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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES” FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE ODONTOLOGÍA TESIS PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGA TEMA: LESIONES ORALES EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL SOMETIDOS A TRATAMIENTO DE DIÁLISIS EN EL HOSPITAL DEL IESS DE LA CIUDAD DE AMBATO PROVINCIA DE TUNGURAHUA DE ENERO - DICIEMBRE 2015. AUTORA: Naranjo Brito Vanessa Isabel. TUTORA: Dra. Villacreces Medina Mary Elena. AMBATO- ECUADOR 2016
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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE ODONTOLOGÍA
TESIS PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGA
TEMA:
LESIONES ORALES EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL
SOMETIDOS A TRATAMIENTO DE DIÁLISIS EN EL HOSPITAL DEL IESS DE
LA CIUDAD DE AMBATO PROVINCIA DE TUNGURAHUA DE ENERO -
DICIEMBRE 2015.
AUTORA:
Naranjo Brito Vanessa Isabel.
TUTORA:
Dra. Villacreces Medina Mary Elena.
AMBATO- ECUADOR
2016
DEDICATORIA
Quiero dedicar esta tesis a DIOS y a mis padres, por sus consejos
su apoyo incondicional y sacrificio durante todos estos años, por
creer en mí, y poder convertirme en la persona que soy ahora.
Y a mi esfuerzo y dedicación durante esta etapa de formación
profesional.
Vanessa Naranjo.
AGRADECIMIENTO
Agradezco a DIOS por que me ha dado la vida y la oportunidad de vivir este
maravilloso momento.
A mis padres Martha Brito y Hugo Naranjo que me han guiado por el
camino del bien y me han inculcado valores y responsabilidades para llegar
a cumplir este tan anhelado sueño.
A mi complemento Byron G. que con su apoyo, amor y palabras de aliento
durante la carrera.
A mis amigas Cris, Eve, Eri, por su amistad sincera y tantos momentos
compartidos en el transcurso de la carrera con todas sus ocurrencias.
A mi asesora Doctora Mary Villacreses que con sus conocimientos guio la
realización de esta investigación.
A mi familia en general que con su apoyo han estado en momentos buenos y
malos.
“Nunca es demasiado el agradecimiento a quien no te abandono en los
peores momentos”
Vanessa Naranjo.
INDICE
CERTIFICACIÓN DEL ASESOR
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE TESIS
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
RESUMEN EJECUTIVO
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................... 1
Antecedentes ....................................................................................................................... 2
Planteamiento del Problema .............................................................................................. 4
Formulación del Problema ................................................................................................. 4
Delimitación del Problema .................................................................................................. 4
Objetivo de Estudio y Campo de Acción .......................................................................... 4
IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN ..................................................... 5
OBJETIVOS: ......................................................................................................................... 5
Objetivo General .............................................................................................................. 5
Objetivos Específicos ...................................................................................................... 5
IDEA A DEFENDER .............................................................................................................. 6
METODOLOGIA A EMPLEAR ............................................................................................. 6
ESQUEMA DE CONTENIDOS ............................................................................................. 6
APORTE TEÓRICO, SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA Y NOVEDAD CIENTÍFICA ................ 7
CAPITULO I ........................................................................................................................... 8
MARCO TEÓRICO ................................................................................................................ 8
1.1 ESTRUCTURA MACROSCOPICA Y LOCALIZACION DEL RIÑÓN ................... 8
1.2 MECANISMO DE FUNCION DE LA NEFRONA ........................................................ 9
1.3 TASA DE FILTRACION GLOMERULAR NORMAL ............................................. 9
1.4 INSUFICIENCIA RENAL ...................................................................................... 10
1.5 INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA ......................................................................... 10
1.5.1 CAUSAS MÁS COMUNES:................................................................................ 10
1.6 ELIMINACION DE LOS FARMACOS...................................................................... 12
1.7 Identificación de pacientes con Enfermedad Renal Crónica ............................. 12
1.8 MANIFESTACIONES CLÍNICAS .............................................................................. 12
1.8.4 TRANSTORNOS HEMATOLÓGICOS ............................................................... 13
1.8.5 Hipertensión....................................................................................................... 13
1.8.6 Cardiopatía. ........................................................................................................ 13
1.8.7 Transtornos gastro intestinales. ..................................................................... 13
1.8.8 Transtornos de la piel ....................................................................................... 13
1.9 MANIFESTACIONES BUCALES EN LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Y
HEMODIÁLISIS ............................................................................................................... 13
1.9.1 Sabor y Olor Urémico: ...................................................................................... 14
1.9.2Sangrado gingival espontáneo: ....................................................................... 14
1.9.3Estomatitis Urémica:.......................................................................................... 14
1.9.4Xerostomía: ......................................................................................................... 15
1.9.6 Hiperplasia Gingival: ......................................................................................... 15
1.10 TRATAMIENTO ....................................................................................................... 16
1.10.1 DIALISIS ............................................................................................................... 16
1.10.1.1 HEMODIALISIS: ............................................................................................ 16
1.10.1.1.1 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA DIÁLISIS. ................................................ 17
1.10.1.2 DIÁLISIS PERITONEAL. ............................................................................... 18
1.10.2 TRASPLANTE ...................................................................................................... 19
1.11 TERAPIA DIETÉTICA ............................................................................................. 19
1.12 Atención odontológica en pacientes con insuficiencia renal sometidos a
tratamiento de diálisis. .................................................................................................. 19
1.13MANEJO FARMACOLÓGICO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL
CRÓNICA ......................................................................................................................... 20
Conclusiones parciales del capitulo ........................................................................... 23
CAPITULO II ........................................................................................................................ 24
MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA ........................ 24
2.1 CARACTERIZACIÓN DEL SECTOR. ...................................................................... 24
2.2 DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO ............................... 24
2.2.1 PARADIGMA O MODALIDAD DE INVESTIGACION ....................................... 24
2.3 MÉTODO DEL NIVEL EMPÍRICO DEL CONOCIMIENTO ...................................... 24
2.4TIPO DE DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ................................................................... 24
2.5 TIPO DE INVESTIGACIÓN POR SU ALCANCE. .................................................... 25
2.6 MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN .................... 25
2.6.1 Método del nivel teórico del conocimiento .................................................... 25
2.6.2 Método del nivel empírico del conocimiento ................................................. 26
2.6.3 Técnicas ............................................................................................................. 26
2.6.4 Instrumentos ...................................................................................................... 26
2.7 POBLACIÓN Y MUESTRA ...................................................................................... 27
2.8 RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN ................................................................. 27
2.9 ANÁLISIS DE RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN ................................... 28
2.10 ANÁLISIS DE LAS ENCUESTA REALIZADAS A 12 PROFESIONALES
ODONTÓLOGOS. ............................................................................................................... 39
Conclusiones parciales del capítulo ........................................................................... 47
PRESENTACIÓN DE LA PROPUESTA ............................................................................. 48
CAPÍTULO III ....................................................................................................................... 49
MARCO PROPOSITIVO ..................................................................................................... 49
3.1 TEMA: ....................................................................................................................... 49
3.2 INTRODUCCIÓN ...................................................................................................... 49
3.3 OBJETIVOS ............................................................................................................... 49
3.3.1 OBJETIVO GENERAL ....................................................................................... 49
3.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................. 49
3.4 JUSTIFICACIÓN....................................................................................................... 49
3.5 DESARROLLO DE LA PROPUESTA ...................................................................... 50
3.5.1 TIPO DE PACIENTE .............................................................................................. 50
3.5.2 LUGAR Y DESARROLLO DE LA APLICACIÓN DE LA PROPUESTA ................. 50
3.5.3 METODOLOGIA EMPLEADA A LA PROPUESTA ............................................. 50
3.6 GUÍA DE ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON INSUFICIENCIA
RENAL SOMETIDOS A TRATAMIENTO DE DIÁLISIS. ............................................... 51
TRANSTORNOS HEMATOLÓGICOS ............................................................................ 51
MANIFESTACIONES BUCALES EN LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Y
HEMODIÁLISIS ............................................................................................................... 52
Atención odontológica en pacientes con insuficiencia renal sometidos a
tratamiento de diálisis. .................................................................................................. 53
CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS ................................................................. 54
GUÍA FARMACOLÓGICA ................................................................................................ 55
3.7 BENEFICIOS DE LA PROPUESTA ......................................................................... 59
3.8 ESQUEMA DE LA PROPUESTA ............................................................................. 59
CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPITULO .......................................................... 60
CONCLUSIONES GENERALES ........................................................................................ 61
RECOMENDACIONES GENERALES................................................................................ 62
BIBLIOGRAFÍA
LINKOGRAFÍA
ANEXOS
INDICE DE TABLAS
2.9 ANÁLISIS DE RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN ...................................... 28
2.9.1 Análisis de la población total de acuerdo al sexo ............................................ 28
2.9.2 Población de acuerdo a la edad ............................................................................ 29
2.9.3 Presencia de lesiones orales en pacientes con insuficiencia renal
sometidos a diálisis ........................................................................................................... 30
2.9.4 Distribución de lesiones orales en pacientes con insuficiencia renal
sometidos a diálisis ........................................................................................................... 31
2.9.6 Lesiones orales presentes según grupo de edad (menores de 30 años) en
sexo femenino y masculino. ............................................................................................ 33
2.9.7 Lesiones orales presentes según grupo de edad (31 a 50 años) en sexo
femenino y masculino. ...................................................................................................... 35
2.9.8 Lesiones orales presentes según grupo de edad (31 a 50 años) en sexo
femenino y masculino. ...................................................................................................... 37
INDICE DE TABLAS
2.10 ANÁLISIS DE LAS ENCUESTA REALIZADAS A 12 PROFESIONALES
ODONTÓLOGOS. ........................................................................................................................ 39
2.10.1 ¿sabe ud. Que es la insuficiencia renal? ............................................................. 39
2.10.2 ¿sabe ud. Que es la insuficiencia renal produce lesiones en boca? ............ 40
2.10.3 ¿conoce Ud. Las lesiones orales que presentan los pacientes con
insuficiencia renal? ............................................................................................................... 41
2.10.4 ¿sabe Ud. Los cuidados que se debe tener en la atención odontológica con
estos pacientes? .................................................................................................................... 42
2.10.5 ¿Cuál de las siguientes lesiones considera que es la de mayor frecuencia
en la insuficiencia renal? ..................................................................................................... 43
2.10.6 ¿sabe Ud. Las consideraciones que debe tenerse al recetar fármacos en
pacientes con insuficiencia renal? .................................................................................... 44
2.10.7 ¿sabe Ud. En base a que se realiza el ajuste de dosis del fármaco en
pacientes con insuficiencia renal? .................................................................................... 45
2.10.8 ¿algunos de los pacientes en tratamiento de diálisis son administrados
heparina. Sabe Ud. Que tiempo hay que esperar para realizar alguna intervención
odontológica si a sido administrado heparina? ............................................................. 46
RESUMEN EJECUTIVO
El estudio que se a realizado en pacientes con Insuficiencia Renal sometidos a
tratamiento de diálisis a permitido detectar la presencia de lesiones orales más
comunes en los mismos. Estos pacientes requieren de un tipo de atención
minuciosa no solo en lo terapéutico, curativo y especialmente en la terapéutica
farmacológica.
La insuficiencia renal se produce cuando los riñones no son capaces de eliminar
los productos finales del metabolismo. Teniendo como resultado que estas
personas deben someterse a un tratamiento de diálisis para evitar el deterioro
continúo del riñón.
Las lesiones orales presentes en pacientes con insuficiencia renal se las toma
como propias de la enfermedad y no por separado. De allí la importancia de la
intervención del odontólogo para diagnosticar mejor las condiciones de la cavidad
bucal y contribución a mejorar su calidad de vida. Para ello se diseño una guía
para atención odontológica, que garantice el bienestar del paciente así como el
compromiso bioético del Odontólogo.
El estudio orientado a enfermedades sistémicas y su relación con la odontología.
Se realizo en 61 pacientes sometidos a diálisis en el Hospital de IESS, de los
cuales el 59 presenta alguna lesión oral, de estas lesiones las más comunes son:
xerostomía, sabor urémico, palidez de la mucosa. Los datos fueron obtenidos
mediante una historia clínica odontológica y una guía de observación.
Palabra clave: insuficiencia renal, lesiones orales, guía odontológica.
ABSTRACT
This study was conducted in patients with renal insufficiency which undergoing
possible dialysis treatmentto detect the common oral lesions in them. These
patients require therapeutic, healing and especially in drug therapy.
Kidney failure occurs when it remove metabolic end products. With the result that
these people must undergo dialysis treatment to prevent deterioration.
Oral lesions in patients with renal failure is taken as one of the typical disease the
importance of the intervention of the dentist to diagnose and better conditions of
the oral cavity and also contribute to improve their quality of life. For this purpose a
guide for dental care, was designed.
The investigation focused on systemic diseases and their relation to dentistry. 61
patients undergoing dialysis at the Hospital of IESS, the most common of these
injuries are: xerostomia, uremic flavor, pale mucosa. The data were collected by
clinical histories and observation guide.
Keyword: renal failure, oral lesions, dental guide.
1
INTRODUCCIÓN
Los riñones cumplen una función importante en el organismo como depurar
solutos, concentrar la orina y conservar los electrolitos.
La insuficiencia renal crónica es una enfermedad sistémica que se caracteriza por
una disminución de la función renal, y trae consigo una variedad de patologías
secundarias tales como la desnutrición, anemia, alteraciones óseas, las cuales
son las que van a originar las manifestaciones bucales de la enfermedad.
Por el deterioro de la función renal, la disminución de índice de filtrado glomerular
y la acumulación y retención de diversos productos de la insuficiencia renal la
cavidad bucal puede mostrar diversas alteraciones.
Por lo que en los últimos años la odontología se hace mas integral, capaz de
tratar tanto a pacientes sin complicaciones como con enfermedades sistémicas,
tanto en su diagnóstico, tratamiento y mantenimiento para mejorar la calidad de
vida de estos pacientes sin discriminación alguna.
En algunos estudios realizados en enfermos renales se encontró que un 90% de
estos presentaban síntomas bucales de uremia, que es uno de los principales y
más comunes en estos pacientes.
La enfermedad renal se ha incrementando en la población. Los pacientes
sometidos a diálisis tienen secuelas de su terapia, razón por la que es importante
que el odontólogo intervenga para reconocer las patologías más prevalentes de
los pacientes sometidos a diálisis.
El odontólogo tiene que identificar estos síntomas bucales como parte de la
insuficiencia renal. Las manifestaciones clínicas bucales más comunes en esta
son: olor y sabor metálico, palidez de la mucosa oral, xerostomía, periodontitis,
hiperplasia gingival, equimosis, glositis y estomatitis urémica.
