UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA · y elementos de ferretería, diseñó unos fijadores...

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“DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA ALVEOLAR”

INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA

PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA

JESSYCIKA LESLYTH VERA CARRIÓN

LIMA-PERÚ

2010

UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

Facultad de Estomatología

Roberto Beltrán

2

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE : Dr. Gabriel Flores Mena

SECRETRIO : Dr. Hugo Ghersi Miranda

ASESOR : Dr. Manuel Arrascue Dulanto

FECHA DE SUSTENTACIÓN : 8 de Marzo del 2010

CALIFICATIVO : APROBADO

3

A mis padres y mi hermano

A Carlitos y Luz

4

AGRADECIMIENTO

Al Dr. Manuel Arrascue por su tiempo, dedicación y apoyo incondicional en el

presente trabajo.

5

RESUMEN

Uno de los principales problemas para la colocación de implantes dentales es la presencia

de hueso insuficiente que impide que sean de una longitud y/o de un diámetro adecuados.

Dentro de los métodos que se usan para el aumento del reborde alveolar se incluye tan

solo desde hace una década la aplicación de los principios de distracción osteogénica

(DO). Esta técnica se basa en la separación gradual de dos fragmentos de hueso

perfectamente vascularizados, entre los que se forma un callo de distracción que

progresivamente se transforma en hueso maduro. Un científico clave en el desarrollo de

esta técnica fue el traumatólogo ruso Ilizarov. Este trabajo evalúa la metodología, el

funcionamiento y las posibles aplicaciones de DO en el tratamiento de los defectos del

reborde alveolar. Por sus cualidades demostradas, la DO podría sustituir el uso de injertos

y regeneración ósea guiada para favorecer las relaciones esqueléticas de los rebordes

alveolares.

Palabras clave: distracción osteogénica, aumento del reborde alveolar, implantes

oseointegrados, atrofia ósea,

6

INDICE DE ABREVIATURAS

DOA: Distracción osteogénica alveolar.

TGB-β: Factor de crecimiento de transformación β

OCN: Osteocalcina

ONN: Osteonectina

ALP: Fosfato alcalino

TRAP: Tartrato de fosfatasa acida resistente

IGF-1: Factor de crecimiento similar a la insulina tipo I

ED-71: 1,25-dihidroxivitamina D3

RhBMP-2: Proteínas morfogenéticas 2

7

INDICE DE FIGURAS

Pág.

Figura 1: Profesor G. Ilizarov 5

Figura 2: Ilizarov en la unión soviética 5

Figura 2: Zona central de distracción 9

Figura 4: Zona central de distracción 9

Figura 5: Zona de transición 10

Figura 6: Zona de remodelación 11

Figura 7: Zona de hueso secundario cortical 11

Figura 8: Zona de regeneración 12

Figura 9: Clasificación de Catwood 30

Figura 10: Plano de Frankfort 34

Figura 11: Plano mandibular 34

Figura 12: Guía Quirúrgica 35

Figura 13: Guía Quirúrgica 35

Figura 14: Vista oclusal DOA antes y después 36

Figura 15: Distracción osteogénica en segmentos largos 36

Figura 16: Control del vector de distracción 38

Figura 17: Osteotomía 41

Figura 18: Distractor 42

Figura 19: Sutura 42

Figura 20: Protocolo de distracción 46




Figura 24: Distractor DISSIS 49

Figura 25: Distractor Mozo-Grau 50

Figura 26: Distractor LEAD 51

Figura 27: Distractor TRACK 1.0 52

8

Figura 28: Distractor Lorenz 53

Figura 29: Distractor Bidireccional 54

Figura 30: Distractor ROD5 54

Figura 31: Distractor OGD 55

Figura 32: Distractor CAD 55

Figura 33: Distractor GDD 56

Figura 34: Hiperplasia 61

Figura 35: Dehiscencias 62

Figura 36: Osteótomos fabricados con espátulas de cemento 63

Figura 37: Inclinación del segmento de transporte 64

Figura 38: Técnica L para distracción alveolar posterior 68

Figura 39: Modelo de distracción asimétrica 69

Figura 40: Distracción osteogénica alveolar posterior 70

Figura 41: Distracción osteogénica alveolar posterior 70

Figura 42: Atrofia maxilar 71

Figura 43: Atrofia maxilar 71

Figura 44: Técnica quirúrgica distracción alveolar inmediata 72




Figura 48: Diagrama Aparicio y Jensen 75

Figura 49: Diagrama Oda 76

Figura 50: Distractor propuesto por Laster y Jensen 77

Figura 51: Diagrama de incisiones para la colocación del distractor

de Laster y Jensen

77

Figura 52: Colocación del distractor en la cresta 78

Figura 53: Modelo de distracción horizontal pre y post operatorio 78

Figura 54: Caso 1 81



9










10

INDICE DE CONTENIDOS

Pág.

I. Introducción 1

II. Marco teórico

II.1Distracción Osteogénica

II.1.1. Concepto de distracción osteogénica 3

II.1.2. Antecedentes Históricos 4

II.1.3. Biología de la distracción osteogénica 7

II.1.4. Principios de Distracción osteogénica 16

II.2 Distracción osteogénica alveolar

II.2.1.Consideraciones biológicas 18

II.2.2.Indicaciones 29

II.2.3.Ventajas y desventajas 31

II.2.4.Consideraciones y planeamiento quirúrgico 33

II.2.5.Técnica Quirúrgica 40

II.2.6.Protocolo de distracción 43

II.2.7.Tipo de distractores 48

II.2.8.Complicaciones 57

11

II.2.9.Distracción alveolar mandibular posterior 58

II.2.10.Distracción alveolar inmediata 71

II.2.11.Distracción alveolar horizontal 74

II.2.12.Casos Clínicos 79

III. Conclusiones 88

IV. Referencias Bibliográficas 91

1

I.INTRODUCCIÓN

Las causas más comunes de la pérdida ósea del reborde alveolar son la enfermedad

periodontal, trauma dentoalveolar, procesos patológicos y deformidades congénitas1. Para

la rehabilitación por medio de implantes oseointegrados el receptor debe ofrecer un lecho

con un volumen y una altura ósea que permita la adecuada estabilidad primaria y posición

favorable en función a las piezas por restituir 2,3

. Un reborde alveolar adecuado es

fundamental para el éxito de la rehabilitación protésica convencional o implanto-

soportada, por lo tanto en pacientes que presentan atrofia alveolar se requiere alguna

técnica de aumento previa 4.

Muchas técnicas fueron desarrolladas para lograr un incremento el reborde alveolar, Entre

las estrategias propuestas, las más utilizadas son: injertos óseos autógenos, sustitutos

óseos, regeneración ósea guiada y factores de crecimiento. Para cada una de estas

alternativas hay ventajas e inconvenientes que indican y limitan, respectivamente, el

procedimiento 5,6

.

Los injertos autógenos pueden obtenerse directamente en la cavidad bucal o en sitios

extrabucales. En ambas alternativas, la obtención de los injertos puede ser difícil, puede

haber una disponibilidad limitada, estos pueden ser sujetos de una reabsorción parcial y

causantes de una morbilidad 3,5,7,8

.

Los sustitutos óseos, tales como el hueso desmineralizado y algunos compuestos de

calcio y fósforo, pueden ser útiles en la reconstrucción de pequeños defectos alveolares,

en combinación con injertos óseos autógenos, sin embargo, los sustitutos no presentan la

estabilidad estructural necesaria para los procesos de reconstrucción ósea 3,5,9

.

La regeneración ósea guiada reporta buenos resultados al ser utilizada para un aumento

parcial del proceso alveolar, no obstante presenta limitaciones, como lo son la

imposibilidad de conseguir estabilidad primaria en el momento de la colocación del

implante, la posibilidad de infección de la superficie del mismo y la necesidad de un

periodo de curación más largo 7,8,10

.

2

Los factores de crecimiento han sido usados aisladamente o como agentes capaces de

potenciar la regeneración ósea, en conjunto con los injertos o materiales aloplásticos. Sin

embargo, aún es difícil aislarlos al haber dificultades para identificar al causante ideal 5.

Delante de todas las dificultades citadas anteriormente, con relación a las diversas

estrategias para el aumento óseo, es preeminente el desarrollo de nuevas alternativas para

el aumento alveolar atrófico.

Por lo que de acuerdo con los conocimientos actuales y considerando las disponibilidades

terapéuticas para corregir la atrofia alveolar, la distracción osteogenica alveolar es un

método alternativo basado en los principios de regeneración ósea y en el efecto del estrés

de tensión descrito por Ilizarov 11,12

.

Consiste en el alargamiento del callo óseo obtenido por osteotomía previa. Los

segmentos óseos obtenidos son separados de manera controlada y continua, creando una

tensión en el callo óseo que estimula la osteogénesis, así como también estimula el

crecimiento de los tejidos blandos , siendo considerada como la única estrategia capaz de

corregir los defectos óseos y de los tejidos blandos circundantes simultáneamente,

confiriéndoles dimensiones y propiedades biomecánicas deseables, ofreciendo un

resultado previsible, con bajas tasas de morbilidad e infección, así como un periodo de

espera significativamente menor para la colocación de los implantes, en comparación con

los métodos tradicionalmente utilizados 2,13

.

Este trabajo tiene como objetivo informar y describir de una manera sencilla, en que

consiste la distracción osteogenica alveolar, cuáles son sus principales aplicaciones, sus

características y metodología a usar, dando así una muestra de esta innovadora alternativa

de tratamiento en lo que se refiere a la restauración de rebordes alveolares atróficos.

3

II. MARCO TEÓRICO

II.1 DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA

II.1.1 CONCEPTO

La distracción osteogénica es una estrategia utilizada para la reconstrucción del esqueleto

y para el aumento óseo sin necesidad de un injerto, teniendo sus principios

fundamentados en la capacidad intrínseca de algunos tejidos vivos que crecen cuando

están sometidos a una tensión provocada por una tracción lenta y continua 5.

Esto incluye la producción de un callo óseo con capacidad osteogenica de un hueso al que

se le ha realizado una osteotomía y sus extremos han sido sometidos a un proceso de

distracción. La distracción, para que sea eficaz, debe ser gradual y progresiva sin

interrumpir el aporte vascular. En la zona de distracción ocurren los mismos fenómenos

básicos que en la curación de las fracturas, es decir, desde la fase inicial con la formación

del callo fibroso hasta la fase final de remodelación ósea y producción de hueso

maduro5,14

.

Una vez alcanzada la longitud deseada, dicho distractor es mantenido en la posición final

y actúa como un fijador el tiempo necesario para que el nuevo tejido se convierta en

hueso maduro 15,16

.

Los cambios que se producen durante la distracción no sólo afectan al hueso elongado, a

medida que se alarga longitudinalmente el hueso, los tejidos blandos que lo circundan lo

hacen de la misma manera. Existe en realidad una histogénesis durante la distracción,

que aumenta la estabilidad a largo plazo. Tanto el nuevo hueso como el tejido blando que

lo rodea presenta, radiológica, macro y microscópicamente, características similares al

tejido del que procede 11,17

.

4

II.1.2 ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Inicialmente, la distracción osteogénica fue utilizada por cirujanos en Europa al final de

1880, pero fue Codivilla, en Bolonia-Italia, el primero en describir la distracción

osteogenica para el alargamiento de los miembros inferiores, sin embargo en esta época la

técnica no tuvo gran aceptación debido a la morbilidad asociada al tratamiento. Las

fuerzas de tracción en el hueso se mantenían a través de la piel lo que provocaba edema,

necrosis cutánea, infección alrededor de los tornillos de fijación y la impredecible

osificación de la zona expandida 8,11,15

.

Putti en 1921, reconoció que las partes blandas eran el componente crítico en el

tratamiento de la osteodistracción y propuso modificaciones en el sistema propuesto por

Codivilla. En1927, Abbot publicó los resultados obtenidos a partir de las modificaciones

en los sistemas preexistentes, lo que hizo que la técnica fuese aceptada en los Estados

Unidos. Posteriormente en 1948 Allan introdujo un fijador externo que podía ser activado

diariamente con la posibilidad de controlar el índice de alargamiento óseo 5,18

.

Aunque la distracción ósea ya había sido descrita por primera vez por Codivilla, le llevó a

Ilizarov realizar la mayor parte de las investigaciones clínicas y biológicas relativas al

método (Fig.1). Siendo el único médico en Kurigen (Siberia), fue requerido para tratar a

los sobrevivientes de la Segunda Guerra Mundial que habían sufrido fracturas de las

extremidades y que habían cicatrizado con pseudoartrosis o consolidaciones con

desviación ( Fig. 2).

Utilizando los únicos materiales que tenía a su alcance, como partes de bicicletas, sierras

y elementos de ferretería, diseñó unos fijadores externos que aplicaba sobre los

fragmentos óseos que previamente había re-osteotomizado, y sobre los cuales había

resecado la zona de pseudoartrosis o enderezado. Inicialmente esperaba que el miembro

intervenido cicatrizase correctamente, o se produjese un acortamiento del mismo. Sin

embargo, para su sorpresa, observó que manipulando las agujas del fijador externo que se

introducían en el hueso, podía alargar el miembro a sus dimensiones normales. Esta fue la

base de sus investigaciones sobre la biología de la técnica de la distracción, durante los

siguientes 50 años, en su trabajo el también propuso el uso de una corticotomía con

5

preservación del periostio y del suministro sanguíneo medular y que también la razón de

la expansión ósea debería ser lenta (1 mm por día) después de un obligatorio periodo de

latencia. El doctor Ilizarov es considerado actualmente como el padre de la distracción

osteogénica 8,11,17.

Fig. 1: Profesor G. Ilizarov, durante un descanso en el quirófano del Hospital de

Lecco.Italia-Junio1981 (Tomado de: A. Bianchi, J.C Mari. Osteosíntesis, Técnicas de

Ilizarov: Ediciones Norma; 1990)19

.

Fig. 2: Gavriil A. Ilizarov en la Unión Soviética proporcionó una nueva forma de

entender el proceso de osteogénesis y sus posibilidades de tratamiento. (Tomado de: A.

Bianchi, J.C Mari. Osteosíntesis, Técnicas de Ilizarov: Ediciones Norma; 1990)19

.

6

En 1970, Wagner uso un nuevo dispositivo e incremento la razón de distracción a 1.5 mm

por día. En 1987, De Bastiani y colaboradores propusieron el incremento del periodo de

latencia a 14 días. A mediados de 1988 Ilizarov presentó su trabajo en Estados Unidos en

un simposio de Nueva York, comenzando así la revolución de la distracción osteogenica

en los Estados Unidos 5,18

.

La aplicación del principio de distracción ósea en el área craneofacial se inicia en el año

1973, cuando Snyder publica el primer artículo de distracción mandibular en perros.

McCarthy y colaboradores describieron el primer caso de distracción en la región

maxilofacial en 1992 para la corrección de deformidades congénitas como microsomías

craneofaciales, Síndrome de Teacher –Collins y micrognasias utilizando dispositivos

extraorales. En 1996, Block y col. reportaron los primeros casos de distracción alveolar

en perros beagle. Siendo ese mismo año Chin y Toth quienes dieron la primera

descripción de distracción alveolar en humanos usando un dispositivo de distracción

interna para la corrección de defectos del reborde alveolar luego de pérdidas traumáticas

de piezas dentarias 17, 18,20

.

Desde estas primeras comunicaciones muchos trabajos han sido publicados mostrando el

creciente interés que genera esta técnica. Actualmente, la distracción osteogenica ha sido

aplicada por la comunidad científica maxilofacial, en sus diferentes ramas, dedicando así

enormes esfuerzos de investigación, económicos y de tiempo en búsqueda de respuestas a

las múltiples incógnitas .Los adelantos en la técnica quirúrgica, en conjunto con el

desarrollo de nuevos dispositivos para la distracción (distractores), han permitido que el

alargamiento óseo se torne un método más accesible

7

II.1.3 BIOLOGÍA DE LA DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA

Ilizarov perfeccionó el método de distracción y demostró que el efecto de una fuerza de

tensión continua y controlada, aplicada a los segmentos de la distracción, induce la

neovascularización local, proliferación, diferenciación y la posición de células a lo largo

del eje de la fuerza aplicada. La confirmación de estos descubrimientos llevó a Ilizarov a

concluir que la aplicación de las fuerzas de tracción genera tensiones que estimulan la

histogénesis 2,18

.

La regeneración de los tejidos bajo la influencia de la distracción recuerda el crecimiento

embrionario y la consolidación de una fractura. En este sentido, la biología de la

distracción no está directamente relacionada con el entendimiento de la formación ósea

sino también con la restauración de un hueso fracturado 5,18

.

