UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE …repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/10915/1/trabajo de...

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

TEMA

PLACENTA PREVIA: FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES EN PACIENTES

ATENDIDAS EN EL HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO ERIQUE C. SOTOMAYOR DURANTE EL

PERIODO DE ENERO A DICIEMBRE DE 2014

TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO GENERAL

Autor

CELINA ALEJANDRA RUIZ ABRIL

Tutor

DR. VICENTE CRUZ

Guayaquil – Ecuador

Año 2015

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a Celina Alejandra Ruiz Abril. Ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar el título Médico general.

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL

MIEMBRO DEL TRIBUNAL

SECRETARIA

ESCUELA DE MEDICINA

II

CERTIFICADO DEL TUTOR

EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL TITULO DE MEDICO GENERAL DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.

CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN DE GRADO PRESENTADA POR LA SRTA CELINA ALEJANDRA RUIZ ABRIL CON C.I. #1206315937

CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES:

PLACENTA PREVIA: FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES EN PACIENTES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO ERIQUE C. SOTOMAYOR DURANTE EL PERIODO DE ENERO A DICIEMBRE DE 2014.

REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:

TUTOR (firma)

DR. VICENTE CRUZ

III

DEDICATORIA

Dedico mi trabajo de titulación, a mi amado padre celestial por darme salud bienestar para

poder seguir con mí carrea. A mis padres al Ing. Leandro Ruiz Posligua quien fue la

persona que me ha apoyado durante mi vida estudiantil y a mi Sra. Madre Inés Abril

Muñoz por ser mi amiga y principal consejera, gracias por formar la parte principal en mi

vida tanto personal como durante mi carreara profesional.

A mi abuelita la Magister Elsa Muñoz por ser mi ejemplo de lucha y enseñarme que a

pesar de las adversidades de la vida, siempre hay que seguir adelante por el futuro será

mejor.

A mi amado esposo por ser mi amigo y acompañante y estar siempre allí apoyándome

durante mis estudios y ayudándome a levantar y alentar durante mi vida no tan solo

profesional si no laboral y de estudiante.

Mis queridos hermanos Israel, David, Darío, por sus palabras de motivación y de

superación.

A mi querida suegra Sra. Janet Campi por ser parte de mi vida no tan solo en lazo de

familia sino también por darme y brindarme esa ayuda durante mis estudios

A mis queridos amigos agradezco por compartir no tan solo las aulas donde nos instruyeron

y nos llenaron de conocimiento, si no donde compartimos amistad, hermandad y

compañerismo, donde luchamos día día por ser mejores y poder de esa manera culminar

nuestro carrea.

Gracias totales porque hay sido parte de mi vida y por brindarme de cada uno de ustedes lo

mejor.

Gracias….

IV

AGREDECIMIENTO

Primero que todo agradezco a mi Dios supremo por darme salud y vida para poder

cumplir una de mis metas como el graduarme de médico, a la facultad de ciencias médicas

donde me abrió las puerta para poder iniciar mi carreas y cumplir mi sueño, a mis

queridos y apreciados catedráticos que ano inculcaron el amor a la medicina como la

responsabilidad de la misma educándonos con sus conocimiento en la ciencia médica, a

mis amigos por formar parte de esta vida educativa durante el periodo de formación, a

todos los hospitales donde nos abrieron las puertas y darnos la oportunidad de poder

estar en contacto con nuestros pacientes, en especial a la junta de beneficencia en el cual

concluí mi periodo estudiantil con el ultimo ano del internado donde no tan solo gane

conocimientos si no amigos, colegas, que me supieron orientarme si no que también me

terminaron de formar como médico.

Mi más sincero agradecimiento al doctor Vicente cruz quien se dignó en dirigir este

trabajo

Muchas gracias.

