UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS...

UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES

“UNIANDES”

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE

MÉDICO CIRUJANO

TEMA:

“ATENCIÓN AL PACIENTE CON SANGRADO DIGESTIVO ALTO EN EL

HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL DE LATACUNGA. AÑO 2015”

AUTOR: OLIVO COELLO JAVIER EFRAÍN

ASESOR: DR. YULEXIS PORTAL GONZÁLEZ

AMBATO – ECUADOR

2016

APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

CERTIFICACIÓN:

Quien suscribe, legalmente CERTIFICA QUE: El presente Trabajo de Titulación realizado

por el señor Javier Efraín Olivo Coello, estudiante de la Carrera de Medicina, Facultad de

Ciencias Médicas, con el tema “ATENCIÓN AL PACIENTE CON SANGRADO

DIGESTIVO ALTO EN EL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL DE LATACUNGA. AÑO

2015”, ha sido prolijamente revisado, y cumple con todos los requisitos establecidos en la

normativa pertinente de la Universidad Regional Autónoma de los Andes -UNIANDES-.

La investigación fue de gran relevancia, ya que abordó el manejo del sangrado digestivo

alto en el Hospital General de Latacunga, donde se presenta una gran incidencia de esta

afección y no existe un protocolo actualizado de atención a esta patología.

Por lo anteriormente expuesto, se aprueba su presentación.

Ambato, Septiembre de 2016

Dr. Yulexis Portal González

ASESOR

DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD

Yo, Javier Efraín Olivo Coello, estudiante de la Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias

Médicas, declaro que todos los resultados obtenidos en el trabajo de investigación

“Atención al paciente con sangrado digestivo alto en el Hospital Provincial General de

Latacunga. Año 2015”, previo a la obtención del título de MÉDICO CIRUJANO, son

absolutamente originales, auténticos y personales; a excepción de las citas, por lo que

son de mi exclusiva responsabilidad. De igual forma, autorizo a la Universidad Regional

Autónoma de los Andes, Uniandes, para que le dé a la Tesis, el uso que estime

pertinente.

Ambato, Septiembre de 2016

_____________________________

Javier Efraín Olivo Coello

Autor de la tesis

RESUMEN EJECUTIVO

El sangrado digestivo alto (SDA) es una afección frecuente y peligrosa, que constituye un

reto diagnóstico y terapéutico, con elevada morbimortalidad, más allá del avance

científico-tecnológico. Se realizó un estudio observacional descriptivo transversal y

retrospectivo, perteneciente a la línea de investigación “Salud Pública”, sublínea

“Emergencias Médicas”, con la totalidad de pacientes atendidos por SDA en la

emergencia del Hospital Provincial General de Latacunga durante el año 2015. Los

principales objetivos incluyeron la identificación de las causas de SDA en la muestra

estudiada y la propuesta de un protocolo y un algoritmo de atención al paciente con esta

afección en el servicio de emergencias de dicha institución. Predominaron los pacientes

mayores de 65 años y la relación hombre-mujer fue de 2,8:1. El consumo de alcohol, la

presencia de enfermedad ulceropéptica gastroduodenal y la presencia de hepatopatía

crónica fueron los principales antecedentes de riesgo. El 13,85% de los pacientes habían

tenido sangrados digestivos previos. La forma clínica de presentación más observada fue

la melena y el 15,38% de los pacientes se presentó en estado de shock hipovolémico. La

conducta médica que incluía una evaluación inicial del riesgo de muerte y la reposición de

líquidos antes de los exámenes complementarios y el ingreso, solo se tomó en los 10

pacientes con shock hipovolémico. A solo 2 pacientes (3,08%) se les realizó endoscopía

de urgencia. Las principales causas de SDA fueron la enfermedad ulceropéptica

gastroduodenal y las gastroduodenitis. El 12,3% de los casos sufrieron resangrado en las

primeras 48 horas del ingreso. Más de un cuarto de los pacientes (26,15%) fueron

referidos a otros centros asistenciales por necesidad de cirugía y de cuidados intensivos.

Decs: Hemorragia gastrointestinal; Hemostasis endoscópica; Úlcera péptica hemorrágica

EXECUTIVE SUMMARY

The upper gastrointestinal bleeding (UGB) is a common and dangerous condition, which

is a diagnostic and therapeutic challenge, with high morbidity and mortality, beyond the

scientific and technological progress. A cross-sectional descriptive retrospective study,

part of the research line "Public Health", subline "Medical Emergency", was held, with all

patients treated by UGB in the emergency of Provincial General Hospital in Latacunga

during 2015. The main objectives included identifying the causes of UGB in the sample

studied and proposed a protocol and algorithm of care for patients with this condition in

the emergency department of that institution. It predominated patients older than 65 years

and the male to female ratio was 2.8: 1. Alcohol consumption, the presence of

gastroduodenal peptic ulcer disease and the presence of chronic liver disease were the

main background risk. 13.85% of patients had had previous gastrointestinal bleeding. The

most observed clinical form of presentation was melena and 15.38% of patients presented

in hypovolemic shock. Medical conduct including an initial assessment of the risk of death

and fluid replacement before further examination and income, was taken in only 10

patients with hypovolemic shock. Only 2 patients (3.08%) underwent emergency

endoscopy. The main causes of UGB were the gastroduodenal peptic ulcer disease and

gastroduodenitis. 12.3% of cases suffered rebleeding within the first 48 hours of

admission. More than a quarter of patients (26.15%) were referred to other health centers

by need for surgery and intensive care.

MeSH: Gastrointestinal hemorrage; Endoscopic hemostasis; Peptic ulcer hemorrage

ÍNDICE GENERAL

APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

CERTIFICACIÓN:

DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD

RESUMEN EJECUTIVO

EXECUTIVE SUMMARY

INTRODUCCIÓN ...............................................................................................................1

I. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN ...................................................................1

II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................3

III. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA CIENTÍFICO ..........................................................6

IV. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA................................................................................6

V. OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN ................................................6

El objeto de estudio: .......................................................................................................6

Campo de acción ...........................................................................................................6

VI. IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN ................................................6

Línea de investigación: ......................................................................................................6

Sublínea: ........................................................................................................................6

VII. OBJETIVO GENERAL .................................................................................................6

VIII. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: ......................................................................................7

IX. PREGUNTAS CIENTÍFICAS ........................................................................................7

X. JUSTIFICACIÓN DEL TEMA .........................................................................................7

XI. BREVE EXPLICACIÓN DE LA METODOLOGÍA EMPLEADA ......................................7

XIII. APORTE TEORICO....................................................................................................8

XIV. SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA .....................................................................................9

XV. NOVEDAD CIENTÍFICA. .............................................................................................9

CAPÍTULO I .....................................................................................................................10

MARCO TEÓRICO ..........................................................................................................10

1.1. Pacientes y enfermedades ....................................................................................10

1.1.1 Conceptos básicos de paciente y de enfermedad ............................................10

1.2 Atención hospitalaria ...........................................................................................12

1.3. Hemorragias digestivas .........................................................................................12

1.3.1. Concepto y clasificación ..................................................................................12

1.3.2. Fisiopatología .................................................................................................12

1.3.3. Hemorragia digestiva alta ...................................................................................13

1.3.3.1. Concepto, etiología y clasificación endoscópica ...........................................13

1.3.3.2. Cuadro clínico y diagnóstico ........................................................................15

1.3.3.3 Principios del tratamiento ..............................................................................22

1.3.3.4. Indicaciones de tratamiento quirúrgico .........................................................24

1.3.3.5. Pronóstico y mortalidad ................................................................................25

1.4. Protocolos terapéuticos .........................................................................................28

1.4.1. Concepto y utilidad práctica ............................................................................28

Conclusiones parciales del capítulo .................................................................................28

CAPÍTULO II. MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA...30

2.1. Caracterización institucional del Hospital Provincial General de Latacunga donde

se llevó a cabo la investigación ....................................................................................30

2.2. Descripción del procedimiento metodológico para el desarrollo de la investigación

.....................................................................................................................................31

2.3. Propuesta del investigador ....................................................................................32

2.3.1. Objetivos de la propuesta ...................................................................................32

2.3.2. Beneficiarios de la propuesta..............................................................................32

2.3.3. Desarrollo de la propuesta ..................................................................................32


CAPÍTULO III. EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS ...................................................39

Tabla 1 y Gráfico 1...........................................................................................................39

Tabla 2 y Gráfico 2...........................................................................................................40

Tabla 3 y Gráfico 3...........................................................................................................41

Tabla 4 y Gráfico 4...........................................................................................................44

Tabla 5 y Gráfico 5...........................................................................................................45

Tabla 6 y Gráfico 6...........................................................................................................46

Tabla 7 y Gráfico 7...........................................................................................................47

Tabla 8 y Gráfico 8...........................................................................................................48

Tabla 9.............................................................................................................................49

Gráfico 9 ..........................................................................................................................50

Tabla y Gráfico 10............................................................................................................51

Tabla y Gráfico 11............................................................................................................52

Tabla 12. ..........................................................................................................................53

Resultados de la pregunta 1 de la encuesta ....................................................................53

Tabla 13. ..........................................................................................................................53


Tabla 14. ..........................................................................................................................54


Tabla 15. ..........................................................................................................................54


Tabla 16. ..........................................................................................................................55



CONCLUSIONES GENERALES......................................................................................57

RECOMENDACIONES ....................................................................................................58

BIBLIOGRAFÍA

ANEXOS

1

INTRODUCCIÓN

I. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN

Los registros más tempranos de hemorragia digestiva son tan antiguos como los primeros

textos médicos conocidos. Las descripciones clínicas datan de hace más de 5.000 años y

en el papiro de Ebers ya se mencionaba la hemorragia aguda como complicación de una

úlcera péptica. Las descripciones más tempranas datan de los antiguos manuscritos

chinos alrededor de 3000 años a.c., donde fue dibujada la anatomía del estómago y

fueron identificados 48 sitios de acupuntura para permitir al médico instituir una terapia.

Además, fueron descubiertos registros en Egipto 1500 años a.c. que incluían una

descripción de secreción sanguínea (1). Dichos registros sugieren que tanto la úlcera

péptica y las complicaciones hemorrágicas de sangrado existieron en ese tiempo. Las

palabras médicas de Hipócrates demuestran que las complicaciones de sangrado de

alteraciones de úlcera péptica fueron conocidas pero la etiología no fue definida. Esto

hace presumir que los griegos creían que el cuerpo humano no debía ser disecado. La

primera descripción de úlcera gástrica es atribuida a Diocles en el siglo 4 ac (2).

En 1795 P. Bozziani crea un instrumento para visualizar el interior de las superficies y en

1808 se realiza la primera gastroscopia en vivo por Kusmaul, quien construyó un

gastroscopio rígido de 43 cm de longitud. Alrededor de 1931 Schindler introdujo el

gastroscopio semiflexible y en 1958 Hirschawitz y colaboradores realizaron la primera

gastroscopia flexible (1).

En el siglo XVII comienza la cirugía gástrica, que en sus inicios fue por cáncer y es en

1881 Billroth crea una técnica que lleva su nombre. La primera cirugía por úlcera

duodenal, aparece en 1893 por Cadivilla. Smithwick y Farmer en Boston, 1946 realizan la

primera Vagotomía troncular más resección parcial del estómago (1).

El siglo 20 mostró marcados progresos con avanzados hitos en transfusión sanguínea,

cirugía, radiología y endoscopía. En las últimas dos décadas del siglo pasado, se llevaron

a cabo revolucionarias contribuciones en el entendimiento de las causas y epidemiología

de las úlceras, factores predictores de resultados y utilidades de la terapia endoscópica.

Estudios realizados informan que la incidencia global de la enfermedad ulceropéptica en

los países occidentales varía de 50 a 150 por cada 100 000 habitantes y representa

aproximadamente 50 hospitalizaciones por cada 100 000 pacientes internados, cifra que

no refleja la realidad porque un 50% de las hemorragias se producen durante la

hospitalización (3). El 75–90% de estos episodios de sangrado es auto limitado y el 15–

2

20% requieren cirugía de urgencia, la mortalidad quirúrgica es de un 20%. Mientras el

resangrado es de un 20% a pesar del manejo endoscópico (4).

En un estudio de Laine, en 445 pacientes consecutivos que se presentaron con

hemorragia digestiva alta grave, se constataron como causas principales la úlcera

duodenal (27%), la úlcera gástrica (13%), las varices esofágicas (31%) y el síndrome de

Mallory-Weiss (6%). Se debe destacar que en el 7% de los pacientes no se pudo

identificar el sitio de sangrado (5).

En el estudio ASGE (Silversein y colaboradores), se evaluaron 2097 pacientes con

hemorragia digestiva alta mediante endoscopía. Las causas más frecuentes de sangrado

fueron: gastritis erosiva (29,6%), úlcera duodenal (22,8%), úlcera gástrica (21,9%),

varices esofágicas (15,4%), esofagitis (12,8%), duodenitis erosiva (9,1%) y síndrome de

Mallory-Weiss (8%) (6).

Actualmente se acepta que el 10% de la población de todo el planeta tiene o tendrá

úlcera péptica, con diferencias geográficas, por factores étnicos, económicos o de estrés.

La incidencia actual de úlcera péptica es de 2-3/100.000. Las hospitalizaciones por úlcera

péptica sangrante se han mantenido estables: 30-40/100000. Siendo el 70% de los

pacientes de más de 60 años (7).

Sin una adecuada comprensión de la fisiopatología del shock hemorrágico, las antiguas

recomendaciones terapéuticas, aun las de Hipócrates, resultaban contraproducentes.

Hasta el siglo pasado era común recomendar distintas formas de sangrías terapéuticas,

incluidas la flebotomía y la aplicación de sanguijuelas. La resucitación exitosa del shock

hemorrágico se hizo posible a partir de una mayor comprensión de la fisiología del

sistema circulatorio, la introducción de la terapéutica de infusión intravenosa y de técnicas

de hemoterapia. Los estudios radiológicos contrastados con bario y la anestesia general

fueron importantes contribuciones que permitieron al cirujano manejar efectivamente a los

pacientes con hemorragia digestiva. Las técnicas introducidas recientemente, como la

fibroscopía y la arteriografía selectiva de ramas viscerales, han expandido las

capacidades diagnósticas y terapéuticas del médico clínico.

