UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA · En cuanto al policarboxilato de zinc, no es un irritante...
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UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA Facultad de Estomatología Roberto Beltrán Neira “CEMENTACIÓN EN PRÓTESIS FIJA LIBRE DE METAL” INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA GINA FIORELLA LEÓN UNTIVEROS Lima – Perú 2008
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UNIVERSIDAD PERUANA
CAYETANO HEREDIA Facultad de Estomatología
Roberto Beltrán Neira
“CEMENTACIÓN EN PRÓTESIS FIJA
LIBRE DE METAL”
INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA
PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA
GINA FIORELLA LEÓN UNTIVEROS
Lima – Perú
2008
JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE : Martín Kcomt Yep SECRETARIO : Marisol Castilla ASESORA : Carmen Chiabra Valera
FECHA DE SUSTENTACIÓN : 06 de marzo del 2008 CALIFICATIVO : APROBADO
A mis guías y fortaleza: mis padres. A mis verdaderos amigos: mis hermanos.
AGRADECIMIENTO
• A la Dra Carmen Chiabra Valera, por su amistad, su infinita paciencia, exigencia
y su gran dedicación.
RESUMEN
Los cementos de resinosos fueron desarrollados ante la necesidad de nuevos
materiales con mejores propiedades químicas, mecánicas, físicas, estéticas, así como
también la demanda por un material que evite la pérdida de sellado marginal y
microfiltración; éste ultimo conlleva a enfermedad periodontal , caries secundaria
sensibilidad pulpar, necrosis y problemas estéticos como el cambio de color marginal.
Factores que con llevan al fracaso de la prótesis dental fija libre de metal.
La selección del material para la cementación es un paso decisivo para el éxito del
tratamiento con prótesis dental fija libre de metal. Tales materiales deben reunir
requisitos que satisfagan las necesidades de cada caso clínico. Se debe tener en
consideración el tipo de sustrato así como el tipo de preparación.
Palabras clave: cementos resinosos, cerámica dental, grabado, arenado
LISTA DE ABREVIATURAS
Col: Colaboradores
um: Micrometro
Pa: Pascales
MPa: Megapascales
pH: Concentración de hidrogeniones
Mm: Milímetro
Bis GMA: Bisfenol A Metacrilato de Glicidilo.
Kg: Kilogramos
H: Horas
4 META: Metacriloxietiltrimetilato Anhidro
MDP: 10 Metacriloiloxidecildihidrogenofosfato)
UDMA: Uretano Dimetil Metacrilato
C: Centigrados
NiCr: Níquel Cromo
Pulg: Pulgadas cuadradas
Cm: Centímetro
nW: Nanowatts
INDICE DE GRÁFICOS
Página Figura 1. Cemento Fosfato de Zinc. Lee Smith. 19
Figura 2. Cemento de Policarboxilto de cinc. Druelon. 23
Figura 3. Cemento de Ionómero Vítreo Convencional. Fui I. 25
Figura 4. Cemento de ionómero de vidrio modificdo 30
por resina: RelyX Vitremer Luting 3M.
Figura 5. Variolink II 35
Figura 6. Dual Cement. 40
Figura 7. Adhesión : Diente/Cemento/Restauración. 43
ÍNDICE DE CONTENIDOS
Pág.
I. INTRODUCCION 01
II. CEMENTACIÓN EN PROTESIS FIJA LIBRE DE METAL 02
II.1. ADHESIÓN 02
II.1.1. Micromecánica 03
II.1.2. Química 03
II.2 MEDIOS Y FORMAS DE ADHESIÓN:
II.2.1 FISICA: 03
A. Micromecánica 03
B. Macromecánica 03
II.3. PROPIEDADES DE LOS AGENTES CEMENTANTES 05
II.3.1. Biocompatibilidad 05
II.3.2. Resistencia de Adhesión 07
II.3.3. Espesor de película 07
II.3.4. Solubilidad 08
II.3.5. Propiedades Antibacterianas 09
II.3.6. Resistencia Fractura/ Compresión 10
II.3.7. Relación polvo líquido 10
II.3.8. Espatulación 10
II.3.9. Radiopacidad 11
II.3.10.Propiedades estéticas 12
II.3.11. Resistencia a la flexión 13
II.3.12. Dureza 13
II.3.13. Modulo de elasticidad 14
II.3.15. Estudios Comparativos 15
II.4. AGENTES PARA CEMENTACION FINAL 19
II.4.1. CEMENTACIÓN CONVENCIONAL 19
II.4.1.1 Fosfato de Cinc 19
a. Composición 19
b. Propiedades 20
c. Indicaciones 22
II..4.1.2. Cementos de policarboxilato de cinc 22
a. Composición 23
b. Propiedades 23
c. Indicaciones 24
II.4.1.3. Cementos de Ionómero de vítreo 24
a. Composición 25
b. Propiedades 26
c. Indicaciones 28
II.4.1.4. Cementos de Íonómero de vidrio
modificado con resina (híbrido) 29
a. Composición 29
b. Propiedades 31
c. Indicaciones 32
II.4.2.CEMENTACIÓN ADHESIVA: 32
II.4.2.1. Cementos resinosos 32
II.4.2.2. Clasificación de los cementos resinosos 34
a. Por el tamaño de sus partículas 34
a.1. Microparticulados 34
a.2. Microhíbridios 34
b. Por su adhesividad 34
c. Por su sistema de activación 36
c.1. Cementos
resinosos
químicamente
activados 36
c.2. Cementos
resinosos
fotopolimerizables 37
c.3. Cementos resinosos
duales
(de doble acción) 39
II.5. CEMENTACIÓN ADHESIVA EN PIEZAS
CERÁMICAS METAL FREE 42
Adhesión Cemento Restauración 42
II.6. ETAPAS DE CEMENTACIÓN ADHESIVA 47
II.7. FALLAS 52
A. Microfiltración 52
B. Sensibilidad Postoperatoria 54
III. CONCLUSIONES 55
IV. BIBLIOGRAFÍA 56
V. ANEXOS 60
1
I. INTRODUCCIÓN:
La cementación es un proceso vital para el éxito clínico de las restauraciones
libres de metal. Ha sido reportado que algunas restauraciones libres de metal
pueden ser cementadas con fosfato de zinc, ionómero de vidrio, o cementos de
resina compuesta. Sin embargo el éxito del proceso de cementación consistirá en
la elección del cemento según el material.
En incremento de la demandas por restauraciones más estéticas y que no causen
irritación a los tejidos, ha propiciado la evolución de materiales más elaborados
con más propiedades ópticas y por ende la elaboración de cementos que nos
ayuden a afrontar las diferentes situaciones en la práctica clínica.
En la actualidad existen diversos agentes cementantes y la elección adecuada de
éstos según el material restaurador libre de metal nos llevara al éxito del
tratamiento alargando así el tiempo de vida de la restauración.
Es muy importante por esta razón saber las propiedades e indicaciones de cada
uno y como interactúan con la restauración a cementar.
El siguiente trabajo nos da una revisión de los agentes de cementación
convencional y su evolución, así como también los sistemas adhesivos utilizados
para fijar las restauraciones cerámicas libre de metal.
2
II. CEMENTACIÓN EN PRÓTESIS FIJA:
Los agentes cementantes son aquellos agentes que rellenan la interfase entre el
diente preparado y la restauración, evitando que ésta se llene de bacterias y
consecuentemente lleve a la degradación del soporte.
La cementación es aquel procedimiento por el cual la restauración, en este caso de
la prótesis parcial fija terminada, se adhiere sobre el diente preparado mediante un
cemento (1).
II. 1. ADHESIÓN:
Debido a que el término “adhesión” es de uso frecuente en este trabajo, se
hace necesario ajustar su significado para así delimitar los objetivos que se
pretenden mediante su empleo (2).
La sociedad americana de Materiales Dentales define la adhesión desde
dos puntos de vista, como fenómeno y cómo material; como fenómeno, se
trata del estado en que dos superficies se mantienen unidas por fuerzas
interfaciales, que pueden ser químicas, mecánicas o ambas. Si se refiere a
un material, se define como una sustancia capaz de mantener dos
materiales juntos mediante la unión superficial (2).
El material que une dos superficies se denomina adhesivo y la superficie a
adherir se denomina adherente o sustrato. El espacio virtual que hay entre
las superficies unidas se denomina interfase (2).
La unión se llama adhesión cuando se atraen moléculas diferentes y
cohesión cuando se atraen moléculas de la misma clase o naturaleza (2).
Pueden existir, las siguientes:
II.1.1. Micromecánica: Cuando las partes se mantienen en contacto debido
a la penetración de una de ellas en las irregularidades que presenta la otra
(2).
3
II.1.2. Química: Se produce cuando las partes se mantienen en contacto
debido a la fuerza lograda por la aparición de uniones químicas entre
ambas formaciones involucradas (2).
II.2 MEDIOS Y FORMAS DE ADHESIÓN:
- FÍSICA: Es la que se logra exclusivamente por traba mecánica entre
las partes a unir. Se clasifica en:
II.2.1. MACROMECÁNICA.
Es la que requieren las restauraciones no adherentes a los tejidos
dentarios. Ella se logra mediante diseños cavitarios que deben
lograr una forma de retención o anclaje, dependiendo de sí la
restauración es directa (plástica) o indirecta (rígida),
respectivamente. Es importante resaltar que los diseños
cavitarios para otorgar forma de retención o forma de anclaje
sólo difieren en la inclinación de sus paredes haca el borde cavo
marginal, retentivas las primeras, y expulsivas las de anclaje (2).
II.2.2. MICROMECÁNICA:
Es la adhesión física propiamente dicha se produce por dos
mecanismo o efectos en los cuales están involucrados la
superficie dentaria y los cambios dimensionales que al
endurecer puedan tener los medio adherentes y / o el
Biomaterial Restaurador (2). Son los siguientes:
- Efecto Geométrico: Se refiere a las irregularidades
superficiales que puedan tener dos superficies sólidas en
contacto. Al penetrar un adhesivo líquido o semilíquido y
4
endurecer entre ellas, las trabará. Dichas irregularidades se
producen ya sea por fresado o por acondicionamiento (2).
En las cerámicas se producen por el grabado de su superficie
interna con el ácido fluorhídrico ya también por arenado (2)
- Efecto Reológico: Si sobre una superficie sólida
endurece un semisólido o un semilíquido este cambia
dimensionalmente, es posible que por contracción o por
expansión se ajuste de tal manera que termine adhiriéndose
físicamente sobre él. Un ejemplo sería la expansión de fraguado
de una amalgama condensada esta se apretujará o comprimirá
contra las paredes cavitarias, aumentando la fricción y por ende
su fijación (2).
Bindl y col. (2005), en un estudio para analizar la supervivencia
de coronas cerámicas adheridas a dientes con macroretenciones
que presentaban preparaciones geométricas reducidas;
concluyeron que la supervivencia de de las coronas en estas
condiciones fue mayor en dientes molares que premolares; esto
se puede deber a que la superficie disponible de retención fue
mayor en molares que premolares por sus mayores dimensiones
de radio. También mencionaron la importancia de la adhesión
de la interfase diente - cemento, ya según el estudio los
cementos que tuvieron mejor adhesión a la dentina promueven
la resistencia de la fractura a la cerámica (3). Glen y col (2004);
por otro lado, menciona que un grado de convergencia de 10 °
incrementa exponencialmente la retención de las restauraciones
(4).
5
II.3. PROPIEDADES DE LOS AGENTES CEMENTANTES:
Un agente de cementación final debería presentar un conjunto de
características para que pudiese ser considerado un agente ideal.
Podemos citar: ser biocompatible, tener buena adhesión entre diferentes
estructuras, tener adecuado espesor de película y viscosidad, ser
insoluble frente a los fluidos orales, poseer propiedades bactericidas,
presentar resistencia a rupturas para prevenir el desplazamiento como
resultado de fallas adhesivos o cohesivos, presentar sellado marginal
adecuado, poseer alta resistencia a la tracción y a la compresión, ser
radiopaco y con buenas propiedades estéticas (1) (5)(6)(7).
