1

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO

MANEJO DE SONDA ENDOPLEURAL EN TRAUMA DE TORAX

T E S I S

QUE PARA OBTENER EL TITULO DE CIRUJANO GENERAL

PRESENTA

TRUJILLO OLIVARES EDGAR

ASESOR DE TESIS:

DR SERGIO DELGADILLO GUTIERREZ

MEXICO D.F. MAYO 2013

UNAM – Dirección General de Bibliotecas

Tesis Digitales

Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©

PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).

El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor.

2

DR.SERGIO DELGADILLO GUTIERREZ JEFE DE ENSEÑANZA E INVESTIGACION

CRUZ ROJA MEXICANA, DISTRITO FEDERAL

DR. VICTOR FLORES HUERTA TITULAR DEL CURSO DE CIRUGIA GENERAL

CRUZ ROJA MEXICANA

DR. JUAN CARLOS VAZQUEZ MINERO DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL

CRUZ ROJA MEXICANA, DISTRITO FEDERAL

3

AGRADECIMIENTOS

…a todos los pacientes quien son el motivo de

nuestra profesión y forman parte invaluable

de nuestra curva de aprendizaje

…..

4

INDICE

MARCO TEORICO

INTRODUCCION

GENERALIDADES

Lesiones de tórax

Indicaciones de Toracostomía

Técnica de colocación y movilización

PROTOCOLO DE INVESTIGACION

OBJETIVO

SEDE

TIPO DE ESTUDIO

JUSTIFICACION

RESULTADOS

ANEXOS

Graficas

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

5

MARCO TEORICO

INTRODUCCION

Las sondas endopleurales se colocan para drenar aire, sangre, pus ó linfa de la

cavidad pleural. Al colocar un sello de agua debe vigilar su funcionalidad. La

colocación de sondas endopleurales puede presentar complicaciones como

sangrado, dolor, daño a órganos adyacentes y algunas veces la muerte, por lo que

es necesario dominar una técnica habitual así como la anatomía torácica

nosotros colocamos la sonda de pleurostomia entre la línea axilar anterior y media

eligiendo el 4to espacio intercostal digitalizando el espacio pleural antes de ser

introducida (1).

La aguja de toracocentesis es un método poco fiable para descomprimir el

tórax en un paciente inestable y se deberá utilizar como último recurso. La

disección roma y la descompresión digital del espacio pleural es la principal meta

durante la recepción de un paciente inestable con hemotórax o neumotórax. El

drenaje y la colocación del tubo endopleural es la segunda prioridad. Las técnicas

para prevenir complicaciones del tubo de toracostomía incluyen técnica aséptica,

evitar el uso de trócares, exploración digital en el sitio de colocación, guiar el tubo

en dirección posterior y cefálica durante la colocación (2).

La permanencia prolongada de la sonda endopleural, larga estancia en la unidad

de cuidados intensivos, y la severidad del trauma torácico así como las lesiones

de viceras intrabdominales que ameritan laparotomía, la presencia de hemotórax

retenidos son predictores independientes de empiema postraumático. El uso de

antibióticos se recomienda en todos los pacientes con factores de riesgo. (3).

6

GENERALIDADES

Las lesiones torácicas son responsables del 25% de las muertes por trauma. El

mayor porcentaje de mortalidad ocurre en el sitio del trauma secundario a lesiones

severas como disrupción de grandes vasos, corazón o del árbol traqueobronquial,

en promedio los individuos que sobreviven a la lesión de inicio el 15% tiene lesión

que amerita manejo quirúrgico. Sin embargo ameritan la colocación de sonda

endopleural como procedimiento incial obligado en trauma de torax, sin descartar

una intervención mas agresiva.

Las lesiones torácicas de deben de establecer por exclusión, sobre todo en

trauma cerrado de tipo mayor donde se acompaña con lesiones de órganos

sólidos de abdomen superior (hígado/bazo), fracturas mayores y lesiones del

sistema nervios central (encéfalo/ medula espinal), por ejemplo la presencia de un

hemotorax masivo derecho seria debido a lesión hepática con una ruptura del

diafragma por lo tanto cualquier lesión de tipo penetrante por debajo del pezón y

del angulo escapular se debe descartar lesión diafragmática.