A pesar de la proliferación de sofisticadas técnicas de diagnóstico y tratamiento, la

mortalidad global de la hemorragia digestiva ha permanecido sin cambios en un 8 a 10%.

La constancia de la tasa de mortalidad probablemente refleje un mejor cuidado general

de una población más longeva y en peores condiciones. Virtualmente todos los estudios,

señalan que la edad avanzada es un predictor de mortalidad; la muerte en pacientes

3

menores de 50 años es una rareza. Además de la edad, se han identificado muchos otros

factores de riesgo para la morbimortalidad de la hemorragia digestiva (4).

Se estima que del 1 al 2 % del total de las internaciones hospitalarias por cuadros agudos

médicos o quirúrgicos se deben a hemorragia digestiva. La variedad en cuanto a etiología

y localización de la lesión hacen de la hemorragia digestiva un problema diagnóstico y

terapéutico que afecta a todas las edades, nacionalidades, grupos étnicos y niveles

socioeconómicos (8).

Si bien la mayoría de los casos de hemorragia aguda ceden espontáneamente, la

recurrencia es común. La morbilidad y la mortalidad de esta condición derivan de las

consecuencias del shock hipovolémico sobre el miocardio y el sistema nervioso central.

Dado que se observa preponderancia de la hemorragia digestiva en adultos y ancianos,

que requieren cuidados intensivos médicos y quirúrgicos, las consecuencias sociales y

económicas de la hemorragia digestiva son considerables. Es imperativo realizar en

todos los casos una evaluación rápida, económica, eficiente y un plan de tratamiento.

Esto, a su vez, requiere una detallada comprensión de las diferentes etiologías de la

hemorragia digestiva. Sin embargo, antes de hacer cualquier esfuerzo diagnóstico, se

debe estimar adecuadamente el volumen de sangre perdido y de la tasa de pérdida y sus

consecuencias sobre las condiciones hemodinámicas del paciente.

La Hemorragia Digestiva Alta (HDA) tiene una incidencia aproximada de 50 a 150 cada

100.000 hab./año, presenta una mortalidad del 11%, y del 33% en los pacientes

hospitalizados por otra razón (5-19). La mortalidad es menor en las unidades

especializadas en la atención y el manejo de la HDA, y esto no es debido a cuestiones

técnicas o inherentes a la especialidad, sino por la adherencia, de estas unidades

especializadas, a protocolos de trabajo.

II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El sangrado digestivo alto (SDA) o hemorragia digestiva alta (HDA) se define como toda

extravasación de sangre en el tubo digestivo en el tramo localizado entre el esófago y el

ángulo de Treitz (ángulo duodeno-yeyunal). Se expresa clínicamente por la presencia de

hematemesis, melena, hematoquecia, o sus combinaciones. Es un motivo de consulta

frecuente en urgencias y supone un número importante de ingresos hospitalarios (entre

50 y 140 ingresos por 100.000 habitantes cada año). La mortalidad por esta causa es

variable, entre el 2 y el 20%, y depende sobre todo de la edad de los pacientes y sus

posibles enfermedades asociadas, la cuantía del sangrado y los signos endoscópicos de

4

riesgo. El SDA cesa de forma espontánea en el 80% de los casos. La causa más

frecuente es la hemorragia por úlcera péptica, que tiene una mortalidad del 2% (9).

La hemorragia digestiva es causa importante de morbilidad y mortalidad en el mundo,

cuyas incidencias son difíciles de determinar a pesar de la gran cantidad de reportes que

se encuentran en la literatura médica. Estudios poblacionales de las décadas del 60 y 70

estiman tasas anuales de hemorragia digestiva alta que van desde 48 a 144 episodios

por 100,000 habitantes. En los Estados Unidos de Norteamérica es responsable de cerca

de 300,000 admisiones al año. Estudios recientes sugieren que estas cifras no reflejan la

realidad ya que no consideran las hemorragias digestivas que se producen durante la

hospitalización; las cuales podrían alcanzar hasta el 50% de los episodios de hemorragia

digestiva.

Según datos de 2005, la incidencia de HDA en España fue de 47 casos por 10.000

habitantes y año con una mortalidad del 5,5%. Su coste es elevado (coste medio por

episodio 2.000-3.000 euros) (10).

Su etiología es variable, siendo las causas más frecuentes de HDA, la enfermedad

ulceropéptica que representa el 50% de los casos, seguida de las lesiones agudas de

mucosa digestiva, las várices esofágicas y por último el síndrome de Mallory-Weiss. La

mortalidad debido a hemorragia digestiva alta no ha variado en los últimos 50 años y

permanece entre 8 a 10%, a pesar de los avances en la terapia farmacológica,

intervención endoscópica y manejo en unidades de cuidado intensivo, lo que se atribuiría

a la cada vez mayor proporción de pacientes mayores de 60 años de edad, muchos de

los cuales se presentan con otras enfermedades concomitantes; aunque en las últimas

décadas se ha logrado una disminución significativa en las tasas de mortalidad con el

empleo de la terapia endoscópica en el caso de úlceras sangrantes (11).

La hemorragia digestiva baja, aquella que ocurre por debajo del Angulo de Treizt, es

menos frecuente que la de origen alto y aproximadamente ocasiona el 20% de las

hemorragias digestivas, aunque su incidencia, real no se conoce. El origen de la

hemorragia digestiva baja aguda está estrechamente asociada con la edad del paciente.

En la mayor parte de los casos la hemorragia se origina en el colon y el recto, de 5 a 10%

de los episodios son de intestino delgado. Hasta 80% de los episodios hemorrágicos

agudos cesan espontáneamente, sin embargo, la hemorragia es recidivante en 25% de

los pacientes. La tasa de mortalidad de la hemorragia digestiva baja, se estima alrededor

de 11% y puede llegar a 21% cuando es masiva (11). A pesar de los adelantos en las

técnicas diagnósticas, no se identifica la fuente de la hemorragia en 8 a 12% de los

5

casos. Un dato importante es que 5 a 10% de los pacientes que se presentan con

hematoquecia tienen una fuente de sangrado alto.

La patología digestiva del habitante de zonas de mayor altitud geográfica ha despertado

el interés de muchos investigadores, habiéndose hallado diferencias significativas con

respecto a la frecuencia de algunas enfermedades del tracto gastrointestinal superior

(TGIS), contrastando estos hallazgos, con lo que se observa a nivel del mar. En un

reporte publicado por Berrios en el año 1982 en Perú, en el cual se estudió de manera

comparativa la patología digestiva a diferentes niveles sobre el nivel del mar, se

determinó que el sangrado ocurría con una frecuencia cuatro veces mayor sobre los

4,000 metros de altura que lo observado a nivel del mar. Se resalta que, a mayor altura

sobre el nivel del mar, la úlcera gástrica como etiología se observa con mayor frecuencia,

lo que se atribuiría a una mayor secreción de ácido gástrico estimulada por la hipertonía

vagal inducida por la hipoxia y a la existencia de hipergastrinemia en los habitantes de la

altura (12).

La hemorragia digestiva alta, se constituye de éste modo, es una de las emergencias

médicas de mayor importancia en los hospitales de regiones de altura, y por lo tanto

implica una inmensa responsabilidad para el médico que la atiende, ya que se enfrenta

con el problema de determinar el volumen de la pérdida sanguínea, la localización del

sangrado y determinar las medidas terapéuticas correspondientes, para controlar

rápidamente la emergencia.

En Ecuador no existen estadísticas concluyentes respecto a la hemorragia digestiva a

pesar de que todo el personal que se desempeña en los servicios de emergencia se

enfrenta prácticamente a diario al problema diagnóstico y terapéutico que implica esta

patología. Con respecto a la hemorragia digestiva alta, diferentes series nacionales

colocan a la úlcera péptica duodenal como. primera causa, con porcentajes que varían de

33 a 40%, seguida por las lesiones agudas de mucosa gástrica con 21 a 28%,

coincidiendo sólo en parte con lo reportado por algunos autores extranjeros, en cuyas

series la úlcera gástrica ocupa el segundo lugar en frecuencia luego de la úlcera

duodenal. Otras series nacionales reportan lo contrario, colocando a las lesiones agudas

de mucosa gástrica como primera causa del sangrado, seguido de la úlcera péptica

duodenal. Las tasas de mortalidad reportadas oscilan entre 2,25% a 13% (12).

En el Hospital Provincial General de Latacunga, se presentan un elevado número de

casos de SDA, los que, por las características propias de la institución, son recibidos por

residentes e internos que tienen que tomar las decisiones terapéuticas y definir la

6

conducta a seguir hasta el ingreso y valoración por los tratantes especialistas, quedando

el estudio endoscópico relegado muchas veces para horas o días después del ingreso.

Cuando los casos llegan de noche, madrugada, o los fines de semana, el manejo médico

del paciente con SDA queda a merced de los conocimientos y la experiencia de personal

novel a cargo, ya que no se cuenta con un protocolo adecuado a las condiciones del

hospital, que paute como debe manejarse el paciente SDA en ese contexto institucional.

Todo lo anteriormente expuesto, fue la fuente de motivación para desarrollar una

investigación sobre la atención médica que reciben los pacientes con SDA en el Hospital

Provincial General de Latacunga.

III. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA CIENTÍFICO

¿Las deficiencias en la atención médica a los pacientes con hemorragia digestiva alta,

eleva la morbimortalidad relacionada con esta afección en el Hospital Provincial General

de Latacunga?

IV. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA

La investigación se llevó a cabo en el Hospital Provincial General de Latacunga y abarcó

el período comprendido entre enero y diciembre de 2015.

V. OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN

El objeto de estudio: Procesos de diagnóstico tratamiento del SDA en el Hospital


Campo de acción: Atención médica al paciente con SDA en el servicio de emergencias

VI. IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN

Línea de investigación: Salud Pública

Sublínea: Emergencias médicas

VII. OBJETIVO GENERAL

Proponer un protocolo de atención al paciente con sangrado digestivo alto para su

aplicación en el servicio de emergencias del Hospital Provincial General de Latacunga.

7

VIII. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

1. Enunciar referentes teóricos actualizados sobre el sangrado digestivo alto que

permitan manejar adecuadamente los pacientes en el servicio de emergencia.

2. Caracterizar clínicamente y epidemiológicamente a los pacientes de la serie.

3. Determinar las principales causas de sangrado digestivo alto durante el período

de estudio.

4. Organizar los elementos más relevantes que justifiquen la necesidad de

implementar la propuesta de la investigación.

IX. PREGUNTAS CIENTÍFICAS

¿Es adecuado el manejo médico de los pacientes con hemorragia digestiva alta en el

Hospital Provincial General de Latacunga?

¿Está protocolizado el manejo del paciente con sangrado digestivo alto en el Hospital

Provincial General de Latacunga?

¿Cómo puede mejorarse la atención médica y la sobrevida de los pacientes con

sangrado digestivo alto en dicha institución?

X. JUSTIFICACIÓN DEL TEMA

Esta investigación se llevó a cabo ante la necesidad de disminuir la morbimortalidad por

sangrado digestivo en el Hospital General Docente de Latacunga, así como de conocer

las principales causas que provocan este trastorno en la población que se atiende en

dicha institución. Era necesario comprender los factores relacionados con el paciente y

los factores ambientales que influyeron en la presencia de lesiones sangrantes en el

tracto digestivo superior, para poder emprender acciones preventivas de estas letales

afecciones. Resultó conveniente, ya que permitió evaluar con sentido crítico las

deficiencias en el manejo del paciente con SDA y proponer un protocolo de asistencia a

este tipo de pacientes. Presentó gran relevancia social e implicación práctica ya que

sirvió de punto de partida para trazar estrategias de mejoramiento de la calidad de las

acciones médicas en el servicio de emergencias del hospital. Al no existir publicadas

investigaciones recientes sobre este importante tema en dicha institución, también la

investigación cobra gran valor teórico.

XI. BREVE EXPLICACIÓN DE LA METODOLOGÍA EMPLEADA

Modalidad: La investigación se enmarcó en el paradigma cuali-cuantitativo, con

predominio cualitativo narrativo.

8

Tipo de investigación: Se realizó un estudio descriptivo observacional y transversal

retrospectivo, perteneciente a la línea de investigación “Salud pública”, Sublínea

“Emergencias médicas”, con la finalidad de proponer un esquema de atención al paciente

con sangrado digestivo alto en el Hospital Provincial General de Latacunga

Universo: Lo constituyeron todos los pacientes atendidos en el servicio de emergencias

del Hospital Provincial General de Latacunga, durante el período de enero de diciembre

de 2015.

Muestra: Se conformó de manera aleatoria con todos los pacientes que se presentaron

hemorragia digestiva alta durante el período de estudio.

Métodos de investigación: En una primera etapa se empleó el método histórico-lógico al

consultar la bibliografía disponible sobre el tema de la investigación. Posteriormente, se

recolectaron los datos correspondientes a las variables a investigar de las historias

clínicas y se depositaron en un formulario creado según la bibliografía consultada y los

objetivos de la investigación, el cual se convirtió en la fuente primaria de información.

Posteriormente se realizó el procesamiento estadístico de los datos aplicando de

estadísticas descriptivas, empleando medidas de resumen como promedios y sus

desviaciones estándar mediante fórmulas de un libro de Microsoft Excel. Para interpretar

los resultados se emplearán los métodos analítico-sintético e inductivo-deductivo.

XIII. APORTE TEORICO

El presente estudio aportó referentes teóricos actualizados sobre las hemorragias

digestivas en general y la hemorragia digestiva alta en particular. Por otra parte, aportó

estadísticas reales de pacientes atendidos durante el año 2015 en la institución, las que

incrementan el caudal de información científica local y regional y garantizan la

constratibilidad científica de futuras investigaciones sobre el tema. Ambos elementos

servirán de base para adecuar y proponer un protocolo de atención a este tipo de

pacientes en el Hospital Provincial General de Latacunga, donde no existe esta valiosa

herramienta.

