Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua UNAN...

Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua.

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Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua

UNAN León

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

TESIS PARA OPTAR AL TITULO DE CIRUJANO DENTISTA

Sensibilidad postoperatoria en dientes posteriores restaurados con resina de alta y baja densidad utilizando sistemas adhesivos de 5ta. y 7ma. generación en pacientes entre las edades 18-30 años que asistieron a las Clínicas Multidisciplinaria de la Facultad de Odontología UNAN-León en el período comprendido entre Diciembre 2005-Abril 2006

Autores: Br. Jois Alejandra Pérez Hernández

Br. Jessica Tatiana Peñalba Núñez

Tutores: Dr. Erol Esquivel M.

Dr. Joaquín Vega M

Asesor Metodológico: Dra. Miriam Herrera

León 22 de Junio del 2006


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INDICE

• Introducción………………………………………………………….1. • Objetivo general y objetivos específicos……………………………..3. • Marco teórico………………………………………............................4. • Diseño metodológico………………………………………………....42. • Conceptualización y operacionalización de variables………………..44. • Procedimiento………………………………………………………...45. • Técnicas………………………………………………………………46. • Materiales e instrumentos…………………………………………….50. • Resultados…………………………………………………………….51. • Conclusiones………………………………………………………….63. • Recomendaciones…………………………………………………….64. • Bibliografía…………………………………………………………..65.

Anexos…………………………………


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DEDICATORIA

A Dios, por que a través de los cinco años de mi carrera ha estado a mi lado dándome la fortaleza y sabiduría necesaria para poder concluir una de mis grandes metas. A mis padres Dra. Ester Hernández e Ing. Manuel Pérez, quienes día a día me han enseñado los valores que hoy me han hecho crecer como persona, por apoyarme y orientarme en las decisiones más difíciles de mi vida. A mis hermanas, Madelyn y Esther Anielka quienes con su alegría y carisma y a pesar de todas las adversidades han estado apoyándome en todo momento. A mi novio, Ernesto Flores, quien con su amor y paciencia me ha dado los mejores consejos para seguir luchando por lo que quiero.

Sois Alejandra Pérez Hernández.Sois Alejandra Pérez Hernández.Sois Alejandra Pérez Hernández.Sois Alejandra Pérez Hernández.


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DEDICATORIA A Dios Padre Celestial por iluminar siempre mi camino dándome la fortaleza, perseverancia y sabiduría necesaria para concluir mis estudios. A mi Madre, Lesbia Núñez, por todo el amor y la dedicación que me entregó y porque que sé que desde el cielo me sigue acompañado e inspirando para alcanzar mis metas. A mi Padre César Peñalba, por todo el apoyo emocional y económico que me ha brindado el cual ha sido esencial para concluir mi carrera. A mi novio, Ing. Fernando Gómez, por permanecer a mi lado en los momentos más difíciles de mi vida y por haber participado de una manera especial en mi formación profesional.

Jessica Tatiana Peñalba NúñezJessica Tatiana Peñalba NúñezJessica Tatiana Peñalba NúñezJessica Tatiana Peñalba Núñez


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AGRADECIMIENTO.

A Dios nuestro Padre, por todas sus bendiciones, por su incondicional entrega, y por fortalecer y mantener la fe en nosotras en los momentos más difíciles. En especial al Dr. Erol Esquivel y Dr. Joaquín Vega, por ayudarnos en nuestra formación profesional al dedicarnos de manera desinteresada no solo su tiempo sino también su experiencia y conocimientos. A los pacientes que participaron en nuestra investigación, por confiar en nosotros y nuestro trabajo y permitir que nuestra monografía pudiera concluir. A todas aquellas personas que de manera directa o indirecta participaron en el desarrollo de nuestro trabajo.

Jois Alejandra Pérez Hernández.Jois Alejandra Pérez Hernández.Jois Alejandra Pérez Hernández.Jois Alejandra Pérez Hernández.

Jessica Tatiana Peñalba Núñez.Jessica Tatiana Peñalba Núñez.Jessica Tatiana Peñalba Núñez.Jessica Tatiana Peñalba Núñez.


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INTRODUCCION

Con el advenimiento del nuevo siglo y con el desarrollo de nuevas técnicas y materiales dentales con propiedades diferentes a la amalgama; la aparición de técnicas adhesivas y el uso de materiales poliméricos en odontología restaurativa día a día se hace una práctica más común y con más demanda por parte de los pacientes, ya sea por las recomendaciones actuales de ciertas corrientes de no portar restauraciones metálicas en boca, o porque las metas de la terapia restaurativa han cambiado buscando en la actualidad no solo lograr un estado de salud y función, sino, también, de apariencia estética. Esto origina la necesidad de investigar sobre las propiedades de dichos materiales con el fin de conocer más a fondo su comportamiento, sus ventajas y desventajas, para que de esta manera, se les pueda dar una adecuada utilidad clínica. (1) Existen dos aspectos importantes en el desarrollo de los biomateriales; el primero es el aspecto estético lo cual ha venido siendo no solo una petición por parte del paciente, sino, también una exigencia para el odontólogo. El segundo es obtener mejores propiedades físicas y químicas (12) Por estas causas están apareciendo nuevos composites dentales en el mercado con unas características novedosas que intentan sustituir a la tradicional amalgama de plata en zonas posteriores. Presentando características de biocompatilidad, mejores propiedades físicas, como el aumento de resistencia al desgaste, al estar formados por nanoparticulas, mejorando así la superficie, facilitando el modelado y pulido final, de esta forma se mejora y gana en cuanto a estética. Por otro lado al ser de muy pequeñas partículas y de mayor viscosidad, se logran puntos de contacto adecuados, disminuyendo la microfiltración marginal, dado que se aplican con técnica incremental y se fotopolimerizan de forma dirigida, lográndose menor estrés de contracción, ayudado en esto a su vez con el uso de los nuevos adhesivos dentinarios disminuyen la sensibilidad operatoria y son radiopacos, por lo que es muy fácil el seguimiento clínico.(1) Si bien es cierto la resina ha evolucionado vertiginosamente, sin embargo este material carece de una adhesión específica, motivo por el cual se han buscado distintos mecanismos para mejorar la adhesión, lo que se ha logrado a través de la utilización de un sistema adhesivo, el cual produce una trabazón mecánica dada por efectos geométricos y reologicos generados por la contracción del material. Por otro lado el adhesivo se unirá con enlaces químicos primarios a la resina compuesta. (13) Desde inicios de la odontología conservadora se han utilizado distintos materiales restaurativos con el fin de preservar la estructura dentaria, sin embargo estos se han visto limitados al presentarse diversos signos y síntomas postoperatorios como la sensibilidad que conlleva a uno de las principales causas de fracasos en la práctica odontológica.(16)


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Es ésta una de las razones que ha motivado a la evolución y desarrollo de nuevos

materiales lo cual ha permitido realizar investigaciones comparativas para demostrar el mejoramiento de sus propiedades. (14)

Se han realizado estudios destinados a comprobar y comparar la adaptación, resistencia, microfiltración, adhesión entre diferentes resinas y técnicas, también de la eficacia de la restauración al exponerse el adhesivo al medio ambiente, pero no se han realizado estudios que demuestren la disminución de la sintomatología postoperatoria. (1) En base a todo esto decidimos determinar e identificar clínicamente una de las grandes interrogantes que se presenta en nuestra actividad diaria, como es la sensibilidad postoperatoria en dientes posteriores restaurados con resina, contribuyendo a nuestro oficio profesional al proporcionar datos teóricos y prácticos.


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OBJETIVO GENERAL

- Determinar sensibilidad postoperatoria en dientes posteriores restaurados con Resinas de alta y baja densidad utilizando Sistemas Adhesivos de 5ta y 7ma generación.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

- Identificar sensibilidad postoperatoria en dientes posteriores restaurados con Resinas de alta densidad utilizando Adhesivo de 5ta generación.

- Identificar sensibilidad postoperatoria en dientes posteriores restaurados con Resinas de alta y baja densidad utilizando Adhesivo de 5ta generación.

- Identificar sensibilidad postoperatoria en dientes posteriores restaurados con Resinas de alta densidad utilizando Adhesivo de 7ma generación.

- Identificar sensibilidad postoperatoria en dientes posteriores restaurados con Resinas de alta y baja densidad utilizando Adhesivo de 7ma generación


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MARCO TEORICO

El dolor dental no producido por patología pulpar es muy frecuente en la población. Según su etiología se divide en dos grandes grupos: "Hiperestesia dentinaria primaria o esencial" e "Hipersensibilidad dentaria o secundaria". Ambos cuadros son debidos a múltiples factores físicos, químicos o somáticos de tipo inocuo, que van a producir una respuesta exacerbada en el diente.

CONCEPTO

La "sensibilidad de la dentina o dentinaria" se define como la reacción exagerada ante un estímulo sensitivo inocuo, polimoidal por disminución del umbral de sensibilidad del diente. La " hipersensibilidad dental " la define la International Association for the Study of Pain (I.A.S.P.) como "el dolor que surge de la dentina expuesta de forma característica por reacción ante estímulos químicos, térmicos, táctiles o somáticos que no es posible explicar como surgido de otra forma de defecto o trastorno dental". Este dolor siempre es provocado y nunca espontáneo. Es polimoidal porque responde a diferentes estímulos. Al definir el dolor "sin alteración o trastorno dental" está intrínsecamente incluyendo un tipo de hipersensibilidad que más tarde definiremos como esencial o primaria ya que aparentemente no se observa patología a diferencia de otros casos en que sí existe. (1)

TERMINOLOGÍA

Algunos autores describen ciertos aspectos terminológicos para poder exponer la clínica y diagnóstico de este cuadro. (2)

González y Navajas, utilizan el término hipersensibilidad dentinaria en publicaciones sobre las teorías etiopatogénicas y posibilidades terapéuticas de la misma, sin diferenciar las causas del trastorno o alteración dental. (2)

Para Llamas y Cols, el término sensibilidad dentinaria es la consecuencia de la permeabilidad al faltar el sellado de los túbulos en las paredes y suelo de las preparaciones cavitarias. También utilizan "desensibilización dentinaria para prevenir o evitar la sintomatología. Un aspecto a tratar en operatoria es, cómo prevenir la sensibilidad dentinaria con los nuevos materiales de obturación. Tronstad denomina "diente hipersensible" o hipersensibilidad dentaria a una posible patología pulpar, pero estando la pulpa sana, no inflamada. Sin embargo alteraciones pulpares con la patología consiguiente pueden iniciarse con hipersensibilidad dentaria. Este autor, considera el dolor dentinario y pulpar originado por los nervios existentes en el tejido pulpar. (2)


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Curro considera sinónimos hipersensibilidad dentaria, dental o de la dentina, diferenciándolo del dolor dentinario. Aquella parece ser clasificada como primaria y el dolor dentinario como secundario a tratamientos o patología diversa. (2)

Nadal-Valldaura, remarca claramente la diferencia entre hiperestesia dentinaria primaria o esencial (pulpalgia hiperreactiva), de la secundaria a otras causas. (2)

Para Fusayama, las molestias o dolores postoperatorios secundarios a desadaptaciones del material del fondo de la cavidad o marginales las denomina "irritación pulpar"(2)

Dado que los síntomas en todas estas denominaciones están condicionados por un dolor provocado, podríamos pensar que histológicamente tienen relación con la hiperemia pulpar, tanto en fase activa o arteriolar como pasiva o venosa aunque es difícil demostrarla. Quizás este término histológico debería ser cambiado por otro término más clínico que traduzca el dolor provocado post-maniobras operatorias (o de otras causas) como es la hipersensibilidad dentaria secundaria. También es conocido que la preparación de cavidades provoca en ocasiones alteraciones histológicas como dilatación de capilares, diapédesis, hemorragias o hiperemia pulpar difusa. Por tanto la hipersensibilidad secundaria al tratamiento pueda estar relacionada con alteración histológica previa, difícil de diferenciar de la ocasionada por otros factores de la intervención. Desde un punto de vista histológico existen una serie de alteraciones que clínicamente presentan dolor provocado y se traducen en una pulpitis reversible si el daño pulpar es autolimitado en el tiempo. Si pasamos de esta fase a otra más evolucionada o con dolor espontáneo ya no hablaremos de pulpitis reversible si no que será irreversible y sintomática con su correspondiente terapéutica específica pulpar. Los cambios histopatológicos pulpares se manifiestan clínicamente en las dos fases de la hiperemia activa y pasiva (arteriolar y venosa respectivamente). En la fase de hiperemia activa el paciente refiere clínicamente dolor o aumento de sensibilidad ante estímulos fríos debido a la vasoconstricción tanto venosa como arteriolar por mayor aporte, lo que ocasiona dolor. Con el calor suceda lo contrario, vasodilatación venosa rápida y más lentamente arteriolar con lo cual hay una descongestión por mayor desagüe que aporte, y por lo tanto cede el dolor. En la fase de hiperemia pasiva o venosa sucede lo contrario a la activa con lo cual el frío calma el dolor y el calor provoca aumento de dolor. (2)

CLASIFICACIÓN

La sensibilidad dentinaria la podríamos clasificar en:

1. Hiperestesia dentinaria primaria o esencial: intervendrían factores anatómicos, predisponentes, somáticos o psíquicos desconocidos que influyen en el dolor dentinario. Podríamos afirmar aquí que en éste tipo de dolor no ha habido maniobras terapéuticas de ningún tipo (ni de periodoncia ni de operatoria dental principalmente).


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2. Hipersensibilidad dentaria o secundaria. Aunque los síntomas serán los mismos, las causas son diversas y múltiples. En general, se considera que en el diente o dientes que manifiestan dolor ha habido intervención por parte de un operador o bien es debida a patología dentaria. (1)

CAUSAS O FACTORES QUE INFLUYEN EN LA HIPERSENSIBILIDAD DENTARIA

Uno de los objetivos importantes en las maniobras de operatoria dental es no producir iatrogenia. Preservar la vitalidad pulpar y reintegrar a la normalidad los tejidos lesionados ha de ser el objetivo prioritario. Una vez atravesada la barrera amelo-dentinaria, se considera tanto la dentina como la pulpa un tejido semejante y hasta cierto punto la continuidad del uno con el otro llevándonos esta conformación estructural a denominarlo complejo dentino-pulpar. Esta nomenclatura está justificada ya que embriológicamente ambos tejidos son de origen mesenquimatoso, anatómicamente el odontoblasto se prolonga en el interior de los túbulos dentinarios a través de la prolongación intradentinaria y fisiológicamente la pulpa elabora y calcifica dentina. Al mismo tiempo es la responsable de la sensibilidad dentinaria y de los cambios metabólicos que suceden en ella.