La colocación de sonda endopleural en pacientes con traumatismo de tórax es un

procedimiento de carácter terapéutico en la mayoría de los casos, sin embargo

las complicaciones que se presentan depende de la severidad del trauma y

mecanismo de lesión.

INDICACIONES DE SONDA ENDOPLEURAL

El tubo de tórax se usa para drenar un espacio pleural ocupado. Hay que tener en

cuenta las múltiples causas y las características de lo que ocupa el espacio pleural

para decidir cuando está indicado.

En trauma, el tubo de tórax está indicado si se presenta hemotórax, quilotórax,

neumotórax sintomático de cualquier tamaño o asintomático mayor del 20%, una

herida toraco abdominal y profilácticamente en pacientes con fracturas costales o

heridas torácicas penetrantes que, deban ser sometidos a presión positiva en la

7

vía aérea2-6. Las lesiones ameritan colocación de sonda endopleural inmediata son

neumotórax a tensión, hemotorax masivo, neumotórax abierto y tórax inestable los

cuales pueden ser acompañados de contusión pulmonar.

En neumotórax espontáneos, ya sean primarios o secundarios, deben drenarse

siempre que el paciente no pueda ser observado o vaya a ser sometido a presión

positiva en la vía aérea; cuando se asocien a disnea y/o hipoxemia o cuando su

tamaño sea mayor del 20% si el paciente puede observarse, y en los que se

observan, cuando radiografías seriadas muestren que está aumentando; en la

mayoria de los casos el drenaje suele hacerse mediante una sonda endopleural6.

En derrames pleurales el drenaje mediante tubo estará indicado en presencia de

exudados que sugieran ser empiemas no tuberculosos (por presencia de bacterias

o por un citoquímico sugestivo de serlo) sin importar su etiología, o en presencia

de pus (fase fibrinopurulenta), o cuando se asocian a neumotórax por sospecha de

fístula broncopleural2,3. En derrames pleurales malignos o inflamatorios que deban

ser tratados mediante pleurodesis, en hemotórax y en quilotórax. En la fase

organizada del empiema, el tubo de tórax como procedimiento aislado no tiene

ningún papel, sin embargo, en el manejo postoperatorio de casi todas las cirugías

torácicas está indicada la toracostomía cerrada con tubo.

8

TECNICA DE COLOCACION DE SONDA ENDOPLEURAL

La enseñanza tradicional ha sugerido que su sitio de inserción varia

dependiendo de la sustancia que se desea drenar del espacio pleural. En casos

de neumotórax para algunas escuelas el segundo espacio intercostal con la línea

clavicular media, dirigiendo el tubo hacia el ápice, parece ser el más indicado ya

que el aire tiende a situarse en la región superior del espacio pleural; sin embargo

las complicaciones derivadas de la penetración de músculos como el pectoral

mayor y el menor, pero los resultados cosméticos de la colocación en este sitio la

hacen cuestionable.

Cuando hay líquidos como en el caso de hemotorax elegimos el quinto espacio intercostal entre la línea axilar media y anterior dirigiendo la sonda endopleural hacia atrás y hacia el apice.El tamaño del tubo se debe de tener en cuanta de acuerdo a la sustancia que se va a drenar, las colecciones de aire se pueden drenar con tubos relativamente pequeños (16ª 22 F) mientras que la sangre o pus con tubos de mayor diámetro (28 a 36 F) para evitar la obstrucción. Por lo general con un tubo se puede mantener el espacio pleural libre de de depósitos y los pulmones expandidos, solo en ocasiones la colocación de mas de una sonda endopleural es necesaria. Al momento de insertar la sonda en nuestra institución utilizamos solución antiséptica de tipo yodopovidona, infiltramos con anestésico local, en un área amplia de tejido celular subcutáneo, los músculos intercostales, el periostio de la costilla adyacente, realizamos la incisión paralela y sobre un espacio intercostal inferior. Las compliaciones por la inserción abarcan las laceraciones o perforación del pulmón u otros órganos y las hemorragias por laceración de vasos intercostales o intratorácicos. Siendo las mas frecuentes las lesiones pulmonares.