9

XIV. SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA

Desde el punto de vista práctico, la investigación fue de gran utilidad ya que dotará a los

internos y residentes del Hospital Provincial General de Latacunga, de un instrumento de

probado valor para establecer las prioridades en el manejo terapéutico de pacientes con

hemorragia digestiva alta, adecuado a las condiciones y el contexto de la institución,

elevando así las probabilidades de sobrevida y de disminución de la morbimortalidad en

este grupo de pacientes.

XV. NOVEDAD CIENTÍFICA.

La novedad científica de la investigación cobra valor en el contexto del Hospital Provincial

de Latacunga, donde, a pesar de atenderse un número considerable de pacientes con

HDA, no tenía establecido un protocolo de atención al paciente con sangrado digestivo

alto, y la asistencia a estos pacientes se realizaba en base a la experiencia de los

profesionales. Por otra parte, no se constataron publicaciones, ni investigaciones

recientes sobre esta afección, en dicho Hospital, lo que da a la presente investigación,

mayor novedad científica.

10

CAPÍTULO I

MARCO TEÓRICO

1.1. Pacientes y enfermedades

1.1.1 Conceptos básicos de paciente y de enfermedad

Del latín “patiens” que significa “sufriente” o “sufrido”, el término paciente, se refiere a

toda persona que solicita asistencia médica por dolor, malestar, o que está sometida a

cuidados profesionales para mejorar su salud. La palabra paciente.

El individuo, cuando es considerado un paciente, pasa por una serie de etapas que van

desde la identificación de los síntomas y signos a través del interrogatorio y el examen

físico; el diagnóstico (corroborado a través de exámenes) y tratamiento, que puede ser

médico o quirúrgico.

Desde el punto de vista ético, el paciente tiene una serie de derechos como el derecho de

ser informado de su enfermedad y posibles tratamientos para su cura, elegir al médico y

a todo el equipo, recibir una asistencia médica eficaz y un trato digno por parte de los

médicos y auxiliares.

Algunos ejemplos de tipos de pacientes son:

Paciente geriátrico: Debe de cumplir con ciertas características como: ser mayor

de 65 años, alto riesgo de dependencia, presencia de patología mental

acompañante o predominante; los mismos son atendidos por un geriatra, persona

especializada en prevenir, diagnosticar y tratar enfermedades en las personas de

tercera edad, pueden ser vistas en su residencia u hospital.

Paciente cero: Indica a la primera persona confirmada de un nuevo virus o

epidemia, se puede deducir que fue el primer infectado y debido a que posee el

virus de forma más pura se puede hallar una cura o antivirus a la infección dada.

Paciente ambulatorio: Es el individuo que acude a un centro de salud con el fin de

suministrar un tratamiento para la mejoría de la misma sin necesidad de ser

internado o pasar la noche completa en el centro de salud u hospital.

Paciente internado u hospitalizado: Es aquel que debe de pasar toda la noche o

algunos días en el hospital debido al delicado estado de salud para el suministro

de ciertos tratamientos y, en caso de ser necesario realizar una intervención

quirúrgica.

Paciente en estado crítico: Se caracteriza porque sus signos vitales no son

estables y la muerte es un desenlace posible e inminente.

11

Paciente paliativo: Indica que se encuentra en cuidados paliativos con el fin de

buscar mejoría en enfermedades graves que ya no tienen cura posible. Los

cuidados paliativos se presentan en enfermedades como: cáncer, sida,

cardiopatía, demencia, entre otras.

Paciente en estado estuporoso: Identifica al individuo que presenta disminución

en la lucidez mental y agilidad mental, pérdida de la agudeza mental y cambios en

la consciencia.

Actualmente, la palabra paciente se busca sustituir por usuario debido a su relación con

la palabra paciencia. En virtud de ello, la palabra paciente se puede usar como adjetivo

para señalar a una persona que actúa de manera relajada y tolerante. El término paciente

es sinónimo de benévolo, pasivo, es por ello, que identifica a una persona que posee la

capacidad de soportar algo o saber esperar, por ejemplo: un paciente puede esperar de

forma paciente en el hospital por ser atendido por los médicos o enfermeros (23-25).

1.1.2. Concepto de enfermedad y su clasificación

El vocablo enfermedad proviene del latín infirmitas, que significa literalmente «falto de

firmeza». La OMS define enfermedad como “Alteración o desviación del estado fisiológico

en una o varias partes del cuerpo, por causas en general conocidas, manifestada por

síntomas y signos característicos, y cuya evolución es más o menos previsible” (13).

La clasificación internacional de las enfermedades CIE-10 las divide en:

1. Enfermedades infecciosas y parasitarias

2. Neoplasmas

3. Enfermedades de la sangre y del sistema inmunológico

4. Enfermedades endocrinas

5. Desórdenes mentales

6. Enfermedades del sistema nervioso central y de los órganos sensoriales

7. Enfermedades de los sentidos

9. Enfermedades del sistema cardiocirculatorio

10. Enfermedades del sistema respiratorio

11. Enfermedades del sistema digestivo

12. Enfermedades de la piel

13. Enfermedades del aparato locomotor

14. Enfermedades del sistema genitourinario

15. Enfermedades del embarazo, parto y puerperio

16. Enfermedades del feto y del recién nacido

17. Enfermedades congénitas, malformaciones y alteraciones cromosómicas

12

18. Síntomas y observaciones clínicas o de laboratorio anormales no clasificados en otras

partes (R00-R99)

19. Lesiones, heridas, intoxicaciones y otros factores externos (S000-S999)

20. Otras causas de mortalidad y morbilidad

21. Caídas, golpes, y accidentes diversos

22. Efectos secundarios

23. Factores que afectan el estado sanitario

1.2 Atención hospitalaria

La atención hospitalaria, constituye el segundo nivel de atención y se ha definido como la

que ofrece a la población los medios técnicos y humanos de diagnóstico, tratamiento y

rehabilitación adecuados que, por su especialización o características, no pueden

resolverse en el nivel de atención primaria. Incluye la asistencia prestada por los médicos

especialistas tanto en centros de especialidades como en hospitales. Son los médicos de

atención primaria quienes valoran la necesidad de asistencia especializada en cada caso.

Los hospitales y sus correspondientes centros de especialidades constituyen la estructura

sanitaria responsable de la atención hospitalaria programada y urgente, tanto en régimen

de internamiento como ambulatorio y domiciliario, desarrollando además funciones de

promoción de la salud, prevención de la enfermedad, asistencia curativa y rehabilitadora,

así como docencia e investigación, en coordinación con el nivel de atención primaria (14).

1.3. Hemorragias digestivas

1.3.1. Concepto y clasificación

Se entiende por hemorragia digestiva, la pérdida de sangre que se origina en cualquier

segmento del tubo digestivo, desde el esófago hasta el ano. Puede ser alta o baja. La

alta, es aquélla que se produce sobre el ángulo de Treitz, y la baja, la que tiene su origen

bajo él.

1.3.2. Fisiopatología

Las causas de la hemorragia digestiva son numerosas. Si se analizan los casos de

etiología comprobada en un hospital, se puede observar que aproximadamente en el 10%

de ellos, la hemorragia es secundaria a una enfermedad sistémica, ya sea un trastorno

hematológico o una septicemia. En el resto de los casos, se comprueban lesiones locales

del tubo digestivo, siendo éstas más frecuentes en las regiones más distales. En cambio,

en la consulta ambulatoria de gastroenterología, puede apreciarse que la hemorragia se

13

origina casi siempre en lesiones locales del tracto gastrointestinal, aumentando el

porcentaje de ellas en el colon, recto y ano (80% de los casos).

Dependiendo del tiempo en que la sangre tenga contacto con el jugo gástrico y el

contenido intestinal, la hemoglobina será reducida a hematina, la que producirá el típico

color obscuro de la sangre eliminada. La presencia de hematemesis, indica que la lesión

es proximal al ligamento de Treitz, pudiendo estar localizada en el esófago, estómago o

duodeno. Deben tenerse presentes las causas extradigestivas, como la hemoptisis o la

epistaxis deglutidas y la deglución de sangre procedente del pezón materno en el niño

alimentado al pecho. La melena puede presentarse en forma aislada o acompañada de

hematemesis. Se origina habitualmente en los segmentos proximales al yeyuno, pero

puede provenir de regiones inferiores del intestino delgado y aún del colon derecho

(cuando el tránsito intestinal es lento). La hematoquecia (mezcla de sangre roja con

sangre negra), sugiere que la lesión se ubica distal al ángulo de Treitz, habitualmente en

el íleon o colon proximal. La rectorragia indica en general que la lesión es baja,

habitualmente de colon o recto. Sin embargo, excepcionalmente, la hematoquecia o la

rectorragia pueden originarse en un sitio proximal al ligamento de Treitz, lo que ocurre en

menos del 5% de los casos, cuando la hemorragia es masiva y provoca una

hiperperistalsis, con un tránsito intestinal muy rápido. Se calcula que la sangre

procedente del duodeno o yeyuno necesita de una permanencia de aproximadamente 8

horas en el tubo digestivo, para volverse negra. La eliminación de gotas o estrías de

sangre roja, que cubren la deposición, es propia de las lesiones ubicadas en la región

anorrectal. Si la sangre acompaña a la diarrea, hay que pensar en un cuadro inflamatorio

o infeccioso que compromete la mucosa intestinal (síndrome disentérico, colitis por

enfermedad inflamatoria crónica, invaginación intestinal). Por último, la hemorragia puede

no ser macroscópicamente visible, y sólo manifestarse clínicamente por una anemia

ferropriva (hemorragia oculta) (5).

1.3.3. Hemorragia digestiva alta

1.3.3.1. Concepto, etiología y clasificación endoscópica

La hemorragia digestiva alta (HDA) o sangrado digestivo alto (SDA), es la pérdida de

sangre causada por diversas enfermedades que afectan al tubo digestivo por encima del

ligamento de Treitz.

Se manifiesta generalmente en forma de hematemesis o melenas, aunque

ocasionalmente puede presentarse en forma de rectorragia (hematoquecia). Constituye

una urgencia potencialmente grave y sigue siendo una de las causas más frecuentes de

hospitalización en patología digestiva. Aunque podría esperarse un descenso en su

14

incidencia con relación al tratamiento de la infección por Helicobacter pylori, la HDA sigue

teniendo una incidencia y mortalidad importantes probablemente debido al

envejecimiento de la población asociado a un mayor consumo de AINE, antiagregantes y

anticoagulantes.

La mayoría de las HDA (80-90%) son de causa no varicosa siendo la úlcera péptica la

patología más frecuente (40-50%). En nuestro medio, más del 95% de las úlceras están

asociadas a la toma de AINE y/o a la presencia de H. pylori. Otras causas de HDA menos

frecuentes son las erosiones gástricas o duodenales, el síndrome de Mallory-Weiss, la

esofagitis péptica, las lesiones tumorales benignas y malignas y las lesiones vasculares

(lesión de Dieulafoy, angiodisplasia, fístula aortoentérica, etc.). Finalmente hay que

señalar que en un 5-8% de las ocasiones no se logra determinar la causa de la

hemorragia, a pesar de las exploraciones pertinentes. En este Capítulo nos centraremos

en la HDA de origen no varicoso, especialmente la causada por úlcera péptica.

En 80% de los casos de hemorragia digestiva alta (HDA) el sangrado es autolimitado, con

un bajo riesgo de mortalidad para estos pacientes. En el 20% restante, el sangrado es

recurrente o persistente con una mortalidad que puede alcanzar hasta el 30%. Detectar

precozmente este grupo de alto riesgo para focalizar adecuadamente las medidas

diagnósticas y terapéuticas, constituye un objetivo principal en el manejo de esta

afección.

Las principales características clínicas que permiten identificar a estos pacientes son la

edad, condición basal y la magnitud de la hemorragia expresada en la condición

hemodinámica y/o en la exteriorización de un alto volumen de sangrado (hematemesis,

hematoquecia). Se han desarrollado índices numéricos pronósticos basados sólo en las

características clínicas de los pacientes con HDA pero tienen un bajo valor predictivo

(12).

En este contexto, la evaluación endoscópica en un paciente con hemorragia digestiva

alta, no sólo permite realizar un diagnóstico preciso en un alto porcentaje de los casos si

se realiza precozmente, sino que, además, la observación de ciertas características de

las lesiones sangrantes permite en forma concomitante pronosticar el riesgo que esta

lesión tiene de resangrar y de esta forma dirigir la terapia endoscópica a los pacientes

con mayor riesgo (15).

En 1974, J.A.H. Forrest describió una clasificación que ha sido utilizada con mínimas

modificaciones por más de 30 años basado en las diferentes características

15

endoscópicas de úlceras pépticas gastroduodenales con sangrado activo o reciente, las

cuales se asocian a diferentes riesgos de sangrado recurrente o persistente (12).

El primer grupo, Forrest I, incluye a las úlceras pépticas con sangrado activo, pulsátil

(Forrest IA) o sangrado en napa desde el lecho ulceroso (Forrest IB). El segundo grupo,

Forrest II, incluye a úlceras sin sangrado activo al momento de su observación, pero con

signos o estigmas de sangrado reciente en el lecho ulceroso, como el vaso visible

(Forrest IIA) que se describe como una protuberancia pigmentada de superficie lisa, de

menos de 3 mm, la cual corresponde a un pequeño coágulo ubicado sobre el defecto de

la pared del vaso que originó el sangrado y que proporciona una hemostasia inestable, el

coágulo adherido (Forrest IIB) definido como una lesión amorfa, roja, café o negra, de

tamaño variable, en general mayor a 5 mm, adherida al lecho ulceroso y que no se

desprende con aspiración o lavado del coágulo, señal de una hemostasia algo más

avanzada y finalmente la mácula plana (Forrest IIC) la cual se describe como una

mancha pigmentada plana, sin relieve evidente en el lecho de la úlcera. Las lesiones tipo

Forrest III corresponden exclusivamente a las úlceras pépticas con fondo limpio fibrinoso,

sin ningún tipo de protuberancia o cambio en coloración (16).