Entre las propiedades de la cementación tenemos las siguientes:
II.3.1. Biocompatibilidad:
La Biocompatibilidad es la capacidad de un material para
inducir una adecuada respuesta al huésped en un uso clínico
correcto (2).
Los materiales actualmente disponibles demuestran buen
comportamiento biológico, aunque se pueden detectar algunos
efectos adversos. Ocasionalmente algunos pacientes pueden
exhibir alergia, pero esta incidencia es muy baja.
Histológicamente los agentes de cementación parecen causar
pequeña respuesta pulpar, particularmente si el grosor de la
dentina es alrededor de 1 mm (1).
El papel de los cementos en la injuria pulpar así como la
contaminación son factores de gran preocupación es así que se
buscaron a través del tiempo nuevos cementos con buenas
propiedades y que no causen injurias ni al tejido adyacente ni al
pilar (1).
6
En cuanto al fosfato de zinc (pH de 3,5), se contraindica su uso
en cavidades profundas, principalmente si no existe una base
protectora. Sin embargo, su pH se aproxima al neutro en apenas
24 horas después de la inserción en una cavidad (7).
En cuanto al policarboxilato de zinc, no es un irritante pulpar
posee una gran adhesión al esmalte y una buena adhesión a la
dentina, posee una gran adhesión al esmalte y una buena
retención de las restauraciones de una manera semejante a la del
fosfato de zinc, a pesar de tener resistencia a la compresión
mucho menor (mas o menos la mitad) que el fosfato de zinc.
Probablemente al gran tamaño de sus moléculas, cuyo diámetro
es mayor que la luz de los túbulos dentinarios impiden su
penetración en los canalículos (7).
En cuanto al ionómero de vidrio, son biocompatibles a los
tejidos orales. Pueden como no, dar lugar a una irritación pulpar
muy leve. Esta gran compatibilidad se atribuye al carácter débil
de uno de sus mayores constituyentes, el ácido poliacrílico, ya
que por su elevado peso molecular no penetra a través de los
túbulos dentinarios. Sin embargo, a veces se observa
hipersensibilidad tras el cementado de coronas con éste
cemento; las causas podrían ser debido al bajo pH asociado a las
primeras fases del fraguado, la presión hidrostática ejercida
sobre la dentina debido a la baja viscosidad del cemento, la
disolución del mismo por una mezcla de manera ligera, y la
contracción que podría permitir la entrada de bacterias (2).
En cuanto a los cementos resinosos, la biocompatibilidad
depende del grado de conversión de los monómeros durante la
polimerización, y las quejas de sensibilidad postquirúrgica
pueden ocurrir debido a la incompleta polimerización de los
mismos. (1)
7
II.3.2. Resistencia de Adhesión:
La adhesión es el principal factor para la reducción de las
microfiltraciones. La retención de un cemento tradicional como
el fosfato de cinc, depende de la biomecánica de la preparación.
Los cementos resinosos adhesivos demostraron un aumento de
retención cuando se compararon a los cementos de fosfato de
cinc, ionómero vidrio y cementos resinosos convencionales. Los
cementos resinosos presentan valores mayores de resistencia de
adhesión y, por lo tanto, una mayor resistencia a la ruptura
cuando son comparados con los cementos tradicionales. Tanto
los cementos de ionómero vidrio modificados por resina como
los resinosos sufren contracción pudiendo ocurrir estrés durante
el asentamiento del material o la ruptura de la unión entre las
superficies cementadas, ocasionando infiltración de fluídos
orales, bacterias, así como la sensibilidad postquirúrgica (1).
II.3.3. Espesor de la Película:
El espesor de la película del agente cementante puede interferir
directamente en el éxito clínico de la restauración, pues la
cantidad de cemento retenida en la interfase oclusal es un
determinante directo de la adaptación cervical de la corona.
Los diversos tipos de cemento requieren diferentes espesores
para garantizar un óptimo asentamiento. El espesor de la
película está influenciada por variables de ampliación como la
temperatura y la proporción polvo/líquido. El cemento resinoso
dual, por ejemplo, presenta un mayor espesor cuando es
manipulado a temperaturas más bajas, esto no ocurre con el
cemento de ionómero vidrio, que demuestra reducción en el
espesor de la película. El cemento resinoso ha presentado gran
incidencia de coronas desadaptadas, probablemente debido la
alta viscosidad de las resinas. El significado clínico es que,
8
aunque pueda ser seleccionado por sus ventajas mecánicas y
adhesivas, su manipulación puede poner en riesgo de
desadaptación de la restauración. (1)
Ésta propiedad esta fuertemente relacionada con el grado de
viscosidad ya que de éste dependerá el grosor de la película del
cemento; éste a su vez causa el asentamiento incompleto de la
restauración el cual es un serio problema ya que si un agente de
cementación no es lo suficientemente viscoso no se podrá
obtener un grosor de película adecuado.
II.3.4. Solubilidad:
La solubilidad es la medida del grado en que se disuelve un
determinado líquido disolvente, por ejemplo agua o saliva. En
los agentes de cementación ésta propiedad es particularmente
importante, dado que si un material presenta alta solubilidad o
poca resistencia a la erosión, un agente cementante
confeccionado con tal material tendría muy limitado su tiempo
de vida efectivo (2).
La solubilidad frente a los fluidos debería ser baja o nula, pues
los cementos están continuamente expuestos a una variedad de
ácidos, como los producidos por los microorganismos, por la
degradación de los ácidos, o por la degradación de los alimentos
y las continuas fluctuaciones de pH y de temperatura. La
solubilidad de los cementos en el agua parece no reflejar la
solubilidad en la cavidad oral, con excepción de los cementos
resinosos, considerados virtualmente insolubles en los fluidos
orales.
El cemento de fosfato de zinc presenta una solubilidad
relativamente baja en el agua y apreciablemente mayor en
ácidos orgánicos como el láctico, acético y cítrico. Como los
cementos de Ionómero vidrio demuestran susceptibilidad a la
humedad durante su fraguado, deben ser protegidos para evitar
9
la contaminación prematura y alta solubilidad inicial, una
variable importante para el éxito clínico. Una ventaja de los
cementos de ionómero vidrio modificados con resina es que son
menos susceptibles a esta humedad inicial. (1)
II.3.5. Propiedades Antibacterianas:
Un agente ideal de cementación final debería ser resistente a la
microfiltración, ya que conlleva a la penetración de
microorganismos alrededor de las restauraciones y ésta, esta
directamente relacionada con las diversas respuestas pulpares y,
consecuentemente, con la reducción de la longevidad. Los
cementos de fosfato de cinc e ionómeros vidrio parecen ser más
capaces de limitar el metabolismo de bacterias cariogénicas en
las grietas marginales que los cementos resinosos. Los cementos
que contienen flúor en su composición presentan efecto
anticariogénico, aspecto importante en la cementación de
prótesis en pacientes con alto riesgo de caries (1).
Superficies de cementación defectuosas han probado ser
responsables del acumulo de placa la cual es el primer
responsable del factor etiológico de la enfermedad periodontal,
sensibilidad pulpar y necrosis y problemas estéticos como
decoloración marginal (10).
La capacidad de destruir microorganismos patógenos o inhibir
su crecimiento es un valor fundamental en la función de los
cementos, ya que el crecimiento bacteriano bajo prótesis o
restauraciones puede o no causar injuria pulpar. Esto depende
también de la capacidad de la pulpa de contrarrestar la irritación
con dentina reparadora, de la permeabilidad de la dentina
subyacente (si es esclerótica o no, del número y dimensión de
los túbulos dentinarios) y del espesor de la dentina remanente.
(1)
10
II.3.6. Resistencia Fractura y Compresión
Un cemento ideal debería tener propiedades mecánicas
suficientes para resistir las fuerzas funcionales, rupturas y fatiga
por estrés, compresión. La resistencia a la compresión es una
propiedad importante para los materiales de restauración,
particularmente en el proceso de masticación (13).
II.3.7. Relación Polvo/Líquido:
Un agente de cementación debe tener una buena relación polvo
líquido. Algunas investigaciones en la relación polvo/líquido
pueden afectar a las propiedades mecánicas, el tiempo de
trabajo y tiempo de fraguado de algunos cementos. Estos
últimos también son afectados por factores como la temperatura
de la placa de vidrio, método de espatulación y el cambio de la
relación agua/ácido en el líquido del cemento. Los cambios en
la relación polvo/líquido de algunos materiales pueden llevar a
efectos drásticos en la solubilidad. Para Bruce y Stevens la
reducción del 30% en la relación polvo/líquido del fosfato de
cinc resultó en una pérdida del 26% en la resistencia a la
compresión, mientras que para Myers y sus colaboradores para
el cemento de ionómero vidrio, el aumento de esta relación
dificulta tanto la remoción de los excesos como provoca un
aumento de la temperatura intrapulpar. (1)
II.3.8. Espatulación:
El cemento ideal debería presentar fácil espatulación y tiempo
de trabajo adecuado, ya que el desempeño clínico depende
considerablemente del método de manipulación. Si esta se
realiza de manera impropia afectará la durabilidad clínica del
trabajo. Con el desarrollo de los cementados de ionómeros
vidrios y resinosos, el tradicional fosfato de cinc presento una
disminución de uso, aunque nuevos materiales presentan una
11
técnica más sensible y también mayor número de etapas para
garantizar el buen comportamiento en la práctica diaria. (1)
Los inómero de vidrio son materiales pueden ser presentados en
firma de polvo – liquido o acondicionados en cápsulas. La
correcta proporción en la presentación polvo líquido es esencial
para que la mezcla final presente propiedades óptimas. La poca
incorporación de polvo resulta en una mezcla fluida, aumento
de la solubilidad y menor resistencia a la abrasión. Sin embargo,
una proporción exagerada de polvo disminuye el tiempo de de
fraguado y de trabajo y todavía disminuye la adhesividad. Por lo
tanto, es ventajoso hacer cápsulas de los ionómeros ofreciendo
una perfecta proporción polvo - líquido. Son comercializados en
cápsulas, que después de romperse la membrana que separa el
polvo del líquido, ocurre la manipulación mecánica, siendo que
la propia cápsula se transforma en punta de inserción en la
cavidad. (1)
II.3.9. Radiopacidad:
La radiopacidad es una propiedad que debe buscarse en los
agentes de cementación, permitiendo, de esta manera, que el
clínico observe a través del examen radiográfico(1) la presencia
de posibles defectos en la restauración (6), tales como: la línea
de cementación y la presencia de caries recurrentes o excesos
marginales del cemento (1) (5). Cabe resaltar que la
radiopacidad de los materiales dependen del tipo y proporción
del relleno radiopaco (5).
Es deseable que los cementos resinosos tengan valores de
radiopacidad mayores que la dentina y similares o mayores que
el esmalte, como demostraron Rubo & El-Mowafy, al comparar
la radiopacidad de algunos cementos de doble polimerización:
Variolink, Geristone, Enforce y Nexus presentaron radiopacidad
12
próxima al esmalte; el Duolink Alor se mostró
significativamente más bajo que el esmalte, pero más alto que la
dentina. El Lute-it y el Resinomer mostraron valores similares a
la dentina. En los cementos químicamente activados: Sealabond,
Advance, Scotchbond, Cement.it y Dyract-Cem; la radiopacidad
fue significativamente mayor que el esmalte, mientras el Biomer
y el Panavia 21 demostraron valores menores que en el esmalte
y mayores que la dentina (1). El mínimo grado de radioapacidad
para el contraste con el esmalte y la dentina no se ha definido
todavía (5).
II.3.10. Propiedades Estéticas:
Las propiedades estéticas de los agentes de cementación poseen
una considerable importancia con el aumento de translucidez
demostrada por los materiales restauradores cerámicos. De esta
manera, los agentes para cementación que presentan pastas
hidrosolubles para el ensayo del color del agente cementante
(Try-in) facilitan la opción del color del cemento, así como
permiten cambios por la utilización de colorantes, tintes y
opacificadores. La estabilidad del color de los cementos es un
factor que debe ser considerado; el acelerador amina presente en
los cementos de doble polimerización (dual) puede llevar a un
cambio cromático a lo largo del tiempo. Por esta razón, muchos
profesionales prefieren la utilización de sistemas de
cementación fotopolimerizables para carillas y coronas puras en
dientes anteriores, pues estos presentan mayor estabilidad de
color, a pesar de que estos cambios cromáticos no son siempre
perceptibles clínicamente (1).