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS

TÍTULO Y SUBTÍTULO: PLACENTA PREVIA: FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES EN LAS PACIENTES ATENDIDAS EN EL

HOSPITAL GINECO-OBSTETRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR DURANTE EL PERIODO DE ENREO A DICIEMBRE DEL 2014

AUTOR/ ES: Celina Alejandra Ruiz Abril

REVISORES: Dr. Vicente Cruz

INSTITUCIÓN:

Universidad de Guayaquil

FACULTAD:

CIENCIAS MEDICAS

CARRERA: MEDICINA

FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS: 87

ÁREAS TEMÁTICAS: SALUD

PALABRAS CLAVE: PLACENTA PREVIA, CICATRIZ UTERINA PREVIA, GESTANTES, FACTORES DE RIESGO

RESUMEN: La placenta previa es una de patologías frecuentes y de importancia en las gestantes, el presente trabajo se realizó

en la ciudad de Guayaquil, en el Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor ubicado en el centro sur de la cuidad, con la finalidad de conocer e identificar las los factores de riesgo asociados a placenta previa y sus respectivas complicaciones, se

realiza un estudio de investigación observacional, retrospectivo y de tipo descriptiva. De un total de 304 que presentaron

placenta previa donde se tomó una muestra al azar de 171 pacientes. La información de cada una de ellas fue registrada en un

formulario en el que se incluyeron las variables: edad, instrucción académico, estado civil, residencia, ocupación edad estacional, cesáreas previas, complicaciones obstétricas, transfusiones sanguíneas. Los resultados obtenidos del hospital

Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor. Entre los factores predisponentes de las pacientes con placenta previa los más

importantes fueron la edad de 25 a 39 años con el 61,4%. La residencia de zona urbana representa 78,9%. La instrucción

superior e secundaria completa con un 29,2%, condición de unión libre 48,0 %, la presencia de cicatriz uterina previa con

59,1% Ocupación actual de la pacientes con un 58,5% el ser amas de casa, y como complicaciones tenemos la hipotonía

uterina con 32,2%, las Hemorragias con un 27,8%, las histerectomías 8,1%, transfusiones sanguíneas con un36,26% y el

Acretismo placentario con un 7,0%

Nº DE REGISTRO (en base de datos):

Nº DE CLASIFICACIÓN:

DIRECCIÓN URL (tesis en la web):

ADJUNTO PDF: SI X NO

CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 0996427471

E-mail:

[email protected]

CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN:

Nombre:

Teléfono:

E-mail:

V

VI

RESUMEN

La placenta previa es una de las patologías frecuentes y de importancia en las gestantes,

el presente trabajo se realizó en la ciudad de Guayaquil, en el Hospital Gineco-Obstétrico

Enrique C. Sotomayor ubicado en el centro sur de la cuidad, con la finalidad de conocer e

identificar los factores de riesgo asociados a placenta previa y sus respectivas

complicaciones, se realiza un estudio de investigación observacional, retrospectivo y de

tipo descriptiva. De un total de 304 que presentaron placenta previa donde se tomó una

muestra al azar de 171 pacientes. La información de cada una de ellas fue registrada en un

formulario en el que se incluyeron las variables: edad, instrucción académico, estado civil,

residencia, ocupación edad estacional, cesáreas previas, complicaciones obstétricas,

transfusiones sanguíneas. Los resultados obtenidos del hospital Gineco-Obstétrico Enrique

C. Sotomayor. Entre los factores predisponentes de las pacientes con placenta previa los

más importantes fueron la edad de 25 a 39 años con el 61,4%. La residencia de zona urbana

representa 78,9%. La instrucción superior e secundaria completa con un 29,2%, condición

de unión libre 48,0 %, la presencia de cicatriz uterina previa con 59,1% Ocupación actual

de la pacientes con un 58,5% el ser amas de casa, y como complicaciones tenemos la

hipotonía uterina con 32,2%, las Hemorragias con un 27,8%, las histerectomías 8,1%,

transfusiones sanguíneas con un36, 26% y el Acretismo placentario con un 7,0%

Palabras claves: placenta previa, cicatriz uterina previa, gestantes, Factores de riesgo

VII

ABSTRACT

Placenta previa is a frequent and important diseases in pregnant women, this study was

conducted in the city of Guayaquil, in the Obstetric-Gynecologic Hospital Enrique C.