En el Cuadro I se muestra la Clasificación de Forrest y su valor predictivo.

Fuente: (26).

1.3.3.2. Cuadro clínico y diagnóstico

Se debe realizar primero una adecuada historia clínica que incluya:

• Síntomas

16

• Forma de presentación del sangrado (hematemesis, melenas, hematoquecia)

• Antecedentes personales y familiares

• Historia medicamentosa

• Pérdida de peso

• Síntomas obstructivos

En muchos casos con HDA, pueden encontrarse antecedentes de sufrimiento digestivo

crónico o diagnóstico casual previo. En más o menos el 40% de los casos se observan

signos que preceden por días al episodio hemorrágico; el 60% de pacientes sufren

hemorragias sin síntomas, prodrómicos. En otro grupo no existen antecedentes

digestivos crónicos o previos a la hemorragia, ésta es la primera manifestación de la

enfermedad.

La presencia de hematemesis generalmente sugiere que el origen del sangrado está

próximo al ligamento de Treitz. El aspecto de las heces, también informa la altura del

origen del sangrado, aunque es dependiente de la velocidad del tránsito intestinal.

Cuando la sangre ha permanecido por menos de 5 horas en el intestino, generalmente

sale de color rojo en las heces, mientras la sangre que ha permanecido por 20 horas es,

por lo general, melénica; por tanto, los pacientes con hematoquecia pueden haber tenido

un sangrado del colon izquierdo o del recto, pero dependiendo de la velocidad del tránsito

intestinal y de la magnitud de la hemorragia, puede suceder que un sangrado de origen

gastrointestinal alto abundante con un tránsito intestinal rápido, se manifieste por

hematoquecia, y viceversa.

Está bien documentado que en un paciente con sangrado digestivo oscuro, se debe

realizar una segunda esófago-gastro-duodenoscopia muy bien detallada y haciendo

énfasis en los sitios de mayor probabilidad de ser la fuente. Si el sangrado es activo se

puede realizar un estudio gamagráfico con tecnecio 99 o una angiografía, siendo éste

último de menor sensibilidad, pero puede permitir terapia. La gamagrafía para Meckel

puede ayudar. Cuando el paciente tiene sangrado subagudo o intermitente, se debe

buscar en el intestino delgado tumores y lesiones ectásicas vasculares, lo cual varía con

la edad. En menores de 25 años, el divertículo de Meckel predomina; entre los 30 y 50

años los tumores, y las ectasias vasculares en los mayores de 50 años.

Los signos clínicos de exteriorización de la hemorragia son:

17

Hematemesis y/o melena: (Se debe tener en cuenta que existe un tiempo

intermedio entre la hemorragia endovisceral y su exteriorización según la

gravedad, pudiendo ser silenciosa o presentarse como una hipovolemia aguda.

La ingesta reciente de alcohol en grandes cantidades o el uso de antiinflamatorios

hace la sospecha de gastritis erosiva. Si la ingesta de alcohol es crónica, la causa

más probable serán várices esofágicas.

La ingesta de aspirinanos da gastroduodenitis, úlcera péptica y hemorragia.

Una historia previa de hemorragia digestiva con historia familiar da sospecha de

enfermedad intestinal o diátesis hemorrágicas.

La presencia de arcadas previas seguidas de hematemesis: síndrome de Mallory-

Weiss.

Interpretación del dolor:

Si existe dolor asociado localizado o difuso: Úlcera aguda o crónica de reflujo.

Tipo cólico: Diverticulitis, infecciones.

Sangrado indoloro: lo más frecuente asociado a várices, enfermedad ulcerosa,

angiodisplasia.

Dolor de inicio repentino, agudo, desproporcionado con relación a la palpación

abdominal: Descartar perforación visceral.

Dolor en cuadrante superior derecho con hemorragia: Descartar úlceras y pensar

en hemobilia postraumatismo que ocasiona desgarro hepático.

Síntomas sistémicos:

Fiebre. Escalofríos que pueden asociarse a causa inflamatoria infecciosa. Disminución de

peso. Neoplasia.

Examen Físico

Componente anémico y de vasoconstricción reaccional, Palidez de piel y mucosas.

Palidez con tinte amarillento: Hemólisis e impregnación bilirrubínica tisular.

Déficit de perfusión cutánea: Frialdad distal. Retardo en el enrojecimiento del lecho

ungueal.

Hiperactividad simpática: Sudoración fría.

Trastornos circulatorios: Hipoperfusión encefálica: mareos, apnea, vértigo, visión borrosa,

zumbido de oídos.

18

Magnitud de la Hemorragia

Clase I:

Menos del 15% del volumen perdido: exploración normal.

Clase II:

Pérdida sanguínea del 20- 25%. Pulso más de 100/ minuto.

Frecuencia respiratoria más de 25/m. Presión del pulso disminuida.

Paciente sediento y ansioso.

Clase III:

Pérdida sanguínea del 30-35%. Pulso más de 120/m frecuencia respiratoria más de

30/minuto.

Presión Sistólica disminuida, oliguria y confusión, mental.

Clase IV:

Pérdida sanguínea del 40-50%. Pulso más de 140/minuto.

P.A.: Sistólica menos de 50 mmHg.

F.R.: más de 35/m.

Anuria, gran confusión mental, letargia y coma.

Las tasas de resangrado y de mortalidad son mayores en los pacientes con:

Shock

úlceras >1 cm

sangrado visible en la endoscopia

enfermedad crónica asociada

edad >60 años

En tales circunstancias se recomienda intervención quirúrgica precoz.

El riesgo de resangrado es bajo en pacientes con:

edad <60 años

ausencia de enfermedad grave asociada

no ascitis ni signos de hipertensión portal

tiempo de protrombina normal

19

Presión arterial (PA) >100 mm Hg y ausencia de sangre en el aspirado gástrico en

la hora siguiente de la admisión

Pruebas diagnósticas:

Tránsito intestinal

Su sensibilidad para diagnóstico de sangrado gastrointestinal es cuestionable, pues su

capacidad diagnóstica puede ser de 0% (5). En pacientes con cuadro clínico sospechoso

de enfermedad de Crohn, este estudio puede ser diagnóstico hasta en 90%, pero para el

estudio del sangrado digestivo oculto tiene muy pocas posibilidades.

Enteroclisis

Es un tránsito intestinal modificado y su medio de contraste consiste en bario y aire, y

luego se administra agua o metilcelulosa a presión por una sonda nasoduodenal a 75 ml

por minuto, lo que permite una mejor distensión y visualización del intestino delgado,

elevando la posibilidad de diagnóstico en sangrado digestivo oscuro hasta en 21%. Sirve

más en el diagnóstico de tumores y enfermedades de Crohn con una sensibilidad de

95%y 93%.

Gamagrafía con tecnecio

2 tipos: 1- scan con glóbulos rojos marcados con tecnecio-99

2- scan con sulfuro coloidal marcado con tecnecio-99

El primero detecta sangrados hasta de 0,1ml/min, mientras que el segundo hasta de 0,05

ml/min. Sólo localizan el sangrado, pero no etiológicamente, ni el sitio específico,

tampoco es terapéutico, lo cual implica pasar a otro estudio como una arteriografía, o una

endoscopia. Podría reservarse para pacientes con sangrados inaccesibles a la

endoscopia y en centros que cuenten con angiografía. Los resultados de los estudios son

muy heterogéneos, con una sensibilidad de 8% para sangrado digestivo alto y 23% en

sangrado digestivo bajo. (17)

Scan para divertículo de Meckel

20

El divertículo de Meckel es la anomalía congénita más común del aparato

gastrointestinal; es un vestigio del conducto onfalomesentérico, y se encuentra a pocos

centímetros arriba de la válvula ileocecal y contiene mucosa gástrica heterotópica que se

ulcera y sangra. Es la causa de 50% de sangrado digestivo en niños menores de tres

años de edad. Se usa el scan con pernectato de tecnecio, el cual tiene afinidad por la

mucosa gástrica, alcanzando una sensibilidad de 81 a 90%. Esta sensibilidad es menor

en la edad adulta, debido a que el contenido de mucosa gástrica es menor. Por lo que es

muy útil en la búsqueda de la causa del sangrado oculto en la niñez (18).

Angiografía

Es útil en pacientes con sangrado activo, pero menos sensible que la gamagrafía, y más

invasiva. Puede demostrar extravasación del medio de contraste en sangrados mayores

a 0,5ml/min a 1 ml/min. También puede diagnosticar lesiones vasculares no sangrantes

por su patrón vascular. No identifica sangrado venoso. Su positividad diagnóstica es de

40%. Es un procedimiento que tiene riesgos importantes como falla renal, colitis

isquémica y disección arterial hasta de 11%. Con este método también se puede hacer

terapéutica con vasopresina o embolización. Requiere radiólogos muy bien entrenados.

Angiografía con tomografía computada: Su sensibilidad es mayor que la de la angiografía

simple.

Endoscopia digestiva

La esofagogastroduodenoscopia debe ser realizada tan pronto como sea posible, con el

propósito de identificar el lugar del sangrado y descartar la presencia de várices

esofágicas. Tiene un grado de certeza de 90%.

Este examen es necesario para la toma de decisiones y aporta información de tipo

pronóstico en cuanto al riesgo de resangrado. Además, permite realizar tratamiento

hemostásico efectivo, temporal o permanente.

Los signos endoscópicos, o estigmas, que caracterizan a una úlcera péptica sangrante

como de alto riesgo de resangrado, tienen un valor pronóstico grande y facilitan la toma

de decisiones en cuanto a tratamiento operatorio, su oportunidad y su modalidad.

Tales estigmas son, en el caso de úlceras pépticas, los siguientes:

vaso arterial sangrando en forma activa; sangrado leve o mancha oscura en la base del

cráter; vaso visible; presencia de coágulo reciente; material en "cuncho de café".

21

La demostración de un vaso con sangrado pulsátil activo demanda intervención

quirúrgica inmediata o, en casos seleccionados y en aquellas instituciones donde existen

buenas facilidades de radiología intervencionista, la embolización transvacular. La

presencia de un vaso visible en la base de una úlcera demanda hemostasia endoscópica,

con el fin de prevenir resangrado.

La hemostasia endoscópica, como procedimiento terapéutico temporal o definitivo, ha

modificado en forma sustancial el manejo de la hemorragia gastrointestinal.

Los siguientes métodos han probado su eficacia:

Inyección local de un agente vasoconstrictor (epinefrina) solo o combinado con uno

esclerosante (polidocanol o etanol).

Cauterio térmico, electrocauterio monopolar o láser.

En los pacientes con várices esofágicas sangrantes, el procedimineto endoscópico

terapéutico es de dos clases: esclerosis de las várices y ligadura endoscópica de las

várices.

Repetir una endoscopia digestiva superior en un paciente con una endoscopia alta y

colonoscopia negativas, aumenta el diagnóstico de 25% a 64% (22, 23, 24), porque se

puede encontrar ectasias vasculares, pólipos, úlceras de Cameron y úlceras pépticas,

pero repetir una colonoscopia sólo eleva el diagnóstico en 6% (19).

Enteroscopia

Es un excelente examen para investigar el intestino delgado en pacientes con sangrado

digestivo oculto, con positividad diagnóstica de 13% a 78% en los diferentes estudios. Se

alcanza a examinar 50 a 150 cm. de intestino delgado; pero en 2001, Yamamoto introdujo

el enteroscopio de doble balón que puede avanzar más allá y parece dar mejor resultado,

pero se requieren más estudios al respecto para confirmarlo (20).

Cápsula endoscópica

Aprobada por la FDA en agosto de 2001 (GIVEN), se ha posicionado como el mejor

examen para evaluar la patología del intestino delgado, con una sensibilidad y

especificidad mayor que la enteroscopia, siendo en el sangrado digestivo oscuro de

55%a 70% (18).

Cirugía

22

Es la última opción en la evaluación del sangrado digestivo oculto. Puede realizarse la

laparotomía exploradora sola o con enteroscopia intraoperatoria, siendo más completa

ésta última modalidad. Se puede llegar al íleon terminal en 90% de los casos y a una

positividad diagnóstica de 50%a 100% (20).

1.3.3.3 Principios del tratamiento

En ausencia de hematemesis, melena o hematoquecia, el sangrado puede detectarse

mediante:

a) intubación y aspiración/lavado gástrico, y/o

b) examen rectal (sangre en las heces o en el guante).

El manejo inicial implica una evaluación ágil y sistemática, concomitante con medidas

eficaces de resucitación y de estabilización hemodinámica, basadas en la secuencia

siguiente:

a) Valoración del estado circulatorio y respiratorio

1) PA y frecuencia cardiaca en decúbito: ¿está el paciente en shock?

Cambios ortostáticos: descenso en la presión arterial de >10 mmHg o incremento en la

frecuencia cardiaca de >10/min. En presencia de estos cambios, se puede asumir una

pérdida de 1.000-1.500 ml de sangre (20-30% del volumen sanguíneo). Si hay

hipotensión o taquicardia en reposo y en decúbito (FC>PA sistólica) NO conviene

ejecutar maniobras ortostáticas. En este caso se puede asumir una pérdida de 1.500-

2.000 ml de sangre (30%-40% del volumen sanguíneo).

¿Vasoconstricción periférica, palidez, sudoración?

2) ¿Es adecuado el volumen urinario horario (1 ml/kg/min)?

3) Estado mental: ¿alerta, agitado, obnubilado?

4) ¿Vía respiratoria libre y adecuada? ¿Aspiración?

El shock de por sí constituye un factor principal de pronóstico, indicativo de alto riesgo de

resangrado y de mayor mortalidad; en principio, la presencia de shock hipovolémico en

un paciente con sangrado gastrointestinal constituye una indicación para cirugía de

urgencia.

