UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE...

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE

ODONTÓLOGA

TEMA DE INVESTIGACIÓN:

EXODONCIA DE TERCER MOLAR EN POSICIÓN MESIOANGULAR CLASE I-A SEGÚN PELL Y GREGORY

, AUTORA:

IZURIETA SANI GABRIELA STEFANIA

TUTOR:

Dr. NERVO VICENTE MEDRANO NÚÑEZ

GUAYAQUIL, JUNIO, 2020

|Ecuador

ii

CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN

Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del Título

de Odontóloga, es original y cumple con las exigencias académicas de la Facultad

Piloto de Odontología, por consiguiente se aprueba.

Guayaquil, junio de 2020.

…………………………………..

Dr. José Fernando Franco Valdiviezo, Esp.

Decano

………………………………………

Dr. Patricio Proaño Yela, M.Sc.

Gestor de Titulación

iii

APROBACIÓN DEL TUTOR/A

Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo

tema es: Exodoncia de tercer molar en posición mesioangular clase 1-A según Pell

y Gregory presentado por la Srta. Izurieta Sani Gabriela Stefania del cual he sido su

tutor, para su evaluación y sustentación, como requisito previo para la obtención del

título de Odontóloga.


…………………………….

Doc. Nervo Medrano Núñez

CC: 0906122593

iv

DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN

Yo, Gabriela Stefania Izurieta Sani con cédula de identidad N°0952327138 ,

declaro ante las autoridades de la Facultad Piloto de Odontología de la

Universidad de Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no contiene

material que haya sido tomado de otros autores sin que este se encuentre

referenciado


…………………………….

IZURIETA SANI GABRIELA STEFANIA

CC 0952327138

v

DEDICATORIA

Dedico el presente trabajo a mi familia por estar siempre presente en cada paso que

he seguido y a mi tutor y docentes por brindarme sus conocimientos para poder

terminar el presente trabajo.

vi

AGRADECIMIENTO

Luego de haber culminado este trabajo tan arduo como es la tesis es inevitable

sentirme orgullosa de mí. Sin embargo, no hubiese sido posible sin la participación

de personas que han facilitado las cosas para que este trabajo llegue a un feliz

término. Por ello, es para mí un placer expresar mis más sincero agradecimientos.

Primero agradezco a Dios por escuchar cada oración que tuve durante toda mi

carrera y por nunca desampararme.

Debo agradecer de manera especial y sincera al Doctor Nervo Medrano por

aceptarme para realizar el presente trabajo bajo su dirección.

Agradecimiento más profundo a mis padres Fabricio y Fernanda por enseñarme a

luchar por mis sueños, a ser honesta y siempre motivarme a terminar mi carrera, a

mi hermana Allison y Tatiana y a mi hermano Eduardo por demostrarme su cariño,

a mi querido esposo Bryan quien me ayudo a culminar mi carrera a pesar de los

momentos difíciles nos supimos entender y seguir adelante, a mi querido y amado

hijo Eydan quizás ahora no logres entender lo tan agradecida que me siento y que

por ti ha sido esta lucha diaria y esfuerzo ha sido por ti , a mi tía Laura por querer a

mi hijo y por ayudarme en lo que ha podido. A mis amigas y compañeros de carrera

quienes me brindaron sus conocimientos, alegría y tristezas.

vii

CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR

Dr.

José Fernando Franco Valdiviezo, Esp.

DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

Presente.

A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la Cesión

de Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo Exodoncia de tercer

molar en posición mesioangular clase I-A según Pell y Gregory, realizado como

requisito previo para la obtención del título de Odontóloga, a la Universidad de

Guayaquil.


…………………………….

GABRIELA STEFANIA IZURIETA SANI

viii

ÍNDICE

PORTADA…………………………………………………………………………......…...i

CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN ...................................................................... ii

APROBACIÓN DEL TUTOR/A ............................................................................... iii

DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN ....................................... iv

DEDICATORIA ....................................................................................................... v

AGRADECIMIENTO .............................................................................................. vi

CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR .................................................................. vii

ÍNDICE DE FOTOS............................................................................................... xii

ÍNDICE DE ANEXOS ........................................................................................... xiv

RESUMEN ............................................................................................................ xv

ABSTRACT .......................................................................................................... xvi

INTRODUCCIÓN ................................................................................................. 17

CAPÍTULO I ...................................................................................................... 18

EL PROBLEMA .................................................................................................... 18

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ......................................................... 18

1.1.1 Delimitación del problema ..................................................................... 18

1.1.2 Formulación del problema .................................................................... 19

1.1.3 Preguntas de investigación ................................................................... 19

1.2 Justificación ................................................................................................ 19

1.3 Objetivos ..................................................................................................... 20

1.3.1 Objetivo general.................................................................................... 20

1.3.2Objetivos específicos ............................................................................. 20

MARCO TEÓRICO .............................................................................................. 21

2.1 Antecedentes .............................................................................................. 21

2.2 Fundamentación científica o teórica ............................................................ 23

2.2.1Etiología .................................................................................................... 24

2.2.1.1 Etiologías locales ............................................................................... 25

ix

2.2.1.2 Etiologías sistémicas ......................................................................... 25

2.2.1.3 Etiologías prenatales ......................................................................... 25

2.2.1.4 Etiologías postnatales ........................................................................ 25

2.2.2 Teorías sobre la etiología de la retención dentaria ................................... 26

2.2.3 Retención dentaria ................................................................................... 26

2.2.3.1 Tercer molar inferior........................................................................... 27

2.2.4. Etiopatogenia de la inclusión dental ........................................................ 29

2.2.4.1 Causas locales .................................................................................. 29

2.2.4.2 Causas sistémicas ............................................................................. 29

2.2.4.3 Causas prenatales ............................................................................. 30

2.2.4.4. Causas postnatales .......................................................................... 30

2.2.4.5 Causa genético-evolutiva ................................................................... 30

2.2.5 Clasificación de los terceros molares mandibulares retenidos ................. 31

2.2.5.1 Clasificación de Pell y Gregory .......................................................... 31

2.2.5.2. Clasificación de Winter ..................................................................... 32

2.2.6. Tipos de Cirugía Bucal ............................................................................ 34

2.2.6.1 Exodoncia Simple .............................................................................. 34

2.2.6.2 Exodoncia Compleja .......................................................................... 34

2.2.6.3 Exodoncia de Terceros Molares ........................................................ 34

2.2.7 Índice de dificultad quirúrgica ................................................................... 35

2.2.7.1 Índice de dificultad quirúrgica según Koerner .................................... 36

2.2.7.2 Índice de dificultad quirúrgica de Pederson ........................................ 36

2.2.7.3 Índice de dificultad quirúrgica según Peñarrocha ............................... 37

2.2.8. Indicaciones de extracción ...................................................................... 37

2.2.8.1 PERICORONARITIS.......................................................................... 38

2.2.8.2 QUISTES ODONTOGÉNICOS .......................................................... 39

2.2.8.3 Quistes .............................................................................................. 39

2.2.8.4. Tumores malignos y ameloblastomas ............................................... 40

2.2.8.5. Caries del segundo o tercer molar .................................................... 41

x

2.2.8.6. Rizálisis de piezas vecinas ............................................................... 41

2.2.8.7. Dolor ................................................................................................. 42

2.2.9. Contraindicaciones de la extracción ........................................................ 42

MARCO METODOLÓGICO ................................................................................. 44

3.1 Diseño y tipo de investigación ................................................................. 44

3.2 Métodos, técnicas e instrumentos........................................................... 45

3.4 Descripción del Caso Clínico ................................................................... 45

HISTORIA CLÍNICA ...................................................................................... 46

Motivo de Consulta ........................................................................................ 46

Anamnesis ..................................................................................................... 46

Enfermedad o Problema actual ..................................................................... 47

EXAMEN EXTRAORAL ................................................................................. 47

EXAMEN INTRAORAL .................................................................................. 47

ODONTOGRAMA .......................................................................................... 48

Fotos extra-orales .......................................................................................... 49

Modelos de estudio ....................................................................................... 54

Imágen radiográficas: .................................................................................... 56

DIAGNOSTICO ............................................................................................. 56

PLANES DE TRATAMIENTO ........................................................................ 56

PRONOSTICO .............................................................................................. 57

PROCESO CLINICO ..................................................................................... 57

3.5 DISCUSIÓN ................................................................................................ 68

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES........................................................ 70

4.1 Conclusiones .............................................................................................. 70

4.2 Recomendaciones ...................................................................................... 72

BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 74

ANEXOS .............................................................................................................. 81

ANEXO 1: CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ................................................ 81