Sotomayor located in the south of the city center, in order to meet and identify risk factors

associated with placenta previa and their complications, an observational, retrospective and

descriptive research is done. A total of 304 had placenta previa where a random sample of

171 patients was taken. The information of each was recorded in a form in which the

variables were included: age, academic education, marital status, residence, occupation

gestational age, previous cesarean section, obstetric complications, blood transfusions. The

results of Obstetric-Gynecologic Hospital Enrique C. Sotomayor. Among the predisposing

factors in patients with previous major placenta were age 25-39 years 61.4%. The residence

of urban area is 78.9%. The top and complete secondary education with 29.2% of

cohabiting condition 48.0%, presence of previous uterine scar 59.1% Current occupation of

patients with 58.5% being housewives, and as complications include uterine hypotonia with

32.2%, the bleeding with 27.8%, 8.1% hysterectomies, blood transfusions un36, 26% and

placenta accreta with 7.0%

Keywords: placenta previa, previous uterine scar, pregnant, Risk factors

VIII

CONTENIDO

CERTIFICADO DEL TUTOR ............................................................................................................................... II

DEDICATORIA ................................................................................................................................................ III

AGREDECIMIENTO ........................................................................................................................................ IV

FICHA DE REGISTRO DE TESIS ........................................................................................................................ VI

RESUMEN ..................................................................................................................................................... VII

ABSTRACT ...................................................................................................................................................VIII

INTRODUCCIÓN.............................................................................................................................................. 1

CAPÍTULO I ..................................................................................................................................................... 4

EL PROBLEMA ................................................................................................................................................ 4

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA......................................................................................................... 4

1.2 JUSTIFICACIÓN ...................................................................................................................................... 5

1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA: ........................................................................................................ 6

1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................................................................ 6

1.5 OBJETIVOS: ........................................................................................................................................... 6

1.5.1 OBJETIVO GENERALES ........................................................................................................................ 6

1.5.2 OBJETIVO ESPECÍFICOS....................................................................................................................... 6

CAPÍTULO II .................................................................................................................................................... 7

MARCO TEÓRICO ........................................................................................................................................... 7

2.1 IMPLANTACIÓN FORMACIÓN DE LA PLACENTA Y DESARROLLO DE LA MEMBRANA FETAL: .................... 7

2.2 IMPLANTACION: ................................................................................................................................... 7

2.3 BIOLOGÍA DEL TROFOBLASTO:............................................................................................................... 7

2.3.1 DIFERENSACION DEL TROFOBLASTO: ............................................................................................. 8

2.3.2 FORMACION DE LAGUNAS DENTRO DEL SINCITIOTROFOBLASTO ................................................... 8

2.4 REACCIÓN DESIDUAL ............................................................................................................................ 8

2.5 DESARROLLO DE LOS TALLOS VELLOSOS PRIMARIOS ............................................................................. 9

2.6 ORGANIZACIÓN DE LA PLACENTA .......................................................................................................... 9

2.6.1 VELLOSIDADES CORIONICAS .......................................................................................................... 9

2.6.2 ULTRAESTRUCTURA DE LAS VELLOSIDADES ................................................................................. 10

2.7 DESARROLLO PLACENTARIO ................................................................................................................ 10

2.7.1 DESARROLLO DEL CORION Y DESIDUA ......................................................................................... 10

2.7.2 INVACION TROFOBLASTICA HACIA LAS ARTERIAS ESPIRALES........................................................ 11

2.7.3 RAMIFICACIPON DE LAS VELLOSIDADES. ...................................................................................... 11

2.8 CRECIMIENTO Y MADURACIÓN PLACENTARIOS ................................................................................... 11

2.8.1 CRECIMIENTO PLACENTARIO ....................................................................................................... 11

2.9 LA MIGRACIÓN PLACENTARIA: ............................................................................................................ 12

2.10 PLACENTA PREVIA ............................................................................................................................. 12

2.10.1 EPIDEMIOLOGIA ........................................................................................................................ 16

2.10.2 ETIOLOGIA ................................................................................................................................ 17

2.10.3 FACTORES PREDISPONENTES ..................................................................................................... 18

2.10.4 FISIOPATOLOGÍA........................................................................................................................ 18

2.10.5 SINTOMATOLOGÍA CLÍNICA ....................................................................................................... 19

2.10.6 DIAGNOSTICO ............................................................................................................................ 23