Cada vez que actúan agentes patógenos físicos, químicos o microbianos como pueden ser: el calor, la presión, los ácidos, las toxinas así como elementos bacterianos sobre los túbulos dentinarios, se produce por mecanismo hidrostático la aspiración o vacuolización de los odontoblastos. Según la gravedad de la lesión pueden ser efectos de menor o mayor trascendencia. Una agresión leve puede producir un aumento de permeabilidad de los túbulos seccionados. Si la agresión es más severa los núcleos de los odontoblastos se vacuolizan y se pueden localizar en el interior de los túbulos, condicionando la atrofia de la capa odontoblástica. Todos estos elementos agresores pueden actuar también durante períodos variables de tiempo lo cual hará variar al efecto lesivo. Por tanto, el tipo de preparación realizada en dentina, la técnica, profundidad y material utilizado pueden influir de forma directa en el resultado obtenido y en los objetivos prefijados. Éstos serán no sólo devolver la forma, función y estética correctas al diente tratado sino también proteger al órgano dental para evitar lesiones irreversibles o alteraciones que den lugar a síntomas más o menos molestos para el paciente, aunque sea de forma reversible. (1)

Seltzer y Bender, consideran que la filtración marginal alrededor de ciertos materiales de obturación es la causa de hipersensibilidad, cambio de color dental (que resulta del deterioro de los materiales restaurativos) crecimiento bacteriano hacia la pulpa, caries recurrente y trastornos pulpares. En estos momentos, ninguno de los materiales de restauración disponibles tiene sellado marginal perfecto contra líquidos bucales. Muchos estudios han demostrado que la microfiltración causa penetración bacteriana con la consiguiente alteración a nivel del complejo pulpo-dentinario que da lugar a manifestaciones clínicas post-intervención en operatoria dental. (1)


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Si la causa de la filtración marginal y permeabilidad dentaria es en muchas ocasiones el tratamiento de operatoria dental realizado previamente, habrá que valorar diversos aspectos antes de seleccionar el material de obturación y la protección pulpar adecuada. Estos aspectos son: el estado de salud pulpar previo; edad del diente y del paciente; profundidad de la restauración y por tanto de la cavidad tallada; estado periodontal; oclusión y fuerza masticatoria; requerimientos estéticos; así como compatibilidad biológica y físico-química con el complejo dentino-pulpar. (1)

Las causas más frecuentes de hipersensibilidad secundaria son:

Tallados de muñones o cavidades debido al corte y exposición de túbulos dentinarios sin tiempo de que tenga lugar la formación de neodentina ante la agresión; tratamientos periodontales como raspado, alisado o cirugía que dejan la dentina al descubierto por eliminación de cemento; abrasiones mecánicas por bruxismo, cepillado incorrecto o retenedores protésicos; erosiones químicas por ácidos; caries de corona o radicular y miolisis por trauma oclusal, así como traumatismos. Las erosiones químicas a su vez pueden estar ocasionadas por alimentos ácidos y regurgitación gástrica. En trabajadores expuestos a humos del ácido clorhídrico, sulfúrico y nítrico puede haber también lesiones erosivas. (1)

El tratamiento de la caries también ha quedado patente que puede ser causa de hipersensibilidad por diversos mecanismos inherentes al diente a tratar o a la técnica empleada resultando obturaciones o tratamientos restauradoras defectuosos. Otras alteraciones con dentina expuesta y síntomas idénticos pueden ser: invaginaciones del esmalte, diente fisurado y surcos gingivales. (1)

SÍNTOMAS

El dolor provocado tanto de la hipersensibilidad dentaria como de la hiperestesia dentinaria es el síntoma predominante. El dolor es una respuesta subjetiva por naturaleza y es difícil de cuantificar El dolor tiene normalmente la duración del estímulo si éste se retira de la zona dental dolorosa. El dolor espontáneo sería excluyente de este trastorno y por tanto formaría parte de la patología pulpar sintomática. El diagnóstico diferencial es importante ya que comporta diferente tratamiento. La patología pulpar sintomática se considera irreversible y la hiperestesia dentinaria no. La intensidad del dolor puede ser leve, moderada o grave dependiendo del diente y del estímulo así como de la permanencia de éste en contacto con el diente. (1)

También pueden ser causantes de dolor los ácidos, los dulces y alimentos salados, así como el cepillado dental sobre todo si es inadecuado con pastas abrasivas.


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DOLOR

Existe un tipo de dolor crónico como en el caso de la hiperestesia dentinaria con reagudizaciones o episodios agudos, el estímulo es inocuo y la ubicación del dolor es adecuada pero no tiene las características incapacitantes ni provoca la disfunción grave de un dolor crónico.

Este tipo de padecimiento se considera por algunos autores un "síndrome" o conjunto de síntomas en lugar de un padecimiento verdadero, aunque el síntoma principal es el dolor.

En el caso de la hipersensibilidad dental secundaria el dolor es agudo o dolor dentinario, el agente causal a veces ha sido nocivo y la ubicación del dolor es más dudosa para el paciente. (1)

Sensibilidad Postoperatoria

La sensibilidad que surge después de un tratamiento odontológico (restaurativo, endodóntico, protésico, etc.) puede tener diversas causas las cuales involucran desde la técnica empleada hasta el tipo de materiales que se utilicen. El tratamiento de caries realizado a través de procedimientos restaurativos puede llevarse a cabo con diversos materiales entre ellos encontramos a las resinas. Su amplia y rápida difusión entre los profesionales de la odontología, ha supuesto una auténtica revolución en la operatoria dental, introduciendo conceptos y prácticas, como el de odontología adhesiva, sinónimo en muchos aspectos de una odontología más estética y menos invasiva.

El desarrollo de las resinas compuestas para restauraciones ha permitido mejorar las propiedades mecánicas, reducir el coeficiente de expansión térmica, limitar los cambios dimensionales durante el fraguado y potenciar la resistencia a la abrasión de las restauraciones directas y, por consiguiente, obtener mejores resultados clínicos. (1)

POLIMEROS

Antes de que se empezaran a utilizar los polímeros acrílicos en odontología en 1937, el principal polímero utilizado era el caucho vulcanizado para base de dentaduras.

Desde entonces han aparecido polímeros como los acrílicos vinílicos, el poliestireno, los epoxidos, los policarbonatos, el acetato de polivinilo-polietileno, el cis y el trans-poliisopreno, los polisulfuros, las siliconas, los poliéteres y los ácidos poliacrílicos.

Por otra parte, también se han empezado a aplicar los oligómeros de bisfenol A y glicidil metacrilato (como los dimetacrilatos) y los dimetacrilatos de uretano.


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La principal aplicación de los polímeros ha sido la construcción de aparatos protésicos como bases de dentaduras.

No obstante, también se han utilizado para aplicaciones muy importantes, como dientes artificiales, restauraciones dentales, cementos, mantenedores de espacio y elásticos ortodónticos, entre otros. (3)

Características de los polímeros:

Los polímeros presentan un comportamiento mecánico enteramente dominado por su carácter viscoelástico con comportamiento difícil de generalizar, ya que presentan a lo largo de sus deformaciones procesos típicos de sólido a la vez que otros típicos de líquidos.

Así pues, los plásticos pueden fluir, a partir de una cantidad de esfuerzo, pero las leyes que determinan este comportamiento son complejas, y dependen mucho del tipo de plástico. Se llaman elastómeros a aquellos plásticos que tienen una fase elástica importante antes de una deformación plástica y posterior rotura.

Los polímeros frente a la tracción sufren, al igual que los metales, un adelgazamiento de su sección a la vez que se estiran. (3)

Respuesta frente a la temperatura:

Si un plástico se ablanda al calentarse se llama termoplástico, y si no lo hace se llama plástico termoestable.

Termoplásticos:

En los termoplásticos, el proceso de calentamiento y enfriamiento puede repetirse tantas veces como se quiera, apreciándose sucesivos reblandecimientos y endurecimientos.

El calentamiento a temperaturas extremadamente elevadas causa la rotura de los enlaces entrecruzados y la degradación del polímero. Los termoplásticos deben su resistencia general a fuerzas del tipo Van der Waals, que se debilitan con la temperatura, por eso se reblandecen. Como ejemplo de termoplásticos conocidos, se pueden mencionar: el polietileno, el PVC y el nylon.

La temperatura de utilización de la mayoría de los termoplásticos es de 50°C a 150°C, aunque existen algunos que poseen unas temperaturas de utilización superiores. (3)

Polímeros termoestables

Los polímeros termoestables se endurecen al calentarse, y no se ablandan al continuar calentando. Presentan además rotura frágil, con aparición de grietas antes de que esta se produzca.


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La cohesión de las moléculas de los polímeros termoestables se debe a fuertes enlaces covalentes, que dan lugar a una estructura reticulada que no se debilita con el aumento de la temperatura (como ocurriría sí en vez de enlaces covalentes hubiera enlaces de Van der Waals).

Los polímeros termoestables se presentan como un fluido muy viscoso y pegajoso que endurece muy lentamente (meses), debido a ésta apariencia se llaman también resinas o resinas sintéticas.

Para acelerar su endurecimiento se le añade un catalizador (en poca cantidad) que acelera el proceso fraguado (minutos). Al plástico resultante se le llama también resina endurecida. Son ejemplos dentales típicos el poli (metacrilato de metilo) de cadenas cruzadas, las siliconas, el cis-poliisopreno y los diacrilatos de bisfenol A. (4)

Tipos de plásticos

1. Polietileno

2. Polipropileno

3. Poliestireno

4. Cloruro de polivinilo (PVC)

5. Politetrafluoruroetileno

6. Polimetilmetacrilato

Uno de los plásticos termoestables más típico es la llamada resina de poliéster, cuya estructura es:

También son muy típicos las resinas de epoxy, las éter-vinílicas y los poliuretanos.

Normalmente se trabaja reforzando el polímero fibras, como por ejemplo: las fibras de vidrio, carbono o aramidas (kevlar). De esta forma el conjunto también es resistente a tracción (los plásticos solos no lo son), y se solucionan otros problemas, como la propagación de grietas.


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Se han conseguido matrices resistentes a altas temperaturas como el politetrafluoretileno (teflón) y el polietilentereftalato (teryleno).

Una de las ventajas de los plásticos es la relativamente baja densidad que tienen para la resistencia que aportan, por ejemplo a una estructura.

Como desventaja se puede mostrar la baja resistencia a la tracción y el fracaso estructural por encima de temperaturas relativamente bajas.

Tradicionalmente los plásticos más utilizados son los termoestables, por su facilidad de fabricación. Que no requiere ni elevada presión ni elevada temperatura y su estabilidad térmica, además de presentar mayor resistencia a la fluencia que los termoplásticos. Si bien presentan como inconveniente baja resistencia al impacto, un tiempo prolongado en el modelado, desventajas que no tienen los termoplásticos.

Por otro lado, los plásticos tienen bajo coeficiente de conductividad térmica, buena resistencia mecánica, resistencia al agua, facilidad de fabricación, y resistencia a roedores y a microorganismos.

Existe la posibilidad de aligerar las resinas produciendo cavidades rellenas de aire en su interior. Para ello se pueden añadir aditivos, como ejemplo de estos aditivos están los llamados microbalcones, que crean burbujas de aire en el interior de las resinas, haciendo que su densidad aparente sea pequeña.

Este tipo de plásticos son los llamados plásticos espumados. Los plásticos espumados presentan mejores propiedades de aislamiento térmico, acústico y eléctrico que los polímeros macizos. (5)

RESINAS COMO MATERIALES PARA RESTAURACIONES ESTÉTICAS DIRECTAS

Cada vez se utilizan más los materiales de restauración de color dental para restituir la estructura dental perdida y para modificar el color y el contorno de los dientes para mejorar la estética facial.

Las resinas compuestas curadas con luz han mostrado un incrementado uso, siendo usadas no solamente en el sector anterior sino también en el posterior como una alternativa a la amalgama. Una de sus ventajas es la capacidad de unirse tanto a esmalte como dentina y los bajos costos que presentan en comparación con las restauraciones indirectas.

RESINA SIMPLE:

El primer sustituto del cemento de silicato fue una resina curada por medios químicos que se expedía en una combinación de polvo y líquido.


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El polvo es polimetil metacrilato en forma de esferas o limalla, en tanto que él líquido es metilmetacrilato.

La fuente de energía para la reacción de fraguado deriva de un sistema a base de

peróxido de benzoilo y aminas terciarias. Aunque insolubles en los líquidos orales, las primeras resinas tenían muy mala estabilidad de color. Así mismo en la velocidad y terminación de la polimerización no eran predecibles, lo que conducía a gran microfiltración alrededor de la restauración.

Poseen características como poca resistencia, módulo de elasticidad bajo y poca dureza que impide su empleo en restauraciones que soportan grandes tensiones y fuerzas.

Además de estas deficientes propiedades mecánicas, también constituyen un problema su gran contracción por polimerización (5 a 8 %) y su elevado coeficiente de expansión térmica.

El sistema de resina acrílica sin relleno posee propiedades inherentes que menoscabaron la utilidad y características adecuadas de la restauración. Fue inevitable que surgiera una nueva generación de resinas de restauración, la de las resinas compuestas. La investigación también permitió contar con resinas de restauración de calidad relativamente grande, que son las que se utilizan en la práctica actual. (5) RESINA COMPUESTA: Definición:

Los composites fueron definidos por Phillips como una combinación tridimensional de al menos, dos materiales de distinta naturaleza química y con interfases diferentes. El término material compuesto se refiere a la combinación tridimensional de un mínimo de dos materiales químicamente diferentes y con una interfase definida que separa los componentes.

En 1959 Rafael L. Bowen patentó las resinas compuestas, posteriormente en 1963

mejoró las resinas acrílicas gracias a la patente anteriormente hecha de las resinas compuestas. Poco tiempo después Bowen se percató de que las resinas compuestas tenían una alta viscosidad por lo que requerían un diluyente, eligiendo para este fin el trietilenglicol dimetacrilato (TEGDMA).

Posteriormente, teniendo en cuenta que la molécula BIS-GMA no poseía una completa estabilidad de color además de una alta viscosidad y dificultad de purificación, describió la síntesis de tres monómeros menos viscosos, con buena estabilidad de color y con otras propiedades que fueron utilizadas en la formación de nuevas resinas compuestas.(6)


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BIS-GMA

La alta viscosidad del BIS-GMA, necesita una mezcla con monómeros, dimetacrilatos de bajo peso molecular para alcanzar una viscosidad apta para la incorporación de rellenos.

El monómero más usado para diluir el BIS-GMA es el EGMA, o etilen glicol

dimetacrilato y el trietilen glicol dimetacrilato, TEGDMA, el monómero BIS-GMA es mucho más rígido.

El grado de conversión en resinas que contienen BIS-GMA y TEGDMA decrece

con el contenido de BIS-GMA, a pesar de esto no resulta en la reducción de la resistencia y la dureza, esta falta de correlación puede explicarse por el hecho de que la flexibilidad de Tegdma es sustituido por la mayor rigidez dl BIS-GMA, en la red polimérica.

Otras resinas contienen dimetacrilato de uretano, UEDMA. Este monómero es

utilizado solo o en combinación con otros monómeros como BIS-GMA, y TEGDMA.

El UEDMA reporta baja viscosidad y gran flexibilidad por las uniones de uretano.