23

Colocar una o dos vías I.V. periféricas de gran calibre: angiocatéteres en venas

periféricas mayores. El angiocatéter debe ser calibre 16 (18 en pacientes

estables).

Colocar un catéter venoso central para monitoreo de la presión venosa central por

disección venosa periférica (la punción subclavia no debe ser realizada en

pacientes hipovolémicos).

En pacientes inestables y con historia de enfermedad cardíaca, colocar un catéter

de Swan-Ganz.

Iniciar resucitación y reemplazo de volumen con lactato de Ringer o solución

salina normal. Generalmente se administran en forma inmediata y muy rápida

entre 1 y 2 litros. La dextrosa en agua NO es una solución adecuada.

La decisión de hemotransfusión debe individualizarse. Esta es una de las pocas

situaciones clínicas en las cuales hay indicación para sangre total. Si sólo se

dispone de concentrados de glóbulos rojos, éstos deben ser transfundidos junto

con lactato de Ringer o solución salina normal y NO con dextrosa en agua

destilada. Cada unidad de sangre total debe producir un aumento de 3% en el

hematocrito; si ésto no ocurre, debe sospecharse hemorragia continuada.

Asegúrese de la disponibilidad de sangre para transfusiones adicionales.

Realizar intubación endotraqueal cuando la vía aérea se vea interferida por

depresión mental, secreciones abundantes o evidencia de aspiración, o cuando el

paciente presenta signos de falla respiratoria inminente.

Colocar un catéter vesical de Foley para monitorear la diuresis horaria.

Manejo conservador

¿En qué situaciones puede justificarse el manejo conservador mediante tratamiento

médico y observación en pacientes con úlceras crónicas sangrantes?

En pacientes de bajo riesgo (jóvenes y en buen estado general) a pesar de tener un vaso

visible (lesión de alto riesgo de resangrado); pero si vuelven a sangrar se debe

emprender de inmediato el tratamiento quirúrgico. En paciente de bajo riesgo que sangra

por primera vez y que permanece hemodinámicamente estable. En pacientes en quienes

se demuestra una úlcera de base limpia y libre de sangrado activo, la cual tiene baja

incidencia de resangrado, usualmente de <5%.

24

1.3.3.4. Indicaciones de tratamiento quirúrgico

La indicación para la cirugía, se relaciona más con la velocidad y duración del sangrado

que con su causa específica. Una política racional de cirugía urgente resulta en reducción

de la mortalidad.

Se reserva la operación para los pacientes con:

Presencia de shock (PA <90 mm Hg), que de por sí es factor pronóstico de alto

riesgo de sangrado recurrente; además, la persistencia de hipotensión e

hipoperfusión da lugar a falla renal, a elevadas tasas de infección postoperatoria y

al síndrome de falla orgánica múltiple.

Hemorragia >1.500 ml/24 horas, o requerimiento de >5 transfusiones.

Pacientes que presentan resangrado a pesar de buen manejo médico.

Historia de úlcera péptica crónica con buen tratamiento anterior.

Antecedentes de complicaciones de úlcera péptica (perforación, obstrucción,

hemorragia).

Pacientes de alto riesgo quirúrgico o anestésico, cuya condición se puede

deteriorar aún más.

Pacientes en mal estado general por enfermedad concomitante.

Mayores de 60 años, cuya condición general se puede deteriorar rápidamente.

Aquellos con signos o estigmas endoscópicos indicativos de una lesión ulcerosa

de elevada probabilidad de resangrado.

Cuando la disponibilidad de sangre para transfusión sea precaria, lo cual ocurre

especialmente con sangre O-Rh negativa y de otros tipos infrecuentes.

El tratamiento quirúrgico implica una decisión de fondo en cuanto a su oportunidad y a la

clase de procedimiento operatorio que se debe emplear. Debe ser altamente

individualizado según la edad, la condición general del paciente y el tipo de lesión

causante de la hemorragia.

La determinación de llevar al paciente a cirugía debe ser tomada por un cirujano senior

en acuerdo con el internista gastroenterólogo, y sólo una vez que se haya descartado el

uso de terapia no operatoria, o de que ésta haya fallado.

La clase de operación varía de acuerdo con la causa de la hemorragia y las condiciones

del paciente. Un procedimiento inadecuado, o uno extemporáneo, puede resultar en altas

tasas de hemorragia recurrente, lo cual se acompaña de prohibitiva mortalidad (16).

25

1.3.3.5. Pronóstico y mortalidad

Diversos scores han sido desarrollados para predecir la evolución de los pacientes que

acuden por hemorragia digestiva a los servicios de un hospital, entre los más conocidos

se encuentran los de Rockall y Blatchford, ambos tratan de predecir el riesgo de

resangrado, mortalidad y el grado de severidad de los pacientes con hemorragia digestiva

alta.

A diferencia del score de Rockall, la escala de Blatchford no utiliza parámetros

endoscópicos, siendo esto útil en un ambiente de cuidados primarios, pero teniendo una

gran limitación ya que no cuenta con la información que brinda un estudio endoscópico.

También se ha evaluado aplicar los criterios clínicos y no endoscópicos del score de

Rockall, con la idea de discriminar rápidamente qué paciente no tiene riesgo de eventos

adversos en el grupo de pacientes con hemorragia digestiva no variceal y que por lo tanto

no requiere de una endoscopia de urgencia.

Cuando se cuenta con endoscopia, el score de Rockall da información sobre la

posibilidad de mortalidad y en algunos estudios ha demostrado que también podría

predecir la posibilidad de resangrado. La tasa de mortalidad de los pacientes que acuden

a un hospital por hemorragia digestiva alta en diversas series varía entre el 5 a 10%,

siendo mayor en pacientes hospitalizados por otras causas que desarrollan sangrado

durante su internamiento, esto hace importante el identificar precozmente a los pacientes

que se encuentren con un alto riesgo de mortalidad para que de esta forma reciban un

cuidado médico adecuado, ya que el lograr rápidamente una recuperación de los

parámetros hemodinámicos, corrección del hematocrito en más de 28% y corrección de

la coagulopatía, incide en una menor mortalidad. También es deseable que se

identifiquen a los pacientes de bajo riesgo, para poder realizar un alta precoz de dicho

grupo.

Otra escala que ha mostrado eficacia pronóstica es la AIMS65.

Las escalas pronósticas mencionadas se muestran en los siguientescuadros.

Cuadro II. Escala de Rockall.

27

Cuadro III. Escala de Glaswow-Blatchford

Cuadro IV. Escala AIMS-65

Fuente: (21,8,6)

28

1.4. Protocolos terapéuticos

1.4.1. Concepto y utilidad práctica

Los protocolos, al igual que las guías de práctica clínica, constituyen una rama de la

revisión científica aplicada al cuidado de pacientes. Es un documento que describe en

resumen el conjunto de procedimientos técnico-médicos necesarios para la atención de

una situación específica de salud. Los protocolos pueden formar parte de las Guías de

Prácticas Clínicas (GPC) y se usan especialmente en aspectos críticos que exigen apego

total a lo señalado, como ocurre en urgencias (reanimación) o bien cuando hay

regulación legal, como en medicina forense.

Su producción sigue el modelo científico clásico: acumulación de la evidencia,

transparencia del método y replicabilidad y su objetivo fundamental se basa en mejorar la

calidad de la atención sanitaria. La filosofía para la elaboración y diseño de los protocolos

de práctica clínica debe contemplar la mejora de la calidad asistencial, permitir la elección

de alternativas de tratamiento (flexibilidad), facilitar las herramientas necesarias para la

toma de decisiones, potenciar el conocimiento médico y la educación al paciente,

centrarse en un caso concreto, pero teniendo en cuenta las necesidades de la población

general, y finalmente, considerar los aspectos éticos durante todo el proceso. En el caso

concreto de protocolo terapéutico tendrá un enfoque farmacológico o de aplicación de

una terapia farmacológica, promoviendo el uso de medicamentos eficaces y

desaconsejando los menos coste-efectivos para reducir la mortalidad, morbilidad y

aumentar la calidad de vida de los pacientes.

La utilidad práctica de los protocolos terapéuticos se resume en los siguientes aspectos:

Limitar las variaciones de la práctica clínica que pudieran afectar a la calidad del

servicio.

Eliminar o reducir costes innecesarios derivados de la variabilidad del cuidado.

Conducir la atención médica y farmacéutica en la dirección científica,

contribuyendo al desarrollo de la cultura de la evidencia.

Facilitar a los profesionales la accesibilidad a las mejores prácticas basadas en la

evidencia científica, en el formato adecuado.

Dar a conocer las bases para la educación de los pacientes sobre los riesgos y

beneficios de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

Conclusiones parciales del capítulo

En este capítulo se dio cumplimiento al primer objetivo de la investigación y se

expusieron los referentes teóricos actualizados, con alto nivel de evidencia científica,

29

sobre los principales aspectos clínicos y epidemiológicos de los politraumatismos en

general y del trauma abdominal en particular.

De igual forma, se hizo una breve alusión a la relevancia de empleo de los protocolos

terapéuticos, lo que cobra especial valor en el paciente con sangrado digestivo.

30

CAPÍTULO II. MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA

2.1. Caracterización institucional del Hospital Provincial General de Latacunga

donde se llevó a cabo la investigación

La presente investigación fue llevada a cabo en el Hospital Provincial General de

Latacunga (HPGL), el cual forma parte de la red del Ministerio de Salud Pública. Esta

casa de salud, que tiene capacidad para 202 camas, está clasificada en nivel II y

actualmente tiene una dotación de 154 camas. Abarca la atención de salud general que

incluye tres áreas principales: Consulta Externa, Emergencia y Hospitalización.

El Hospital dispuso de un Plan Estratégico elaborado para el período 2006 - 2011,

actualizado en el 2008, sin el debido seguimiento y evaluación, no obstante, sirvió de

base para la elaboración del presente Plan estratégico formulado para cuatro años a fin

de que el Hospital pueda lograr una mejora en la calidad de atención a la población de la

Provincia de Cotopaxi, a través de la optimización de los recursos en la prestación de

servicios con eficiencia y eficacia.

Para este Plan se levantó una línea base con datos cuali - cuantitativos del 2009 al 2013

del Hospital Provincial General de Latacunga que permitió realizar diagnóstico situacional

actual donde se evidenciaron falencias en las tres áreas a través de las que el HPGL

presta atención al paciente; en los Procesos, Sub procesos y Unidades; las mismas que

fueron evaluadas, analizadas y justificados sobre la base de la Misión, Visión y Objetivos

formulados en el Estatuto Orgánico por Procesos emitido por el Ministerio de Salud

Pública para Hospitales de 70 camas o más.

Posteriormente, con la utilización de diversas herramientas de gestión y dirección se

establecieron estrategias que en gran medida lleva al cumplimiento de la misión, acorde a

los objetivos del Buen Vivir y, se formularon líneas estratégicas que permitieron

seguimiento y actualización del Plan Anual en los próximos cuatro años.

Para la implementación del plan se establecieron 9 objetivos estratégicos y para su

cumplimiento se definen actividades y acciones claves que, valoradas con el presupuesto

vigente, al ser factibles, coadyuvaron a cumplir con la misión y fortalecer a largo plazo la

posición del HPGL, aparte de que mejoraran la percepción del servicio brindado a la

población de su influencia.

Entre los años 2009-2010 el HPGL registró un promedio anual de 32923 atenciones en

Emergencia, 41733 en Consulta Externa, 9496 egresos hospitalarios con un porcentaje

de ocupación del 83.7 %, 161.3 camas disponibles promedio, promedio días estadía de

4.15 y el promedio diario de egresos de 28.6 pacientes; mientras que entre los años

31

2011-2012 registró un promedio de 20068 atenciones en emergencia, 35615 en consulta

externa, 9363 egresos hospitalarios con un porcentaje de ocupación de 82.4 %, 151.6

camas disponibles, 4.64 días estadía promedio; y, promedio diario de egresos de 25.6

pacientes.

Lo enunciado demuestra la importancia de mantener un Plan Estratégico, herramienta

que orienta a alcanzar la eficacia y eficiencia; es decir, a maximizar los resultados y el

impacto en dirección al cumplimiento de la misión institucional y, a organizar

adecuadamente los recursos del Hospital y por tanto conducir a la realización de la visión.

En este contexto, se hace imprescindible la realización de investigaciones científicas que

evidencien la eficiencia de los servicios prestados y fue la motivación del presente estudio

que evaluó la asistencia que se bridó a los pacientes con sangrado digestivo alto durante

el año 2015.

2.2. Descripción del procedimiento metodológico para el desarrollo de la

investigación

Modalidad: La investigación se enmarcó en el paradigma cuali-cuantitativo, con

predominio cualitativo narrativo en relación a la atención brindad en la emergencia del

HPGL a los pacientes con sangrado digestivo alto durante el año 2015.

Tipo de investigación: Se realizó un estudio observacional descriptivo, retrospectivo y

transversal, perteneciente a la línea de investigación “Salud pública”, Sublínea

“Emergencias médicas”, con la finalidad de proponer un algoritmo de atención al paciente

con sangrado digestivo alto adecuado a las condiciones del Hospital Provincial General

de Latacunga

Universo: Lo constituyeron todos los pacientes atendidos en el servicio de emergencias

del Hospital Provincial General de Latacunga, durante el período de enero de diciembre

de 2015.

Muestra: Se conformó de manera aleatoria con 65 pacientes que se presentaron

hemorragia digestiva alta durante el período de estudio.

Métodos de investigación: En una primera etapa se empleó el método histórico-lógico al

consultar la bibliografía disponible sobre el tema de la investigación. Posteriormente, se

obtuvo el consentimiento de las autoridades hospitalarias para accederse recolectaron los

datos correspondientes a las variables a investigar de las historias clínicas y se

depositaron en un formulario creado según la bibliografía consultada y los objetivos de la

investigación, el cual se convirtió en la fuente primaria de información. Después se realizó

32

el procesamiento estadístico de los datos aplicando de estadísticas descriptivas,

empleando medidas de resumen como promedios y sus desviaciones estándar mediante

fórmulas de un libro de Microsoft Excel.