ANEXO 2: PRESUPUESTO ............................................................................. 82

xi

ANEXO 3: CONSENTIMIENTO INFORMADO .................................................. 83

ANEXO 4: FOTOGRAFIAS ............................................................................... 84

............................................................................................................................. 84

xii

ÍNDICE DE FOTOS

FIGURA 1 CLASIFICACION DE PELL Y GREGORY .......................................... 32

FIGURA 2 CLASIFICACIÓN DE WINTER ........................................................... 33

FIGURA 3: FOTO FRONTAL ............................................................................... 49

FIGURA 4 :FOTO LATERAL DERECHA .............................................................. 50

FIGURA 5: FOTO LATERAL IZQUIERDA ........................................................... 50

FIGURA 6: FOTO DE ARCADA INFERIOR ......................................................... 51

FIGURA 7: FOTO DE ARCADA SUPERIOR........................................................ 51

FIGURA 8: IMAGEN FRONTAL DE AMBAS ARCADAS EN OCLUSION ............ 52

FIGURA 9: IMAGEN LATERAL DERECHA ......................................................... 52

FIGURA 10 : IMAGEN LATERAL IZQUIERDA..................................................... 53

FIGURA 11 IMAGEN LATERAL IZQUIERDA....................................................... 54

FIGURA 12: IMAGEN LATERAL DERECHA ....................................................... 54

FIGURA 13: IMAGEN FRONTAL ......................................................................... 55

FIGURA 14 :IMAGEN POSTERIOR ..................................................................... 55

FIGURA 15: RADIOGRAFIA PANORAMICA ....................................................... 56

FIGURA 16: INSPECCION CLINICA ................................................................... 57

FIGURA 17 :ASEPSIA INTRA-ORAL ................................................................... 58

FIGURA 18 : ASEPSIA EXTRA-ORAL ................................................................. 58

FIGURA 19: TÉCNICA DE ANESTESIA .............................................................. 59

FIGURA 20: ODONTOSEPCIÓN ......................................................................... 60

xiii

FIGURA 21: LUXACIÓN ...................................................................................... 61

FIGURA 22: VISTA DEL ALVEOLO ..................................................................... 62

FIGURA 23: LIMPIEZA CON SUERO FISIOLOG ................................................ 63

FIGURA 24:COLOCACIÓN DE AGENTE HEMOSTÁTICO ................................. 64

FIGURA 25:PIEZA #48 EXTRAIDA ...................................................................... 65

FIGURA 26:SUTURA DEL ALVEOLO ................................................................. 66

FIGURA 27: POST-OPERATORIO ...................................................................... 67

xiv

ÍNDICE DE ANEXOS

ANEXOS 1: CONSENTIMIENTO INFORMADO .................................................. 83

ANEXOS 2: PERMISO PARA ENTRAR A CLÍNICA DE CIRUGÍA ....................... 84

ANEXOS 3: EXÁMENES DE SANGRE................................................................ 85

ANEXOS 4:HISTORIA CLÍNICA .......................................................................... 86

ANEXOS 5: CERTIFICADO DEL DOCENTE-TUTOR DEL TRABAJO DE

TITULACIÓN........................................................................................................ 87

ANEXOS 6:CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD ................................. 88

ANEXOS 7: INFORME DEL DOCENTE REVISOR .............................................. 89

ANEXOS 8: FECHA DE REGISTRO DE TRABAJO DE TITULACIÓN ................. 90

ANEXOS 9: DECLARACIÓN DE AUTORÍA Y DE AUTORIZACIÓN DE LICENCIA

GRATUITA INTRASFERIBLE Y NO EXCUSIVA PARA EL USO NO COMERCIAL

DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS .................................................... 91

xv

RESUMEN

Los terceros molares son las últimas piezas que erupcionan en los arcos dentales y

se retienen con mayor frecuencia, por lo que resultan en una exodoncia quirúrgica

que se realiza comúnmente en la práctica dental. Las principales causas de

retención dental son embriológicas, malformaciones, mecánicas, filogenéticas y las

asociadas a enfermedades genéticas. Existen varias clasificaciones según la

posición del eje longitudinal del diente, según la profundidad, entre otras. Las

complicaciones más comunes del procedimiento de extracción quirúrgica

convencional están relacionadas con la osteotomía extensa y la visualización

deficiente del sitio quirúrgico, lo que puede generar consecuencias posquirúrgicas

como inflamación, dolor, trismo, lesiones reversibles e irreversibles Neuropraxia,

Axonotmesis, Neurotmesis de la nervio alveolar inferior (NAI) o nervio lingual, riesgo

de fractura y formación de defectos periodontales del segundo molar. El objetivo de

la investigación es determinar la eficacia de la exodoncia quirúrgica del tercer molar

en la posición mesioangular de acuerdo con la clasificación Pell Gregory Clase I-A.

Metodología: presentación de un caso clínico del tercer molar número 48 semi-

retenido con sintomatología, en un paciente masculino de 27 años. En el caso de

las retenciones, es necesaria una evaluación exhaustiva del paciente para

garantizar el equilibrio funcional y estético. Una exodoncia de un tercer molar en

posición mesioangular I-A según Pell y Gregory se realizó en un paciente que asistió

a la clínica de cirugía de la facultad de odontología de la Universidad de Guayaquil.

Mediante este procedimiento, se puede adquirir experiencia y pericia en el manejo

clínico quirúrgico durante el período quirúrgico y postoperatorio

.Palabras clave: tercer molar, exodoncia, clasificación Pell y Gregory, cirugía oral

xvi

ABSTRACT

Third molars are the last pieces to erupt in the dental arches and are most often

retained, thus they result in surgical exodontia that is commonly performed in dental

practice. The main causes of dental retention are embryological, malformations,

mechanical, phylogenetic and those associated with genetic diseases. There are

several classifications according to the position of the longitudinal axis of the tooth,

to the depth, among others. The most common complications of the conventional

surgical extraction procedure are related to the extensive osteotomy and poor

visualization of the surgical site, which can generate post-surgical consequences

such as inflammation, pain, trismus, reversible and irreversible lesions Neuropraxia,

Axonotmesis, Neurotmesis of the inferior alveolar nerve (NAI) or lingual nerve, risk

of fracture and formation of periodontal defects of the second molar. The research’s

aim is to determine the efficacy of the third molar surgical exodontia in the

mesioangular position according to the Pell Gregory Class 1-A classification.

Methodology: presentation of a clinical case of the third molar number 48 semi-

detained with symptomatology, in a 27-year-old male patient. In the case of

retentions, a comprehensive assessment of the patient is necessary to ensure

functional and aesthetic balance. An exodontia of a third molar in mesioangular

position I-A according to Pell and Gregory was performed in a patient who attended

the surgery clinic of the dentistry faculty at the University of Guayaquil. Through this

procedure experience and expertise in clinical surgical management can be

acquired during the operative and postoperative period.

Keywords: third molar, exodontia Pell y Gregory classification ,oral surgery

17

INTRODUCCIÓN

En este caso se realizara la exodoncia quirúrgica del tercer, molar; es el diente que

con mayor frecuencia no finaliza su proceso normal de erupción, provocando

diferentes complicaciones desde el punto de vista clínico como la periocoronaritis,

la periodontitis, la caries, la reabsorción de las raíces de los segundos molares

inferiores, la formación de quistes dentígenos, el desbalance oclusal y disfunciones

en la articulación temporomandibular (ATM) apiñamiento dentario.

Es por ello que la ubicación de los terceros molares y las complicaciones existentes

antes y después de su exodoncia, muchas veces es necesaria .Desde el punto de

vista antropológico, existe consenso en que el desarrollo social e intelectual

determina un aumento del tamaño del cerebro y con ello las dimensiones de la caja

craneana a expensas de los maxilares. Una dieta más blanda y sutil que requiere

menos masticación ha hecho innecesario un aparato masticatorio poderoso. La

cantidad de personas con dientes retenidos es cada vez mayor, y no cabe duda de

que con el desarrollo humano todos los terceros molares vayan a perderse en el

hombre. En algunas ocasiones el tercer molar erupciona normalmente sin signos ni

síntomas, también durante su formación el paciente se encuentra asintomático,

pero por motivos preventivos se recomienda su extracción para evitar

sintomatología futura que pueda interferir en su calidad de vida. La mayoría de las

veces el diagnóstico se realiza de manera casual en exploraciones radiológicas

solicitadas por otros motivos. Razón por la cual se recomienda acudir

frecuentemente con el profesional odontólogo para que mediante la valoración

clínica y radiográfica determine el tratamiento adecuado y si considera necesario

planificar una exodoncia quirúrgica .Pese a que el germen del tercer molar puede

observarse en la radiografía panorámica a los 6-7 años, su exodoncia a edades

muy tempranas raramente está indicada. El momento ideal para la extracción a la

edad de 15 años.

18

CAPÍTULO I

EL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La falta de espacio para la erupción del tercer molar inferior, la cual es generalmente

causada por diversos motivos tales como un acortamiento en el crecimiento de la

mandíbula, por un crecimiento más vertical que horizontal de la misma o por

macrodoncia dental y micrognatia mandibular dan como resultado la presencia de

caries y enfermedad periodontal específicamente en el segundo y tercer molar

inferior, al igual que apiñamiento dental y un tercer molar incluido o en mal posición

dentaria.