En el foco de la distracción, la formación ósea es precedida por la formación del coágulo,

infiltrado inflamatorio y tejido de granulación. En este tejido, el aumento de la

celularidadad se da a causa de las células mesenquimáticas fenotípicamente semejantes a

los fibroblastos maduros que depositan fibras colágenas que son organizadas en la matriz

extracelular 18,19

.

Bajo condiciones ideales de fijación, el hueso se forma en el foco de la distracción por

medio de la osificación intramenbranosa. Durante la distracción, tanto en el hueso largo

como en la mandíbula, el nuevo hueso se forma centrípetamente, esto es, comenzando

desde las extremidades seccionadas con dirección al centro del espacio creado por la

distracción 5,21

.

En todos los casos, la matriz orgánica está compuesta casi exclusivamente por colágeno

tipo I, lo que difiere del proceso de recuperación de una fractura, en la que hay

habitualmente una síntesis de colágeno tipo II 20

.

La osificación endocondral ha sido descrita también en la distracción osteogenica de la

mandíbula, pero muchos estudios atribuyen la presencia del cartílago a disturbios en la

vascularización focal, con una disminución de la presión de oxígeno y alteración del

8

proceso de formación ósea de mesenquimal a endocondral. Estos disturbios pueden ser

intrínsecos del tejido o atribuidos a la fijación externa insuficiente, permitiendo

micromovimientos y consecuentemente daños a la vascularización local y baja presión de

oxigeno 21

.

Sin embargo la mixtura de tejido fibroso y cartilaginoso dentro del foco de distracción

sugiere que ambos procesos de osificación (endocondral e intramenbranosa) juegan un rol

importante en la distracción ósea dándose principalmente una osificación mesenquimal

(la aparición de colágeno de tipo I fortalece la teoría que la tensión favorece una

osificación intramenbranosa pero no la endocondral) y en pequeñas cantidades una

osificación endocondral 8, 18,19

.

La osificación intramenbranosa parece ocurrir de preferencia en los lugares con un alto

índice de vascularización .Un hecho interesante a destacar es que el suministro vascular

de la cabeza y del cuello es superior al suministro de las extremidades, debido a la

formación de los arcos aórticos en el periodo embrionario. Ha sido sugerido que el

suministro vascular abundante de estas zonas anatómicas tenga importante participación

en el proceso de osificación directa 5,21

.

Si el tejido del callo y los capilares se desarrollan en el mismo ritmo, las células

osteoprogenitoras se diferenciarán en un ámbito vascularizado y formarán hueso.

Si hubiera proporcionalmente pocos vasos o movimiento de los segmentos de la fractura,

ocurriría la formación de cartílago y posterior sustitución de este por tejido óseo

(osificación endocondral) 5,21

.

No obstante, si el movimiento es excesivo y el suministro vascular escaso, habría una

gran posibilidad de establecerse una fibrosis.

En el proceso de osteogénesis en la distracción, cuatro zonas pueden ser identificadas

histológicamente 18,19

:

1) zona de tejido fibroso, localizada en el centro del foco de distracción, constituida por

fibras colágenas tipo I altamente organizadas y orientadas longitudinalmente,

9

paralelas al vector de distracción además de fibroblastos alargados (fibroblastos de

distracción ) y células mesenquimales indiferenciadas(Fig.3 y 4).

Fig3: Zona central ocupada por células mesenquimales y pocos capilares (flecha)-

Coloración Tricrómica de Masson. (Tomado de Bell William, Guerrero Cesar.

Distraction Osteogenesis Facial Eskeleton: B C Decker Inc; 2007)22

.

Fig.4: Zona central ocupada por fibroblastos alargados que son embebidos en ondeadas

fibras colágenas- Coloración Tricromica de Masson. (Tomado de Bell William, Guerrero

Cesar. Distraction Osteogenesis Facial Eskeleton: B C Decker Inc; 2007)22

.

2) zona de transición o de formación de hueso primario, localizada en los extremos de

la zona de tejido fibroso, compuesta por fibroblastos y células mesenquimales

indiferenciadas con osteoblastos en la superficie de las espículas óseas recién

10

formadas; los osteoblastos parecen ser diferenciados por los fibroblastos alargados,

localizados entre las fibras colágenas, con orientación longitudinal del eje del vector

de la distracción (Fig. 5).

Fig. 5: Zona de transición, detalle del área de la periferia mostrando osificación del

nuevo tejido óseo formado, los osteoblastos se encuentran en la superficie del hueso, los

osteocitos son visibles con áreas mineralizadas.-Coloración azul de toluidina y fucsina

alcalina. (Tomado de Gerry M. Raghoebar, Robert S.B Liem, Arjan Vissink.Clinical Oral

Implant Research 2002; 13:558-565)23

.

3) zona de remodelación, localizada adyacentemente a la zona de hueso maduro o

secundario y caracterizado por un foco de reabsorción y de aposición ósea; diversamente

de la zona anterior, esta posee un número mayor de osteoclastos.(Fig. 6)

11

Fig. 6: Zona de remodelación: (MET: Microscopio electrónico de transmisión) Imagen

del borde entre hueso generado y la cortical ósea nativa mostrando remodelación de esta

área. (Tomado de Gerry M. Raghoebar, Robert S.B Liem, Arjan Vissink.Clinical Oral


.

4) zona de hueso secundario cortical: adyacente al hueso maduro que no sufrió el

proceso de expansión; las trabéculas óseas en esta última zona son muy espesas y

menos orientadas paralelamente, en comparación con las de la zona de remodelación

(Fig. 7).

Fig. 7: Zona de Hueso secundario cortical: Se observan trabéculas óseas gruesas-

Coloración azul de toluidina y fucsina alcalina. (Tomado de Gerry M. Raghoebar, Robert

S.B Liem, Arjan Vissink.Clinical Oral Implant Research 2002; 13:558-565)23

.

12

Tanto en la mandíbula como en los huesos largos, pequeños islotes de cartílago pueden

encontrarse entre las fibras colágenas organizadas y el tejido óseo. En la cuarta semana, la

formación ósea progresa con un aumento del hueso en láminas, orientado según la

dirección de la tracción; sin embargo la zona central permanece esencialmente con las

mismas características durante todo el proceso de distracción 18

.

Fig. 8: Esquema de Las Zonas del proceso de Distracción: A, zona central; B, zona de

transición; C, zona de remodelación; D: zona de hueso secundario cortical.(Modificado

del Hussam S.Batal,David A. Cottrell.Oral Maxillofacial Surgery Clinics North America

2004;16:91-109)18

.

El análisis molecular de los constituyentes presentes en el foco sometido a la distracción

osteogénica, demuestra que en la fase de aplicación de fuerzas de tracción hay una gran

participación del TGF-β (factor de crecimiento de transformación β) estimulando la

proliferación de células osteoprogenitoras y la síntesis de los componentes de la matriz

extracelular. El TGF-β inhibe la síntesis de la osteocalcina y simultáneamente impide la

mineralización precoz de la matriz recién sintetizada por los osteoblastos 5,20

.

Cuatro semanas después del final de la distracción se nota la completa continuidad entre

los dos segmentos óseos, y antes de 20 semanas el hueso regenerado está formado y

consolidado .Transcurridas las 35 semanas del término de la distracción, la unión entre

los segmentos esta completa, con inicio de la remodelación, y un año después de la

distracción el hueso neoformado es muy semejante al hueso intacto 5.

Cabe recalcar que en el proceso de distracción ocurren importantes ganancias de tejido

como consecuencias de las fuerzas de tensión aplicadas sobre los segmentos óseos. Las

13

partes blandas, incluyendo la epidermis, dermis, los vasos sanguíneos, los tendones, los

músculos y los nervios acompañan el crecimiento óseo, resultando en completa

interacción fisiológica entre los tejidos blandos y las estructuras óseas 11,13

.

Las características morfológicas y bioquímicas de estos tejidos, sometidos a la

distracción, presentan un crecimiento muy semejante al desarrollo de los mismos en los

periodos pre y post natal. Debido a tales características, la distracción osteogénica ha sido

utilizada en el esqueleto craneofacial para la corrección de los defectos congénitos o

adquiridos. La distracción osteogenica ha demostrado un excelente potencial

regenerativo, particularmente en la mandíbula y en el maxilar, donde se obtiene casi por

completo, el restablecimiento de la integridad morfofuncional del tejido óseo y de las

partes blandas asociadas 5

.

El comportamiento de los tejidos blandos durante la distracción osteogénica se da de la

siguiente manera:

Tejido Epitelial:

Las células de la epidermis muestran señales de activación como resultado de la

aplicación de las fuerzas de tensión. En las células de la capa basal se pueden observar

mucha mitosis, simultáneamente al aumento del número de folículos pilosos, glándulas

sebáceas y sudoríparas5.

Tejido Conjuntivo Propiamente dicho:

Los fibroblastos de los tendones y fascias, los revestimientos conjuntivos de los nervios y

de los músculos, registran no solamente aumento en número ,sino también hipertrofia de

las cisternas del retículo endoplasmático rugoso y del complejo de Golgi, así como un

aumento del número de mitocondrias y de microfilamentos citoplasmáticos. La posición

de los fibroblastos, paralela al vector de distracción, predetermina la posición y orienta la

dirección de las fibras colágenas elásticas secretadas por los fibroblastos para el medio

extracelular4.

14

La vascularización en el tejido de granulación aumenta por medio de nuevos vasos

sanguíneos que se forman paralelamente a la dirección del vector de tensión .Fue

constatada la proliferación tanto de células endoteliales ,para la generación de nuevos

capilares, como de células musculares lisas que constituirían las túnicas de los vasos de

mayor calibre, que a su vez se irán a anastomosar con los procedentes de los tejidos

blandos adyacentes5.

Tejido Muscular

El tejido muscular estriado esquelético también responde a las fuerzas de tensión

resultantes del proceso de distracción aplicado al hueso .El crecimiento muscular no se da

exclusivamente por la hipertrofia de fibras preexistentes; se debe también al aumento del

número de células satélites y a la diferenciación de éstas en células musculares5.

El análisis histológico de biopsias musculares obtenidas en los focos de distracción de la

mandíbula, demuestra una atrofia transitoria en los músculos cuyas fibras están orientadas

en el mismo sentido del vector de la distracción; sin embargo, el músculo retorna a su

estado normal en un periodo de 48 días después del inicio de la distracción. El músculo,

cuyas fibras están orientadas en un plano diferente al sentido del vector de la distracción,

presenta evidencias persistentes de atrofia después de la distracción y una concomitante

disminución de la síntesis proteica. En ambos tipos de músculo sometidos a la

distracción, la atrofia es transitoria y se resuelve después del término del proceso, con un

subsiguiente periodo de hipertrofia de las fibras musculares5.

Tejido Nervioso

La distracción del tejido óseo está acompañada del desarrollo y crecimiento de los

nervios. A medida que los axones sufren alargamiento, son envueltos por procesos

citoplasmáticos de las células de Schwann, que, en una segunda etapa, contribuyen para la

formación de la envoltura de mielina. Los posibles disturbios de los nervios pueden ser

originados durante la osteotomía o corticotomía y/o posteriormente, durante la distracción

ósea propiamente dicha5.

15

Karp, en un estudio de mandíbula sometida a distracción osteogénica, observó en el

análisis histológico del nervio alveolar la ausencia de fibras mielinizadas, a pesar del

intento de preservación máxima del haz neurovascular durante la cirugía de instalación

del aparato de distracción. Paradójicamente, Michieli y Miotti, en otro experimento, no

encontraron características importantes de alteraciones histológicas en fibras nerviosas de

la mandíbula sometida a la distracción5.

Contraponiéndose a lo descrito anteriormente, hay relatos de alteraciones microscópicas

no significativas en nervios sometidos a distracción osteogenica. Además de esto, parece

que los vasos sanguíneos y los nervios sufren alteraciones morfológicas durante la

distracción osteogenica, pero que estas son reversibles hasta 2 meses después del término

del procedimiento5.

Relatos clínicos, así como las observaciones histológicas, también parecen ser

controversiales, al indicar desde la ausencia completa de déficit neurosensorial hasta

deficiencias del 27 al 52 % de la función neural. Independientemente de la discusión de

las posibles lesiones a los nervios, lo más importante es una técnica quirúrgica adecuada,

en lo que se refiere a la osteotomía y a la instalación del aparato de distracción, con el

objetivo de evitar al máximo manipulaciones y lesiones nerviosas5.

16

II.1.1.4 PRINCIPIOS DE LA DISTRACCIÓN OSTEGÉNICA

Gavriil Ilizarov descubrió dos principios biológicos conocidos como “los efectos

Ilizarov”; el primero, el efecto tensión –estrés sobre la génesis y crecimiento de los

huesos y el segundo, la influencia de la irrigación sanguínea y la dirección de las fuerzas

sobre la formas de los huesos y las articulaciones. Estos principios sugieren

respectivamente que la tracción gradual sobre el tejido crea estrés que estimula y

mantiene la regeneración y crecimiento; sugiriendo también que la forma de huesos y

articulaciones depende de la interacción entre la carga mecánica y la irrigación sanguínea

8,11,24,25.

Ilizarov también diseñó el primer protocolo científico para la elongación ósea. Demostró

que la tracción gradual en tejidos vivos creaban fuerzas que estimulan y mantienen activo

el crecimiento y promueve la generación de ciertos tejidos así como el principio de la

tracción lenta que hace que los tejidos se vuelvan metabólicamente funcionales

,dependiendo de varios factores como: la rigidez de la fijación ósea ,el grado de daño en

el momento de la osteotomía (a la medula ósea ,el periostio y los vasos sanguíneos ) , la

tasa de distracción y por último el ritmo o frecuencia de distracción 17

.

El endostio trabecular se mostró como elemento fundamental para el éxito de la

distracción osteogénica en los huesos largos. Como consecuencia de este hecho se sugirió

que de preferencia se realice una corticotomía con la preservación del aporte sanguíneo 5.

La importancia de la corticotomía ha sido resaltada también por Schwartsman y

Schwartsman quienes recomiendan una osteotomía vertical de baja energía .El periostio

el endostio y la médula ósea con su irrigación así como los músculos y el tejido

circundante del hueso deben ser preservados al máximo 24

.

Ilizarov recomendó un período de latencia de 5 a 7 días para permitir la formación del

callo blando, si el periodo de latencia es largo en la zona de distracción esta puede fallar

y si el periodo de latencia es corto, la desaparición de la inflamación o la

revascularización no pueden ocurrir y el suministro de sangre puede ser insuficiente13,14

.

17

También estableció una tasa de distracción de 1 mm por día para obtener los mejores

resultados, separando los segmentos óseos en 3 ó 4 activaciones del distractor, si la tasa

de distracción es muy lenta, el tejido regenerado osificará prematuramente y no se podrán

separar ya los fragmentos y si la tasa es demasiado rápida, la calidad del hueso producido

es muy pobre 11

.

El período de consolidación permite que el tejido regenerado se osifique, con evidencia

de una opacidad en las radiografías, que es el mejor indicador de la finalización de esta

técnica con una óptima preservación del periostio, medula ósea e irrigación sanguínea en

el momento de la osteotomía y la inmovilización 11

.

Ilizarov también concluyó que la calidad de la osteogénesis depende de la estabilidad que

puede otorgar el uso de un estabilizador externo describiendo que en el principio

biológico del efecto presión-tensión cuando se combina con un fijador externo, ofrecía al

cirujano la posibilidad de tratar numerosas lesiones y enfermedades ortopédicas,

resaltando de esta manera que las características principales de un buen dispositivo de

distracción deben de ser las de proporcionar una fijación rígida a los fragmentos, ya que

la movilidad excesiva puede llevar al fracaso de tratamiento 15,24

.

18

II.2.1 CONSIDERACIONES BIOLÓGICAS

La preservación del suministro de sangre del periostio y el endostio se considera

fundamental para la optimización del potencial osteogénico del hueso22

. A continuación

describiremos los factores que influyen en el proceso de distracción y que por tal motivo

debemos de tomar en cuenta para no perjudicar la neoformación de tejidos que se muestra

en este procedimiento.

II.2.1.1 FACTORES CONDICIONANTES

1) Factores Biológicos:

Los factores biológicos incluyen: tamaño y método de la osteotomía, periodo de latencia,

tasa de distracción, periodo de consolidación, incorporación de agentes externos físicos o

farmacológicos así como la edad y el estado de salud general del paciente20

.