Es de fundamental importancia conocer los diferentes estadios de la enfermedad
renal y el tratamiento específico que recibe el paciente, y por tanto la permanente
interconsulta con el médico, ante cualquier procedimiento odontológico.
2
Antecedentes
La Insuficiencia Renal es una enfermedad sistémica que se define como la
pérdida progresiva de la capacidad de los riñones para depurar solutos,
concentrar la orina y conservar los electrolitos, con el consiguiente deterioro de
la función renal; por tanto ocurre la retención de diversos productos de
desecho del metabolismo como la urea, nitrógeno ureico y creatinina. Existen
diversas enfermedades que potencializan el daño estructural de riñón.
Causando así que los pacientes sean sometidos a un sin número de
tratamientos como la diálisis, y medicamentos.
Estos pacientes con Insuficiencia Renal presentan signos y síntomas
estomatológicos que alteran el funcionamiento de la cavidad oral. Las
manifestaciones bucales que se presentan son: olor y sabor metálico, palidez
de la mucosa oral, xerostomía, periodontitis, hiperplasia gingival, equimosis,
glositis y estomatitis urémica.
Universidad Nacional de Loja, María Berrú en el año (2012) El estudio se cuyo
universo estuvo integrado por 63 pacientes atendidos en la Unidad de
Hemodiálisis del Hospital Regional “Isidro Ayora” de los cuales se tomó una
muestra de 50 donde se pudo observar que la manifestación clínica
bucodental más prevalente es aliento urémico, en un porcentaje de 90% y
desgaste dental de 84%.
Facultad de Odontología, Universidad Inca Garcilaso de la Vega. Lima, Perú.
(2014) Los pacientes examinados presentaron: lengua saburral 88,2%,
agrandamiento gingival 63%, sangrado gingival 55,5%, caries dental 85,7%,
cálculo dental 80,7%, perdida de inserción dental 72,3%, xerostomía 84%,
halitosis 66,4% y disgeusia 55,5%.
Dentro de los antecedentes históricos reportados en la literatura KHO S et al,
1999 evaluaron manifestaciones orales y cambios salivares en 82 pacientes
con insuficiencia renal crónica en estado terminal bajo hemodiálisis,
destacando que los síntomas comúnmente hallados fueron: olor y sabor
urémico, boca seca, cambios en el gusto, los signos principales fueron
petequias y equimosis, pseudoplaca en la lengua. (Carmona, 2008).
3
Estudios realizados por Epstein SR y cols. , en 1980, demostraron un aumento
de la concentración de urea salival en los pacientes sometidos a diálisis. (Curto
Aguilera, 2012).
Investigaciones realizadas por autores como Boyce, M Path et al., en 1986,
que describen dos casos de pacientes renales con manifestaciones orales de
oxalosis, quienes presentaban áreas de descalcificación en el hueso ilíaco y en
hueso alveolar. Otras manifestaciones características que con frecuencia
refirieron estos dos pacientes son el sabor metálico y el olor amoniacal por el
elevado contenido de urea en la saliva. La tendencia hemorrágica se evidencia
en forma de petequias, equimosis y gingivorragias. (Robolledo, 2012)
De igual forma Carballo y Carmona, 2002 en su estudio descriptivo,
encontraron palidez de la mucosa sabor urémico, signos patognomónicos de la
enfermedad. (Cedeño, 2011)
Carbonell y Carmona, 2004 , en su estudio de cohortes, demostraron que fue
la palidez de las mucosas , seguida del sabor urémico, las lesiones
estomatológicas que más se encontraron y que son propias de la Insuficiencia
Renal Crónica. (Cedeño, 2011)
Así como en una de las investigaciones más recientes Hamissi J, Porsamimi J
et al., 2009 realizaron un estudio con 180 pacientes en Irán que arrojó
prevalencia de alteraciones orales en un 100%, siendo más comunes cálculo,
índice COP elevado y placa bacteriana con gingivorragia. Así como estos
autores lo describen otros como Craig RG, Kotanko P et al y Dumitrescu A et
al., en estudios independientes reportan que existe un mayor riesgo para el
deterioro de estructuras dentales y alto índice de enfermedad periodontal en
los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica, acompañado de ansiedad,
estrés y depresión. (Rebolledo, 2012)
En Ecuador, así como en la Ciudad de Ambato la presencia de insuficiencia
renal en los pobladores ha incrementado, por lo que se realizará el diagnóstico
de las lesiones orales presentes en estos pacientes, las mismas que constaran
en esta investigación.
4
Planteamiento del Problema
La prevalencia de la Insuficiencia Renal se ha incrementado con el tiempo.
Debido a que se encuentra asociada a diferentes patologías sistémicas
crónicas como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, entre otras. En la
etapa final de la enfermedad, lleva al paciente a la hemodiálisis, empeorando
su calidad de vida y provocando muchas consecuencias en distintas partes del
organismo, como en la cavidad bucal, siendo una de las manifestaciones
tempranas el mal olor o halitosis caracterizado por las altas concentraciones
de urea, así como también otras manifestaciones bucales como xerostomía,
periodontitis, hiperplasia gingival, equimosis, glositis y estomatitis urémica.
Éstas, pueden ser propias de la enfermedad o producto de la medicación que
recibe el paciente para controlar su enfermedad.
El objetivo del tratamiento estomatológico será restablecer la salud bucal,
eliminar posibles fuentes de infección, y la educación del paciente para
mantener una adecuada salud bucal.
El odontólogo debe diagnosticar las lesiones orales para prevenir
complicaciones e interacción con los diferentes fármacos que consumen los
pacientes sometidos a tratamiento de diálisis.
Formulación del Problema
¿Cuál es la incidencia de lesiones orales en pacientes con insuficiencia renal
sometidos a tratamiento de diálisis en el Hospital del IESS de la Ciudad de
Ambato provincia de Tungurahua de enero- diciembre 2015. ?
Delimitación del Problema
Objetivo de Estudio y Campo de Acción
Objeto de Estudio: incidencia de lesiones orales en pacientes con insuficiencia
renal sometidos a diálisis.
5
Campo de acción: Epidemiologia, Salud Pública, Patología Oral.
Lugar: Hospital del IESS, Ambato.
Tiempo: Período: octubre 2015 - marzo 2016.
IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN
Estudios orientados a enfermedades sistémicas y su relación con la
Odontología.
OBJETIVOS:
Objetivo General
Categorizar las lesiones orales en pacientes con Insuficiencia
Renal sometidos a tratamiento de diálisis en el Hospital del
IESS de la Ciudad de Ambato provincia de Tungurahua de
enero- diciembre 2015.
Objetivos Específicos
- Fundamentar teórica y científicamente las lesiones
orales presentes en pacientes con Insuficiencia Renal
sometidos a tratamiento de diálisis.
- Identificar los factores y causas que influyen en la
manifestación de las lesiones orales.
- Determinar los lineamientos básicos a seguir para el
manejo de pacientes con Insuficiencia Renal sometidos
a tratamiento de diálisis.
6
IDEA A DEFENDER
Con el análisis de las lesiones orales en pacientes con Insuficiencia Renal
sometidos a tratamiento de diálisis en el Hospital del IESS se logrará identificar
a tiempo las diferentes patologías y poder actuar de una manera preventiva
evitando complicaciones durante el tratamiento de diálisis. Debido a que estos
pacientes presentan un sin número de manifestaciones orales las cuales
dependen de la insuficiencia renal que presentan y por ende de los
medicamentos que se suministran como parte del tratamiento de diálisis al que
están sometidos. Y de esta manera extender dicho diagnóstico y prevención
para mejorar la calidad de vida de pacientes con insuficiencia renal en
Tungurahua.
METODOLOGIA A EMPLEAR
La investigación, según la metodología empleada se define como cuali-
cuantitativa. Porque detallará las lesiones orales existentes en pacientes
sometidos a diálisis que serán medidas en forma estadística.
Es de tipo no experimental, de diseño transversal, porque su propósito es
recolectar datos, describir variables y analizar incidencia de lesiones orales
presentes en pacientes con insuficiencia renal sometidos a diálisis.
Por su alcance es una investigación:
De campo: porque podemos recoger información de fuentes primarias en este
caso delos pacientes con insuficiencia renal sometidos a diálisis en el Hospital del
IESS.
Documental: porque se utiliza libros, revistas, internet y otros para investigar de
diferentes aportes científicos y teóricos sobre las diferentes lesiones presentes.
ESQUEMA DE CONTENIDOS
La tesis se estructura de la siguiente manera:
Introducción, se explicará los diversos aspectos del problema de investigación,
detallándolo de forma breve y clara, todo lo que sea de mayor importancia.
7
Capítulo I, se presenta el marco teórico de la investigación, donde se darán a
conocer las lesiones orales presentes en pacientes con insuficiencia renal
sometidos a tratamiento de diálisis.
Capítulo II, se describe toda la metodología empleada, desde el punto de vista
Cuali-Cuantitaiva, hasta los resultados que se han obtenido mediante la aplicación
de los instrumentos y las técnicas antes mencionadas.
Capítulo III, se presenta la propuesta, como las estrategias preventivas, que más
beneficiará en esta investigación.
Conclusiones se recopila toda la información más importante y sobresaliente de
la investigación y en las Recomendaciones, se da a conocer las sugerencias
para prevenir las complicaciones de las lesiones orales presentes.
APORTE TEÓRICO, SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA Y NOVEDAD CIENTÍFICA
Aporte teórico: La tesis presentará una sistematización teórica de las
lesiones orales presentes en pacientes con insuficiencia renal
sometidos a tratamiento de diálisis y su incidencia, para de esta manera
tener conocimientos teóricos de dichas lesiones.
Significación práctica: se proporcionará evidencias de las lesiones
orales presentes en pacientes con insuficiencia renal sometidos a
tratamiento de diálisis y se logrará ampliar los conocimientos a
estudiantes y profesionales en el área de Odontología, permitiendo
tener un adecuado conocimiento acerca de las lesiones orales.
Novedad científica: se propondrá ampliar conocimientos de las
lesiones orales presentes en pacientes con insuficiencia renal
sometidos a diálisis ya que en Ecuador y en especial en Ambato existen
varias personas que presentan este tipo de alteraciones, y así lograr el
diagnóstico y su incidencia que permita planificar acciones preventivas.
8
CAPITULO I
MARCO TEÓRICO
1.1 ESTRUCTURA MACROSCOPICA Y LOCALIZACION DEL RIÑÓN
Los riñones son dos órganos en forma de pototo situados uno a cada lado de la
columna vertebral a nivel de las vertebras 12ª torácica y la 3ª lumbar, fuera de la
cavidad peritoneal en la parte posterior del abdomen superior.
El riñón derecho esta situado más abajo que el izquierdo. En el adulto cara riñón
tiene 10 a 12 cm de longitud, 5 a 6 cm de ancho y 2,5 cm de espesor; pesa entre
113 y170 gramos.
Esta formado por 18 lóbulos que están integrados por lobulillos, cada lobulillo esta
formado por nefronas que son las unidades funcionales. (MATTSON, Carol 2010)
Gráfico № 1: localización de los riñones vista frontal MATTSON, Carol (2010).
Cada nefrona posee un glomérulo que filtra la sangre y un sistema de estructuras
tubulares que reabsorben selectivamente material del liquido filtrado y lo
reintegran a la sangre, además segrega sustancias de la sangre hacia el filtrado a
medida que se forma la orina. (MATTSON, Carol 2010)
El glomérulo contiene una red de capilares glomerulares que se ramifican y anastomosan que, comparados con otros capilares, tienen una presión hidrostática alta (de unos 60 mmHg). Los capilares glomerulares están revestidos de células epiteliales y todo el glomérulo esta cubierto por la capsula de Bowman. El liquido filtrado desde los capilares glomerulares circula hacia la capsula de Bowman y después al túbulo proximal, que se encuentra en la corteza del riñón (fig. 26-4). Desde el túbulo proximal, el líquido fluye hacia el asa de Henle, que desciende hasta la medula renal. (GUYTON, Arthur. 2011.)
9
1.2 MECANISMO DE FUNCION DE LA NEFRONA
Los principales mecanismos mediante los cuales la nefrona depura el plasma de sustancias de desecho son los siguientes:
1) Filtra una gran proporción de plasma a partir de la sangre que fluye por los glomérulos, habitualmente la quinta parte de la misma, determinando el paso de un ultrafiltrado hacia el sistema tubular.
2) A continuación, a medida que el filtrado fluye a través de los túbulos, las sustancias de desecho permanecen en la luz tubular, mientras que el resto, especialmente el agua y muchos electrolitos, son reabsorbidos de nuevo hacia el plasma a nivel de los capilares peritubulares.
En otras palabras, los componentes del líquido tubular que no deben ser eliminados pasan de nuevo a la sangre, mientras que los productos de desecho se eliminaran en la orina. (FOX, Stuart. 2014.)
Un segundo mecanismo mediante el cual la nefrona depura el plasma de otros productos de desecho es la secreción tubular. Este mecanismo consiste en que determinadas sustancias son secretadas desde el plasma hacia el espacio tubular, directamente, a través de las células epiteliales tubulares. La orina formada está compuesta especialmente por sustancias filtradas, pero también por pequeñas cantidades de sustancias secretadas. (FOX, Stuart. 2014.)
Gráfico № 2: túbulos de la nefrona y vasos sanguíneos asociados. FOX, Stuart (2014)
1.3 TASA DE FILTRACION GLOMERULAR NORMAL
La velocidad del filtrado glomerular en una persona sana de constitución promedio equivale a casi 125 ml/min. Esta magnitud se correlaciona muy bien con el área de superficie, pero los valores en las mujeres son 10% más bajos que los correspondientes a los varones. (BARRET, Kim.et al. 2013,)
10
La fracción del flujo plasmático renal que se filtra (la fracción de filtración) es de media de 0,2; esto significa que alrededor del 20% del plasma que fluye a través del riñón se filtra a través de los capilares glomerulares. (GUYTON, Arthur. 2011.)
1.4 INSUFICIENCIA RENAL
la insuficiencia renal se produce cuando los riñones no son capaces de
eliminar los productos finales del metabolismo presentes en la sangre y de
regular el equilibrio hidroelectolitico y el estado ácido-base de los liquidos
extracelulares. La causa subyacente puede ser una nefropatia, una
enfermedad sistemica o transtornos urologicos de origen no renal,. La
insuficiencia renal puede ser aguda y crónica. (MATTSON, Carol. 2010)
Insuficiencia renal aguda, la capacidad de los riñones de excretar los desechos y regular la homeostasis del volumen de sangre, pH y electrólitos se deteriora en un periodo relativamente corto (horas a días). (FOX, Stuart. 2014.)
insuficiencia renal crónica, en la que hay una pérdida progresiva de la función de más y más nefronas, lo que reduce gradualmente la función global del riñón. (GUYTON, Arthur. 2011.)