1.1.1 Delimitación del problema

El presente trabajo se realizó en la ciudad de Guayaquil, en paciente que acude a

la Clínica de cirugía de la facultad Piloto de Odontología de la Universidad de

Guayaquil Periodo 2019-2020. Se revisará las historias clínicas, radiografía

panorámica, hemograma y se determinó que está en posición mesioangular I-A

según Pell y Gregory

Se debe escribir.

Línea de investigación:

Salud Oral, Prevención, Tratamiento y Servicios de Salud

Sublíneas:

Prevención

Epidemiología y Práctica Odontológica

19

Tratamiento

Biológica, Desarrollo Cráneo Facial tratamiento, servicio de salud

1.1.2 Formulación del problema

¿Cuál es la eficacia de la Exodoncia quirúrgica de tercer molar en posición

mesioangular, según la clasificación de Pell y Gregory clase I-A a paciente que

acude a la clínica de cirugía de la facultad piloto de odontología periodo 2019-2020?

1.1.3 Preguntas de investigación

¿Cuál es la causa de la exodoncia de terceros molares?

¿Por qué el tercer molar es el causante de apiñamiento dentario?

¿Cuál es la clasificación de acuerdo a la posición en la arcada del tercer molar?

¿Cuál es la etiología de retención dentaria?

¿Cuáles son los pasos quirúrgicos a seguir para la exodoncia de un tercer molar

semi-incluido?

1.2 Justificación

La edad promedio de formación y crecimiento de los terceros molares es alrededor

de los 15 años, por lo que se recomienda valorar por medio de radiografías la

posición para detectar a tiempo posibles complicaciones futuras.

Estas piezas dentarias pueden tener una gran variedad de presentaciones clínicas

la cuales se presentan completamente asintomáticos hasta encontrarse dentro de

20

procesos tumorales. Sin embargo, los cuadros clínicos más frecuente en ellos es la

pericoronaritis, la cual es una complicación por el difícil acceso a la higiene que

tienen estas dentarias, se genera un saco entre la encía y éste donde se retiene

comida y bacterias, lo cual genera inflamación, infección y mucho dolor.

Por otra parte un tercer molar mal posicionado puede generar caries en el segundo

molar, úlceras traumáticas, rizálisis del diente vecino (reabsorción de la raíz) y

lesiones en la raíz o el folículo durante su formación.

Es por esto, que en gran parte de los casos se opta por la exodoncia de estas piezas

dentarias, ya sea para prevenir o detener el daño que pueden generar.

1.3 Objetivos

1.3.1 Objetivo general

Determinar la eficacia de la Exodoncia quirúrgica de tercer molar en posición

mesioangular, según la clasificación de Pell y Gregory clase I-A a paciente que

acude a la clínica de cirugía de la facultad piloto de odontología de la Universidad

de Guayaquil en el periodo 2019-2020

1.3.2Objetivos específicos

Analizar la posición y retención dentaria del tercer molar según Pell y Gregory

Determinar las causas y consecuencias del apiñamiento dentario

Determinar cuándo está indicada o cuándo está contraindicada la exodoncia del

tercer molar

Prevenir la formación de tumores e infecciones futuras por medio del acto quirúrgico

21

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

2.1 Antecedentes

El tercer molar erupciona de los 17 años en adelante, y la terminación de la

formación del ápice a partir de los 25 años. Es común encontrarlo con gran

distorsión en su figura, tanto en la corona como en la raíz; lo más notorio es la

inconsistencia en su posición, que en un 60 % de los casos aproximadamente no

hace oclusión, y más de la mitad de las veces no hace erupción fuera de la encía,

a este caso se nombra molares retenidos; a menudo, los terceros molares se

quedan atrapados o retenidos en el hueso, o simplemente no hacen erupción

pudiendo estar en el hueso en posiciones no usuales, a veces horizontalmente, lo

que no les permite erupcionar de manera normal. ( Yaucán Shigla & Castillo

Rosado, 2016)

En la mayoría de los casos se recomienda que los terceros molares retenidos se

extraigan. (Lombardi, 2017)

La odontología es tan antigua como el hombre, solo hay que regresar en el tiempo

para poder observar que los estudiosos de la antropología han hecho

descubrimientos fantásticos que les permitieron realizar comparaciones evolutivas

desde el hombre de Neandertal hasta el hombre actual. (Lorié, 2015)

Aplicando la teoría de adaptación de las especies de Charles Darwin se podría decir;

que en épocas anteriores, el hombre requirió de una fuerza extrema en sus

maxilares para poder alimentarse desarrollando entonces una musculatura facial

prominente, huesos grandes y gruesos que albergaban piezas dentarias igualmente

grandes, fuertes y en mayor número, para poder moler y triturar los alimentos que

22

consistían básicamente en raíces y carne cruda. Los dientes también fueron

utilizados como herramientas de trabajo; solo miles de años después pudieron

realizar la cocción de sus alimentos a través del fuego y la fabricación de utensilios

y armas. (Gonzales, 2015)

Cuando se habla de un tercer molar, lo primero que se preguntas si hay que

extraerlo o dejarlo en boca, debido a que muy frecuente está incluidos o impactados.

En algunos casos no hay molestias ya que suelen ser asintomáticos. (Antezana,

2015)

Ya que hay diversa complicaciones con los terceros molares hay diversas

investigaciones acerca de la posición de los terceros molares incluidos la causa su

frecuencia de su germinación. (Gonzales, 2015)

Tirado, 2015 Menciona que: gracias a los estudios de los antropólogos se han

descubierto que el hombre necesitaba una fuerza mayor en los maxilares para poder

alimentarse y usarlos como herramientas de trabajo esto trajo como consecuencia,

el cambio de la anatomía dentaria y facial a estructuras menos grotescas ya que su

alimentación pasó de alimentos duros no cocidos a una dieta más blanda y

preparada en cortes con los utensilios que realizaban, de igual forma dejaron de

utilizar sus dientes como una herramienta, correspondió a la generación del Homo

Sapiens. (Tirado, 2015) En base a estos estudios se pudo manifestar que el

crecimiento, desarrollo y conformación de los maxilares de la cara y

consecuentemente del cráneo están en relación a la función. (Tirado, 2015)

Arellano Rodríguez, (2015), El autor concluyó que es importante el diagnóstico de

terceros molares, porque se puede realizar un protocolo establecido, en el que se

analice detalladamente las posiciones de estas piezas dentro de su estructura de

soporte, así como su relación con el segundo molar. También se podrán predecir y

evitar posibles riesgos intra o postoperatorios. (Rodriguez, 2015)

23

En Medicina oral, Patología Oral y Cirugía Bucal revisión bibliográfica años 2005

2006, efectúa un estudio retrospectivo en 173 pacientes que se realizaron la

extracción de 270 terceras molares inferiores y analiza las incidencias de

complicación después de la extracción quirúrgica de las terceras molares inferiores

en pacientes de 12 a 18 años de edad y valora la asociación entre la aparición de

complicaciones y la edad , el sexo el motivo de la extracción, el estadio de desarrollo

dentario, la posición, el grado de inclusión del tercer molar concluyendo que en

mujeres hay mayor incidencias de complicaciones por el menor espacio para la

erupción de la tercera molar según la clasificación de Pell y Gregory. (Olivera, 2017)

En la actualidad, las nuevas generaciones tienen una tendencia superlativa a no

presentar los terceros molares cumpliéndose la teoría evolutiva "Las especies se

adaptan al medio", sin embargo, se mantiene como recuerdo ancestral la presencia

de los terceros molares e incluso en algunos pacientes también se ha encontrado

la persistencia de un cuarto molar, cosa nada rara. (Dutu, 2016)

2.2 Fundamentación científica o teórica

Es común que los terceros molares se desarrollen con malformaciones, mal

posiciones y hasta agenesia. Los terceros molares son las únicas piezas dentales

que se desarrollan totalmente después del nacimiento. (Bárbara Monteserína, 2015)

El desarrollo de los terceros molares no comienza hasta que la lámina dental del

ectodermo, que se desplaza distalmente, interactúa con el mesénquima mandibular,

derivada de la cresta neural craneana del embrión. (BARBASAN, 2018)

En el caso de los terceros molares, estos dos tejidos interactúan después del

nacimiento cuando hay un crecimiento significativo de la mandíbula,

aproximadamente a los 5 años de edad. Si estos dos tejidos no interactúan, el tercer

molar no se formará. (BARBASAN, 2018)

24

Los terceros molares nacen de un mismo cordón epitelial, con la característica de

que el mamelón del tercer molar se desprende del segundo molar, como si se tratara

de un diente de reemplazo. (BARBASAN, 2018)

