que logran la concentracin ideal de glucosa, la ADA recomienda medir la A1C dos veces al ao. Se justifi can las deter-minaciones ms frecuentes (cada tres meses) cuando el control de la glucemia no es el adecuado o cuando ha cambiado el tratamiento. El grado de glucosilacin de otras protenas, como la albmina, se ha utili-zado como alternativa al control glucmico cuando la A1C es imprecisa (anemia hemoltica, hemoglobinopatas). La determinacin de fructo-samina (que emplea albmina glucosilada) refl eja el estado de la gluce-mia en las dos semanas previas. Es importante no utilizar en forma sistemtica otros mtodos de cuantifi cacin del control de la glucemia,

porque no se han publicado estudios que demuestren que permite anti-cipar con exactitud la aparicin de complicaciones de la diabetes.

Diabetes mellitus tipos 1 y 2TRATAMIENTO

FIJACIN DE UN OBJETIVO DE CONTROL GLUCMICO Como las complicaciones de la diabetes estn relacionadas con el control glu-cmico, la normoglucemia o una glucemia casi normal es el objeti-vo, a menudo esquivo, de control en la mayora de los pacientes. Sin embargo, resulta extremadamente difcil normalizar la glucosa plas-mtica por periodos prolongados, como demostr el DCCT. Sin importar el grado de hiperglucemia, la mejora del control glucmico disminuir el riesgo de complicaciones diabticas (fig. 344-8).

El objetivo de control glucmico (reflejado por la A1C) se debe individualizar, y el profesional de la salud debe establecer las metas del tratamiento junto con el paciente despus de considerar varios aspectos mdicos, sociales y del estilo de vida. Los factores impor-tantes que se deben tener en cuenta son edad del paciente, su capa-cidad de comprender y poner en prctica un tratamiento complejo, presencia y gravedad de complicaciones de la diabetes, habilidad para reconocer los sntomas de la hipoglucemia y la presencia de otras enfermedades o tratamientos que puedan alterar la respuesta al tratamiento, estilo de vida y ocupacin (p. ej., las posibles conse-cuencias de sufrir una hipoglucemia en el trabajo) y nivel de apoyo por parte de la familia y los amigos.

La ADA sugiere que el objetivo glucmico es alcanzar A1C lo ms cercana a lo normal, como sea posible, minimizando el riesgo de hipoglucemia significativa. En trminos generales, la cifra por alcan-zar con A1C debe ser

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modificar la dosis de insulina con el ejercicio. Adems, el tratamien-to intensivo de la diabetes previo y durante el embarazo, disminuye el riesgo de malformaciones fetales y de morbilidad. En pacientes con DM tipo 1 recin diagnosticada se recomienda encarecidamente el tratamiento intensivo porque puede prolongar el periodo de pro-duccin de pptido C, lo que suele redundar en un mejor control glucmico y reduccin en el riesgo de hipoglucemia grave.

Aunque los beneficios del tratamiento intensivo son impresio-nantes, su costo personal y econmico es considerable y no es ade-cuado en todos los individuos.

Preparaciones de insulina Hoy los preparados de insulina son pro-ducidos por tecnologa de DNA recombinante y su secuencia de ami-nocidos es la de la insulina humana o sus variantes. En Estados Unidos, casi toda la insulina se formula como U-100 (100 unidades/ml). Tambin se encuentra disponible la insulina regular en frmu-la de U-500 (500 unidades/ml) y en ocasiones es til en pacientes con resistencia grave a la insulina. Tambin se ha producido una tecnologa aplicada de la insulina humana con aspectos farmacoge-nticos o genticos peculiares, modificada, para que se asemeje lo ms cercanamente posible a la secrecin fisiolgica de insulina. Las insulinas se clasifican en hormonas de accin corta o de accin larga (cuadro 344-10). Por ejemplo, una preparacin de insulina de accin corta, la insulina lispro, es un anlogo de insulina en el que los aminocidos 28 y 29 (lisina y prolina) en la insulina de las cade-nas B estn invertidos por tecnologa de DNA recombinante. Otros anlogos de la insulina modificados genticamente y con propieda-des semejantes a las de la lispro son la insulina aspart y la insulina glulisina. Dichos anlogos tienen plena actividad biolgica pero menor tendencia a la autoagregacin, con lo cual su absorcin e inicio de accin son ms rpidas y la duracin de sta es ms corta.

Tales caractersticas son en especial ventajosas para la capacitacin en la inyeccin de insulina y para la accin cuando la glucemia se eleve despus de las comidas. La duracin ms corta de la accin parece ir acompaada de un descenso del nmero de episodios de hipoglucemia, fundamentalmente porque el declive de la accin de la lispro parece corresponder mejor con el descenso de la glucosa plasmtica despus de una comida. De este modo la insu-lina aspart, lispro o glulisina se prefiere sobre la regular para cober-tura prandial. La insulina glargina es una forma humana biosinttica de accin prolongada que difiere de la insulina normal en que la asparagina est sustituida por glicina en el aminocido 21, y se han aadido dos residuos de arginina en el extremo C terminal de la cadena B. Cuando se compara con la insulina NPH, el comienzo de la accin de la insulina glargina es ms tardo, la duracin de la accin ms prolongada (casi 24 h) y no existe un pico pronunciado. Se ha reportado que la insulina glargina ocasiona una menor inci-dencia de hipoglucemia, en especial por la noche, cuando se compa-raba con NPH. Se encuentra en investigacin la posible asociacin controversial entre insulina glargina y el mayor riesgo de cncer (revisin de la FDA en curso). La insulina detemir posee una cadena lateral de cidos grasos que prolongan su accin al lentificar su absorcin y su catabolismo. La insulina simple (regular) y la NPH poseen la secuencia original de aminocidos de la hormona.

Las necesidades basales de insulina se cubren gracias a las presen-taciones de accin prolongada (insulina NPH, insulina glargina o insulina detemir). Por lo comn se les administra junto con una insu-lina de accin corta, en un intento de simular la liberacin fisiolgica de la hormona, con los alimentos. Muy a menudo se mezclan las insulinas NPH y la de accin corta, pero tal combinacin quiz modi-fique el perfil de absorcin de la insulina (en particular las preparacio-nes de accin corta). Por ejemplo, la absorcin de lispro se retrasa si se mezcla con NPH. La alteracin en la absorcin de insulina cuando el paciente mezcla diferentes presentaciones de ella no debe desalen-tar a la mezcla de estas hormonas. Sin embargo, hay que cumplir con algunas directrices como: 1) mezclar en la jeringa las diversas presen-taciones de insulina inmediatamente antes de inyectarlas (la inyec-cin se har en trmino de 2 min despus de la mezcla); 2) no se almacenar la insulina una vez mezclada; 3) se cumplirn las mismas normas en trminos de mezclado de insulina y administracin para estandarizar la respuesta fisiolgica a la hormona inyectada, y 4) no se mezclar insulina glargina o detemir con otras formas de la hormona. La capacidad de mezclado de las insulinas regulares humana y NPH permite lograr combinaciones de insulinas que contienen 70% de NPH y 30% de insulina simple (70/30) o mezclas iguales de una y otra variantes (50/50). Otras combinaciones de las presentaciones de insu-lina son insulina aspart (70/30) e insulina lispro (75/25 y 50/50). Al incluir algn anlogo de insulina mezclado con protamina, dichas combinaciones tienen un perfil de accin corta y de accin larga (cua-dro 344-10). Si bien son ms cmodas para el paciente (slo se aplican dos inyecciones al da), las presentaciones en combinacin no permi-ten el ajuste independiente de la actividad breve y de la larga. Algunas presentaciones de insulina se distribuyen con dispositivos en forma de pluma, que pudieran ser ms cmodas para algunos pacientes. La insulina administrada por inhalacin ya no se encuentra disponible, sin embargo, permanece en investigacin.

