Ficha de adhesión IIG -...

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Ficha de adhesión al Instituto Internacional de Geopoética Documento que hay que reenviarle por correo electrónico o por vía postal a la secretaria general del IIG Danielle Laudrin a la dirección siguiente: Correo electrónico: secretariat(at)institutgeopoetique.org Dirección postal : 24, rue des TroisBornes 75011 Paris France NOMBRE : ____________________________________________________________________________________________ Apellidos: _____________________________________________________________________________________________ Dirección postal : ____________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Correo electrónico: __________________________________________________________________________________ Teléfono : ____________________________________ Deseo adherirme al Instituto Internacional de Geopoética por el año _______________________ mantenerme informado oportunamente de sus actividades y tener acceso a la integridad de la página internet: — pago una cuota por cheque a la orden de « Instituto internacional de geopoética » Enviar los documentos a Danielle Laudrin 20 euros (Francia, Europa) 23 euros (Otros países) Otras cuantías que hay que precisar ______ €(miembro bienhechor) — Pago una cuota por transferencia bancaria (Ver los detalles página siguiente) Ponerse en contacto por correo electrónico Yves Legrand : tresorier(at)institut geopoetique.org 20 euros para todos los países Otras cuantías que hay que precisar ______ €(miembro bienhechor) Gracias por indicar sus elecciones de identificador y de contraseña para la página internet: Identificador: __________________________________ Contraseña : _______________________________ Fecha : ______________________ Firma :

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Ficha  de  adhesión  al  Instituto  Internacional  de  Geopoética  

 Documento  que  hay  que  reenviarle  por  correo  electrónico  o  por  vía  postal  a  la  secretaria  general  del  IIG  Danielle  Laudrin  a  la  dirección  siguiente:    Correo  electrónico:  secretariat(at)institut-­‐geopoetique.org    Dirección  postal  :  24,  rue  des  Trois-­‐Bornes  

75011  Paris  France  

 NOMBRE  :  ____________________________________________________________________________________________      Apellidos:  _____________________________________________________________________________________________    Dirección  postal  :  ____________________________________________________________________________________    

______________________________________________________________________________________    ______________________________________________________________________________________  

 Correo  electrónico:  __________________________________________________________________________________    Teléfono  :  ____________________________________    Deseo  adherirme  al  Instituto  Internacional  de  Geopoética  por  el  año  _______________________    mantenerme  informado  oportunamente  de  sus  actividades  y  tener  acceso  a  la  integridad  de  la  página  internet:    —  pago  una  cuota  por  cheque  a  la  orden  de  «  Instituto  internacional  de  geopoética  »    Enviar  los  documentos  a  Danielle  Laudrin      20  euros  (Francia,  Europa)    23  euros  (Otros  países)    Otras  cuantías que  hay  que  precisar  ______  €(miembro  bienhechor)  

 —  Pago  una  cuota  por  transferencia  bancaria    (Ver  los  detalles  página  siguiente)    Ponerse  en  contacto  por  correo  electrónico  Yves  Legrand  :  tresorier(at)institut-­‐geopoetique.org      20  euros  para  todos  los  países    Otras  cuantías que  hay  que  precisar  ______  €(miembro  bienhechor)  

 Gracias  por  indicar  sus  elecciones  de  identificador  y  de  contraseña  para  la  página  internet:    Identificador:  __________________________________  Contraseña  :  _______________________________    Fecha  :  ______________________                                                                    Firma  :      

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 Caisse  d'Epargne  Ile  de  France      RICE:  Entitad  :  17515  Empleado  :  90000  Cuenta  :  08604380451  Clave  :  68      IBAN:  FR76  1751  5900  0008  6043  8045  168        BIC:  CEPAFRPP751      SUCURSAL:  PARIS  LEON  BLUM  5  PLACE  LEON  BLUM  75011  PARIS  TEL  :  01.71.39.13.10      DENOMINACIÓN:  INSTITUT  INTERNATIONAL  DE  GEOPOETIQUE  24  RUE  ALEXANDRE  PRACHAY  95300  PONTOISE  FRANCE