9

COMPLICACIONES POR TRAUMA DE TORAX

El fenómeno patológico mas frecuente en el trauma de torax es la persistencia de las colecciones hemáticas intrapleurales(hemotorax retenido). La sangre dentro del espacio pleural tiende a coagularse, posteriormente desarrolla procesos de angiofibroplasia y cicatrización intracavitaria densa, lo cual puede ocasionar alteraciones de la mecánica ventilatoria, intercambio de gases y el aclaramiento de secreciones. La contusión pulmonar es otra lesión pulmonar donde ocurren áreas de consolidación con distribución no anatómica que representa la hemorragia y el edema alveolar e instersticial. También ocasiona alteración en la relación ventilación/perfusión, disminución de la distensibilidad pulmonar, hipoxemia e hipoventilación. El empiema que es la colección de material purulento en el espacio pleural es otra complicación común y de mayor índice de morbilidad. En nuestra institución realizamos la movilización (cura) de la sonda endopleural lo cual disminuye la incidencia de hemótorax coagulado y empiema. MOVILIZACION DE SONDA ENDOPLEURAL La cura o movilización de la sonda endopleural se debe realizar diariamente, realizando antisepsia del sitio de salida de la sonda así como un área amplia retiramos fijación y movilizamos de manera que retiramos e introducimos en varias ocasiones sin sacarla totalmente también la giramos 180 grados hacia la derecha e izquierda, es importante vigilarla presión del Pleur Vac.la cual se debe manejar de forma intermitente, es indispensable la adecuada permeabilidad de la sonda y retirar los residuos hemáticos o fibrina. Posterior a la curación solicitamos radiografía de tórax para asegurarse la expansión adecuada del pulmón afectado y la adecuada colocación de la sonda endopleural donde la punta debe estar dirigida a los apices pulmonares y finalmente vigilar los niveles y la presión del Pleur Vac asegurando la ausencia de fugas. En casos donde la rigidez de la sonda o hay presencia de acodamientos que comprometen su luz se debe cambiar.(fig 1-4.

10

DISEÑO DE LA INVESTIGACION

OBJETIVO

El propósito del presente estudio fue investigar la baja incidencia de

complicaciones de la sonda endopleural en el manejo del trauma torácico con la

movilización diaria de la misma.

SEDE

Hospital Central Cruz Roja Mexicana

Métodos: Estudio retrospectivo, descriptivo y observacional, realizado en el

Hospital central de la Cruz Roja del 1ro de marzo del 2007 a junio del 2013 donde

se incluyeron a pacientes mayores de 18 años con trauma torácico que

ameritaron la colocación de sonda endopleural a su ingreso. Obteniendo datos de

los expedientes clínicos. Las variables que se incluyeron fueron edad, genero,

mecanismo de lesión, tipo de lesión, tiempo de permanencia de la sonda, estancia

hospitalaria y complicaciones.

.

11

MATERIAL Y METODOS.

Este es un estudio retrospectivo, descriptivo y observacional que incluyo a

pacientes con traumatismo torácico manejados con sonda endopleural, a partir de

los 18 años de edad, ingresados al Hospital Central de la Cruz Roja Mexicana en

el periodo del 1ro de marzo de 2007 a junio de 2013, obteniéndose los datos de

los expedientes clínicos, se incluyeron las variables de Genero, edad, mecanismo

de lesión, tipo de lesión, días de estancia hospitalaria, tiempo de permanencia de

la sonda y complicaciones. Se realizo movilización de la sonda y curación de la

herida cada 24 hrs la cual consiste en verificar su permeabilidad así como

ausencia de fuga del sistema de aspiración. Los criterios de retiro de sonda fueron

gasto menor a 150 cc en 24 hrs, sin fuga aérea, radiografía de tórax con

expansión pulmonar total, gasometría arterial con parámetros normales. Después

del retiro se tomo radiografía a la hora y a las 24 hrs.