Para interpretar los resultados se emplearon los métodos analítico-sintético e inductivo-

deductivo.

2.3. Propuesta del investigador

Teniendo en cuenta los resultados de la investigación, se consideró prudente hacer la

propuesta de un algoritmo de atención al paciente con SDA, para su análisis e

implementación en el servicio de emergencias, donde estará publicado, disponible para

los internos que son el personal que recibe las emergencias las 24 horas del día.

2.3.1. Objetivos de la propuesta

El principal objetivo de la propuesta es brindar a los internos que reciben a los pacientes

en el servicio de emergencias, una guía práctica dinámica, actualizada y estructurada que

facilite y agilice la asistencia a los pacientes con SDA, condición que amerita una

actuación médica diligente y eficaz, so pena de provocar complicaciones peligrosas para

el paciente, si no se efectúa de esa forma.

2.3.2. Beneficiarios de la propuesta

Los beneficiarios directos de la propuesta serán los internos, personal no profesional en

formación que, al ser la primera línea de atención de las emergencias, vincula la práctica

con el aprendizaje y no necesariamente cuenta con el entrenamiento y la experiencia

suficientes para garantizar una atención médica de calidad. Colateralmente se

beneficiarán los pacientes, al ser atendidos por un personal que sabe con claridad que

debe hacer para disminuir los riesgos de complicaciones, cómo y cuándo hacerlo. Por

otra parte, se beneficia la institución al ganar en satisfacción de los pacientes,

disminución de los gastos por conceptos de morbimortalidad asociadas a malas praxis,

ingresos, estudios y llamadas a especialistas innecesarias.

2.3.3. Desarrollo de la propuesta

Introducción

A pesar de la proliferación de sofisticadas técnicas de diagnóstico y tratamiento, como la

fibroscopía y la arteriografía selectiva de ramas viscerales, que han expandido las

capacidades diagnósticas y terapéuticas del médico clínico. la mortalidad global de la

hemorragia digestiva ha permanecido sin cambios en un 8 a 10% siendo ésta menor en

las unidades especializadas en la atención y el manejo de la hemorragia digestiva alta, y

33

esto no es debido a cuestiones técnicas o inherentes a la especialidad, sino por la

adherencia, de estas unidades especializadas, a protocolos de trabajo.

Se estima que del 1 al 2 % del total de las internaciones hospitalarias por cuadros agudos

médicos o quirúrgicos se deben a hemorragia digestiva. La variedad en cuanto a etiología

y localización de la lesión hacen de la hemorragia digestiva un problema diagnóstico y

terapéutico que afecta a todas las edades, nacionalidades, grupos étnicos y niveles

socioeconómicos.

Si bien la mayoría de los casos de hemorragia aguda ceden espontáneamente, la

recurrencia es común. La morbilidad y la mortalidad de esta condición derivan de las

consecuencias del shock hipovolémico sobre el miocardio y el sistema nervioso central.

Dado que se observa preponderancia de la hemorragia digestiva en adultos y ancianos,

que requieren cuidados intensivos médicos y quirúrgicos, las consecuencias sociales y

económicas de la hemorragia digestiva son considerables. Es imperativo realizar en

todos los casos una evaluación rápida, económica, eficiente y un plan de tratamiento.

Esto, a su vez, requiere una detallada comprensión de las diferentes etiologías de la

hemorragia digestiva. Sin embargo, antes de hacer cualquier esfuerzo diagnóstico, se

debe estimar adecuadamente el volumen de sangre perdido y de la tasa de pérdida y sus

consecuencias sobre las condiciones hemodinámicas del paciente.

Etiología

Las causas más frecuentes de hemorragia digestiva alta son las lesiones mucosas

agudas gastroduodenales como son:

Las úlceras pépticas duodenales y gástricas

Gastritis hemorrágica

Los procesos relacionados con la hipertensión portal (várices esofágicas y del

lecho gástrico y la gastropatía hipertensiva)

Otras causas menos frecuentes son:

El síndrome de Mallory-Weiss

El cáncer gástrico

El leiomioma gástrico

Las ectasias vasculares

Esquema del manejo del paciente con SDA

1. Clasificar al paciente según el riesgo de muerte.

34

2. Resucitación y manejo inicial.

3. Endoscopía Digestiva Alta (E.D.A.)

4. Tratamiento médico.

5. Hemorragia incontrolable.

6. Resangrado.

7. Hemorragia por lesiones agudas de la mucosa gastroduodenal.

8. Cirugía.

9. Seguimiento

1. Clasificar al paciente según el riesgo de muerte.

El siguiente esquema Modificado de: “Rockall scoring system for risk of rebleeding and

death after admission to hospital for acute gastrointestinal bleeding”, que otorga puntajes

a las variables clínicas y endoscópicas de los pacientes que ingresan con hemorragia

digestiva alta nos permite clasificar a los pacientes luego de su ingreso según su riesgo

de resangrado y principalmente de muerte, es decir se asemejaría a una clasificación

pronóstica. Ni éste, ni otros sistemas son aplicables de inicio, debido a que incluyen

hallazgos endoscópicos, por ende, la clasificación inicial debe realizarse basados en el

juicio y las variables clínicas.

Varible Puntuación

0 1 2 3

Edad <60 años

60-79 años >80 años -

Estado hemodinámico Normal Taquicardia Hipotensión arterial -

Comorbilidades - - Insuficiencia cardíaca,

DM, Cardiopatía isquémica

Falla renal, falla hepática,

cáncer avanzado

Resultado endoscópico

- - Cáncer gástrico -

Sangrado activo - - + -

Evaluación del riesgo de muerte:

0 – 3 Riesgo bajo

4 – 7 Riesgo moderado

8 ó más Riesgo alto

2. Resucitación y manejo inicial

Ante el ingreso de un paciente que presenta una hemorragia digestiva alta, se le debe

resucitar correctamente con la finalidad de normalizar o al menos estabilizar

35

hemodinámicamente a los pacientes que se encuentran anormales, o que no pierdan su

estabilidad o normalidad aquellos que ingresan compensados. Para esto se debe realizar:

1- Hidratación parenteral.

2- Si existe compromiso hemodinámico: colocar 2 catéteres endovenosos de 14 F

expandir con 2000 cc. de Solución Fisiológica o Ringer Lactato.

3- Si existen dudas de sangrado activo: colocar Sonda nasogástrica.

4- Solicitar: Hematocrito, Glóbulos blancos, Plaquetas, Hemoglobina, urea, ionograma,

TGO, TGP, FAL, Bilirrubina, TP, grupo sanguíneo y factor RH.

En base a lo anterior, se debe entonces, clasificar al paciente según el tipo de sangrado

que presente, el cual puede ser:

Leve o Moderado: Se define como un paciente con sangrado leve o moderado

quien presenta las siguientes características clínicas:

FC < 100 lat/min.

TAS > 100 mmHg.

< 60 años

Sin comorbilidades

Sin sangrado activo

Se debe indicar endoscopia al día siguiente

Severo: Se define como un paciente con sangrado severo quien presenta las

siguientes características clínicas:

FC > 100 lat/min.

TAS < 100 mmHg

60 años

Presencia de comorbilidades

Presencia de sangrado activo

Se debe realizar:

- Monitoreo continuo (TAS y FC)

- Colocar S.V.

- Medición de P.V.C.

- Endoscopia de URGENCIA si no responde a la resucitación inicial.

- Evaluar necesidad de transfusión de Glóbulos rojos

36

Luego de la evaluación inicial del paciente, deberá decidirse si éste necesita de una

reanimación con fluidos expansores o requerirá de hemoderivados, para esto se propone

el siguiente esquema de reposición basados en parámetros clínicos y de laboratorio.

Shock hipovolémico

Síntomas, signos y reposición de fluidos

FC <100 100-120 120-140 >140

TAS Normal Normal Disminuida Disminuida

FR 14-20 20-30 30-40 >40

Diuresis >40 mL/h 30-40 mL/h 20-30 mL/h <20 mL/h

Estado de conciencia Ansioso Ansioso Confuso Letárgico

Pérdida sanguínea estimada <750 mL 750-1500

mL 1500-2000

mL >2000 mL

Remplazo de fluidos Cristaloides Cristaloides Glóbulos Glóbulos

3. Endoscopía Digestiva Alta (EDA).

Debe enfatizarse que la EDA debe realizarse luego de una correcta resucitación del

paciente. Su utilidad radica en:

Definir la causa del sangrado.

Definir el pronóstico.

Administrar terapia endoscópica.

Reduce la mortalidad, el resangrado, y la necesidad de intervención quirúrgica.

Manejo luego de la EDA

Debe realizarse un monitoreo continuo de FC, TAS y volumen urinario para

identificar el resangrado.

Si persiste estabilidad hemodinámica por 4–6 h, no se hizo escleroterapia

endoscópica, ni había estigmas de sangrado, luego de la EDA, debe comenzarse

con líquidos y una dieta liviana.

Si tolera la dieta, es correcto indicar el alta hospitalaria en forma temprana.

No existe información que sugiera el ayuno prolongado de los pacientes arriba

mencionados.

Si en la EDA. se identifica una lesión Forrest IA, IB ó IIA se debe mantener un

ayuno de al menos 48 h. Debido a la posibilidad de resangrado y la eventual

necesidad de otra endoscopía y/o cirugía.

Necesidad de segunda EDA

Exista evidencia clínica de resangrado.

37

En aquellos pacientes a los que se le realiza terapia endoscópica y ésta no fue

100% satisfactoria.

Se recomienda realizar siempre la reendoscopía cuando se hace hemostasia

endoscópica, aunque esta conducta se encuentra aún en discusión y por el

momento podría dejarse a criterio del operador.

4. Tratamiento médico.

Drogas supresoras de la secreción ácida: Su uso se basa en la observación de que la

estabilidad del coágulo se reduce en el medio ácido, ya que un pH mayor a 6 es

necesario para la agregación plaquetaria y un pH menor a 6 produce la lisis del coágulo.

No existe información que sostenga el uso de los antagonistas H2, ya que estas drogas

no mantienen el pH gástrico por encima de 6 en forma constante.

Varios estudios sugieren que el omeprazol reduce la tasa de resangrado, transfusiones,

mortalidad y estadía hospitalaria. Se administran 80 mg en bolo seguidos de una infusión

de 8 mg/hora por 72 h (En caso de no disponer de un inhibidor de la bomba de protones

(IBP), se indicará Ranitidina E.V. 100 mg c/4h. asociada a suspensión antiácida de

hidróxido de aluminio, hidróxido de magnesio y simeticona, teniendo en cuenta la menor

utilidad de éste esquema para disminuir la tasa de resangrado en comparación con el uso

de IBP).

5. Hemorragia incontrolable.

La HDA activa que no puede ser detenida por el tratamiento endoscópico, necesita una

intervención quirúrgica urgente.

Un elemento a tener en cuenta es el sangrado por várices esofágicas y el uso de la

sonda de Sengstaken-Blakemore, la cual también puede emplearse en la HDA por el

síndrome de Mallory-Weiss.

6. Resangrado.

Los pacientes que resangran luego de un período de estabilidad hemodinámica

deben someterse a una segunda EDA.

Si existe sangrado se debe reesclerosar, teniendo esta conducta al menos tan

buen pronóstico como la cirugía sin reendoscopía.

7. Hemorragia por lesiones agudas de la mucosa gastroduodenal.

Las medidas generales y de reposición de la volemia, así como las indicaciones de la

cirugía, son similares a las del resto de las hemorragias digestivas de otra etiología.

38

Además, el manejo de estos pacientes incluye el tratamiento de las condiciones

predisponentes asociadas que han dado origen al desarrollo de las lesiones por estrés,

como drenar posibles focos de sepsis, corregir coagulopatías y mejorar la función renal y

respiratoria. Cuando las lesiones agudas sangran y la hemorragia es de suficiente

intensidad como para requerir una intervención quirúrgica, las cifras de mortalidad

superan el 30 %; en la mayoría de las series publicadas oscilan alrededor del 50 % y

pueden llegar al 70 % o más en los pacientes críticos. Contribuyen a esta alta mortalidad

numerosos factores relacionados con la gravedad de la condición general del paciente

más que con la cirugía propiamente dicha o con el tipo de operación realizada.

Afortunadamente, en la gran mayoría de los casos la hemorragia cede en forma

espontánea, de modo que actualmente la necesidad de recurrir a la cirugía para controlar

el sangrado se ha reducido y oscila entre el 4 y el 25 %.

8. Cirugía.

Con la aparición y desarrollo de la endoscopía digestiva alta, tanto diagnóstica, así como

herramienta terapéutica, la cirugía ha sido cada vez menos indicada, desplazada y

postergada por los nuevos métodos endoscópicos, los cuales suplementados con los IBP

han obtenido tan buenos resultados como la cirugía.

No obstante, debe tenerse en cuenta en todo paciente con HDA grave y persistente, así

como en pacientes donde el riesgo de las otras modalidades terapéuticas rebase el de la

propia cirugía.

9. Seguimiento

El seguimiento a los pacientes egresados debe realizarse por especialistas en

gastroenterología y/o medicina interna, según sea el caso.

En los anexos se encuentra la propuesta de algoritmo para el manejo del paciente con

hemorragia digestiva alta en Hospital Provincial General de Latacunga.


En este capítulo se detalló el contexto institucional donde se llevó a cabo la investigación,

así como la metodología científica empleada.

De igual forma, se describió la propuesta del investigador teniendo en cuenta los

resultados de la investigación.

39

CAPÍTULO III. EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS

3.1. Sexo

Durante el año 2015 fueron atendidos en la emergencia del Hospital Provincial General

de Latacunga, un total de 65 pacientes con sangrado digestivo alto, de los cuáles el

73,85% correspondieron al sexo masculino, para una relación de 2,8:1 a favor de los

hombres (Tabla 1 y Gráfico 1).