2.11 COMPLICACIONES DE LA PLACENTA PREVIA ...................................................................................... 24

2.11.1 DISFUNCIÓN DE LA ACTIVIDAD UTERINA. .................................................................................. 24

2.11.2 ATONÍA UTERINA ....................................................................................................................... 25

2.11.3 HEMORRAGIAS .......................................................................................................................... 25

2.11.4 ACRETISMO PLACENTARIO......................................................................................................... 26 2.11.4.1 EVALUACIÓN Y DIAGNOSTICO .....................................................................................................................28

2.11.5 HISTERECTOMÍA: ....................................................................................................................... 28 2.11.5.1 HISTERECTOMÍA SUBTOTAL: ........................................................................................................................28 2.11.5.2 HISTERECTOMÍA TOTAL: ..............................................................................................................................28

2.12 HIPÓTESIS: ........................................................................................................................................ 29

2.13 VARIABLES: ....................................................................................................................................... 29

CAPÍTULO III ................................................................................................................................................. 30

3. MATERIALES Y MÉTODOS ........................................................................................................................ 30

3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ...................................................................................... 30

3.2 UNIVERSO: .......................................................................................................................................... 30

3.3 MUESTRA:........................................................................................................................................... 30

3.4 VIABILIDAD ......................................................................................................................................... 30

3.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ............................................................................................... 31

3.5.1 Criterios de inclusión:................................................................................................................... 31

3.5.2 Criterios de exclusión: .................................................................................................................. 31

3.6 OPERACIÓN DE MIS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN ............................................................................ 32

3.7 OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN ................................................... 34

3.8 TIPO DE INVESTIGACIÓN ..................................................................................................................... 34

3.9 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ......................................................................................................... 34

3. 10 CONCODERACIONES DE BIOÉTICA .................................................................................................... 34

3.11 RECURSO HUMANOS Y FISICO ........................................................................................................... 35

3.11.1 RECURSOS HUMANOS ............................................................................................................... 35

3.11.2 RECURSOS FISICOS ..................................................................................................................... 35

3.12 INSTRUMENTO DE EVALUACION O RECOLECCION DE LOS DATOS ...................................................... 36

3.13 METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS DATOS .............................................................................. 36

CAPITULO IV ................................................................................................................................................. 37

RESULTADO Y DISCUSIÓN ............................................................................................................................ 37

4.1 DISCUSIÓN .......................................................................................................................................... 52

CAPÍTULO V .................................................................................................................................................. 58

5. CONCLUSIONES ........................................................................................................................................ 58

CAPITULO VI ................................................................................................................................................. 60

6. RECOMENDACIONES O PROPUESTA: ....................................................................................................... 60

BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................................................. 61

ANEXO I........................................................................................................................................................ 64

RECOLECCIÓN DE DATOS ............................................................................................................................. 64

ANEXO II....................................................................................................................................................... 68

ANEXO III...................................................................................................................................................... 76

LOCALIZACIÓN DE MI ESTUDIO .................................................................................................................... 76

ANEXO IV ..................................................................................................................................................... 77

OFICIO PARA LA PETICIÓN DE DATOS ESTADÍSTICOS ................................................................................... 77

1

INTRODUCCIÓN

Las gestantes durante su periodo de embarazo presentan diversas

complicaciones que puede complicar o llevar a la muerte de la misma. Entre

ellas tenemos la placenta previa.

Usamos el término placenta previa (PP) cuando la placenta se inserta

parcialmente o en su totalidad en el segmento inferior del útero.