Regmenes de insulina En la figura 344-12 se presentan ejemplos de diversos regmenes de insulina que pueden utilizarse para tratar la DM tipo 1. Aunque los perfiles de insulina se ilustran como cur-vas suaves hay variaciones considerables de un paciente a otro respecto al nivel mximo y la duracin. En todos los regmenes, las insulinas de accin prolongada (NPH, glargina o detemir) ofrecen las concentraciones basales necesarias, en tanto que los tipos regu-lar, aspart, glulisina y lispro proporcionan la insulina prandial. Los anlogos de insulina de accin corta deben inyectarse poco antes (antes de 20 min) de una comida, o exactamente despus de ella; la insulina simple se aplica 30 a 45 min antes de la comida.

Un inconveniente de los regmenes actuales de insulina es que sta penetra inmediatamente en la circulacin general, mientras que la insulina endgena se segrega en el sistema venoso porta.

CUADRO 344-10 Propiedades de las preparaciones de insulina

Cronologa de accin

Preparado Inicio, h

Efecto mximo (pico), h

Duracin efectiva, h

De accin corta

Aspart

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Por tanto, la insulina exgena expone al hgado a dosis infrafisiol-gicas de insulina. Ninguna dosificacin de insulina reproduce con precisin el modelo secretor del islote pancretico. Sin embargo, las pautas ms fisiolgicas entraan un mayor nmero de inyecciones, mayor dependencia de las insulinas de accin corta y determinaciones ms frecuentes de glucosa plasmtica capilar. En general, los diabti-cos tipo 1 requieren 0.5 a 1 U de insulina/kg/da repartida en varias dosis, y alrededor de 50% de la insulina se da como insulina basal.

El trmino regmenes insulnicos con mltiples componentes denota la combinacin de insulina basal y la que se administra de manera inmediata en bolos (insulina de accin corta, preprandial). El horario y la dosis de la presentacin preprandial de accin corta se modifican para acomodar los resultados de SMBG, el consumo previsto de alimentos y la actividad fsica. Dichos regmenes hacen que la persona con DM tipo 1 tenga mayor flexibilidad en su estilo de vida y mejores posibilidades de alcanzar una situacin cercana a la normoglucemia. Un rgimen de este tipo que se incluye en la figura 344-12B consiste en insulina basal con glargina o detemir y lispro preprandial, glulisina o insulina aspart. La dosis de insulina aspart, glulisina o lispro se basa en algoritmos individualizados que integran elementos como la glucosa preprandial y el consumo pre-visto de carbohidratos. Para calcular el componente de alimentos propio de la dosis de insulina preprandial el paciente utiliza una razn insulina/carbohidrato (una razn frecuente es 1 a 1.5 U/10 g de carbohidrato, pero tal cifra debe calcularse para cada persona). A la dosis anterior de insulina se agrega la hormona complementaria o de correccin basada en la glucemia preprandial [una frmula utiliza 1 U de insulina por cada 2.7 mmol/L (50 mg/100 ml), en exceso de la cifra de glucosa preprandial prefijada; otra frmula utiliza el peso corporal en kg la glucemia a la que se sustrae la cifra deseada de glucosa en mg/100 ml/1 700]. Otro rgimen con mlti-ples componentes consiste en utilizar insulina NPH a la hora de acostarse, una dosis pequea de la misma insulina en el desayuno (20 a 30% de la dosis nocturna) y una insulina preprandial de accin corta. Se utilizan variaciones de este rgimen, pero tienen la desven-taja de que NPH alcanza un pico significativo de tal forma que se torna ms frecuente la aparicin de hipoglucemia. En todos los tipos de regmenes insulnicos es en absoluto esencial practicar frecuente-mente SMBG (ms de tres veces al da).

Un rgimen de uso frecuente comprende inyecciones de NPH dos veces al da, mezclada con una insulina de accin corta, antes del desayuno y la cena (fig. 344-12A). En estos regmenes por lo comn se aplican dos tercios de la dosis diaria total en la maana (aproxima-damente dos tercios se administran en la forma de insulina de accin larga, y un tercio de accin corta) y un tercio antes de la cena (en promedio la mitad se aplica en la forma de insulina de accin pro-longada y la otra mitad de corta accin). El inconveniente del rgi-

men anterior es que plantea un programa rgido al paciente, en trmino de actividades de la vida diaria y del contenido y horario de comidas. El rgimen es una forma sencilla y eficaz de evitar la hiper-glucemia profunda, pero no genera un control cercano a lo normal en muchas personas con DM tipo 1. Adems, si el orden de comidas y su contenido varan, o si aumenta la actividad fsica, puede surgir hiperglucemia o hipoglucemia. El cambio de la insulina de accin larga, y en vez de aplicarla antes de la cena, hacerlo a la hora de acos-tarse, podra evitar la hipoglucemia nocturna y aportar ms insulina porque las concentraciones de glucosa aumentan en las primeras horas de la maana (el llamado fenmeno del amanecer). La dosis de insulina en estos regmenes debe ajustarse con base en los resultados de SMBG, y para ello se parte de las suposiciones generales siguien-tes: 1) la concentracin de glucosa en el ayuno depende de manera predominante de la insulina de accin prolongada aplicada en la noche anterior; 2) la glucosa antes de la comida de medioda est en funcin de la insulina de accin corta de la maana; 3) la concentra-cin de glucosa antes de la cena est en funcin de la insulina de accin prolongada aplicada en la maana, y 4) la glucosa a la hora de acostarse est en funcin de la insulina de accin corta, antes de la cena; el anterior no es un rgimen ptimo para la persona con DM tipo 1, pero en ocasiones se utiliza en la que tiene DM tipo 2.