1.5 INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
La insuficiencia renal crónica se asocia con pérdida de las células renales y con deterioro progresivo de la filtración glomerular, de la capacidad de reabsorción tubular y de las funciones endocrinas de los riñones. Puede deberse a varios trastornos que producen la pérdida permanente de las nefronas, como diabetes, hipertensión, glomerulonefritis y enfermedad poliquística renal. (MATTSON, Carol. 2010) A menudo no aparecen síntomas clínicos graves hasta que el número de nefronas funcionales se reduce al menos un 70-75% de lo normal. (GUYTON, Arthur. 2011.)
1.5.1 CAUSAS MÁS COMUNES:
Glomerulonefritis: puede deberse a varias enfermedades que producen inflamación y lesión en las asas capilares de los glomérulos renales. Es considerada una enfermedad auto inmunitaria, una afección que involucra a los propios anticuerpos de un sujeto. La acumulación de complejos antígeno-anticuerpo en las membranas glomerulares provoca inflamación, engrosamiento progresivo de las membranas e invasión final de los glomérulos por tejido fibroso. (GUYTON, Arthur. 2011.)
11
Nefritis intersticial: lesiones vasculares, glomerulares o tubulares que destruyen nefronas individuales, o pueden consistir en una lesión primaria del intersticio renal por tóxicos, fármacos e infecciones bacterianas. La lesión del intersticio renal causada por infecciones bacterianas se denomina pielonefritis. La infección puede deberse a diferentes tipos de bacterias, pero en especial a Escherichia coli, debido a una contaminación fecal de la vía urinaria. En la pielonefritis de larga duración, la invasión renal por bacterias no solo lesiona el intersticio renal, sino que también lesiona los túbulos renales, los glomérulos y otras estructuras de todo el riñón. En consecuencia, se pierden grandes partes del tejido renal funcional y puede surgir una insuficiencia renal crónica. (GUYTON, Arthur. 2011.)
Síndrome nefrótico: se caracteriza por la pérdida de grandes cantidades de proteínas plasmáticas en la orina, La causa de la pérdida de proteínas en la orina es el aumento de la permeabilidad de la membrana glomerular.
1.5.2 Función de la nefrona en la insuficiencia renal crónica
La pérdida de nefronas funcionales exige que las nefronas supervivientes excreten más agua y solutos. Los pacientes que han perdido hasta el 75-80% de sus nefronas son capaces de excretar cantidades normales de agua y de electrolitos sin una acumulación intensa de ninguno de ellos en los líquidos corporales. Sin embargo, una reducción adicional del número de nefronas provoca una retención de electrolitos y líquido, y la muerte suele llegar cuando el número de nefronas es menor del 5-10% de lo normal. (GUYTON, Arthur. 2011.)
1.5.3 Efectos de la insuficiencia renal en los líquidos corporales: uremia
El efecto de la insuficiencia renal completa sobre los líquidos corporales depende de:
1) la ingestión de agua y alimentos. 2) el grado de deterioro de la función renal.
Suponiendo que una persona con una insuficiencia renal completa continúe ingiriendo las mismas cantidades de agua y alimento, las concentraciones de diferentes sustancias en el líquido extracelular serán altas.
Los efectos importantes son:
1) el edema generalizado debido a la retención de agua y sal; 2) la acidosis debida a la incapacidad de los riñones de eliminar del organismo productos ácidos normales; 3) la concentración alta de nitrógeno no proteico (en especial de urea, creatinina y acidoúrico) debido a la incapacidad del organismo de excretar los productos finales del metabolismo de las proteínas, y 4) las concentraciones altas de otras sustancias excretadas por el riñón, incluidos fenoles, sulfatos, fosfatos, potasio y bases guanidina. Esta
12
situación se llama uremia debido a las concentraciones elevadas de urea en los líquidos corporales. (GUYTON, Arthur. 2011.)
1.6 ELIMINACIÓN DE LOS FÁRMACOS
Los riñones son responsables de la eliminación de muchos fármacos y de sus metabolitos. En la insuficiencia renal y sus tratamientos pueden alterar la absorción, distribución y eliminación de los fármacos. La disminución de las proteínas plasmáticas que se asocia con la insuficiencia renal en muchos casos en particular de la albúmina determina que una menor porción del fármaco este unida a proteínas y que una mayor porción este libre. (MATTSON, Carol. 2010)
1.7 Identificación de pacientes con Enfermedad Renal Crónica
La detección del paciente con Enfermedad Renal Crónica (ERC) permite
intervenciones tempranas para evitar la progresión renal y prevenir
complicaciones.
Como la enfermedad puede no mostrar sintomatología es probable que el
médico detecte por primera vez esta afección a través de pruebas rutinarias
de orina y sangre. La Fundación Nacional de Riñón (FNR) recomienda tres
pruebas sencillas para hacer la detección de la enfermedad renal:
Medición de la presión arterial
Pruebas para detectar proteínas o albúminas en la orina
Cálculo del índice de filtración glomerular con la medición de creatinina
sérica (DIAZ, Astrid. 2010.)
Estas pruebas facilitan la detección de ERC y deberían ser de uso habitual en el nivel de atención primaria. (FLORES, Juan, 2009,)
1.8 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
1.8.1 Acumulación de desechos nitrogenados: es un signo temprano de la
insuficiencia renal y suele producirse antes que se evidencien otros
síntomas. Acumulación de urea puede llegar hasta 800mg/dl.
1.8.2 Trastornos de los minerales y de los huesos: se produce anomalías del
metabolismo del calcio, el fósforo y la vitamina D. Aumenta la
concentración de fósforo y disminuye la concentración de calcio dado que
están sujetos a una regularización inversa.
13
1.8.3 La disminución de vitamina D: incrementa los niveles de la hormona
paratiroidea PTH. También regula la diferenciación de los osteoclastos y de
esta manera determina la formación de la matriz ósea y la mineralización.
(MATTSON, Carol. 2010)
1.8.4 TRANSTORNOS HEMATOLÓGICOS
1.8.4.1 Anemia: se desarrolla cuando la velocidad de filtrado glomerular
disminuye por debajo de 40ml/minuto. Por niveles bajos de hemoglobina 10g/dl hematocrito menor 30%. Por la insuficiente producción de eritropoyetina.
1.8.4.2 Coagulopatias: función plaquetaria se encuentra alterada, pero existe la
formación normal de plaquetas. Está afectado por la anemia que cambia la posición de las plaquetas con respecto a la pared del vaso.
1.8.5 Hipertensión: suele ser una manifestación temprana de insuficiencia renal
crónica por el aumento del volumen vascular y de la resistencia periférica,
la disminución de la concentración de prostaglandinas renales
vasodilatadoras y el incremento de la actividad del sistema renina-
angiotensina. Menorar la sal y el agua y tomar antihipertensivos.
1.8.6 Cardiopatía: puede desarrollarse hipertrofia del ventrículo izquierdo y
cardiopatía isquémica. Insuficiencia cardiaca congestiva y edema de
pulmón suelen aparecer en estadios mas avanzados de insuficiencia renal
crónica.
1.8.7 Transtornos gastro intestinales: la anorexia, las nauseas y los vómitos
son frecuentes en los pacientes con uremia, así como un gusto metálico de
la boca. Se puede desarrollar ulceras y hemorragias de la mucosa
gastrointestinal y experimenta hipo con frecuencia.
1.8.8 Transtornos de la piel.: suelen estar pálidos debido a la anemia. La piel de
las mucosas suele estar secas y se observa hematomas subcutáneos.
Prurito por valores elevados de fosforo. (MATTSON, Carol. 2010)
1.9 MANIFESTACIONES BUCALES EN LA INSUFICIENCIA RENAL
CRÓNICA Y HEMODIÁLISIS
Las manifestaciones orales de la insuficiencia renal crónica son secundarias a las manifestaciones sistémicas de la enfermedad. Las cuales no son patognomónicas de la enfermedad y tampoco son determinantes en el diagnóstico de ésta. (FERNANDEZ, Oscar. 2009.)
14
En estudios de enfermos renales se encontró que hasta el 90% tenía signos y síntomas bucales de uremia y que son consecuencia de las diversas alteraciones que la enfermedad produce a los diversos aparatos y sistemas. (GARCÍA, Rosa. 2006.)
Las manifestaciones bucales son inespecíficas, entre las más frecuentes se encuentran:
1.9.1 Sabor y Olor Urémico:
A medida que se desarrolla la enfermedad, uno de los primeros síntomas que suele presentarse en los pacientes que sufren de insuficiencia renal crónica es la molestia del fuerte aliento amoniacal o halitosis sobre todo por las mañanas. Este hedor urémico, un olor amoniacal (olor a orinas) es típico de cualquier paciente urémico a consecuencia de un aumento en la concentración de urea en la saliva y su posterior metabolismo a amoniaco en la cavidad bucal, el paciente percibe un sabor salado, amargo o metálico. (DIAZ, Astrid. 2010.)
1.9.2 Sangrado gingival espontáneo:
Las hemorragias también pueden ser un problema para odontólogos que tratan a pacientes en diálisis. El profesional atiende a un paciente con plaquetopenia, aumento de la fragilidad capilar, disminución de la adherencia plaquetaria y tiempos de sangría y coagulación prolongados y todos ellos pueden aumentar la pérdida de sangre. (BARRET, Kim.et al. 2013,) En la insuficiencia renal grave, la intoxicación urémica tiene especial efecto sobre plaquetas y linfocitos lo que conduce a propensión hemorrágica, estas alteraciones pueden incrementarse en los pacientes bajo hemodiálisis tanto por la heparina aplicada, como por el daño mecánico que sufren las plaquetas al golpearse contra las paredes de los ductos del aparato para hemodiálisis. (5-8) Las encías y mucosas pueden tornarse en un color púrpura a consecuencia de deficiencia en el factor VIII de la coagulación. (DIAZ, Astrid. 2010.).
1.9.3 Estomatitis Urémica:
La estomatitis es la inflamación de la boca, a menudo como síntoma de una enfermedad sistémica, un aliento fétido y una saliva con tinte hemorrágico pueden acompañar cualquier lesión ulcerativa de la mucosa oral.
1.9.3.1 Estomatitis Urémica tipo I
La estomatitis urémica puede considerarse una quemadura química o una pérdida general de la resistencia tisular e incapacidad de los tejidos para soportar influencias normales y traumáticas. (BARRET, Kim.et al. 2013).
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En la insuficiencia renal crónica un aumento agudo de niveles de nitrógeno en sangre (BUN) puede ocasionar una estomatitis urémica, que consiste en eritema localizado o generalizado ardoroso de la mucosa bucal, cubierto por una capa de exudado grisáceo de aspecto pseudomembranoso, que al eliminarse deja una mucosa intacta denominada Estomatitis urémica tipo I, o una forma ulcerada conocida como Estomatitis tipo II. (DIAZ, Astrid. 2010.) En todos los casos publicados, las alteraciones bucales se relacionan con valores de (BUN) mayores de 150 mg/dl y pueden desaparecer de manera espontánea cuando el tratamiento médico disminuye la concentración de BUN, por lo que esta alteración se ha vuelto poco frecuente cuando el paciente comienza el tratamiento de hemodiálisis. (BARRET, Kim.et al. 2013,)
1.9.4 Xerostomía:
Es el síntoma que define la sensación subjetiva de sequedad de la boca por mal funcionamiento de las glándulas salivales, en los pacientes con insuficiencia renal se produce a partir de la restricción de la ingesta de líquidos y efectos secundarios de algunos fármacos (especialmente antihipertensivos) los pacientes presentan como consecuencia alteraciones a nivel de las glándulas salivales deshidratación y respiración bucal originada generalmente por alteraciones a nivel de la perfusión pulmonar. (FERNANDEZ, Oscar. 2009.)
1.9.5 Palidez de la mucosa
La mucosa oral suele presentarse pálida debido a la anemia, pudiendo existir pérdida del límite de la unión mucogingival, la anemia que sufren estos pacientes se debe a la menor producción de eritropoyetina por el riñón, la inhibición de producción de eritrocitos, la hemolisis de los mismos, los episodios hemorrágicos y el acortamiento de supervivencia de eritrocitos. (OIVIEROS, Jorge. BARTHYDE, Vielma. 1999.)
1.9.6 Hiperplasia Gingival:
La hiperplasia gingival se define como el crecimiento excesivo del tejido blando de las encías que puede observarse en pacientes con insuficiencia renal crónica sometidos a tratamiento de hemodiálisis así como pacientes con trasplante renal y está asociada a la reparación bucal cuando existe problemas a nivel pulmonar, así como también la administración prolongada de algunos medicamentos especialmente antihipertensivos. (CARRANZA R, RIOS R, 2009.) La alta concentración de fosfato salival reportada en el estudio de Epstein y puede contribuir a la capacidad buffer más alta. Estos cambios pueden explicar la baja Incidencia de caries que se reporta en estos pacientes, a pesar de su pobre higiene oral y alta incidencia de hipoplasia del esmalte. (CASTELLANOS Suarez, José Luis. 1996.)
16
La Osteodistrofia renal causa varios cambios en los maxilares y eventualmente en los dientes. Radiográficamente el hueso puede presentar rarefacción o la aparición de espacios trabeculares aumentados producto de un hiperparatiroidismo secundario, también como producto de la acción incrementada de la hormona paratiroidea. (CASTELLANOS Suarez, José Luis. 1996.)
Desmineralización con pérdida del trabeculado óseo, apariencia de vidrio esmerilado, pérdida total o parcial de lámina dura (ver gráfico 7), lesiones de células gigantes, calcificaciones o lesiones fibroquísticas radiolúcidas caracterizadas por depósitos de hemosiderina, movilidad dentaria y aumento de la sensibilidad pulpar. (PLAZA Costa A, SILVESTRE Donat. F 2007) Con frecuencia se observa hipoplasia del esmalte, decoloración marrón y retraso o Alteraciones en la erupción dentaria, que se relacionan con el comienzo de la enfermedad a una edad temprana. También se ha observado estrechez y calcificaciones pulpares en pacientes en hemodiálisis. (LÓPEZ, Maria. 2007.)