Según la OMS Cada día mueren unas 800 mujeres por causas prevenibles

relacionadas con el embarazo y el parto. Un 99% de la mortalidad materna

corresponde a los países en desarrollo. Siendo esa mayor en las zonas rurales y

en las comunidades más pobres. En comparación con las mujeres de más edad,

las jóvenes adolescentes corren mayor riesgo de complicaciones y muerte a

consecuencia del embarazo. (18)

A nivel mundial La prevalencia de placenta previa es del 0,25-0,5% en las

gestaciones únicas. Siendo el 20% de las hemorragias en el tercer trimestre de

embarazo, El riesgo es superior en caso de cesárea previo y aumenta

proporcionalmente al número de cesáreas. (14)

La muerte a nivel del mundo por hemorragias pospartos es de 1 en 100 partos,

según la OMS en 20 millones de mujeres anualmente presenta complicaciones

maternas por hemorragias pospartos. (5)

En estados unidos la incidencia de placenta previa fue de 0,2% a 0,5% de los

partos, Según ENDES 2000 EL 3,3% de todas las muertes materna en Perú se

debió a placenta previa por hemorragia ante parto. (19)

Parlank hospital 169000 partos durante doce años, la incidencia fue del 1 en

390 (0,26%) para placenta previa. (19)

2

Según la revista peruana de ginecología reporta que las hemorragia de la

segunda mitad del embarazo al sangrado que tiene lugar después de las 22

semanas de gestación. (2)

Las causas más frecuentes son placenta previa (PP) y desprendimiento

prematuro de placenta (DPP), menos frecuentes son rotura uterina (RU), rotura

del seno marginal y vasa previa. Sin embargo, a pesar del escrutinio de la

placenta después del parto, no se llega a encontrar una causa identificable de la

hemorragia en 25 a 35% de los casos. (2)

En 5% de los embarazos se producen hemorragias anteparto, en 1% por

placenta previa, en 1,2% por desprendimiento de placenta y en 2,8% por causas

indeterminadas. En conjunto, todas estas causas de hemorragias son

responsables de 20 a 25% de todas las muertes perinatales. (2)

Estudios extranjeros señalan que 6% de todas las muertes maternas son debidas

a DPP y placenta previa, que producen hemorragias abundantes, shock

hipovolémico y alteraciones de la coagulación; también, señalan que repercute

en la incidencia de la morbimortalidad perinatal, pues es responsable de 15 a

20% de todas las muertes perinatales debido al riesgo de hipoxia en el DPP y de

prematuridad en la placenta previa. (2)

En Argentina las hemorragias obstétricas representan la segunda causa de

muerte materna y a nivel mundial se estima de 125.000 a 150.00 vidas anuales.

(1)

Según estudios de la revista peruana las hemorragias pos partos ocurren en un

4% en partos vaginales y 6% durante los parto cesáreas. (5)

La placenta previa es la mayor causa de hemorragia en el tercer trimestre,

complicando entre 0,3% y 0,5% de los embarazos y produce morbimortalidad

materna y perinatal significativa. (2)

3

La incidencia varía de 0,49% a 1,8%. La tasa de mortalidad materna es de

aproximadamente 1%. (2)

En México las hemorragias posparto o parto por cesárea es una de las tercera

causa de muerte materna, en el 2011 murieron 11 mujeres a causa de esta

complicación obstétrica materna. (21)

Con el propósito de contribuir al conocimiento de la situación de la salud

materna en el Hospital Nacional Cayetano Heredia de Lima, Perú, se diseñó

este estudio con el cual se buscó determinar la frecuencia y otras variables de

las hemorragias de la segunda mitad del embarazo en una serie de pacientes

obstétricas admitidas a nuestra institución. (2)

El acretismo placentario según la revista médica de ginecología de Santiago de

chile se sitúa en un 0,1 a 2,3 por mil nacidos vivos, Clark Y cols relacionaron a

pacientes con cesarías previas a un 67% lo que incrementa más un su

incidencia. (8)

Según un estudio de la revista de México tenemos que la placenta acreta

corresponde a 1 por cada 540 a 1 por cada 70.000 nacidos vivos, también

relaciona la placenta percreta con un 75% con placenta previa. (20)

Por el motivo de que mi tema de investigación trata de abordar de manera

concreta y sencilla sobre el tema de complicaciones e incidencia de placenta

previa en gestantes atendidas en la maternidad Hospital Enrique C. Sotomayor

en el período 2014 en busca de una solución a la realidad que llevamos en

nuestro país que requiere un análisis, propuesta y solución.