Una razón de la actual diferencia causada por los diferentes sistemas monoméricos depende también del tipo y cantidad de relleno, tipo y cantidad de iniciador y silanización de las partículas de relleno, el efecto que más puede determinar las propiedades es la naturaleza del copolímero. (7) FASES DE LA RESINA: En los composites actuales distinguimos tres fases diferentes: la fase matriz o resina, la fase dispersa o de relleno y la fase interfacial o de unión constituida por agente silano. Cada una de estas fases es la responsable de una serie de propiedades de los composites y es potencialmente una fuente de clasificación y estudio de los mismos. FASE ORGÁNICA O MATRIZ Composición química

Está constituida por una resina polimérica que aglomerará las partículas de relleno. Los componentes más frecuentes de la fase resina son: BIS-GMA o BIS-GMAs modificados y TEGDMA

Diluyentes para reducir la viscosidad

Otros composites, básicamente los fabricados en Europa, contienen dimetacrilatos

de uretano como resina y otros diacrilatos o dimetacrilatos para reducir su viscosidad. BIS-GMAs y diacrilatos de uretano no manifiestan propiedades muy diferentes; parece que los diacrilatos tienen menor viscosidad, lo que facilita la incorporación de relleno, pero básicamente su comportamiento es el mismo.


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Reacción de polimerización:

La reacción de polimerización es una reacción química a través de la cual los monómeros se unen entre sí por medio de enlaces covalentes y forman un polímero de cadenas cruzadas.

La polimerización de esta resina puede activarse e iniciarse químicamente

(composites autopolimerizables), o puede activarse con la incidencia de luz ultravioleta o halógena gracias a que tienen en su composición iniciadores fotosensibles de la reacción (composites fotopolimerizables).

Los que han demostrado mejor comportamiento como materiales de restauración

son los fotopolimerizables, y dentro de estos, los que se activan con luz halógena o visible. Propiedades de la fase orgánica

Contracción por polimerización

Las resinas BIS-GMAs y los diacrilatos de uretano sufren contracción por polimerización en valores similares.

La resina sin relleno posee una contracción por polimerización de alrededor del 8%, sin

embargo los composites comercializados difieren bastante en su contracción de polimerización según el grado de polimerización que alcanzan, el tipo de relleno y la concentración del mismo que incorporan; esta contracción oscila entre: 1,3 y 4,5%.La contracción por polimerización dependerá del grado de polimerización (número de monómeros que se unen para formar un polímero) que la resina alcance.

Esta contracción se produce hacia la unión más fuerte por lo que aparece una interfase entre la estructura dentaria y el material de obturación que favorece la existencia de microfiltración en las obturaciones.

Las investigaciones se centran en formular nuevas resinas que obtengan un mayor grado de polimerización con menor contracción de polimerización, como una resina ciclopolimerizable diseñada por Stansbury en 1994 que puede obtener un alto grado de polimerización formando cadenas cruzadas y reduce la contracción por polimerización hasta en un 40%.

Se han conseguido, en la actualidad, formulaciones de resinas poliméricas que sufren

una expansión de polimerización de hasta 4%, que podrían ser incorporadas a la fase matriz del composite para solventar el problema de la contracción por polimerización.

No obstante, todavía, no podemos disponer de ningún producto comercial que posea esta ventaja, por lo que tratamos de aminorar los efectos de la contracción por polimerización usando la técnica incremental, y evitando grosores en las capas que superen los 2µm. Incluso Bayne, nos aconseja que la primera capa no supere los 0,5µm.


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Grado de polimerización

Uno de los grandes inconvenientes de las resinas compuestas es la presencia de resina sin polimerizar en las restauraciones, que no sólo empeora las propiedades mecánicas de los composites (especialmente su susceptibilidad al desgaste), sino que también incrementa la pulpotoxicidad de estos materiales.

La intensidad de luz, el grosor de las capas de composite, la distancia del foco lumínico, el tiempo de polimerización y el coeficiente de transmisión de luz de cada composite son los factores más importantes a considerar.

Los composites que poseen mayor tamaño de partícula tienen peores coeficientes de

transmisión de la luz y por lo tanto necesitan ser colocados en capas más finas.

Se considera que el tamaño de las partículas debe ser inferior a 0,25µm para optimizar el coeficiente de penetración de la luz y mejorar el grado de polimerización de la resina. Los tonos más oscuros de composites, por lo general, trasmiten peor la luz. (6) LAMPARAS:

Se considera que las lámparas para la polimerización deberían tener una intensidad de potencia de más de 300mw/cm2, y ser periódicamente revisadas.

En la actualidad se investiga sobre nuevos sistemas de polimerización como el láser

de Argón que parece solventar estos inconvenientes, polimerizando hasta 11mm de profundidad en ocho segundos.

En la práctica clínica se observa una foto-activación prematura de las resinas con

fuentes de luz diferente a la ideal, como resultado tenemos un aumento en la viscosidad y alteración en las características de las resinas.

Los agentes activadores son las canforoquinonas, la absorbancia espectral de este material es de 380 nm hasta 470-520 nm (percepción del color azul).

Se han descrito hasta el momento numerosos estudios que buscan establecer y

examinar los diferentes efectos de la luz ambiente, la luz de la unidad y la reacción en fotocurado de una gran variedad de resinas comerciales; encontrando que la resina después de ser expuesta a la luz convencional resulta en pobre adaptación de la resina a la preparación como resultado de un incremento en su viscosidad.

Esto puede producir microporos externa como internamente, microfiltración, como resultado disminuye el poder de adhesión, compromiso en los valores de resistencia y decoloración. El curado prematuro de las resinas depende del tiempo de exposición.

Las resinas que conforman la matriz de los composites de que disponemos suelen

saturar, aproximadamente, un 65% de sus extremos reactivos.


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Esto mejora algo si después de la inserción del material volvemos a polimerizar

otros 20-60 segundos.

En los composites que se utilizan para restauraciones indirectas se ha solventado este problema en parte, con técnicas de tratamiento térmico de post curado del composite que han mostrado eficaces por incrementar las propiedades mecánicas e incluso a través de estudios de fractografía parece que incrementa la unión entre la matriz y las partículas de microrrelleno. Sin embargo, la reacción nunca se produce completamente.

Aunque se han desarrollado nuevos sistemas a partir de mezclas monoméricas de BIS-GMA, UDMA y Tegdma para ser activadas y convertidas en un material que unido a la CQ incrementan la conversión de los monómeros en polímeros, llevando a la reducción de problemas de color asociados a la absorción de luz visible aún faltan más estudios, pero todo lleva a pensar y buscar nuevas alternativas que alcancen una mayor conversión y reduzcan al máximo todos los problemas durante la polimerización. (8)

Tipos de lámparas

1. Lámparas halógenas QTH (lámparas halógenas de cuarzo-tungsteno). Su longitud de onda de emisión va de 400 -600 nm. Con ellas fraguan la mayoría de resinas compuestas. Su limitada duración y la necesidad de dotarlas de gran potencia propicia el aumento del tiempo de exposición generando importantes incrementos de temperatura que han de ser compensados con la incorporación de ventiladores.

2. Lámparas de plasma. La necesidad de usar filtros reduce la amplitud de onda de las lámparas de plasma a un espectro situado entre 450 -500nm dejando fuera a algunos composites con canforoquinonas activadas con espectros diferentes. Por el contrario trabajan con altas densidades lumínicas (1490- 1600 mW/cm2) a expensas de generar calor, produciendo por tanto una rápida polimerización.

3. Las lámparas por emisión de láser de Argón: funcionan con una longitud de onda fija (476 nm). Ocurre, por tanto, igual que con las de plasma, que algunos composites no polimerizan o lo hacen a expensas de una reacción en cadena y no de manera homogénea. Como la intensidad es elevada, el fraguado, cuando ocurre, es tan rápido que las moléculas tienen dificultades para organizarse espacialmente conformando enlaces estables.

4. Las lámparas de emisión de diodos (LED), con una longitud de onda entre 440-490 nm, obvian la necesidad de filtros y con una potencia obtenida a expensas no del calentamiento de filamentos, sino por efectos mecánicos, hacen innecesaria la existencia de ventiladores dada la nula generación de calor. En este sentido alargan la vida del mecanismo, conceptualmente podríamos catalogarlas como “eternas”. También lógicamente hacen desaparecer el ruido de los ventiladores y facilitan la limpieza, el mantenimiento y el bajo consumo de energía (pueden abastecerse de energía mediante baterías), así como la ergonomía (carecen de cables).


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Diversas variables (coste, grado de penetración en el mercado, etc.....) hacen que la mayor parte de comparaciones se establezcan entre las lámparas halógenas y las de LED.

En cualquier caso el resultado final de nuestras obturaciones va a depender de una correcta simbiosis entre material de obturación, lámparas de fotocurado y sobre todo protocolos de utilización rigurosos que partan de un profundo conocimiento de todas las variables (29).

En este sentido el uso de lámparas de emisión de diodos (LED.) permite, según algunos autores afirman, que la dureza de polimerización no sufra variación al utilizar QTH o LED (17,18,19,20) si bien otros refieren una dureza menor al trabajar con LED con el mismo tiempo de acción (21) aconsejando por tanto incrementar el tiempo de trabajo (22)e incluso hay estudios (23) que preconizan la mayor dureza de composites polimerizados con QTH respecto de los que lo fueron con LED, sobre todo en las primeras unidades LED que tenían una intensidad lumínica entre 400 a 450 mW/cm2.

Hay que tener en cuenta que con las lámparas LED debemos de fotopolimerizar lo más cerca posible del composite ya que son más sensibles que las lámparas halógenas a la distancia de fotopolimerizado (27). Correctamente utilizados ambos sistemas, la profundidad de polimerización entre ambos tipos de lámparas es la misma en general (24,26) y especialmente hasta las profundidades máximas de trabajo (3 mm) a partir de las cuales se transcienden las normas de aposición por capas (25). Sin embargo parece que se conseguiría una mayor profundidad de polimerización con la tecnología LED (25).

Aunque algunos estudios han señalado que la microfiltración es mayor usando LED que QTH e incluso que una lámpara de plasma (17), las microfiltraciones descritas en base a la contracción sufrida por los composites en su proceso de polimerización mediante el uso de emisores de alta intensidad pueden ser obviadas mediante el uso de técnicas incrementales, actualmente establecidas en la práctica habitual.

Lo que si parece objetivado es el hecho de que la ausencia de calor en la tecnología LED respecto a la QTH se refleja en un menor aumento de temperatura (17,29) y un menor daño pulpar. (29).

Parece evidente que el prometedor futuro de la tecnología LED en cuanto a características técnicas y ergonómicas exigirá un esfuerzo parejo de los fabricantes de resinas compuestas por adecuar sus productos a las óptimas propiedades de las lámparas. También vamos a precisar estudios que establezcan qué aspectos tan importantes como la dureza, velocidad de fraguado, presencia de contracción y microfiltraciones así como otras propiedades físicas y mecánicas suponen una mejora en el acabado y en la duración de nuestras preparaciones clínicas. (29).

ABSORCIÓN DE AGUA:

La matriz de resina absorbe agua (0,2 a 2 mg/cm2) cuando se encuentra en un medio húmedo, esta absorción de agua provoca una pequeña expansión volumétrica (no suficiente


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para compensar la contracción de polimerización) y un debilitamiento en las

propiedades mecánicas del composite principalmente por degradarse la unión matriz-partícula.

La cantidad de absorción de agua en un composite decrece cuanto mayor es el porcentaje de relleno en su composición. BIOCOMPATIBILIDAD:

La biocompatibilidad de los composites con el tejido pulpar suele ser una característica que depende de su fase matriz, ya que el relleno tiende a ser químicamente inerte.

Algunos estudios difieren que la filtración bacteriana en los márgenes de estas restauraciones es la única responsable de los signos inflamatorios y lesiones pulpares.

No obstante, según constatan estudios reciente, la pulpotoxicidad es el resultado de

la combinación de dos efectos: la penetración bacteriana y la toxicidad del material en sí. En el composite, los productos tóxicos derivan de resina sin polimerizar que queda

en la restauración de composite. Estos tóxicos provocan una depresión local de las células inmunes del tejido pulpar,

y se facilita que las bacterias inicien un proceso infeccioso pulpar. Las restauraciones de composite presentan mayor afinidad para la retención de placa

bacteriana, especialmente cuando no están bien pulidas, lo que incrementa la posibilidad de caries recurrentes y ocasiona la inflamación del tejido periodontal. Además de una mejora en las técnicas de pulido se ha intentado incorporar a los composites agentes antibacterianos como clorhexidina, pero disminuyen sus propiedades mecánicas.

Los mejores intentos a este respecto son el incorporar a la matriz de resina un 0,4-

0,5% de un monómero (MDBP) que posee propiedades antibacterianas y no altera las propiedades mecánicas y de polimerización del composite. (9) FASE DISPERSA O DE RELLENO Composición química:

La fase dispersa está constituida por partículas de diferentes tamaños que dotan de

propiedades mecánicas adecuadas a los composites. • Cristales de cuarzo: las primeras partículas de relleno que se emplearon se obtenían

a través de la fractura mecánica de cristales de cuarzo, borosilicato o cerámica: son partículas puramente inorgánicas, de forma irregular; y su tamaño depende del método que se emplee para producirlas y oscila entre las 1 y 100 µm, por lo que se las denominó macrorrellenos.


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• Sílice: Estas partículas derivan de un proceso de hidrólisis y precipitación química:

son esferas de sílice cristalino cuyo tamaño oscila entre 0,1 y 0,05µm, por lo que se les denominó de microrrelleno. Estas partículas de sílice presentan la ventaja de poder ser revestidas con agentes de enlace y unir muy bien a la fase matriz: además tienen excelentes propiedades estéticas. Sus principales inconvenientes son el no ser radiopacas y el incrementar la viscosidad del composite, haciendo más difícil su manipulación. Actualmente, se ha solventado el problema de la radiopacidad modificando las partículas de sílice con iones, litio, aluminio, zinc, zirconio, ytrio, yterbio que son radiodensas.

• Para mejorar la viscosidad, y con ello la manejabilidad de estos composites, se incorporan las partículas de sílice formando complejos cuyo tamaño oscila entre 1 y las 200 µm; estos complejos son sílice que se une a resina a través de un proceso de prepolimerizado (suelen ser de forma esférica) o de curado por calor.(suelen ser irregulares); a estos dos tipos de complejos se les conoce también como microrrellenos heterogéneos por incorporar sílice y resina.

• Existen también los denominados complejos aglomerados donde se produce una unión o empaquetado artificial de partículas de sílice pero sin incorporar fase matriz; su tamaño suele oscilar entre las 1 y 25 µm.

• Fibras cerámicas: Es un tipo de relleno, recientemente desarrollado y muy poco utilizado. Son fibras cerámicas de una longitud máxima de 300 µm.

Gran parte de los materiales compuestos actuales emplean moléculas BIS-GMA, que es el monómero de dimetacrilato sintetizado por la reacción entre el bisfenol A y el metacrilato de glicidilo. Esta reacción es catalizada por un sistema de peróxido y aminas.

Entre los materiales empleados para relleno se encuentran grandes partículas de sílice fundido, cuarzo cristalino, cristales de silicato de boro, zirconio, etc.

Estas partículas tienden a resistir la deformación de la matriz de resina blanda. El

gran contenido de relleno y la química diferente de la matriz de resina reducen en grado importante el coeficiente de expansión térmica, comparado con la resina acrílica. El relleno también reduce la contracción por polimerización y aumenta la dureza (10) RELLENO:

Los composites actuales pueden ser finos, microfinos o híbridos. Los composites de partículas finas contienen partículas irregulares de vidrio o cuarzo de un diámetro bastante uniforme o incluyen dos o más tamaños de partículas, lo que facilita la aplicación y permite que las partículas de menor tamaño rellenen los espacios que existen entre las partículas más grandes.