La infusin subcutnea continua de insulina (CSII, continuous subcutaneous insulin infusion) constituye un rgimen muy eficaz para la persona con DM tipo 1 (fig. 344-12C). A la aplicacin basal por goteo se administra insulina preprandial (inyeccin directa o en bolo), por medio del dispositivo de infusin de insulina, basa-da en las instrucciones que el mdico reciba del paciente, que utili-zar un algoritmo individualizado que incorpore las cifras de glucemia preprandial y el consumo previsto de carbohidratos (vase antes en este captulo). Estos dispositivos completos para la infusin de insulina expulsan con precisin dosis pequeas de la hormona (microlitros por hora) y tienen algunas ventajas: 1) es posible pro-gramar velocidades diversas de goteo bsicas para incluir las necesi-dades de insulina nocturnas, en comparacin con las basales diurnas; 2) es posible alterar en los periodos de ejercicio la velocidad de goteo bsica; 3) las cifras diferentes de goteo, con la administra-cin rpida que se relaciona con una comida permiten ajustar mejor las dosis de insulina, de acuerdo con la composicin de la comida, y 4) los algoritmos programados toman en consideracin la adminis-tracin previa de la hormona as como las cifras de glucemia, para calcular la dosis de la misma. Los dispositivos obligan a la participa-cin de un profesional con experiencia considerable en los aparatos de goteo insulnico e interacciones frecuentes del paciente con el grupo de tratamiento de la diabetes. Los aparatos de goteo presen-tan problemas peculiares como la infeccin en el sitio de penetra-cin de la hormona, hiperglucemia no explicada porque el equipo

Maana Medio-da

Comienzo de la noche Noche

Efe

cto

de la

insu

lina

LB S HS B

Anlogo de

insulina*

Anlogo de

insulina*

Anlogo de

insulina*

Insulina de accin prolongadaA

ComidasA

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insu

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Comidas

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NPHNPH

NocheMaana Medio-

daComienzo de la noche

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Anlogo de insulina*

B

Maana Medio-da

Comienzo de la noche Noche

Efe

cto

de la

insu

lina

LB S HS B

Comidas

Bolo Bolo Bolo

Goteo bsico

C

Figura 344-12 Regmenes representativos de insulina para el tratamiento de la diabetes. En lo que toca a cada grfico, el eje de las ordenadas seala el grado del efecto de la insulina y el eje de las abscisas, los momentos del da. B, desayuno (breakfast); L, comida de medioda (lunch); S, cena (supper); HS, hora de acostarse; CSII, goteo subcutneo continuo de insulina. *Se pueden usar lispro, glulisina o insulina aspart. La hora de inyeccin de la insulina se seala con una flecha vertical y el tipo de la hormona se inscribe por arriba de cada curva de insulina. A. Un rgimen con mltiples componentes consiste en insulina de accin prolongadaA (una inyeccin de glargina o detemir) para lograr la cobertura basal de insulina y tres inyecciones de glulisina, lispro o insulina aspart, para la proteccin glucmica que cubra cada

comida. B. La aplicacin de dos inyecciones de insulina de accin prolongada (NPH) e insulina de accin corta [glulisina, lispro, insulina aspart (lnea gruesa roja) o simple (lnea verde de guiones)]. Se utiliza slo una presentacin de insulina de accin corta. C. Se muestra la administracin por medio de un aparato de goteo, con la insulina basal y una inyeccin rpida (en bolo) en cada comida. El nivel de insulina basal disminuye durante la noche y aumenta un poco antes que la persona se despierte por la maana. Glulisina, lispro o insulina aspart se utilizan con la bomba de insulina. [Con autorizacin de H Lebovitz (ed): Therapy for Diabetes Mellitus. American Diabetes Association, Alexandria, VA, 2004.]

CAPTULO

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de goteo se obstruye, o cetoacidosis diabtica en caso de desco-nexin de la bomba. Muchos mdicos utilizan lispro, glulisina o insulina aspart en CSII, pero la corta semivida de tales preparacio-nes culmina a muy breve plazo en deficiencia de insulina si se inte-rrumpe el sistema de administracin. Un aspecto esencial para el empleo seguro de los dispositivos de infusin es la enseanza inte-gral del enfermo en cuanto a la funcin de la bomba y la prctica frecuente de SMBG. No se han interrumpido los intentos para crear un sistema de asa cerrada en que los datos provenientes de la me-dicin continua de glucosa regulen la velocidad de goteo de la in-sulina.

Otros frmacos que mejoran el control de la glucemia No se ha dilucidado la importancia de la amilina, un pptido de 37 aminoci-dos secretado conjuntamente con insulina por las clulas del pn-creas, en la homeostasis normal de la glucosa. Sin embargo, con base en el dato terico de que los sujetos con deficiencia insulnica tam-bin muestran deficiencia de la amilina, se cre un anlogo de esta ltima (pramlintida), y se observ que disminua las oscilaciones glucmicas posprandiales en los pacientes con DM tipos 1 y 2 que reciban insulina. La pramlintida inyectada poco antes de una comida retrasa el vaciamiento del estmago y suprime la accin del glucagon, pero no modifica las concentraciones de insulina; en Estados Unidos se le ha aprobado para usar en individuos que reciben insulina y que tienen DM tipos 1 y 2. La adicin de dicho producto causa una pequea disminucin en A1C y al parecer disminuye las oscilaciones de la glucosa vinculadas con las comidas. En la diabetes tipo 1, la pramlintida se inicia como inyeccin SC de 15 g antes de cada comi-da y se titula hasta un mximo de 30 a 60 g segn se tolere. En la DM tipo 2 se inicia como inyeccin SC de 60 g antes de cada comida y puede titularse hasta un mximo de 120 g. Los principales efectos secundarios son nusea y vmito y es importante titular lentamente la dosis para evitar las reacciones adversas. La pramlintida retrasa el vaciamiento gstrico y por ello puede influir en la absorcin de otros frmacos, por lo que no debe utilizarse en combinacin con otros medicamentos que lentifican la motilidad del tubo digestivo (GI). La dosis de insulina de accin corta, aplicada antes de la comida se dis-minuir al inicio, para evitar la hipoglucemia, y despus se harn ajustes en ella conforme se manifiesten los efectos de la pramlintida. Otro frmaco que puede utilizarse en personas con DM tipo 1 son los inhibidores de glucosidasa (vase ms adelante en este captulo).

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Consideraciones generales Los objetivos del tratamiento en la DM tipo 2 son similares a los del tipo 1. Aunque el control glucmico suele dominar el tratamiento de la DM tipo 1, la atencin del pacien-te tipo 2 debe prestar atencin tambin al tratamiento de los trastor-nos asociados con este tipo de diabetes (obesidad, hipertensin, dislipidemia, patologa cardiovascular) y a la deteccin y tratamien-to de las complicaciones especficas de la diabetes (fig. 344-13). Hasta 20 a 50% de los sujetos recin diagnosticados con DM tipo 2 pueden presentar complicaciones especficas de este trastorno. Tiene importancia capital la reduccin del riesgo cardiovascular,

porque sta es la primera causa de muerte en tales pacientes. Se ini-ciarn en forma simultnea los intentos para alcanzar las cifras de referencia de la presin arterial y las concentraciones de lpidos (cuadro 344-8) junto con las intervenciones hipoglucemiantes.

El tratamiento de la DM tipo 2 debe comenzar con MNT (expues-to en prrafos anteriores). Tambin se iniciar un rgimen de ejer-cicios para mejorar la sensibilidad a la insulina y estimular el adelgazamiento. Entre las estrategias farmacolgicas para tratar la DM tipo 2 se encuentran los frmacos hipoglucemiantes orales, insulina y otros medicamentos que mejoren el control de la gluce-mia; muchos mdicos y enfermos prefieren hipoglucemiantes orales como frmacos de primera lnea (que se exponen ms adelante en este captulo despus de hacer una revisin de medicamentos diver-sos). Cualquier tratamiento que mejore el control glucmico amino-ra la toxicidad por glucosa para las clulas insulares y mejora la secrecin de insulina endgena. Sin embargo, la DM tipo 2 es una enfermedad progresiva que al final obliga a utilizar mltiples frma-cos teraputicos y a menudo insulina.