13
II.3.11. Límite proporcional o límite elástico. Resistencia a la
flexión.
Al incrementar la tensión en el material llega un momento a
partir del cual el aumento adicional de tensión ya no es
proporcional a la deformación, y cuando cesa el esfuerzo el
material ya no recupera su forma original (2).
El límite proporcional o límite elástico marca la tensión que es
proporcional a la deformación e indica la resistencia a la
flexión; se expresa en Pa y traduce la elasticidad del material.
Un material es elástico cuando tiene un límite proporcional o
límite elástico elevado y éste podrá soportar elevadas
magnitudes de tensión sin sufrir deformaciones permanentes. La
presencia de esta propiedad es muy importante en los conectores
de las prótesis parciales y que no deben sufrir una deformación
permanente si tienen que mantener la forma (2).
II.3.12.Dureza:
La dureza de un material indica la resistencia a la penetración o
hendidura que un cuerpo ofrece a la deformación local bajo
carga, es decir, la suma de las deformaciones permanente y
elástica. Su magnitud se expresa como valor de dureza. Su
magnitud se expresa como valor de dureza o número de dureza
cuyo valor depende del método utilizado para su evaluación.
Hay tantas durezas como métodos de medida. En general,
valores bajo de númer de durezaindican un material blando y
viceversa. Para calcular la dureza de un material se utiliza un
indentador de dimensiones conocidas que se prensa de un
material con una carga preestablecida y durante un tiempo
determinado. La dureza se calcula a partir de la profundidad o
áreas de indentación, dependiendo del tipo de medida. Una
indotación pequeña indica un material duro. Las formas de
medida más utilizadas son las de:
14
Viker:
Determinada por un penetrador constituido por una pirámide de
diamante de base cuadrangular cuyas caras opuestas forman,
entre ellas, un ángulo de136, permitiendo una prueba muy corta
y dando impresiones poco profundas, pirámides, ésta mide
especialmente la dureza de los cuerpos duros. Estas producen
impresiones demasiado grandes (2).
Knoop:
En este caso el penetrador es una pirámide de diamante de base
romboidal muy alargada, cuyo para obtener una huella en forma
de rombo cuyo diagonal mayor es 7 veces la diagonal menor.
Este método es utilizado para cuerpos particularmente frágiles,
ya que no desconcha las superficies como lo hace el punzón de
Vickers, y permite poner de manifiesto la ansiotropía o
heterogeneidad de las sustancias. Generalmemte utilizado en la
dureza (2).
II.3.13. Módulo de elasticidad:
Se define como la proporción existente entre la tensión a la que
se somete el material y la deformación reversible o elástica que
éste sufre. Su unidad de media es la de tensión (Pa). Si la fuerza
aplicada cesa, el material recupera su forma original. Una
material que es flexible tiene bajos valores de módulo de
elasticidad y al contrario (2).
15
II.3.15. Estudios comparativos:
Good y col. (2008), citó un estudio por Mak donde se reporto que la resistencia de
fractura de IPS Empress (corona de cerámica completa) cementadas en premolares
con resinas de cementación dual llegaron a ser de 950 N. Aunque Burke en un intento
para maximizar la resistencia de fractura de las coronas completas de cerámica,
combino las cerámicas reforzadas con leucita de IPS Empress y agentes cementantes
de resina compuesta (3M Indirect Porcelane Bonding Kit, 3M ESPE, St Paul, MN,
USA), y esta demostró la mayor resistencia de fractura. Con una muestra de 10
dientes, la fuerza de fractura fue de 1670 N (4)
Bandar y col. (2007), en un estudio, investigaron la resistentes a la fractura de coronas
completa de cerámica con el sistema Procera, de 6mm de grosor y cementados con
fosfato de zinc (Elite Cement), ionómero de cemento (Fuji i), cemento resinoso
(Panavia F); siendo éste último el que obtuvo el mayor valor (1953.5 N) (15).
Yoshida y col. (2007) en un estudio para evaluar la dureza de superficie de cementos
resinosos duales (Clearfil Estetic Cement y Variolink II) con relación al grosor de la
cerámica de leucita (1, 2, 3 mm) y la resistencia de adhesión a la cerámica zirconia;
demostraron que el Clearfil Estetic Cement poseía resistencia de adhesión después del
termociclado que el Variolink II (11).
Saskalauskaite y col. (2007) compararon entre otras propiedades la resistencia a la
flexión de 7 agentes de cementación (dos ionómero de vidrio modificado con resina,
dos cementos resinosos convencionales de curado dual y tres resinas de autograbado
de curado dual) analizadas en un maquina de alta tecnología, donde los ionómeros de
vidrio modificados con resina obtuvieron el menor grado de resistencia a la flexión
(GC Fuji Plus y RelyX Luting Plus) y para los cementos resinosos de curado dual
especialmente para el Embrace Wetbond; los especímenes de curado dual mostraron
resistencia a la flexión altamente significativa que los especímenes de autocurado.
Todos los cementos fotopolimerizables convencionales (RelyX ARC, Linmax) y los
de curado dual autogravables (Unicem, Maxcem, Embrace Wetbond) mostraron altos
módulos de elasticidad que los de autocurado (17).
Valandro y col (2006), evaluaron que capa de silica con particulas de SiOx de 30 um
+ silanización como tratamiento de la superficie de la restauracipon y cementados con
16
Panavia F incrementó significativamente la resistencia de adhesión de tres cerámicas
In Ceram Alumina, Procera AllCeram y In Ceram Zirconia (10).
Concluyendo así que Valandro, Yoshida y col. encontraron que, ésto se debe a que los
cementos resinosos como el Panavia F y el Clearfil Estetic Cement contienen MDP;
monómero que puede interactuar químicamente con la capa de óxido presente en la
superficie de la cerámica.
Se sabe que sabe que hay estudios donde señalan que la preservación del esmalte
promueve una adhesión superior a la dentina incrementa incrementando también el
soporte (12).
Attia y col. (2006), demostraron en un estudio para investigar la resistencia de fractura
y la influencia del efecto de la fatiga cíclica y los sistemas de cementación (RelyARC,
Fuji CEM y óxido de zinc) bajo condiciones húmedas donde; el Rely ARC Y Fuji
CEM mostraron la más alta resistencia que en comparación con el óxido de zinc (14).
En un estudio Glen y col (2004) investigaron si la colocación de un sellador (One
Step) en muñones con poca retención (cortos o sobre tallados), tenía alguna influencia
en la retención de las coronas de metal cerámica cementadas con un fosfato de zinc,
un ionómero de vidrio y cemento resinoso modificado. Encontrando que el ionómero
de vidrio (Ketac Cem) y el cemento resinoso (Resinomer) mostraron mayor retención
las coronas de metal cerámica. Aunque este estudio no este relacionado con el tema de
cementación fija a prótesis libres de metal, es interesante resaltar que el ionómero
incremento en un 55 % adhesión a la dentina después del polimerizado. Esto se puede
deber a que el ionómero de vidrio tenga afinidad al sellador que contiene monómeros
de bisfenil dimetacrilato, Bis GMA y hidroxietilmetacrilato; actuando como un
ionómero de vidrio modificado con resina después de la cementación y
polimerización. Otra razón de este comportamiento se debería a que el sellador
dentinario puede actuar como un liberador de estrés en momentos de estrés y
aumentando su retención (4).
Andreatta y col. (2004), para ver el efecto del termociclado en la resistencia de
adhesión entre la cerámica alumina (Procera) y un cemento resinoso (Panavia F);
concluyeron que el termociclado no influencia en los valores de adhesión entre la
cerámica (ProceraAllCeram) condicionado con el sistema Rocatec y el cemento
resinoso Panavia F (8).
17
Piwowarczyk y col. (2004), concluyeron que después de 14 días de almacenamiento
en agua y termociclado, el RelyX Unicem y Panavia F y Compolute ofrecen una
fuerte resistencia de adhesión a las porcelanas (9). Fraga y col. (2000), estudiaron
entre otras propiedades, la viscosidad de algunos cementos (Ionómero de vidrio, un
cemento dual, un cemento resinoso y al fosfato de zinc como grupo control) y fueron
analizados utilizando dos platinas de vidrio y entre éstas se colocaba el material a
estudiar. Un peso de 15 kg. era colocado encima de las de las platinas y medían los
diámetro obtenido; etc proceso repitió nueve veces por cada material y los diámetros
obtenidos se analizaron mediante test estadísticos encontrando que el cemento
resinoso mostraba la mayor viscosidad que los demás materiales estudiados (p >
0.05), estudiaron entre otros factores, la degradación por hidrólisis de algunos
cementos, entre estos el ionómero de vidrio encontrando así un con valor estadístico
significativo de mayor resistencia hidrolítica en los cementos resinosos (p > 0.05) (6).
También estudiaron la radiopacidad de algunos cementos (Enforce, un cemento dual,
un cemento resinoso y al fosfato de zinc como grupo control) analizados con tests de
placas radiográficas de los especímenes (p > 0.05) donde encontraron un rango
estadístico significativo donde la mayor radiopacidad se observo en el fosfato de zinc
(6).
Kumbuloglu y col. (2004) en un estudio de las propiedades físicas y químicas de los
agentes de cementación de resina compuesta; demostraron que el RelyX Unicem
mostró fuerza a la compresión (145 MPa) comparados con el RelyX ARC, Panavia F,
Variolink 2, RelyX Unicem y Durelon con el menor valor (41 MPa), el Variolink 2
obtuvo la mayor resistencia a la flexión (90 MPa) comparados con el RelyX ARC ,
Panavia F, RelyX Unicem y Durelon con el menor valor (28 MPa) (7). Esto se debe a
que el Variolink 2 cual contiene UDMA que es un monómero más flexible que la
comúnmente usada BisGMA debido a las cadenas de uretano y baja viscosidad de los
monómeros el cual facilita la migración de los radicales libres e incrementa la
densidad del cruce de cadenas. La dureza de los materiales son características
importantes de la superficie como un parámetro importante en determinar de ser
pulido abrasivo, además un material duro y rugoso se puede rasgar agrietar o alterar la
pieza cercana es aí como Kumbuloglu y col. en éste estudio demostró que el RelyX
Unicem mostró la mayor dureza (44 HV) comparados con el Rely ARC , Panavia F,
Durelon y Varioink 2 con el menor valor (32 HV) (7).
18
Bresciani y col. (2004), compararon tres cementos de ionómero convencionales
(Bioglass R, Fuji IX y Vitro Molar) en diferentes períodos de tiempo (1 h, 24 h y 7
días) sometiéndolos a un análisis de compresión. Donde el Bioglass y el Fuji IX
mostraron diferencia estadística en un periodo de 24 horas a 7 días (42 Mpa a 155
Mpa). El Vitro Molar y el Fuji IX no mostró diferencia significativa entre el período
de 24 h y 7 días (70 a 155 MPa). Bioglass R, presentó la menor resistencia en
compresión a los otros dos (42 MPa a 95 MPa) (13).
Entre todos estos estudios también podemos encontrar a Komine y col (2004) que
demuestra que la selección del cemento resinoso adhesivo puede influir en la
resistencia a la fractura de las cerámicas de óxido de aluminio en coronas posteriores
(16).
Attar y col. (2003) analizaron la resistencia a la flexión de 5 diferentes tipos de
cementos (fosfato de zinc (Flecks), ionómero de vidrio (Fuji I luting cement),
ionómero de vidrio modificado con resina (Rely X Vitremer), resina de
polimerización dual (Calibra), resina de polimerización dual (Rely X adhesive), resina
autopolimeizable (Crown & Brigde) ); en éste estudio, las barras de los materiales
fueron almacenados en agua y sometidos a fuerzas de flexión con una maquina, se
realizaron controles a las 24 horas y a los 3 meses y los resultados fueron medidos
electrónicamente. Donde los cementos resinosos mostraron la mayor resistencia
flexural (64 a 94 MPa) en comparación a los demás materiales analizados (5).