En esta investigación se aplicará el tipo cuantitativo, retrospectivo, descriptivo

y modelos etnográficos, gráficos se acudirá a fuentes bibliográficas para

profundizar el aspecto científico no solo en busca de las complicaciones de

placenta previa, sino a una solución a la problemática

4

CAPÍTULO I

EL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La placenta previa es una complicación del embarazo que pone en riesgo la

vida y un importante problema de salud pública en todo el mundo. Su impacto

en los lugares de escasos recursos es muy superior a su impacto en los países

desarrollados. En los lugares de escasos recursos a menudo no hay un

conocimiento pleno de las señales de alerta de la placenta previa, lo que puede

derivar en demoras para solicitar atención médica. Además, el sistema

inadecuado de transporte y la necesidad de viajar largas distancias para llegar a

una unidad de salud (que podría tener sólo recursos limitados para resolver el

problema) aumentan el riesgo de hemorragia, que es la causa principal de

muerte materna en países subdesarrollados.

Motivo por el cual es mi tema de investigación para fomentar la importancia de

las identificaciones de los factores de riesgos y complicaciones futuras en

mujeres con placenta previa

Dado a todo la información a nivel mundial y local nos surgen estas

interrogantes que nos incentivan a una investigación de la población materna

adolescentes a nivel local:

¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes en placenta previa de las

gestantes atendidas Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor

en el periodo de enero a diciembre de 2014?

5

¿Cuáles son los factores de riesgo más frecuentes que presenta la

placenta previa en las gestantes atendidas Hospital Gineco-obstétrico

Enrique C. Sotomayor en el periodo de enero a diciembre de 2014?

¿Cuál es la población materna con más incidencia de placenta previa en

el Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor en el periodo de

enero a diciembre del 2014?

Todo esto nos permite conocer nuestra situación local y así bridar un aporte

para que surjan nuevas investigaciones sobre este tema.

1.2 JUSTIFICACIÓN

El propósito al realizar esta investigación es analizar las complicaciones más

frecuentes que presente en una mujer en estado gestacional con fin de

diagnosticar patologías que causen una alta mortalidad materno e infantil como

lo es las placentas previas independiente del tipo de presentación

Así como sus factores riesgo, que hacen que estas mujeres sean propensa a

presentar este tipo de patología para así de esta manera poder dar un

diagnóstico oportuno y de mejorar las condiciones durante el desarrollo de

embrazo.

El interés de esta investigación es evidenciar que la placenta previa es una de

las patologías más frecuente en mujeres en estado gestacional. Pudiendo llegar

a ser de un gran impacto a nivel del país como una de las patologías que causan

mortalidad materna.

Con esta investigación pretendo ayudar a las pacientes demostrando que hay

una incidencia considerable y con un diagnóstico oportuno, evidenciando los

factores de riesgo signos y síntomas previos y tratando de prevenir

complicaciones futuras

6

1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA:

CAMPO: Morbilidad

ÁREA Salud Pública

ASPECTO: Gineco- Obstétrico

1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

Cuáles son los factores de riesgo y complicaciones de la placenta previa

durante el embarazo en el Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor

en el período de enero a diciembre del 2014?

1.5 OBJETIVOS:

1.5.1 OBJETIVO GENERALES

Determinar los factores de riesgo y complicaciones de placenta previa durante

el embarazo atendidas en Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor

por observación indirecta.

Para obtener un conocimiento local del problema.

1.5.2 OBJETIVO ESPECÍFICOS

Identificar las complicaciones más frecuente de placenta previa de las

gestantes atendidas en el Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C.

Sotomayor.

Analizar los factores de riesgo de los casos de placenta previa en las

pacientes atendidas en el Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C.

Sotomayor

Identificar los factores socio económicas demográficas de las gestantes

con placenta previa atendidas Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C.