Frmacos hipoglucemiantes Los progresos en el tratamiento de la DM tipo 2 han generado enorme entusiasmo por los hipogluce-miantes orales que actan en diversos procesos fisiopatolgicos en ese tipo de DM. Tales frmacos, con base en sus mecanismos de accin, se subdividen en los que incrementan la secrecin de insuli-na, los que disminuyen la produccin de glucosa, los que mejoran la sensibilidad a la insulina y los que intensifican la accin de GLP-1 (cuadro 344-11). Los hipoglucemiantes aparte de la insulina (con excepcin de los inhibidores de glucosidasa y un anlogo amilni-co) no son eficaces en la DM tipo 1 y ser mejor no utilizarlos para tratar a personas en muy grave estado con DM tipo 2. En ocasiones el hipoglucemiante inicial es la insulina en la DM tipo 2.

Biguanidas La metformina es representativa de esta clase de fr-macos; disminuye la produccin heptica de glucosa y mejora lige-ramente la utilizacin perifrica de ese azcar (cuadro 344-11). La metformina activa a la cinasa de protenas dependiente de AMP e ingresa a la clula a travs de transportadores de cationes orgnicos (los polimorfismos de stos pueden influir en la respuesta a la metformina). Reduce asimismo la glucosa plasmtica y la insulina en ayunas, mejora el perfil lipdico y promueve una discreta prdida de peso. La dosis inicial de 500 mg una o dos veces al da puede incrementarse a 1 000 mg dos veces al da. Se cuenta con una forma de liberacin extendida y pudiera generar menos efectos adversos del tubo digestivo (diarrea, anorexia, nusea y sabor metlico). Dado su inicio de accin relativamente lento y los sntomas digestivos que se producen con las dosis superiores, se debe incrementar en forma gradual la dosis cada dos a tres semanas con base en las mediciones de SMBG. La metformina es eficaz como monoterapia y puede uti-lizarse en combinacin con otros frmacos orales o con insulina. El principal efecto txico de la metformina, la acidosis metablica, es poco comn y se puede evitar seleccionando de manera cuidadosa a los pacientes. Las concentraciones de vitamina B12 disminuyen casi 30% durante el tratamiento con metformina. Este frmaco no se debe emplear en pacientes con insuficiencia renal (GFR

PARTE 16

Endocrinologa y metabolism

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CUADRO 344-11 Frmacos utilizados para el tratamiento de DM tipos 1 y 2

Mecanismo de accin Ejemplos

Disminucin de A1C (%)a

Ventajas espec-ficas de cada frmaco

Desventajas especficas de cada frmaco Contraindicaciones

Orales

Biguanidasb Produccin de glucosa por hgado

Metformina 12 Peso neutral, no causa hipogluce-mia, poco costo-so

Diarrea, nusea, acidosis lctica

Creatinina srica >1.5 mg/100 ml (varones) >1.4 mg/100 ml (mujeres), CHF, estudios con medios de contraste radiogrficos; sujetos en estado muy grave, acidosis

Inhibidores de glu-cosidasa b

Absorcin de gluco-sa por tubo digestivo

Acarbosa, Miglitol

0.50.8 Disminucin de la glucemia posprandial

Flatulencia gastrointesti-nal, modificaciones en las pruebas de funcin hep-tica

Nefropatas/hepatopatas

Inhibidores de la dipeptidil-peptidasa IVb

Prolonga la accin de GLP-1 endgena

Saxagliptina, Sitagliptina, Vildagliptina

0.50.8 No causa hipo-glucemia

Disminuir la dosis en caso de nefropatas

Secretagogos de insulina, sulfonil-ureasb

Secrecin de insuli-na

Vase texto y cuadro 344-12

12 Poco costoso Hipoglucemia, aumento de peso

Nefropatas/hepatopatas

Secretagogos de insulina, no sulfonil-ureasb

Secrecin de insuli-na

Vase texto y cuadro 344-12

12 Inicio ms breve de accin; dismi-nuye la glucemia posprandial

Hipoglucemia Nefropatas/hepatopatas

Tiazolidinedionasb Resistencia a la insulina El uso de glucosa

Rosiglitazona, pioglitazona

0.51.4 Disminuyen las necesidades de insulina

Edema perifrico, CHF, incremento de peso, fracturas, edema de la mcula; la rosiglitazona puede agravar el riesgo cardiovascular

CHF, hepatopata; vase texto sobre rosiglitazona

Quelantes de cidos biliares

Unin de cidos bilia-res; mecanismo des-conocido de disminucin de la glucosa

Colesevelam 0.5 Estreimiento, dispepsia, dolor abdominal, nusea, triglicridos, interfiere con la absorcin de otros frmacos, obstruccin intestinal

Triglicridos en plasma aumentados

Parenterales

Insulinab,c El uso de glucosa, produccin de glucosa y otras accio-nes anablicas

Vanse texto y cuadro 344-10

No hay lmite

Perfil conocido de inocuidad

Necesidad de ser inyecta-da; incremento de peso, hipoglucemia

Agonistas del recep-tor de GLP-1b

Insulina, gluca-gon, retrasa el vacia-miento gstrico, saciedad

Exenatida, liraglutida

0.51.0 Prdida de peso, no ocasiona hipoglucemia

Inyeccin, nusea, riesgo de hipoglucemia con los secretagogos de insulina, pancreatitis, insuficiencia renal

Nefropata, frmacos que tambin disminuyen la motilidad del tubo digestivo; vase texto

Agonista de amilinab,c

Retrasa el vaciamiento gstrico, glucagon

Pramlintida 0.250.5 Disminuye la glucemia pos-prandial, prdida de peso

Inyeccin, nusea, riesgo de hipoglucemia con la insulina

Frmacos que tambin disminuyen la motilidad del tubo digestivo

Nutrioterapia mdica y actividad fsicab,c

Resistencia a la insulina, secrecin de insulina

Dieta hipocal-rica y baja en grasa, ejercicio

13 Otros beneficios para la salud

Difcil la colaboracin del diabtico y es baja la posibilidad de obtener buenos resultados a largo plazo

a La disminucin de A1C (absoluta) depende parcialmente de la A1C inicial. b Utilizado para el tratamiento de la DM tipo 2.c Utilizado en conjunto con la insulina para el tratamiento de la DM tipo 1.