La calcificación comienza a los 8-10 años, pero su corona no termina de calcificarse

hasta los 15-16 años; a los 25 años de edad se completa la calcificación de sus

raíces, en un espacio muy limitado. El hueso en crecimiento, tiende a llevar hacia

atrás las raíces no calcificadas de este molar. De esta manera se explica la

oblicuidad del eje de erupción hacia la cara distal del segundo molar. (BARBASAN,

2018)

El tercer molar normal evoluciona siempre de abajo arriba y de atrás hacia delante,

según una línea curva de concavidad posterior. (BARBASAN, 2018)

Se debe tomar en cuenta que a lo largo de la evolución de la especie humana, se

reducen las dimensiones de los dientes, los maxilares y la mandíbula, en especial

en los segmentos dentados óseos, por lo que el tercer molar dispone de menos

espacio para su ubicación. (BARBASAN, 2018)

2.2.1Etiología

Por ser la última pieza en salir en la arcada el espacio se va reduciendo

predisponiendo a que el tercer molar no emerja con normalidad en la arcada

dentaria. Asimismo, la falta de coordinación en el ritmo de la formación de sus raíces

interviene en la mencionada impactación del tercer molar inferior. Numerosos

estudios coinciden con las siguientes etiologías. (Dr. Carlos Alberto Díaz, 2016)

25

2.2.1.1 Etiologías locales

Son las más frecuentes que se encontró:

1. Incremento de la densidad del hueso circundante. (Butron, 2015)

2. Espacios muy reducidos en la arcada por maxilares pequeños y formas y tamaños

anormales. (Butron, 2015)

3. Cambios que se presenta en la posición y presión del diente vecino. 4. Hinchazón

crónica con incremento en la consistencia de la mucosa oral de revestimiento.

(Butron, 2015)

2.2.1.2 Etiologías sistémicas

Se presume que cuando no erupción la pieza dental en el periodo establecido se

dará diversas manifestaciones patológicas que solo por medio radiológico se aclara

el hallazgo. (Butron, 2015)

2.2.1.3 Etiologías prenatales

Congénitas: presencia de patologías durante el embarazo como infecciones,

trastornos del metabolismo, traumatismos, etc.

Genéticas: pude ser hereditarios o familiares:

a) Alteración en el desarrollo de maxilares.

b) Anomalías de forma, mismas que se exteriorizan en el desarrollo de los dientes.

c) Trastornos en el cráneo, maxilar y dientes en su desarrollo. (Butron, 2015)

2.2.1.4 Etiologías postnatales

Son alteraciones patológicas que afectan al desarrollo del recién nacido

(desnutrición, infecciones, síndromes etc.). (Butron, 2015)

26

2.2.2 Teorías sobre la etiología de la retención dentaria

Teoría filogenética: Debido a la evolución humana, los maxilares han

reducido su tamaño, pero las piezas dentales siguen con su tamaño original.

El tipo de alimentación también ha cambiado, antes los alimentos eran más

duros y se necesitaba de mayor fuerza masticatoria, con el tiempo el hombre

ha ido a adoptando una dieta blanda, y nuestro sistema masticatorio se ha

ido modificando reduciendo el número de piezas dentarias. (Butron, 2015)

Teoría Mendeliana: La herencia juega un papel muy importante. Durante la

transmisión genética un individuo puede heredar el maxilar pequeño de su

padre con las piezas dentales grandes de su madre, o viceversa. (Butron,

2015)

Teoría ortodóncica El crecimiento normal de los maxilares y el movimiento

de las piezas dentales es en dirección anterior. (Butron, 2015) Cualquier

interferencia que no vaya con el crecimiento anterior causa retenciones en

las piezas dentales. (Butron, 2015)

2.2.3 Retención dentaria

Define al diente que, se encuentra retenido parcial o total y permanece en el hueso

sin erupcionar. (Dutu, 2016)

27

“Inclusión” correspondiente al diente detenido en el maxila o mandibular rodeado

del saco pericoronario y de su lecho óseo intacto Hechos que deben considerarse

respecto a las retenciones son las siguientes:

– Todo diente pasa por una etapa de retención fisiológica.

– Existe después un periodo de retraso de la erupción variable según cada

individuo.

– Si, llegada la fecha máxima considerada en la erupción de cada diente, ésta no

se ha conseguido, se define ya como autentica retención.

– Finalmente, si esta retención produce alguna manifestación clínica, se clasifica

como retención patológica. (Dutu, 2016)

2.2.3.1 Tercer molar inferior

La extracción de terceros molares inferiores puede presentarse como un trabajo

simple como extremadamente difícil, según la dificultad de extracción es la

accesibilidad, que está determinada por los dientes adyacentes u otras estructuras

que dificulten el acceso o la vía de salida. Es necesario realizar estudios

complementarios a una radiografía panorámica, como la Tomografía 3D O Cone-

Bean que muestra la imagen más precisa de la anatomía de la región y posición de

acuerdo a los diferentes autores y asi poder planificar la extracción de terceros

molares y en algunas circunstancias una radiografía peri-apical bien posicionada

que podría ser de similar utilidad. (Rodriguez, 2015)

28

Isabel 2016 menciona que la extracción de los terceros molares presentan una

dificultad la cual es la accesibilidad la cual está determinada por los dientes

adyacentes u otras estructuras que dificulten la salida.

Retención mesio-angular

Es reconocida como la retención de menor dificultad puesto que el diente es

retenido con inclinación hacia el segundo molar en dirección mesial. La retención

mesio-angular es la más frecuente constituyendo aproximadamente el 43% de los

dientes retenidos. (Rodriguez, 2015)

Retención horizontal

Cuando el eje mayor del tercer molar es perpendicular al segundo molar el diente

retenido se considera horizontal la cual es normalmente más difícil de extraer por lo

cual es necesario optar por la cirugía con odonto-sección incluida la técnica de

osteotomía, donde se realizara un abordaje por vestibular evitando de esta forma la

innecesaria afección a estructuras vecinas. (Rodriguez, 2015)

Retención vertical:

El eje mayor del diente se encuentra paralelo al eje mayor del segundo molar, esta

retención es a segunda más frecuente y es la tercera en dificultad de extracción.

(Rodriguez, 2015)

29

Retención disto-vestibular

Es aquella con angulación más difícil para la extracción, en la angulación disto-

angular el eje mayor del tercer molar está angulado hacia distal o atrás, alejándose

del segundo molar, esta retención es denominada como la de mayor dificultad por

que el diente tiene una trayectoria de salida que discurre por la rama ascendente y

su extracción requiere una intervención quirúrgica importante. (Rodriguez, 2015)

2.2.4. Etiopatogenia de la inclusión dental

2.2.4.1 Causas locales

Entre ellas tenemos: (Pacheco, 2015)

Aumento de la densidad del hueso circundante

Falta de espacio en la arcada por maxilares pequeños y dientes con formas

y tamaños anormales.

Alteración en la posición y presión del diente vecino.

Inflamación crónica con aumento en la consistencia de la mucosa oral de

revestimiento.

2.2.4.2 Causas sistémicas

Son trastornos debidos al crecimiento dentario se sospecha cuando no han

erupcionado algunos dientes que ya debieron de erupcionar según la cronología

dentaria. (Pacheco, 2015)

30

2.2.4.3 Causas prenatales

1. Congénitas:

Presencia de patologías durante el embarazo como infecciones, trastornos

del metabolismo, traumatismos, etc. (Pacheco, 2015)

2. Genéticas:

Trastornos hereditarios o familiares

Trastornos en el desarrollo de maxilares.

Trastornos en el desarrollo de dientes.

Trastornos en el desarrollo de cráneo, maxilares y dientes. (Pacheco, 2015)

2.2.4.4. Causas postnatales

Son patologías que afectan al desarrollo del recién nacido (malnutrición,

infecciones, síndromes etc. (Pacheco, 2015)

2.2.4.5 Causa genético-evolutiva

La teoría genético-evolutiva sigue siendo un tema muy controversial para muchos

profesionales. En ella hacen referencia sobre la posición bípeda que adoptó el

hombre con una posición más anterior y caudal de la mandíbula. Esto dio lugar a la

reducción de la mandíbula pero lo dientes siguieron con su tamaño original. Según

la teoría filogenética, los maxilares reducen su tamaño más rápido que los dientes,

que tienen una reducción lenta. (Pacheco, 2015)

31

2.2.5 Clasificación de los terceros molares mandibulares retenidos

Existen un sin número de clasificaciones pero las más importantes y más utilizadas

son la de Pell y Gregory y la clasificación de Winter. (Antezana, 2015)

En las diferentes clasificaciones es importante tener un análisis radiográfico, ya que

proporciona información detallada tanto de la pieza a extraer como de la anatomía

de la región a evaluar. La radiografía panorámica nos puede proporcionar de

manera precisa dicha información. (Antezana, 2015)

2.2.5.1 Clasificación de Pell y Gregory

Esta clasificación se basa en la relación del cordal con el segundo molar y con la

rama ascendente de la mandíbula, y con la profundidad relativa del tercer molar en

el hueso. Relación del cordal con respecto a la rama ascendente de la mandíbula y

el segundo molar. (Rodriguez, 2015)