Fraga y col. (2000), estudiaron entre otras propiedades, la viscosidad de algunos
cementos (Ionómero de vidrio, un cemento dual, un cemento resinoso y al fosfato de
zinc como grupo control) y fueron analizados utilizando dos platinas de vidrio y entre
éstas se colocaba el material a estudiar. Un peso de 15 kg. era colocado encima de las
de las platinas y medían los diámetro obtenido; etc proceso repitió nueve veces por
cada material y los diámetros obtenidos se analizaron mediante test estadísticos
encontrando que el cemento resinoso mostraba la mayor viscosidad que los demás
materiales estudiados (p > 0.05), estudiaron entre otros factores, la degradación por
hidrólisis de algunos cementos, entre estos el ionómero de vidrio encontrando así un
con valor estadístico significativo de mayor resistencia hidrolítica en los cementos
resinosos (p > 0.05) (6). También estudiaron la radiopacidad de algunos cementos
(Enforce, un cemento dual, un cemento resinoso y al fosfato de zinc como grupo
control) analizados con tests de placas radiográficas de los especímenes (p > 0.05)
19
donde encontraron un rango estadístico significativo donde la mayor radiopacidad se
observo en el fosfato de zinc (6).
II.4. AGENTES PARA CEMENTACION FINAL
II. 4.1. CEMENTACIÓN CONVENCIONAL
II.4.1. 1. Fosfato de Cinc:
Cemento de fosfato de zinc ha sido la más popular de los
materiales de fijación por más de 90 años. Se ha informado de
prótesis parciales fijas cementado con cemento de fosfato de
zinc, a pesar de su alta solubilidad y la falta de adherencia, su
excelente rendimiento clínico el cual puede atribuirse a su alta
resistencia a la fatiga (11).
Figura 1. Cemento Fosfato de Zinc. Lee Smith. (Teledyne). Botino M, Ferreira
Quintas A, Miyashita E, Giannini V. Estética en Rehabilitación Oral Metal Free. São
Paulo. Editora Artes Médicas Ltda. 2001.1
a. Composición:
Es obtenido a través de una reacción ácido base iniciada
a través de la mezcla del polvo (compuesto por el 90 % de oxido
de cinc y 10% de oxido de magnesio)(1) y pequeñas cantidades
de otros óxidos o sales metálicas que actúan como
modificadores (fluoruros, óxido de bismuto y/o sílice, etc. ).
20
Todo el preparado es calcinado a muy alta temperatura (superior
a 1000° C) durante varias horas para reducir su reactividad. (2)
El líquido consiste en aproximadamente, en un 45 a 67 % de
ácido ortofosfórico (1) (2), y un 30 – 55 % de agua. Esta
solución también contiene del 2 a 3 % de aluminio y desde 0 al
9 % del óxido de zinc en forma de fosfato de aluminio y fosfato
de zinc. Estas sales metalicas actúan como tampones
estabilizando el Ph del ácido, y demás, disminuyendo la
reactividad del líquido con el polvo (actúan como mecanismo
restaurador permitiendo un adecuado tiempo de trabajo y así
incorporando la suficiente cantidad de polvo para obtener las
propiedades correctas en el cemento). No deben intercambiarse
en ningún caso líquidos y polvos de diferentes marcas por
posibles diferencias en su composición polvo – líquido (2).
Al entrar en contacto con líquido con el polvo, se produce una
rápida reacción química. En esta reacción de fraguado el óxido
de zinc reacciona con el líquido y da lugar a una matriz amorfa
de ortofosfato de zinc, para componer más tarde cristales de
fosfato de zinc insolubles llamados de hopeita, partículas que se
generan varios minutos después y sólo en la superficie. El
resultado final es la formación de una matríz amorfo dentro de
la que se encuentran núcleos de óxido de zinc sin reaccionar y la
que se unen a los cristales de hopeita. Es una estructura no
compacta que posee cierta porosidad, razón por la que no
pueden constituir una obturación permanente. La reacción
química genera calor por lo que se recomienda mezclar el
cemento en temperatura ambiente y en platina de vidrio fría. (2).
b. Propiedades:
Presenta características entre las cuales se destaca por:
- Espesor de la película (3)
- Capacidad retentiva (3)
21
- Grado de infiltración marginal (3)
- Características de fluidez (3)
- Grado de solubilidad del cemento de fosfato de zinc
parece ser mayor al del cemento de ionómero (3)
- Propiedades antimicrobianas(10)
- Estabilidad química (10)
- Aislantes térmicos (similar a la del tejido dental, lo que
los hace buenos materiales de revestimiento cavitario)
bajos obturaciones metálicas (2).
- Aislantes eléctricos y pueden evitar efectivamente los
efectos galvánicos (2).
- Es importante saber que los cementos de fosfato de zinc
no se unen a la dentina (8, 11); es decir la unión no es
química si no por interacción mecánica (2).
- Su técnica de manejo es la menos sensible (8) (11),
mientras que el ionómero de vidrio, y las resinas
modificadas con ionómero de vidrio, y los cementos de
resina son capaces de unirse a la dentina también
químicamente y micromecánicamente. (8)
- Baja resistencia tensión diametral, ésta puede atribuirse
a la naturaleza cerámica del material, la cual lo hace
friable (terroso) y menos resistentes a las fuerzas de
tensión (18).
Una gran desventaja es que su pH es de 3,5 y en el momento
de la cementación su uso fue muy censurado por contribuir a la
irritación pulpar (1), promovido por el ácido fosfórico de los
cementos, en el fosfato de zinc que es mucho más acentuando
que el que ocurre con los cementos de ionómero, he ahí la
preocupación con la obturación/protección de los túbulos
22
dentinarios con barnices cavitarios, cuando se usa el cemento
fosfato de zinc (3).
c. Indicaciones:
Su indicación es para cementación de coronas y prótesis
parciales fijas, totalmente cerámicas de alúmina (In Ceram
Alúmina, In Ceram Zirconio, Procera All Ceram y Empress 2),
inlay, onlay. (1)
II. 4.1.2. Cementos de policarboxilato de cinc:
Este cemento es utilizado desde la década de los 60, proviene de
una reacción de ácido – base, que ocurre cuando el polvo de
oxido de cinc y el óxido de magnesio son rápidamente
incorporados en una solución viscosa de ácido poliacrílico o de
un copolímero del ácido acrílico con otros ácidos carboxilos
insaturados, como el ácido itacónico (1).
Se ha sugerido que la adhesión de materiales de base
policarboxilato que se produce como resultado de la unión
química entre grupos carboxilato negativo en el agua-y la
suspensión de polímero de iones positivos de calcio en el tejido
duro dental. Un considerable nivel de adhesión a la dentina y
esmalte se ha medido in vitro para estos cementos, ha sido
confirmado por otros estudios clínicos (11).
Ejemplo:
- Durelon (3M ESPE)
23
Figura 2. Cemento de Policarboxilto de cinc. Druelon. Botino M, Ferreira Quintas A,
Miyashita E, Giannini V. Estética en Rehabilitación Oral Metal Free. São Paulo.
Editora Artes Médicas Ltda. 2001.1
a. Composición
El peso molecular de los poliácidos varía de 30. 000 a
50. 000. la concentración del ácido puede variar de laguna
manera entre cementos, pero está alrededor del 40%. El polvo
contiene principalmente oxido de cinc con algún oxido de
magnesio. El polvo puede contener también una cantidad
pequeña de fluoruro estaño que cambia el tiempo de fraguado,
mejorado las propiedades de manipulación. Este es un
componente importante, pues aumenta la resistencia. (1)
b. Propiedades:
El cemento de policarboxilato de zinc es:
o Adhesivo a las estructuras dentales, a través de la
reacción de quelación entre los grupos carboxílicos
libres del ácido a calcio de las superficies de la dentina y
del esmalte.
24
o Posee baja resistencia a la compresión respecto al
fosfato de cinc, no siendo indicada para la cementación
de prótesis parciales fijas en regiones con grandes
esfuerzos masticatorios.
o Presenta, Adecuada biocompatibilidad con la pulpa
dental debido a su rápida estabilización de pH y/o por
falta de penetración intratubular de las grandes
moléculas del ácido poliacrílico pobremente disociadas
(1).
c. Indicaciones:
Es indicado para coronas unitarias en dientes anteriores
con perdida de retención y sensibilidad dental. Son pocos
utilizados para cemetnaciones finales por presentar baja
resistencia a la compresión, discreto sellado marginal y baja
rigidez después del fraguado. (1)
II.4.1.3. Cementos de Ionómero de vidrio:
Es también conocido como cemento polialcenoato de vidrio,
pues el líquido es una solución acuosa del ácido poliaquenoico.
Los cementos convencionales de ionómero de vidrio fueron
introducidos en 1971 por Wilson & Kent como material a base
usualmente de un ión lixiviado. Es descendiente de silicato y
cemento policarboxilato de cinc, siendo introducido como
agente cementante en el comienzo de los años 70 (1). Estos
cementos poseen propiedades únicas que los hacen útiles como
materiales de restauración y adhesivos, incluyendo la estructura
del diente y los materiales de base metálica (13).
Ejemplo:
- Ketac Cem (3M ESPE)
25
Figura 3. Cemento de Ionómero Vítreo Convencional. Fui I. (GC América). Botino
M, Ferreira Quintas A, Miyashita E, Giannini V. Estética en Rehabilitación Oral
Metal Free. São Paulo. Editora Artes Médicas Ltda. 2001.1
a. Composición:
Estos materiales pueden ser presentados en forma de
polvo – liquido o acondicionados en cápsulas. La correcta
proporción en la presentación polvo líquido es esencial para
que la mezcla final presente propiedades óptimas y que la poca
incorporación de polvo resulta en una mezcla fluida, por ende el
aumento de la solubilidad y la menor resistencia a la abrasión.
Proviene de una reacción ácido base entre las partículas de
vidrio de fluorisilicato de aluminio y un líquido compuesto por
polímeros del ácido polialquenoico, incluyendo los ácidos
itaconico, maleico, y tricarboxilato. Posee adhesión a las
estructuras dentales por la formación de enlaces iónicos en la
interfase diente – cemento, como resultado de la quelación de
los grupos carboxilo del ácido con el ión calcio y/o fosfato de la
apatita de esmalte y dentina (1).
Posee flúor, componente importante del polvo de los cementos
ionoméricos porque mejora las características de trabajo y
aumenta la resistencia del cemento, así como su liberación para
26
el medio bucal provee la propiedad anticariogénica al material.