CAPTULO

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Las sulfonilureas de segunda generacin tienen inicio de accin ms rpido y una mejor cobertura del ascenso posprandial de la glucosa, pero la semivida ms corta de algunos de estos frmacos hace necesaria ms de una dosis al da. Las sulfonilureas reducen tanto la glucosa en ayunas como la posprandial, y el tratamiento se debe iniciar con dosis bajas, incrementndolas a intervalos de una a dos semanas con base en la autovigilancia; en general, aumentan la insulina de manera inmediata y por tanto deben tomarse poco antes de las comidas; con el tratamiento crnico, la liberacin de insulina es ms prolongada. La glimepirida y la glipizida se pueden adminis-trar en una sola dosis al da y se les prefiere en vez de la gliburida. La repaglinida y la nateglinida no son sulfonilureas pero tambin interactan con el conducto de potasio sensible a ATP. A causa de su semivida corta, suelen administrarse con cada comida o inmedia-tamente antes, para reducir las oscilaciones de la glucosa relaciona-das con las tomas de alimento.

Por lo general, los secretagogos de insulina se toleran bien. Estos frmacos, en especial los de accin prolongada, tienen el potencial de provocar hipoglucemia profunda y persistente, particularmente en ancianos. La hipoglucemia suele estar relacionada con retraso en las comidas, aumento en la actividad fsica, consumo de alcohol o insufi-ciencia renal. Los individuos que ingieren una sobredosis de estos frmacos presentan una hipoglucemia prolongada y grave y deben vigilarse en forma estrecha en el hospital (cap. 345). Gran parte de las sulfonilureas se metabolizan en el hgado (algunas activas) a com-puestos que se eliminan por el rin. Por tanto, no es aconsejable su empleo en pacientes con disfuncin heptica o renal importante. El aumento de peso, un efecto secundario del tratamiento con sulfonil-ureas, es resultado del incremento de las concentraciones de insulina y del mejor control glucmico. Algunas sulfonilureas tienen interaccio-nes importantes con otros frmacos como alcohol, warfarina, cido acetilsaliclico, cetoconazol, inhibidores de la glucosidasa y flucona-zol. En el miocardio y el encfalo existe una isoforma afn de conduc-tos de potasio sensibles a ATP. Los frmacos mencionados, salvo la gliburida, tienen poca afinidad por dicha isoforma. A pesar de la pre-ocupacin de que sta pudiera afectar la respuesta del miocardio a la

isquemia y de que estudios observacionales sugieren que las sulfonil-ureas agravan el riesgo cardiovascular, los estudios no han mostrado una mayor cifra de mortalidad de origen cardiaco con la gliburida.

Secretagogos de insulina: frmacos que intensifican las seales del receptor GLP-1 Las incretinas amplifican la secrecin de insulina estimulada por la glucosa (fig. 344-4). Los frmacos que actan como agonistas de GLP-1 o intensifican la actividad de GLP-1 endgena estn aprobados para el tratamiento de la DM tipo 2 (cuadro 344-12). Los frmacos en esta clase no ocasionan hipoglucemia por la naturaleza dependiente de glucosa de la secrecin de insulina esti-mulada por incretina (a menos que se est utilizando de manera concomitante un frmaco que pueda ocasionar hipoglucemia, como las sulfonilureas, etc.). Un anlogo de GLP-1 es la exenatida, versin sinttica de un pptido detectado originalmente en la saliva del monstruo de Gila (exendina 4). A diferencia de GLP-1 nativo que tiene una semivida

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tamente antes de cada comida, reducen la absorcin de glucosa inhibiendo la enzima que desdobla los oligosacridos en azcares simples en la luz intestinal. El tratamiento se debe iniciar con una dosis baja (25 mg de acarbosa o de miglitol) con la comida de la tarde aumentndolo a una dosis mxima a lo largo de semanas a meses (50 a 100 mg de acarbosa o 50 mg de miglitol en cada comi-da). Los principales efectos secundarios (diarrea, flatulencia, disten-sin abdominal) estn relacionados con el aumento de la llegada de oligosacridos al colon y se pueden disminuir hasta cierto punto con un incremento gradual de la dosis. Los inhibidores de la gluco-sidasa pueden aumentar las concentraciones de sulfonilureas e incrementar la incidencia de hipoglucemia. Se debe tratar de evitar el tratamiento simultneo con resinas fijadoras de cidos biliares y anticidos. Tales frmacos no se deben utilizar en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, gastroparesia o creatinina srica >177 mol/L (2 mg/100 ml). Este grupo de frmacos no es tan potente como otros para disminuir la A1C, pero es nico para redu-cir la elevacin de la glucemia posprandial, incluso en los diabticos tipo 1. Si la hipoglucemia ocurre mientras se estn tomando dichos medicamentos, el paciente deber recibir glucosa porque estarn retardadas la degradacin y la absorcin de los carbohidratos com-plejos.

Tiazolidinedionas Estos frmacos reducen la resistencia a la insu-lina mediante la unin al receptor nuclear (que forma un heterod-mero con el receptor de retinoides X) PPAR- (receptor activado por el proliferador de peroxisoma gamma [peroxisome proliferator-activated receptor-gamma]). El receptor PPAR- se encuentra en sus mximas concentraciones en los adipocitos, pero se expresa a con-centraciones ms bajas en muchos otros tejidos. Los agonistas de este receptor regulan muy diversos genes, estimulan la diferencia-cin de adipocitos, aminoran la acumulacin de grasa en hgado y estimulan el almacenamiento de cidos grasos (cuadro 344-11). Las tiazolidinedionas estimulan una redistribucin de grasa, de sitios centrales a los perifricos. Las concentraciones de insulina circulan-te disminuyen cuando se administran tiazolidinedionas, lo que indica reduccin de la resistencia a esa hormona. Aunque no se han realizado comparaciones directas, las dos tiazolidinedionas disponi-bles en la actualidad parecen tener eficacia semejante; el intervalo teraputico para la pioglitazona es de 15 a 45 mg/da en una sola dosis, y el de la rosiglitazona, de 2 a 8 mg/da en una sola toma o repartidos en dos dosis. El prototipo de esta clase de frmacos, la troglitazona, fue retirado del mercado de Estados Unidos luego de que hubo informes de hepatotoxicidad y relacin con una reaccin heptica idiosincrsica que culminaba a veces en insuficiencia hep-tica. Aunque la rosiglitazona y la pioglitazona no parecen inducir las anomalas hepticas que se observan con la troglitazona, la FDA recomienda efectuar pruebas de la funcin heptica antes de iniciar el tratamiento con estos frmacos, y a intervalos regulares despus (cada dos meses en el primer ao y luego de manera peridica).

La rosiglitazona incrementa levemente las concentraciones de LDL, HDL y triglicridos. La pioglitazona hace que aumenten HDL en grado mayor, y LDL en grado menor, pero disminuye los trigli-cridos. Se desconoce la importancia clnica de los cambios de lpi-dos con los frmacos en cuestin y pudiera ser difcil identificarlos, porque muchos pacientes de DM tipo 2 tambin reciben estatnicos.