Clase I. Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandíbula

y la parte distal del segundo molar para albergar todo el diámetro mesiodistal

de la corona del tercer molar. (Rodriguez, 2015)

Clase II. El espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte distal

del segundo molar es menor que el diámetro mesiodistal de la corona del

tercer molar. (Rodriguez, 2015)

Clase III. Todo o casi todo el tercer molar está dentro de la rama de la

mandíbula. Profundidad relativa del tercer molar en el hueso. (Rodriguez,

2015)

Posición A. El punto más alto del diente está al nivel, o por arriba de la

superficie oclusal del segundo molar. (Rodriguez, 2015)

32

Posición B. El punto más alto del diente se encuentra por debajo de la línea

oclusal pero por arriba de la línea cervical del segundo molar. (Rodriguez,

2015)

Posición C. El punto más alto del diente está al nivel, o debajo, de la línea

cervical del segundo molar (Rodriguez, 2015)

Fuente:(Raspall, 2016)

Raspall. (23 de mayo de 2016). Editorial Médica Panamericana. Obtenido de

cirugía e implantología: http://repositorio.ucsg.edu.ec/bitstream/3317/847/1/T-

UCSG-PRE-MED-ODON-9.pdf

2.2.5.2. Clasificación de Winter

Winter propuso otra clasificación valorando la posición del tercer molar en relación

con el eje longitudinal del segundo molar. (Antezana, 2015)

FIGURA 1 CLASIFICACION DE PELL Y GREGORY

http://repositorio.ucsg.edu.ec/bitstream/3317/847/1/T-UCSG-PRE-MED-ODON-9.pdf

http://repositorio.ucsg.edu.ec/bitstream/3317/847/1/T-UCSG-PRE-MED-ODON-9.pdf

33

Mesioangular. Cuando los ejes forman un ángulo de vértice anterosuperior

cercano a los 45°. (Antezana, 2015)

Horizontal. Cuando ambos ejes son perpendiculares.

Vertical. Cuando los dos ejes son paralelos.

Distoangular. Cuando los ejes forman un ángulo de vértice anteroinferior de

45°. Invertido. Cuando la corona ocupa el lugar de la raíz y viceversa con un

giro de 180°. (Antezana, 2015)

FIGURA 2 CLASIFICACIÓN DE WINTER

Fuente: (Raspall, 2016)

Raspall. (23 de mayo de 2016). Editorial Médica Panamericana. Obtenido de

cirugía e implantologia: http://repositorio.ucsg.edu.ec/bitstream/3317/847/1/T-


34

2.2.6. Tipos de Cirugía Bucal

2.2.6.1 Exodoncia Simple

Es el tipo de cirugía en la cual sólo se usa la técnica de fórceps y elevadores, sin

dejar de lado la aplicación controlada de la fuerza. Se realiza sin dificultad de tipo

técnico, farmacológico y médico, sin necesidad de tratamientos o procedimientos

adicionales que la extracción del diente de su alvéolo, previa anestesia local.

(Bárbara Monteserína, 2015)

2.2.6.2 Exodoncia Compleja

La exodoncia compleja exige de medios especiales técnicos, médicos,

farmacológicos o de cualquier otro tipo, y que en la mayoría de los casos se requiere

realizar una exodoncia quirúrgica con el uso de colgajo, osteotomía y

odontosección. (Bárbara Monteserína, 2015)

2.2.6.3 Exodoncia de Terceros Molares

El tercer molar inferior es el diente que presenta mayores variedades de forma,

tamaño y ubicación. Generalmente, es birradicular, pero puede tener tres, cuatro y

cinco raíces con una disposición más o menos variable. Este tipo de cirugía se ha

constituido como una de las intervenciones más realizadas en Odontología,

35

teniendo varias indicaciones desde medidas profilácticas hasta grandes lesiones

osteolíticas. (Arias Montoy, 2015)

En este tipo de cirugía, muchas veces es necesario el colgajo, el cual ayuda a

minimizar muchas complicaciones. (Arias Montoy, 2015). Como cualquier otro

procedimiento quirúrgico, la cirugía de terceros molares tiene riesgos que han sido

evaluados en varios estudios. Entre estos riesgos se encuentran: La hemorragia, la

fractura de la tabla ósea, el daño al diente adyacente, pudiendo cada una

representar una alteración temporal o permanente y en ciertas ocasiones, puede

comprometer la vida del paciente. Es imprescindible realizar siempre un estudio

radiológico preciso que muestre todo el tercer molar y las estructuras que lo rodean.

Con una correcta interpretación radiográfica se pueden predecir los factores locales

que influyen en la mayor o menor dificultad de la extracción. (Arias Montoy, 2015)

2.2.7 Índice de dificultad quirúrgica

Índice que orienta sobre la dificultad de la extracción de la tercera molar y necesita

guiarse de las radiografías panorámicas y periapicales, basándose también en la

posición y profundidad que presenta. Así, se han enumerado diversos índices para

determinar el grado de dificultad de las terceras molares. (Arias Montoy, 2015)

Menciona que los factores de riesgos más frecuentes son: la edad del paciente, el

género, la experiencia del cirujano, la falta de conocimiento sobre de la anatomía

involucrada, el grado de retención dental y la técnica quirúrgica utilizada. (Isabel,

2015; Arias Montoy, 2015)

36

2.2.7.1 Índice de dificultad quirúrgica según Koerner

Tomando las clasificaciones de Pell y Gregory junto con la de Winter, Koerner

(1994), establecieron un índice de dificultad en el que se calcula sumando las cifras

de cada caso concreto: Dificultad mínima (3 – 4), dificultad moderada (5 – 6),

dificultad muy difícil (Arias Montoy, 2015)

Koerner menciona que para establecer un índice de dificultad en el que se calcula

sumando cifras de cada caso concreto la dificulta se establecería a la normalidad.

(Arias Montoy, 2015)

2.2.7.2 Índice de dificultad quirúrgica de Pederson

Pederson en 1988, asoció las clasificaciones de Winter - Pell y Gregory y le otorgó

un valor numérico a cada uno de los criterios radiográficos que las conforman, con

el fin de conseguir una suma que, según sea el valor obtenido, otorgue una

significancia de riesgo quirúrgico. Este índice ha demostrado que tiene baja

sensibilidad porque no detecta una gran proporción de casos difíciles y, por tanto,

carece de valor para predecir la dificultad de los terceros molares inferiores

incluidos. (Arias Montoy, 2015)

37

2.2.7.3 Índice de dificultad quirúrgica según Peñarrocha

Este índice considera otras variables como el tamaño del folículo dentario, el grado

de recubrimiento óseo o la distancia Winter, determinando con todas ellas una

puntuación equivalente a un índice de dificultad quirúrgica (muy difícil, difícil o

moderadamente difícil y poco difícil). (Arias Montoy, 2015)

2.2.8. Indicaciones de extracción

Los cordales incluidos casi siempre son asintomáticos, pero algunas veces

participan en distintos procesos patológicos. Por otro lado, los terceros molares

semi-erupcionado están relacionados a diversos procesos patológicos que van

desde caries en la cara distal del segundo molar hasta estadios más graves como

infección en el piso de la boca, formación de tumores entre otros. (Arias Montoy,

2015) Las patologías relacionadas a los terceros molares suelen aparecer con

mayor frecuencia entre los 17 y 28 años de edad y tienen un ligero predominio en

el sexo femenino por sus cambios fisiológicos que al parecer exacerban estas

patologías. Las personas de raza negra a diferencia de la blanca no presentan

problemas de impactación de los cordales. (Arias Montoy, 2015)

38

2.2.8.1 PERICORONARITIS

La pericoronaritis se define como una infección en los tejidos que rodean al diente

semi erupcionado. Se presenta frecuentemente en el cordal inferior, pero también

puede ocurrir en otros dientes así como en el cordal superior. (Vizueta, 2015) El

proceso inflamatorio que se produce se inicia cuando en el espacio pericoronal o

también llamado ¨folículo¨, entre el capuchón de la encía que recubre el diente

parcialmente erupcionado y la corona, se acumula restos alimenticios el cual es un

nicho para la proliferación bacteriana, producto de eso tenemos la inflamación del

tejido que conduce hacia un proceso agudo infeccioso del hueso y de los tejidos

vecinos. Se denomina operculitis cuando se inflama solo el tejido gingival que

recubre la corona del diente semi erupcionado. (Vizueta, 2015)

(Chipasco, 2004) Expresa que: Las lesiones periodontales que afectan al segundo

molar inferior representan, junto con la pericoronaritis, la principal indicación para

la extracción de los terceros molares inferiores. También en la arcada superior, a

causa de la particular situación anatómica, la presencia de un tercer molar incluido

representa un riesgo para la salud periodontal del séptimo, porque es posible una

precoz afección de su bifurcación radicular. (p. 122)

(Raspall G. , 2007) Define que: “la remoción precoz de los terceros molares

previene la aparición de enfermedad periodontal, a la vez que cursa con una mejor

cicatrización ósea y mejor llenado óseo del espacio que antes ocupaba la corona”

(p. 99)

Los tipos de pericoronaritis pueden ser:

1. Aguda congestiva: ocurre cuando se inflama el saco pericoronario y se resuelve

con minuciosa higiene oral. (Vizueta, 2015)

39

2. Aguda supurada: ocurre con afectación del estado general, dolor a nivel de la

zona del cordal, odinofagia, encía eritematosa, trismus y supuración. Este tipo de

pericoronaritis se resuelve con antibióticos e higiene oral. (Vizueta, 2015)

3. Crónica: inflamación crónica acompañada de gingivitis, halitosis y alteraciones

periodontales del segundo molar. (Vizueta, 2015)

2.2.8.2 QUISTES ODONTOGÉNICOS

Los quistes y tumores son exclusivos de terceros molares impactados.