1.10 TRATAMIENTO
La insuficiencia renal crónica puede tratarse por medio de medidas conservadoras para la insuficiencia renal y del reemplazo renal con diálisis o con trasplante. El transplante depende de la edad de la persona. El tratamiento conservador consiste en medidas que eviten o retrasan el deterioro de la función renal y ayudan al organismo a compensar las alteraciones actuales, como la restricción de proteínas de la dieta y normalización de la presión arterial. Por lo general estas van acompañadas de diálisis. (GUYTON, Arthur. 2011.)
1.10.1 DIALISIS
O terapia de reemplazo renal se indica cuando el paciente presenta uremia avanzada o desequilibrios electrolíticos graves. Cumple un papel crucial como tratamiento. Este mantiene la vida de las personas que no pueden ser sometidas a un trasplante. (GUYTON, Arthur. 2011.)
1.10.1.1 HEMODIALISIS:
El sistema de hemodiálisis o riñón artificial consta de tres partes: un compartimiento con sangre, un compartimiento con líquido de diálisis y una membrana de celofán que separa los dos compartimientos.
17
1.10.1.1.1PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA DIÁLISIS.
El principio básico del riñón artificial es hacer pasar la sangre a través de conductos muy pequeños rodeados de una membrana fina. En el otro lado de la membrana hay un líquido dializador al que pasan mediante difusión las sustancias no deseadas de la sangre. El celofán es lo suficientemente poroso para permitir a los constituyentes del plasma, excepto a las proteínas, difundir en las dos direcciones: desde el plasma hacia el líquido de diálisis o desde este hacia el plasma. Si la concentración de una sustancia es mayor en el plasma que en el líquido dializador, habrá una transferencia neta de la sustancia desde el plasma hacia el líquido dializador. (MATTSON, Carol. 2010)
Grafico № 3 esquema del funcionamiento del tratamiento de diálisis (GUYTON, Arthur. 2011.)
El movimiento de soluto a través de la membrana de diálisis depende de: 1) el gradiente de concentración del soluto entre las dos soluciones; 2) la permeabilidad de la membrana al soluto; 3) el área superficial de la membrana, y 4) el tiempo que la sangre permanezca en contacto con la membrana. (GUYTON, Arthur. 2011.) Por lo general la mayoría de pacientes se someten a diálisis 3 a 4 horas tres veces por semana: el tratamiento depende de varios factores como el tamaño del aparato de diálisis, el material utilizado, la velocidad del flujo,
18
el tiempo que dura la diálisis y el tamaño corporal. (MATTSON, Carol. 2010)
Forma continua o intermitente de nuevo a la vena. La cantidad total de sangre en el riñón artificial en cualquier momento suele ser menor de 500 ml, el flujo de varios cientos de mililitros por minuto y el área superficial total de difusión entre 0,6 y 2,5 m2. Para evitar la coagulación de la sangre en el riñón artificial se infunde una pequeña cantidad de heparina en la sangre a medida que entra en el riñón artificial. Además de la difusión de solutos, la transferencia en masa de solutos y agua puede conseguirse aplicando una presión hidrostática que fuerce a los solutos a través de las membranas del dializador; este tipo de filtración se llama flujo masivo. Liquido dializador. La tabla 31-7 compara los constituyentes de un líquido dializador típico con los del plasma normal y el plasma urémico. Obsérvese que las concentraciones de iones y otras sustancias en el líquido dializador no son las mismas que en el plasma normal y el plasma urémico. En cambio, están ajustados a concentraciones que provocan un movimiento adecuado de agua y solutos a través de la membrana durante la diálisis. (GUYTON, Arthur. 2011.)
1.10.1.2 DIÁLISIS PERITONEAL.
Se usa desde la década de 1970. Los mismos principios de difusión, ósmosis y ultrafiltración que se aplican en la hemodiálisis. La membrana serosa delgada de la cavidad peritoneal sirve como membrana dializante. Se implanta un catéter de silicona en la cavidad peritoneal por debajo del ombligo por medio de una cirugía para obtener una vía de acceso. Se tuneliza el catéter a través del tejido subcutáneo y se exterioriza a la parte lateral del abdomen.
Consiste en la instalación de una solución dializante estéril a través del catéter durante un aproximado de 10 minutos. Se deja la solución en la cavidad peritoneal durante el periodo indicado para que los productos finales del metabolismo y el líquido extracelular se difundan hacia la solución de diálisis. Al final del periodo se drena el líquido de diálisis fuera de la cavidad peritoneal por gravedad y se recoge en una bolsa estéril. La concentración de glucosa en la solución de diálisis permite extraer el agua. (GUYTON, Arthur. 2011.)
Las soluciones con dextrosa más elevada aumentan la ósmosis y determinan la eliminación de una mayor cantidad de líquido. Este puede llevarse a cabo en el hogar del paciente. Los problemas que pueden surgir con la diálisis peritoneal son las infecciones, el funcionamiento inadecuado del catéter, la deshidratación producida por la extirpación excesiva de líquido, hiperglucemia y aparición de hernias. (GUYTON, Arthur. 2011.)
19
1.10.2 TRASPLANTE
Las notables tasas de éxito han hecho del trasplante de riñón el tratamiento de elección de muchos pacientes. La disponibilidad de órganos de donantes sigue limitado la cantidad de trasplantes realizados por año. Los órganos de donantes se obtienen de cadáveres y donantes vivos relacionados padres o hermanos. En casos de compatibilidad. El éxito del trasplante depende del grado de histocompatibilidad, de la preservación adecuada del órgano y del manejo inmunológico. Terapia inmunosupresora depende de corticoides ciclosporina. (GUYTON, Arthur. 2011.)
1.11 TERAPIA DIETÉTICA
La prescripción dietética específica depende del tipo y de la gravedad de la nefropatía y de modalidad de la diálisis. La restricción de las proteínas de la dieta puede evitar el progreso de la alteración renal en pacientes con nefropatía avanzada. Las proteínas se transforman en desechos nitrogenados, por lo que disminuye la urea y los síntomas. La ingesta de carbohidratos, grasa y calorías, para cubrir las necesidades calóricas. Restricción de sodio y de líquidos depende de la capacidad del riñón para excretar el sodio y el agua y deben determinar en forma individual.
1.12 Atención odontológica en pacientes con insuficiencia renal sometidos a
tratamiento de diálisis.
Los pacientes con insuficiencia renal requieren de consideraciones especificas antes del tratamiento odontológico, en especial en relación con el sangrado, riesgo de infección y la medicación.( FERNANDEZ, Oscar. 2009.) Por lo que es fundamental tener una interconsulta con su medico, para conocer los estadios en los que se encuentra la insuficiencia renal y el tratamiento que recibe el paciente, ante cualquier intervención odontológica. ( FERNANDEZ, Oscar. 2009.)
20
Pacientes bajo tratamiento médico conservador El tratamiento odontológico esta destinado a restaurar la salud bucal y eliminar los potenciales focos infecciosos, así como familiarizar al paciente con la importancia de higiene oral y prevenir los síntomas bucales con estados más avanzados de la enfermedad. ( FERNANDEZ, Oscar. 2009.)
Previo a la intervención odontológica se debe pedir un hemograma completo, realizar las intervenciones quirúrgicas por lo menos 8 horas después de la diálisis, por el uso de heparina durante el tratamiento de diálisis, algunos autores recomiendan una profilaxis antibiótica. (MONTERO S, et.al. 2002.) La buena salud oral disminuye los riesgos de infección oral y por lo tanto el riesgo de septicemia, endocarditis o endoarteritis en el lugar de acceso a la diálisis vascular.
1.13 MANEJO FARMACOLÓGICO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Debido a la alteración de la función renal existen cambios a nivel de la absorción, excreción y metabolismo de los diferentes fármacos. La insuficiencia renal afecta el metabolismo de los fármacos no sólo a través de la disminución de las tasas de excreción en la orina sino también por mecanismos no renales, como son las alteraciones en la unión y concentración de las proteínas plasmáticas. (GUYTON, Arthur. 2011.) Por lo tanto, al indicar una terapia farmacológica debemos considerar: la función renal, ajustes de dosis del fármaco, niveles circulantes del fármaco y utilizar aquellos conocidos en cuanto a farmacocinética, interacciones con otros medicamentos, sobrecargas metabólicas, interferencias con exámenes de laboratorio y capacidad de eliminarse por la diálisis. (MONTERO S, et.al. 2002.)
En relación con el uso de terapia antibiótica, al prescribir se debe tener en cuenta el efecto postantibiótico (EPA) que representa el tiempo durante el cual el crecimiento bacteriano es inhibido a pesar de que las concentraciones hayan descendido por debajo de la concentración mínima inhibitoria (CMI). La existencia de EPA apoya la prolongación del intervalo posológico reduciendo el número de dosis.
Muchos medicamentos de uso habitual se metabolizan o se eliminan por vía renal. La alteración de la función renal modifica la farmacocinética del medicamento, cambiando potencialmente su eficacia y aumentando la probabilidad de acumulación y de efectos adversos, incluida la toxicidad renal. Existen otros fármacos de uso habitual que, independientemente de requerir o no ajuste de dosis, pueden afectar a la función renal (AINE, IECA y ARA II, diuréticos) o causar nefrotoxicidad (aminoglucósidos,
21
inmunosupresores, algunos contrastes radiológicos). (PLAZA, Andrés. 2007.)
Las penicilinas, amoxicilina, clindamicina y cefalosporinas, pueden ser usadas en dosis habituales y son los antibióticos de preferencia. (FERNANDEZ, Oscar. 2009.) Antibióticos que pueden usarse a dosis habituales en la ERC: doxiciclina, eritromicina, metronidazol, moxifloxacino, azitromicina,. Antibióticos que pueden requerir ajuste de dosis de mantenimiento: • Amoxicilina y amoxi-clavulánico: dosis habitual hasta FG 30 ml/min. Si FG 10-30 ml/min: máximo 500 mg/12h. Si FG < 10 ml/min: máximo 500 mg/24h. • Amoxicilina-clavulánico a dosis alta (1.000/62,5 mg): dosis habitual hasta FG 30 ml/min. Uso no recomendado si FG < 30 ml/min.
Los analgésicos (codeína, fentalino, morfina, naloxona, pentaxocina) son metabolizados en el hígado, por lo que no suelen requerirse modificaciones de las dosis habituales. Sin embargo, en relación con el uso de ácido acetil salicílico, las dosis de 200mg diarios ya ejercen un efecto antiagregante plaquetario, que potencia el trastorno funcional de las plaquetas de los enfermos urémicos. (PLAZA, Andrés. 2007.) Los antiinflamatorios no esteroidales (AINES) Como indometacina, fenilbutazona, ibuprofeno, naproxeno y diclofenaco sódico, presentan un alto grado de unión a las proteínas plasmáticas y se eliminan por vía hepática. (FERNANDEZ, Oscar. 2009.)
Paracetamol. Se puede utilizar a dosis de 500-650 mg (como alternativa a AINE): • Si FG < 50 ml/min: 500-650 mg/6 h. • Si FG < 10 ml/min: 500-650 mg/8 h. Es preferible no usar presentaciones de 1 g y evitar la administración prolongada de dosis elevadas. (PLAZA, Andrés. 2007.) Debe evitarse fármacos nefrotóxicos o de elevado metabolismo renal.
22
Los Anestésicos locales Son bien tolerados, el uso de vasoconstrictores en ellos está indicado en la medida que no 32 sobrepasen 0.2 mg de epinefrina o 1 mg de levonorepinefrina. Un margen adecuado es de 0.054 mg. de epinefrina lo que equivale a tres cartuchos de anestésico a una concentración 1:100.000. (PLAZA, Andrés. 2007.)
23
Conclusiones parciales del capitulo Al finalizar con la investigación bibliográfica llegamos a las siguientes conclusiones:
La insuficiencia renal crónica es la afectación de las células renales, con deterioro de la filtración glomerular, la capacidad de reabsorción tubular y de las funciones endocrinas de los riñones.
Los pacientes sometidos a diálisis pueden presentar anemia, coágulopatias, hipertensión, alteraciones en la piel.
Las lesiones orales que presentan los pacientes sometidos a diálisis pueden ser: xerostomía, palidez de la mucosa, sabor urémico, hiperplasia gingival, sangrado gingival, estomatitis urémica.
Los pacientes con insuficiencia renal sometidos a diálisis tiene una dieta estricta con cantidades bajas de líquidos, sodio.
Los pacientes sometidos a tratamiento de diálisis deben tener una revisión periódica odontológica minuciosa para evitar complicaciones.
El tratamiento odontológico está basado en restaurar la salud bucal y eliminar los potenciales focos infecciosos.
Al momento de recetar fármacos en estos pacientes se debe tener en cuenta el grado de insuficiencia renal que presentan, porque se debe cambiar las dosis de los fármacos para evitar complicaciones por su propio problema.
24
CAPITULO II
MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA
2.1 CARACTERIZACIÓN DEL SECTOR.
El Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social IESS, ubicado en la
avenida Rodrigo Pachano 1076 y Edmundo Martínez sector Atocha.
Es una institución creada para el servicio de salud al país, contando con
equipos de primer nivel y profesionales capacitados en todas sus áreas,
siendo una de éstas el área de diálisis que ayuda a pacientes con
insuficiencia renal, cuenta con 11 maquinas de hemodiálisis.
El proyecto fue aprobado para realizar las historias clínicas odontológicas de
los pacientes que se encuentran recibiendo diálisis en esta unidad de
atención.
2.2 DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO
2.2.1 PARADIGMA O MODALIDAD DE INVESTIGACION
Cualitativa: evaluamos la presencia de xerostomía, sabor urémico, palidez
de la mucosa, sangrado gingival, estomatitis urémica, periodontitis, e
hiperplasia gingival.
Cuantitativa: evaluamos los datos de manera estadística, los índices de
salud dental.
2.3 MÉTODO DEL NIVEL EMPÍRICO DEL CONOCIMIENTO
2.3.1 Observación científica: en esta investigación la observación será en
Historia clínicas de los pacientes involucrados. De carácter directo a las
lesiones orales en pacientes con insuficiencia renal sometidos a diálisis en el
Hospital del IESS, lo cual va a permitir documentar la incidencia de la
presencia de estas lesiones.
2.4TIPO DE DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
Esta investigación es de tipo no experimental, de diseño transversal,
porque su propósito es recolectar datos, describir variables y analizar
incidencia de lesiones orales presentes en pacientes con insuficiencia
renal sometidos a diálisis.
25
2.5 TIPO DE INVESTIGACIÓN POR SU ALCANCE.
De campo: porque podemos recoger información de fuentes
primarias en este caso de los pacientes con insuficiencia renal
sometidos a diálisis en el Hospital del IESS de Ambato.
Documental: porque se utiliza libros, revistas, internet y otros
para investigar de diferentes antecedentes científicos y teóricos
sobre las diferentes lesiones presentes.