Sotomayor

Definir el tipo de tratamiento que reciben las pacientes con diganostico

de placenta previa

7

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

2.1 IMPLANTACIÓN FORMACIÓN DE LA PLACENTA Y

DESARROLLO DE LA MEMBRANA FETAL

La placenta es un órgano de gran vital para el feto durante su estancia

intrauterina, de tal manera que el feto depende de la placenta para realizar

funciones pulmonar, hepáticas, renales. (25)

2.2 IMPLANTACION

Para iniciar el proceso de la implantación primero paso es desaparece la zona

prelucida, para que blastocito se conecta con la superficie endometrial, y se une

al mismo lo que ocurre a los 8 días después de la implantación. (26)

Posteriormente el blastocito se diferencia en dos componentes,

sincitiotrofoblasto, a partir del citotrofoblasto, “sin lugar a duda el desarrollo

del sincitotrofoblasto es un factor importante en la invasión correcta del

endometrio” y constituyen el componente principal para la formación de la

placenta. (26)

2.3 BIOLOGÍA DEL TROFOBLASTO

Para la formación de la placenta humana se inicia a partir del

TROFECTODERMO que son células que van a rodear al blastocito. Y son

estos los que van a iniciar la unión con la decidua materna. (23)

8

2.3.1 DIFERENSACION DEL TROFOBLASTO

Después de la finalización de la implantación el trofoblasto se diferencia en

trofoblasto de las vellosidades y trofoblasto extravellositario (27)

Del trofoblasto de las vellosidades orinan las vellosidades corionicas, que su

principal función es el transporte de oxígeno y nutrientes al feto y a la madre;

mientras que el trofoblasto extravellositario emigrar al interior de la decidua,

miometrio, y penetra hacia los vasos maternos. (27)

El trofoblasto extravelloso se diferencia a su vez en trofoblasto intersticial y

trofoblasto intravascular. el primero llega a la decidua la invade y penetra el

miometrio para dar origen a las células gigantes del lecho placentario, las

misma que rodearan a las arterias espirales del miometrio, el trofoblasto

intravascular llega hacia luz de arterias espirales. (27)

2.3.2 FORMACION DE LAGUNAS DENTRO DEL

SINCITIOTROFOBLASTO

Al 12avo día posfecundación las lagunas trofoblasticas invaden al

sincitiotrofoblasto y de esta manera llega más hacia la decidua del endometrio.

De tal manera que esta lagunas se invaden de sangre materna, mientras que esto

ocurre por otro lado la reacción decidual se intensifica. (27)

2.4 REACCIÓN DESIDUAL

Acompaña a los cambios del endometrio que se forma en respuesta a la

progesterona durante la ovulación y dispone al endometrio para la implantación

y nutrición del blastocito. (27)

Al inicio esta se encuentra alrededor de los vasos maternos para luego abarcar

todo el útero, durante el embarazo esta decidua aumenta su espesor y alcanza

9

una profundidad de 5 a 10mm, de tal forma esta decidua se prepara para el

proceso de la implantación del blastocito (27)

2.5 DESARROLLO DE LOS TALLOS VELLOSOS PRIMARIOS

La invasión del blastocito hacia la decidua, las células del citotrofoblasto

originan las vellosidades primarias organizadas por un núcleo de citotrofoblasto

rodeado por el sincititrofoblasto , por lo que forman un conjunto de columnas

citotrofoblasticas sólidas , estos conductos están revestidas por el trofoblasto

originando un espacio intervellso, mientras que las columnas solidas van a dar

origen a los tallos villositarios primarios. (27)

Las vellosidades cubren a todo el blastocito, para luego desaparecer y solo se

quedan las vellosidades que se comunican con la de los vasos maternos. Ya que

estás están destinadas para la génesis de la placenta. (27)

2.6 ORGANIZACIÓN DE LA PLACENTA

2.6.1 VELLOSIDADES CORIONICAS

Se originan a partir del 12avo día pos fecundación, son cuerdas

mesenquimatosas procedidos del mesodermo extraembronario que penetran las

columnas solidas del trofoblasto y forman las vellosidades secundarias mientras

que las vellosidades terciarias se originan de los centros del mesénquima. (27)

Aunque el sistema venoso esta permeable durante la implantación, la sangre

arterial no se integra al espacian intervelloso, sino hasta el 15avo día pos

implantación, mientras que los vasos fetales a los 17 día ya son funcionales y

establecen la circulación feto- placentaria, la misma que finaliza cuando los

vasos sanguíneos del feto se conecta con los vasos corionicos. (27)