Generalmente se originan por infecciones crónicas del saco pericoronario, por

infecciónes apicales, periodontitis o por la degeneración tisular que sufre el saco

folicular cuando hay infiltrados linfocitarios y, el epitelio del esmalte puede

establecer el camino para la formación de los quistes ontogénicos. Los quistes se

caracterizan por ser asintomáticos y tener un crecimiento lento, llegando a destruir

láminas corticales haciéndose hasta entonces evidentes. Dependiendo de la

posición en que se encuentre el diente incluido asociado al quiste, ocurrirán los

cambios quísticos. En un estudio realizado por Baykul y cols. Determinaron que los

terceros molares posicionados verticalmente son los que presentaron mayor lesión

radiológica durante los 20 a 25 años de edad. (Vizueta, 2015)

2.2.8.3 Quistes

Quiste en el cual el revestimiento de la luz del quiste deriva del epitelio producido

durante el desarrollo del diente. Los quistes odontógenos se derivan de las

siguientes estructuras: (Vizueta, 2015)

40

1. Restos de Malassez, que son restos de la vaina epitelial radicular de Hertwig que

persisten en el ligamento periodontal después de completarse la formación de la

raíz. (Vizueta, 2015)

2. Epitelio reducido del esmalte, epitelio residual que rodea la corona del diente

después de completarse la formación del esmalte. (Vizueta, 2015)

3. Restos de la lámina dental (restos de Serres), islotes y tiras que se originan en

el epitelio oral y permanecen en los tejidos después de inducir el desarrollo del

diente (Vizueta, 2015)

2.2.8.4. Tumores malignos y ameloblastomas

Los tumores que se originan en los maxilares se forman a partir del tejido de

desarrollo del diente. Cuando realizamos una exéresis incompleta de un quiste

primordial, quiste folicular y pericoronario del tercer molar, recidiva como

ameloblastoma. (Vizueta, 2015)

El ameloblastoma es una neoplasia benigna localmente agresiva, de crecimiento

lento y capaz de causar grandes deformidades faciales y casi no presenta

sintomatología dolorosa. (Vizueta, 2015) Radiográficamente se observa como una

imagen radiolúcida uni o multilocular, con un aspecto semejante al de “burbujas de

jabón”. Es difícil determinar el tamaño real ya que la lesión no tiene bordes nítidos

que lo diferencien del hueso. (Vizueta, 2015)

41

2.2.8.5. Caries del segundo o tercer molar

Según Chiapasco (2004) “la incidencia de caries en los dientes incluidos o semi-

incluidos oscila entre el 3 y el 15%” (p. 122) (Chipasco, 2004)

Cuando un molar se encuentra en mesioversión o en una posición de difícil acceso

para la higiene oral diaria, es muy probable que con el atrapamiento de alimentos

se produzcan lesiones cariosas tanto en el segundo como en el tercer molar. En

estos casos la extracción del tercer molar está indicada. (Cárdenas D, 2017)

En un estudio realizado por Mc Ardle y cols, observaron que cuando la posición del

tercer molar era mesioangulada y aumentaba la edad del paciente, había mayor

tendencia a cariar el segundo molar. (Vizueta, 2015)

Concluyeron que la extracción profiláctica de los terceros molares mesioangulados

ayudaría a proteger al segundo molar de posibles lesiones. (Vizueta, 2015)

2.2.8.6. Rizálisis de piezas vecinas

Cuando los terceros molares en proceso de erupción se encuentran horizontales o

mesioangulados pueden producir una reabsorción de la raíz distal del segundo

molar. Si radiográficamente se comprueba esto, la extracción del tercer molar está

indicada. Si la rizólisis que sufrió el segundo molar no es grave se puede reparar

con una capa de cemento y puede o no ser necesario un tratamiento endodóntico,

pero si es una rizólisis importante la exodoncia podría estar indicada. (Vizueta,

2015)

42

2.2.8.7. Dolor

El dolor que el paciente refiere que, casi siempre está relacionado al tercer molar

inferior impactado, está asociado a infecciónes, pericoronaritis, caries o sensación

de presión sobre los dientes vecinos. También puede que no haya ningún dato

clínico ni radiográfico que nos indique la causa del dolor. Hay casos en que el doctor

procede a extraer el tercer molar y súbitamente la sintomatología dolorosa

desaparece, pero no en todos los casos ocurre esto. (Vizueta, 2015)

2.2.9. Contraindicaciones de la extracción

Debemos de valorar los riesgos y beneficios que acompañan una extracción. Nunca

debemos de extraer un tercer molar que tiene la posibilidad de erupcionar

correctamente y que sea funcional. La extracción en edades precoces, esto es antes

de que esté formada uno y dos tercios de su raíz con hueso excesivo de

recubrimiento, no está indicada hasta poder tener un diagnóstico certero de

impactación de la pieza. En edades tardías en donde el tercer molar es

asintomático, el hueso esta mineralizado y las secuelas postoperatorias son

mayores no está indicada la extracción, pero si un control radiográfico cada uno-dos

años. A menos que el tercer molar presente problemas, en este caso estaría

indicada la extracción. (Antezana, 2015).

Como contraindicación general podemos nombrar el estado físico o psíquico del

paciente cuando supone un alto riesgo quirúrgico y el cordal se encuentra

asintomático. Cuando el cordal impactado se encuentra muy cerca y hay el riesgo

de comprometer las estructuras vecinas como el paquete vasculo nervioso, el seno

43

maxilar o dientes vecinos. En pacientes jóvenes edéntulos, mientras no interfieran

con la adaptación de la prótesis no está indicada su extracción porque de esta

manera se está manteniendo la forma de la tuberosidad del maxilar y del ángulo

retromolar permitiendo el mejor asentamiento, estabilidad y adaptación de la

prótesis. Cuando hay dudas acerca del futuro del segundo molar (caries,

enfermedad periodontal, restauraciones grandes, etc.) se debe de mantener el

tercer molar retenido para su reemplazo. (Antezana, 2015)

En pacientes a los que falta el primero o segundo molar para cerrar el espacio

interdentario. Cuando radiográficamente observamos un cordal incluido

asintomático, sin evidencia de patología y con abundante tejido blando o hueso de

recubrimiento, y exista un riesgo de pérdida periodontal del segundo molar

adyacente, es aconsejable no extraerlo a menos que el cordal se encuentre

semierupcionado y pueda producir síntomas. (Antezana, 2015) Algunos autores no

recomiendan la extracción de los terceros molares retenidos asintomáticos que

estén cubiertos por más de 2 mm de hueso en todo su perímetro. En ocasiones se

indica la extracción de los terceros molares inferiores para prevenir o corregir el

apiñamiento anterior, pero está confirmado por muchos estudios realizados que el

tercer molar no produce apiñamiento anterior. En este caso es preferible no retirar

el tercer molar impactado. (Antezana, 2015)

44

CAPÍTULO III

MARCO METODOLÓGICO

3.1 Diseño y tipo de investigación

El presente trabajo es de tipo cualitativo ya que se realiza el procedimiento

quirúrgico a paciente de sexo masculino de 27 años de edad que presenta

radiográficamente como diagnostico la pieza #48 en posición mesioangular I-A

según Pell y Gregory

No experimental ya que no existe manipulación de variables solo se realiza atención

clínica quirúrgica.

Descriptiva ya que se describe el tratamiento dado al paciente, técnica de anestesia,

tipo de incisión, tipo de colgajo, instrumentos utilizados en la cirugía y las

indicaciones postoperatorias del paciente.