Los composites de partículas finas pueden contener un 60 a 70 % de volumen de

relleno; dependiendo de la densidad del relleno estas cifras se traducen en un 77 – 88% peso de relleno en el composite.


25

Los composites de partícula microfina contienen partículas de sílice de 0.04-0.2 µm

de diámetro con una gran superficie total (100-300 m2/g). Debido a esta superficie tan extensa, solo se puede añadir al oligómero un 25% de

volumen y un 38 % de peso para que la pasta pueda mantener una consistencia apta para las aplicaciones clínicas.

Existen rellenos de sílice microfina preparados con oligómeros polimerizados y

reducidos a partículas de 10 –20 µm de diámetro. Estos rellenos reforzados pueden añadirse al oligómero en concentraciones que

aumenten el contenido inorgánico del 32 al 50% del volumen o de 50 al 60 % del peso. Existe otra variante de esta modificación en la que la mayor parte del relleno es

relleno reforzado, añadiéndosele oligómero pequeñas cantidades de sílice microfina. Los composites híbridos pueden ser mezclas bimodales o trimodales de relleno fino

o microfino (5-15%), en las que las partículas más pequeñas encajan en los espacios existentes entre las partículas de mayor tamaño.

Los composites híbridos pueden contener hasta un 70 % de volumen de relleno inorgánico, manteniendo a pesar de ello una consistencia trabajable. OLIGÓMEROS:

Los dos oligómeros más utilizados en las resinas compuestas son el Bis-GMA y el dimetacrilato de uretano (UDMA). Estos oligómeros se parecen en que contienen dobles enlaces de carbono reactivos en sus extremos, que se pueden polimerizar por adición.

Los oligómeros tienen una gran viscosidad (especialmente el Bis-GMA) y hay que

añadir diluyentes para poder obtener una consistencia clínica aceptable al mezclarlos con el relleno.

Los fabricantes añaden compuestos de bajo peso molecular con dobles enlaces de carbono difuncionales (normalmente trietilenglicol dimetacrilato, TEGMA) para reducir y controlar la viscosidad del composite con el relleno.

Algunos productos contienen oligómeros de Bis-GMA y UDMA). Entre los monómeros principales (alto peso molecular) describe al Bis-GMA, que

es un dimetacrilato aromático y que es producto de la adición del Bisfenol A y el glicidilmetacrilato (GMA), el cual posee altas cadenas cruzadas.

El dimetacrilato de uretano es un monómero principal alternativo.


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Los monómeros diluyentes de bajo peso molecular como el TEGMA o el UEDMA,

son los que se utilizan para disminuir la viscosidad de la resina, no polimerizada y facilitar la manipulación clínica.

Existen dos tipos: monofuncional y difuncional. Un ejemplo de un diluente

monofuncional es el metilmetacrilato. Los monómeros diluyentes disfuncionales mas comúnmente usados son el

dimetacrilato de etilenglicol y dimetacrilato de trietilenglicol (10) ACOPLADORES:

Para que un composite posea unas propiedades adecuadas se debe formar al polimerizar una buena unión entre el relleno inorgánico y el oligómero orgánico.

Para conseguir esa unión, se trata la superficie del relleno con un acoplador antes de

mezclarlo con el oligómero. Los acopladores más utilizados son compuestos orgánicos de silicio denominados

silanos. Al depositarse el silano sobre el relleno, los grupos metoxi se hidrolizan formando

grupos hidroxilo que reaccionan con la humedad adsorbida o con grupos –OH del relleno. También se pueden condensar con grupos -OH de un silano hidrolizado adyacente

formando una película de homopolímero sobre la superficie del relleno. Durante la reacción de polimerización del oligómero, los dobles enlaces del carbono

del silano reaccionan con el oligómero, uniendo el relleno con la matriz polimérica por mediación del agente acoplador.

El ∝ metacriloxipropiltrimetoxisilano es el agente de acople universalmente usado

en las resinas compuestas dentales. Iniciadores y aceleradores:

Para la activación química se emplea una amina orgánica, que reacciona con un peróxido orgánico produciendo radicales libres, que a su vez atacan los dobles enlaces de carbono, provocando la polimerización del producto.

El polímero así obtenido tiene innumerables enlaces cruzados, debido a los dobles

enlaces de carbono presentes en los extremos del oligómero y el diluyente. La amina y él peroxido reaccionan a la temperatura ambiente.

Para la fotoactivación se utiliza luz azul de unos 460 nm, que suele ser absorbida por una canforoquinona (0.2-1.0%).


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Esta reacción es acelerada por la presencia de una amina orgánica que contiene un

doble enlace de carbono. La canforoquinona y la amina no reaccionan con el oligómero a la temperatura

ambiente mientras no se expone el composite a la luz azul. En el pasado la amina terciaria aromática más comúnmente usada fué el N, N-dimetil-p-tolouidina (DMAT).

La N,N-dihidroxietil-p-tolouidina (DHEpT) es la amina terciaria aromática más

ampliamente usada en estos momentos. La iniciación del proceso de polimerización activada a través de la luz visible, puede

ser inducida por medio de la generación de radicales libres que resulten de la interacción de la luz ultravioleta o luz visible con componentes orgánicos apropiados.

El fotoiniciador en un sistema de luz visible es una alfa-diquetona, tal como la

canforoquinona, usada en combinación con un agente reductor tal como el 4-N,N-dimetilaminofetil alcohol (DMAPE), el cual es una amina terciaria alifática. (19) PIGMENTOS:

Normalmente se añaden pequeñas cantidades de óxidos inorgánicos para poder conseguir tonos que permitan reproducir la mayoría de los colores dentales. Se suelen suministrar cinco o más tonalidades corrientes, las cuales van desde amarillo al gris (19).

INHIBIDORES DE LA POLIMERIZACIÓN:

Muchos componente retardarán o inhibirán la polimerización. En el pasado la hidroquinona fué comúnmente usada como un inhibidor pero causaba pérdida de coloración de las restauraciones.

Uno de los inhibidores más comúnmente usados es el éter monometílico de hidroquinona que en concentraciones bajas en partes por millón demoran adecuadamente la polimerización espontánea y proveen tiempo de trabajo para el clínico en los sistemas activados químicamente.

ABSORBENTES DE LA LUZ ULTRAVIOLETA:

Son componentes químicos que se adicionan a las resinas compuestas para proveer estabilidad del color. Él más comúnmente usado es la 2-hidroxi-4-metoxibenzofenona, el cual absorbe las radiaciones electro magnéticas que causan la decoloración. Ferracane J.L. refiere que los componentes están formados principalmente de polímeros sintéticos, rellenos de refuerzos de partículas cerámicas, moléculas que promueven o modifican la reacción de polimerización que produce la matriz polimérica de cadenas cruzadas a partir de los monómeros de la resina de dimetacrilato y agentes de acople silánico que unen los rellenos de refuerzo a la matriz polimérica. (9)


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TÉCNICA DIRECTA

Con los recientes avances en técnicas adhesivas y el incremento de pacientes con

demanda de servicios cosméticos, las resinas con técnica directa se han convertido en la solución ideal para muchos problemas estéticos.

Las resinas, por su gran variedad de sombras, opacos y traslúcidos; permiten reproducir naturalmente la dentina y el esmalte. Las propiedades de manejo han sido mejoradas en un rango desde las fluidas hasta las empacables.

Las resinas directas también ofrecen ventajas que incluyen la conservación de la estructura dental, mínimo desgaste del diente antagonista, y fácil reparación cuando se fracturan.

Desafortunadamente muchos odontólogos usan restauraciones estéticas indirectas en situaciones donde los materiales directos podrían funcionar idealmente. MECANISMOS DE POLIMERIZACIÓN: Polimerización química con iniciadores y activadores químicos.

Los materiales que son activados por este mecanismo se expanden en forma de dos pastas, una de las cuales contiene peróxido de benzoilo, como iniciador, y la otra una amina terciaria, como activadora.

Cuando se mezclan con espátula las dos pastas, la amina reacciona con él peróxido de benzoilo para formar radicales libres y se inicia la polimerización Polimerización con energía radiante

Los primeros sistemas fotoactivados utilizaron luz ultravioleta (UV) para formar radicales libres.

Tuvieron inconvenientes, por la poca penetración del haz ultravioleta en el interior

de la resina, así como la falta de penetración de la estructura dental. Esta penetración escasa de la luz denotaban que no podían polimerizar adecuadamente las resinas, excepto en capas muy delgadas a las que podía llegar en forma directa la fuente luminosa.

Más adelante se produjeron sistemas de activación con luz visible, lo cual mejoro en

forma notable la capacidad de polimerizar las capas más gruesas; estos han desplazado por completo a los sistemas de luz ultravioleta.

También las resinas compuestas activadas con luz visible se han utilizado en forma

más amplia que las activadas con sustancias químicas.


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POST-CURADO Definición

Post-curado es la exposición de una restauración en resina compuesta polimerizada previamente a elevadas temperaturas en la cual se produce una nueva activación de la reacción de polimerización.

Wu y Fanconi (1983) sugirieron que la descomposición de los radicales libres en la presencia de oxigeno y agua puede comprometer la habilidad del post-curado. Investigaciones han demostrado aumento de propiedades físicas como resultado del post-curado de las resinas compuestas. Baush et al, (1981), Wendt (1987), y Covey et al, (1992), reportaron mejoría en la fuerza tensil diametral por tratamiento de calor después del curado inicial. Dionysopoulos y Watts (1989), Asmussen y Peutzfeldt (1990), y Gregory et al, (1992) reportaron un incremento en la fuerza flexural desde el calor del post-curado.

Este incremento de las propiedades fue atribuido al aumento de la conversión de

monómeros que acompaña el proceso del post-curado. TIEMPO REQUERIDO

El post-curado demuestra incrementos en la conversión del monómero en los primero 5-30 minutos y no hay incrementos después de las 76 horas.

Después de las 6 horas el grupo de no post-curado, todos los valores de dureza muestran un rango de conversión de entre un 58-68%, en los post-curados llega a un 70% después de los 5 minutos del curado inicial.

La optimización de la conversión aumenta la biocompatibilidad, el post-curado debe aplicarse hasta las primeras 6 horas siguientes al curado inicial. RESINAS COMPUESTAS FLUIDAS

La primera generación de resinas compuestas fluidas fue introducida en 1996, justo antes de las resinas compuestas condensables.

Las resinas compuestas fluidas fueron creadas conservando el mismo tamaño de

partícula de las resinas compuestas híbridas, pero reduciendo el contenido de relleno y permitiendo el incremento de resina para reducir la viscosidad de la mezcla.

Las resinas compuestas fluidas tienen un bajo modulo elástico. Una aplicación popular para estos sistemas es su uso en áreas de difícil acceso • Especialmente cajuelas proximales de cavidades clase II • Pequeñas restauraciones clase III • Clase V.


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Las resinas fluidas son de menor viscosidad porque ellas tienen menor carga de relleno. por lo tanto, se espera una mayor contracción y más stress potencialmente creado en los agentes de unión durante el curado de la resina que los valores de la resina compuesta tradicional.

Al mismo tiempo, su mayor viscosidad hace que ellas absorban suficiente energía para ayudar a posponer la falla interfacial causada por la carga cíclica. Definición:

Son resinas compuestas de baja viscosidad, lo que las hace mucho más fluidas que la resina compuesta convencional.

Para poder lograr éste objetivo fue necesario disminuir el porcentaje de relleno

inorgánico en peso 65% y volumen 42,60%, además de esto, fueron eliminados de su composición algunas sustancias o modificadores reológicos, cuyo principal objetivo en las resinas compuestas convencionales es mejorar las características de manipulación, manteniendo así estabilidad con la forma del material durante su dispensación y posterior manipulación. Características:

• Por su fluidez, tiene la característica de producir alta humectabilidad de la superficie dentinal, lo que se traduce clínicamente, en el aseguramiento de la penetración en todas las irregularidades de la misma. Por la misma razón anterior pueden formar espesores de capa mínimos, que nos puede mejorar o eliminar el atrapamiento o inclusiones de aire.

� Poseen alta flexibilidad por lo que tendrían menos posibilidad de desalojo en áreas

de concentración de stress (Abfracciones cervicales y áreas dentinales socavadas). � Son radiopacos. En algunos productos comerciales, presentan liberación de fluor. � Por sus características, viene en presentación de jeringa o carpules, lo que facilita no

solo su suministro, sino el acceso a determinadas áreas, incluso de aperturas pequeñas.

� Vienen en diferentes colores.

� Uno de sus mayores inconvenientes es su alta contracción de polimerización, debido

a la disminución del relleno. El método más efectivo para controlar, así sea parcialmente, este fenómeno, es por medio de la fotopolimerización gradual a bajo espesor de capa del material. El efecto de la alta contracción de polimerización seria la microfiltración.

�


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� Debido también, a su disminución en el relleno, presentan de moderadas a bajas características o propiedades mecánicas:

Propiedades

- Resistencia compresiva - Resistencia flexural - Dureza Abrasión

� Esto los contraindicaría en zonas de alto impacto (áreas oclusales).

Indicaciones:

1. Abfracciones cervicales

2. Restauraciones clase III.

3. En restauraciones que involucren incisal en anteriores IV, se recomendaría en el fondo de la cavidad, pero se restauraría el resto con resina compuesta híbrida

4. Reparaciones pequeñas de porcelanas o resinas

5. Como liner en restauraciones de cavidades

6. Clase I o II, en áreas socavadas dentinales

7. Restauraciones pediátricas. Clase I – II y cementación de coronas de acero o

formas plásticas. Terminación de las resinas compuestas

El ajuste del material es usualmente un proceso inevitable después de la colocación de un material compuesto.

Definición:

El terminado adecuado de una restauración no puede sustituir a la preparación y a la inserción inapropiada o a cualquier otro paso necesario para lograr buenas restauraciones estéticas y funcionales; sin embargo, puede hacer la diferencia entre una obturación común y otra que se vea extraordinaria.

Una cualidad importante de cualquier procedimiento de terminado es que sea sencillo y fácil de reproducir.

Esto conlleva menor cantidad de pasos, con menos instrumentos. No obstante, el método también requiere paciencia y tiempo suficiente para lograr el máximo resultado.


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En caso que falte tiempo en la cita del paciente, se vuelve a reservar otra

oportunidad para dedicar el tiempo necesario al logro de un terminado acorde con el arte establecido.

Este principio, y las cualidades y los objetivos de la terminación requieren más tiempo, y como este es contrario a los costos, los honorarios del dentista deben reflejar no solo su capacidad sino también el tiempo extra comprendido.

Su tarifa además debe incluir un año de “garantía” que se considere justo para asegurar la reparación de la restauración a una tarifa extra incluida, entendida de antemano por el paciente. Objetivos del terminado:

1. Mejorar y terminar los márgenes y los contornos de la restauración para que ayuden a ser biocompatible la restauración con el diente y el tejido.

2. Producir el máximo pulido superficial para favorecer la estética, reducir

la pigmentación y la retención de placa y disminuir al máximo el desgaste y el potencial de fractura.

Características de la restauración ideal terminada:

La obturación bien terminada debe contar con las siguientes características:

• Un margen bien definido. Esto comprende ningún excedente, vacío o extensión del

material restaurativo que pudiera obstaculizar la salud del tejido. • Un área lo bastante uniforme para que no guarde placa bacteriana o pigmentos

alimentarios.