2.6 MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN
2.6.1 Método del nivel teórico del conocimiento
Inductivo – deductivo: es necesario partir de los principios
generales en los que se basará la investigación para identificar
cada uno de los casos particulares. Este método se utiliza para
recolectar datos de lesiones orales que proporcionara
indicadores y que además conducen a programar el tratamiento
más idóneo a pesar de su insuficiencia renal.
Histórico – lógico: basándose en la recolección de datos
referentes a las patologías presentes en pacientes con
insuficiencia renal sometidos a diálisis en el Hospital del IESS. Y
que se las puede diagnosticar y evitar problemas futuros.
Enfoque sistémico: utilizado, preferentemente para la
construcción y presentación de la propuesta que contribuyan al
desarrollo de la población.
26
2.6.2 Método del nivel empírico del conocimiento
Observación científica: en esta investigación la observación
será en Historia Clínicas de los pacientes involucrados. De
carácter directo a las lesiones orales en pacientes con
insuficiencia renal sometidos a diálisis en el Hospital del IESS, lo
cual va a permitir documentar la incidencia de estas lesiones
bucodentales.
Análisis documental: la revisión de las lesiones orales, y su
fundamentación científicamente.
2.6.3 Técnicas
Encuesta: se realizará a los Profesionales Odontólogos, con las
que se recolectará información sobre la importancia de
diagnosticar estas lesiones y prevenir complicaciones más
graves.
Entrevista: por la recolección de información independiente, de
intercambio de información. Se realizará entrevista al Odontólogo
de la institución para conocer su experiencia en cuanto a la
presencia de lesiones orales.
2.6.4 Instrumentos
Guía de observación: son matrices elaboradas para registrar la
información de las Historias Clínicas de los pacientes para la
organización de los datos recogidos.
Cuestionario: lista de preguntas para recolectar información
sobre las lesiones orales en pacientes con insuficiencia renal
sometidos a diálisis.
Guía de entrevista: conjunto de preguntas que se realizan para
obtener datos de interés sobre las lesiones orales más comunes
en pacientes con insuficiencia renal sometidos a diálisis.
27
Historia Clínica: documento médico legal donde se registra
datos personales del paciente, así como de su enfermedad y
tratamientos.
2.7 POBLACIÓN Y MUESTRA
Se realizó en una población 61 pacientes bajo tratamiento de diálisis en el
Hospital del IESS de la ciudad de Ambato.
Población
Pacientes
femeninos
19
Pacientes
masculinos
42
total 61
2.8 RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
La recolección de la información se realizó mediante una serie de datos obtenidos
mediante:
Guía de observación
Historia Clínica
La entrevista
Y tabulación de la información mediante tablas
28
2.9 ANÁLISIS DE RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN
2.9.1 Análisis de la población total de acuerdo al sexo
Población
№ %
Pacientes
femeninos
19
31,14%,
Pacientes
masculinos
42
68,85%
total
61
100%
Tabla № 1: población total de acuerdo al sexo. Febrero 2016 Autora: Vanessa
Naranjo
Gráfico № 1: población total de acuerdo al sexo. Febrero 2016 Autora: Vanessa
Naranjo
Análisis e interpretación de datos
Según los datos obtenidos el universo de pacientes es 61 lo que corresponde al
100%, de aquí la población femenina corresponde a 19 que es 31,14%, la
población masculina corresponde a 42 que es el 68,85% de esta manera
podemos observar en la tabla que hay mayor población masculina.
31,14%
68,85%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
POBLACIÓN
Femenino Masculino
29
2.9.2 Población de acuerdo a la edad
Menores de 50 Mayores de 50
№ % № %
femenino 5 8,19% 14 22,95%
masculino 12 19,67% 30 49,18%
Tabla № 2: población total de acuerdo a la edad. Febrero 2016 Autora: Vanessa
Naranjo
Gráfico № 2: población total de acuerdo a la edad. Febrero 2016 Autora:
Vanessa Naranjo
Análisis e interpretación de datos
Como podemos ver en la tabla y el gráfico, la población femenina menores de 50
años corresponde al 8,19% y mayores de 50 años 22,95%. La población
masculina menor de 50 años corresponde a 19,67% y mayores de 50 años
49,18%. De esta manera nos damos cuenta que pacientes sometidos a diálisis
son mayores a 50 años en un mayor porcentaje.
femenino masculino
8,19%
19,67% 22,95%
49,18%
Población de acuerdo a la edad
Menores de 50 años Mayores de 50 años
30
2.9.3 Presencia de lesiones orales en pacientes con insuficiencia renal
sometidos a diálisis
No presenta ninguna
lesión
Presenta algún tipo
de lesión
№ % № %
Total de la población 2 3,27% 59 96,72%
Tabla № 3: Presencia de lesiones orales. Febrero 2016 Autora: Vanessa
Naranjo
Gráfico № 3: Presencia de lesiones orales. Febrero 2016 Autora: Vanessa
Naranjo
Análisis e interpretación de datos
Según los datos obtenidos del porcentaje total de los pacientes sometidos a
tratamiento de diálisis el 3,27% no presentan ningún tipo de lesión oral, en cambio
el 96,72% presenta algún tipo de lesión oral siendo así que el mayor porcentaje
de la población presenta alguna molestia de las lesiones.
Total de la población
3,27%
96,72%
Presencia de lesiones orales
No presenta ninguna lesión
Presenta algún tipo de lesión
31
2.9.4 Distribución de lesiones orales en pacientes con insuficiencia renal
sometidos a diálisis
cantidad porcentaje
Xerostomía 39 63,93%
Hiperplasia gingival 5 8,19%
Palidez de la
mucosa
28 45,90%
Sabor urémico 37 60,65%
Estomatitis urémica 2 3,27%
Periodontitis 17 27,86%
Sangrado gingival 9 14,75%
Índice caries 30 49,18%
Tabla № 4: Distribución de lesiones orales Febrero 2016 Autora: Vanessa
Naranjo
Gráfico № 4: Distribución de lesiones orales Febrero 2016 Autora: Vanessa
Naranjo
Análisis e interpretación de datos
De los datos obtenidos de las historias clínicas de los pacientes con insuficiencia
renal sometidos a tratamiento de diálisis encontramos que las lesiones orales más
comunes presentes en estos pacientes tenemos xerostomía con 63,93%,
hiperplasia gingival 8,19%, palidez de la mucosa 45,90%, sabor urémico 60,65%,
estomatitis urémica 3,27%, periodontitis 27,86%, sangrado gingival 14,75%, y un
índice de caries en 49,18%.
63,93%
8,19%
45,90%
60,65%
3,27%
27,86% 14,75%
49,18%
Distribución de lesiones orales
porcentaje
32
2.9.5 Manifestaciones orales de acuerdo al sexo
femenino Masculino
cantidad porcentaje cantidad porcentaje
Xerostomía 14 73,68% 25 59,52%
Hiperplasia
gingival
2 10,52% 3 7,14%
Palidez de la
mucosa
9 47,36% 19 45,23%
Sabor urémico 13 68,42% 24 57,14%
Estomatitis
urémica
1 5,26% 1 2,38%
Periodontitis 2 10,52% 15 35,71%
Sangrado
gingival
1 5,26% 8 19,04%
Índice caries 8 42,10% 22 52,38%
Tabla № 5: Manifestaciones orales de acuerdo al sexo. Febrero 2016 Autora:
Vanessa Naranjo
Gráfico № 5: Manifestaciones orales de acuerdo al sexo. Febrero 2016 Autora:
Vanessa Naranjo
Análisis e interpretación de datos
Según los datos obtenidos en las historias clínicas de los pacientes con
insuficiencia renal sometido a tratamiento de diálisis tenemos en pacientes
femeninos un numero de 19 pacientes que corresponden al 100% del cual
xerostomía corresponde a un 73,68%, hiperplasia gingival 10,52%, palidez de la
mucosa 47,36%, sabor urémico 68,42%, estomatitis urémica 5,26%,
periodontitis10,52%, sangrado gingival 5,26%, índice caries 42,10%. Y en los
pacientes masculinos una cantidad de 42 que corresponde al 100% del cual
xerostomía corresponde a un 59,52%, hiperplasia gingival 7,14%, palidez de la
mucosa 45,23%, sabor urémico 57,14%, estomatitis urémica 2,38%, periodontitis
35,7%, sangrado gingival 19,04%, índice caries 52,38%.
0,00%20,00%40,00%60,00%80,00%
Xerostomía
Hiperplasiagi…
Palidezdela…
Sabor
urémi…
Estomatitisur…
Periodontiti
s
Sangrad
ogi…
Índice
caries
masculino 59,527,14%45,2357,142,38%35,7119,0452,38
femenino 73,6810,5247,3668,425,26%10,525,26%42,10
FREC
UEN
CIA
Manifestaciones orales
33
2.9.6 Lesiones orales presentes según grupo de edad (menores de 30
años) en sexo femenino y masculino.
Menores de 30 años
Femenino Masculino
cantidad porcentaje
cantidad porcentaje
Xerostomía 2 66,66% 2 66,66%
Hiperplasia gingival 1 33,33% 0 0
Palidez de la
mucosa
3 100% 2 66,66%
Sabor urémico 2 66,66% 2 66,66%
Estomatitis urémica 0 0 0 0
Periodontitis 0 0 1 33,33%
Sangrado gingival 0 0 1 33,33%
Índice caries 1 33,33% 3 100%
Tabla № 6: Lesiones orales presentes según grupo de edad (menores de 30
años) Febrero 2016 Autora: Vanessa Naranjo
Gráfico № 6: Lesiones orales presentes según grupo de edad (menores
de 30 años) Febrero 2016 Autora: Vanessa Naranjo
0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%90,00%
100,00%
Xerostomí
a
Hiperplasiagingival
Palidez de
lamuco
sa
Saborurém
ico
Estomatit
isurém
ica
Periodonti
tis
Sangradogingival
Índice
caries
femenino 66,66% 33,33% 100% 66,66% 33,33%
masculino 66,66% 66,66% 66,66% 33,33% 33,33% 100%
FREC
UEN
CIA
LESIONES ORALES PRESENTES
34
Análisis e interpretación de datos
Según los datos obtenidos que de un total de pacientes menores de 30 años de
edad, la población femenina con un total de población de 3, presenta con mayor
índice las lesiones xerostomía 66,66%, palidez de la mucosa 33,33%, sabor
urémico 66,66%. La población masculina con un total de 3 presenta las lesiones
xerostomía 66,66%, palidez de la mucosa 66,66%, sabor urémico 66,66%.
35
2.9.7 Lesiones orales presentes según grupo de edad (31 a 50 años) en
sexo femenino y masculino.
Menores de 30 años
Femenino Masculino
cantidad porcentaje
cantidad porcentaje
Xerostomía 1 33,33% 5 55,55%
Hiperplasia gingival 0 0 2 22,22
Palidez de la
mucosa
3 100% 4 44,44%
Sabor urémico 0 0 5 55,55%
Estomatitis urémica 0 0 0 0
Periodontitis 0 0 3 33,33%
Sangrado gingival 0 0 3 33,33%
Índice caries 0 0 5 55,55%
Tabla № 7: Lesiones orales presentes según grupo de edad (31 a 50 años)
Febrero 2016 Autora: Vanessa Naranjo
Gráfico № Lesiones orales presentes según grupo de edad (31 a 50 años)
Febrero 2016 Autora: Vanessa Naranjo
Xerostomía
Hiperplasia
gingival
Palidezde la
mucosa
Saborurémic
o
Estomatitis
urémica
Periodontitis
Sangrado
gingival
Índicecaries
masculino 55,55% 22,22% 44,44% 55,55% 33,33% 33,33% 55,55%
femenino 33,33% 100%
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
120,00%
FREC
UEN
CIA
LESIONES ORALES PRESENTES
36
Análisis e interpretación de datos
En el grupo de edad de 31 a 50 años de edad los pacientes de sexo femenino con
un total de 3 pacientes presentan xerostomía 33,33% y palidez de la mucosa
100% en mayor porcentaje. Los pacientes de sexo masculino con un total de 9
presentan con mayor cantidad xerostomía 55,55%, hiperplasia gingival 22,22%,
sabor urémico 55,55%, palidez de la mucosa 44,44%.
37
2.9.8 Lesiones orales presentes según grupo de edad (31 a 50 años) en
sexo femenino y masculino.
Menores de 30 años
Femenino Masculino
cantidad porcentaje
cantidad porcentaje
Xerostomía 11 84,61% 18 60%
Hiperplasia gingival 1 7,69% 1 3,33%
Palidez de la
mucosa
5 38,46% 11 36,66%
Sabor urémico 12 92,30% 16 53,33%
Estomatitis urémica 1 7,69% 1 3,33
Periodontitis 2 15,38% 11 36,66%
Sangrado gingival 1 7,69% 4 13,33%
Índice caries 9 69,23% 12 40%
Tabla № 8: Lesiones orales presentes según grupo de edad (51 a 80 años)
Febrero 2016 Autora: Vanessa Naranjo
Gráfico № 8: Lesiones orales presentes según grupo de edad (51 a 80 años)
Febrero 2016 Autora: Vanessa Naranjo
Xerostomía
Hiperplasia
gingival
Palidezde la
mucosa
Saborurémico
Estomatitis
urémica
Periodontitis
Sangrado
gingival
Índicecaries
masculino 60% 3,33% 36,66% 53,33% 3,33% 36,66% 13,33% 40%
femenino 84,61% 7,69% 38,46% 92,30% 7,69% 15,38% 7,69% 69,23%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
FREC
UEN
CIA
LESIONES ORALES PRESENTES
38
Análisis e interpretación de datos
El grupo de paciente de 51 a 80 años que es el grupo mas numeroso presenta,
los pacientes femeninos con un total de 13 pacientes los cuales presentan con
mayor frecuencia xerostomía 84,61%, sabor urémico 92,30%, palidez de la
mucosa 38,46%.
La población masculina con un total de 30 pacientes los cuales presentan con
mayor frecuencia xerostomía 60%, sabor urémico 53,33%, palidez de la mucosa
36,66% y periodontitis 36,66%.
39
2.10 ANÁLISIS DE LAS ENCUESTA REALIZADAS A 12 PROFESIONALES
ODONTÓLOGOS.
2.10.1 ¿sabe ud. Que es la insuficiencia renal?
Si ( ) No ( )
Opción Número Porcentaje
Si 12 100%
No
Total 12 100%
Tabla № 1: Que es la insuficiencia renal. Febrero 2016. Autora: Vanessa
Naranjo
Gráfico № 1: Que es la insuficiencia renal. Febrero 2016. Autora: Vanessa
Naranjo
Análisis e interpretación de datos
Del total de 12 Profesionales que respondieron a la encuesta el 100% tiene
conocimiento de que es la insuficiencia renal.