De Laboratorio porque se evalúa las clínicas de cirugía bucal de la Facultad Piloto

de Odontología en los principios de bioseguridad del operador y paciente

Documental ya que se revisó bibliografías ensayos y hemerografia correspondiente

a la técnica quirúrgica de terceros molares en posición mesioangular I-A

Transversal porque la información es tomada del paciente que fue tratado en la

clínica de cirugía de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de

Guayaquil en el ciclo II periodo 2019-2020

45

3.2 Métodos, técnicas e instrumentos

Explicar si el Método de trabajo es: Inductivo ya que primero se realizó la

revisión de contenidos teórico y luego esto se plasmó en el desarrollo del

caso clínico

Analítico sintético ya que se determina el análisis del caso clínico de la

cirugía quirúrgica del tercer molar inferior en posición mesioangular I-A

según Pell y Gregory en la clínica de cirugía bucal de la Facultad Piloto

de Odontología periodo 2019-2020

Técnicas Observación Clínica directa ya que se realizó el acto quirúrgico

de la pieza #48

Instrumentos de recolección de los datos a utilizar, Estudios fotográficos,

estudio radiográfico, Historia Clínica exámenes

3.4 Descripción del Caso Clínico

Paciente de sexo masculino, de 27 años de edad, manifiesta dolor en el sector de

los molares inferiores, extendiéndose este dolor a los dientes anterior a causa de

apiñamiento , al examen clínico se observa en la pieza #48 caries a nivel oclusal lo

que causa inflamación y pericoronitis por retención de alimentos , al examen

radiográfico se observa el tercer molar esta semi-incluido en posición mesioangular

I-A según Pell y Gregory ,con caries extensa según idcas 6 sin proceso patológico

,se procede a realizar el tratamiento de exodoncia quirúrgica de la pieza #48

46

HISTORIA CLÍNICA

Datos personales

Nombre del paciente: Juan Ramírez

Edad: 27 Sexo: masculino Procedencia: Venezolana

Ocupación: comerciante

Dirección: Florida norte

Signos vitales

P/A: 120/70 Temperatura: 37 °C Pulso: 70 p/m

Motivo de Consulta

Dolor en las piezas dentarias

Anamnesis

Paciente no refiere enfermedades sistémicas, no se encuentra tomando

medicación, ha por caries dentaria, presenta algunas restauraciones realizadas

hace varios años, exodoncia de piezas dentarias a causa de caries

47

Enfermedad o Problema actual

Hemorragia NO Diabetes NO Alergias

NO Hipertensión NO Cardiovasculares NO Epilepsia

NO Lipotimias NO

Está en tratamiento médico NO

Que medicamento toma actualmente Ninguna

Otras Patologías: Paciente aparentemente sano

Antecedentes personales no refiere antecedentes

Antecedentes familiares no refiere antecedentes familiares

Experiencia con otros tratamientos dentales: extracciones y restauraciones

EXAMEN EXTRAORAL

Labios: normales Mejillas: normales Ganglios: normales A.T.M: normal

Glándulas salivales: normales

EXAMEN INTRAORAL

Maxilar superior: normal Maxilar inferior: normal Lengua: normal

Paladar: normal Piso: normal Carrillos: normal Orofaringe: normal

48

ODONTOGRAMA

Descripción del odontograma

Superior Inferior

Pieza12: caries en el borde incisal

Pieza 14: caries por oclusal


Pieza 16: restauración defectuosa

por oclusal


Pieza 18: ausente

Pieza 24: caries


Pieza 26: restauración por oclusal

Pieza 27: restauración por oclusal

Pieza 28: ausente

Pieza 38: ausente


Pieza 36: restauración defectuosa

olusal

Pieza 44 : restauración



Pieza 47: restauración

Pieza 48: caries ocluso-mesial

49

Fotos extra-orales

.

FIGURA 3: FOTO FRONTAL

Fuente: Registro de investigación

Autor: Gabriela Stefania Izurieta

Sani

50

FIGURA 5: FOTO LATERAL

IZQUIERDA

Fuente: Propia de la Investigación

Autor: Gabriela Stefania Izurieta Sani

FIGURA 4 :FOTO LATERAL

DERECHA



51

Fotos intraorales

ARCADA INFERIOR

FIGURA 7: FOTO DE ARCADA

SUPERIOR



FIGURA 6: FOTO DE ARCADA

INFERIOR



52

Imagen frontal ambas arcadas en oclusión:

Imagen lateral derecha

FIGURA 8: IMAGEN FRONTAL DE

AMBAS ARCADAS EN OCLUSION



FIGURA 9: IMAGEN LATERAL

DERECHA



53

Imagen lateral izquierda

FIGURA 10 : IMAGEN LATERAL

IZQUIERDA



54

Modelos de estudio

Figura 12: Imagen lateral derecha



Figura 11 Imagen lateral izquierda



55

Figura 13: Imagen frontal



Figura 14 :Imagen posterior



56

IMAGEN RADIOGRÁFICAS:

DIAGNOSTICO

a) Biotipo craneal: mesocéfalo.

b) Biotipo facial: Mesoprosopo.

c) Hábitos: ninguno

d) gingivitis

e) clase II Angle mordida abierta anterior

f) Caries, restauraciones defectuosas.

PLANES DE TRATAMIENTO

Exodoncia quirúrgica de pieza # 48

Figura 15: Radiografía panorámica



57

PRONOSTICO

Favorable

PROCESO CLINICO

TRATAMIENTO

A continuación veremos los tiempos quirúrgicos de la cirugía. Previo a la exodoncia

se realiza la historia clínica de la cirugía quirúrgica y necesitamos dos exámenes

complementarios: Examen de Laboratorio (Hemograma) y exámenes radiográficos

Figura 16: Inspeccion clinica



58

Se realiza la asepsia y antisepsia intra y extra oral respectivamente con

yodopovidona

Figura 18 : Asepsia extra-oral



Figura 17 :Asepsia intra-oral



59

Se procederá a la técnica de anestesia del dentario inferior, y complemento bucal

largo.

Una vez obtenidas el efecto anestésico se ejecutara la incisión de tipo angular con

la ayuda del mango bisturí N.3 y hoja N15 luego se realizara el desprendimiento

del colgajo mucoperiostico con la ayuda de una legra

Figure 9 asepxia intraoral

Figura 19: Técnica de anestesia



60

Figura 20: odontosepción

A continuación se realizara la odontosección con objetivo de dividir la pieza dentaria

en dos partes

Figura 20: Odontosección



61

Figura 21: luxación

Luego procederemos a la luxación con la ayuda de los elevadores de bandera

derecho

Figura 21: Luxación



62

Eliminamos el capuchón peri coronario, los bordes óseos y aristas filosos con la

ayuda de limas para huesos. Posteriormente lavar con abundante suero fisiológico;

luego se procedió a colocar un agente hemostático

Figura 22: vista del alveolo



63

Figura 23: Limpieza con suero fisiolog

Posteriormente lavar con abundante suero fisiológico; luego se procedió a colocar

un agente hemostático

Figura 23: limpieza con suero

fisiológico



64

Figura 24:colocación de agente hemostático

Se coloca Hemospon que tiene acción hemostática y cicatrizante también previne

sangramiento y complicaciones pos-operatorias y actúa en la manutención del

coagulo sanguíneo.

Figura 24: colocación de agente

hemostático



65

.

Figura 25:Pieza #48 extraida

Figura 25: Pieza #48 extraída



66

Figura 26:Sutura del alveolo

Luego reponer el colgajo para finalizar con sutura discontinuas en los extremos de

la misma. Se colocara una gasa protectora.

Se prescribe Amoxicilina Cap. 500 mg. # 12, tomar 1 c/8 horas x 15 días.

Ibuprofeno Tab. 400 mg. # 9 tomar 1 c/8 horas.

Figura 26: Sutura del alveolo



67

Figura 27

Figura 28: Post-operatorio

1 mes después el paciente acude a consulta de control post operatorio

evidenciándose que no hay cambios de simetría facial, ni dolor, ni cambios de

color, ni inflamación. En lo que respecta a lo intrabucal se observa que comenzó a

darse la reabsorción de la sutura, que el tejido se reposicionó de manera

adecuada.

Figura 27:post-operatorio


Autor: Gabriela Stefania

Izurieta Sani

68

3.5 DISCUSIÓN

Entre los principales problemas de patologías bucales, se encuentran las patologías

producidas por terceros molares incluidos, produciendo dolor y molestias en

pacientes que lo padecen. Es de resaltar que actualmente en el área odontológica

se practica con mayor frecuencia las extracciones dentales, siendo la de los terceros

molares las más frecuentes, ya que en la mayoría de los casos estas piezas vienen

incluidas, por falta de espacio en la zona. (VILLEGAS, 2019)

Diferentes autores entre los cuales se encuentra, (Tirado, 2015) nos expresa la

importancia para los profesionales en salud, sobre el conocimiento de la anatomía

y ubicación de los terceros molares, ya sea para los que participan en el diagnóstico,

como para quienes finalmente llevan a cabo el tratamiento quirúrgico, con esto se

podría evitar complicaciones al momento de la cirugía, como posibles daños a

piezas aledañas o infecciones producidas por el mal manejo de la asepsia durante

la cirugía.