• Textura superficial adecuada y apropiada que se combine con, o iguale los dientes naturales vecinos o contrarios.

• Igualación cromática de matiz dentario vecino opuesto o preseleccionado. • Una superficie terminada sin un contorno demasiado obvio, ni marcas de fresa o

diamante de terminación. Técnicas:

Aunque se pudiera considerar que diferentes técnicas de terminación son convenientes para las resinas compuestas en dientes anteriores y posteriores, recientemente


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Parten y Jonson no pudieron identificar alguna diferencia estadísticamente

importante entre los materiales para dientes anteriores y posteriores.

En consecuencia, las consideraciones primarias para terminar cualquier restauración se basan en ciertos criterios:

� Forma del instrumento � Superficie de los instrumentos de terminación � Textura superficial de la restauración � Secuencia terapéutica

No obstante, cabe resaltar la importancia estética que tiene un buen pulido en estos

materiales para alcanzar una reflexión lumínica semejante al esmalte. La superficie pulida se tiñe menos, acumula menos placa, se comporta mejor en

cuanto al desgaste, aumenta la tolerancia de los tejidos gingivales, y su apariencia es similar al diente.

El pulido respetará la anatomo-morfología dentaria y eliminará la capa

despolimerizada o inhibida que todo composite presenta en contacto con el oxigeno del aire.

El intervalo desde la terminación del composite hasta su acabado y pulido, así como la composición del material es un factor importante para conseguir unas adecuadas características de superficie.

Aunque una de las ventajas del composite es la posibilidad de pulirlo

inmediatamente después de su polimerización, dependerá de la dureza inicial del material. La mayoría de los autores recomiendan realizar ésta técnica en el mismo momento

(4-5 minutos), puesto que los composites fotopolimerizables adquieren enseguida sus propiedades mecánicas definitivas.

Han y Col. (1993) prefieren hacerlo 24 horas o incluso una semana después de su

colocación en boca. Estos mismos autores en un trabajo realizado en 1992, señalan que la aparición de

microfracturas de esmalte alrededor de una restauración de composite se reduce retrasando el pulido y biselando el margen.

En un período de 24 horas la obturación del composite desarrolla su máxima fuerza

de adhesión y se visualizan mejor las rebabas que no se han podido detectar en una cita anterior.


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Factores que dificultan el pulido de resinas compuestas:

En los resultados del pulido de la resina compuesta no solo influye la técnica; juega

un papel importante el sistema específico que señala el fabricante para el pulido para cada tipo de composite, y otros factores intrínsecos del material.

Uno de ellos es la composición del material: según Strassler y Bauman (1993), y Powell (1992), cuanto más pequeño es el tamaño de la partícula del relleno inorgánico de la resina compuesta (composites de microrrelleno) y cuanto más polímero de resina compuesta presenta el material de restauración es mayor el brillo conseguido.

Por ello se utilizan resinas de microrrelleno en los sitios donde la exigencia estética es superior.

Actualmente los híbridos presentan un tamaño medio de partículas que permiten un pulido suficiente. Por lo tanto según el tipo de resina compuesta variará el instrumento y el material a utilizar en el pulido. Instrumental:

En cuanto al instrumental requerido para la fase de terminado, después de un análisis detallado se llego a la conclusión de:

� Las fresas de diamante: tienen buena eficiencia de corte � Las fresas de Tugsteno: producen una superficie lisa pero tienen poca

eficiencia al corte � Para Remover los excesos se aconsejan las fresas de diamante � Para el Acabado final: las fresas de tugsteno

Clasificación:

Clasificación por su composición polimérica:

Resinas compuestas de BIS-gma Resinas compuestas de BIS-gma modificadas Resinas compuestas de uretanos-diacrilatos Resinas compuestas de ciano-acrilatos Clasificación por partículas de relleno:

Se han propuesto diversos sistemas de clasificación de las resinas compuestas para restauración.


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Uno de los más útiles sería clasificar los materiales según el tamaño medio, forma y

distribución de las partículas de relleno.

Históricamente, los primeros composites contenían partículas esféricas de tamaño grande (20 a 30 µm); los productos posteriores incluían partículas grandes irregulares, partículas muy pequeñas o microfinas (0.04 – 0.2 µm), partículas finas (0.5 –3 µm) y, por último, mezclas (híbridos) que contenían fundamentalmente partículas finas con algunas partículas microfinas.

Los composites actuales pueden ser finos microfinos o híbridos. Tamaño de las

Partículas de relleno Ésta es una de las características del composite a las que se ha dado mayor

importancia, ya que determina en gran medida las propiedades del composite, de ahí, que

prácticamente, todas las clasificaciones actuales de resinas compuestas se realicen atendiendo su tamaño de partícula. Los tamaños de partículas que se incorporan a los composites recientemente formulados son muy diversos; Bayne nos proporciona la siguiente clasificación:

• Megarrelleno: Cristales de gran tamaño (0.5-2 µm) que se incorporan a los composites para aumentar su dureza superficial y proteger frente al desgaste.

• Macrorrelleno: Partículas entre las 10 y 100 µm • Relleno Medio: Partículas entre las 1 y 10 µm. • Minirrelleno: Partículas entre las 1 y 0,1 µm. • Microrrelleno: Partículas entre 0,1 y 0,01 µm. • Nanorrelleno: Relleno hasta el momento experimental de partículas de muy

pequeño tamaño (0,01 hasta 0,005 µm), y virtualmente invisibles, ya que su tamaño se halla debajo de las longitudes de onda de la luz visible.

RESINA COMPUESTA CONVENCIONAL

Las resinas compuestas convencionales también se conocen como compuestas tradicionales o como de macrorrelleno por el tamaño relativamente grande de las partículas de relleno.

El material de uso más común es el cuarzo molido. Una de las desventajas de las resinas convencionales es que su superficie se vuelve

áspera como consecuencia del desgaste selectivo de la matriz de resina blanda que rodea a las partículas más duras de relleno.


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El acabado de la restauración produce una superficie rugosa. Las restauraciones

también tienden a mancharse, en parte por la susceptibilidad de la superficie áspera a retener colorantes y otras sustancias. Resinas compuestas de partícula pequeña

Las resinas de este tipo se pudieron fabricar gracias a la progresión natural para reproducir la lisura superficial que se obtiene con las resinas compuestas microrrellenas y aun así conservar o mejorar las propiedades físicas y mecánicas de las resinas compuestas convencionales. El diámetro promedio del material de relleno que caracteriza a estas sustancias esta en limites de 1 a 5 µm, pero su distribución es bastante amplia. La distribución amplia de la partícula del tamaño mencionado facilita su inclusión en mayor número, es decir, mayor carga, y las resinas compuestas de partículas pequeñas por lo común tienen una cantidad mayor de relleno inorgánico (80% en peso y 70 % en volumen) que las resinas convencionales Resinas compuestas microrrellenas

En un esfuerzo para superar los problemas de la aspereza superficial en el caso de las resinas compuestas convencionales, se ha sintetizado una clase de materiales que utilizan partículas de sílice coloidal como relleno inorgánico.

Las partículas tienen 0.02 a 0.04 µm de diámetro, y por tanto son 200 a 300 veces más pequeñas que la partícula corriente de cuarzo en las resinas convencionales.

Las resinas compuestas microrrellenas, con excepción de la resistencia a la compresión, poseen propiedades físicas y mecánicas que son inferiores a las de las resinas convencionales; esto es un hecho, porque aproximadamente la mitad del porcentaje de volumen de la restauración está compuesta de resina.

La gran cantidad de dicha sustancia, en comparación con el relleno, ocasiona mayor

absorción hídrica, un coeficiente más alto de expansión térmica, y disminución del módulo de elasticidad.

En caso de restauraciones que soportan altas cargas las posibilidades de fractura se

ven incrementadas.

Por su superficie lisa se han vuelto el material más indicado para restauración estética de dientes anteriores, sobre todo en sitios sin cargas pondérales Resinas compuestas híbridas

La categoría más reciente de materiales compuestos es la llamada resina híbrida, obtenida en un intento por contar con lisura superficial todavía mayor en comparación con la obtenida por las resinas de partícula pequeña, sin perder las propiedades de estas últimas.


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Como su nombre lo indica, se conocen dos tipos de partícula de relleno en las resinas híbridas.

Gran parte de los rellenos actuales de este tipo de material incluyen sílice coloidal y partículas pulverizadas de vidrios que contienen metales pesados, y el contenido total del relleno es de 75 a 80% en peso.

Los vidrios tienen diámetro promedio de partícula de 0.6 a 1.0 µm. El sílice coloidal

representa 10 a 20 % de peso del contenido total del relleno. Las propiedades físicas y mecánicas de estos sistemas por lo común están en un

punto intermedio entre las de las resinas convencionales y las de partícula pequeña. Las resinas compuestas de ésta categoría, por su superficie lisa y resistencia

adecuada, se utilizan ampliamente en restauraciones anteriores que incluyen las de clase IV

Los factores que afectan la densidad de los sitios de unión

Los factores que afectan la densidad de los sitios de unión incluyen los siguientes:

� Limpieza: las superficies a ser unidas deben estar libres de restos y contaminación. Se requiere una limpieza similar a la que se realiza durante la profilaxis.

� Penetración de la superficie: deben penetrar en las hendiduras � Reacciones químicas: la formación de uniones químicas fuertes a través de la

interfase aumentará la cantidad de los diferentes sitios de unión. Por otra parte, pueden formarse un compuesto débil por una reacción química, que trae como resultado una capa de unión débil en lugar de sitios de unión

� Tensiones térmicas: cuando existen diferentes tipos de coeficiente de expansión térmica, los cambios de temperatura producirán tensiones en la unión. Se requiere una igualación de los coeficientes de expansión.

� Ambiente corrosivo • Presencia de agua • Líquidos • Vapores corrosivos

Estos a menudo llevarán a un deterioro de la unión.

Resinas compuestas de nanorrelleno

Son las de más reciente aparición, llegando al mercado a fines del 2002, y cuya novedad es que poseen nanorrelleno compuesta por partículas esferoidales de 5 a 100 nanometros (un nanometro es la milésima parte de un micrón). Las primeras experiencias indicarían que son útiles para restauraciones anteriores y posteriores, fáciles de esculpir sin que se deformen, con buena variedad en colores opacos, elevados y de fácil pulido. Ejemplos: Filtek Supreme (3M ESPE), simile (Pentron), Ice (SDI), Grandio (Voco) (12)


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De ésta manera, como resultado del gran desarrollo que han experimentado estos materiales, los odontólogos disponen actualmente de una gran variedad de resinas compuestas para uso clínico, utilizándose principalmente con el transcurso de los años, aquellas resinas fotoactivadas para presentar grandes ventajas respecto a su predecesoras, como son:

- Superior estabilidad de color respecto a los sistemas de autocurado, debido al cambio del acelerador que ya no es una amina terciaria, sino una tipo alifática o lineal que no se oxida y que reacciona con un elemento fotosensible, permitiendo mayor estabilidad de color(13)

- Mayor tiempo de trabajo útil, ya que la polimerización sólo comienza al activarse con luz. Eso permite modelar la restauración hasta que se esta conforme con la anatomía lograda y en ese momento se activa el material para su endurecimiento.

- Mayor integridad estructural, debido a que no requiere espatular para lograr la mezcla como en los sistemas de autocurado, ya que viene en una sola pasta con lo que se reduce la incorporación de aire, la presencia de poros y la acción de inhibición del oxígeno sobre la polimerización(14)

- Mayores cualidades estéticas, por presentarse en una amplia gama de colores y opacidades, permitiendo colocar distintos colores para caracterizar la restauración según el tejido dentario(13)

- Mejor capacidad de sellado marginal, por la posibilidad de guiar la dirección de la contracción de la polimerización hacia la superficie dentaria más próxima de la fuente luminosa, además de utilizar la técnica incremental en la construcción de la restauración, al contrario de las resinas compuestas químicamente activadas, donde la contracción de polimerización ocurre en dirección al centro de la masa única de resina.(16)

- Inicialmente, las indicaciones de las resinas compuestas se limitaban a la restauración de piezas dentarias anteriores en cavidades clase III, IV y V, sellantes de puntos y fisuras, y en restauraciones indirectas tipo onlys e inlays. Actualmente, tales indicaciones se han expandido hacia su uso como restauraciones directas para piezas posteriores en cavidades clase I y II (En condiciones masticatorias favorables), material de cementación para prótesis fija, corrección de defectos estéticos de forma, tamaño y color, adhesión de braquets ortodónticos, reparación de porcelanas o composites fracturados, material restaurador de abfracciones y erosiones cervicales y en el tratamiento de hipersensibilidad dentinaria (14,16)


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ADHESIVOS DENTINARIOS

El mejoramiento de los materiales dentales ha causado un gran cambio actualmente en la odontología restaurativa y estética; como consecuencia de esto muchos investigadores han llegado ha interesarse por la excelencia de estos materiales, estudiando así la adherencia de los sistemas adhesivos a la superficie dentinal, llegando a la deducción que estos reducen la micro filtración reducen el riesgo de un segundo procedimiento operatorio.

Los sistemas de adhesión dentinaria han evolucionado notablemente tratándose de adaptar a los mejores conocimientos del complejo dentino-pulpar y su dinámica de funcionamiento. Los actuales sistemas de adhesión no solo proporcionan una mejor unión del material de restauración al tejido dentinario sino que además bloquean parcialmente el flujo intratubular y ayudan a la rápida polimerización de la resina como material de obturación

La Adhesión

La adhesión es la unión íntima que se sucede entre dos superficies de diferente naturaleza química gracias a fuerzas interfaciales. Fuerzas interfaciales que son de dos tipos, las primeras químicas y/o electrostáticas, y las segundas mecánicas. Las mecánicas que pueden ser de efecto geométrico, o de efecto reológico no podrían considerarse adhesivas sino más bien de traba mecánica. Mientras que las primeras de Valencia Primaria (Enlaces Iónico, Covalente y Metálico) o Secundaria (Fuerzas de Van der Waals, de London y Puentes de Hidrogeno) se deben considerar adhesivas, con gran importancia dentro de la práctica de nuestra profesión el proveniente de enlaces covalentes, ya que este enlace es particular de la química del carbono, la cual es característica en los polímeros.

La adhesión es la atracción entre las superficies de dos cuerpos. Las dos superficies adyacentes pueden tener una composición química diferente. Conviene distinguir entre adhesión y cohesión, que es la atracción entre las partes de un mismo cuerpo. Por ejemplo, si se introduce una lámina de vidrio en agua y después se saca, parte del agua quedará en el vidrio (adhesión), pero el resto volverá a la masa inicial de agua (cohesión).

Fuerza de adherencia

La fuerza de atracción implicada se debe interacciones electromagnéticas producidas por variaciones en la distribución de electrones en las moléculas de las superficies enfrentadas. La distancia entre las moléculas de las superficies es un factor determinante en la fuerza ejercida. Una superficie que puede parecer lisa al ojo humano puede ser tan rugosa que sus moléculas no estén lo suficientemente cerca de la superficie adyacente para producir una atracción electromagnética. Los bloques de calibrado piezas de metal empleadas para realizar medidas de precisión son tan lisos que se puede conseguir que las superficies enfrentadas se queden pegadas al apretar una contra otra.