-Osteotomía:

La incisión debe ser localizada en el surco vestibular y no en la cresta alveolar así como

la capa del periostio debe ser mínimamente elevada. Si el segmento que fue ostetomizado

se separa de los tejidos blandos adyacentes, entonces este actuará como un injerto óseo

con un grado severo e impredecible de reabsorción22

.

La garantía del suministro de sangre del mucoperiostio lingual o palatino mantiene la

circulación, que es necesaria para la distracción osteogénica e histogénesis. Además, este

enfoque permite la elongación de tejidos blandos, evitando así la formación de los

problemas periodontales22

.

La osteotomía debe llevarse a cabo bajo abundante irrigación para mantener la

temperatura dentro de los límites biológicos (<40.5°F), y así evitar el sobrecalentamiento

del hueso. La osteotomía debe ser bicortical, ya que puede poner en peligro el resultado

final mediante el transporte sólo de la cortical bucal, dejando de lado al segmento óseo

lingual, o no permitir el transporte completo, lo que requiere una re-intervención24

.

Los componentes del hueso esponjoso y la medula tienen un grandioso potencial

osteogénico para la curación. Un margen adecuado del hueso contiguo con los dientes

19

adyacentes es necesario para la inducción de la distracción osteogénica. Si las

osteotomías verticales se llevan a cabo muy cerca de de los dientes adyacentes, a

continuación, el cirujano podría incurrir en el riesgo de exponer a la superficie de la raíz,

con la consiguiente formación más lenta del hueso y el consecuente daño a los tejidos

periodontales dentro de esta área22

.

La osteotomía horizontal debe ser posicionada con la finalidad de construir un segmento

de transporte tan grande como sea posible sin comprometer la integridad del hueso

remanente, la altura ósea mínima para el maxilar superior es de 8 mm (4 mm de hueso

basal y 4 mm para el disco de distracción) y 15 mm para la mandíbula (10 mm de hueso

basal) para evitar las fracturas no deseadas 22

.

La distracción osteogénica induce la formación de hueso del tejido óseo restante,

necesitando una adecuada fuente ósea. La formación ósea será más predecible si la

osteotomía horizontal abarca el espacio medular 22

.

Tsunokama y col. describieron la importancia de mantener el suministro de sangre y

preservar el paquete vásculo-nervioso del conducto dentario inferior en la realización de

corticotomías, una semana después de la distracción, ellos observaron capilares que se

extendían desde el final del hueso sin alcanzar el centro del área de distracción. A las 2

semanas los capilares se encontraron en el área central y el hueso empezó a repararse20

.

Una vez realizadas las osteotomías, la capa perióstica debe ser cuidadosamente cerrada,

evitando la saliva y la contaminación de los alimentos en la cámara de distracción y

permitir la mineralización ósea completa. La calidad del nuevo callo depende de cierre

adecuado de la cámara de distracción, ya que este crea un entorno biológico que favorece

la creación y preservación de las fibras de colágeno tipo I que se extienden gradualmente

para la formación de hueso final. Si la contaminación se produce en la cámara, las fibras

de colágeno se verían perturbadas, y podría encontrarse tejido fibroso o una débil

formación del callo, comprometiendo la osteointegración posterior del implante22

.

Históricamente, el hueso era distraído en exceso para permitir al cirujano remodelar la

forma alveolar y colocar los implantes en una posición ideal, en la segunda cirugía. Sin

embargo, las presiones ejercidas en la cresta alveolar durante el proceso de distracción

20

provoca la remodelación de esta área, por lo tanto, el manejo de los tejidos blandos en

implantología dental hoy en día indica que no se realice incisiones en la cresta, con el fin

de evitar la retracción de las papilas y la presencia de agujeros negros interdentales22

.

-Periodo de Latencia:

El tiempo frecuentemente usado en distracción maxilofacial (4-10 días) está basado en la

experiencia en distracción de huesos largos. Sin embargo parece que la buena

vascularización del área maxilofacial descrita antes, permite la reducción o eliminación

del periodo de latencia en lo que respecta a distracciones craneofaciales20

.

En una revisión de 3278 reportes de caso clínicos de distracciones craneofaciales no

hubo diferencias significativas entre los casos que pasaron por un periodo de latencia y

los que no lo hicieron, en lo que refiere a consolidación prematura (2% vs 0.76 % de los

casos) o ausencia de unión fibrosa (0.4% vs 0.25%) 20

.

De acuerdo a todo lo mencionado anteriormente para el área alveolar, un periodo de

latencia de 4 a 7 días parece ser el indicado para evitar la prematura exposición de

hueso al ambiente oral20,22.

-Tasa de Distracción

En estudios clínicos de distracción alveolar , algunos autores se atrevieron a aproximar

esta frecuencia para aplicar este procedimiento de distracción más de una vez por día,

distribuyendo la cantidad diaria de distracción entre dos sesiones de 0.5 mm o en tres

sesiones de 0.3 mm de distracción20

.

Meyer y col. estudiaron la elongación mandibular en conejos y observaron que una gran

cantidad diaria de distracción (2-3mm), es decir, el número de vueltas del distractor,

tiene un efecto negativo en la diferenciación de las células osteoblásticas y en la

producción de proteínas de la matriz extracelular. Este efecto negativo fue más grande

que el de la frecuencia o el ritmo de distracción, es decir, los intervalos de tiempo

durante el cual se activa el distractor .Estos hallazgos contradicen lo postulado por

Ilizarov, el de una asociación positiva entre la frecuencia de distracción y los resultados.

La cantidad de distracción influye en la diferenciación celular y producción de matriz

21

extracelular. Así, grandes cantidades de distracción producen una diferenciación

fenotípica fibroblástica, con una predominancia de estas células, matriz de colágeno no

mineralizada y una reducción de la diferenciación osteoblástica con una baja expresión

celular de OCN (osteocalcina) y ONN (osteonectina) 20

.

Después de una elongación mandibular en cerdos, Troulis y col. observaron mejor

estabilidad clínica y radiográfica de la densidad ósea cuando se aplicó un índice de 1mm

/día por 12 días, comparado con uno de 2mm/día por 6 días o 4mm/día por 3 días. En un

estudio de elongación mandibular en ovejas, Farhadieh y col. reportaron una mejor

resistencia biomecánica y densidad ósea con una tasa de 1mm/día (resistencia a fractura

de 689N) que con tasas de 2, 3 y 4 mm /día (505, 472 y 384N respectivamente). El

estudio histológico a las tres semanas de consolidación mostró formación ósea en todos

los grupos, con una mayor desorganización de la matriz ósea en niveles más altos de

índice de distracción20

.

Gaggl y col. después de un largo estudio clínico de distracción alveolar, consideró que la

tasa ideal de distracción debe ser de 0.5mm por día, a diferencia de otros sistemas de

distracción porque las distracciones rápidas (1mm/día) tienen el riesgo de alterar la

interfaz del hueso con el implante distractor. Sin embargo es de importancia enfatizar

que una prematura anquilosis puede ser una posible desventaja en tasas de distracción

bajas20

.

Se recomienda entonces que la tasa de distracción debe evaluarse de 0,5 mm dos veces

al día o incluso de 0,5 mm una vez al día en pacientes de edad avanzada, para así evitar la

ruptura de fibras del colágeno tipo I o disturbios en la cámara de distracción, esto es de

particular importancia en la reconstrucción alveolar, debido a que esta es más

comúnmente realizada en pacientes de edad avanzada y en pequeños fragmentos óseos22

.

El segmento será transportado hasta un 20% a 30% de la sobrecorrección obtenida de

manera tridimensional, para compensar la contracción del periostio y la remodelación

ósea. La magnitud del requerimiento de sobrecorrección está en relación con el tamaño

del movimiento de la distracción, por ejemplo, una corrección de 3 mm para un defecto

de 10 mm (30%) puede ser razonable22

.

22

-Periodo de Consolidación:

Basada en estudios de huesos largos, diferentes autores han establecido el periodo de

consolidación de acuerdo a la longitud obtenida de la distracción. Así como en la

elongación de las extremidades ,2 días de consolidación fueron propuestos para cada mm

de distracción alcanzada .Este método es frecuentemente valido en la distracción de

huesos largos, pero no es apropiado para pequeñas distancias, como en el área

maxilofacial 20

.

La remodelación y consolidación del hueso han sido estudiados en biomodelos de

elongación mandibular y han sido evaluados y medidos usando varias técnicas de

monitoreo tales como20

:

Densitometría:

Así como es usada en la evaluación de fracturas en pacientes osteoporóticos, ha sido

correlacionada con las propiedades biomecánicas de distracción-regeneración en el hueso

mandibular. En un estudio de elongación mandibular en ovejas, una resistencia a la

fractura de 689N fue observada en la quinta semana de consolidación y fue positivamente

correlacionada con una densidad de 0.332 g/cm2

20

.

Tomografía computarizada:

Smith y col. en un estudio de elongación mandibular en perros, usaron tomografía

computarizada para evaluar los valores equivalentes de densidad ósea .Ellos observaron

una asociación significativa entre la ausencia de unión y los valores bajos de densidad

ósea equivalente. La tomografía computarizada, ofrece considerables ventajas

experimentales, pero también presenta algunos problemas en la evaluación clínica por los

altos costos, la exposición a la radiación y las distorsiones causadas por los metales20

.

Radiología Convencional:

Es considerado que el 30%-60% de la mineralización ósea puede ser ganada o perdida

sin inicio radiológicamente visible y que la interzona radiolúcida puede tener un largo

porcentaje de mineralización no detectado. En todas las fases de consolidación

23

estudiadas, la estabilidad clínica del área regenerada fue directamente relacionada a la

presencia de una interzona central y al ancho del área regenerada con respecto al ancho

del hueso original20

.

Oda y col. usaron un prototipo de distractor intraóseo relativamente simplemente para

colocar 12 implantes en perros .Un estudio radiológico fue llevado a cabo a las 0, 2, 4,8 y

12 semanas después de la distracción, mostrando áreas radiolúcidas en la brecha de

distracción en la cuarta semana, una mayor densidad radiológica en la octava semana y

una similar densidad en la semana doce 26

.

Histomorfometría e Inmunohistoquímica:

Un estudio histológico realizado por Zaffe y col. en 40 días después de distracción

alveolar en humanos mostró un callo blando rico en fibras colágenas, fibroblastos y

nuevos vasos, también fueron observados algunos islotes y pequeñas trabéculas con

tejido inmaduro (osteocitos globulares) 27

.

A los 60 días, fue observado hueso trabecular, mayormente formado por tejido óseo, el

cual llena por entero la cámara de distracción. La expresión de ALP (fosfato alcalino) fue

alta, mientras que la expresión de TRAP (tartrato de la fosfatasa acida resistente) fue muy

bajo o ausente. Un volumen de hueso trabecular (TBV) de 50% fue observado. A los 88

días, la apariencia trabecular estuvo más ordenada , comprendida por áreas de fibras

paralelas combinadas con tejido óseo27

.

La expresión de ALP fue más baja a los sesenta días y la expresión de TRAP fue alta ,

indicando la presencia de osteoclastos activos. La densidad de trabéculas fue baja y la

TBV disminuyo a un 37%. A los 200 días ellos observaron hueso lamelar ordenado con

osteocitos elipsoides, con el eje principal paralelo al hueso lamelar. Con el objetivo de

evitar la pérdida de densidad ósea por disfunción o desuso, se recomienda la colocación

de implantes antes de las 12 semanas, considerando que la estructura ósea se observa

adecuada a las 8 semanas27

.

Oda y col. Realizaron un estudio histomorfométrico en un perro como biomodelo de

distracción alveolar y observaron valores de contacto del hueso-implante a las 12

24

semanas, también observaron además una alta penetración del área de distracción entre la

rosca del implante y la alta proporción del hueso lamelar 26

.

La mineralización de la distracción tiene lugar simultáneamente con la el proceso de

osteointegración, los implantes deben de ser lo suficientemente largos para alcanzar y

penetrar en el disco de distracción, la cámara, y el hueso basal, a fin de lograr la

estabilidad ósea durante el periodo final 22

.

-Aplicación de agentes físicos y farmacológicos

Para reducir los periodos del tratamiento, muchos son los esfuerzos hechos para encontrar

procedimientos y acelerar la neoformación y maduración del hueso.

La estimulación eléctrica ha sido reportada para alcanzar la consolidación de fracturas

óseas. El mecanismo de acción parece ser multifactorial: un incremento en el pH es

producido con un incremento en la vascularización, la permeabilidad de los canales de

calcio incrementan y esto parece ser un estimulo de diferenciación y proliferación

osteoblástica20

.

Hagiwara y Bell estudiaron los efectos de una continua corriente eléctrica de 10 µA a lo

largo del periodo de consolidación de elongación mandibular en conejos. El estudio

radiológico no mostró diferencias del grupo control a los 10 días de consolidación,

aunque fue vista una alta radiodensidad en el grupo de estimulación en el día 20; la

densitometría reveló diferencias de 10 días, con un índice de 89.8% en el grupo de

estimulación vs 78.8% en el grupo control. El estudio histológico también mostro alta

formación ósea en el grupo de estimulación a los 10 y 20 días de consolidación.

Evaluaciones a los 30 y 60 días no mostraron diferencias de los grupos en las

mediciones20

.

Shimazaki y col. usaron ultrasonido de baja intensidad (30 m W/cm2) para estimular la

formación ósea en distracción de tibias en conejos. Las evaluaciones fueron hechas con

radiografías convencionales, medición de la densidad mineral, test de resistencia

mecánica y estudio histológico. Mejores resultados fueron alcanzados en el grupo del

ultrasonido en todas las evaluaciones. La acción del mecanismo del ultrasonido en el

25

hueso no ha sido esclarecida, aunque esta parece actuar en la vía de los canales de calcio

estimulando a los osteoblastos en la síntesis de la matriz extracelular20

.

Stewart y col. en un modelo de elongación mandibular en conejos, estudió la aplicación

en el área de distracción de 0.24mg/kg/día de IGF-1(factor de crecimiento similar a la

insulina tipo I) recombinante para 28 días usando bombas implantadas de infusión

osmótica y observaron una alta actividad osteoblástica en el grupo que recibió este

factor, aunque sin una importante significancia del índice de aposición mineral o

resistencia mecánica. De acuerdo con varios autores los efectos de la administración de

IGF-1 son realizados por la producción endógena de este factor, el cual incrementa con la

realización de la osteotomía y durante la fase de distracción, estabilizándose en la fase de

consolidación. Sin embargo, la asociación de este suministro exógeno de IGF-1 parece

improvisar el índice de aposición mineral cuando más tasas de distracción son usadas.

Esto promueve la búsqueda de protocolos más rápidos, favoreciendo factores

estabilizadores y evitando el colapso de fragmentos óseos20

.

Richard y col. inyectaron concentrado de células osteoprogenitoras derivadas de medula

en el área de distracción de fémures de ratas al inicio, mitad y fin de la distracción, para

obtener ventajas del potencial de diferenciación de estas células. Usando tomografía

microcomputarizada, observaron un alto volumen óseo, en las muestras inyectadas .Sin

embargo, cuando las células son aplicadas durante la fase de consolidación ,esto parece

que no mejora la osificación20

.

Yamane y col. estudiaron la distracción de tibias en conejos sistemáticamente tratados

con un análogo sintético de 1,25-dihidroxivitamina D3 (ED-71) .Los animales tratados

presentan significativamente mejores resultados en densitometría e histomorfometría

ósea comparados con el grupo control20

.

Li y col en modelos de tibia en conejos, evaluaron el uso de un índice rápido de

distracción (2mm/día) compensado para la aplicación de rhBMP-2 (proteínas

morfogenéticas 2) en el fin de la fase de distracción .Ellos también estudiaron 2 métodos

de la aplicación en el área de distracción : por esponjas de colágeno conteniendo rhBMP-

2 y por inyección subcutánea de 75µg de rhBMP-2 .Los grupos tratados y no tratados

26

difirieron significativamente en la densidad radiológica y densidad mineral del quinto al

catorce día de la consolidación. No hubo diferencias en los resultados entre el tipo de

aplicación del método20

.

-Edad y estado de salud general del paciente:

La disminución de la edad del individuo, hace rápida la regeneración ósea .En sujetos

jóvenes ,un largo periodo de latencia o un bajo índice de distracción puede producir una

consolidación prematura .Por ejemplo para una elongación mandibular ,Chin y Toth

establecieron un máximo periodo de latencia en pacientes jóvenes de 5 días( en pacientes

de 2.5-17 años ) 20

.