Insuficiencia Renal
Si
No
40
2.10.2 ¿sabe ud. Que es la insuficiencia renal produce lesiones en
boca?
Si ( ) No ( )
Opción Número Porcentaje
Si 10 83,33%
No 2 16,66%
Total 12 100%
Tabla № 2: la insuficiencia renal produce lesiones en boca. Febrero 2016
Autora: Vanessa Naranjo
Gráfico № 2: la insuficiencia renal produce lesiones en boca. Febrero 2016
Autora: Vanessa Naranjo
Análisis e interpretación de datos
Del total de 12 Profesionales que respondieron a la encuesta el 83,33%
tiene conocimiento de que la insuficiencia renal produce lesiones en la boca
el 16,66% tiene falta de conocimiento de esto.
Lesiones en boca
Si
No
41
2.10.3 ¿conoce Ud. las lesiones orales que presentan los pacientes
con insuficiencia renal?
Si ( ) No ( )
Opción Número Porcentaje
Si 7 58,33%
No 5 41,66%
Total 12 100%
Tabla № 3: lesiones orales que presentan los pacientes con insuficiencia
renal. Febrero 2016 Autora: Vanessa Naranjo
Gráfico № 3: lesiones orales que presentan los pacientes con insuficiencia
renal. Febrero 2016 Autora: Vanessa Naranjo
Análisis e interpretación de datos
Del total de 12 Profesionales que respondieron a la encuesta el 58,33%
tiene conocimiento de las lesiones orales que presentan los pacientes con
insuficiencia renal. El 41,66% tiene falta de conocimiento de esto.
Lesiones orales
Si
No
42
2.10.4 ¿sabe Ud. Los cuidados que se debe tener en la atención
odontológica con estos pacientes?
Si ( ) No ( )
Opción Número Porcentaje
Si 4 33,33%
No 8 66,66%
Total 12 100%
Tabla № 4: cuidados que se debe tener en la atención odontológica con
estos pacientes. Febrero 2016. Autora: Vanessa Naranjo
Gráfico № 4 cuidados que se debe tener en la atención odontológica con
estos pacientes. Febrero 2016. Autora: Vanessa Naranjo Análisis e
interpretación de datos
Del total de 12 Profesionales que respondieron a la encuesta el 33,33%
tiene conocimiento de los cuidados que se debe tener en la atención
Odontológica con estos pacientes. El 66,66% tiene falta de conocimiento de
esto.
Cuidados en la atencion odontológica
Si
No
43
2.10.5 ¿Cuál de las siguientes lesiones considera que es la de mayor
frecuencia en la insuficiencia renal?
Xerostomía ( )
Palidez de la mucosa ( )
Sabor urémico ( )
Sangrado gingival ( )
Opción cantidad Porcentaje
Xerostomía 8 66,66%
Palidez de la
mucosa
1 8,3%
Sabor urémico 3 25%
Sangrado
gingival
0 0
total 12 100%
Tabla № 5: lesiones de mayor frecuencia. Febrero 2016 Autora: Vanessa
Naranjo
Gráfico № 5: lesiones de mayor frecuencia. Febrero 2016 Autora:
Vanessa Naranjo
Análisis e interpretación de datos
Del total de 12 Profesionales que respondieron a la encuesta el 66,66%
concuerda con que la lesión mas común en pacientes con insuficiencia renal
es la xerostomía, y un 25% el sabor urémico.
Lesiones de mayor frecuencia
Xerostomía
Palidez dela mucosa
Saborurémico
44
2.10.6 ¿sabe Ud. Las consideraciones que debe tenerse al recetar
fármacos en pacientes con insuficiencia renal?
Si ( ) No ( )
Opción Número Porcentaje
Si 8 66,66%
No 4 33,33
Total 12 100%
Tabla № 1: consideraciones que debe tenerse al recetar fármacos en
pacientes con insuficiencia renal. Febreo 2016 Autora: Vanessa Naranjo
Gráfico № 6: consideraciones que debe tenerse al recetar fármacos en
pacientes con insuficiencia renal. Febrero 2016 Autora: Vanessa Naranjo
Análisis e interpretación de datos
Del total de 12 Profesionales que respondieron a la encuesta el 66,66%
tiene conocimiento de las consideraciones que se debe tener al recetar
fármacos en la a estos pacientes. El 33,33% tiene falta de conocimiento de
esto.
Consideraciones a tener en cuenta
si
no
45
2.10.7 ¿sabe Ud. En base a que se realiza el ajuste de dosis del
fármaco en pacientes con insuficiencia renal?
Si ( ) No ( )
Opción Número Porcentaje
Si 2 16,66%
No 10 83,33%
Total 12 100%
Tabla № 7: ajuste de dosis del fármaco en pacientes. Febrero 2016
Autora: Vanessa Naranjo
Gráfico № 7: ajuste de dosis del fármaco en pacientes. Febrero 2016
Autora: Vanessa Naranjo
Análisis e interpretación de datos
Del total de 12 Profesionales que respondieron a la encuesta el 16,66%
tiene conocimiento de cómo realizar el ajuste de la dosis al recetar
fármacos en estos pacientes. El 83,33% tiene falta de conocimiento de
esto.
Dosificacion de farmacologia en IRC
si
no
46
2.10.8 ¿algunos de los pacientes en tratamiento de diálisis son
administrados heparina. Sabe Ud. Que tiempo hay que esperar para
realizar alguna intervención odontológica si a sido administrado
heparina?
Si ( ) No ( ) cuantas horas ( )
Opción Número Porcentaje
Si 2 16,66%
No 10 83,33%
Cuantas
horas
8h 16,66%
Total 12 100%
Tabla № 8: tiempo hay que esperar para realizar alguna intervención
odontológica si ha sido administrado heparina. Febrero 2016. Autora:
Vanessa Naranjo
Gráfico № 8: tiempo hay que esperar para realizar alguna intervención
odontológica si ha sido administrado heparina. Febrero 2016. Autora:
Vanessa Naranjo
Análisis e interpretación de datos
Del total de 12 Profesionales que respondieron a la encuesta el 16,66% tiene
conocimiento de la administración de heparina con el tiempo que se debe
esperar para realizar un tratamiento odontológico que es de 8 horas
posteriores a la administración de esta. El 83,33% tiene falta de conocimiento
de esto.
Cuanto se debe esperar despues de uso de heparina
si
no
47
Conclusiones parciales del capítulo
El 68.85% corresponde a población masculina con insuficiencia renal
sometidos a tratamiento de diálisis.
El 96,72% de los pacientes sometidos a diálisis presentan alguna lesión
oral.
Las lesiones orales que se presentan con mayor frecuencia en estos
pacientes tenemos la xerostomía, sabor urémico y palidez de la mucosa.
El 3,27 de los pacientes sometidos a diálisis puede presentar una lesión
oral más grave como estomatitis urémica.
El 83,33% de los encuestados desconocen en base a qué debe realizarse
la modificación de la dosis de los fármacos.
El 100% de los encuestados saben lo que es la insuficiencia renal.
El 58,33% conoce que la insuficiencia renal produce lesiones orales.
En base a la encuesta realizada a los Profesionales Odontólogos se
concluye que el 83,33% desconoce el tiempo de esperar después de usar
heparina para realizar un tratamiento odontológico.
De los resultados de las encuestas a Profesionales de la Salud se concluye
que el 83,33% desconoce los cuidados farmacológicos que se debe tener
en estos pacientes por lo tanto se ha considerado una guía de atención
Odontológica a pacientes con insuficiencia renal sometidos a tratamiento
de diálisis.
48
PRESENTACIÓN DE LA PROPUESTA
Una guía de atención odontológica a los pacientes con insuficiencia renal
sometidos a tratamiento de diálisis, para brindar mayor información a los
profesionales odontólogos sobre la enfermedad y las lesiones orales que estos
pacientes presentan así como recomendaciones de terapias farmacológicas
con el afán de mejorar la atención brindada hacia ellos y mejorar su calidad
de vida.
Así como también un folleto con información para los pacientes sometidos a
tratamiento de diálisis con recomendaciones que mejoren su salud bucal y
cuidados dentales. Para evitar complicaciones en el futuro.
49
CAPÍTULO III
MARCO PROPOSITIVO
3.1 TEMA:
Guía de atención Odontológica a pacientes con insuficiencia renal sometidos
a tratamiento de diálisis.
3.2 INTRODUCCIÓN
La insuficiencia renal es la pérdida de capacidad de filtración glomerular y de
las funciones de los riñones, llevando a los pacientes que la padecen a
someterse a tratamiento de diálisis, en algunos pacientes durante este
tratamiento usan heparina para evitar la coagulación durante la diálisis.
La afectación en cavidad bucal está ligada a enfermedades sistémicas que
son coadyuvantes a la progresión de la enfermedad. Así nos encontramos
con xerostomía, palidez de la mucosa, sabor y olor urémico, enfermedad
periodontal, hiperplasia gingival, estomatitis urémica, y un índice caries
elevado debido a la xerostomía por la dieta que los pacientes deben cumplir,
debido a la dificultad de la función de los riñones.
El propósito al realizar esta guía de atención Odontológica en estos pacientes
es colaborar en los conocimientos y cuidados que se debe tener, para evitar
posibles fuentes de infección y de cierto modo mejorar la calidad de vida.
3.3 OBJETIVOS
3.3.1 OBJETIVO GENERAL
Elaborar una Guía de atención Odontológica con el fin de disminuir la
presencia de lesiones orales presentes en pacientes con insuficiencia renal
sometidos a tratamiento de diálisis en el Hospital de IESS de la ciudad de
Ambato.
3.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Impartir la información de los cuidados que se debe tener en su atención
odontológica.
Incentivar la salud oral en los pacientes sometidos a tratamiento de diálisis.
Evitar complicaciones en la salud bucal del paciente.
3.4 JUSTIFICACIÓN
La insuficiencia renal últimamente afecta a gran cantidad de la población, ya
que está asociada a enfermedades sistémicas como la hipertensión y la
diabetes. Llevando así a estos pacientes a someterse a tratamiento de diálisis
para mejorar la calidad de vida. Teniendo de esta manera que someterse a
una dieta estricta disminuyendo el consumo de sodio y agua lo que es factor
desencadenante de una xerostomía y otras lesiones orales como sabor
50
urémico, hiperplasia gingival, periodontitis, estomatitis urémica y palidez de la
mucosa.
En nuestra sociedad existe poca información sobre los cuidados
odontológicos y las medidas que debe tener en cuenta el Profesional
Odontólogo en la atención de estos pacientes. Con el fin de realizar esta guía
de atención Odontológica, para que el Odontólogo tenga la capacidad de
evitar complicaciones al momento de atender a pacientes con insuficiencia
renal sometidos a tratamiento de diálisis.
3.5 DESARROLLO DE LA PROPUESTA
3.5.1 TIPO DE PACIENTE
Los pacientes a tratar son personas con insuficiencia renal sometidos a
tratamiento de diálisis. Los que se encuentran inmunodeprimidos por el
tratamiento que reciben.
3.5.2 LUGAR Y DESARROLLO DE LA APLICACIÓN DE LA PROPUESTA
Esta propuesta está dada en la entrega de trípticos sobre salud oral y los
cuidados para esto los que se entregaran a los pacientes sometidos a
diálisis en el Hospital del IESS, así como la guía de atención odontológica la
misma que se entregara a los Profesionales Odontólogos en la Unidad de
Atención Odontológica UNIANDES, con el fin de extenderse a otros lugares
del país para dar a conocer a los profesionales Odontólogos las medidas y
cuidados que se debe tener en la atención de pacientes con insuficiencia
renal sometidos a diálisis.
3.5.3 METODOLOGIA EMPLEADA A LA PROPUESTA
En el desarrollo de la propuesta se utilizaron métodos empíricos y teóricos
basándonos en información sobre conceptos de insuficiencia renal y
lesiones orales presentes en pacientes con insuficiencia renal sometidos a
tratamiento de diálisis y los cuidados Odontológicos.
Histórico – lógico: basándose en la recolección de datos
referentes al desarrollo de la insuficiencia renal y las patologías
presentes en estos pacientes.
Enfoque sistémico: guía de atención Odontológica para mejorar
la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia renal
sometidos a diálisis
51
3.6 GUÍA DE ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON
INSUFICIENCIA RENAL SOMETIDOS A TRATAMIENTO DE DIÁLISIS.
Insuficiencia renal
la insuficiencia renal se produce cuando los riñones no son capaces de eliminar los productos finales del metabolismo , con deterioro progresivo de la filtración glomerular, de la capacidad de reabsorción tubular y de las funciones endocrinas de los riñones.
Tipos de insuficiencia renal
Insuficiencia renal aguda, la capacidad de los riñones de excretar los desechos y regular la homeostasis del volumen de sangre, pH y electrólitos se deteriora en un periodo relativamente corto (horas a días). (FOX, Stuart. 2014.)
insuficiencia renal crónica, en la que hay una pérdida progresiva de la función de más y más nefronas, lo que reduce gradualmente la función global del riñón. (GUYTON, Arthur. 2011.)
TRANSTORNOS HEMATOLÓGICOS
Anemia: se desarrolla cuando la velocidad de filtrado glomerular disminuye por debajo de 40ml/minuto. Por niveles bajos de hemoglobina 10g/dl hematocrito menor 30%.. Por la insuficiente producción de eritropoyetina. Coagulopatias: función plaquetaria se encuentra alterada, pero existe la formación normal de plaquetas. Esta afectado por la anemia que cambia la posición de las plaquetas con respecto a la pared del vaso. Hipertensión: suele ser una manifestación temprana de insuficiencia renal crónica por el aumento del volumen vascular y de la resistencia periférica, la disminución de la concentración de prostaglandinas renales vasodilatadoras y el incremento de la actividad del sistema renina-angiotensina. Cardiopatía: puede desarrollarse hipertrofia del ventrículo izquierdo y cardiopatía isquémica. Insuficiencia cardiaca congestiva y edema de pulmón suelen aparecer en estadios más avanzados de insuficiencia renal crónica. Transtornos gastro intestinales: la anorexia, las náuseas y los vómitos son frecuentes en los pacientes con uremia, así como un gusto metálico de la boca. Se puede desarrollar ulceras y hemorragias de la mucosa gastrointestinal y experimenta hipo con frecuencia. Transtornos de la piel.: suelen estar pálidos debido a la anemia. La piel de las mucosas suele estar secas y se observa hematomas subcutáneos. Prurito por valores elevados de fosforo. (MATTSON, Carol. 2010)
52
MANIFESTACIONES BUCALES EN LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Y
HEMODIÁLISIS
Las manifestaciones orales de la insuficiencia renal crónica son secundarias a las manifestaciones sistémicas de la enfermedad. Las manifestaciones bucales son inespecíficas, entre las más frecuentes se encuentran:
Sabor y Olor Urémico: Es típico de cualquier paciente urémico a consecuencia de un aumento en la concentración de urea en la saliva y su posterior metabolismo a amoniaco en la cavidad bucal, la molestia del fuerte aliento amoniacal o halitosis sobre todo por las mañanas.