Incluimos a todo trauma de torax de tipo penetrante y contuso que ameritaron la

colocación de sonda endopleural, edad mayor de 18 años, de ambos sexos

descartando a los que fallecieron por la severidad del trauma o lesiones

asociadas y a los pacientes que fueron trasladados a otra unidad hospitalaria

(tabla 1), reportamos el tiempo de estancia intrahospitalaria y el tiempo que se

presento una complicación por hemotorax coagulado y/o empiema Fig 1.

MECANISMO DE LESION Tabla 1

HPIC 136 56.90%

HPAF 78 32.63%

TRAUMA CONTUSO 25 10.46%

TOTAL 76 100% HPIC. Herida por arma punzo cortante. HPAF. Herida por arma de fuego.

SEX0

Hombres 68 89.47%

mujeres 7 9.21%

12

Fig. 1 Días de permanencia de la sonda endopleural

13

RESULTADOS. Se incluyeron un total de 239 pacientes, 221(92.46%) hombres y 18(7.53%)

mujeres .Con edades de 18 a 84 años con media de 51 años. Se colocaron un

total de 256 sondas endopleurales porque 17 pacientes presentaban sondas

bilaterales. Los mecanismos de lesión fueron, trauma penetrante con arma punzo

cortante 136 pacientes (56.90%) siendo el mecanismo de mayor predominio, por

arma de fuego tuvimos 78 casos (32.63%), finalmente por trauma contuso

25(10.46%). Las lesiones torácicas que se encontraron fueron: neumotórax,

hemotorax y hemoneumotorax, además de las lesiones abdominales asociadas

presentadas en 47 (20%) individuos El tiempo de estancia intrahospitalaria fue

de 4 a los 15 días con media de 9. El tiempo de permanencia de la sonda

endopleural fue de 3 a 14 días con una media de 8 días.

Las complicaciones que se encontraron fueron un total de 6 individuos

representando solo 2.51%, siendo 3(1.25%) que presentaron hemotórax

coagulado con atrapamiento pulmonar, 2 individuos con empiema (0.83%) y un

paciente (.41%) presento neumotórax recidivante que amerito recolocación de

sonda endopleural. Dos de los pacientes con hemotorax fueron sometidos a

toracotomía abierta y uno a toracoscopia, los de empiema fueron sometidos a

toracotomía ambos evolucionaron satisfactoriamente.

14

ANALISIS. Utilizamos técnica aséptica y evitamos el uso de trocares por lo que no se

registraron infecciones en el sitio de la herida y sin lesiones por la colocación (7).

El sitio de elección para la inserción de la sonda fue la lateral a la línea axilar

anterior sin la presencia de mal posición en comparación del 20% presentado

por Huber-Wagner (8) sin tener lesión pulmonar ni del paquete neurovascular

intercostal en comparación a lo reportado por Ball ( ). Las sondas utilizadas fueron

de 32 Fr, similar a lo reportado a Rahuman(10,11) No tuvimos complicaciones

durante la colocación en comparación con lo reportado con Maritz cuyas

principales complicaciones fueron colocación en otro sitio fuera de la cavidad

pleural (6). Las sondas endopleurales se retiraron durante la espiración y con

succión solo habiéndose presentado 1 caso de neumotórax recidivante sin

utilizar presión positiva (12,14,15) siendo solo el 0.41%, en comparación con el

estudio de Menger que fue del 20% (5). La incidencia de empiema fue de 0.83%

en comparación con el estudio de Karmy-Jones que fue de 9.8%(8), los

principales factores para desarrollo de empiema son lesiones doble penetrante

a abdomen con lesión de víscera hueca, lo que se relaciona con lo reportado

por Eren(8)..

15

CONCLUSIONES El manejo de la sonda endopleural en el paciente con antecedente de trauma torácico debe estar bajo vigilancia estrecha. Los cuidados principales deberán ser: revisión periódica de los niveles del sello pleural, uso de antibiótico y analgésico, curación de la sonda endopleural cada 24 horas la cual consiste en movilización de la misma asegurando adecuada permeabilidad siendo la conducta más importante para disminuir las complicaciones pos trauma a pesar de las lesiones abdominales asociadas. La movilización de la sonda endopleural disminuye días de estancia hospitalaria a si como recursos económicos como la morbimortalidad de los pacientes.