Tabla 1 y Gráfico 1

Atención al paciente con sangrado digestivo alto en el Hospital Provincial General

de Latacunga. Año 2015. Distribución de pacientes con SDA según el sexo

Sexo Frecuencia Porcentaje

Masculino 48 73,85%

Femenino 17 26,15%

Total 65 100,00%

Fuente: Formulario. Autor: Javier Efraín Olivo Coello

El predominio del sangrado digestivo alto en el sexo masculino ha sido observado en

varios estudios como los de Betés (2) y Silverstein (17), sin que se defina una relación

precisa entre estas variables. Otros autores como Angós (20) y Berríos (12) reportaron

mayor incidencia de SDA en mujeres.

48; 74%

17; 26%

Masculino Femenino

40

3.2. Edad

La edad promedio de los individuos de la muestra fue de 59 años con una desviación

estándar de ± 23 años. Predominaron los pacientes de más de 65 años con un 52,31%

(Tabla y Gráfico 2).



de Latacunga. Año 2015. Distribución de pacientes con SDA según edades

Grupos de edades Frecuencia Porcentaje

De 18-25 años 8 12,31%

De 26 a 35 años 7 10,77%

De 36 a 45 años 8 12,31%

De 46 a 55 años 6 9,23%

De 56 a 65 años 2 3,08%

> de 65 años 34 52,31%

Total 65 100,00%


Los resultados observados en el Hospital Provincial General de Latacunga son similares

a los de varios estudios realizados dentro y fuera del país, los que señalan que la HDA se

presenta con mayor frecuencia después de los 60 años, probablemente por incremento

en la fragilidad de los capilares del territorio gastroduodenal y por la coexistencia de

lesiones crónicas en este segmento del tubo digestivo, que pueden causar la hemorragia

(1,6).

8 7 86

2

34

12,31% 10,77% 12,31%9,23%

3,08%

52,31%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

De 18-25 años De 26 a 35años

De 36 a 45años

De 46 a 55años

De 56 a 65años

> de 65 años

Frecuencia Porcentaje

41

3.3. Antecedentes de riesgo

De los 65 individuos de la muestra, 60 (92,3%), tenían uno o más antecedentes de

hábitos tóxicos o enfermedades reconocidas como factores de riesgo de HDA.

En la Tabla y el Gráfico 3 se observan estos antecedentes.



de Latacunga. Año 2015. Distribución de pacientes con SDA según antecedentes

de riesgo.

Antecedentes de riesgo Frecuencia Porcentaje

Consumo de alcohol 34 52,31%

Enfermedad ulceropéptica 16 24,62%

Hepatopatía crónica 7 10,77%

Consumo de FAINES 5 7,69%

Consumo de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios

4 6,15%

Consumo de tabaco 2 3,08%

Gastroduodenitis 2 3,08%

Consumo de tabaco 2 3,08%

Ninguno 5 7,69%


Fue llamativo el hecho de que más de la mitad de los pacientes (52,31%) tenían

antecedentes de consumo de alcohol, de los cuales el 10,77% ya sufría una hepatopatía

crónica relacionada con este hábito tóxico. El 24, 62% de los casos tenía antecedentes

de enfermedad ulceropéptica gastroduodenal. Otro factor de riesgo observado en la serie,

34 (52,31%)

16 (24,62%)

7 (10,77%)

5 (7,69%)

4 (6,15%)

2 (3,08%)

2 (3,08%)

2 (3,08%)

5 (7,69%)

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Consumo de alcohol

Enfermedad ulceropéptica

Hepatopatía crónica

Consumo de FAINES

Consumo de anticoagulantes…

Consumo de tabaco

Gastroduodenitis

Consumo de tabaco

Ninguno

42

fue el consumo habitual de FAINES y de antiagregantes plaquetarios como la aspirina,

con un 7,69% y 6,15% respectivamente.

La OMS define el alcoholismo como la ingestión diaria de alcohol superior a 50 g en la

mujer y 70 g en el hombre. La ingesta reciente de alcohol en grandes cantidades puede

ocasionar gastritis erosiva y la ingesta crónica predispone la producción de várices

esofagogástricas como expresión de cirrosis hepática e hipertensión portal (5). El alcohol

(más de 80 g al día) multiplica por 4 el riesgo de HDA en patología ulcerosa. Después de

una inusual ingesta de alcohol, es probable que una hematemesis se deba a lesiones

agudas de la mucosa gástrica. Sólo el 15% de los bebedores excesivos constantes

genera daño hepático crónico. La ingesta de alcohol es un factor clave en la mortalidad,

inclusive el que ha desarrollado la enfermedad hepática y sigue bebiendo tiene mucha

mayor mortalidad.

Por otra parte, existen fármacos que se relacionan con la presencia de hemorragia

digestiva alta como los FAINES, que son los más usados mundialmente en los últimos

años en la profilaxis secundaria de enfermedades vasculares y que son capaces de

causar lesiones a lo largo del tracto digestivo y determinar un mayor riesgo de producir

hemorragia digestiva alta. Autores como Campos (8) y Ferrer (4), concluyeron que el

54.1% de pacientes con hemorragia digestiva consumían antiinflamatorios no

esteroideos, siendo los AINES más consumidos: aspirina, ibuprofeno, diclofenaco y

naproxeno y que entre el 15 y el 30% de los enfermos expuestos a AINES desarrollan

úlceras gastroduodenales; aunque las complicaciones como sangrado, perforación u

obstrucción se presentarán en una proporción 10 veces menor (1,5-3,0%).

Aproximadamente, del 10 al 30% de los consumidores crónicos de AINES desarrollan

úlcera péptica en 6 meses de tratamiento continuo; además, el riesgo de sangrado

digestivo se cuadruplica en relación a la población general. El ácidoacetil-salicílico (ASA)

multiplica por 2 el riesgo de sangrado o de perforación; no se evidencia diferencias con

su presentación con cobertura entérica. Actualmente, tiene un gran impacto clínico por su

uso abusivo (20).

El consumo de tabaco constituye uno de los principales problemas sanitarios de la

sociedad actual y al igual que el alcohol, es una de las sustancias psicoactivas más

usadas en el ámbito mundial. El tabaco es un factor predisponerte para las

complicaciones ulcerosas y se ha descrito que fumar más de 15 cigarrillos al día implica

multiplicar por 3 el riesgo de perforación y sangrado por úlcera péptica (20).

43

Las várices gastroesofágicas están presentes en casi la mitad de los pacientes con

cirrosis en el momento del diagnóstico, con una tasa más alta entre los pacientes con

Child-Turcotte-Pugh de clase B o C, de los cuales un 30% tienen un episodio de

sangrado en los dos primeros años después del diagnóstico (5). Tras un primer episodio,

el riesgo de resangrado aumenta hasta en un 70% a los dos años. Las várices gástricas

son una extensión de las várices procedentes de esófago o de las localizadas a nivel de

fundus (várices fúndicas). Las várices gástricas aisladas suelen aparecer como una

complicación de la trombosis de la vena esplénica secundaria a pancreatitis o

traumatismos principalmente. El desarrollo y el crecimiento de várices esofagogástricas

ocurre con una frecuencia del 7% al año. La frecuencia de la primera hemorragia varicial

al año es de aproximadamente el 12% (5% para las várices pequeñas y 15% para várices

grandes). Además, el tamaño de várices, los puntos rojos variciales y la enfermedad

hepática avanzada (Child clase B o C) identifican a los pacientes con alto riesgo de

hemorragia por várices (18).

44

3.4. Sangrado digestivo previo

En la muestra estudiada, el 86,5% de los casos tenían su primer episodio de sangrado,

mientras que 9 pacientes (13,85%), tenían antecedentes de sangrados previos (Tabla y

Gráfico 4).



de Latacunga. Año 2015. Distribución de pacientes con SDA según antecedentes

de sangrados previos.

¿HDA previa? Frecuencia Porcentaje

Si 9 13,85%

No 56 86,15%

Total 65 100,00%


Es importante determinar si un paciente está presentando un cuadro de HDA por primera

vez, o si se trata de un sangrado por segunda o más ocasiones, ya que en estos casos

debe sospecharse la presencia de una afección extraintestinal relacionada con

vasculopatías o discrasias sanguíneas. Por otra parte, los pacientes con varios episodios

de HDA, pueden ser candidatos a tratamiento quirúrgico definitivo si se determina que la

fuente de sangrado es una lesión persistente a pesar del tratamiento médico y

esclerosante (3). En el caso de los 9 pacientes con más de un cuadro de SDA, tres se

correspondieron con síndrome de Mallory-Weiss y seis con enfermedad ulceropéptica

gastroduodenal.

9; 14%

56; 86%

Si No

45

3.5. Forma clínica de presentación

La forma de presentación más frecuente fue la melena en casi dos tercios de los

pacientes 61,54%, seguida por la hematemesis en el 24,62% de los casos y la

combinación de ambas en el 9,24%. Se presentaron tres pacientes con hematoquecia

(Tabla y Gráfico 5).



de Latacunga. Año 2015. Distribución de pacientes con SDA según la forma clínica

de presentación.

Forma de presentación Frecuencia Porcentaje

Melena 40 61,54%

Hematemesis 16 24,62%

Melena + hematemesis 6 9,23%

Hematoquecia 3 4,62%

Total 65 100,00%


40

16

63

61,54%

24,62%

9,23%4,62%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Melena Hematemesis Melena+hematemesis

Hematoquecia


46

En la Tabla y el Gráfico 6 se puede observar que hubo 10 pacientes que se presentaron

en estado de shock, para un 15,38%.



de Latacunga. Año 2015. Distribución de pacientes con SDA según la presencia de

shock hipovolémico.

¿Llegó en estado de shock?


Si 10 15,38%

No 55 84,62%

Total 65 100,00%


La presencia evidente en un paciente de melena y/o hematemesis, facilitan el proceso de

razonamiento hacia el diagnóstico sindrómico, sin embargo, cuando se presenta un

paciente con síntomas y signos inexplicables de hipovolemia o shock, se requiere de un

alto índice de sospecha y es mandatorio incluir en los procedimientos diagnósticos la

colocación de una sonda nasogástrica con aspiración y lavado gástrico, así como la

realización de un tacto rectal en busca de melena. Varios estudios apuntan que cuando la

HDA se acompaña de signos de shock hipovolémico, esta se asocia a mal pronóstico

(4,9,19).

10; 15%

55; 85%

Si No

47

3.6. Conducta médica tomada

Uno de elementos que influyen positivamente en el pronóstico de un paciente con HDA,

es la conducta médica que se tome al recibir al paciente, pues como toda hemorragia,

dentro de los principios de tratamiento se encuentra el detectar y detener la fuente de

sangrado y reponer volemia en el menor tiempo posible.

En la presente investigación se agruparon dos conductas médicas básicas como se

aprecia en la Tabla y el Gráfico 7.



de Latacunga. Año 2015. Distribución de pacientes con SDA según la conducta

médica tomada.

Conducta médica tomada Frecuencia Porcentaje

Evaluación del riesgo de muerte + venoclisis + exámenes complementarios + EDA

10 15,38%

Exámenes complementarios + Ingreso + EDA 55 84,62%

Total 65 100,00%


Se observó que solo se realizó una correcta evaluación del riesgo de muerte y se

tomaron medidas básicas para reposición de volumen, en los 10 pacientes que se

presentaron con shock hipovolémico (15,38%), mientras que al resto se les solicitaron los

exámenes complementarios y la EDA y se procedió directamente al ingreso en sala. Esta

10; 15%

55; 85%

Evaluación del riesgo de muerte+venoclisis+exámenes complementarios+EDA

Exámenes complementarios+Ingreso+EDA

48

práctica debiera ser mejorada, pues múltiples autores recomiendan colocar en todo

paciente con HDA una línea venosa y comenzar reposición de líquidos acorde al estado

del paciente, como una de las primeras medidas terapéuticas (5,19). Este resultado fue

tomado en cuenta para la elaboración de la propuesta de algoritmo terapéutico.

3.7. Exámenes realizados en emergencia

Al analizar los exámenes realizados a los pacientes con HDA a su llegada a

emergencias, llama la atención de que solo a dos se les realizó EDA de urgencia

(3,08%). A la totalidad de los pacientes se les realizó la biometría hemática y en 8

(12,31%) se realizó la prueba de sangre oculta en heces fecales (Tabla y Gráfico 8).



de Latacunga. Año 2015. Distribución de pacientes con SDA según los exámenes

realizados en emergencia.

Estudios realizados al ingreso Frecuencia Porcentaje

Biometría hemática 65 100,00%

Sangre oculta en heces fecales 8 12,31%

Panendoscopia 2 3,08%

Arteriografía 0 0,00%

Radiografía contrastada 0 0,00%


65

8

20 0

100,00%

12,31%

3,08%0,00% 0,00% 0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

120,00%

0

10

20

30

40

50

60

70

Biometría hemática Sangre oculta enheces fecales

Panendoscopia Arteriografía Radiografíacontrastada


49

3.8. Resultados de la endoscopia digestiva alta (EDA)

La importancia de la EDA en la HDA ha sido resaltada por varios autores y radica no solo

en la detección temprana del foco de sangrado, sino que con entrenamiento adecuado se

pueden tomar biopsias de lesiones encontradas y aplicar algún tipo de terapia que

detenga la hemorragia (16). Por estas razones, se recomienda la realización de una EDA

en el menor tiempo posible, sobre todo en aquellos pacientes con elevado riesgo de

muerte.

En el presente estudio se observó que la endoscopia se realizó a 63 de los 65 pacientes,

para un 96,92%. En la Tabla y el Gráfico 9 se muestran los resultados de la EDA.

Tabla 9


de Latacunga. Año 2015. Distribución de pacientes con SDA según los resultados

de la EDA.