(1)
Deben tomarse en cuenta ciertas precauciones para proteger la
pulpa cuando ocurre la cementación con los cementos de
inonómero vidrio. Las preocupaciones biológicas son
prioritarias con relación a otros aspectos como, por ejemplo, el
potencial de adhesión. Para propiciar una unión más fuerte de la
cavidad preparada los protectores pulpares no deben ser
removidos, sino dejados intactos para actuar como una barrera a
la penetración de los componentes ácidos del cemento a través
de los túbulos dentinarios. Todas las áreas profundas de la
preparación deben ser protegidas por una delgada capa de
cemento de hidróxido de calcio. (1)
b. Propiedades:
Los cementos ionoméricos presentan las siguientes
propiedades:
o Capacidad cariostática, por el intercambio del flúor con
el medio oral, muy importante en pacientes con alto
riesgo de caries o cuyas prótesis fueron sustituidas por
ese motivo (3) (9) (5).
o Uno de los puntos críticos de este cemento es su alta
solubilidad y degradación marginal si expuesta a la
humedad y saliva durante los estadios tempranos de su
proceso de colocación (1) (9). Esta solubilidad, sin
embargo, permite la liberación de flúor, permitiendo la
acción cariostática del material(1). Es así que durante
los estados iniciales del endurecimiento ya que son
altamente solubles todos los esfuerzos deben ser
dispendidos para mantener el campo seco. (3)
o Rápida protección ofrecida contra la hidratación y la
deshidratación. La deposición inmediata a la humedad
27
lo hace más fluído, mientras que el desecamiento
produce grietas por contracción en el cemento recién
polimerizado. Por esto el cemento que queda en los
márgenes de la corona debe ser protegido por una capa
de vaselina o barniz. (1)
o Otra propiedad es que presenta resistencia a la
compresión (90 a 230 MPa) superior al cemento de
fosfato de cinc (1).
o Incremento de resistencia a la compresión quepuede ser
analizada mediante la reacción de fraguado del
ionómero de vidrio. El policarboxilato de calcio es
formado en los 5 – 7 primeros minutos después de la
mezcla. El policarbolxilato de aluminio, el cual es mas
estable e incrementa las propiedades mecánicas de los
cementos, toma en un tiempo medio 24 horas para ser
formado la reacción de fraguado continúa al menos 24
horas y probablemente mucho más. Aunque el Fuji IX
no mostró diferencias cuando se analizó su resistencia
de compresión; esto puede ser por la reacción de
fraguado rápido y alta viscosidad de inómero de vidrio
(Fuji IX). Acorde con el fabricante la viscosidad
relativamente alta es el resultado de la adición del ácido
policrílico al polvo y al fino tamaño de su distribución
promueven las propiedades mecánicas de estos
cementos en las primeras horas (13).El cambio en las
propiedades mecánicas de los ionómero de vidrio es
través del tiempo han sido atribuidas a factores
relacionados a un enmarañado de adhesión adicional,
porción de agua y hidrólisis (5).
o Posee baja resistencia a la tensión y a la fractura (9).
o Pero poseen un coeficiente de expansión y contracción
térmica próximos a los de la estructura dental, lo que
28
tiene a reducir la percolación marginal en la terminación
cervical, cuando ocurren terminaciones térmicas bucales
entre 4° C, 60 – 65° (3) (9). Las cualidades de
resistencia a la compresión y tracción de los cementos
ionoméricos son mejores que las del fosfato de zinc (3)
(9).
o Presentan un grado de adhesión química al esmalte y la
dentina, la fluidez es similar a la de los fosfato de zinc
que les permite presentar espeso de película semejante.
(3)
o Una gran desventaja es que podría causar sensibilidad
post cementación, que probablemente ocurre por la
acción irritante del ácido fosfórico, por deshidratación
de la dentina. (3)
En un estudio por Pessoa L, y Ogasawara T (2006), sugieren
que los cementos de ionómero de vidrio podrían incrementar a
largo plazo sus propiedades tales como resistencia de adhesión,
y resistencia a la adhesión; ya que sus partículas forman
cristales que podrían das más estabilidad química a medida que
pasa el tiempo. Aunque se necesiten más estudios para
confirmar lo mencionado (19).
c. Indicaciones:
Los cementos ionoméricos están indicados para la
cementación de coronas y prótesis parciales fijas con el In –
Ceram Alúmina, Spinell y Zirconio, Empres y Procera. (1)
Dientes pilares de prótesis, cuyos márgenes estén colocados en
cemento, como en los casos de recesión gingival. (3)
Pacientes de problemas digestivos como acidéz, regurgitación o
gastritis, con signos clínicos de perimólisis o hasta pacientes
29
con hábitos de ingestión de bebidas ácidas (jugos de frutas
cítricas, vino, etc.). (3)
En función a la importancia de flúor e el control de caries,
pacientes que no tienen acceso a ese beneficio deberían tener
sus prótesis fijas con cementos ionoméricos, que suplan la
ausencia del flúor del agua. (3)
II.4.1.4. Cementos de Ionómeros de vidrio modificado con resina
(híbrido):
En 1980, los productos descritos como híbridos de cementos de
ionómero de vidrio y resina compuesta fueron introducidos
como “Ionómero de vidrio modificados con resina”, este
material tiene muy buena compresión y resistencia a la tensión
diametral que el fosfato de zinc y algunos cementos de
ionómero de vidrio convencionales (9).
Ejemplo:
• Rely X luting agent (3M ESPE)
• GC Fuji CEM (GC Corp, Tokyo, Japan)
• HC Fuji Plus (GC America, Alsip, IL)
• Rely X Luting (3M ESPE)
30
Figura 4. Cemento de ionómero de vidrio modificdo por resina: RelyX Vitremer
Luting 3M. Botino M, Ferreira Quintas A, Miyashita E, Giannini V. Estética en
Rehabilitación Oral Metal Free. São Paulo. Editora Artes Médicas Ltda. 2001.1
a. Componentes:
Los agentes de cementación de ionómero de vidrio
modificado con resina son una fusión química de el ionómero
de vidrio y la resina mediante una reacción ácido - base entre el
polvo de vidrio de alumino silicato y una solución acuosa de
ácidos polialquenoicos modificados con grupos metacrilatos,
como iniciador químico de polimerización de radicales libres de
las unidades de metacrilato. Los cementos de ionómero de
vidrio modificado con resina se comportan como un intermedio
entre las resinas y los cementos de ionómero de vidrio (11).
La reacción ácido base del cemento de ionómero vidrio se
cambia en la presencia de grupos metacrilato por
fotoiniciciadores o por radicales libre de iniciadores de
polimerización química de unidades metracrilato, siendo, por lo
tanto, denominados ionómero vidrios híbridos o modificados
por resina. (1)
Los cementos de ionómero de vidrio modificados con resina
contienen HEMA, y junto con el grabado y la silanización de las
31
coronas cerámicas aumenta la adhesión del cemento a la corona
(14).
c. Propiedades:
Estos cementos dejaron de lado la liberación de flúor
para reforzar propiedades mecánicas y físicas (5), y sus
propiedades son las siguientes:
• Resistentes a la acción del agua durante del fraguado del
material, presentando menor solubilidad. Por lo tanto,
mantiene la adhesividad a las estructuras dentales,
adhiriendo también a las resinas compuestas. La
liberación del flúor es semejante a los ionómeros
convencionales, poseyendo potencial cariostática. (1)
• La mayor ventaja de este tipo de cementos es su fácil
uso, ya que no se requieren múltiples pasos de adhesión
(11).
Una desventaja de los ionómeros de vidrio convencionales es su
naturaleza hidrofílica elevada por la formación de poli
hidroxietil metacrilato durante su reacción de fraguado,
resultando en el incremento de absorción de agua y su
expansión higroscópica (9).
Ergin y col. (2002) se evaluaron las propiedades de retención de
5 diferentes cementos de fijación en la base y en la capa
superficial de metal noble para preparaciones con preparadas
con poca retneción (cortas o sobre talladas); donde Fuji Plus
mostró la mayor fuerza de retención (381. 02 N) a las cofias de
metal noble como NiCr, en comparación a otros agentes
cementantes como el ionómero de vidrio fosfato de zinc y
resina; comparado con Principle Dentsply (ionómero de
vidrio); que no tenía sistema de acondicionamiento a la
superficie del diente por lo que se observó pobre adhesión a la
superficie del diente. Esto hace parecer que los cementos a base
de resina o modificados con resina pueden ser utilizados en
32
combinación con agentes acondicionadores de superficie o
adhesivos para obtener mejores resultados (11).
c. Indicaciones:
Su indicación es para coronas y prótesis parciales fijas
en cerómeros Targis/Vecris o cerámicas Empress 2, In Ceram
en general y Procera. Sin embargo, el Denta Avisor no
recomienda su utilización para cementación de restauraciones
totalmente cerámicas (tipo feldespáticas), pues su exparsión
tardía podría ocasionar rupturas en las restauraciones. (1)
II.4.2. CEMENTACIÓN ADHESIVA:
II.4.2.1. Cementos resinosos:
Básicamente la composición de los cementos resinosos es
semejante a la de la resina compuesta; es decir, que presentan
una matriz orgánica y una inorgánica, integradas por silano,
como agente de unión. La fase orgánica está constituida por la
base Bis - GMA (producto de reacción Bisfenol y el metacrilato
de glicidilo, con propiedades mecánicas como rigidez y
resistencia flexural) (2) (14) (20) o UDMA (Uretano
dimetacrilato). Con la posibilidad de producir partículas
inorgánicas de un tamaño más reducido,se fabricaron cementos
resinosos que presentan un espesor de película adecuado para
permitir una buena adaptación del retenedor de la prótesis o de
la restauración indirecta al diente preparado . Los cuales además
presentan un menor porcentaje volumétrico de partículas que se
incorporan a la resina aglutinante con el propósito de adecuar la
viscosidad del material a las condiciones específicas deseables
para las funciones de cemento resinoso. Su menor viscosidad
facilita la manipulación y el subsiguiente asentamiento
33
completo de la restauración en el diente preparado. La
reducción de la viscosidad se deriva de su menor contenido de
relleno y mayor porcentaje de solvente orgánico. Las
deficiencias físico – químicas de tales materiales cementantes
radican en su mayor concentración lineal y en su más baja
resistencia al desgaste. (2)
Entre otras propiedades son casi insolubles y mucho más
potentes que los agentes convencionales. Su gran resistencia a
tensiones es lo que hace útiles cuando se desea la unión
micromecánica de coronas cerámicas acondicionadas por ácido.
(1)
Entre otras de sus recomendaciones para las restauraciones
libres de metal y también las metálicas (Panavia F); son útiles
en situaciones donde las formas de retención y resistencia en las
preparaciones dentales fueron perdidas, no obstante, su técnica
de trabajo es bastante sensible, requiriendo especial cuidado el
profesional con las múltiples etapas para su utilización. (1)
Su habilidad de adhesión a múltiples sustratos, alta resistencia,
insolubilidad en medio oral y su potencial para mimetizar los
colores, son las mejores ventajas de los sistemas de cementación
resinosos (1) (11).
Sin embargo los cementos resinosos requieres destreza manual,
especialmente durante el poco tiempo del procedimiento de
adhesión, y al remover los excesos de cemento. Y como todo
cemento resinoso en la práctica clínica es complicada y sensible
(9) (5).
Los agentes de cementación resinoso son requeridos de las
carillas de porcelanas, coronas completas de metal,
restauraciones indirectas de composito o cerámica son ahora
disponibles en formulaciones autpolimerización, foto
polimerización y polimerización dual (5).
34
II.4.2.2. Clasificación de los cementos resinosos Los cementos resinosos se pueden clasificar de acuerdo
a varios criterios, entre los que se destacan: 1: el tamaño de sus
partículas, 2. la adhesividad, 3. el sistema de activación. (2) (20)
a. Por el tamaño de sus partículas:
a.1. Microparticulados: Sus partículas inorgánicas de
relleno presentan un tamaño promedio de 0.04 um y su
porcentaje de aproximadamente 50 % en volumen (2) (20).
a.2. Microhíbridos: Constituyen la mayoría de los
cementos resinosos que se encuentran en el mercado
odontológico. El tamaño promedio de sus partículas inorgánicas
de relleno es de alrededor de 0.04 um a 15 um, las cuales está
incorporadas en un porcentaje de aproximadamente 60 a 80 %
en volumen (2) (20).
Según los datos de la literatura, los mejores resultados se logran
con los cementos que presentan en su composición partículas
microhíbridas, debido a que su contracción de polimerización es
mas baja y presentan una viscosidad media, lo cual permite un
adecuado asentamiento de la restauración. (2) (20)
b. Por su adhesividad:
b. 1. Cementos resinosos
La mayoría de los cementos resinosos dependen de un
sistema adhesivo para unirse al diente, y de otros sistemas para
hacerlo a las piezas que se cementa. Existe un pequeño grupo de
cementos resinosos que – además del tradicional GMA o
UDMA – poseen monómeros adhesivos que se adhieren
químicamente al metal. En tal virtud, estos cementos serían los
cementos resinosos de primera opción para la cementación de
piezas metálicas. Entre ellos tenemos el Super Bond C & B
35
(Sun Medical – Japón) y el C & B Metabond (Parkell – EUA),
que son cementos resinosos adhesivos idénticos respecto a su
composición, dada por el monómero adhesivo 4 META
(Metacriloxietiltrimetilato Anhidro (2) (20), dicho monómero
contiene con grupos hicrofóbicos e hidrofílicos que tiene
excelentes características de adhesión al diente y a la
restauración (12). Asimismo, el Panavia 21 (Kurakay/J. Morita)
que posee un monómero adhesivo conocido como 10 – MDP
(10 Metacriloiloxidecildihidrogenofosfato). Tales monómeros
se unen muy favorablemente a los óxidos, principalmente a los
de estaño, garantizando una gran adhesividad de dichos
elementos a los metales. Estos cementos resinosos adhesivos
son activados químicamente, lo cual limita su tiempo de trabajo,
pero en compensación garantizan una óptima polimerización en
la cementación (2) (20).