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La importancia de la adhesión en la odontología

Las preparaciones cavitarias previas a la era de la adhesión se dividían solamente en preparaciones para ser restauradas con materiales plásticos que endurecían dentro de la cavidad bucal (amalgamas, silicatos, acrílicos). O bien cuando excedían los requisitos que estas preparaciones podían cumplir con esos materiales, y pasaban a ser resueltas con materiales rígidos (incrustaciones de diversos tipos y nomenclaturas). Esto determinaba la necesidad de determinar retenciones en el primero de los casos y en el caso de las incrustaciones, en cambio, preparaciones que otorgaban anclaje y estabilidad

La adhesión cambió notablemente estos criterios, y simultáneamente el advenimiento de conocimientos preventivos limitantes del desarrollo de la caries, permitieron el tallado de preparaciones menores, muy limitadas en su extensión y en muchos casos destinadas solamente a reemplazar el material dentinal perdido. Así sobrevienen diversas posibilidades de preparaciones cavitarias toda vez que como consecuencia del fenómeno adhesivo, aparece además la posibilidad de efectuar restauraciones con importantes logros estéticos al poder adherir no solamente resinas, sino también estructuras cerámicas al tejido dental.

Todos estos criterios clasificatorios son limitantes si se usa solamente uno de ellos, debiendo entonces necesariamente ser combinados para poder indicar adecuadamente la actitud a adoptar. Esto explica que el odontólogo actual debe pues, disponer de mayores conocimientos que años atrás en dos aspectos muy importantes: conocimientos de química para poder determinar los procedimientos a usar según la diferencia de estructuras que debe adherir: Obviamente ante tantas opciones, se necesita un mejor conocimiento biológico, mecánico y estético, es decir una mayor amplitud de conocimientos clínicos, para poder realizar el diagnóstico y tratamiento debido.

Dentro de la práctica odontológica para lograr una excelente adhesión requerimos una superficie adherente con energía superficial alta y un adhesivo de bajísima tensión superficial. Lo que sumado a un manejo adecuado de la contracción, estrés y velocidad de polimerización, como al módulo de elasticidad del material de restauración y la intensidad de luz de nuestra unidad de fotopolimerización nos evita la percolación marginal. Fenómeno que irremediablemente atenta contra la eficiencia de la restauración conservativa actual, presentándose la sensibilidad postoperatoria a corto plazo, como la recidiva de caries a mediano y largo plazo.

Sistemas Adhesivos Contemporáneos - Composición

Los sistemas contemporáneos de adhesión en odontología, son la resultante de continuados esfuerzos de investigadores en universidades y laboratorios de multinacionales, buscando cada vez más, una mayor biocompatibilidad y adicionalmente reducir significativamente la sensibilidad en la técnica asociada con los actuales sistemas adhesivos y con los agentes de unión a dentina. El que estos materiales se suministren en varios


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frascos que adicionalmente deben aplicarse con una secuencia rigurosa y definida, podría considerarse como una desventaja en la manipulación de los mismos.

Es apenas obvio que en los diferentes sistemas adhesivos disponibles en el mercado mundial, las sustancias o componentes empleados pueden variar significativamente, estableciendo claras diferencias entre unos y otros. Las patentes propiedad, a menudo establecen rígidos parámetros de referencia que llevan a diferencias e innovaciones en la composición de estos sistemas adhesivos, buscando una altísima eficiencia con el material restaurativo del mismo productor. Razón por la cual, sin conocer con exactitud los componentes de los sistemas de adhesión, así como los de los materiales restaurativos es poco responsable y ortodoxo, en cuanto el fenómeno adhesivo a establecer, el pretender mezclar materiales de diferentes casas comerciales.

Los nuevos sistemas adhesivos de monofrascos, con características especiales de unión a diferentes substratos, entre ellos tanto esmalte como dentina, poseen los siguientes elementos por lo que mal pueden ser clasificados como monocomponentes.

• Vehículo: medio de transporte de los diferentes químicos de composición. Los tipos de vehículo generalmente usados en los diferentes productos en el mercado mundial pueden ser agua, etanol o acetona.

• Moléculas bifuncionales: utilizadas también en los denominados Primers o Imprimadores en el caso de los adhesivos de multifrascos. Esta molécula bifuncional posee un extremo altamente hidrofílico, capaz de humectar la dentina y en especial la malla colágena de la misma, preparándola para la unión con el resto de materiales restauradores. El otro extremo es de tipo hidrofóbico apto para la unión con el adhesivo o material de restauración respectivo. Estas moléculas bifuncionales, promotoras de adhesión se basan químicamente en tres grupos.- HEMA: 2 hidroxi-etil-metacrilato. - BPDM: bifenil-dimetacrilato. - 4META: 4metacril-oxi-etil-trimelitato-anhídrido.

• Grupo de moléculas poliméricas adhesivas: generalmente hidrofóbicas, utilizadas tradicionalmente en el caso de los adhesivos de multifrascos en el Bonding Agent o Agentes de Unión, en su gran mayoría con base en la llamada molécula de Bowen o BIS-GMA bisfenol-glicidil-metacrilato. Como también UDMA para el caso de algunos materiales europeos.

• Grupos químicos para la polimerización: Que pueden ser diquetonas, canforoquinonas e iniciadores químicos que permiten la reacción química indispensable para la conversión del biomaterial.

• Carga Inorgánica: algunos sistemas adhesivos incorporan vidrios en su composición con el fin de disminuir la indeseable contracción de polimerización, aumentar la resistencia tensional y otorgar así mismo un efecto anticariogénico mediante la liberación de pequeñísimas cantidades de iones de flúor.


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HISTORIA DE LOS ADHESIVOS

Durante las últimas dos décadas, la evolución de las técnicas de adhesión ha transformado el panorama de la práctica de la odontología. En la actualidad en los Estados Unidos y Canadá la mayor parte de las restauraciones directas e indirectas son adheridas a la estructura dental en lugar de cementarlas o retenerlas mecánicamente. Un amplio acervo de investigación y de desarrollo de productos ha mejorado constantemente el armamentario de adhesivos disponible para los dentistas ampliando el rango de aplicaciones. Un interés nuevo por la apariencia y la salud oral se ha visto reflejado en la demanda de servicios generalmente asociados a procedimientos de adhesión.

La amplia demanda y uso de adhesivos dentales ha impulsado el desarrollo en rápida sucesión de adhesivos mejores y más fáciles de usar. Los dentistas se han visto literalmente inundados por oleadas de "generaciones" de materiales adhesivos. Aunque el término "generación" no tiene una base científica en el campo de los adhesivos y es más bien arbitrario, sirve para el propósito de organizar una mirada de materiales en categorías más comprensibles.

Las definiciones "generacionales" ayudan a identificar los principios químicos involucrados, la fuerza de la adhesión a la dentina y la facilidad de uso para el clínico. Finalmente, este tipo de clasificación beneficia al dentista y al paciente al simplificar el proceso de elección en el consultorio.

El desarrollo generacional de los sistemas de adhesión

Los adhesivos, aparecidos al final de los años 70, no era realmente tal cosa. Aunque su fuerza de adhesión al esmalte era alta, su adhesión a la dentina era lastimosamente baja, típicamente no mayor a los 2MPa generalmente todas las generaciones de adhesivos se unen bien a la estructura microcristalina del esmalte, el principal problema para el dentista es la fuerza de unión a la dentina, tejido semiorgánico. La unión se buscaba por la quelación del agente adhesivo con el calcio componente de la dentina; si bien había penetración tubular, ésta contribuía poco a la retención de la restauración. Era común observar el despegamiento de la interfase dentinal en pocos meses. Estos adhesivos se indicaban primariamente para cavidades pequeñas, con retención, de Clases III y V.2 La sensibilidad postoperatoria era común cuando estos agentes eran usados para restauraciones oclusales posteriores.

Al comienzo de los 80 se desarrolló una 2º generación bien diferenciada. Estos productos intentaban usar la capa residual (smear layer) como substrato para la adhesión.4

Esta capa está unida a la dentina subyacente a niveles insignificantes de 2 a 3 MPa y las débiles fuerzas de adhesión de esta "generación" (2 a 8 MPa a la dentina) hacía todavía necesaria la retención en la preparación de cavidades. Las restauraciones con márgenes en dentina presentaban exagerada microfiltración y las restauraciones en posteriores adolecían de considerable sensibilidad postoperatoria. La estabilidad a largo plazo de los adhesivos de 2º generación era problemática y la tasa de retención a un año para las restauraciones no pasaba de un 70 por ciento.


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Al final de los años 80 aparecieron dos sistemas de doble componente: iniciador (primer) y adhesivo. Las mejoras notables que estos agentes de unión presentaban justificar que se les clasifique como una 3º generación. El incremento significativo de la fuerza de adhesión a la dentina, 8-15 MPa, disminuyó la necesidad de retención en las preparaciones cavitarias. Las lesiones por erosión, abrasión o abfracción pudieron ser tratadas con preparaciones mínimas, dando comienzo a la odontología ultraconservadora. Una notable disminución de la sensibilidad post-operatoria en las restauraciones oclusales posteriores fue también un avance bienvenido. La tercera generación fue también la primera "generación" en adherirse no solamente a la estructura dental sino también a metales y cerámica. La parte negativa de estos agentes de unión fue su corta duración. En varios estudios se constató que la adhesión de estos materiales empezaba a decrecer después de tres años en boca. Sin embargo, a pesar de niveles altos de sensibilidad post-operatoria, la demanda por parte de los pacientes de restauraciones color diente impulsó a algunos dentistas a empezar a ofrecer obturaciones posteriores en resina compuesta como procedimiento de rutina.

Al comienzo de los años 90, los agentes de unión de 4º generación transformaron la odontología. La alta fuerza de unión a la dentina, entre 17 y 25 MPa, y la disminución de la sensibilidad postoperatoria en restauraciones oclusales posteriores, impulsaron a muchos dentistas a empezar el cambio de uso de amalgama por resinas compuestas en obturaciones directas en posteriores.

Esta "generación" se caracteriza por el proceso de hibridación en la interfase dentina-resina compuesta. Esta hibridación es el reemplazo de la hidroxiapatita y el agua de la superficie dentinal por resina. Esta resina, en combinación con las fibras de colágeno remanente, constituye la capa híbrida. La hibridación involucra tanto a los túbulos dentinarios como a la dentina intratubular, mejorando extraordinariamente la fuerza de unión a la dentina.1~16 El grabado total y la adhesión a dentina húmeda, conceptos desarrollados por Fusayama y Nakabayashi en Japón en los años 80 introducidos a Estados Unidos por Bertollotti y popularizados por Kanca, son las grandes innovaciones de la 4a generación" de adhesivos. .

Los materiales en este grupo se distinguen por sus componentes; hay dos o más ingredientes que se deben mezclar, preferiblemente en proporciones muy precisas. Esto, que es fácil de lograr en el laboratorio, no lo es tanto en el consultorio. El número de pasos en el mezclado y la necesidad de medición exacta de los componentes tienden a hacer el procedimiento confuso y a reducir la fuerza de unión a dentina.

Esto condujo al desarrollo y popularización de los adhesivos dentales de 5ta. Generación. Estos materiales se adhieren bien al esmalte, la dentina, a la cerámica y a los metales, pero lo más importante es que se caracterizan por tener un solo componente en un solo frasco. No hay mezclado, y por lo tanto menos posibilidades de error. La fuerza de retensión a la dentina está en el rango de 20 a 25 MPa y más, adecuada para todos los procedimientos dentales (excepto en conjunción con cementos de resina autocurable y de resinas compuestas autocurables).


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Los procedimientos dentales tienden a ser, por una parte estresantes, y por otra, sensibles a las variaciones en la técnica. Cuando algo de ese estrés se logra eliminar todos, los dentistas, sus auxiliares y los pacientes salen favorecidos. Los agentes de unión de la Quinta "generación" fáciles de usar y de resultados predecibles, son los adhesivos más populares en la actualidad. Además hay poco riesgo de sensibilidad a la técnica en un material que se aplica directamente a la superficie preparada del diente. La sensibilidad post operatoria ha sido también reducida sensiblemente.

Los dentistas y los investigadores están tratando de eliminar el paso del grabado ácido, o de incluirlo químicamente dentro de alguno de los otros pasos. La 6a generación de adhesivos no requiere grabado, al menos en la superficie de la dentina. Si bien esta “generación" no está aceptada universalmente, hay un número de adhesivos dentales presentados en el año 2000 en adelante, que están diseñados específicamente para eliminar el paso de grabado. Estos productos tienen un acondicionador de la dentina entre sus componentes; el tratamiento ácido de la dentina se autolimita y los productos del proceso se incorporan permanentemente a la interfase restauración-diente.

Algunos investigadores han planteado dudas sobre la calidad de la unión con el paso del tiempo en boca. Lo interesante es que la adhesión a la dentina (18 a 23 MPa) se sostiene con el transcurso del tiempo, mientras que la adhesión al esmalte no grabado ni preparado es la que está en entredicho. Además, los múltiples componentes y múltiples pasos en las varias técnicas de la 6º "generación" pueden causar confusión y conducir a error. También se ha expresado preocupación sobre la eficacia y prognosis de varios procedimientos innovadores de mezcla.

Un nuevo sistema simplificado de adhesión recientemente introducido al mercado es el primer representante de la 7a generación de materiales adhesivos. Así como los materiales de unión de la 6º "generación" dieron el salto de los sistemas previos multicomponentes hacia el más racional de un solo frasco fácil de usar, la 7º "generación,' simplifica la multitud de materiales de la 6º "generación" reduciéndolos a un sistema de un solo componente y un solo frasco. Tanto los adhesivos de la 6º como los de la 7º "generación" ofrecen el autograbado y el autoiniciado para los dentistas que buscan procedimientos perfeccionados, con baja reacción a variaciones en la técnica y poca o ninguna sensibilidad post-operatoria.

Química de los agentes de unión

Aunque los agentes de unión disponibles en la actualidad unen con efectividad las resinas compuestas a la dentina, pueden ser mejorados. Cuando se manipulan bajo condiciones cuidadosamente controladas, la longevidad clínica de la resina adherida es tan buena como la de cualquier otro material usado en odontología restauradora. Pero por desgracia algunos de estos sistemas han demostrado ser más sensibles a las fluctuaciones de la técnica que lo que se suponía originalmente. En un estudio con adhesivos de 4a "generación" (que posiblemente también pueda aplicar a los de 5º "generación", Hashimoto ha demostrado que a lo largo del tiempo puede haber un desprendimiento gradual de la superficie dentinaria.


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La fuerza de adhesión de restauraciones posteriores de resina compuesta adheridas con materiales de 4a "generación' disminuyó casi un 75% por envejecimiento en un período de tres años. Además, el microscopio electrónico de rastreo ha demostrado que algunas de las fibras de colágeno bajo la zona de hibridación han sufrido alguna degradación. Aunque este estudio se realizó en dientes posteriores primarios, la misma conclusión puede ser extendida a dientes permanentes restaurados en razón de que el mecanismo de unión a colágeno y la formación de la zona de hibridación son similares para ambos tipos de dentición.