Considerando la salud general del paciente, se sabe que el hueso irradiado es

hipovascularizado, hipocelular e hipóxico, no obstante, el desarrollo de distracción fue

reportado similar entre mandíbulas irradiadas y no irradiadas en perros20

.

El uso de tabaco parece afectar la regeneración por distracción. Tibias distraídas de

conejos que inhalaron humo de tabaco durante la distracción presentaron baja

densitometría y bajos valores bioquímicos comparados con el grupo control no expuesto.

Esto propone una alteración en la vascularización como una posible causa sin embargo,

todavía el mecanismo molecular permanece desconocido20

.

2) FACTORES BIOMECÁNICOS

Se dividen en factores extrínsecos e intrínsecos.

Los factores extrínsecos incluyen el diseño del distractor (número, diámetro, la longitud

de la distracción, tornillos de retención y el material distractor), dirección del vector de

distracción, y los factores intrínsecos o factores biomecánicos de los tejidos incluyen la

morfología y densidad del área a ser distraída, la longitud deseada de la distracción y el

tipo de tejido blando adyacente20

.

27

Factores extrínsecos:

Diseño del Distractor:

Entre los diseños de distractores alveolares disponibles en la actualidad se pueden

encontrar distractores con anclaje intraóseo o extraóseo y modelos que actúan solos o que

actúan como implantes-distractores. Debemos tomar en cuenta que el distractor debe estar

estable en todo el tiempo hasta la regeneración ósea en el foco de distracción, si no hay

una adecuada estabilidad del distractor, el estrés inducido en este proceso puede producir

micro fracturas en los nuevos vasos, produciendo hemorragia y fibrocartílago19

.

Vector de Distracción:

El vector de la distracción es considerado uno de los aspectos más críticos de la DOA. El

control de la dirección de la regeneración de los tejidos es básico para optimizar el lugar

donde los implantes serán colocados. Para alcanzar una correcta dirección del vector

debemos tener un apropiado plan prequirúrgico. Se sabe que el eje de la distracción

puede ser paralelo al eje anatómico del hueso a distraer pero no al eje biomecánico de las

cargas del hueso. Este fenómeno ha sido estudiado en el alargamiento mandibular

observando que 1 mm de alargamiento mandibular da lugar a un desplazamiento lateral

del distractor de 0.25 mm que clínicamente se manifiesta como una distorsión del

distractor, reabsorción del hueso adyacente a los tornillos de anclaje, o la transmisión de

una fuerza inapropiada a los cóndilos.18

Factores Intrínsecos:

Densidad y morfología del área ósea a ser distraída:

La atrofia alveolar es una de las condiciones bucales más incapacitantes, la razón reside

en que es crónica , progresiva, acumulativa e irreversible, se plantea que esta pérdida es

de 0.5 mm durante el primer año de la perdida dentaria y que se retarda a 0.1 mm anuales

,sin llegar a detenerse del todo.La altura ósea mínima para aplicar la técnica de

distracción se fija en 5mm, esto permitirá conseguir un segmento óseo manejable, con

bajo riesgo de fractura y con incorporación de tejido óseo esponjoso. Cuando tenemos

debajo elementos nobles (paquete vásculo-nervioso, piso de seno, piso de fosas nasales)

deberíamos agregar 2mm como zona de seguridad20

.

28

Longitud deseada de la distracción:

Aunque a menudo se produce una ligera reabsorción de la cresta alveolar durante la

consolidación, por lo general no es más apical que los niveles óseos. Aunque García Roca

y col.nos recomienda no exceder los 9 mm y no aplicar en brechas menores de dos

dientes ,la ganancia ósea puede llegar a ser mayor de 15 mm usando DOA sin el uso de

trasplantes óseos, reduciendo también la morbilidad en esta técnica4,20

.

Tipo de tejido blando adyacente

Yasui y col. estudiaron los efectos de la distracción en los tejidos blandos adyacentes a

este proceso .Con la distracción, la cortical ósea se desliza debajo del periostio,

transmitiendo fuerzas a los músculos aledaños .Los músculos a lo largo del vector

respondieron con el alargamiento y una hiperplasia, mientras que los músculos que no se

encontraban a lo largo del vector exhibían una atrofia progresiva.18

La angiogénesis aumentó durante la distracción, con una alta concentración de vasos

sanguíneos en la zona fibrosa central y una débil respuesta angiogénica en la zona de

nuevo hueso maduro. Altos índices de distracción se relacionaron con una deteriorada

respuesta angiogénica .Índices lentos de distracción no hicieron una máxima estimulación

de la angiogénesis. El nivel más grandioso de angiogénesis parece ser asociado a índices

de distracción de 0.7 a 1.3 milímetros por día.18

29

II.2.2 INDICACIONES

De las alternativas propuestas para resolver los defectos verticales alveolares los injertos

óseos y la distracción alveolar son las más empleadas y con resultados más predecibles.

No se trata de evaluar que método es mejor que el otro , sino de emplear en cada caso la

mejor opción ,teniendo en cuenta las ventajas e inconvenientes de cada método y

necesidades del paciente .15

La DOA (distracción osteogenica alveolar) tiene su indicación principal en el sector

anterior maxilar y mandibular, donde consigue un alargamiento simultáneo de las partes

blandas y los resultados son muy predecibles. Por ellos debemos tomar en cuenta que la

DOA debe ser utilizada para una atrofia del segmento alveolar resultante de un trauma

maxilofacial, enfermedad periodontal y deformidades patológicas congénitas En el sector

posterior mandibular si tenemos un defecto de altura podemos optar también por la

distracción.22

Para los casos de reabsorción ósea extrema en pacientes edentulos (clase V y VI de

Cadwood) (Fig.9), existe riesgo de fractura del fragmento residual por la extrema

fragilidad del hueso remanente menor de 5 mm. Algunos autores emplean distractores

con placas base que refuerzan la mandíbula y modelos de estereolitografía para remodelar

el dispositivo y calcular bien el vector, logrando (aunque se fracture el fragmento

residual) la consolidación y el éxito de la distracción .Pero en estos casos debemos de

valorar el uso de injertos óseos que refuercen la mandíbula y eviten su fractura bien

durante la distracción o posteriormente15

.

30

Fig.9: Clases de reabsorción mandibular de Catwood (1971).Clase 1: Alveolo con

diente. Clase 2: Alveolo vaciado de la pieza dentaria. Clase 3: Apófisis alveolar alta.

Clase 4: Apófisis alveolar alta y delgada. Clase 5: Apófisis alveolar plana y redondeada.

Clase 6: Apófisis alveolar cóncava.(Tomado de Enric Pedemonte Roma, Cirugía

Acalórica; 2007)28

Jorge Cano y col nos dicen que existe una serie de indicaciones clínicas por la cual la

DOA es recomendada dentro de las cuales se presentan 20

:

-Atrofia severa de rebordes edéntulos parciales o totales.

-Deficiencias en segmentos del reborde alveolar que comprometen la colocación de

implantes estéticamente o funcionalmente (desfavorable índice corona –implante), siendo

esta la más común indicación.

-Reborde alveolar angosto, donde la DOA horizontal puede ser aplicada.

-Movimiento vertical gradual de un diente anquilosado, cuando el desplazamiento

ortodóntico es imposible o no ha sido satisfactorio. O también en caso de un implante mal

posicionado con hueso circundante a una más apropiada posición (esta situación ocurre

con más frecuencia en la reconstrucción de traumas o patologías cuando los implantes son

colocados en posiciones que no son ideales) 18.

-Deficiencias verticales en los tejidos blandos, creando una estética pobre son también

una excelente indicación para la distracción ya que dentro de las ventajas de la distracción

31

no es solo la ganancia de tejidos duros sino también una predecible ganancia de altura

tanto de la mucosa y de la gingiva18

.

-Esta técnica puede ser usada también en infraoclusión o en particulares mordidas

abiertas24

.

32

II.2.3 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA DISTRACCIÓN ALVEOLAR

OSTEOGÉNICA.

Ventajas8, 30, 31, 32,55

1. Una de las más significativas ventajas de la distracción osteogénica es la

distracción gradual y el alargamiento de los tejidos (músculo, piel, tejido

subcutáneo) y la matriz funcional.

2. Eliminación de la morbilidad de la zona donante.

3. Formación del hueso vital

4. El sobrecontorneado adicional de los tejidos blandos es evitado ya que el

crecimiento blando sigue al hueso.

5. La osteotomía inicial es menos invasiva comparada con otros procedimientos para

lograr aumentos del reborde.

6. Evita limitaciones de las complicaciones asociadas posiblemente con la

movilización y reposicionamiento óseo convencional.

7. Existe un mayor potencial para movimientos substancialmente más grandes y

mayor estabilidad postoperatoria.

8. La intervención quirúrgica es posible en pacientes muy jóvenes.

Desventajas8, 30, 31, 32,55

1. Tiempo de distracción prolongado, con una duración total de 10 -12 semanas.

2. Coste del distractor, que es alto en los Yuxtaoseos.

3. Requiere un segundo procedimiento para quitar las aplicaciones

4. Dolor o molestias son causados durante la activación de la distracción

5. La experiencia con la técnica es limitada

6. La colocación de los implantes se debe de hacer en una segunda fase quirúrgica,

que es la fase de retirada del distractor.

7. Dificultad de mantener el control del vector de distracción,

8. La necesidad de una alta cooperación del paciente (necesidad de un mayor número

de retornos a la consulta, etc.)

33

II.2.4 CONSIDERACIONES TÉCNICAS Y PLANIFICACIÓN QUIRÚRGICA

Antes de la reconstrucción alveolar es obligatoria una completa evaluación del paciente,

incluyendo la historia clínica médica y dental, cirugías previas en el reborde alveolar,

origen de la deficiencia, evaluación clínica del defecto, oclusión dental, evaluación

radiográfica y la conformidad del paciente con el tratamiento.

Con todas las consideraciones que se deben evaluar de los defectos alveolares, estos

también pueden ser evaluados de una manera tridimensional. Se toman impresiones

dentales, luego los modelos son montados en un articulador semiajustable en relación

céntrica. Se realiza una proyección quirúrgica con cera del área alveolar a ser aumentada

con un 20% a 30% de sobrecorrección verticalmente y en el plano antero-posterior. El

nivel de la osteotomía es marcado en el molde dental, tomando consideraciones de la

altura radiográfica del hueso remanente; este nivel nos dirá el ancho del segmento de

transporte y el espesor final de la reconstrucción alveolar. Con todo lo evaluado en la

mente , el vector de la distracción es evaluado y la distancia de la osteotomía horizontal a

la sobrecorrección en cera es medida para seleccionar una adecuada longitud de la barra

del distractor; si esta es demasiado larga ,interfiriendo con la oclusión, resultando un

inadecuado movimiento de el segmento de distracción y formación de tejido fibroso en la

cámara de distracción; si es demasiado corto ,una reconstrucción insuficiente será

obtenida con un final estético pobre .Este trabajo pre-quirúrgico. debería no ser

desestimado, para evitar los resultados escasos mostrados en varias publicaciones de

reconstrucción alveolar por distracción osteogenica .22

Según lo mencionado anteriormente, el vector de la distracción es muy importante,

especialmente en el maxilar anterior donde es crucial la estética. En el maxilar anterior un

ángulo de 30° a 45° horizontalmente es usualmente adecuado, usando el plano horizontal

de Frankfort (porion-orbitario) como referencia.22

34

Fig.10: Trazados cefalométricos para la predicción de la sobrecorrección antero-

posterior y vertical del movimiento. El plano de Frankfort relaciona el eje longitudinal de

los incisivos superiores o el ángulo SN1(102°)que fue utilizado para estabilizar el

correcto vector en el maxilar anterior ,tomando en consideración unos 20° a 30 ° de

sobrecorrección .( Tomado de Bell William, Guerrero Cesar. Distraction Osteogenesis

Facial Eskeleton: B C Decker Inc; 2007)

Para la zona anterior de la mandibula, el ángulo formado entre el eje largo de los incisivos

mandibulares y el plano mandibular ( 1MPA 95°) es usado para el planeamiento del

vector(Fig.11).22

Fig.11: El ángulo del plano mandibular

con el incisivo central inferior es usado

para plantear el vector en la mandíbula

anterior. (Tomado de Bell William,

Guerrero Cesar. Distraction

Osteogenesis Facial Eskeleton: B C

Decker Inc; 2007)

35

Los rehabilitadores hacen el encerado dentario en una posición ideal cubriendo el

encerado alveolar; en este periodo los dientes pueden verse más pequeños en su

dimensión vertical por el encerado de la sobrecorrección alveolar. Basado en este trabajo

de rehabilitación, una tablilla oclusal es fabricada para servir como una guía quirúrgica

para decidir la angulación del vector durante el proceso de perforación del hueso.22

Una perforación se hace en la tablilla para reproducir la inclinación ideal de la barra a la

hora de cirugía; es muy importante mencionar que esta perforación o muesca debe estar

cerca del aspecto cervical del diente, en el lado vestibular para aumentar la proyección del

proceso alveolar así como las posibilidades restauradoras para alcanzar las coronas

emergentes ideales y un buen contorno gingival (Fig.12 y13).

Fig.12 y 13: El uso de una guía quirúrgica es esencial para mantener la angulación

vestibular deseada durante el proceso de perforación. (Tomado de Bell William,

Guerrero Cesar. Distraction Osteogenesis Facial Eskeleton: B C Decker Inc; 2007)

Después de la cirugía la misma tablilla podría ser llenada con acrílico para simular los

dientes perdidos, y podría ser utilizada como prótesis provisional durante el proceso de

distracción, puliendo la zona cervical de la tablilla para permitir la movilización del

segmento hacia la posición planeada durante la activación (Fig.14).22

36

Fig.14:Izq.Vista oclusal pre-operatoria. Der. Vista oclusal post-operatoria, la guía

quirúrgica fue usada como provisional en el proceso de distracción. . (Tomado de Bell

William, Guerrero Cesar. Distraction Osteogenesis Facial Eskeleton: B C Decker Inc;

2007)

Hay una mínima cantidad de extensión ósea requerida para la reconstrucción alveolar

durante la distracción osteogénica.. Las brechas de las osteotomías verticales (1 mm cada

una) y el desplazamiento de la vara de distracción, la cual tiene 2 mm de diámetro,

elimina la posibilidad para muy pequeños fragmentos. La atención especial debería darse

a los pequeños segmentos ya que ellos son fácilmente despejados de los tejidos blandos y

transformados en injertos libres limitando el proceso de distracción. La distribución del

espacio por medios ortodónticos debe ser realizada previamente a la cirugía, para alcanzar

suficiente espacio interdental o corregir inclinaciones axiales radiculares que podrían

interferir con el corte vertical óseo.22

La tendencia a realizar la osteotomía paralela a las raíces de los dientes adyacentes es un

inconveniente para el movimiento previsto; el segmento final necesita ser extrusivo de la

base alveolar, y los cortes verticales deben de ser divergentes hacia la dirección del

movimiento .Las osteotomías deben de ser realizadas como mínimo a 1 mm del diente

adyacente ,conservando el hueso peri-radicular para prevenir injurias a los dientes,

formación de tejido fibroso con incapacidad osteogenica y futuros problemas estéticos y

periodontales.22

En segmentos largos, principios adicionales pueden ser aplicados .Movimientos mayores

de grandes segmentos (áreas de 4 dientes o más) requieren el uso de dos dispositivos

para facilitar el control de la reposición (Fig.15).

37

Fig.15: Dos distractores intraoseos en segmentos largos con deficiencias, para evitar

inclinaciones del segmento de transporte. . (Tomado de Bell William, Guerrero Cesar.

Distraction Osteogenesis Facial Eskeleton: B C Decker Inc; 2007)

Adicionalmente cuando usamos solo un distractor en un segmento largo, hay un riesgo

de no controlar el movimiento del disco de transporte que facilitará el movimiento en un

borde y se dañara en el otro. Cuando solamente un lado del segmento necesita ser

aumentado; una placa de 3 agujeros se fija en el lado que no necesita distracción,

permitiendo la rotación del segmento mientras que la barra en el sitio deficiente se activa,

distrayendo apenas el lado requerido.22

La valoración del vector de distracción es importante, así como mantenerlo durante los

periodos de distracción y consolidación. Cuando reconstruimos el maxilar anterior por

distracción, la capa queratinizada de los tejidos blandos del paladar duro empuja el vector

de distracción hacia atrás, resultando en una pérdida de tiempo del planeamiento y

también deficiencias en la proyección anterior-posterior del alveolo.18

Varias técnicas para el control del vector han sido realizadas .Una opción es la fijación de

la placa base de los distractores endo-óseos sobre el paladar, para obtener una mayor

inclinación vestibular de la vara del vector. En este caso, la única modificación en la

técnica quirúrgica es realizar un incisión de 2 mm en la mucosa del paladar a nivel de la

osteotomía horizontal,y pasar un agujero de la placa base hacia la cámara de distracción

usando seda 3.0 para pasar la placa ,para recibir la vara y fijar los otros dos agujeros

sobre el paladar con tornillos transmucosales.22

38

La segunda opción es el uso de un alambre vestibular alrededor de un tornillo colocado en

la espina nasal anterior y la vara del distractor, para improvisar y mantener el vector.