Ejemplos:
o Rely X Unicem
o Super – Bond C & B
o Rely ARC (EM ESPE)
o Variolink II
o MZ100 (3M ESPE)
o Linkmax (GC America)
Figura 5. Variolink II. Cortesía del Dr. Fernando Tello
36
c. Por su sistema de activación:
Los cementos resinosos pueden ser activados
químicamente, fotoactivados e inclusive presentar doble
activación; es decir activación dual (2) (20).
c.1. Cementos resinosos Químicamente activados:
Estos cementos se polimerizan a través de una
polimerización química. La activación química, a pesar de no
permitir e tiempo de trabajo, promueve una polimerización con
alto grado de conversión, por lo que se considera la mejor
opción para cementar los postes adhesivos no metálicos y las
restauraciones o piezas protésicas metálicas (2).
Después de mezclar la pasta base con su catalizador, se produce
una reacción peróxido – amina que inicia la reacción de
endurecimiento. Estos materiales, normalmente, no lucen
características estéticas, pues la mayoría de las veces presentan
un aspecto blanco opaco y pocas opciones de colores. Sin
embargo, su nivel de polimerización – caracterizando por lograr
un alto grado de conversión de monómeros en polímetros –
representa una singular ventaja (2) (20).
Los cementos de resina compuestos se unen químicamente a los
materiales restauradores de compósito y a la porcelana
silanizada. Las resinas adhesivas aumentan la resistencia a la
ruptura de los materiales cerámicos que puedes ser
acondicionados y silanizados. (1)
Ejemplos:
- Panavia 21
- Multilink
37
c.2. Cementos resinosos Fotopolimerizables:
Presentan fotoiniciadores (tal como la alcanforquinona)
que se activan por al acción de un haz de luz de una longitud de
onda de 460/470 mm (2) (20).
Ejemplos:
• Rely X Veneer
• Variolink Veneer.
Recientemente los cementos resinosos de fotocurado han sido
descubiertos y recomendados para cementar carillas cerámicas
(0.7 mm de grosor), pero no para coronas completas de
cerámica. Aunque el grosor de estas restauraciones es similar es
posible que este cemento también fuera indicado para las
coronas de cerámica completa. Una preparación más generosa
dando grosor a la corona de cerámica, puede reducir la
penetración de luz y subsecuente reducción en el curado de
cemento. Esto puede incrementar la diferencia de tensión entre
la cerámica, cemento, y dentina. Siendo la cerámica mucho
más rígida (alto modulo de elasticidad) que el cemento o la
dentina. Esto puede resultar en estreses mas altos de la unión de
la cerámica – cemento y la iniciación de grietas, conllevándola
al fracaso. Además la polimerización incompleta de agentes
cementantes de resina compuesta pueden dar más altas
proporciones de monómeros libres, alterando propiedades
físicas, interactuando con ambientes acuosos y posiblemente
aumentando la preocupación acerca de la irritación pulpar. (4)
Si el grosor de la cerámica evita la completa
fotopolimerización, la capa hibrida y el cemento son mas
vulnerables a romperse mediante la hidrólisis y el ataque
bacterial. La falta de interfases adhesivas intactas entre el
38
cemento y la cerámica pueden predisponer a iniciar el
agrietamiento desde la superficie de la cerámica. (4)
También se reportan que el tiempo de exposición a la luz (30 s
a 40 s), las diferentes técnicas utilizadas para la cementación y
su exposición en cada superficie de la restauración (palatino,
oclusal, lingual, etc); pueden ser factores que influyan en el
éxito en la cementación de restauraciones con cementos
resinosos fotopolimerizable (4).
Disponibles en diversos colores y opacidades, su formulación
química permite su adhesión diversos sustratos dentales. La
adhesión al esmalte dental ocurre a través de retenciones
micromecánicas de la resina los cristales de hidroxiapatita del
esmalte acondicionado. La adhesión a la dentina es mas
compleja, envolviendo la penetración de monómeros
hidrofílicos a través de la capa de dentina acondicionada y
parcialmente desmineralizada. (1)
Una adecuada polimerización de las cementos a base de resina
es un pre requisito importante para la estabilidad y la
compatibilidad de la restauración los agentes de cementación de
resinas adhesivos con recomendados para la cementación de
muchos sistemas de cerámica completa, no para las prótesis
fijas a base de metal, por el posible riesgo de la polimerización
inadecuada (7).
Aunque la luz de curado Plasma arc (Power PAC, ADT) causa
significativa alza de temperatura de la cámara pulpar comparada
con la luz de halógena convencional (Hilux 550, Express
Dental), el incremento de la temperatura de la luz de fotocurado
durante la polimerización es un resultado de la reacción de la
polimerización exotérmica en el mismo material y la energía
absorbida durante la irradiación, como también el incremento de
temperatura que proviene de las unidades de curado. La rapidez
de la reacción exotérmica de los cementos resinosos
39
incrementan cuando incrementa la intensidad de la unidad de
curado. Un incremento de la temperatura de 3.7° no es crítico
para la salud pulpar. Donde se concluye que según los
resultados realza la temperatura relacionada al tipo de unidad. Y
ésta alza térmica podría no ser visible y resultar dañina para la
salud de la pulpa (18).
Una ventaja adicional del fotocurado es que no hay necesidad
de mezclar los dos componentes, que produce al operador
variabilidades de incompleta homogenización de componentes.
Sin embargo la grosor de las coronas completas de cerámica
puede limitar la completa polimerización de la resina. Esto
puede comprometer en la resistencia de fractura de la corona en
función (4)
Good y col. (2008) en un estudio donde comparaban los modos
de falla y las cargas media en coronas completas de cerámica
cementadas con materiales fotoplimerizables y de curado dual
demostraron clínicamente que, hubieron ventajas de los
cementos fotocurados (Rely X Veneer, 3M ESPE) sobre los
cementos de curado dual (RelyX ARC 3M ESPE) ya que
presentaban ventajas como: menor tiempo de trabajo,
perfeccionamiento de propiedades de manipulación, y fácil
remoción de los excesos, mayor estabilidad de color, fácil
dispensado, material más homogéneo (4).
c.3. Cementos resinosos Duales (de doble acción):
Los cementos resinosos de doble activación (duales) son
los de elección para las prótesis libres de metal (cerámicas y
resinas de laboratorio) (2) (20).
40
Figura 6. Dual Cement. Cortesía del Dr. Fernando Tello
Las resinas de polimerización dual pueden ser polimerizados
por luz y por polimerización química. Los dos mecanismos de
polimerización que provienen del uso difundido de estos
materiales para la cementación definitiva de las restauraciones
indirectas totalmente cerámicas así como las de composito y a
base de metal. Además los cementos resinosos de polimerizado
dual son caracterizados por una alta resistencia mecánica y
excelentes propiedades estéticas. Su composición química
permite la adhesión a muchos substratos dentales (9).
Es común utilizar en la práctica cementos a base de resina de
curado dual para instalar coronas de cerámica completa (4). En
los materiales cuya reacción de endurecimiento es dual, se
encuentran presentes en el cemento fotoiniciadores
(alcanforquinona y amina), como una forma adicional al sistema
de iniciación de la reacción de endurecimiento. La reacción de
polimerización se inicia con la mezcla de la pasta base con el
catalizador y tiene como complemento el sistema activado los
monómeros en polímeros, mejorando las propiedades físicas del
cemento, además de acelerar la reacción de endurecimiento (2)
(20).
La resina de cementación de polimerización dual autograbable
(Rely X Unicem), ha sido descubierta con el fin de combinar
factores como la manipulación fácil ofrecidos por el cemento de
41
ionómero de vidrio con las propiedades mecánicas favorables,
estética atractiva, y buena adhesión al diente de los cementos
resinosos, según el fabricante, la adhesión de la estructura del
diente puede ser llevada a cabo sin ningún paso de pre
tratamiento, por ejemplo, sin grabado, sin primer o adhesivo. El
propósito de fabricación de éstos agentes cementantes consistió
en que de la matriz orgánica de en un recién descubierto acido
– fosfórico metacrilato multifuncional. El grupo de ácido
fosfórico acondicionan a la superficie del diente y contribuyen a
la adhesión (9).
Ferreira y col (2003), estudiaron la influencia del modo de
polimerización del cemento de resina y la carga cíclica
temprana sobre la fuerza de adhesión de los especímenes
porcelana dentina. Donde se utilizan dos sistemas de
cementación Choice/One - Step and RelyX ARC, La fuerza
promedio adhesiva bajo el modo de curado dual (13.4 MPa), fue
significativamente mayor que el promedio correspondiente para
los especímenes de autocurado (5.7 Mpa), no se observó
ninguna variación para la fuerza adhesiva para los especímenes
que sobrevivieron a la carga cíclica temprana. Concluyendo
que: los cementos de resina en modo de curado dual presentaron
mayores fuerzas adhesivas que los materiales de autocurado
(21).
Carvalho y col (2004) En un estudio se demostró que; el uso de
una luz de curado adicional para resina puede proveer radicales
libres adicionales para reforzar el grado de extensión y
polimerización del auto grabado de los primers. Eso
probablemente reduce la permeabilidad de la capa de adhesivo
al agua que proviene proveniente del sustrato y del
almacenamiento medio antes del análisis, reduciendo la
cantidad de nanofiltración en capas híbridas formadas mediante
primer auto grabables entre los cementos de resina la dentina
puede incrementar la durabilidad a largo plazo de estos
42
adhesivos; donde se concluyó que el uso de un adhesivo LVBR
incrementaba la adhesión de Panavia F (22).
Fonseca y col. comentaron en su estudio que en ausencia de luz
tal como si cementaran restauraciones metal cerámicas la
polimerización depende exclusivamente de la activación clínica,
la cual será mas baja que cuando el cemento es fotoactivado.
Esto resulta en un bajo grado de conversión y dureza reducida.
La reacción de polimerización de los cementos resinosos, ocurre
como consecuencia de un incremento de las cadenas de
polímeros y formación de la cadena ácido base del fosfato de
zinc, ocurre por crecimiento de la red cristalina de los fosfatos
de zinc (18)
Debido a esto se debe recomendar a los pacientes no aplicar
fuerzas muy duras a las restauraciones cerámicas, tan pronto se
cementan, especialmente en el cemento de fosfato de zinc (2.1
MPa), Panavia F (19.0 MPa), Variolink II (22.7 MPa),
resistencia de los cuales a los 30 minutos no lleva ni al 60 % de
su dureza a las 24 horas (18).
II.5. CEMENTACIÓN ADHESIVA EN PIEZAS CERÁMICAS
METAL FREE
ADHESION CEMENTO RESTAURACIÓN:
Primero debemos saber que en la adhesión de
diente/cemento/restauración existen 2 interfases diferentes y una capa
intermedia que deben ser consideradas:
a. Interfase diente - cemento
b. Interfase cemento – cerámica
c. Capa de cemento propiamente dicho
43
Figura 7. Adhesión : Diente/Cemento/Restauración. Cortesía del Dr.
Fernando Tello.