Aunque no se han demostrado las razones específicas de estos hallazgos, las causas más probables pueden ser atribuidas a los procedimientos de manipulación asociados con el propio proceso de adhesión. Específicamente es probable que una vez que se ha completado el proceso de descalcificación, el iniciador del agente de unión no alcanza a penetrar completamente en algunos de los espacios que quedaron vacíos entre las fibras de colágeno. Sin la protección de 1- hidroxiapatita natural o en Su defecto del componente de resina del adhesivo, las fibras expuestas de colágeno simplemente sufren una degradación biológica.

Este problema puede estar relacionado en parte con la manera en que los agentes de unión de 4º o 5º "generación" son usados. En ambos el agente grabador se usa primero para desmineralizar la dentina. Cuando esto se completa, el clínico aplica el agente de unión a la dentina para reversar el proceso que ha sido realizado por el ácido grabador. A menos que el dentista sea muy cuidadoso con el número de aplicaciones de iniciador y también con el tiempo necesario para permitir una difusión completa del adhesivo dentro de la dentina desnaturalizada, no se logrará una penetración adecuada

Obviamente hay otros factores que pueden afectar este nivel de penetración. Resecar la preparación, evitando dejar agua residual en la superficie (para una adhesión en húmedo) puede frenar la penetración del iniciador en la dentina. Pero un exceso en la superficie puede tener el mismo efecto. Otra fuente potencial de una inadecuada difusión del adhesivo puede ser la vaporización prematura del solvente, alcohol o acetona, contenido en el agente de unión.

La relativamente reciente introducción de los llamados adhesivos auto-grabadores ha sido recibida con gran entusiasmo y hay varias razones para ello. La más importante parece ser la facilidad de uso de estos productos. Muchos clínicos han visto a los adhesivos auto-grabadores como materiales que pueden grabar la dentina y el esmalte en una sola aplicación, y también los perciben como sistemas con los que pueden aplicar el iniciador en el mismo paso. La segunda razón para la rápida aceptación de estos materiales puede estar relacionada con la sensibilidad postoperatoria que se les atribuye, que es poca o nula. Estos dos factores juntos han impulsado a muchos odontólogos a dejar sus sistemas tradicionales para adoptar este modo de adhesión a las estructuras dentales que perciben como mejor, más rápido, más fácil de aplicar y de prognosis más certera.

La ventaja inherente de los agentes de adhesión auto-grabadores es que graban y depositan el iniciador al mismo tiempo. Con este procedimiento es muy posible que se eviten los vacíos en las zonas donde la sustancia inorgánica ha sido retirada. En


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consecuencia, la posibilidad de que haya una reducción a largo plazo de la fuerza de unión se disminuye considerablemente. Más aun, la sensibilidad a las variaciones en la aplicación de la técnica se reduce al reducirse el número de pasos requeridos para adherir las resinas compuestas a la superficie de la dentina. Esta última "generación" de adhesivos convierte los procedimientos de adhesión dental en procesos más fáciles, mejores y de prognosis más certera. (11)


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DISEÑO METODOLOGICO.

Tipo de Estudio

Se realizó un estudio clínico experimental comparativo de corte transversal en un grupo de pacientes entre 18- 30 años de edad que requerían tratamiento restaurativo en dientes posteriores

Área de Estudio

Clínicas Multidisciplinarias de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua ubicada al sureste de la ciudad de León.

Población de Estudio

Todos los pacientes entre los 18-30 años de edad que se presentaron a las Clínicas Multidisciplinaria de la Facultad de Odontología y que requerían tratamiento restaurativo en dientes posteriores.

Unidad de análisis

Cada uno de los dientes posteriores del grupo de pacientes entre 18-30 años de edad que requerían tratamiento restaurativo.

Muestra

La muestra fueron 40 dientes posteriores que requerían tratamiento restaurativo.

Selección de la muestra

La muestra se obtuvo por conveniencia, se examinaron a los pacientes que se presentaron a las Clínicas Multidisciplinarias de la Facultad de Odontología y que requerían tratamiento restaurativo en dientes posteriores, de estos se seleccionaron 6 pacientes de los cuales se sumaban los 40 dientes posteriores que cumplían los criterios para ser incluidos en la muestra. Los pacientes necesitarán formar parte de ciertos criterios:

Criterios de inclusión - Pacientes sistémicamente estables. - Presentar buena higiene oral.


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- Pacientes en los cuales las preparaciones cavitarias sean clase I simples y

complejas y en cuanto a profundidad clase A y B. - Presentar caries en las 1ra., 2da. Premolares y en 1ra., 2da. molares - Radiográfica y clínicamente el periodonto sano. - Pacientes sin sintomatología.

Criterios de exclusión - Pacientes sistémicamente comprometidos. - Higiene oral deficiente. - Pacientes en los cuales las preparaciones cavitarias sean clase II simples y

complejas y en cuanto a profundidad clase C y D. - Terceras molares. - Problemas periodontales. - Pacientes con sintomatología

Técnica de recolección de datos La información se recolectó a través de: -Pruebas clínicas. -Interrogatorio.

Fuente de información

La fuente de información fue: Primaria

Tiempo de evaluación

Se realizaron 3 evaluaciones. la primera se realizó a la semana, la segunda al mes y la tercera a los 2 meses. Todas las evaluaciones se hicieron a partir de la fecha en que se terminó cada restauración.

Variables

• Dependientes: - Sensibilidad postoperatoria

• Independientes:

- Edad - Resinas - Sistemas adhesivos


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CONCEPTUALIZACION Y OPERACIONALIZACION DE VARIABLES.

Variable Concepto Indicador Valor Sensibilidad Postoperatoria.

Reacción exagerada ante un estímulo, disminución del umbral del dolor en el diente después de un procedimiento operatorio

Dolor al frío, aire, caliente, dulce, ácido, masticación

SI-NO

Edad

Tiempo que transcurre a partir del nacimiento

Edad actual

18-30 años

Resinas

Resina compuesta en la que existe una combinación tridimensional de, al menos, dos materiales de distinta naturaleza química y con interfases diferentes

Resina de alta densidad Resina de alta y baja densidad

SI-NO

Sistemas Adhesivos

Proporcionan la unión intima de dos superficies de dos naturaleza química (unión del material de restauración al tejido dentario, bloquean flujo intratubular y ayudan a rápida polimerización de las resinas)

Adhesivo de 5ta. generación Adhesivo de 7ma. generación

SI-NO


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PROCEDIMIENTO.

El estudio se realizó en las Clínicas Multidisciplinarias de la Facultad de Odontología, donde se solicitó por escrito la asignación de dos unidades dentales y de ciertos instrumentos que se utilizaron para la realización de la parte práctica que incluye nuestro trabajo investigativo Una vez asignado el cubículo y seleccionada la muestra se procedió al llenado de una ficha la cual incluye los datos del paciente y los datos clínicos que nosotros necesitábamos. El llenado de la ficha se realizó de manera individual a cada paciente el día que se le inició el tratamiento. Todos los pacientes fueron atendidos de 8 am a 12 pm por dos investigadores y el docente a cargo de la tutoría. Los tratamientos se realizaron en cuatro grupos de acuerdo a los objetivos planteados donde cada grupo incluirá 10 restauraciones:

- 10 restauraciones con resina de alta densidad utilizando sistemas adhesivos de 5ta

generación. - 10 restauraciones con resinas de alta y baja densidad utilizando sistemas adhesivos

de 5ta generación. - 10 restauraciones con resina de alta densidad utilizando sistemas adhesivos de 7ma

generación. - 10 restauraciones con resina de alta y baja densidad utilizando adhesivos de 7ma

generación. Para realizar todas las restauraciones se estandarizaron criterios dentro del

procedimiento: - Se realizó aislamiento absoluto con dique de goma en todos los pacientes. - Todas las preparaciones cavitarias fueron obturadas sin ningún protector pulpar. - Se utilizó la misma lámpara de fotocurado en todas las restauraciones. - La distancia de la lámpara fue de 3mm en todas las restauraciones. - Después de la preparación se lavó, secó y desinfectó con clorhexidina al 2% todas

las cavidades. - Cada investigador utilizó piezas de alta y baja velocidad marca KAVO. Al final del tratamiento operatorio se procedió a la evaluación clínica basándonos en la

sensibilidad postoperatoria, realizada por un docente de la Facultad, el cual realizó un ciego para evitar alteraciones en los resultados.


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TECNICAS

a)- Restauraciones de Resina de alta densidad con adhesivo de 5ta. generación.

1) Maniobras Previas Primeramente se realizó el control de la oclusión, el diagnóstico y la selección del color (se seleccionó A3 para todos los pacientes), luego se aisló el campo operatorio con dique de goma y el eyector de saliva.

2) Preparación Cavitaria La conformación de la cavidad se realizó con piedras redondas diamantadas de granos grandes accionadas a ultra-alta velocidad y con intensa refrigeración acuosa posesionando el instrumental rotatorio con una inclinación que determinó que las paredes cavitarias fueran convergentes hacia oclusal. 3) Desinfección Una vez conformada la cavidad se lavó con abundante agua, se secó con aire a presión y se desinfectó con clorhexidina al 2%.

4) Colocación del ácido grabador Se colocó el ácido grabador con un pincel fino primeramente en esmalte y luego en dentina por un período de 15 segundos, se lavó el doble del tiempo en que se grabó y se secó con aire a presión.

5) Colocación del adhesivo de 5ta. generación El adhesivo se colocó con un pincel en las paredes cavitarias (tanto en esmalte como en dentina) aplicar 3 capas y luego fotopolimerizar a una distancia de 3mm por 20 segundos.

6) Colocación del material obturador Se colocó la resina de manera incremental (se colocó una pequeña porción de resina se condensó y se fotocuró por 40 segundos, este proceso se repitió varias veces hasta lograr una obturación uniforme y homogénea).

7) Tallado y pulido de la obturación El tallado de la obturación se realizó con fresas redondas de tungsteno de 12 aspas accionadas a alta velocidad y con abundante refrigeración. El pulido se hizo con puntas de goma accionadas a baja velocidad.

8) Chequeo de la oclusión Éste se realizó con ayuda del papel de articular pidiéndole al paciente que presionara el papel, eliminándose posteriormente los puntos de contacto prematuro.


52

b)- Restauraciones de Resina de alta y baja densidad con adhesivo de 5ta. generación.



4) Colocación del ácido grabador Se colocó el ácido grabador con un pincel fino primeramente en dentina y luego en esmalte por un período de 15 segundos, se lavó el doble del tiempo en que se grabó y se secó con aire a presión.

5) Colocación del adhesivo de 5ta. generación El adhesivo se colocó con un pincel en las paredes cavitarias (tanto en esmalte como en dentina) aplicar 3 capas y luego fotopolimerizar a una distancia de 3mm por 20 segundos.

6) Colocación del material obturador Primeramente se colocó una capa (1mm) de resina fluida en el fondo de la cavidad la cual fue fotopolimerizada por 20 segundos (los grupos monoméricos reactivos que quedaron libres superficialmente luego de la fotopolimerización permite la adhesión química de la resina fluida con la de alta densidad, luego se colocó la resina de manera incremental (se colocó una pequeña porción de resina con una espátula plástica, se condensó y se fotocuró por 40 segundos, este proceso se repitió varias veces hasta lograr una obturación uniforme y homogénea).

7) Tallado y pulido de la obturación El tallado de la obturación se realizó con fresas redondas de tungsteno de 12 aspas accionadas a alta velocidad y con abundante refrigeración. El pulido se hizo con puntas de goma accionadas a baja velocidad. 8) Chequeo de la oclusión Este se realizó con ayuda del papel de articular pidiéndole al paciente que presionara el papel, eliminándose posteriormente los puntos de contacto prematuro.


53

c)- Restauraciones de Resina de alta densidad con adhesivo de 7ma. generación.



4) Colocación del adhesivo de 7ma. generación Se colocó el ácido grabador y el adhesivo (autograbado) en una sola técnica, estos se combinan y son llevados a la cavidad pintando todas las paredes por 15 segundos, luego se aplicó aire, se volvió a colocar el adhesivo por 2 segundos, se aplicó aire y se fotopolimerizó a una distancia de 3mm por 20 segundos.

5) Colocación del material obturador Se colocó la resina de manera incremental (se colocó una pequeña porción de resina se condensó y se fotocuró por 40 segundos, este proceso se repitió varias veces hasta lograr una obturación uniforme y homogénea).


7) Chequeo de la oclusión Este se realizó con ayuda del papel de articular pidiéndole al paciente que presionara el papel, eliminándose posteriormente los puntos de contacto prematuro.


54

d)- Restauraciones de Resina de alta y baja densidad con adhesivo de 7ma. generación. 1) Maniobras Previas Primeramente se realizó el control de la oclusión, el diagnóstico y la selección del color (se seleccionó A3 para todos los pacientes), luego se aisló el campo operatorio con dique de goma y el eyector de saliva.


4) Colocación del adhesivo de 7ma. generación Se colocó el ácido grabador y el adhesivo (autograbado) en una sola técnica, estos se combinan y son llevados a la cavidad pintando todas las paredes por 15 segundos, luego se aplicó aire, se volvió a colocar el adhesivo por 2 segundos, se aplicó aire y se fotopolimerizó a una distancia de 3mm por 20 segundos.

5) Colocación del material obturador Primeramente se colocó una capa (1mm) de resina fluida en el fondo de la cavidad la cual fue fotopolimerizada por 20 segundos (los grupos monoméricos reactivos que quedaron libres superficialmente luego de la fotopolimerización permite la adhesión química de la resina fluida con la de alta densidad, luego se colocó la resina de manera incremental (se colocó una pequeña porción de resina con una espátula plástica, se condensó y se fotocuró por 40 segundos, este proceso se repitió varias veces hasta lograr una obturación uniforme y homogénea).


7) Chequeo de la oclusión Este se realizó con ayuda del papel de articular pidiéndole al paciente que presionara el papel, eliminándose posteriormente los puntos de contacto prematuro.


55

MATERIALES E INSTRUMENTOS Instrumentos

• Unidad dental. • Equipo básico. • Pieza de mano de alta velocidad (KAVO). • Pieza de mano baja velocidad (KAVO). • Lámpara de fotocurado (3M ESPE. Elipar 2500. Halogen coring Light). • Grapas. • Arco. • Portagrapa. • Perforadora. • Espátula plástica. • Piedras diamantadas de granos grandes redondas. • Fresas redondas de tungsteno de 12 aspas. • Puntas de goma siliconas. • Pinceles finos.

Materiales • Resina de alta densidad - Filtex P60 (3M). • Resina de baja densidad - Filtex Flow (3M). • Sistema adhesivo de 5ta generación – Single Bond Plus 2 (3M). • Sistema adhesivo de 7ma generación – Prompt L-Pop (3M). • Acido grabador. • Dique de goma. • Algodón. • Eyector de saliva. • Papel de articular. • Radiografías. • Clorhexidina al 2%.


56

RESULTADOS

TABLA 1

Sensibilidad postoperatoria de dientes posteriores restaurados con resina de alta densidad utilizando adhesivo de 5ta. generación en pacientes entre 18-30 años en el período comprendido entre Diciembre 2005-Abril 2006 Sensibilidad

Evaluación

SI

NO Total

Nº

%

Nº

%

Nº

%

1ra. (1 semana)

1

3.3

9

30

10

33.3

2da. (1 mes)

1

3.3

9

30

10

33.3

3ra. (2 meses)

1

3.3

9

30

10

33.3

Total

3

10

27

90

30

100

Fuente Primaria

Al realizar las tres evaluaciones a cada uno de los pacientes que se le restauró con resina de alta densidad y adhesivo de 5ta generación se observó que en dichas evaluaciones se mantiene el mismo porcentaje (3.3%) de sensibilidad postoperatoria.