Diagnóstico endoscópico Frecuencia Porcentaje

Úlcera péptica duodenal crónica 16 25,40%

Úlcera péptica gástrica crónica 10 15,87%

Gastritis eritematosa de cuerpo y antro 8 12,70%

Duodenitis erosiva 7 11,11%

Síndrome de Mallory-Weiss 6 9,52%

Várices esofágicas 5 7,94%

Adenocarcinoma bulbar 3 4,76%

Gastropatia petequial severa de fondo 2 3,17%

Gastritis erosiva 2 3,17%

Endoscopia normal 2 3,17%

Pangastritis eritematosa + úlcera bulbar en espejo 1 1,59%

Úlcera gástrica + pólipo velloso 1 1,59%

Total 63 100,00%


50

Gráfico 9


de Latacunga. Año 2015. Distribución de pacientes con SDA según los resultados

de la EDA.


Coincidiendo con otras series, en el presente estudio se observó marcado predominio de

la enfermedad ulceropéptica gastroduodenal como causa de la HDA, encontrándose un

25,4% de pacientes con úlceras duodenales y un 15,87% con úlceras gástricas. Le

siguieron en orden de frecuencia los procesos inflamatorios eritemato-erosivos de la

mucosa gastroduodenal y el síndrome de Mallory-Weiss. Las hemorragias producidas por

várices esofágicas se observaron en el 7,94 de los casos a los que se le realizó

endoscopia.

Palomino (7), en Cuba y Ramos (18) en México, reportaron una mayor incidencia de

várices esofágogástricas, mientras que autores como Contardo (3,22) en Perú y

González (15) en Azuay reportaron mayor incidencia de enfermedad ulceropéptica y

detallaron los sangrados por lesión de Dieulafoy.

16 (25,40%)

10 (15,87%)

8 (12,70%)

7 (11,11%)

6 (9,52%)

5 (7,94%)

3 (4,76%)

2 (3,17%)

2 (3,17%)

2 (3,17%)

1 (1,59%)

1 (1,59%)

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Úlcera péptica duodenal crónica

Úlcera péptica gástrica crónica

Gastritis eritematosa de cuerpo y antro

Duodenitis erosiva

Síndrome de Mallory Weiss

Várices esofágicas

Adenocarcinoma bulbar

Gastropatia petequial severa de fondo

Gastritis erosiva

Endoscopia normal

Pangastritis eritematosa + úlcera bulbar en espejo

Úlcera gástrica + pólipo velloso

51

3.9. Resangrado

En la muestra estudiada hubo 8 pacientes (12,3%) que sufrieron resangrado en las

primeras 48 horas del ingreso, correspondiendo los diagnósticos etiológicos con los

mostrados en la Tabla y el Gráfico 10.

Tabla y Gráfico 10


de Latacunga. Año 2015. Distribución de pacientes con resangrado según el

diagnóstico etiológico.

Diagnóstico etiológico Frecuencia Porcentaje

Úlcera péptica duodenal crónica 3 37,50%

Síndrome de Mallory-Weiss 2 25,00%

Gastritis eritematosa de cuerpo y antro 1 12,50%

Gastropatia petequial severa de fondo 1 12,50%

Úlcera gástrica + pólipo velloso 1 12,50%

Total 8 100,00%


Se observó predominio de resangrado en pacientes con úlcera duodenal y síndrome de

Mallory-Weiss respectivamente, llamando la atención que todos los casos de resangrado

se correspondieron con pacientes que se presentaron en estado de shock hipovolémico,

elemento que ha sido señalado por varios autores, como un factor de riesgo elevado de

resangrado y muerte (6,9,21).

3 (37,5%)

2 (25%)

1 (12,5%)

1 (12,5%)

1 (12,5%)

0 1 2 3 4 5

Úlcera péptica duodenal crónica

Síndrome de Mallory Weiss

Gastritis eritematosa de cuerpo y antro

Gastropatia petequial severa de fondo

Úlcera gástrica + pólipo velloso

52

3.10. Pacientes referidos a otros centros

Al no contar el Hospital Provincial General de Latacunga con Unidad de Cuidados

Intensivos, los pacientes que tienen un riesgo elevado de resangrado y muerte, son

referidos a centros de mayor poder resolutivo en la ciudad de Quito, que brinden

garantías para la vida de los pacientes. Por este motivo, ninguno de los pacientes de la

serie recibió tratamiento quirúrgico en el Hospital, ni se reportan fallecidos. Durante el

período de estudio fueron referidos un total de 17 pacientes (Tabla 11).

Tabla y Gráfico 11


de Latacunga. Año 2015. Distribución de pacientes con HDA según fueron referidos

o no.

¿Referido a otro centro? Frecuencia Porcentaje

Si 17 26,15%

No 48 73,85%

Total 65 100,00%


53

3.11. Encuesta a internos

Un elemento novedoso en el presente estudio fue realizar una encuesta a los 17 internos

que se encontraban en la rotación de medicina interna durante el período de estudio, con

el fin de determinar su autopercepción sobre el adecuado manejo del SDA, si conocían

de la existencia o aplicaban algún protocolo o algoritmo para esta afección y si había

recibido algún entrenamiento para atender a pacientes con HDA en el hospital.

Los resultados de la encuesta se muestran en las siguientes tablas.

Tabla 12.

Resultados de la pregunta 1 de la encuesta

¿Existe un protocolo de atención al paciente con sangrado digestivo alto vigente en el hospital?


Si 1 5,88%

No 6 35,29%

Desconozco 10 58,82%

Total 17 100,00%

Fuente: Encuesta

En la tabla se observa que la gran mayoría de los internos respondió no conocer o que no

existía un protocolo de atención al paciente con SDA.

Tabla 13.


¿Cuenta en el servicio de emergencia con un algoritmo del manejo del paciente con sangrado

digestivo alto? Frecuencia Porcentaje

Si 0 0,00%

No 17 100,00%

Desconozco 0 0,00%

Total 17 100,00%

Fuente: Encuesta

En esta pregunta, la totalidad de los internos respondieron que no existe un algoritmo

para el manejo del paciente con SDA en la emergencia.

54

Tabla 14.


¿Se siente capacitado o entrenado para recibir en emergencias a pacientes con sangrado digestivo alto?


Perfectamente 7 41,18%

Poco más o menos 10 58,82%

No 0 0,00%

Total 17 100,00%

Fuente: Encuesta

En esta pregunta el 58,82% de los internos encuestados respondió que no se sentía

perfectamente capacitado para recibir en emergencias a pacientes con HDA.

Tabla 15.


¿Ha recibido algún tipo de capacitación o entrenamiento para atender a pacientes con sangrado

digestivo alto en el Hospital? Frecuencia Porcentaje

Frecuentemente 0 0,00%

Una vez 7 41,18%

Nunca 10 58,82%

Total 17 100,00%

Fuente: Encuesta

En esta pregunta el 58,82% de los internos respondió no haber recibido nunca en el

hospital capacitación o entrenamiento para atender pacientes con SDA.

55

Tabla 16.


¿Considera importante adecuar el protocolo de atención al paciente con sangrado digestivo alto a las condiciones y contexto del hospital, así como poner disponible en emergencias el algoritmo o flujograma

de atención a estos pacientes?


Muy importante 17 100,00%

Poco importante 0 0,00%

Sin importancia 0 0,00%

Total 17 100,00%

El 100% de los internos considera muy importante considera importante adecuar el

protocolo de atención al paciente con sangrado digestivo alto a las condiciones y contexto

del hospital, así como poner disponible en emergencias el algoritmo o flujograma de

atención a estos pacientes.

56


1. Hubo predominio del sexo masculino a razón de 2,8:1 respecto al femenino.

2. Más de la mitad (52,31%) de los pacientes con HDA tenían más de 65 años.

3. Dentro de los antecedentes de riesgo predominaron el consumo de alcohol, la

presencia de enfermedad ulceropéptica gastroduodenal y la presencia de

hepatopatía crónica con 52,31%; 24,62% y 10,77% respectivamente.

4. El 13,85% de los pacientes habían tenido sangrados digestivos previos.

5. En casi dos tercios de los pacientes, la forma clínica de presentación fue la

melena y el 15,38% de los mismos se presentó en estado de shock hipovolémico.

6. La conducta médica que incluía una evaluación inicial del riesgo de muerte y la

reposición de líquidos antes de los exámenes complementarios y el ingreso, solo

se tomó en los 10 pacientes con shock hipovolémico.

7. Se realizó EDA de urgencia en solo 2 pacientes (3,08%).

8. El 12,3% de los casos sufrieron resangrado en las primeras 48 horas del ingreso,

siendo las principales causas las úlceras pépticas duodenales y el síndrome de

Mallory-Weiss

9. Más de un cuarto de los pacientes (26,15%) fueron referidos a otros centros

asistenciales por necesidad de cirugía y de cuidados intensivos.

10. En la encuesta realizada a los internos se evidenció la necesidad de elaborar un

protocolo de atención al paciente con SDA, que incluya un algoritmo para su uso

práctico en la emergencia del Hospital Provincial General de Latacunga.

57

CONCLUSIONES GENERALES

1. Se lograron enunciar referentes teóricos actualizados sobre el sangrado digestivo

alto, los que conjuntamente con los resultados obtenidos en la investigación y en

la encuesta a los internos, validaron la necesidad de elaborar un protocolo de

atención al paciente con sangrado digestivo alto y un algoritmo para su uso en la

emergencia del Hospital Provincial General de Latacunga.

2. Predominaron los pacientes masculinos, los mayores de 65 años, los

consumidores habituales de alcohol y los que habían tenido un episodio de

sangrado digestivo previo.

3. Las principales causas de SDA en la muestra estudiada fueron las úlceras

pépticas gástricas, las úlceras pépticas duodenales y las gastritis eritematosas,

con 25,40%; 15,87% y 12,70% respectivamente

4. La disparidad en las conductas médicas ante los pacientes con HDA, así como las

respuestas obtenidas en las encuestas a los internos, fueron los elementos más

relevantes que justificaron la necesidad de implementar la propuesta de la

investigación.

58

RECOMENDACIONES

Al final del estudio se realizan las siguientes recomendaciones:

Discutir con las autoridades administrativas y docentes la propuesta de protocolo

y algoritmo de atención al paciente con SDA, e implementar su uso en el Hospital


Desarrollar talleres, conferencias o cursos para la capacitación de internos sobre

esta peligrosa afección.

Realizar investigaciones similares en otros hospitales de la provincia, para tener

una visión global del problema

Publicar los resultados de la presente investigación para aportar a la información

científica regional.

Proyectar la habilitación de un servicio de Unidad de Cuidados Intensivos en el

Hospital Provincial General de Latacunga.

Crear mecanismos que garanticen realizar endoscopias de urgencia las 24 horas.

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ANEXOS

Anexo 1. Ficha de recolección de datos

UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES

UNIANDES. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

Ficha de recolección de datos.

Título de la investigación: Atención al paciente con sangrado digestivo alto en el

Hospital Provincial General de Latacunga. Año 2015

Investigadora: Javier Efraín Olivo Coello

Sitio donde se llevará a cabo el estudio: Hospital Provincial General de Latacunga

Entidad que respalda la investigación: Universidad Regional Autónoma de Los Andes.

Uniandes. No. Consecutivo: ________

Historia clínica: ______________________

I. Edad:

1. De 18-25 años____

2. De 26 a 35 años____

3. De 36 a 45 años____

4. De 46 a 55 años____

5. De 56 a 65 años____

6. > 65 años_____

III. Antecedentes de riesgo

1. Consumo de alcohol___

2. Consumo de tabaco___

3. Consumo de anticoagulantes o

antiagregantes plaquetarios__

4. Consumo de FAINES___

5. Gastroduodenitis____

6. ERGE____

7. Enfermedad ulceropéptica___

8. Hepatopatías crónicas___

9. Otro (específicar)____

II. Sexo

1. Masculino: ____

2. Femenino: ____

IV. Antecedentes de SDA previos

1. Si___

2.No___

V. Llegó en estado de shock

1. Si___

2. No___

VI. Forma de presentación

1. Melena____

2. Hematemesis___

3. Melena + hematemesis__

4. Hematoquecia___

VII. Estudios realizados en emergencia

1. Panendoscopia___

2. Arteriografía____

3. Radiografía contrastada___

4. Biometría hemática___

5. Otros (especificar)____

XII. Tratamiento quirúrgico

1. Si___

2. No___

XIV. Resangrado

1. Si____

2. No___

XV. Referencia a un centro con UCI

Si____

No___

VI. Conducta médica tomada

1. Evaluación del riesgo de muerte +

venoclisis + exámenes complementarios +

EDA ___

2. Exámenes complementarios + Ingreso +

EDA __

X. Se realizó endoscopia

Si____

No___

XI. Diagnóstico endoscópico

(El descrito en el informe endoscópico)

XVI. Tipo de egreso

1. Vivo___

2. Fallecido___

ANEXO 2

Encuesta a internos y residentes

Estimado usuario, esta es una encuesta anónima para determinar su nivel de

conocimientos sobre el protocolo de atención al paciente con sangrado digestivo alto

vigente en el hospital. Se agradece que proporcione la respuesta que considere más

adecuada a su realidad con la mayor sinceridad.

1. ¿Existe un protocolo de atención al paciente con sangrado digestivo alto vigente

en el hospital?

a. Si___ b. No____ c. Desconozco_____

2. ¿Cuenta en el servicio de emergencia con un algoritmo del manejo del paciente

con sangrado digestivo alto?

a. Si_____ b. No_____ c. Desconozco____

3. ¿Se siente capacitado o entrenado para recibir en emergencias a pacientes con

sangrado digestivo alto?

a. Perfectamente_____ b. Poco más o menos_____ c. No _____

4. ¿Ha recibido algún tipo de capacitación o entrenamiento para atender a pacientes

con sangrado digestivo alto en el Hospital?

a. Frecuentemente_____ b. Una vez_____ c. Nunca_____

5. ¿Considera importante adecuar el protocolo de atención al paciente con sangrado

digestivo alto a las condiciones y contexto del hospital, así como poner disponible

en emergencias el algoritmo o flujograma de atención a estos pacientes?

a. Muy importante___ b. Poco importante___ c. Sin importancia____

ANEXO 3.

Algoritmo de manejo en emergencias de pacientes con sangrado digestivo alto

Autor: Javier Efraín Olivo Coello

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