Mucho de los agentes cementantes resinosos poseen adecuada adhesión
a la dentina y el esmalte. Así como también muchos investigadores han
reportado que el uso de agentes cementantes proveen suficiente
resistencia de adhesión al oxido de alumina infiltrada de vidrio de los
materiales cerámicos. Sin embargo se han reportado fallas de estas
interfases. En cuanto a la capa que se refiere al mismo cemento, los
cementos adhesivos han demostrado propiedades mecánicas ventajosas
con respecto a las cementos convencionales (16).
Cabe resaltar que la unión diente – cemento esta reforzada por el
grabado de la estructura del diente y uso de adhesivos dentales donde la
penetración de los monómeros del cemento en la matríz de dentina
desmineralizada, seguido por una polimerización promueve adhesión
micromecánica vía formación de la capa híbrida (6, 11, 5, 14, 12).
Esta complejidad de la adhesión a la dentina se debe al hecho de que la
dentina es más heterogénea que el esmalte y con un mayor contenido
de agua (1) (se sabe los túbulos dentinarios miden de 0.6 a 2.0 um y
que tallando un molar se pueden exponer 2 millones de túbulos
dentinarios )(34). La adhesión de la dentina requiere algunos cuidados,
empezando con la aplicación de un ácido para el acondicionamiento de
44
la superficie de la dentina para remover el “smear layer” o barro
dentinario y ampliar los túbulos, desmineralizando de esta manera 2 a 5
um la superficie de la dentina. El ácido disuelve y remueve la fase
mineral de la apatita que normalmente recubre las fibras colágenas de
la matriz dentinaria (1) dejando un colchón de fibras colágenas de
alrededor de 20 nm de ancho (2), y se forman canales de 20 a 30 um
alrededor de estas fibras. Un área de desmineralización adecuada, 2 a 5
um, es obtenida aplicando el ácido por un período de 15 segundos. Un
tiempo de acondicionamiento prolongado resulta en un área de
desmineralización mas profunda que resiste a la infiltración del
adhesivo, desprotegiendo la región desmineralizada, sometida a una
futura hidrólisis y fallos de unión. Después de la mineralización, un
primer, agente de superficie es aplicado. Este es bifuncional de un lado
es hidrofílico, permitiendo la unión a la dentina, y por otro es
hidrofóbico, es decir que permite la unión al adhesivo. Una resina
adhesiva es, entonces, aplicada a la superficie tratada con el primer para
penetrar a los túbulos dentinarios (1).
El uso de la cerámica feldespática reforzada con leucita, disilicato de
litio, óxido de aluminio y zirconio son muy resistentes a la fractura. El
éxito clínico de la restauración cerámica depende de la cementación, el
cual varía acorde con la composición del material cerámico (23).
Así mismo las resinas compuestas tenían una buena translucencia;
capacidad de pulido de superficie, resilencia y características estéticas,
también presentaban limitaciones porque presentaban contracción
volumétrica durante el proceso de polimerización resultando en una
concentración del estrés en la interfase adhesiva, formación de grietas,
y sensibilidad postoperatoria, microfiltrado y caries secundaria. Viendo
estas desventajas los buenos descubrimientos de laboratorio
descubrieron en 1990 unas resinas indicadas para restauraciones en
dientes posteriores con un relleno intermedio como el Solidex, que
tenía buenas propiedades estéticas. Pero, la cantidad de pequeñas
partículas inorgánicas en este grupo las hicieron especialmente
indicadas par restauraciones anteriores (23).
45
La penetración de monómeros en la dentina desmineralizada después
de la polimerización promueve unión micromecánica a través de la
formación de la capa híbrida. Así como también la cerámica de
laboratorio necesita un proceso de tratamientos (6). El tratamiento de la
superficie de la restauración dependerá de la composición del material
(23).
En cuanto a prótesis fija libre de metal, el tratamiento de la superficie
depende de la composición de la cerámica.
El éxito clínico de las restauraciones parece depender de la calidad de
adhesión de la dentina, las micro retenciones mecánicas fueron creadas
para las superficies internas de las restauraciones es muy importante
para el proceso de adhesión de los cementos resinosos (23).
Las cerámicas feldespáticas contienen silica. Su grabado químico debe
ser de 2 a 5 minutos con ácido fluorhídrico de 8 a 10 % de
concentración el cual promueve el cambio fisiológico de la superficie
de la cerámica creando una topografía tipo panal de abeja, ideal para la
adhesión micromecánica. Este proceso es generado por una reacción
química entre el ácido fluorhídrico y la fase silica de la cerámica
feldespática, la resistencia de adhesión de los cementos resinosos
aumenta con la rugosidad de la superficie causada por el grabado ácido
(23).
Se han reportado estudios que afirman que las cerámicas feldespáticas a
base de silica y CAD/CAM, responde positivamente al grabado de
ácido fluorhídrico seguido de la aplicación de un primer a base de
silano (5) (24).
La cerámica reforzada con leucita, como las IPS Empress, Cerogold se
pueden utilizar ácido fluorhídrico durante 60 segundos (23).
La cerámicas de disilicato de litio, IPS Empress II se graban con ácido
fluorhídrico constituyendo una fase de cristales alongados alrededor de
una matríz de vidrio (23).
Las cerámicas In Ceram – Alumina, In Ceram Zirconio, no tienen
buena respuesta al grabado ácido, por lo que el arenado de la superficie
46
puede resultar una buena opción creando buena retención
micromecánica. Factores como la presión de arenado tamaño de las
partículas, forma de las partículas, incidencia de ángulo de las
partículas ayudan a incrementar el arenado de la superficie
(13)(20)(23).
Como una tratamiento alternativo para la silica y el silano es la
aplicación de Rocatec, que parece proveer de adhesión estable al óxido
de aluminio infiltrad de vidrio con el Bis GMA de los cementos
resinosos (23).
Se sabe de estudios que utilizaron el arenado con partículas de 1 a 3 um
de diamante en las cerámicas In Ceram Alumina, In Ceram zirconio y
Procera All Ceram obteniendo buenos resultados (23).
Algunos autores sugieren que la retención debería ser incrementada
mediante preparaciones retentivas con l posibilidad de cementar las
restauraciones ya mencionadas con cementos de ionómero de vidrio
fosfato de zinc (23).
En cuanto al tratamiento químico, el silano es una molécula bifuncional
que actúa como agente de adhesión que actúa entre las partículas
inorgánicas de la cerámica y la matríz de adhesión del cemento
resinoso (23) (24). Éste agente tiene una estructura general de R´ - Si
(OR)3, donde R´ es el grupo órgano funcional, comúnmente
metacrilato, que reacciona con un sistema adhesivo o con el cemento
resinoso, creando una unión covalente después de la polmerización. El
grupo alquil ( R ) es hidrolizado a silanol (SiOH), creando una unión
covalente con las partículas inorgánicas silanizadas (Si – O- Si),
completando el proceso de adhesión (41). La aplicación de silano
refuerza la adhesión de las cerámicas que contienen silica en su
superficie (11), es así como no es indicado para las alumino cerámicas
ya que estas no contienen silica (23).
47
II.6. Etapas de cementación adhesiva:
Ningún cemento resinoso disponible actualmente en el mercado
se puede aplicar sin la asociación de un sistema adhesivo
(químico dual modificado). La cementación adhesiva de las
prótesis fijas y las restauraciones indirectas comprenden una
serie de procedimientos o etapas previas a la cementación en si,
de manera tal que, independientemente del tipo de material a
utilizar, se debe adoptar unos cuidados individuales. (7)
a) Prueba de la restauración antes del aislamiento del
campo operatorio (7).
b) Aislamiento absoluto del campo operatorio (7),
considerando éste el paso más crítico de la cementación
por la gran necesidad de no contaminar y evitar el
ingreso de humedad en tratamiento de las superficies
debido a la sensibilidad tanto de las superficies como de
la mayoría de los cementos (9, 26, 28).
c) Seguir rigurosamente las orientaciones del fabricante
(7).
d) Ejecutar una mezcla homogénea (cuando se usa pasta
base y catalizador) (7).
e) Evitar que la humedad bucal contamine el cemento y la
preparación (7).
f) No movilizar la pieza durante la cementación (7).
g) Realizar una eficiente fotopolimerización
complementaria, en caso de cementarse con cementos
fotoactivados o duales (7).
48
Etapas de la cementación adhesiva de la cerámica Metal
Free:
a. Tratamiento de la superficie interna de la pieza: La
cementación de restauraciones indirectas o prótesis
cerámicas metal – free implica una unión por partida doble:
la que se da entre le cemento resinoso y el diente y la otra,
entre el cementos resinoso y la restauración a cementarse.
Para que esto sea optimo es imprescindible tratar la cara
interna de la restauración mediante un sopleteado de
partículas de aluminio de 50 um de granulometría a una
presión de 60 a 80 lb/ pulg2, durante 4 a 6 segundos, seguido
del correspondiente lavado y secado. Este procedimiento
tiene por finalidad eliminar residuos e impurezas de la cara
interna de la restauración y además promover la creación de
irregularidades o porosidades que servían como
microretenciones mecánicas para la imbricación del sistema
adhesivo y el cemento resinoso que se utilizará. (7)
b. Acondicionamiento interno de la pieza con ácido fluorídrico
de 7 a 10%: El ácido fluorídico en forma de gel se debe
aplicar cuidadosamente en la superficie interna de la
cerámica, evitando acondicionar su superficie externa. Este
acondicionamiento permitirá la obtención de
microretenciones que facilitan la penetración de los
componentes del sistema adhesivo/cemento resinosos en la
intimidad de la cerámica. Existe una gran variación en la
concentración del ácido fluorídrico y en su tiempo de
aplicación, de acuerdo con el tipo de marca comercial de la
porcelana a acondicionarse. El profesional debe conocer
ineludiblemente el tipo de cerámica que el técnico de
laboratorio utilizó para confección la restauración. Las
cerámicas aluminizadas (Sistemas In Ceram – Vita y
Procera All Ceram – Nobel Biocare) no son susceptibles de
ser acondicionadas con ácido fluorhídrico, ya que se
49
produciría una desintegración de la cofia interna (coping) de
alúmina. (7)
c. Silanización de la restauración: El silano se aplica sobre la
superficie interna de la restauración, la cual previamente ha
sido acondicionada con acido fluorídrico, lavado y secado.
Debe permitirse que el silano actúe por lo menos 3 minutos.
Por ser bifuncional, el silano reacciona tanto con las
porciones cristalinas de la cerámica, así como con las
porciones orgánicas del cemento resinoso, promoviendo una
unión química entre estos componentes, lo cual asegura una
excelente resistencia adhesiva (7).
d. Preparación del diente para la cementación adhesiva:
Después de la profilaxis y la limpieza con detergente y/o
piedra pómez con agua, se acondiciona simultáneamente el
esmalte y de la dentina, con ácido fosfórico en gel de 32 % a
38 %, con un tiempo máximo entre 30 y 15 segundos
respectivamente. Después secar después lavar y secar
evitando deshidratar las estructuras dentarias, se debe tener
en cuenta que el grabado del esmalte debe obtener
apariencia clínica ligeramente húmeda para que la adhesión
sea eficaz, así mismo, la dentina debe adquirir un aspecto
de “blanco tiza” (2). Luego, se aplica el sistema adhesivo
seleccionado, siguiendo rigurosamente las instrucciones del
fabricante, precaución fundamental dada la gran diversidad
de los sistemas adhesivos disponibles en el mercado.