Alambres en los dientes son también utilizados para corregir el vector

lateralmente.(Fig.16)

Fig.16: Un alambre vertical fijado en la espina nasal anterior puede ser usado para

cambiar el vector de la distracción después de la cirugía y mantener la posición del

segmento a lo largo de todas las fases de la distracción. . (Tomado de Bell William,

Guerrero Cesar. Distraction Osteogenesis Facial Eskeleton: B C Decker Inc; 2007)

La posibilidad de cambiar el vector de la distracción después de la cirugía es de extrema

importancia. La colocación del distractor es hecha cuidadosamente, con el entendimiento

de que el vector de distracción es dictado por la dirección del dispositivo, sin embargo,

situaciones clínicas donde la capa queratinizada en el paladar duro y la mucosa vestibular

muy flexible causaron en el distractor una inclinación durante la activación y un

movimiento inadecuado del segmento. En tales casos, un mecanismo de bisagra -

empalme fue utilizado para ayudar a restablecer la adecuada dirección, un alambre

interdental o un tornillo óseo secundario fueron usados para forzar la vara en la

inclinación adecuada.22

Se debe entender y seguir los principios biológicos para aplicar los dispositivos

mecánicos sobre el desarrollo de nuevos tejidos, manteniendo la posibilidad de cambiar el

39

vector de distracción después de la cirugía .Esto explica porque los distractores endo-

óseos con tornillos adicionales y alambres fueron usados en la carencia de mejores

dispositivos de distracción.18

Los micromovimientos asociados con el uso de algunos distractores en estudios previos

sugieren que la absoluta rigidez no es necesaria para el ensanchamiento y alargamiento

mandibular .De hecho los micromovimientos provenientes de los brazos flexibles del

distractor son más probables que estimulen la osteogénesis.22

Sin embargo en distracción alveolar, donde pequeños segmentos son manipulados, estos

movimientos no son menores, esto podría ocurrir en segmentos óseos largos y pueden

inducir la formación de tejido fibroso en lugar del callo óseo .22

40

II.2.5 TÉCNICA QUIRÚRGICA

Existen variaciones dependiendo del tipo distractor que analizaremos posteriormente, sin

embargo existen detalles comunes, para todos los tipos de distractores, que debemos

cuidar al realizar la técnica quirúrgica.15

La técnica quirúrgica consiste básicamente en movilizar, con la ayuda de un dispositivo

mecánico, un segmento óseo del maxilar o la mandíbula, localizado apicalmente a una

línea de osteotomía.15

En la distracción osteogénica con tracción es imprescindible una planificación implantaría

apropiada. Para considerar la distracción debe quedar, por lo general, un mínimo de 6-7

mm de altura del hueso sobre las estructuras anatómicas vitales y debe existir, al menos,

un defecto vertical de 4 mm de longitud (zona desdentada de tres o más dientes ausentes)

al medir desde la altura de las paredes óseas adyacentes hasta la profundidad vertical del

defecto óseo.22

Cuando los dientes adyacentes a la región edéntula considerada para la distracción

muestran una pérdida ósea marginal considerable, es razonable considerar la extracción

dentaria y la extensión de la zona desdentada para crear una verdadero defecto vertical de

como mínimo, 4 mm de profundidad. Dado que no existen pruebas de que el nivel óseo

del diente mejore con la distracción, puede ser necesario sacrificar un diente en mal

estado para optimizar la cantidad de ganancia de hueso vertical. Los defectos verticales

pequeños, de sólo uno o dos dientes, tienden a sufrir mayor incidencia de complicaciones

cuando se aplica este método de alargamiento óseo y, por lo general, deberían tratarse con

técnicas convencionales de injerto óseo.22

Aunque es deseable efectuar la colocación del dispositivo de tracción bajo sedación

consciente o anestesia general, es posible realizar el procedimiento quirúrgico utilizando

sólo anestesia local. Para acceder con éxito al hueso, puede utilizarse una incisión en la

mucosa vestibular o una incisión mediocrestal efectuada al nivel del ángulo de la línea

vestibular.

41

Se levanta un colgajo de espesor total, y a continuación se realiza un despegamiento

subperióstico, para exponer la cortical vestibular y si es necesario, también la lingual. En

este momento de la intervención se debe superponer sobre el hueso el dispositivo de

distracción, estableciendo la zona en la que se va a anclar la parte del mismo que va a ser

estable y señalizar, entonces, con un rotulador quirúrgico, las líneas de osteotomía que se

van a realizar. Si el distractor queda fijado al hueso con tornillos de fijación, se deben

colocar estos y luego retirarlos, para una vez hechas las osteotomías, lograr que la

posición sea idéntica a la que se había proyectado. Si se trata de un dispositivo intraóseo

se debe marcar sobre el reborde su lugar de colocación. Luego las osteotomías horizontal

y vertical se preparan con una fresa de fisura, o con una microsierra sagital, teniendo

mucho cuidado de no dañar el periostio lingual. La capa cortical ha de ser seccionada,

completando la osteotomía con un escoplo laminar que secciona la medular y

comprobando finalmente, de forma muy delicada, que el fragmento óseo está

completamente separado (Fig. 17 y 18).11,22,33

El orden de colocación del dispositivo de distracción, de su fijación y de la preparación de

la osteotomía final es específico del sistema que se esté utilizando. Una vez colocado el

dispositivo de distracción y completadas las osteotomías, se comprueba la función del

aparato para asegurarse de que no se producen interferencias. Si las osteotomías verticales

convergen ligeramente hacia los aspectos coronal y lingual, existirá poco riesgo de que se

produzcan problemas por interferencia. Posteriormente se debe fijar el distractor a ambos

segmentos, el que queda unido a maxilar o mandíbula y el segmento apical que se ha

separado.11

Fig.17: Osteotomía, el

seccionamiento fue finalmente

realizado con una espátula o un

osteótomo curvo. (Tomado de Bell

William, Guerrero Cesar. Distraction

Osteogenesis Facial Eskeleton: B C

Decker Inc; 2007)

42

La sutura puede lograrse fácilmente por cierre primario, utilizando un material de sutura

de reabsorción lenta como el vicryl ( Fig.19).33

Fig. 18: El dispositivo de distracción

es colocado en el lugar donde se

realizara la distracción. (Tomado de

Bell William, Guerrero Cesar.

Distraction Osteogenesis Facial

Eskeleton: B C Decker Inc; 2007)

Fig.19: Sutura.es muy importante

que sea estable, hermética y sin

tensiones. (Tomado de Bell

William, Guerrero Cesar.

Distraction Osteogenesis Facial


43

II.2.6 PROTOCOLO DE DISTRACCIÓN

El método básico para la distracción puede ser resumido en : osteotomía , instalación del

aparato de distracción, periodo de latencia , período de aplicación de las fuerzas de

tracción , índice y ritmo de la distracción, periodo de consolidación, retirada del distractor

y colocación de implantes (Figs.20-23).15

Generalmente, los principios y etapas de la distracción se mantienen en los protocolos

establecidos por los diferentes autores; sin embargo, hay alguna variabilidad con

referencia al tipo de corticotomía u osteotomía, el tiempo de latencia ,el índice y ritmo de

la distracción y también con referencia al tipo de distractor adoptado.18

Corticotomía u Osteotomía

Corticotomía: maniobra quirúrgica por la cual se realiza un corte en la pared cortical de

un hueso, Osteotomía: separación quirúrgica del hueso en dos segmentos. Se realiza

usando una sierra oscilante o una fresa de fisura. Después de decidir el sitio en donde la

osteotomía debe ser realizada, se realiza un corte quirúrgico completo, que facilitará la

colocación del dispositivo distractor, esto da lugar al establecimiento de una

discontinuidad en la integridad mecánica del hueso, que da lugar al comienzo de un

proceso evolutivo de la reparación ósea llamado curación de la fractura.

Tradicionalmente, la curación de la fractura se ha descrito en seis etapas (impacto, la

inducción, inflamación, callo blando, callo duro, y remodelado).Al perderse la integridad

mecánica, se induce el restablecimiento de la fractura, que implica el reclutamiento de

células osteoprogenitoras, seguidas por la modulación celular (osteoinducción) y el

establecimiento de la plantilla del ambiente (osteoconducción). 18

Instalación del distractor

La instalación de un distractor eficiente, vecino al lugar de la fractura, tiene por objetivo

eliminar cualquier tipo de movimiento entre los segmentos óseos obtenidos con la

transección, ya que el grado de la estabilidad local dependerá del tipo de distractor y del

modo de instalación de este. Pequeñas inestabilidades en la fijación de este conjunto

pueden perjudicar la angiogénesis y llevar a la formación de fibrocartílago. La fijación

44

estable y el mantenimiento de la función muscular local proporcionan la creación de un

callo óseo en un corto periodo del tiempo.5

Periodo de latencia

Es el tiempo entre la osteotomía y el inicio de la tracción. El estado latente representa el

tiempo requerido para la formación del callo reparativo. Inicialmente, hay formación de

un hematoma, el cual se convierte en un coágulo. Esto es seguido por elementos

vasoformativos que conllevan a la proliferación capilar. La formación del callo es una

respuesta determinada por las células osteoprogenitoras que originan el periostio y el

endostio. Histológicamente, implica la cura de la brecha y la aposición directa del hueso.

Este período es generalmente de 5 días en la mayoría de los casos, como el tiempo

requerido para que las células se integren, pero es aconsejado esperar de 4 a 21 días para

la distracción alveolar, en pacientes jóvenes se recomienda que sea de 2 a 5 días y de 7 a

mas días en pacientes mayores en áreas de poco hueso, lechos de pobre perfusión

vascular o cuando haya un gran trauma quirúrgico.5,18,22

Periodo de activación-aplicación de las fuerzas de distracción

Se refiere al uso de las fuerzas de tracción .Durante la cura de una fractura normal , el

callo blando osifica y se convierte en un callo duro, que sucede por reemplazo de los

tejidos fibrocartilaginosos por osteoblastos. Durante la osteodistracción, la curación de la

fractura normal se interrumpe. El efecto estimulante de crecimiento de la tensión activa

los elementos biológicos del tejido conectivo intersegmentario 15

.Esto incluye lo

siguiente:

a. Prolongación de la angiogénesis

b. Incremento de la proliferación fibroblástica

c. Intensificación de la actividad biosintética.

Índice:

El índice de distracción es el número de milímetros que el segmento óseo es tensionado

por día .Cuando este índice es de 0.5 mm ocurre más fácilmente la osificación prematura.

45

Con un índice de distracción de 2 mm, la zona de regeneración se rellena de tejido

fibroso. El índice de 1 mm es el ideal para la formación de tejido óseo. El total de la

cantidad de distracción que puede ser alcanzada es de alrededor de 10 a 15 mm

dependiendo de la cantidad de distracción requerida y de la talla del dispositivo de

distracción 11,18

.

Ritmo:

El ritmo denota el número de activaciones requeridas para la distracción alveolar. El

índice de 1 mm puede ser aplicado de una vez o dividido en 2 o 4 eventos de distracción

al día, con 0,5 mm y 0, 25 mm de distracción respectivamente .Generalmente los mejores

resultados en el alargamiento de los tejidos se observan cuando hay una mayor frecuencia

de los episodios de distracción 11,18

.

Periodo de consolidación

El periodo de consolidación transcurre entre el final de la distracción y la retirada del

distractor .Después del alargamiento, el dispositivo debe permanecer en el lugar para

garantizar la inducción de la osificación y la consecuente consolidación de la fractura. La

duración de este periodo depende de la dimensión total de la distracción y de la edad del

paciente. Los exámenes radiográficos pueden usarse para un estudio imagenológico del

foco de distracción y como auxiliar en la determinación del tiempo ideal para la retirada

de los distractores.20

Retirada del distractor y colocación de implantes

Comprobada la osificación retiramos el dispositivo y aprovechamos esta fase para colocar

las fijaciones, 6 meses después según nuestro protocolo realizamos la prótesis final. Este

tiempo es algo más prolongado que cuando se realizan fijaciones en hueso normal y lo

consideramos necesario para la producción de hueso maduro.11,13

46

Fig.20: Radiografia panorámica de la

reabsorción extrema de la mandíbula.

(Tomado de Gerry M. Raghoebar, Robert

S.B Liem, Arjan Vissink.Clinical Oral


Fig.21: Radiografía panorámica 8

semanas después del periodo de

distracción mostrando una ganancia ósea

en altura. (Tomado de Gerry M.

Raghoebar, Robert S.B Liem, Arjan

Vissink.Clinical Oral Implant Research

2002; 13:558-565)23

Fig.22: Radiografía panorámica 12 meses

después de poner la prótesis y todavía se

observa una delgada estructura

radiolúcida en el área de la distracción.

(Tomado de Gerry M. Raghoebar, Robert

S.B Liem, Arjan Vissink.Clinical Oral


47

Fig.23: Protocolo de distracción para la DOA. (Modificado del Hussam S.Batal, David

A. Cottrell.Oral Maxillofacial Surgery Clinics North America 2004; 16:91-109)18

Cirugía Inicial

Inicial 5-7

días

Inicio de la Distracción

Fin de la distracción

Retiro del distractor, Colocación de implantes

Carga protésica de implantes

ée 0.5mmx2/día

0.3mmx3/día

0.3mmx3/día

0.3mmx3/día

2-3 meses 3-6 meses

Latencia Distracción Estabilización Oseointegración

48

II.2.7 TIPOS DE DISTRACTORES

En vista de los principios biológicos y de las metas de la reconstrucción alveolar para

satisfacer hoy estándares y necesidades de sonrisas ideales en la rehabilitación protésica,

hay numerosos tipos de dispositivos de distracción disponibles, pero básicamente,

pueden ser agrupadas en 3 categorías: extraoseos ,intraoseos y los distractores

híbridos.15,18

Todos estos dispositivos requieren una cirugía de segunda etapa para la colocación del

implante. Entre los dispositivos intraóseos, el distractor implante fue desarrollado para

superar la necesidad de una segunda cirugía para la colocación de los implantes, o los

implantes restantes serían fijados en una segunda etapa, manteniendo el implante

distractor para que sea parte de la rehabilitación dental.18

DISTRACTORES INTRAOSEOS

Los dispositivos intraoseos generalmente son colocados dentro del segmento de

transporte haciendo que la precisión de la colocación sea más crítica. Un adecuado

espesor óseo es crucial con los dispositivos intraoseos .Ambos tipos proveen excelentes

resultados cuando son usados apropiadamente.18

Existen 2 subtipos de distractores intraoseos

1. Implantes distractores

Requieren una incisión crestal, el hueso debe tener un adecuado ancho, se diseña una

osteotomía según la necesidad individual, y luego la herida se cierra cuidadosamente ,

después del periodo de latencia, periodo de activación y después de que el segmento ha

llegado a su posición final, un período de consolidación de 2 a 3 meses es necesario

antes de que se inserten otros implantes. Los implantes son expuestos y rehabilitados de

6 a 8 meses después.22

Hoy en día, son muy claros los requisitos para la colocación de implantes. Esto incluye

ser muy críticos en la distancia interproximal entre un diente natural y el implante, con

un mínimo espacio de 1.5 a 2 milímetros; la distancia entre dos implantes necesaria es de

por lo menos 3 milímetros, si no las papilas dentales no mantendrán su fuente de

irrigación. Por su parte, los pacientes son muy exigentes sobre la estética. El otro tema es

49

la proporción implante-corona; el implante necesita estar de 2.5 a 4 milímetros del

margen gingival libre para permitir que la corona prostética emerja naturalmente de los

tejidos gingivales.22

Dentro de los distractores intraoseos se han desarrollado varios distractores-implantes

como el DISS (SIS Inc.). Gaggl en 1998, muestra la técnica con este distractor y más

recientemente muestra un trabajo en 7 pacientes en los que realiza su uso inmediato tras

extracciones dentarias en pacientes con problemas periodontales, con un protocolo de

distracción de 0,5 mm. al día y carga protésica a los 4 meses, acortando de este modo los

tiempos y fases de distracción (Fig.24).