57

TABLA 2 Sensibilidad postoperatoria de dientes posteriores restaurados con resina de baja y alta densidad utilizando adhesivo de 5ta. generación en pacientes entre 18-30 años en el período comprendido entre Diciembre 2005-Abril 2006

Sensibilidad

Evaluación

SI NO

Total

Nº

%

Nº

%

Nº

%

1ra. (1 semana)

1

3.3

9

30

10

33.3

2da. (1 mes)

1

3.3

9

30

10

33.3

3ra. (2 meses)

3

10

7

23.3

10

33.3

Total

5

16.6

25

83.3

30

100

Fuente Primaria El porcentaje de sensibilidad aumentó a medida que avanzaron las evaluaciones, fue menor en la primera evaluación 3.3% y mayor en la tercera evaluación 10% para el grupo estudiado.


58

TABLA 3

Sensibilidad postoperatoria de dientes posteriores restaurados con resina de alta densidad utilizando adhesivo de 7ma generación en pacientes entre 18-30 años en el período comprendido entre Diciembre 2005-Abril 2006

Sensibilidad

Evaluación

SI

NO Total

Nº

%

Nº

%

Nº

%

1ra. (1 semana)

0

0

10

33.3

10

33.3

2da. (1 mes)

0

0

10

33.3

10

33.3

3ra. (2 meses)

0

0

10

33.3

10

33.3

Total

0

0

30

100

30

100

Fuente Primaria

En esta tabla observamos que los pacientes en los cuales se realizaron restauraciones con resina de alta densidad y adhesivo de 7ma generación no manifestaron sensibilidad postoperatoria, manteniendo un porcentaje de cero en las tres evaluaciones.


59

TABLA 4

Sensibilidad postoperatoria de dientes posteriores restaurados con resina de baja y alta densidad utilizando adhesivo de 7ma. generación en pacientes entre 18-30 años en el período comprendido entre Diciembre 2005-Abril 2006

Sensibilidad

Evaluación

SI

NO Total

Nº

%

Nº

%

Nº

%

1ra. (1 semana)

0

0

10

33.3

10

33.3

2da. (1 mes)

0

0

10

33.3

10

33.3

3ra. (2 meses)

0

0

10

33.3

10

33.3

Total

0

0

30

100

30

100

Fuente Primaria En esta tabla se observa que el grupo de pacientes en los cuales se realizaron restauraciones con resina de alta y baja densidad utilizando adhesivo de 7ma generación no presentaron sensibilidad postoperatoria manteniendo un porcentaje de cero en las tres evaluaciones.


60

TABLA 5

Sensibilidad postoperatoria en dientes posteriores restaurados con Resina de alta densidad utilizando adhesivo de 5ta generación según la edad. Sensibilidad

Edad

SI

NO

%

SI NO

18-24 años

2

7

20

70

25-30 años

0

1

0

10

Total

2

8

20

80

10

100

Fuente Primaria

Cuando se utilizó un adhesivo de 5ta generación con resina de alta densidad, se reveló que el mayor porcentaje de sensibilidad fue en los pacientes con edades de 18-24 años con un porcentaje de 20% no así en los pacientes entre 25 y 30 años que no presentaron sensibilidad.


61

TABLA 6

Sensibilidad postoperatoria en dientes posteriores restaurados con Resina de alta y baja densidad utilizando adhesivo de 5ta generación según la edad.

Sensibilidad

Edad

SI

NO

%

SI NO

18-24 años

1

5

10

50

25-30 años

2

2

20

20

Total

3

7

30

70

10

100

Fuente Primaria

Al realizar restauraciones con resina de alta y baja densidad utilizando adhesivo de 5ta generación los pacientes que pertenecen al grupo de edades de 25-30 años presentan el doble de sensibilidad postoperatoria (20%) que el grupo de pacientes entre las edades de 18-24 años con un porcentaje de sensibilidad de 10%.


62

TABLA 7

Sensibilidad postoperatoria en dientes posteriores restaurados con Resina de alta densidad utilizando adhesivo de 7ma generación según la edad.

Sensibilidad

Edad

SI

NO

%

SI NO

18-24 años

0

8

0

80

25-30 años

0

2

0

20

Total

0

10

0

100

10

100

Fuente Primaria

En esta tabla observamos que los dos grupos de edades en los cuales se realizaron restauraciones con resina de alta densidad y adhesivo de 7ma generación no presentaron sensibilidad postoperatoria manteniendo un porcentaje de cero.


63

TABLA 8

Sensibilidad postoperatoria en dientes posteriores restaurados con Resina de alta y baja densidad utilizando adhesivo de 7ma generación según la edad.

Sensibilidad

Edad

SI

NO

%

SI NO

18-24 años

0

6

0

60

25-30 años

0

4

0

40

Total

0

10

0

100

10

100

Fuente Primaria

En esta tabla observamos que los dos grupos de edades en los cuales se realizaron restauraciones con resina de alta y baja densidad y adhesivo de 7ma generación no presentaron sensibilidad postoperatoria manteniendo un porcentaje de cero.


64

TABLA 9

Sensibilidad postoperatoria en dientes posteriores de pacientes entre 18-30 años de edad durante la primera evaluación (1 semana) según el material utilizado.

Sensibilidad Material

SI

NO

Total

Nº

%

Nº

%

Nº

%

Resina de alta

densidad /adhesivo de 5ta. Generación

1

2.5

9

22.5

10

25

Resina de alta y baja densidad/adhesivo de 5ta. generación

1

2.5

9

22.5

10

25

Resina de alta

densidad /adhesivo de 7ma. generación

0

0

10

25

10

25

Resina de alta y baja densidad/adhesivo de 7ma. generación

0

0

10

25

10

25

Total

2

5

38

95

40

100

Fuente Primaria Al realizar la primera evaluación los dos grupos de pacientes en los cuales se utilizó adhesivo de 5ta generación presentaron sensibilidad postoperatoria con un porcentaje de 2.5%, a diferencia de los otros dos grupos donde se utilizó adhesivo de 7ma generación en los cuales no se encontró sensibilidad postoperatoria.


65

TABLA 10 Sensibilidad postoperatoria en dientes posteriores de pacientes entre 18-30 años de edad durante la segunda evaluación (1 mes).


SI

NO

Total

Nº

%

Nº

%

Nº

%

Resina de alta

densidad /adhesivo de 5ta. generación

1

2.5

9

22.5

10

25


1

2.5

9

22.5

10

25

Resina de alta


0

0

10

25

10

25


0

0

10

25

10

25

Total

2

5

38

95

40

100

Fuente Primaria Cuando se realizó la segunda evaluación los grupos de pacientes en los cuales se utilizó adhesivo de 5ta generación presentaron sensibilidad postoperatoria con un porcentaje de 2.5%, a diferencia de los otros dos grupos en los cuales se utilizó adhesivo de 7ma generación donde no hubo sensibilidad postoperatoria.


66

TABLA 11

Sensibilidad postoperatoria en dientes posteriores de pacientes entre 18-30 años de edad durante la tercera evaluación (2 meses)

Sensibilidad

Material

SI

NO

Total

Nº

%

Nº

%

Nº

%

Resina de alta


1

2.5

9

22.5

10

25


2

5

8

20

10

25

Resina de alta


0

0

10

25

10

25


0

0

10

25

10

25

Total

3

7.5

37

92.5

40

100

Fuente Primaria

En la tercera evaluación observamos que el mayor porcentaje (5%) de sensibilidad

postoperatoria se manifestó en el grupo de pacientes en los que se utilizó resina de alta y baja densidad con adhesivo de 5ta generación, mientras que los grupos donde se utilizó adhesivo de 7ma generación no presentaron sensibilidad postoperatoria.


67

TABLA 12

Sensibilidad postoperatoria en dientes posteriores de pacientes entre 18-30 años de edad según el material de obturación


SI

NO

Total

Nº

%

Nº

%

Nº

%

Resina de alta


2

5

8

20

10

25


3

7.5

7

17.5

10

25

Resina de alta


0

0

10

25

10

25


0

0

10

25

10

25

Total

5

12.5

35

87.5

40

100

Fuente Primaria

En la tabla 12 observamos que del 12.5% que es el total de porcentaje de sensibilidad postoperatoria el 7.5% pertenece al grupo de pacientes en los que se utilizo resina de alta y baja densidad con adhesivo de 5ta generación y un 5% en el grupo donde se utilizó resina de alta densidad con adhesivo de 5ta generación.


68

CONCLUSIONES

• Hubo sensibilidad postoperatoria en aquellos dientes en los que se utilizó adhesivo de 5ta generación.

• Durante las dos primeras evaluaciones se mantuvo el mismo porcentaje de

sensibilidad en los dos grupos en donde se utilizó adhesivo de 5ta.

• La sensibilidad postoperatoria aumentó durante la tercera evaluación.

• No hubo sensibilidad postoperatoria en aquellos dientes en los que se utilizó adhesivo de 7ma generación.

• La mayor sensibilidad postoperatoria se encontró en el grupo que pertenece a las

edades 18-24 años.

• El mayor porcentaje de sensibilidad postoperatoria se obtuvo en los dientes restaurados con resina de alta y baja densidad y adhesivo de 5ta generación.


69

RECOMENDACIONES

• Realizar estudios que puedan determinar cuales de todos los factores de riesgo es el que más predispone a la hipersensibilidad postoperatoria.

• Mantener actualizados los conocimientos a través de estudios de nuevas

técnicas y materiales dentales científicamente comprobados • Utilizar las técnicas y materiales adecuados para poder devolver al órgano

dental una anatomía, estética y función correcta. • Colocación correcta del dique de goma como aislante absoluto del diente

para evitar la contaminación de la preparación cavitaria.

• Manejo adecuado de la resina como material restaurativo para evitar la alteración de sus propiedades físicas y químicas.

• Seguir siempre las indicaciones de la casa comercial del material a utilizar.


70

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

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18 . Hoffmann N,Hugo B,Klaiber B. Effect of irradiation type (LED or QTH) on photo-activated composite shrinkage strain kinetics, temperature rrise, and hardness. Eur J Oral Sci. 2002 Dec;110(6):471-9.


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74

ANEXOS


75

FICHA

NOMBRE: FECHA: EDAD: DIRECCION: TELEFONO:

Dientes Afectados

17 16 15 14 24 25 26 27 47 46 45 44 34 35 36 37

Dientes Restaurados 17 16 15 14 24 25 26 27 47 46 45 44 34 35 36 37 CARIES: X RESINA DE ALTA DENSIDAD: RA RESINA DE ALTA Y BAJA DENSIDAD: RAB ADHESIVO DE 5ta. GENERACION: A5 ADHESIVO DE 7ma. GENERACION: A7


76

PRIMERA EVALUACION (1 semana)

17 16 15 14 24 25 26 27 47 46 45 44 34 35 36 37

SEGUNDA EVALUACION (1 mes)

17 16 15 14 24 25 26 27 47 46 45 44 34 35 36 37

TERCERA EVALUACION

(2 meses) 17 16 15 14 24 25 26 27 47 46 45 44 34 35 36 37

SI HAY SENSIBILIDAD: SI NO HAY SENSIBILIDAD: NO


77

3.3%

30%

3.3%

30%

3.3%

30%

0123456789

10

Por

cen

taje

de

dien

tes

rest

aura

dos

1ra. Evaluacion (1semana)

2da. Evaluacion (1 mes) 3ra. Evaluacion (2meses)

Tiempo de Evaluación

GRAFICO 1

Sensibilidad postoperatoria de dientes posteriores restaurados con resina de alta densidad utilizando adhesivo de 5ta. generació n

SI NO


78

3.3%

30%

3.3%

30%

16.6%

13.4%

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Por

cent

aje

de d

ient

es

rest

aura

dos

1ra. (1 semana) 2da. (1 mes) 3ra. (2 meses)


GRAFICO 2Sensibilidad postoperatoria de dientes posteriores restaurados con resina de

baja y alta densidad utilizando adhesivo de 5ta. ge neración

SI NO


79

o%

33.3%

0%

33.3%

0%

33.3%

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Por

cen

taje

de

dien

tes

rest

aura

dos




alta densidad utilizando adhesivo de 7ma. generació n

SI NO


80

o%

33.3%

0%

33.3%

0%

33.3%

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Po

rcen

taje

de

dien

tes

rest

aura

dos




baja y alta densidad utilizando adhesivo de 7ma. ge neración

SI NO


81

70%

10%

20%0%

0

2

4

6

8

10

Por

cent

eje

de

dien

tes

rest

aura

dos

18-24 años 25-30 años

Edad


alta densidad utilizando adhesivo de 5ta. generació n según la edad

SI NO

70%

10%

20%0%

0

2

4

6

8

10

Por

cen

teje

de

dien

tes

rest

aura

dos

18-24 años 25-30 años

Edad


alta densidad utilizando adhesivo de 5ta. generació n según la edad

SI NO


82

10%

50%

20% 20%

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Po

rcen

teje

de

dien

tes

rest

aura

dos

18-24 años 25-30 años

Edad


baja y alta densidad utilizando adhesivo de 5ta. ge neración según la edad

SI NO

0%

80%

0%

20%

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Por

cen

taje

de

die

nte

s re

stau

rado

s

18-24 años 25-30 años

Edad


alta densidad utilizando adhesivo de 7ma. generació n según la edad

SI NO


83

0%

60%

0%

40%

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Por

cent

aje

de d

ient

es

rest

aura

dos

18-24 años 25-30 años

Edad

GRAFICO 8 Sensibilidad postoperatoria de dientes posteriores restaurados con resina de baja y alta densidad utilizando adhesivo de 7ma. ge neración segúun la edad

SI NO


84

2.5%

22.5%

2.5%

22.5%

0%

25%

0%

25%

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Po

rcen

taje

de

die

ntes

re

stau

rad

os

RA/A5 RAB/A5 RA/A7 RAB/A7

Material

GRAFICO 9Sensibilidad postoperatoria en dientes posteriores de pacientes entre 18-30

años de edad durante la primera evaluación (1 seman a)

SI NO


85

22.5% 22.5%25% 25%

2.5% 2.5%0% 0%

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Por

cent

aje

de d

ien

tes

rest

aura

dos

RA/A5 RBA/A5 RA/A7 RBA/A7

Material


años de edad durante la segunda evaluación (1 mes)

SI NO


86

2.5%

22.5%

5%

20%

0%

25%

0%

25%

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Por

cent

aje

de d

ient

es

rest

aura

dos


Material


años de edad durante la trecera evaluación (2 meses )

SI NO


87

5%

20%

7.5%

17.5%

0%

25%

0%

25%

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Po

rcen

taje

de

die

ntes

re

stau

rad

os


Material


años de edad según el material de obturación

SI NO


88

MATERIALES E INSTRUMENTOS


89

RESINA CON ADHESIVO DE 5ta. GENERACION


90

RESINA CON ADHESIVO DE 7ma. GENERACION

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