La exodoncia quirúrgica de los terceros molares es la operación realizada con más

frecuencia por los cirujanos orales debido a la falta de espacio que es un factor

etiológico de la inclusión de los terceros molares inferiores y la cantidad de

crecimiento mandibular son determinantes de primer orden en la impactación o

erupción del tercer molar. (Carrasco, 2015)

Es importante en la clínica odontológica el conocimiento de los terceros molares,

por su variedad en la posición; por las patologías y anomalías dentarias que pueden

desencadenar.

Para determinar la clasificación de Winter no existe ninguna dificultad para realizarlo

con una radiografía peri apical, sin embargo para la clasificación de Pell y Gregory

es indispensable la radiografía Panorámica ya que esta clasificación considera la

relación de la rama mandibular. No olvidemos que los términos eficiencia y eficacia

69

son termino que miden actitudes, también pueden y deben ser utilizados en un acto

quirúrgico, siendo lo beneficiado el paciente y nuestra institución. (Gilson, 2019)

La clasificación de Pell y Gregory, evalúa la posición del tercer molar con el segundo

molar y con la rama ascendente de la mandíbula, y la profundidad relativa del tercer

molar en el hueso.

Es de gran aporte científico la investigación ya que se realizó la extracción, con los

pasos correctos a seguir para tener buenos resultados de la cirugía de extracción

de terceros molares, la asepsia adecuada y conociendo primero bien la anatomía y

las formas de extracción de un tercer molar en posición mesioangular I-A según Pell

y Gregory, lo cual se corroboro con las diferentes teorías y permitió además

demostrar los beneficios de la extracción de un tercer molar, ya que el paciente,

tuvo mejoría respecto al dolor y la incomodidad que sentía, además de permitir

aplicar las técnicas adecuadas en la cirugía.

Esta investigación permitió demostrar que la extracción de los terceros molares,

pueden ser una opción recomendada a pacientes que presenta patologías

referentes a estas piezas retenidas, además de demostrar con la extracción

realizada que los procesos quirúrgicos, siempre y cuando se mantenga una asepsia

adecuada, en instrumentación y durante el procedimiento, pueden realizarse sin

complicaciones.

La literatura recoge variadas publicaciones que abordan los signos y síntomas

relacionados con los terceros molares retenidos, las indicaciones de cuando se

debe realizar la exodoncia y sus complicaciones postoperatorias

70

CAPÍTULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

4.1 Conclusiones

Los terceros molares tienen un alto porcentajes de mal posición dentaria, al estar

retenido ocasionan diversas patologías por esta razón con frecuencia se indica el

procedimiento quirúrgico de la pieza dentaria.

Se debe tomar en cuenta que a lo largo de la evolución de la especie humana, se

reducen las dimensiones de los dientes, los maxilares y la mandíbula, en especial

en los segmentos dentados óseos, por lo que el tercer molar dispone de menos

espacio para su ubicación

El apiñamiento dental es una de las anomalías más frecuentes consultadas al

ortodoncista y es también una de las mayores causas de recidiva. Muchos estudios

consideran está mal oclusión de etiología multifactorial por lo que el tercer molar

sería solo una de las causas más frecuentes.

Debido a la falta de espacio se generan una serie de trastornos relacionados con la

aparición de estas piezas, como caries, presión en las terminaciones nerviosas

causando dolor, inflamaciones que pueden derivar en infecciones quistes tumores.

Ante este cuadro, el cirujano bucal y maxilofacial, considera la extracción como

alternativa eficaz

Teniendo en cuenta la ubicación del tercer molar inferior en el sector posterior de la

arcada dentaria, en la escala de riesgo quirúrgico dentro de las medidas, algunas

técnicas quirúrgicas (Diéresis: Incisión, Tallado del Colgajo, Osteotomía; y

71

Odontosección, y Sutura) gracias a observación preclínica se puede obtener

diagnósticos más precisos con la ayuda de imágenes 3D (tomografía Cone-Bean)

para un excelente diagnóstico, tratamiento y pronóstico favorable para el paciente

Obtener una técnica que genere una evolución satisfactoria, sin dolor, edema y

complicaciones que prolongan la etapa de cicatrización, con un período de

convalecencia pos tratamiento placentero para el paciente intervenido.

Como futuros profesionales en odontología debemos realizar un buen diagnóstico

y una excelente planificación del tratamiento tomando en cuenta las diversas

técnicas de cirugía y de que hay que tener experiencia y expertica para así poder

tener como resultado una cirugía exitosa y una respuesta positiva con el paciente

en el post-operatorio y que este no sea traumático.

72

4.2 Recomendaciones

En este caso clínico presentado que hay retención dentaria se recomienda la

cirugía quirúrgica que es un procedimiento que nos permite la solución de aquellos

casos clínicos que son correctamente diagnosticados y que serán sometidos al

acto quirúrgico.

Se recomienda realizar un buen diagnóstico y plan de tratamiento siguiendo la

anatomía y clasificación según la posición de Pell y Gregory del diente a extraer

para evitar accidentes y complicaciones durante el acto quirúrgico

Se recomienda que el cirujano dentista tenga el debido conocimiento acerca de

las diferentes patologías que ocasionan la retención o inclusión y de cuando está

indicado la exodoncia quirúrgica o cuando está contraindicada que se pueden

diagnosticar con los diversos exámenes complementarios que se realizan previo al

tratamiento quirúrgico.

Se recomienda el conocimiento de las diferentes técnicas quirúrgicas para

aplicarlo al debido caso clínico

Se recomienda realizar el plan de tratamiento para analizar los protocolos de las

técnicas y procedimientos siempre basados en el diagnóstico clínico y radiográfico

para establecer el éxito del tratamiento y garantizar la rehabilitación y reparación

del caso clínico.

Durante cualquier procedimiento quirúrgico pueden existir complicaciones y

accidentes para los cuales se recomienda al cirujano dentista que debe tener

conocimiento y estar preparado para solucionarlos correctamente.

73

Establecer un periodo de seguimiento y control ya que debemos corroborar

clínica y radiográficamente que el proceso de reparación se ha iniciado para

determinar que el caso clínico tendrá éxito.

74

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Rodriguez, A. (18 de septiembre de 2015). Estudio Comparativo de la Posición de

Terceros Molares según la Clasificación de Pell & Gregory y Winter. Obtenido

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Tirado. (2015). Posición más frecuente de terceras molares mandibulares según la

clasificación de Pell y Gregory con relación al factor género en el Hospital

Central FAP.

VILLEGAS, F. A. (2019). EXODONCIA DE TERCER MOLAR EN. UNIVERSIDAD

DE GUAYAQUIL , 52-53.

Vizueta, A. (2015). causa para la exodoncia de terceros molaresen paciente que

acuden a quirofanode la Facultad de Odontologia. Universidad central del

Ecuador, 18-23.

VILLEGAS, F. A. (2019). EXODONCIA DE TERCER MOLAR EN. UNIVERSIDAD

DE GUAYAQUIL , 52-53.

Vizueta, A. (2015). causa para la exodoncia de terceros molaresen paciente que

acuden a quirofanode la Facultad de Odontologia. Universidad central del

Ecuador, 18-23.

Yaucán Shigla, & Castillo Rosado. (14 de marzo de 2016). Universidad Católica de

Santiago de Guayaquil. Obtenido de

http://repositorio.ucsg.edu.ec/handle/3317/5274

81

ANEXOS

ANEXO 1: CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

ACTIVIDADES NOVIEMB

RE

DICIEMB

RE

ENER

O

FEBRER

O

MARZ

O

ABRI

L

REVISAR

INFORMACIÓ

N

X

Toma de fotos

extraorales e

intraorales

X

Preparación

de caso

clinico

X

Exodoncia de

pieza #48

X

Revicion de

capitulo 2

X

Revisión de

capitulo 3

X

Revisión

capitulo 4

X

Revisión de

urcum

X

SUSTENTACI

ÓN

X

82

ANEXO 2: PRESUPUESTO

INSUMOS COSTO

INSTRUMENTOS QUIRURGICOS $100

MATERIALES QUIRURGICOS $50

EXAMENES COMPLEMENTARIOS $25

MEDICAMENTOS $25

ALIMENTACION $75

TRANSPORTE $50

IMPRESIONES $30

CD $2

EMPASTADO $10

GASTOS EXTRAS $60

TOTAL $427

83

ANEXO 3: CONSENTIMIENTO INFORMADO

Anexos 1: Consentimiento informado

84

ANEXO 4: FOTOGRAFIAS

Anexos 2: Permiso para entrar a clínica de cirugía

85

Anexos 3: exámenes de sangre

86

Anexos 4 Historia Clínica

87

Anexos 5 CERTIFICADO DEL DOCENTE-TUTOR DEL TRABAJO DE

TITULACIÓN

88

Anexos 6 CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD

89

Anexos 7 Informe del docente revisor

90

Anexos 8 fecha de registro de trabajo de titulación

91

Anexos 9: declaración de autoría y de autorización de licencia gratuita

intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines no

académicos

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