Fig.24: DISSIS implante distractor. (Tomado de Jorge Cano,Julian Campo,Luis

Moreno,Antonio Bascones .Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology

and Endodontology 2006;101:11-28)20

Otro sistema de implante distractor es el de 3i (implant innovations), el sistema es

parecido en su filosofía al anterior, Jensen acompaña la distracción en caso de que sea

necesario, de tracción ortodóntica del disco óseo de transporte, al que coloca también

unos tornillos bicorticales para la fijación de elásticos y así pivotar el fragmento

vestibularmente.22

-sistema Mozo-Grau: es un dispositivo similar a un implante, con una rosca interna que

permite la expansión del dispositivo. Se ofrece en dos tamaños, dependiendo de la

elongación vertical necesaria; se realiza primero la osteotomía principal y después

50

mediante fresado se realiza el orificio adecuado al dispositivo, se implanta el miso y por

último se realizan los cortes verticales del disco de distracción. Al final del proceso de

distracción debemos retirar el distractor y sustituirlo por implantes (Fig.25) .15

Fig.25: Distractor intraoseo sistema Mozo-Grau. Técnica de colocación. (Tomado de

Navarro Carlos. Cirugía Oral: Arán Ediciones;2008)15

2. Dispositivo interno desplazable

En este dispositivo, una incisión se realiza en le sulcus y se realiza una osteotomía

completa, el segmento que se transportará se fija internamente a la placa base y de

transporte. La capa perióstica se sutura cuidadosamente, y el dispositivo se activa fuera de

la cresta alveolar después de que el período de latencia ha sido concluido.22

Aunque es un dispositivo unidireccional, diversas maniobras simples se pueden utilizar

para cambiar el vector después de la cirugía. La barra de la distracción se quita 8 a 12

semanas más adelante, destornillando la cabeza, los implantes son colocados

transmucosalmente para estabilizar el segmento transportado a la base ósea , evitando

micromovimientos que comprometan la curación del compartimiento de la distracción

durante el período de la consolidación. Las microplacas podrían ser dejadas en el lugar,

51

eliminando la necesidad de una segunda etapa quirúrgica. Esta técnica es sensible, pero es

el dispositivo más cómodo disponible. 18

El primer distractor intraóseo empleado fue el del sistema LEAD (Stryker Leibinger),

sobre el que desarrollo sus trabajos Chin. Consta de un tornillo distractor que se coloca

intraoseo, y una mini placa que fija el disco óseo del transporte y otra que se fija al hueso

remanente; se realizan unas osteotomías adecuada al fragmento a distraer y se inserta el

tornillo distractor intraóseo, se fija las mini placas, hacemos una comprobación del

distractor, lo retornamos a su posición original y se sigue el protocolo referido de

distracción (Fig.26).15

Fig.26: Distractor LEAD. (Tomado de Jorge Cano, Julián Campo ,Luis Moreno, Antonio

Bascones .Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology and

Endodontology 2006;101:11-28)20

En general los dispositivos intraóseos son más baratos que los extraoseos y más fáciles de

colocar cuando se trata de pequeños segmentos, que solo requieren un dispositivo para la

distracción. Para fragmentos más grandes son necesarios dos distractores y esto complica

la técnica al requerir un paralelismo perfecto. En estos casos debemos valorar optar por

un dispositivo yuxtaóseo que permite un manejo más fácil del disco de transporte.

DISTRACTORES EXTRA, YUXTAÓSEOS O DE APOCISIÓN

En esta propuesta, una incisión es hecha en el sulcus para exponer el hueso basal y el

alvéolo, la osteotomía es realizada, y el dispositivo se atornilla para ser fijado en ambas

52

superficies óseas. Una vez que el segmento de movilización es visualizado, los tejidos

blandos son aproximados y suturados.22

Los dispositivos extraoseos generalmente son fáciles de colocar ya que ellos son

aplicados lateralmente al hueso, pero ellos son muy complicados para los pacientes en lo

que se refiere al confort y la estética.1, 15

Track System de KLS Martin: sobre este modelo han trabajado Hidding y col. obteniendo

buenos resultados en diversas indicaciones, el sistema ha sufrido una evolución técnica

que lo ha hecho más manejable y ligero, se presenta en varios tamaños de longitud

vertical, este tipo de distractores permite manejar y movilizar mayores fragmentos óseos

con una buena estabilidad, se han empleado incluso en distractores verticales de injertos

microquirúrgicos del peroné, tal como propuso Nocini, para la rehabilitación del

fragmento óseo injertado con implantes, con buenos resultados.

La técnica de colocación descrita por Martin es la descrita anteriormente, siendo muy

importante el conservar el aporte vascular de la cortical interna.15

Fig.27: Distractor TRACK 1.0. ( Tomado de Jorge Cano,Julian Campo,Luis



Sistema W. Lorenz: este sistema es parecido en su funcionamiento y técnica de colocación

al anterior, presenta dos tamaños de distractores según el tamaño del fragmento de

transporte con dos longitudes de distracción y viene con unas pequeñas placas de varios

53

grosores para colocar debajo del distractor y modificar así el vector de distracción. La

técnica de colocación por lo demás es la descrita( Fig. 28).15

Fig.28: Sistema Distractor W. Lorenz. (Tomado de URL: http://www.

wlorenzcolombia.com/productos/oralymaxilo/distra_estra/distra_alveolar

Distractor Bidireccional:

En la DOA el segmento óseo tiende a inclinarse hacia palatino o lingual haciendo más

difícil un control rigido de la dirección del segmento. Diferentes soluciones han sido

sugeridas y creadas para un buen control de la dirección de la distracción, pero los

problemas no han sido resueltos del todo .Desde el año 2002 se ha realizado la DOA con

un dispositivo bidireccional extraóseo que no solo permite la distracción vertical sino que

es posible realizar cambios graduales en la dirección del vector .Con este tipo de

distractor se puede establecer un control de la angulación antero-posterior por medio de

un dispositivo que puede dar una inclinación durante y después de la distracción vertical.

Se presenta entonces el dispositivo 2D-CD (Bidirectional Crest Distractor; Surgitec NV,

Bruges, Belgium)(Fig.29) .20,35

54

Fig.29: Distractor Bidireccional (Tomado de Jorge Cano,Julian Campo,Luis



DISTRACTOR HÍBRIDO

Consiste en dos accesorios enlazados y una barra horizontal que atraviesa el sitio de la

distracción. Aunque el dispositivo es híbrido, es principalmente dentosoportado, con

solamente un alambre de la fijación atado al disco del transporte, no se requiere tornillos.

Es la primera opción para un defecto de un solo diente; los dispositivos disponibles son

demasiado grandes para el pequeño fragmento que necesita ser movilizado.20

Fig.30: Distractor ROD5 (Tomado de Jorge Cano,Julian Campo,Luis Moreno,Antonio


Endodontology 2006;101:11-28).20

55

A continuación mostraremos esquemas de algunos distractores disponibles

comercialmente. 20

-Distractor Intraóseo OGD (Oosteogenic Distractor;ACE Surgical Suppy ,Brokton,MA)

(Fig.31).

Fig. .31: Distractor OGD (Tomado de Jorge Cano,Julian Campo,Luis Moreno,Antonio



-Distractor Intraóseo CAD (Compact Alveolar Distractor;Plan 1 Health ,Udine ,Italy)

(Fig.32).

Fig. .32: Distractor CAD (Tomado de Jorge Cano, Julián Campo,Luis Moreno,Antonio



56

-Distractor Extraóseo GDD (Groningen Distractor Device ;Martin ,Tuttlingen

,Germany)(Fig.33).

Fig. .33: Distractor GDD (Tomado de Jorge Cano, Julián Campo, Luis Moreno, Antonio



57

II.2.8 COMPLICACIONES

Se han descrito diversos tipos de complicaciones, las cuales se clasifican en:

-Complicaciones durante los tiempos del protocolo de distracción

-Complicaciones mayores y menores

En un reporte por García y col. diferentes complicaciones durante la distracción fueron

descritas .Las complicaciones son separadas en complicaciones intraoperatorias, durante

la distracción y complicaciones post-distracción.18

Complicaciones intraoperatorias 15,18,36

-Imposibilidad de movilizar el segmento de transporte

Las dos razones más comunes de imposibilitar el segmento del transporte son una

osteotomía incompleta del segmento del transporte y fallas en el diseño de las

osteotomías verticales divergentes, que pueden ser evitadas volviendo a inspeccionar y

concluyendo los cortes con una espátula u osteótomo . La osteotomía se debe terminar

cuidadosamente para evitar cualquier fractura del segmento del transporte que puede

llevar a la formación deficiente del hueso. En los casos de fracturas grandes del segmento

del transporte, en el área debe ser colocado un injerto y permitir su curación antes de la

distracción. Los cortes laterales deben ser divergentes hacia la cresta, y el dispositivo de

la distracción debe ser probado intraoperatoriamente para verificar el movimiento del

segmento del transporte.

-Interferencia del dispositivo de la distracción con la oclusión

La interferencia se evita mejor con el uso de modelos articulados, selección de un

dispositivo de distracción adecuado, un ensayo antes de la osteotomía, y modificación

del dispositivo si es necesario.

Otras posibles complicaciones intraoperatorias incluyen daño a los dientes adyacentes

(como exposición radicular), disturbio neurosensorial (parestesias en la región próxima a

la zona de distracción), y lesión a los colgajos(daños que probablemente disminuyan el

58

suministro sanguíneo de la zona ,poniendo en riesgo el mantenimiento del segmento de

transporte).

Estas complicaciones se pueden evitar mejor con un apropiado planeamiento

preoperatorio e intraoperatorio del procedimiento quirúrgico, uso de guías quirúrgicas,

buena técnica quirúrgica, y radiografías intraoperatorias.

Complicaciones durante la activación de la distracción 15, 18,36

-Vector incorrecto de la distracción

El manejo adecuado de un vector inapropiado de distracción fue discutido previamente en

el tema vector de distracción (en el tema de Indicaciones).

- Consolidación prematura

Al diseñar la osteotomía, lateral divergente los cortes laterales divergentes pueden

prevenir la unión y consolidación prematuras . La pobre conformidad del paciente o una

técnica incorrecta puede ser consideradas en este caso .Un largo periodo de latencia en el

paciente joven pueden causar una consolidación prematura . En el adulto, los períodos de

latencia de hasta 3 semanas permiten la distracción en la mayoría de los casos. En casos

de inmovilidad, el segmento del transporte puede ser movilizado bajo anestesia local con

la presión del dedo. Si esto fracasa, el segmento del transporte debe ser reosteotomizado

con un osteótomo.

-Pérdida del distractor

La inestabilidad de d istractor puede desarrollarse debido a la pobre calidad del hueso ,

con la pérdida del tornillo o la fractura del segmento del transporte. En caso de que se

utilice un implante distractor, la sobre preparacoón del sitio o el hueso blando pueden

llevar a la inestabilidad del distractor.

59

-Infección

Los antibióticos se prescriben generalmente durante el período preoperatorio para

disminuir la posibilidad de una infección. Se recomiendan enjuagues de Chlorhexidina en

todos los casos para ayudar a disminuir la incidencia de infecciones localizadas.

-Perforación de la mucosa por el segmento del transporte

La perforación de la mucosa puede ser manejada fácilmente quitando cualquier borde

óseo agudo a la hora de cirugía o durante el período de la distracción. Esto dará lugar a la

cura adecuada del tejido blando sin necesidad de parar el proceso de la distracción.

-Dehiscencias de la incisión

La dehiscencia es manejada generalmente retardando o deteniendo el índice de

distracción. La distracción puede volver a ser asumida después de un período de curación

corto. En casos de un compromiso severo del colgajo, debe ocurrir la curación completa y

si es necesaria una reostotomía.

-Fractura de la mandíbula

La fractura de la mandíbula se asocia sobre todo a casos de una grave mandíbula atrófica.

En casos de alto riesgo, la estabilización con una placa separada es recomendable.

-Resorción del segmento del transporte

La resorción del segmento del transporte es generalmente debida a la interrupción del

suministro de sangre al segmento del transporte debido a la reflexión excesiva del tejido

blando lingual o de la perforación del tejido durante la osteotomía. En estos casos, un

período de latencia prolongado es recomendado antes de la distracción. La resorción está

también visto en algunos casos donde el segmento del transporte es fino o pequeño. En

estos casos se recomienda el injerto antes de la distracción o de la sobredistracción.

Complicaciones Post-Distracción 15, 18,36

-Formación de defectos óseos

60

Una evaluación postoperatoria por exploración con tomografía computarizada o por

exploración quirúrgica directa del segmento regenerado de la distracción demostró

fenestraciones óseas en el área lateral del hueso regenerado. Estos defectos se creen que

son el resultado de la interrupción del periostio, el cual se cree que es parcialmente

responsable de la regeneración del hueso. Estos defectos óseos semilunares (con la

invasión del tejido blando) se han descrito en estudios humanos y animales. Varias

técnicas se han propuesto para el manejo de estos defectos. Regeneración ósea guiada a la

hora de la colocación del implante es la modalidad más usada para la corrección de estos

defecto. Klug y col usaron una membrana anclada al disco del transporte para cubrir el

hueso regenerado durante la distracción. Otras investigaciones han usado injerto de

hueso en la brecha con plasma rico en plaquetas para mejorar la regeneración. En la

mayoría de los casos, los defectos son mínimas secuelas clínicas.

La clasificación propuesta por Uckan y col. determina que existen complicaciones

mayores y complicaciones menores. 37, 38,39

Las complicaciones menores ,37

son todas aquellas que no comprometen el resultado final

de la técnica pero requieren una atención inmediata, donde se encuentran las siguientes:

-Infecciones:

En la mayoría de los casos ,el proceso infeccioso es controlado entre el tercer y quinto día

,aunque se han descrito casos en que el proceso infeccioso puede tener una duración hasta

de 20 días en donde el tratamiento con antibióticos no es suficiente, por lo que es

necesaria la remoción del distractor, que en la mayoría de lo casos se da cuando la

formación ósea es confirmada, por lo que el tratamiento puede considerarse exitoso pues

la infección abarca una pequeña extension.Se puede prevenir con un tratamiento

antibiótico profiláctico y un adecuado cubrimiento de la mucosa.37

-Parestesia transitoria del labio

Se han encontrado casos donde los pacientes relatan alteración sensitiva en la región del

labio operado, probablemente debido a la manipulación del colgajo, en estos casos fue

61

prescrito complejo vitamínico B12 y después de dos meses los pacientes relatan

normalidad en la sensibilidad.37

-Hiperplasia:

Las hiperplasias se pueden producir por un desorden motivado por la inestabilidad del

distractor el cual crea un inadecuado vector de distracción que favorece a una localización

incorrecta de los tejidos blandos, en estos casos se debe realizar una cirugía para

contrarrestar esta complicación (Fig.34).

Fig.34.Hiperplasia en la región maxilar anterior. (Tomado de R. Mazzonetto , M. Allais,

P. Maurette. International Journal Oral and Maxillofacial Surgery 2006; 36:6-10)

-Dehiscencias:

En algunos casos este tipo de complicación deja en exposición al segmento de transporte,

esta complicación no es necesaria para interrumpir el proceso de distracción y la mucosa

de alrededor crece cubriendo el hueso. Abel García y col.39

nos dice que no hay acción

usualmente requerida y que generalmente cierra por segunda intención, ya que no hay

secuelas observadas pero Jorge Cano y col.20

nos dicen que debe haber una re-sutura de

los tejidos blandos para prevenir la infección de la cámara de distracción (Fig. 35).

62

Fig.35: Dehiscencia en la zona de distracción después de 10 semanas de tratamiento.

(Tomado de R. Mazzonetto, M. Allais, P. Maurette, J. Laureano. Revista Venezolana de

Investigación Odontológica 2007; 7(1):38-48).

-Fractura de los tornillos:

En caso de que ocurra esta complicación, se deberá retirar los fragmentos de los tornillos

y esperar a que se restaure la zona de distracción para luego iniciar de nuevo el

tratamiento.