Sangrado gingival espontáneo: En la insuficiencia renal grave, la intoxicación urémica tiene especial efecto sobre plaquetas y linfocitos lo que conduce a propensión hemorrágica, estas alteraciones pueden incrementarse en los pacientes bajo hemodiálisis tanto por la heparina aplicada, como por el daño mecánico que sufren las plaquetas al golpearse contra las paredes de los ductos del aparato para hemodiálisis. Estomatitis Urémica:
La estomatitis es la inflamación de la boca, a menudo como síntoma de una enfermedad sistémica, un aliento fétido y una saliva con tinte hemorrágico pueden acompañar cualquier lesión ulcerativa de la mucosa oral. que consiste en eritema localizado o generalizado ardoroso de la mucosa bucal. Xerostomía: Es el síntoma que define la sensación subjetiva de sequedad de la boca por mal funcionamiento de las glándulas salivales, en los pacientes con insuficiencia renal se produce a partir de la restricción de la ingesta de líquidos y efectos secundarios de algunos fármacos. Palidez de la mucosa: La mucosa oral suele presentarse pálida debido a la anemia, se debe a la menor producción de eritropoyetina por el riñón. Hiperplasia Gingival: La hiperplasia gingival se define como el crecimiento excesivo del tejido blando de las encías que puede observarse en pacientes con insuficiencia renal crónica sometidos a tratamiento de hemodiálisis así como pacientes con trasplante renal y está asociada a la reparación bucal cuando existe problemas a nivel pulmonar.
53
Atención odontológica en pacientes con insuficiencia renal sometidos a
tratamiento de diálisis.
Los pacientes con insuficiencia renal requieren de consideraciones específicas antes del tratamiento odontológico. El cuidado odontológico en esta etapa está destinado a restaurar la salud bucal y eliminar los potenciales focos de infección, así como familiarizar al paciente con la importancia de las técnicas de higiene oral, y como prevenir los síntomas bucales que se relacionan con estados más avanzados de la enfermedad.
Consideraciones en la atención odontológica
Procurar que las citas sean entre diálisis
Pacientes con alteraciones físicas y psicológicas, reducir la duración de las citas
Durante el tratamiento dental se debe evitar presionar los aditamentos arteriovenosos.
En procedimientos prolongados se debe procurar una posición cómoda en el sillón dental y permitir que el paciente camine.
EN LA EVALUACIÓN SE DEBE:
1. Realizar una anamnesis exhaustiva :
Tratamiento farmacológico: tipo, dosis y frecuencia.
Tipo de diálisis que se realiza.
Última sesión realizada y frecuencia (días).
Complicaciones sistémicas.
Signos y síntomas bucales presentes.
Lugar de la fístula arteriovenosa para la diálisis.
2. Toma de presión arterial.
3. Realizar interconsulta con el Nefrólogo o médico tratante.
4. Indicar pruebas serológicas como: hematología completa, PT y PTT,
glicemia, magnesio, calcio y fosfato sérico.
5. Descartar Hepatitis A, B y C, tuberculosis y VIH, para evitar
contaminaciones cruzadas en el consultorio odontológico.
6. Indicar exámenes radiográficos complementarios, como radiografía
panorámica, para la evaluación integral de la cavidad bucal.
7. Indicar tratamiento profiláctico antibiótico en pacientes dializados, de
600mg de clindamicina una hora antes de la intervención, lo que reduce la
incidencia, naturaleza y duración de la bacterhemia.
54
8. Planificar el tratamiento odontológico entre diálisis, debido a que en este
momento el paciente se encuentra en mejores condiciones en cuanto a
hidratación, balance electrolítico y niveles de urea.
9. Para el manejo de infecciones graves o procedimientos amplios se debe
considerar la hospitalización.
EN LA ATENCIÓN ODONTOLÓGICA
Los focos infecciosos bucales, periodontales y dentales deben ser
atendidos prioritariamente
En caso de duda en el pronóstico terapéutico, será mejor la extracción
dental. Ejemplos:
o Caries profunda que pudiera ofrecer complicaciones
periapicales o periodontales.
o Dientes con alto daño periodontal. Pérdida ósea mayor a
50%, compromiso furcal o endoperiodontal.
o Condiciones que dificulten la manipulación endodóntica.
La obturación dental preferentemente definitiva
Protésicamente cualquier procedimiento con aparatología fija, debe ser
colocado con suficiente tiempo como para evaluar la respuesta
endodóntica y periodontal de los dientes pilares.
Para la ejecución de actos quirúrgicos periodontales, endodónticos o de
cirugía bucal, se deberá trabajar en estrecha colaboración con el médico
responsable del paciente vigilando los aspectos hemostáticos y
hematológicos. Debido al uso de heparina en la diálisis. (8 horas después
de la diálisis ).
CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS
Se deben disminuir las dosis de los medicamentos por nefrotoxicidad.
Evitar el uso de AINES y de Tetraciclina o cualquier compuesto que se
concentre en cantidades elevadas en los riñones.
Los anestésicos locales con base amida (lidocaína, mepivacaína,
prilocaína) no necesitan cambios en la dosificación.
55
Para medicar fármacos en pacientes con insuficiencia renal se debe tener
en cuenta el grado de insuficiencia que presenta el paciente por lo que se
debe estar en constante comunicación con su médico tratante para evitar
complicaciones.
Estadios de la Enfermedad Renal
GUÍA FARMACOLÓGICA
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA en pacientes bajo hemodiálisis.
Amoxicilina 3 gr. v.o. una hora antes del procedimiento odontológico; 1,5 gr. v.o. seis horas después del procedimiento
Clindamicina 300 mg. v.o. una hora antes del procedimiento odontológico; 150 mg. seis horas después de la dosis inicial.
LOS ANESTÉSICOS LOCALES Son bien tolerados, el uso de vasoconstrictores en ellos está indicado en la medida que no sobrepasen 0.2 mg de epinefrina o 1 mg de levonorepinefrina.
Un margen adecuado es de 0.054 mg. de epinefrina lo que equivale a
tres cartuchos de anestésico a una concentración 1:100.000
56
ANTIBIÓTICOS
Cuadro № 1: uso de antibióticos. Marzo 2016. Nomenclatura utilizada: D: Reducir
dosis I: Aumentar intervalo. Según los cuadros de los autores AVENDAÑO
Hernando y ALVAREZ María se realizó la Sintetización con los medicamentos
mas utilizados en Odontología. Por Vanessa Naranjo.
antibiótico
Dosis FR
normal
método
Ajuste de la dosis aclaramiento de
creatinina
Primer
estadio
(100-
50ml/min)
Segundo
estadio(50-
10ml/min)
Tercer estadio
(>10ml/min)
Azitromicina 500mg/24h NO 100% 100% 100%
Claritromicina 0.5- 1g/12h D 100% 75% 50%
Eritromicina 250-500mg/6h D 100% 100% 50%
Clindamicina 600-900mg/8h NO 100% 100% 100%
Metronidazol 7,5mg/kg/6h D 100% 100% 50%
Amoxicilina 250-500mg/8h I CADA 8H CADA 8-
12H
CADA 24H
Amoxicilina/ac.
clavulanico
500/125mg/8h D e I 500/125
MG/8
250-
500MG/12H
250-
500MG/24
ampicilina 250mg-2g/6h I CADA 6H CADA 6-12 CADA 24H
57
Antiinflamatorios
antiinflamatorio
Dosis FR
normal
método
Ajuste de la dosis aclaramiento de
creatinina
Primer
estadio
(100-
50ml/min)
Segundo
estadio(50-
10ml/min)
Tercer
estadio
(>10ml/min)
ibuprofeno 1.200-
1.800mg/dia
D 100% 75-50% EVITAR
ketorolaco 100-
150mg/dia
D 100% 75-50% EVITAR
naproxeno 1g/dia D 100% 75-50% EVITAR
diclofenaco 100-
150mg/dia
D 100% 75-50% EVITAR
celecoxib 200mg/dia D 100-75% 75-25% EVITAR
Acidoacetilsalicilico 500mg/6h I 100% CADA 8-
12H
EVITAR
Cuadro № 2: uso de antiinflamatorios. Marzo 2016. Nomenclatura utilizada: D:
Reducir dosis I: Aumentar intervalo. Según los cuadros de los autores
AVENDAÑO Hernando y ALVAREZ María se realizó la Sintetización con los
medicamentos más utilizados en Odontología. Por Vanessa Naranjo.
58
ANALGESICOS Y OPIODES
Analgésicos
Dosis FR
normal
método
Ajuste de la dosis aclaramiento de
creatinina
Primer
estadio
(100-
50ml/min)
Segundo
estadio(50-
10ml/min)
Tercer
estadio
(>10ml/min)
paracetamol 0,5-1g/4-6h I 100% CADA 6H CADA 8H
codeína 30mg/4-6h D 100% 75% 50%
tramadol 50-100mg/6-8h I CADA 8H CADA 12H EVITAR
metamizol 500mg/6-8h D 100% 75-50% EVITAR
morfina 10mg/4h D 100% 75% 50%
mepiridina 1-1.5mg/kg/3-
4h
I D 100% 0,7-
1MG/6H
0,5-
0,7MG/6-8H
oxicodona 10mg/12h D >50% >50% >50%
Cuadro № 3: uso de analgésicos y opioides. Marzo 2016. Nomenclatura utilizada:
D: Reducir dosis I: Aumentar intervalo. Según los cuadros de los autores
AVENDAÑO Hernando y ALVAREZ María se realizó la Sintetización con los
medicamentos mas utilizados en Odontología. Por Vanessa Naranjo.
59
3.7 BENEFICIOS DE LA PROPUESTA Al formar parte del tratamiento de los pacientes con insuficiencia renal sometidos a diálisis, el objetivo es diagnosticar, tratar y prevenir las lesiones orales que se presenta en esta, los que pueden llegar a causar complicaciones mas graves. De esta manera mejorando su calidad de vida y por ende el mantenimiento anatómico, funcional y estético de la cavidad bucal. Logrando una ayuda para los pacientes con insuficiencia renal, así como a los odontólogos tratantes de estos pacientes.
3.8 ESQUEMA DE LA PROPUESTA
Gráfico № 1: esquema de la propuesta. Marzo 2016. Autora. Vanessa Naranjo.
GUÍA DE ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A
PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL
SOMETIDOS A TRATAMIENTO DE DIÁLISIS.
manifestaciones bucales y hematologicas
BUCALES: xerostomia, hiperplasia gingival, palidez
de la mucosa, sabor uremico,estomatitis
uremica, periodontitis
HEMATOLOGICAS: anemia, coagulopatias,hipertension,
cardiopatias, transtornos gastro intestinales y de la
piel
Atención odontológica en pacientes con insuficiencia
renal sometidos a tratamiento de diálisis.
EVALUACION CLINICA
ATENCION ODONTOLOGICA
CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICOS
60
CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPITULO
Para cumplir correctamente con el manejo odontológico de los pacientes con insuficiencia renal sometidos a diálisis es importante tener conocimientos de las lesiones orales que se pueden presentar en estos pacientes.
Para mejorar la calidad de vida y evitar complicaciones debemos conseguir una anamnesis bien detallada, para evitar complicaciones.
Tener sumo cuidado con la prescripción de medicamentos en pacientes con insuficiencia renal ya que debemos tener consideraciones del grado de insuficiencia que presenta el paciente trabajando de manera multidisciplinaria junto con el medico tratante.
La elaboración de bosquejos para los profesionales y los pacientes, para una mejor comprensión e instrucciones de los cuidados para mejor su calidad de vida.
61
CONCLUSIONES GENERALES
Con esta investigación se llego a las siguientes conclusiones
La presencia de lesiones orales en pacientes con insuficiencia renal
sometidos a tratamiento de hemodiálisis en el Hospital de IESS de enero
diciembre 2015, fue de un 96,72% que corresponde a 59 pacientes de un
universo de 61 pacientes.
Del total de la población con insuficiencia renal sometidos a tratamiento de
hemodiálisis afecta en mayor porcentaje al grupo masculino 68,85%, que
corresponde a 42 pacientes de 61 pacientes en el hospital del IESS.
En esta investigación se encontró que las lesiones orales con mayor
frecuencia son xerostomía con 63,93%, palidez de la mucosa 45,90%,
sabor urémico 60,65%, periodontitis 27,86%, y un índice de caries en
49,18%.
Se identifico que las lesiones orales son parte de la enfermedad, causadas
por la alteración de la función renal así como de los medicamentos y
cuidados que deben tener estos pacientes para someterse a tratamiento de
hemodiálisis.
Las consideraciones odontológicas en pacientes con insuficiencia renal
sometidos a tratamiento de diálisis son: interconsulta con el medico tratante
para saber grado de insuficiencia que presenta, prescripción de profilaxis
antibiótica antes de cualquier intervención. Pedir hemograma completo.
Los cuidados en la prescripción de medicamentos a estos pacientes debe
ser cuidadosa y en constante consulta con el médico tratante para evitar
mas daño renal y no lograr el alivio del paciente.
De los resultados de las encuestas a Profesionales de la Salud se concluye
que el 83,33% desconoce los cuidados farmacológicos que se debe tener
en estos pacientes por lo tanto se ha considerado una guía de atención
Odontológica a pacientes con insuficiencia renal sometidos a tratamiento
de hemodiálisis.
62
RECOMENDACIONES GENERALES
Realizar una buena Historia Clínica para la recolección de la información
necesaria del paciente para evitar complicaciones.
Concientizar a los pacientes sobre el cuidado y mantenimiento de la salud
bucal en pacientes con insuficiencia renal sometidos a tratamiento de
hemodiálisis.
Utilizar medicamentos que no afecten la función renal, o no utilizarlos si así
lo amerita.
El odontólogo no debe complicarse con la atención de estos pacientes por
su condición, por el contrario investigar mas sobre esto para poder
devolver la función, confort y estética de la salud bucal de estos pacientes.
Tener en cuenta que las lesiones orales presentes en estos pacientes son
identificadas como parte de la enfermedad.