Preferentemente, se utiliza un adhesivo que no necesita
fotopolimerizarse antes de la aplicación del cemento
resinoso y de la colocación de la restauración en posición,
pues esto traería dificultad en l adaptación de la
restauración. Generalmente debe preferirse los sistemas
adhesivos de polimerización dual, excepto para la
cementación de carillas cerámicas, en cuy caso se puede
adoptar por los sistemas adhesivos y cementos resinosos
50
fotopolimerizables. La aplicación del agente adhesivo en la
superficie interna de la pieza cerámica y en el diente en el
momento de la cementación permitirá la penetración en las
microretenciones creadas por el acondicionamiento ácido,
garantizando su imbricamiento mecánico y s adhesión a la
restauración luego de polimerizarse (7).
e. Aplicación del cemento resinoso: Luego de seleccionarse el
tipo de cemento resinoso y el color a utilizarse, se debe
manipular escrupulosamente de acuerdo con las
recomendaciones del fabricante. Antes de fijar la
restauración, para facilitar la remoción de los excesos
proximales, se coloca hilo dental ente las caras proximales
de los dientes adyacentes y en el diente en el que fijará la
restauración. A continuación, en l cara interna de la
restauración, se aplica el cemento resinoso utilizando
espátulas para la inserción de resinas y/o pinceles en la cara
interna de la restauración. El asentamiento de la restauración
d la prótesis debe realizarse sin presión exagerada (7).
f. Remoción de los excesos del cemento resinoso: Uno de los
pasos clínicos más críticos de la cementación adhesiva es la
remoción de excesos del cemento resinoso. El éxito depende
del tipo de cemento seleccionado, pues el tiempo es
limitado. Valiéndose de pinceles e hilo dental, la remoción
de los excesos debe iniciarse lo más pronto posible, ya que
después del endurecimiento final del cemento es sumamente
difícil retirarlo, particularmente en las cras proximales y
surcos gingivales, y si tuviese que hacerse su remoción con
láminas o hojas de bisturí, podría acarrearse lesiones
gingivales. Las irritaciones periodontales debido a excesos
que eventualmente no se hubiesen eliminado en esta etapa,
51
pueden conllevar asimismo la invasión del espacio
biológico, trayendo consecuencias más severas a largo
plazo. Se aconseja la aplicación de glicerina líquida en los
dientes adyacentes a la preparación, con la finalidad de
facilitar la remoción de los excesos del cemento. Se debe
tener especial cuidado en no aplicar a glicerina líquida en el
área interna de la restauración a cementarse, ya que podría
perjudicar el proceso de adhesión (7).
g. Pre – polimerización: Para estabilizar la restauración en
posición se realiza una pre polimerización,
aproximadamente durante 5 segundos. Este procedimientos
facilita la remoción de los excesos más groseros del cemento
resinoso eventualmente rebasado en las áreas
interproximales, con la ayuda de una lámina de bisturí N°
12, sin desplazar la restauración de su posición (7).
h. Polimerización final: Antes de iniciar la polimerización final
es esencial aplicar un gel a base de glicerina sobre todo los
bordes de la restauración, con la finalidad de impedir que la
capa superficial del cemento resinoso hajga contacto con el
oxígeno, y así pueda polimerizarse por completo
(DIETSCHI y SPREAFICO, 1997). Para completar la
polimerización final del cemento resinoso, se realiza la
fotopolimerización de las caras mesiales, distal, vestibular,
lingual y oclusal, durante aproximadamente 60 segundos,
con un aparato fotopolimerizador, de comprobada eficiencia
(intensidad mínima de 400 mW/cm2) (7).
i. Ajustes, acabad y pulido final: Con puntas especiales para
cerámica se realiza el acabado y, si es necesario, los ajustes
de la restauración, así como el pulido final. El mejor pulido
sólo se consigue con el glaseado en el laboratorio. Por lo
tanto, los registros oclusales se deben obtener con la mayor
fidelidad posible, para que no se requiera desgastes después
de la cementación de las restauraciones, ya que difícilmente
52
se consigue restituir la tersura ideal de la cerámica mediante
pulido en la boca del paciente (7).
j. Control periódico: Con el propósito de mantener la salud
oral en todo trabajo adhesivo, principalmente en los
indirectos, es indispensable el control periódico del paciente,
con radiografías proximales y mediante evaluación clínica,
dando firme énfasis a la higiene del paciente (7).
II.7. FALLAS:
Una de las principales fuentes de fracaso de las prótesis es la
microfiltración. Los agentes de cementación pueden proveer
resistencia inicial a ésta. Sin embargo la penetración de fluidos
de las interfases entre el agente cementante y el diente puede
causar degradación de la matriz (6).
A. Microfiltración:
La interfase adhesivo-diente puede disminuir mecánica y
químicamente cuando son expuestos a un ambiente acuoso.
Primero mecánicamente, el ingreso de agua en la capa hibrida se
piensa que causa el rompimiento de los componentes resinosos
y la hidrólisis de fibras colágenas pobremente cubiertas por
resina o sin hidroxiapatita reduciendo a largo plazo las fuerzas
de unión. Segundo, químicamente el ingreso de agua causa
hidrólisis que libera uniones covalentes entre las diferentes
unidades de fibras de colágeno y también de los polímetros de la
resina. El ingreso del agua también reduce las fuerzas de
fricción entre las cadenas polimétricas causando aumento, dicho
proceso se llama plastificación (4).
Los agentes de cementación son considerados uno de los
principales contribuyentes a las discrepancias marginales de las
53
restauraciones coronarias debido a la elevación de la corona
después de la cementación; debido a las diferencias en la
viscosidad y en las técnicas de asentamiento. La capacidad de
sellado de los agentes de cementación y la resistencia a diversas
tensiones en situación clínica también son factores importantes
que influyen en la extensión de la filtración (10) (25).
Gu y col., estudiaron la influencia de los agentes cementantes y
su envejecimiento in Vitro en las discrepancias marginales y la
filtración. Fueron los cementos resinosos los que mostraron una
excelente capacidad para prevenir la filtración. Estos resultados
pueden ser atribuidos la formación de la capa híbrida con
calidad excelente en la dentina que asegura la resistencia y la
adhesión a diversas tensiones. La capa híbrida tiene un módulo
de elasticidad de Young más bajo que el de la resina y así actúa
como una capa buffer elástica inherente que es capaz de
absorber tensiones. Los agentes adhesivos de resina también
tienen la capacidad de sellar los túbulos dentinarios cortados y
por lo tanto protegen la pulpa de posibles consecuencias de
filtración. El grabado cerámico y de silanización ofrece una
buena adhesión de las resinas compuestas a la cerámica que
inclusive excede la fuerza adhesiva de la dentina (10).
Francine y col. (2004) en un estudio estudio in vitro que
examino la microfiltración de IPS Empress – 2 todas las coronas
cerámicas (Ivoclar Vivadent) cementadas con tres diferentes
tipos de cementos concluyeron que el uso de adhesivos con
cemento resinosos disminuyen la microfiltración. En el grupo de
las coronas metal cerámicas (grupo control), la microfiltración
fue excesiva cuando el fosfato de zinc se utilizó, ya que éste no
se une a la dentina sólo si mecánicamente. Y los cementos
resinosos mostraron 0 microfiltración debido a que éstos se
unen al diente química y mecánicamente por ende disminuyen
la microfiltración (8).
54
Se sabe que hay estudios que señalan que la microfiltración se
incrementa en carillas que han sido adheridas a dentina (12).
B. Sensibilidad postoperatoria:
La sensibilidad post operativa está asociada comúnmente con
restauraciones adhesivas debido a que el cemento adhesivo
utilizado no sella herméticamente la interfase adhesivo – diente
(12) o también se debe a la contracción del cemento o al pH (5).
Es común que como consecuencia haya presencia de
sensibilidad post operativa al frío, resultado del movimiento de
los fluidos a través de los túbulos dentinarios (12). Aunque se
recomienda el uso de hidróxido de calcio precementación, ya
que este es un protector túbulo dentinal aceptable que afectar la
retención (12).
Se sabe de estudios donde mencionan que la falta en el proceso
de polimerización, resulta en una concentración del estrés en la
interfase adhesiva, formación de grietas, y sensibilidad
postoperatoria (23).
55
III. CONCLUSIONES
- No existe el cemento ideal, pero si una gran variedad en el mercado, que podemos
elegir dependiendo de la situación clínica a tratar.
- La elección del cemento depende de la preparación dentaria así como del tipo del
material de la restauración.
- Uno de los factores más importantes en el éxito de la cementación es la elección
correcta del cemento para cada tipo de sistema cerámico.
- Los cementos resinosos poseen mejores propiedades físicas y mecánicas que los
cementos de convencionales.
- El tratamiento de la superficie de la restauración dependerá de la composición del
material.
- La adhesión diente cementos es por la penetración de monómeros en la dentina
desmineralizada después de la polimerización que promueve la unión
micromecánica a través de la formación de la capa híbrida.
- Si el tallado del pilar es retentivo cualquier material de cementación cualquier
material de cementación podrá cumplir una función clínica aceptable.
- Se debe tratar de conservar al máximo la estructura dental ya que así se logrará
obtener mejor adhesión.
- El fosfato de zinc es el cemento presentó siempre el que presentaba más
microfiltración.
- Es de suma importancia que el clínico tenga amplio conocimiento de las
propiedades de cada cemento así como el conocimiento de la composición de los
materiales restauradores y la interacción entre ambos.
56
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60
ANEXOS
ANEXO 1
Cerámicas odontológicas – clasificación
Tipo Marca Comercial Fabricante Resistencia en MPa
Feldespáticas Biodent Cerinat Caramico II Norikate Fortune
Dentsply Den-mat Cerámico Noritake Williams
65-90
Aluminizada en 50% Vitadut Alfa Vita 110-30 Vidrio ceramizado Opetc HSP
Fortress Duceram LPC Optec OPC IPS Empress
Jeneric/pentrom Mirage Degussa Jeneric/pentrom Ivoclar
150-180
Aluminizada el 97% e infiltrada de vidrio
In-Ceram Vita 350-450
Vidrio ceramizado desilicato de litio
IPS Empress 2 Ivoclar 350-450
Aluminizada el 99,5% sinterizada
Procera Allceram Nivel Biocare 650-750º
61
ANEXO 2
Concentración del ácido fluorhídrico/tiempo de acondicionamiento Tipo Marca
Comercial Fabricante Concentración Tiempo
Feldespática Fortune Williams 7 al 10% 2 min Feldespática Noritake Noritake 7 al 10% 2 min Aluminizada el 50%
Vitadur Alfa Vita 7 al 10% 2 min
Reforzada Leucita
IPS Empress Ivoclar 7 al 10% 2 min
Reforzada de silicato de sodio
IPS Empress 2 Ivoclar 7 al 10% 2 min
Aluminizada In-Ceram VIta No acondicionador
-
Aluminizada Allceram
Sistema Procera
Nobel Biocare No acondicionador
-
62
ANEXO 3
Cerámicas Odontológicas – Indicaciones Tipo Marca Comercial Fabricante Indicaciones Feldespáticas Biodent
Cerinat Ceramico II Noritabe Fortune
Dentsply Dent Mat Ceramico Moritake Williamas
Inlay/onlay Laminado Corona pura anterior
Aluminizada el 50% Vitadur Alfa Vita Inlay/onlay Laminado Corona pura anterior
Vidrio Ceramizado Opetc HSP Fortress Duceram LFC Optec OPC IPS Empress
Jeneric/Pentrom Mirage Degussa Jeneric/Pentrom Ivodar
Inlay/onlay Laminado Corona pura anterior Corona pura posterior
Aluminizada el 97% Infiltrada de vidrio
In – Ceram Vita Inlay/onlay Laminado Corona pura anterior Corona pura posterior
Vidrio ceramizado Desilicato de litio
IPS Empress 2 Ivoclar Inlay/onlay Laminado Corona pura anterior Corona pura posterior Prótesis fija metal free
Alumanizada al 95% sinterizada
Procera Allcerma Nobel biocare Inlay/onlay Laminado Corona pura anterior Corona pura posterior Prótesis fija metal free
63
ANEXO 4
Cementos resinosos – marcas comerciales y características
Cemento Resinoso
Fabricante Tipo de polimerización
Tipo de partículas
Opciones de Colores
Enforce Dentsply Foto y dual Microhíbrida Si Nexos Kerr Foto y dual Microhíbrida Si Variolink II Vivadent Dual Microhíbrida Si Duoolink Bisco Dual Microparticulada Si 2 bond 2 Kulzer Dual Microhíbrida Si Resin cement 3M Dual Microhíbrida No Lute it Jeneric/penaron Foto y dual Microhíbrida Si Panavia 21 Kuraray Química Microparitculada No Relyx ARC 3m Dual Microhíbrida No Dual cement Vigodent Dual Microhíbrida No