-Corrección de la osteotomía y/o dificultad de completar la osteotomía por lingual:

Se deben corregir las osteotomías si el segmento de transporte no desplaza

correctamente En el caso de no poder completar la osteotomía por lingual, al cual

tenemos acceso desde el lado vestibular, se pueden fabricar finos osteótomos de espátulas

de cemento, los cuales son introducidos cuidadosamente desde el lado vestibular,

tomando en cuenta el éxito de la osteotomía por el lado lingual con un dedo para así

evitar daños al periostio por lingual –palatino o el piso de boca (Fig.36).38

63

Fig.36: Osteótomos fabricados de finas espátulas.(Tomado de García A,Somoza

M,Gandara P,Lopez J.Journal Oral Maxillofacial Surgery 2002;60:496-501.40

-Longitud inadecuada:

Si el distractor es muy largo interferirá con la oclusión del paciente, sin embargo si no se

considera un longitud adecuada del distractor el segmento de transporte no será distraído

correctamente perjudicando el alcance de una altura adecuada, por ello se recomienda

evaluar bien el caso por medio de modelos de estudios y encerados prequirugicos.

-Interferencias de la barra con la arcada opuesta:

La barra del distractor puede hacer algunas veces interferencias con la oclusión, esta

complicación puede ser predecible con la ayuda de montar el caso en un articulador y se

resuelve cortando la barra en una adecuada longitud antes del tratamiento.38

-Incorrecta dirección del vector de la distracción (inclinación del segmento hacia lingual

o palatino):

Klug y col, relataron que una tensión significativa de los músculos y/o periostio puede

ocurrir a partir de los tejidos linguales y de los músculos milohiohideos y geniogloso,

dependiendo de la localización de la osteotomía. Esta tensión significativa puede resultar

de la en la inclinación del componente de la placa del distractor o en un trayecto anormal

de la distracción, pudiendo generar distracciones óseas entre las paredes del disco de

transporte con el hueso nativo, llevando a una disminución de la cantidad efectiva de la

distracción.37

64

-Movilidad de los dientes adyacentes:

Se debe tener mucho cuidado al realizar las osteotomías si hay dientes adyacentes a la

zona donde se realizara la distracción ya que después de todo el proceso de distracción se

presentará una reabsorción ósea de la zona distraída por la consecuente remodelación

ósea, que puede causar cierta movilidad a los dientes adyacentes.

-Reabsorciones corregidas con injertos óseos secundarios:

En casos donde se ha utilizado DOA ha sido necesario el uso de injertos óseos para

corrección de defectos de espesura. Este tipo de defectos es común debido a la elongación

de tejido óseo que en algunos casos es capaz de formar una concavidad en el reborde

alveolar dejando imposibilitada lla colocación de implantes dentarios. Se puede corregir

con una sobrecorrección del defecto de alrededor de unos 2 mm.37

-Altos costos de los distractores:

Múltiples dispositivos para llevar a cabo la DOA están siendo vendidos en el mercado,

sin embargo su adquisición es difícil debido a los altos costos lo cual limita la aplicación

de la técnica en nuestro país, por tal motivo se debe de innovar dispositivos simples

desarrollados con recursos propios para llevar a cabo este proceso.

Fig.37.Excecesiva inclinación del segmento de

transporte. (Tomado de R. Mazzonetto, M.

Allais, P. Maurette, J. Laureano. Revista

Venezolana de Investigación Odontológica

2007; 7(1):38-48)

65

-Necesidad de la colaboración del paciente o de un familiar para la activación del

distractor:

La técnica de DOA tiene una alta aceptación en pacientes que han recibido este

tratamiento sin embargo es una técnica que necesita de mucho apoyo por parte del

paciente ya que éste o un familiar será quien realice la activación diaria del distractor

tantas veces como sea indicado el índice de distracción, en un estudio realizado por Allais

y col. Sobre la percepción de la DOA en pacientes a los que se les ha realizado esta

técnica de un total de 50 pacientes el 46% expreso tener alguna dificultad para activar el

dispositivo y un 10% expreso necesitar de un ayudante para realizar la activación. Es por

eso que se recomienda que el paciente sea instruido y acompañado por el profesional

durante todo el periodo de activación, para que en el caso de ocurrir alguna complicación

pueda ser evaluado y tratado de inmediato para no interferir en el éxito de la técnica.39

Las complicaciones mayores, 38

son aquellas que interfieren con la colocación de los

implantes como:

-Fractura del disco de transporte:

Esta complicación puede ocurrir debido a un intento de liberar el segmento de transporte

usando un escoplo, creando una fractura del disco y a su vez pérdida de un segmento , a

raíz de esto, la formación ósea en la región de la fractura es deficiente. Por ello se debe

prevenir esta situación con el uso de muy finos instrumentos durante la ostetomía o no

tratar de mover el segmento hasta que la osteotomía este completa, en este caso se recurre

a suspender la distracción e intentar con osteosíntesis.37

- Carencia de la activación del dispositivo:

En estos casos se puede dar esta complicación en casos de una consolidación prematura

en donde el periodo de latencia ha sido muy largo, se debe proceder a realizar de nuevo

todo el proceso.

66

-Fractura del hueso basal:

Se debe prevenir esta situación con el uso de instrumentos muy finos durante la

osteotomía así como en el caso de prevención de fracturas del segmento de transporte y

evitar la expansión ósea, en este caso también se recurre a suspender la distracción e

intentar con osteosíntesis.20

-Fractura del distractor:

Esta complicación se puede prevenir con la evaluación de la oclusión y evitar

interferencias, el tratamiento es la inmediata retirada de los fragmentos fracturados y su

reposicionamiento de acuerdo a la fase del proceso.37

-Inestabilidad del distractor

Se previene por una previa evaluación de la densidad ósea y el modelo de distractor

usado. El tratamiento específico depende del diseño del distractor. Es de suma

importancia que el distractor este estable puesto que puede producir una fibrosis del callo

óseo producto de una movilidad excesiva del segmento óseo.20, 37

-Parestesia permanente:

La mayoría de alteraciones neurológicas ocurren en el maxilar inferior y pueden durar

hasta medio año con alteraciones de la función sensorial; pero es de suma importancia

entender que los casos de parestesia permanente se pueden prevenir con una correcta

ubicación de la osteotomía y la colocación de tornillos de retención, en estos casos el

tratamiento se basa en la retirada inmediata de los tornillos o en una microcirugía.37

-Consolidación prematura.

Se puede prevenir con la realización de una osteotomía completa y usando una apropiada

tasa de distracción y vector de distracción el tratamiento consiste en repetir la

osteotomía.20

67

-Pseudoartrosis o no- unión:

Los segmentos de huesos que no sanan después de una fractura son llamados nouniones o

pseudoartrosis, consiste en una falsa unión debido a que el area de hueso que no sanó

adecuadamente presenta movimiento ,estas ocurren usualmente después de un trauma o

cirugía .Para prevenir esta situación ,se debe tener una correcta estabilización del

distractor, el tratamiento consiste en retardar la retirada del distractor hasta la etapa de

consolidación, si hay ausencia de una unión fibrosa, se lleva a cabo un debridamiento

reconstrucción del área usando otras técnicas de regeneración.20

68

II.2.9 DISTRACCIÓN ALVEOLAR MANDIBULAR POSTERIOR

La región mandibular posterior requiere algunas consideraciones especificas en la

planificación y técnica quirúrgica, primero por la presencia del nervio dentario inferior

en la base ósea remanente y segundo porque esto representa una dificultad quirúrgica en

el acceso que demanda un alto grado de habilidad y experiencia con las técnicas de

distracción alveolar. Además, la relación intermaxilar es de máxima importancia, como

la necesidad de considerar tanto la relación transversal como vertical. Modelos dentales

montados en un articulador ayudan al entendimiento clínico y a la medición de los

requerimientos de los movimientos del hueso.22,40

Se recomienda anestesia general para la distracción mandibular posterior ,por el acceso

difícil y la proximidad del nervio dentario inferior.

Varias técnicas se han descrito para la distracción de la mandíbula edéntula posterior. La

técnica de osteotomía en forma de L se emplea para obtener un reborde con una mejor

apariencia y fisiología. Una pequeña osteotomía vertical se hace en la región anterior del

reborde edéntulo, y una osteotomía horizontal larga se extiende desde la osteotomía

vertical hasta el reborde edéntulo posterior (Fig. 38).18

Fig.38: Forma de L de la osteotomía para el sector posterior.(Tomado del Hussam

S.Batal,David A. Cottrell.Oral Maxillofacial Surgery Clinics North America 2004;16:91-

109)18

69

El control de vector durante la distracción puede ser más dificultoso en esta región. El

segmento distraído tiende a inclinarse hacia lingual debido a la presión del músculo

milohiohideo, del periostio, y de la mejilla.

En segmentos largos, la inclinación del disco de distracción ocurre durante la activación

por la diferencia de fuerzas de los tejidos blandos de alrededor. El uso de dos distractores

paralelos es altamente recomendado para proveer estabilidad y para realizar el control de

la activación en ambos sitios del defecto, para de ese modo evitar la sobrecorrección

extrema en un lado y una deficiencia en el otro lado.22

Generalmente, las deficiencias alveolares mandibulares posteriores requieren un mayor

aumento en la zona premolar que en zonas mas posteriores. La solución es colocar un

distractor en el área deficiente asimismo una microplaca de 3 agujeros es fijada en la

zona posterior permitiendo la rotación del disco durante la activación .En estos casos la

osteotomía debe de ser realizada en forma triangular para permitir la movilización del

segmento (Fig.39).22

Fig.39: Ideal indicación para una asimétrica distracción, usando una microplaca de 3

agujeros, permitiendo la elevación solo de la zona premolar. (Tomado de Bell William,

Guerrero Cesar. Distraction Osteogenesis Facial Eskeleton: B C Decker Inc; 2007)22

Otra consideración en la zona posterior de la mandíbula es la de posponer la colocación

de implantes hasta que la consolidación de la cámara de distracción haya sido alcanzada

(con un mínimo 6 meses), teniendo en mente que los dispositivos no deberían alcanzar

el hueso basal para estabilizar el segmento durante el periodo de consolidación por la

presencia del nervio dentario inferior (Fig.40 y 41).22,41

70

Fig.40: Paciente con maloclusión clase III presenta una severa atrofia mandibular tipo

hamaca, el segmento fue elevado 7 mm e implantes de 15 mm fueron insertados. (Tomado

de Bell William, Guerrero Cesar. Distraction Osteogenesis Facial Eskeleton: B C Decker

Inc; 2007)22

Fig.41:Izq.Radiografía preoperatoria, Der. Radiografía postoperatoria mostrando las

placas de distracción dejadas en el lugar con solo la remoción de la barra de distracción

y la colocación de implantes. (Tomado de Bell William, Guerrero Cesar. Distraction

Osteogenesis Facial Eskeleton: B C Decker Inc; 2007)22

71

II.2.10 DISTRACCION ALVEOLAR INMEDIATA 22

Para moderados defectos alveolares (4 a 7 mm en la dimensión vertical), la distracción

alveolar inmediata con simultaneas implantes transmucosos pueden ser realizados en un

área no estética. Este abordaje está indicado cuando el espacio interoclusal es aumentado

para mejorar la proporción corona –implante y así evitar grandes escalones en el contorno

del margen gingival entre el diente adyacente y los nuevos implantes (Fig. 42 y 43).

Fig.42 y 43: Severa atrofia maxilar y un gran escalón en el área después de tradicionales

injertos libres y la colocación de implantes .Los implantes fallaron y tuvieron que ser

removidos. (Tomado de Bell William, Guerrero Cesar. Distraction Osteogenesis Facial


La técnica quirúrgica consiste en una profunda incisión horizontal en el sulcus, con una

mínima elevación del periostio y la osteotomía del segmento de transporte bajo irrigación

abundante, tal como una distracción osteogénica alveolar.

Después de que la osteotomía ha sido completada, la perforación para la colocación de

implantes es hecha a través del segmento de distracción y 3 mm dentro del hueso basal,

usando una tablilla de guía quirúrgica. Los implantes son atornillados lentamente y

progresivamente, permitiendo que los dos segmentos óseos sean separados, un firme

gancho es usado para movilizar el segmento hacia palatino o vestibular, permitiendo la

colocación de implantes largos para estabilizar el hueso distraído. Injertos óseos son

tomados de ambos lugares, de la mandíbula (rama mandibular o sínfisis) o de la tibia

para rellenar la nueva cámara creada.

72

La herida es cerrada en dos capas para evitar la contaminación con saliva o comida dentro

de la cámara, y si es necesario, liberar las incisiones periostales y asegurar un cierre libre

de tensión. Una situación desafiante puede presentarse en el maxilar posterior, cuando

milímetros críticos de hueso son dejados, es recomendado un levantamiento de seno para

evaluar la altura del segmento basal y para garantizar el anclaje óseo para una distracción

alveolar inmediata teniendo una visualización directa.

Fig44. Una osteotomía horizontal es completada bajo abundante irrigación con una

microsierra, para el desplazamiento del segmento alveolar vertical. . (Tomado de Bell

William, Guerrero Cesar. Distraction Osteogenesis Facial Eskeleton: B C Decker Inc;

2007)

Fig.45: El segmento de trasporte es desplazado y estabilizado con tres implantes

transmucosos a través del segmento desplazado. (Tomado de Bell William, Guerrero

Cesar. Distraction Osteogenesis Facial Eskeleton: B C Decker Inc; 2007)

73

Fig.46: Hueso recogido de la tibia es colocado en la cámara de distracción . (Tomado de

Bell William, Guerrero Cesar. Distraction Osteogenesis Facial Eskeleton: B C Decker

Inc; 2007)

Fig.47: Radiografías pre y post operatorias mostrando la deficiencia en el región

maxilar izquierda y la nueva posición de implantes obtenida. (Tomado de Bell William,

Guerrero Cesar. Distraction Osteogenesis Facial Eskeleton: B C Decker Inc; 2007).

74

II.2.11.DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA HORIZONTAL

Los principios de distracción osteogénica derivados del ortopedista Ilizarov han sido

demostrados para su modificación alveolar .El hueso alveolar puede ser distraído en

todas su direcciones para ganar altura y ancho. La distracción osteogénica alveolar de

pequeños fragmentos alveolares se realiza una vez o dos veces al día en incrementos de

0.4mm por debajo de 1 o 2 mm por día así como lo usado en huesos largos.22

En años recientes, ha ido incrementando el interés del uso de DOA para el aumento del

ancho horizontal antes de la colocación de implantes dentales . Nosaka y col. evaluaron la

colocación de implantes en hueso distraído horizontalmente en perros. El reborde alveolar

fue distraído en promedio de de 5mm, y los implantes fueron colocados 12 días post

distracción .Fue notado que el segmento de transporte se reabsorbió con el tiempo .Los

implantes respondieron bien al proceso de regeneración. Estos investigadores

recomendaron la sobredistracción horizontal, con la colocación de implantes 2 mm lejos

del segmento de transporte para compensar la reabsorción del segmento de transporte.

Nosaka y col atribuyeron la reabsorción del segmento de transporte por la manipulación

del tejido blando con interrupción del suministro de sangre al segmento. Sin embargo en

estudios más posteriores este mismo autor refiere (en un mismo estudio de distracción

alveolar horizontal en perros) que si bien el segmento de transporte tiene una tendencia a

ser reabsorbido, es de suma importancia que la distracción deba ser realizada

obligatoriamente hacia la dirección de la reabsorción del segmento de transporte.18,42

Todavía no se llega a un consenso acerca de un método estandarizado para llevar a cabo

la DOA horizontal por lo tanto es común no vender dispositivos para la distracción

horizontal.