16

Figura 2 Figura 3 Antisepsia de la sonda y sitio de salida movilización de la sonda girando a la Izquierda y derecha

Fig 3. Movilización de la sonda sacar e introducir en Fig 4. Fijar nuevamente sin la presencia Varias ocasiones corroborando adecuada permeabilidad. De Fugas.

17

BIBLIOGRAFIA

1. Menger R, Telford G, Kim P, Bergey MR, Foreman J, Sarani B, Pascual J, Reilly P, Schwab

CW, Sims CA, Complications following thoracic trauma managed with tube

thoracostomy, Injury, Int J Injured 2012; 43: 46-50.

2. Maritz D, Wallis L, Hardcastle T, Complications of tube thoracostomy for chest trauma, S

Afr Med J 2009; 99: 114-117.

3. Fitzgerald M, Mackenzie CF, Marasco S, Hoyle R, Kossman T, Pleural decompression and

drainage during trauma reception and resuscitation, Injury, Int J Care Injured 2008; 39: 9-

20.

4. Durai R, Hoque H, Davies TW, Managing a Chest Tube and Drainage System, AORN

Journal 2010; 91: 275-83.

5. Yadav K, Jalili M, Zehtabchi S, Management of traumatic occult pneumothorax,

Resuscitation 2010; 81: 1063-68.

6. Karmy-Jones R, Holevar M, Sullivan RJ, Fleisig A, Jurkovich GJ, Residual hemothorax after

chest tuve placement correlates with increased risk of empyema following traumatic

injury, Can Respir J 2008; Vol. 15 No. 5: 255-8.

7. Huber-Wagner S, Körner M, Ehrt A, Kay MV, Pfeifer KJ, Mutschler W, Kanz KG, Emergency

chest tube placement in trauma care-Which approach is preferable?, Resuscitation 2007;

72: 226-33.

8. Eren S, Esme H, Sehitogullari A, Durkan A, The risk factors and management of

posttraumatic empyema in trauma patients, Injury, Int J Care Injured 2008; 39: 44-49.

9. Rahman NM, Maskell NA, Davies CWH, Hedley EL, Nunn AJ, Gleeson FV, Davies RJO, The

Relationship Between Chest Tube Size and Clinical Outcome in Pleural Infection, Chest

2010; 137: 536-543.

10. Rivera L, O’Reilly EB, Sise MJ, Norton VC, Sise CB, Sack DI, Swanson SM, Iman RB, PAci GM,

Antevil JL, Small Catheter Tube Thoracostomy: Effective in Managing Chest Trauma in

Stable Patients, J Trauma, Injury, Infection and Critical Care 2009; Vol. 66 No. 2: 393-9.

11. Ball. C.G,Lord L, Laupiand KB, Gmora S. Mulloy Rh, Scheiman C, Kirkpatric AW . Chest tube

complications; How well are we training our residents?, J can Chin 2007, vol 50 No. 6:450-

8.

12. Tawil I, Gonda JM, King RD, Marinaro JL, Crandall CS, Impact of Positive Pressure

Ventilation on Thoracostomy Tube Removal, J Trauma, Injury, Infection and Critical Care

2010; Vol. 68 No. 4: 818-21

13. Bell RL, Ovadia P, Abdullah F, Spector S, Rabinovici R, Chest Tube Removal: End-

Inspiration or End-Expiration?, J Trauma, Injury, Infection and Critical Care 2000; Vol. 50

No. 4: 674-7.

18

14. Martino K, Merrit S, Boyakye K, Sernas T, Koller C, Hauser C, Lavery R, Livingston DH,

Prospective Randomized Trial of Thoracostomy Removal Algorithms, 1999; Vol. 46 No. 3:

369-73.

15. Baumann MH, What size chest tube? What drainage system is ideal? And other chest

tube management questions, 2003; 9:276-81.