Las tiazolidinedionas se acompaan de incremento ponderal (2 a 3 kg), disminucin pequea en el valor hematcrito y aumento leve en el volumen plasmtico; el edema perifrico y la CHF son ms frecuentes en personas tratadas con estos medicamentos. Dichos frmacos estn contraindicados en sujetos con hepatopata o CHF (clase III o IV). En Estados Unidos la FDA plante una advertencia de que pacientes muy ocasionales que reciben tales frmacos pue-den presentar empeoramiento del edema macular de tipo diabtico; en mujeres se observa un mayor peligro de fracturas. Se ha demos-trado que las tiazolidinedionas inducen la ovulacin en mujeres premenopusicas que padecen sndrome de ovario poliqustico. Es necesario advertir a las mujeres sobre los riesgos del embarazo con las tiazolidinedionas, puesto que no se ha establecido la seguridad de estos frmacos durante la gestacin.

En fechas recientes, existe preocupacin sobre el mayor riesgo cardiovascular asociado con la rosiglitazona, lo cual ha llevado a restricciones considerables en su uso. La FDA coloc una adverten-cia en forma de recuadro negro a la etiqueta de rosiglitazona en 2007. Bajo los lineamientos recientes de la FDA (septiembre de 2010), las nuevas prescripciones para rosiglitazona en Estados Unidos deben redactarse bajo una estrategia para valoracin y limitacin del riesgo y slo para pacienes con diabetes que no pue-de ser controlada con otros medicamentos. La European Medicines Agency (2010) recomend retirar del mercado europeo a la rosigli-tazona y a las formulaciones que la contengan. Como resultado de estas resoluciones, la rosiglitazona estar disponible en Estados Unidos por tiempo limitado y en Europa ya no lo estar.

Otros tratamientos para la DM tipo 2 Resinas fijadoras de cidos biliares. El metabolismo de los cidos biliares es anormal en la DM tipo 2. La resina fijadora de cidos biliares, colesevelam, se aprob para el tratamiento de DM tipo 2 (ya aprobada para el tratamiento de la hipercolesterolemia). Nueva evidencia indica que los cidos biliares pueden tener una funcin en el metabolismo, a travs de la sealizacin de receptores nucleares. Se desconoce la forma en que las resinas fijadoras de cidos biliares disminuyen la glucemia, debi-do a que estas resinas se absorben poco en la circulacin general. El colesevelam (disponible en polvo para solucin oral y como tabletas de 625 mg) se prescribe de 3 a 6 tabletas previo a los alimentos y los efectos secundarios ms comunes son los gastrointestinales (consti-pacin, dolor abdominal y nusea). Las resinas fijadoras de cidos biliares pueden aumentar los triglicridos en plasma y deben de utilizarse con precaucin en pacientes con tendencia a la hipertrigli-ceridemia. La funcin de esta clase de frmacos en el tratamiento de la DM tipo 2 no se ha definido.

Bromocriptina. La FDA la aprob para el tratamiento de la DM tipo 2 (en 2009) a una formulacin del agonista de los receptores de dopamina, bromocriptina (Cycloset). Sin embargo, esta prepara-cin no se encuentra disponible en Estados Unidos, y su funcin en el tratamiento de la DM tipo 2 es incierta.

Insulinoterapia en la DM tipo 2 Se debe considerar la insulina como tratamiento inicial en la DM tipo 2, sobre todo en sujetos delgados o en los que sufrieron una prdida de peso intensa, en personas con nefropata o hepatopata de base, que impiden el empleo de antidia-bticos orales, en sujetos hospitalizados o en pacientes con enferme-dad aguda. La insulinoterapia termina siendo necesaria en un porcentaje sustancial de diabticos tipo 2 por la naturaleza progresi-va del trastorno y el dficit relativo de insulina que se desarrolla en la DM de larga evolucin. La aversin del mdico y del paciente suele retrasar el comienzo de la insulinoterapia, pero con ella mejo-ran el control de la glucosa y el bienestar del enfermo, en aquellos en que no se ha alcanzado el objetivo glucmico.

Como la secrecin endgena de insulina contina y sta puede ofrecer an cierta cobertura del consumo calrico durante las comi-das, la administracin de insulina exgena suele iniciarse con una dosis nica de preparados insulnicos de accin prolongada (0.3 a 0.4 U/kg/da) administrados antes del desayuno (NPH) y en la cena, o inmediatamente antes de acostarse (NPH, glargina, detemir). Como la hiperglucemia en ayunas y la produccin heptica incre-mentada de glucosa son aspectos prominentes de la DM tipo 2, en los estudios clnicos la insulina administrada a la hora de dormir ha tenido ms eficacia que la dosis matutina nica. La insulina glargina a la hora de dormir causa menos hipoglucemia nocturna que la NPH. Algunos mdicos prefieren una dosis inicial fija relativamente baja de insulina de accin larga (15 a 20 unidades) para disminuir la posibilidad de hipoglucemia en el periodo de tratamiento inicial. A continuacin podr ajustarse la posologa de la insulina en incre-mentos de 10% con base en los resultados de las valoraciones de glucosa realizadas por el propio paciente. Puede emplearse la insu-lina de accin larga tanto matutina como a la hora de dormir en combinacin con frmacos orales reductores de la glucosa. En el comienzo quiz baste la insulina bsica, pero suele ser necesaria la proteccin insulnica prandial con inyecciones mltiples de insulina

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conforme evolucione la diabetes (vase regmenes de insulina utili-zados en DM tipo 1). A veces se utilizan en personas con DM tipo 2 otras presentaciones que incluyen una combinacin de insulinas de accin corta y larga (cuadro 344-10), por comodidad, pero no per-miten el ajuste de cada una de las insulinas, es decir, por separado y con frecuencia no se alcanza el mismo grado de control glucmico que los regmenes de insulina basal y en bolo. En individuos escogi-dos con DM tipo 2 (por lo comn insulinodeficientes, segn lo define el nivel de pptido C), cabe pensar en el uso de aparatos de goteo continuo de insulina.

Eleccin del hipoglucemiante inicial El valor de hiperglucemia identificado debe influir en la decisin del tratamiento inicial. Si se supone que se ha logrado un beneficio mximo del tratamiento nutricional mdico (MNT) y del aumento de la actividad fsica, los pacientes con hiperglucemia leve a moderada [FPG 13.9 mmol/L (250 mg/100 ml)] pueden responder de manera parcial, pero es poco probable que logren la normoglucemia con monoterapia oral. Puede aplicarse un criterio escalonado que consiste en empezar con un solo frmaco y aadir otro para lograr la glucemia deseada (vase Tratamiento de combinacin, ms adelante en este captulo). Se puede utilizar insulina como frmaco teraputico inicial en los individuos que experimentan hipergluce-mia grave [FPG >13.9 a 16.7 mmol/L (250 a 300 mg/100 ml)] o en los que tienen sntomas por la hiperglucemia. Este criterio se basa en la suposicin de que el control ms rpido de la glucemia redu-cir la toxicidad de la glucosa para las clulas insulares, mejorar la secrecin de insulina endgena y posiblemente permitir que los frmacos hipoglucemiantes orales sean ms eficaces. Si sucede as, podr interrumpirse la administracin de insulina.