Aparicio y Jensen describieron una técnica en la cual ellos usaron dos tornillos

modificados de titanio de 2 mm como dispositivo de distracción para el aumento

horizontal. Ellos recomendaron la técnica para bordes de cuchillo en la mandíbula

posterior, con una limitada aplicación en la zona anterior de la mandíbula y el

maxilar(Fig. 48).18,43

75

Fig. 48: Modelo de distracción horizontal presentado por Aparicio y Jensen.(Tomado de:

Watzak George , Zechner Werner ,Tepper Gabor ,Vasak Christoph ,Busenlechner Dieter,

Bernhart Thomas.Clinical Oral Implants Research 2006;17:723-729).43

Sin embargo a pesar de la limitada indicación en la zona anterior de la mandíbula y el

maxilar, Oda y col. reportaron un caso en el cual se realiza DOA horizontal con una

aplicación modificada de un distractor intraóseo en un borde de cuchillo Clase IV del

reborde alveolar.43

La técnica quirúrgica consistió en realizar una incisión a lo largo de la cresta alveolar y un

colgajo mucoperióstico fue levantado para exponer la superficie lateral del maxilar .Las

osteotomías horizontales y verticales de la cortical ósea vestibular de el alveolo se

llevaron a cabo con una sierra para hueso y un osteótomo fino. En este caso se utilizó el

dispositivo de distracción (LEAD system) y la placa de transporte fue asegurada con

tornillos de 1.2-mm en el segmento de transporte. La barra de distracción fue insertada

horizontalmente y oblicuamente, con un punto de contacto en la cortical palatina como

tope, por lo que una placa base no fue colocada (Fig. 49). 43

76

Fig49: Diagrama de Oda y col .La barra de la distracción fue inclinada hacia la cresta

(b) en oposición a la dirección deseada (a) y atornillada en el reborde. (Tomado de Oda

T , Hidelbaru S. ,Masataka Y., Minoru U. Journal oral maxillofacial Surgery 2004;

62:1530-1534.43

Después de ser removido el distractor a las 12 semanas de la distracción. Se realizó un

colgajo a grosor para exponer el alveolo aumentado y se observó la formación de nuevo

hueso en la zona de distracción que no podría distinguirse entre el segmento de transporte

y la base ósea .Una biopsia realizada en el sitio de distracción, mostró tejido óseo lamelar

en dirección horizontal.43

Laster y Jensen nos muestran casos de reborde horizontal deficiente en donde la pared

vestibular ósea está presente en una posición más lingual .Esta lingualización de la pared

vestibular es un típico patrón que ocurre tanto en la mandíbula como en el maxilar en los

sitios donde se han realizado extracciones ,donde principalmente se mantiene la altura de

la cresta alveolar pero el ancho casi siempre se pierde y eventualmente puede ser

insuficiente para la colocación del implante si no hay un aumento de hueso.22,3

Es por ello que recomiendan un procedimiento quirúrgico para la distracción de la cresta,

para así dar estabilidad de los tejidos duros y blandos, donde nos dicen que el ancho

mínimo del reborde para esta técnica es de alrededor de 5 milímetros al usar una sierra

pero quizás puede ser tan delgado como 3 milímetros si se utiliza una piezosurgery.22,3

Segmento de

Transporte

Barra de Distracción

Placa de transporte

77

El ampliador de la cresta que nos muestran está compuesto por 4 brazos filudos ,dos en

cada lado, conectados por dos tornillos de activación, dos tornillos de guía y una llave

para activar el dispositivo(fig.50).22,3

Fig.50: El ampliador de la cresta y su llave de activación mostrado por Lansen y Jensen

para aumento de reborde. (Tomado de Bell William, Guerrero Cesar. Distraction

Osteogenesis Facial Eskeleton: B C Decker Inc; 2007).22

La técnica quirúrgica para insertarlo consiste en realizar una incisión crestal y luego

realizar incisiones verticales al inicio y al final de la incisión crestal .El corte sagital al

hueso en la cresta se hace tan profundo como sea posible, mientras los cortes verticales se

extienden hacia la cortical palatina o lingual .El colgajo óseo es liberado lentamente por

un osteótomo.

Fig.51: Incisión realizada en la cresta. (Tomado de Bell William, Guerrero Cesar.

Distraction Osteogenesis Facial Eskeleton: B C Decker Inc; 2007).22

78

El dispositivo es colocado dentro de la incisión crestal y los tornillos son cortados según

la longitud deseada, luego se les puede cubrir con un protector de tejidos blandos para no

causar irritación en la lengua (Fig. 52).

Fig.52: Inserción del distractor. (Tomado de Bell William, Guerrero Cesar. Distraction

Osteogenesis Facial Eskeleton: B C Decker Inc; 2007).

La expansión del reborde y los tejidos blandos son dejados para una consolidación de 10

a 14 días durante los cuales algunas reducciones son esperadas. Los implantes son luego

insertados. El periodo de oseointegración es de 3 a 4 meses antes de la restauración

dental.22,3

Fig.53: Fotografía pre y post distracción osteogenica alveolar. (Tomado de Bell William,

Guerrero Cesar. Distraction Osteogenesis Facial Eskeleton: B C Decker Inc; 2007).

En resumen, si bien hay una variedad en técnicas propuestas para la DOA horizontal es

importante evaluar que no hay muchos estudios para estos casos y que a pesar de un

número limitado de casos reportados en esta técnica, la DOA horizontal sugieren que hay

una generación de suficiente tejido duro y blando en las crestas alveolares para la

colocación de implantes.

79

II.2.12.REPORTE DE CASOS

CASO CLINICO 1 2

Paciente masculino de 20 años de edad, aparentemente sano, y sin alteraciones sistémicas,

atendido en el Clínica Dental Docente de la Facultad de Estomatología de UPCH, el cual

presentó deficiencia del reborde alveolar en región anterior del maxilar, siendo causada

por traumatismo dentoalveolar con pérdida de las piezas 11, 21.

Adicionalmente el paciente presentaba una maloclusión tipo III. Por lo cual fue

atendido por el Servicio de Ortodoncia. Luego fue realizada la colocación de un

dispositivo de DOA bajo anestesia local. El distractor utilizado fue el tipo yuxtaoseo

(Conexao Implant System® - SP-Brasil).

Se realizó una incisión horizontal 5mm. por debajo de la cresta del reborde alveolar con la

elevación de un colgajo de espesor total exponiendo la cortical vestibular. Posteriormente

se realizaron dos osteotomías verticales y divergentes entre si por medio de una sierra

oscilante con una pieza recta y motor eléctrico bajo irrigación constante con solución

fisiológica, abarcando la cortical hasta llegar al hueso medular y posteriormente

completadas por medio de un cincel recto . Una tercera osteotomía horizontal fue

realizada apical a los dos cortes verticales obteniéndose el segmento de transporte, siendo

finalmente colocado el distractor y la fijación del mismo por medio de tornillos

monocorticales de 8mm de largo por 1,5 de diámetro y posteriormente la activación para

determinar el desplazamiento libre del segmento de transporte así como la ausencia de

trabas mecánicas (Fig.54).

80

Fig.54: Izq. realización de las osteotomías verticales y horizontales para la obtención del

segmento de transporte, Der. posicionamiento y fijación del distractor (Tomado de

Gálvez y Gálvez E. Revista Estomatológica Herediana. 2008; 18(1):44-49)

Se retornó el distractor a su posición inicial y se realizó el reposicionamiento pasivo del

colgajo y la síntesis por medio de sutura reabsorbible 4.0 mediante puntos simples. Se

indicó como medicación pos-operatorio Ketorolaco de 10mg cada 8 horas por 3 días y

Clindamicina 300 mg, cada 12 horas por 5 días, además de enjuagatorios con gluconato

de clorhexidina al 0,12% 2 veces al día por dos semanas. Después de 8 días de un periodo

de latencia se inicio la activación del distractor previo a un control radiográfico. Se aplicó

un patrón de activación a razón de dos veces al día (cada vuelta 0.33), llegando a 0.66

mm diarios por un periodo de 22 días. Luego de un periodo de consolidación de 12

semanas se procedió al retro del distractor.

Después de 20 semanas de la instalación del distractor, se realiza la colocación de los

implantes (Renova, Lifecore). En la planificación de la ubicación de los implantes se

realizo un encerado de diagnóstico, basado en la Proporción Divina, para determinar el

espacio requerido de los dos centrales faltantes, luego con esas medidas se fabricó una

prótesis provisional que nos sirvió a la vez de férula topográfica (Fig.55) .

81

Fig.55: Confección de prótesis acrílica, reemplazando los incisivos centrales con el

tamaño adecuado según la referencia del incisivo lateral. (Tomado de Gálvez y Gálvez E.

Revista Estomatológica Herediana. 2008; 18(1):44-49)

Con la determinación del ancho de los incisivos centrales se observo la presencia de un

mayor espacio del requerido (2,6 mm) haciéndose necesario posteriormente la

mesialización del segundo cuadrante para obtener una correcta alineación a cargo del

servicio de ortodoncia

Resultados

Clínica y radiográficamente se observó un aumento en altura y espesura del reborde

alveolar (Fig.56y57), obteniéndose un aumento óseo de 9 mm logrando una óptima

estabilidad primaria de los implantes. No hubo evidencia clínica de alteración sensorial o

reabsorción a nivel del reborde alveolar. Tanto en los posoperatorios de la primera y

segunda fase quirúrgica no se observaron señales de infección.

82

Fig.56: Imágenes pre y post-operatorias. (Tomado de Gálvez y Gálvez E. Revista

Estomatológica Herediana. 2008; 18(1):44-49)

Fig.57: Imágenes radiográficas pre y post-operatorias donde se aprecia una diferencia

notable con respecto a la altura ósea inicial y la obtenida por medio de la DOA.

(Tomado de Gálvez y Gálvez E. Revista Estomatológica Herediana. 2008; 18(1):44-49).

83

CASO CLINICO 2 5 (Figura 58-61)

Paciente femenino de 62 años de edad , referida por el prostodoncista para el aumento del

hueso alveolar mandibular posterior. En el análisis clínico presenta ausencia parcial

bilateral de los dientes posteriores. Por lo cual se decide en el plan de tratamiento la

colocación de dos implantes LEAD de 20 mm para lograr un aumento vertical de 6 mm y

aumento vestibular de 3 mm.

El tratamiento después de la distracción fue la colocación de tres implantes dentales en el

segmento posterior izquierdo, con longitudes de 13mm y 11mm ,cuatro implantes

dentales en el segmento posterior derecho de 13 mm y 11 mm .

El nervio dentario inferior se encontraba 6 mm de la cresta alveolar indicando realizar una

distracción vertical de 6 mm para colocar implante dentales de 11 mm de largo.

Fig.58:Izq.vista lateral intraoral .Atrofia alveolar vertical del sector posterior de la

mandibula.Der.Dos distractores LEAD para la zona posterior de la mandíbula.(Tomado

de :J.Cicero Dinato,W.Daudt Polido.Implantes Oseointegrados :Editora Artes

Médicas;2003)

84

Fig.59:Vista lateral intraoral al momento de completar la distracción .El hueso alveolar

y la mucosa en su movimiento vertical como consecuencia de la activación .El tornillo

distractor va desapareciendo en el hueso y la mucosa .Al final de la distracción el

tornillo distractor puede estar todavía supragingival ,y si es necesario ,este se puede

seccionar a nivel de la encía para ofrecerle al paciente mayor confort durante el periodo

de distracción .(Tomado de :J.Cicero Dinato,W.Daudt Polido.Implantes Oseointegrados

:Editora Artes Médicas;2003)

Fig.60.: Vista oclusal mandibular intraoral. El tornillo distractor al final de la

distracción. (Tomado de: J.Cicero Dinato, W. Daudt Polido. Implantes oseointegrados:

Editora Artes Médicas; 2003)

85

Fig.61:Izq.Radiografía panorámica al finalizar la distracción. El hueso alveolar después

de la distracción tiene mayor volumen vertical que el hueso adyacente. Der. Vista frontal

intraoral. Tres implantes dentales colocados después de la distracción.(Tomado de :J.

Cicero Dinato, W. Daudt Polido. Implantes oseointegrados: Editora Artes Médicas;2003)

86

CASO CLINICO 3 11

Paciente de 56 años con antecedentes de buena salud, presenta una atrofia alveolar

mandibular, con una altura de 7 mm desde el reborde alveolar al borde inferior en región

canina (fig.62), la cual imposibilita la utilización de una dentadura convencional y

obligaría a colocar unas prótesis implantosoportadas excesivamente largas.

Fig.62:Ortopantomografía preoperatoria donde se aprecia la atrofia alveolar

mandibular.(Tomado de Oscar N. García -Roco Pérez. Revista Cubana Estomatológica

2006; 43(3))

Se realizó la técnica quirúrgica descrita con la incisión en vestíbulo, despegamiento del

colgajo mucoperióstico, marcado de la osteotomía y colocación del distractor. La

osteotomía se completó con un escoplo laminar y una vez finalizada, se fijaron las placas

de soporte (fig.21).

Fig.63: Dispositivo de distracción en posición y osteotomías realizadas. (Tomado de

Oscar N. García -Roco Pérez. Revista Cubana Estomatológica 2006; 43(3)).

http://bvs.sld.cu/revistas/est/vol43_3_06/f0110306.jpg


87

Durante el período de latencia, que se observó durante 7 días, se indicó al paciente que

llevase a cabo una rigurosa higiene bucal con colutorios de Chlorhexidina. El período de

distracción se realizó activando el distractor 1,0 mm (una vuelta del activador) al día,

hasta alcanzar un aumento en la altura de 8 mm. Una vez finalizada la distracción, se

mantuvo el distractor durante 8 semanas, hasta que consolidó el callo de fractura,

retirándose posteriormente. La imagen radiolúcida en el período de latencia muestra

únicamente las líneas de osteotomía realizadas. El fragmento óseo se separa gradualmente

durante el período de distracción (fig. 3), y se aprecia radiolucidez en el espacio entre el

fragmento y la basal, que posteriormente y según va osificando el callo de fractura (fig.

4), se transforme en una zona radiopaca, lo cual indica que la consolidación ha finalizado.

Se puede entonces retirar ya el distractor y colocar los implantes en el reborde alveolar

obtenido (fig. 5) a las 12 semanas de finalizada la activación. A las 8 semanas de

colocados se aprecia clínicamente el reborde neoformado completamente remodelado y

los implantes endoóseos osteointegrados (fig. 23).

Fig.64. Radiografía lateral durante la

distracción osteogénica alveolar .(Tomado

de Oscar N. García -Roco Pérez. Revista

Cubana Estomatológica 2006; 43(3))

Fig. 65. Reborde alveolar aumentado

posdistracción osteogénica e implantes

endoóseos osteointegrados.(Tomado de

Oscar N. García -Roco Pérez. Revista

Cubana Estomatológica 2006; 43(3))



88

III.CONCLUSIONES

La utilización de la DOA en reconstrucción de rebordes alveolares atróficos

demuestra ser un método que ofrece un incremento en la altura del reborde

alveolar por medio de aumento óseo y de tejidos blandos, siendo un método

previsible y con bajas tasas de reabsorción ósea, en comparación con el uso de

injertos óseos o materiales aloplásticos.

Adicionalmente podemos decir también que la DOA ofrece un menor tiempo de

espera entre la etapa inicial y la colocación de implantes en comparación con el

tiempo que usualmente se espera en caso de usarse injertos de hueso autógeno.

Muchas técnicas han sido usadas para el aumento del reborde alveolar, sin

embargo una reabsorción significante ha sido reportada en estas técnicas; otras

desventajas de estos métodos pueden ser, como en los casos de injertos autógenos

,la morbilidad del sitio donante así como la necesidad de hospitalización y

anestesia general.

La limitada experiencia de autores consultados indicó que es imprescindible

cumplir los principios descritos por Ilizarov para el procedimiento,

particularmente los relacionados con la fijación del dispositivo y el ritmo de

distracción, respetando siempre un adecuado período de latencia para garantizar la

neoformación ósea y de tejidos blandos circundantes.

La conservación de la integridad del mucoperiostio estabiliza los fragmentos y

garantiza la nutrición, necesaria para una adecuada formación ósea, minimizando

la resorción del segmento de transporte. Esta misma razón justifica la mayor

neoformación reportada por los diversos autores en el aspecto lingual mandibular,

ya que la afectación quirúrgica vestibular es inevitable.

El procedimiento se caracteriza por la frecuente aparición de complicaciones

menores que no comprometen los resultados finales. Lo cual puede evidenciar que

los resultados dependen fundamentalmente del procedimiento quirúrgico y

cuidados postoperatorios.

Para la gran mayoría de los investigadores el punto crítico de la distracción ósea

radica en la propia ubicación y fijación del dispositivo empleado, el ritmo y

89

frecuencia de las activaciones de distracción, el grado de vascularización ósea, el

tamaño del fragmento que se va a movilizar y la altura que se quiere ganar, dos

dientes; es decir, depende de la experiencia y habilidad del profesional que realiza

el procedimiento.

En el futuro ,las características y duración de cada fase de distracción dependerán

de la circunstancias de cada individuo y se tomará en consideración la edad del

paciente ,el tipo de hueso, el estado general de salud ,diagnóstico genético, así

como otros factores .La selección de el protocolo más apropiado debería iniciarse

basado en los estudios experimentales más completos.

Es urgente promocionar el perfeccionamiento y un análisis crítico y definitivo de

los diferentes tipos de distractores osteogénicos intrabucales aplicados para el

aumento del proceso alveolar atrófico. Solamente por medio de rígidos protocolos

en modelos experimentales y en estudios bien controlados podrá definirse el tipo

de distractor más apropiado para una determinada situación.

Estudios con mayores casuísticas y mayores tiempos de control son necesarios

para consagrar esta técnica como la alternativa de elección frente a la

problemática de las atrofias alveolares. Es una metodología que promete una

importante aplicabilidad en el área de la implantología.

90

IV.REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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