El tratamiento odontológico esta encaminado a la prevención y restablecimiento para evitar complicaciones.
I. BIBLIOGRAFÍA
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Insuficiencia renal crónica; Universidad Santa María; Caracas-Venezuela.
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Odontológica; McGraw-Hill Interamericana.
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10. GUYTON, A. (2011). Tratado de fisiología medica. El Sevier, 12ª
edición, Barcelona.
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12. LYNCH. B. GREENBERG. (1996), Medicina bucal de Burket; Novena Edición; Editorial McGraw-Hill Interamericana; México.
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conceptual, panamericana 7ma edición, Argentina.
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16. PINTADO, F., MEJIA F. (2015) Radiología de tórax. Editorial mendieta. edición 1. Ambato Ecuador
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especiales; Editorial Universidad de Valencia.
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19. RODRIGUEZ, M. (1992). Investigación Científica en Salud Bucal;
Editorial Carthel; Caracas.
20. ZÚÑIGA, M. (1998). “Validación De la prueba en saliva como método de diagnóstico de Insuficiencia renal crónica”; (Tesis Bachiller) Lima-Perú; Universidad peruana Cayetano Heredia.
XI. LINKOGRAFÍA
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LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2014/es_def/adjuntos/INFAC_Vol_22_1_2_Enfermedad_renal_cronica.pdf.
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15. REBOLLEDO, C. (2012). Salud oral en pacientes con
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ANEXO: Carta de aprobación de la Modificación del tema del Perfil de Tesis.
ANEXO: Carta de aprobación del Perfil de Tesis.
ANEXO: Solicitud de Inscripción del Perfil de Tesis.
ANEXO: Solicitud de Modificación del tema del Perfil de Tesis.
ANEXO: Carta de aprobación del Hospital del IESS.
ANEXO: oficio de ingreso al Hospital del IESS para ejecutar la investigación.
ANEXO: Tríptico para los pacientes con insuficiencia renal sometidos a tratamiento de diálisis.
anexo: encuesta
Anexo: Guía de Observación
Anexos: Fotografías de la investigación realizada en el Hospital del IESS.
Anexo: fotografías de la encuesta realizada
GUÍA DE ATENCIÓN
ODONTOLÓGICA A
PACIENTES CON
INSUFICIENCIA
RENAL SOMETIDOS A
TRATAMIENTO DE
DIÁLISIS.
¿Qué es la insuficiencia renal?
la insuficiencia renal se produce cuando los riñones no son capaces de eliminar los productos finales del metabolismo , con deterioro progresivo de la filtración glomerular, de la capacidad de reabsorción tubular y de las funciones endocrinas de los riñones.
Tipos de insuficiencia renal
Insuficiencia renal aguda, la capacidad de los riñones de excretar los desechos y regular la homeostasis del volumen de sangre, pH y electrólitos se deteriora en un periodo relativamente corto (horas a días). (FOX, Stuart. 2014.)
insuficiencia renal crónica, en la que hay una pérdida progresiva de lafunción de más y más nefronas, lo que reduce gradualmentela función global del riñón. (GUYTON, Arthur. 2011.) El tratamiento conservador consiste en medidas que eviten o retrasan el deterioro de la función renal y ayudan al organismo a compensar las alteraciones actuales, como la restricción de proteínas de la dieta y normalización de la presión arterial. Por lo general estas van acompañadas de diálisis
TRANSTORNOS HEMATOLÓGICOS Anemia: se desarrolla cuando la velocidad de filtrado glomerular disminuye por debajo de 40ml/minuto. Por niveles bajos de hemoglobina 10g/dl hematocrito menor 30%.. Por la insuficiente producción de eritropoyetina.
Coagulopatias: función plaquetaria se encuentra alterada, pero existe la formación normal de plaquetas. Esta afectado por la anemia que cambia la posición de las plaquetas con respecto a la pared del vaso. Hipertensión: suele ser una manifestación temprana de insuficiencia renal crónica por el aumento del volumen vascular y de la resistencia periférica, la disminución de la concentración de prostaglandinas renales vasodilatadoras y el incremento de la actividad del sistema renina-angiotensina. Cardiopatía: puede desarrollarse hipertrofia del ventrículo izquierdo y cardiopatía isquémica. Insuficiencia cardiaca congestiva y edema de pulmón suelen aparecer en estadios más avanzados de insuficiencia renal crónica. Transtornosgastro intestinales: la anorexia, las náuseas y los vómitos son frecuentes en los pacientes con uremia, así como un gusto metálico de la boca. Se puede desarrollar ulceras y hemorragias de la mucosa gastrointestinal y experimenta hipo con frecuencia. Transtornos de la piel.: suelen estar pálidos debido a la anemia. La piel de las mucosas suele estar secas y se observa hematomas subcutáneos. Prurito por valores elevados de fosforo. (MATTSON, Carol. 2010)
MANIFESTACIONES BUCALES EN LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Y HEMODIÁLISIS
Las manifestaciones orales de la insuficiencia renal crónica son secundarias a las manifestaciones sistémicas de la enfermedad. Las manifestaciones bucales son inespecíficas, entre las más frecuentes se encuentran:
Sabor y Olor Urémico:
Es típico de cualquier paciente urémico a consecuencia de un aumento en la concentración de urea en la saliva y su posterior metabolismo a amoniaco en la cavidad bucal, la molestia del fuerte aliento amoniacal o halitosis sobre todo por las mañanas.
Sangrado gingival espontáneo: En la insuficiencia renal grave, la intoxicación urémica tiene especial efecto sobre plaquetas y linfocitos lo que conduce a propensión hemorrágica, estas alteraciones pueden incrementarse en los pacientes bajo hemodiálisis tanto por la heparina aplicada, como por el daño mecánico que sufren las plaquetas al golpearse contra las paredes de los ductos del aparato para hemodiálisis.
Estomatitis Urémica: La estomatitis es la inflamación de la boca, a menudo como síntoma de una enfermedad sistémica, un aliento fétido y una saliva con tinte hemorrágico
pueden acompañar cualquier lesión ulcerativa de la mucosa oral. Que consiste en eritema localizado o generalizado ardoroso de la mucosa bucal.
Xerostomía: Es el síntoma que define la sensación subjetiva de sequedad de la boca por mal funcionamiento de las glándulas salivales, en los pacientes con insuficiencia renal se produce a partir de la restricción de la ingesta de líquidos y efectos secundarios de algunos fármacos. Palidez de la mucosa: La mucosa oral suele presentarse pálida debido a la anemia, se debe a la menor producción de eritropoyetina por el riñón. Hiperplasia Gingival: La hiperplasia gingival se define como el crecimiento excesivo del tejido blando de las encías que puede observarse en pacientes con insuficiencia renal crónica sometidos a tratamiento de hemodiálisis así como pacientes con trasplante renal y está asociada a la reparación bucal cuando existe problemas a nivel pulmonar. Atención odontológica en pacientes con insuficiencia renal sometidos a tratamiento de diálisis. Los pacientes con insuficiencia renal requieren de consideraciones específicas antes del tratamiento odontológico. El cuidado odontológico en esta etapa está destinado a restaurar la salud bucal y eliminar los potenciales focos de infección, así como familiarizar al paciente con la importancia de las técnicas de higiene oral, y como prevenir los síntomas bucales que se relacionan con estados más avanzados de la enfermedad. Consideraciones en la atención odontológica
Procurar que las citas sean entre diálisis
Pacientes con alteraciones físicas y psicológicas, reducir la duración de las citas
Durante el tratamiento dental se debe evitar presionar los aditamentos arteriovenosos.
En procedimientos prolongados se debe procurar una posición cómoda en el sillón dental y permitir que el paciente camine.
EN LA EVALUACIÓN SE DEBE: 10. Realizar una anamnesis exhaustiva :
Tratamiento farmacológico: tipo, dosis y frecuencia.
Tipo de diálisis que se realiza.
Última sesión realizada y frecuencia (días).
Complicaciones sistémicas.
Signos y síntomas bucales presentes.
Lugar de la fístula arteriovenosa para la diálisis.
11. Toma de presión arterial.
12. Realizar interconsulta con el Nefrólogo o médico tratante.
13. Indicar pruebas serológicas como: hematología completa, PT y PTT,
glicemia, magnesio, calcio y fosfato sérico.
14. Descartar Hepatitis A, B y C, tuberculosis y VIH, para evitar
contaminaciones cruzadas en el consultorio odontológico.
15. Indicar exámenes radiográficos complementarios, como radiografía
panorámica, para la evaluación integral de la cavidad bucal.
16. Indicar tratamiento profiláctico antibiótico en pacientes dializados, de
600mg de clindamicina una hora antes de la intervención, lo que reduce la
incidencia, naturaleza y duración de la bacteriemia.
17. Planificar el tratamiento odontológico entre diálisis, debido a que en este
momento el paciente se encuentra en mejores condiciones en cuanto a
hidratación, balance electrolítico y niveles de urea.
18. Para el manejo de infecciones graves o procedimientos amplios se debe
considerar la hospitalización.
EN LA ATENCIÓN ODONTOLÓGICA
Los focos infecciosos bucales, periodontales y dentales deben ser
atendidos prioritariamente
En caso de duda en el pronóstico terapéutico, será mejor la extracción
dental. Ejemplos:
o Caries profunda que pudiera ofrecer complicaciones
periapicales o periodontales.
o Dientes con alto daño periodontal. Pérdida ósea mayor a
50%, compromiso furcal o endoperiodontal.
o Condiciones que dificulten la manipulación endodóntica.
La obturación dental preferentemente definitiva
Protésicamente cualquier procedimiento con aparatología fija, debe ser
colocado con suficiente tiempo como para evaluar la respuesta
endodóntica y periodontal de los dientes pilares.
Para la ejecución de actos quirúrgicos periodontales, endodónticos o de
cirugía bucal, se deberá trabajar en estrecha colaboración con el médico
responsable del paciente vigilando los aspectos hemostáticos y
hematológicos. Debido al uso de heparina en la diálisis. (8 horas después
de la diálisis ).
CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS
Se deben disminuir las dosis de los medicamentos por nefrotoxicidad.
Evitar el uso de AINES y de Tetraciclina o cualquier compuesto que se
concentre en cantidades elevadas en los riñones.
Los anestésicos locales con base amida (lidocaína, mepivacaína,
prilocaína) no necesitan cambios en la dosificación.
Para medicar fármacos en pacientes con insuficiencia renal se debe tener
en cuenta el grado de insuficiencia que presenta el paciente por lo que se
debe estar en constante comunicación con su médico tratante para evitar
complicaciones.
Estadios de la Enfermedad Renal
GUÍA FARMACOLÓGICA
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA En pacientes bajo hemodiálisis.
Amoxicilina 3 gr. v.o. una hora antes del procedimiento odontológico; 1,5 gr. v.o. seis horas después del procedimiento
Clindamicina 300 mg. v.o. una hora antes del procedimiento odontológico; 150 mg. seis horas después de la dosis inicial.
LOS ANESTÉSICOS LOCALES Son bien tolerados, el uso de vasoconstrictores en ellos está indicado en la medida que no sobrepasen 0.2 mg de epinefrina o 1 mg de levonorepinefrina.
Un margen adecuado es de 0.054 mg. de epinefrina lo que equivale a
tres cartuchos de anestésico a una concentración 1:100.000
ANTIBIÓTICOS
Nomenclatura utilizada: D: Reducir dosis I: Aumentar intervalo. Según los
cuadros de los autores AVENDAÑO Hernando y ALVAREZ María se realizó la
Sintetización con los medicamentos más utilizados en Odontología. Por Vanessa
Naranjo.
antibiótico
Dosis FR
normal
método
Ajuste de la dosis aclaramiento de
creatinina
Primer
estadio
(100-
50ml/min)
Segundo
estadio(50-
10ml/min)
Tercer estadio
(>10ml/min)
Azitromicina 500mg/24h NO 100% 100% 100%
Claritromicina 0.5- 1g/12h D 100% 75% 50%
Eritromicina 250-500mg/6h D 100% 100% 50%
Clindamicina 600-900mg/8h NO 100% 100% 100%
Metronidazol 7,5mg/kg/6h D 100% 100% 50%
Amoxicilina 250-500mg/8h I CADA 8H CADA 8-
12H
CADA 24H
Amoxicilina/ac.
clavulanico
500/125mg/8h D e I 500/125
MG/8
250-
500MG/12H
250-
500MG/24
ampicilina 250mg-2g/6h I CADA 6H CADA 6-12 CADA 24H
Antiinflamatorios
antiinflamatorio
Dosis FR
normal
método
Ajuste de la dosis aclaramiento de
creatinina
Primer
estadio
(100-
50ml/min)
Segundo
estadio(50-
10ml/min)
Tercer
estadio
(>10ml/min)
ibuprofeno 1.200-
1.800mg/dia
D 100% 75-50% EVITAR
ketorolaco 100-
150mg/dia
D 100% 75-50% EVITAR
naproxeno 1g/dia D 100% 75-50% EVITAR
diclofenaco 100-
150mg/dia
D 100% 75-50% EVITAR
celecoxib 200mg/dia D 100-75% 75-25% EVITAR
Acidoacetilsalicilico 500mg/6h I 100% CADA 8-
12H
EVITAR
Nomenclatura utilizada: D: Reducir dosis I: Aumentar intervalo. Según los
cuadros de los autores AVENDAÑO Hernando y ALVAREZ María se realizó la
Sintetización con los medicamentos más utilizados en Odontología. Por Vanessa
Naranjo.
ANALGESICOS Y OPIODES
antiinflamatorio
Dosis FR
normal
método
Ajuste de la dosis aclaramiento de
creatinina
Primer
estadio
(100-
50ml/min)
Segundo
estadio(50-
10ml/min)
Tercer
estadio
(>10ml/min)
paracetamol 0,5-1g/4-6h I 100% CADA 6H CADA 8H
codeína 30mg/4-6h D 100% 75% 50%
tramadol 50-100mg/6-8h I CADA 8H CADA 12H EVITAR
metamizol 500mg/6-8h D 100% 75-50% EVITAR
morfina 10mg/4h D 100% 75% 50%
mepiridina 1-1.5mg/kg/3-
4h
I D 100% 0,7-
1MG/6H
0,5-
0,7MG/6-8H
oxicodona 10mg/12h D >50% >50% >50%
Nomenclatura utilizada: D: Reducir dosis I: Aumentar intervalo. Según los
cuadros de los autores AVENDAÑO Hernando y ALVAREZ María se realizó la
Sintetización con los medicamentos más utilizados en Odontología. Por Vanessa
Naranjo.