Los secretagogos de insulina, biguanidas, inhibidores de la gluco-sidasa, tiazolidinedionas, agonistas del receptor GLP-1, inhibidores DPP-IV e insulina estn aprobados como monoterapia de la DM tipo 2. Aunque cada grupo de antidiabticos orales tiene ventajas y desventajas peculiares, son vlidas ciertas generalizaciones: 1) los secretagogos de insulina, biguanidas, agonistas del receptor GLP-1 y tiazolidinedionas mejoran el control de la glucemia en un grado similar (reduccin de la A1C de 1 a 2%) y son ms eficaces que los inhibidores de la glucosidasa y los inhibidores DPP-IV; 2) supo-niendo un grado similar de mejora de la glucemia, no se ha demos-trado que un grupo de frmacos concreto tenga ventajas, y cualquier tratamiento que mejore el control de la glucemia es beneficioso; 3) los segretagogos de insulina, los agonistas del receptor GLP-1, los inhibidores DPP-IV y los inhibidores de la glucosidasa comienzan a disminuir la glucemia de inmediato, mientras que los efectos hipo-glucemiantes de biguanidas y tiazolidinedionas se retrasan varias semanas; 4) no todos los frmacos son eficaces en todos los pacientes con DM tipo 2 (fracaso primario); 5) biguanidas, inhibidores de la glucosidasa , agonistas del receptor GLP-1, inhibidores de DPP-IV y tiazolidinedionas no provocan hipoglucemia directamente; 6) la mayora de los pacientes terminar por necesitar ms de un grupo de antidiabticos orales o insulina, lo que refleja la naturaleza progresi-va de la DM tipo 2; 7) la duracin del control glucmico es discreta-mente menor con gliburida en comparacin con metformina o rosiglitazona.

La experiencia clnica acumulada con sulfonilureas y metformina es considerable, porque han estado disponibles por varios decenios. Se supone que los inhibidores de la glucosidasa , agonistas de GLP-1, inhibidores de DPP-IV y las tiazolidinedionas, que son grupos ms recientes de antidiabticos orales, reducirn las complicaciones relacionadas con la DM mejorando el control glucmico, pero no se dispone de datos a largo plazo. Las tiazolidinedionas son atractivas desde el punto de vista terico porque afrontan una anomala fun-damental de la DM tipo 2, concretamente la resistencia a la insulina. Sin embargo, todos los frmacos en cuestin son ms caros que la metformina y las sulfonilureas.

Un algoritmo teraputico razonable para la fase inicial incluye la metformina como frmaco de inicio, por su eficacia, su perfil sabido

de reacciones adversas y su costo relativamente bajo (fig. 344-14). Este frmaco tiene la ventaja de que estimula el adelgazamiento leve, disminuye las concentraciones de insulina y mejora en forma mode-rada el perfil de lpidos. Con base en resultados de SMBG y de A1C habr que aumentar la dosis de metformina hasta que se alcance la cifra de glucemia de referencia o se llegue a la dosis mxima.

Tratamiento de combinacin con frmacos hipoglucemiantesDiversas combinaciones de frmacos teraputicos logran buenos resultados en la DM tipo 2, y sus dosis en combinacin son las mis-mas que cuando se usan solos. Los mecanismos de accin del primer y del segundo frmaco son diferentes, razn por la cual el efecto en el control de la glucemia suele ser aditivo. Se distribuyen diversas combinaciones de medicamentos orales en dosis fijas, pero no hay pruebas de que sean mejores que el simple ajuste de un solo frmaco hasta una dosis mxima y despus agregar un segundo frmaco. Si no se alcanza un control adecuado con la combinacin de dos hipo-glucemiantes (basado en revaloracin de A1C cada tres meses) habr que agregar un tercer frmaco o insulina basal (fig. 344-14).

La insulinoterapia se torna necesaria conforme la DM tipo 2 entra en la fase de deficiencia relativa de dicha hormona (como se obser-va en la DM de larga duracin) y es anunciada por el control gluc-mico inadecuado, con uno o dos hipoglucemiantes orales. Se utiliza la insulina sola o en combinacin en individuos que no alcanzan el objetivo glucmico. Por ejemplo, una sola dosis de insulina de accin prolongada aplicada a la hora de acostarse es eficaz en com-binacin con metformina. Dado que la produccin endgena de insulina disminuye an ms, se necesitan mltiples inyecciones de las insulinas de accin larga y corta para controlar las oscilaciones de la glucemia posprandial. Los regmenes insulnicos son idnticos a las combinaciones de insulinas de accin larga y corta que se revi-san en la DM tipo 1. La hiperglucemia de la DM tipo 2 tiende a ser ms estable, y por tal razn los regmenes se pueden modificar en incrementos de 10% cada dos a tres das, para lo cual se utilizan los resultados de la glucemia en ayunas. La dosis de insulina diaria necesaria puede alcanzar gran magnitud (1 a 2 U/kg al da), confor-me disminuya la produccin endgena de insulina y persista la resistencia a dicha hormona. Se debe considerar a los sujetos que

Insulina + metformina

Cuantificar de nuevo A1C

Cuantificar de nuevo A1C

Sujeto con DM tipo 2

Tratamiento mdico nutricionalMayor actividad fsica,

adelgazamiento +

metformina

Combinacin de tratamientos: metformina + segundo frmaco

Combinacin detratamientos: metformina +

otros dos frmacos

Cuantificar denuevo A1C

Figura 344-14 Tratamiento de la glucemia en DM tipo 2. Consltese el texto para obtener datos del tratamiento de la hiperglucemia grave o la sintomtica. Entre los frmacos que se combinan con metformina estn los secretagogos de insulina, las tiazolidinedionas, los inhibidores de la glucosidasa , los inhibidores de DPP-IV y los agonistas del receptor de GLP-1. A1C, hemoglobina A1C.

PARTE 16

Endocrinologa y metabolism

o

3000

necesitan ms de 1 U/kg de peso al da de insulina de accin prolon-gada para emplear alguna combinacin con metformina o una tia-zolidinediona. La adicin de uno u otro frmaco puede disminuir las dosis necesarias de insulina en algunas personas con DM tipo 2, en tanto conserva o incluso mejora el control de la glucemia. La insulina y adems una tiazolidinediona estimulan el incremento ponderal y a veces se acompaan de edema perifrico. La adicin de una tiazolidinediona al rgimen insulnico puede obligar a dismi-nuir la dosis de la hormona, para evitar hipoglucemia.

TRATAMIENTOS NOVEDOSOS El trasplante de pncreas completo (que por lo comn se realiza de forma simultnea al trasplante renal) normaliza la tolerancia a la glucosa y constituye una opcin teraputica importante en la DM tipo 1 con ESRD, pero requiere experiencia considerable y va acompaado de los efectos secunda-rios de la inmunodepresin. El trasplante de los islotes pancreticos tiene innumerables limitaciones en cuanto al aislamiento de dicho tejido y la supervivencia del injerto, y an sigue siendo un rea de investigacin clnica. Muchas personas con DM tipo 1 de larga duracin producen aun cantidades muy pequeas de insulina o tienen clulas insulinopositivas en el pncreas; ello sugiere regene-racin lenta de las clulas beta, pero son destruidas de modo rpido por el proceso autoinmunitario. De este modo, se encuentran en marcha intentos para suprimir el proceso autoinmunitario y esti-mular la regeneracin de clulas beta, al momento del diagnstico y en los aos despus de que se diagnostic DM tipo 1. Las bombas de ciclo cerrado que inyectan la cantidad adecuada de insulina en res-puesta a las concentraciones cambiantes de glucosa son potencial-mente factibles ahora que se ha desarrollado la tecnologa de vigilancia continua de la glucosa. Nuevas terapias que se encuentran en desarrollo para la DM tipo 2 incluyen un inhibidor del cotrans-portador sodio-glucosa en el rin, activadores de glucocinasa, un inhibidor de la 11 -hidroxiesteroide deshidrogenasa 1 y un salsalato.

La ciruga baritrica para individuos considerablemente obesos con DM tipo 2 ha mostrado ser muy prometedora; en ocasiones con la resolucin de la diabetes o disminuciones importantes en la dosis necesaria de frmacos hipoglucemiantes (cap. 78). Las guas clnicas de la ADA establecen que debe considerarse dicha ciruga en indivi-duos con DM y BMI >35 kg/m2.

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUSComo sucede con cualquier tratamiento, es necesario ponderar los benefi cios de los esfuerzos del control de la glucemia contra los riesgos del tratamiento. Entre los efectos secundarios del tratamiento intensivo se encuentra aumento de la frecuencia de hipoglucemia grave, ganancia de peso, costo ms alto y mayores exigencias para el paciente. En el DCCT, la calidad de vida fue muy similar en los grupos de tratamiento intensivo y ordinario. La complicacin ms grave del tratamiento con DM es la hipoglucemia, y en el captulo 345 se revisa su tratamiento con glucosa oral o una inyeccin de glucagon. La hipoglucemia profun-da y repetitiva obliga a revisin del rgimen teraputico y del objetivo glucmico para el paciente individual. Hay incremento ponderal con muchos regmenes teraputicos (insulina, secretagogos de insulina o tiazolidinedionas), aunque no con todas las modalidades (metformina, inhibidores de glucosidasa , agonistas del receptor de GLP-1, inhibido-res DPP-IV) que mejoran el control de la glucemia. Ello se debe en par-te a los efectos anablicos de la insulina y la disminucin de la glucosuria. En DCCT, las personas con el mximo incremento ponderal tuvieron aumentos de las concentraciones de colesterol de las LDL y los triglic-ridos y tambin en la presin arterial (sistlica y diastlica), similares a los observados en sujetos con DM tipo 2 y resistencia a la insulina. Tales efectos podran agravar el riesgo de enfermedad cardiovascular. Como se mencion antes, el mejor control glucmico en ocasiones se acompa-a de un deterioro transitorio de la retinopata y la neuropata diabti-cas. Como resultado de controversias recientes sobre la meta glucmica ptima y la preocupacin acerca de la seguridad, la FDA ahora solicita informacin sobre el perfi l de riesgo cardiovascular como parte de su nueva valoracin para el tratamiento de la DM tipo 2.

ASPECTOS CONSTANTES DE LA ATENCIN INTEGRAL DE LA DIABETES

Las tasas de morbilidad y mortalidad de las complicaciones relacionadas con la DM pueden reducirse notablemente con procedimientos de vigi-lancia sistemticos y oportunos (cuadro 344-13). Tales procedimientos de deteccin sistemtica estn indicados en todos los diabticos, pero numerosos estudios han demostrado que la mayora de ellos no reciben atencin integral de la diabetes. Se debe practicar anualmente la detec-cin sistemtica de dislipidemia e hipertensin. Adems de las medidas habituales de mantenimiento de la salud, los diabticos deben recibir las vacunas contra neumococo y ttanos (en los intervalos recomendados) y la vacuna antigripal (contra la infl uenza) (anual). Como se mencion antes, deber considerarse la conveniencia de administrar cido acetil-saliclico a muchos pacientes con diabetes (prevencin primaria en DM tipo 1 o de tipo 2, en varones mayores de 50 aos o en mujeres mayores de 60 aos con un factor de riesgo de enfermedad CV), sin embargo, es incierta su funcin en la prevencin primaria en individuos con bajo riesgo, y no se recomienda.

Se debe realizar una exploracin ocular completa anual por un opto-metrista califi cado u oft almlogo. Si se detectan anomalas, la valora-cin y el tratamiento subsiguientes requieren un oft almlogo experto en trastornos oculares del diabtico. Como muchos diabticos tipo 2 han sufrido diabetes asintomtica por varios aos antes del diagnstico, un grupo de consenso de la ADA recomienda el siguiente calendario de revisiones oft almolgicas: 1) en los sujetos con DM tipo 1 se practicar una exploracin oft almolgica inicial en trmino de cinco aos del diagnstico; 2) en las personas con DM tipo 2 se debe realizar una pri-mera revisin oft almolgica en el momento del diagnstico de la diabe-tes; 3) en las diabticas embarazadas o que planifi can embarazarse debe realizarse una exploracin oft almolgica antes de concebir y en el pri-mer trimestre, y 4) individuos con datos normales en la exploracin de los ojos pueden repetir tal estudio dos a tres aos despus.

La revisin anual de los pies incluye: 1) valorar la corriente sangunea, la sensacin (prueba con monofi lamento, pinchazo de alfi ler o diapa-sn), refl ejos aquilianos y cuidado de uas; 2) identifi car deformidades de pies como los dedos en martillo o garra y el pie de Charcot, y 3) detectar sitios de posibles lceras. La ADA recomienda pruebas de deteccin anual para neuropata simtrica distal comenzando con el diagnstico inicial de diabetes y deteccin anual para neuropata auto-nmica cinco aos despus del diagnstico de DM tipo 1 y al momento del diagnstico de DM tipo 2. ste incluye pruebas para prdida de sen-sacin de proteccin (LOPS, loss of protective sensation) utilizando la prueba con monofi lamento ms una de las siguientes pruebas: vibra-cin, pinchazo de alfi ler, o umbral de percepcin de la vibracin (utilizando un biotesimetro). Se diagnostica LOPS y se brinda asesora-miento, si la prueba del monofi lamento o una de las otras pruebas es anormal. Un podlogo debe ocuparse de tratar callos y deformidades de uas y es importante disuadir a la persona de que por s misma se ocupe de los problemas de los pies, por pequeos que sean, y se le alentar

CUADRO 344-13 Lineamientos para la atencin mdica continua de los diabticos

Autovigilancia de la glucemia (frecuencia individualizada)

Determinaciones de A1C (2-4 veces al ao)

Educacin del paciente sobre tratamiento de la diabetes (anual)

Tratamiento nutricional mdico y educacin nutricional (anual)

Exploracin ocular (anual)

Exploracin del pie (1-2 veces al ao por el mdico; diaria por el paciente)

Prueba de deteccin de nefropata diabtica (anual; vase fig. 344-11)

Medicin de la presin arterial (trimestral)

Perfil lipdico y creatinina srica (GFR calculada) (anual)

Inmunizaciones contra la gripe (influenza) y neumococo

Considerar tratamiento antiplaquetario (vase el texto)

Abreviatura: A1C, hemoglobina A1C.

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