10

2.6.2 ULTRAESTRUCTURA DE LAS VELLOSIDADES

Para el estudio de la microscopía electrónica de la placenta se basó en Wislocki

y Dempsey. por el estudio de microscopia óptica la presencia de

microvellosidades en la superficie sincitial, “al que llamo borde en cepillo”, la

presencia así como la presencia de vacuolas pinociticas y vesículas tienen una

función de absorción y secreción de la placenta.(27)

La placenta hemocorial humana se puede subdividirse hemodicorial y

hemomonocorial, la primera es la que más se distingue durante el primer

trimestre de la gestación siendo la hemodicoria. (27)

2.7 DESARROLLO PLACENTARIO

2.7.1 DESARROLLO DEL CORION Y DESIDUA

El blastocito tiene un apariencia lanosa debido a las vellosidades que se

encuentran rodeado a toda la superficie de la membrana corionica, a medida

que el blastocito se va desarrollando (células del trofoblasto) se va acercando a

la decidua donde un extremo se conecta con la misma y extremo contrario

forma la placenta, a partir de las células del trofoblasticas. (27)

Las vellosidades que se encuentra en contacto con la decidua basal van a dar

origen al corion frondoso o también llamado “corion de hojas”, elemento fetal

de la placenta. (27)

A medida que comienza a crecer las estructuras embrionarias y

extraembrionarias, las vellosidades que se encentra en contacto con la decidua

capsular se degenerar, y capa libre de vellosidades toma en contacto con la

decidua parietal para formar la decidua vera y se diferenciar al corion liso del

corion frondoso (27)

11

2.7.2 INVACION TROFOBLASTICA HACIA LAS ARTERIAS

ESPIRALES

Una vez que trofoblasto extravillositario toma contacto con el endometrio este

prolifera hasta llegar hacia la parte vascular del mismo llegando así a invadir el

endotelio de las arterias por dos efectos donde el trofoblasto intersticial que son

las células que van a rodear a las arteria y el trofoblasto intravascular que es

cual se va a poner contacto con la luz arterial, este proceso tiene a iniciarse en

la 12 y 16 semanas posfecundación. (27)

Aquí podemos acotar que este proceso es de mucho interés ya que si este paso

no se desarrolló de manera adecuada no hay una buena invasión del trofoblasto

hacia el sistema arterial endometrial, pueden desencadenar patologías como la

preeclampsia y restricción del crecimiento. (27)

2.7.3 RAMIFICACIPON DE LAS VELLOSIDADES

Que el corion frondoso se extiende hacia la decidua donde toman contacto con

las vellosidades de fijación. A medida que se desarrolla esta vellosidades se

subdividen en porciones más finas y en números pequeños y cada una de estas

vellosidades a las que denominaremos tronculares o principales que originaran

ramas van a llegar constituir un cotiledón o lóbulo placentario. (27)

2.8 CRECIMIENTO Y MADURACIÓN PLACENTARIOS

2.8.1 CRECIMIENTO PLACENTARIO

Tenemos que la placenta comienza su creciendo a partir del primer trimestre, la

placenta tiene un promedio de 18.5 cm de diámetro y 23 mm de grosor con un

vol. De 497ml y un peso de 508g. (27)

12

La placenta cuenta con dos caras una se denomina materna ya que está en

contacto con la decidua endometrial, está constituida por cotiledones en

números de 10 a 38 y estos a su vez están separados por tabiques placentarios

originados dela flexión de la placa basal y la cara fetal que es aquella donde se

va a formar el cordón umbilical del feto es la parte de principal función y de

contacto placenta con el feto. (27)

Según Williams el peso placentario al inicio del desarrollo de la placenta es

diferente al fetal. Pero ya para la semana 17 el peso fetal y placentario se iguala

de tal manera que la placenta tiene el mismo peso que el feto. (27)

2.9 LA MIGRACIÓN PLACENTARIA

Es un término que implica el desplazamiento de la placenta, según Williams es

un procedimiento donde la placenta no se mueve si no que a medida que se

desarrolla la placenta junto al feto este hace que el útero también crezca y este

favorece al alargamiento del segmento inferior y como resultado la placenta

sube o cambia de posición, por lo que un diagnostico precoz antes de las 25 a

28 emanas dan falso negativos. (13)

2.10 PLACENTA PREVIA

Las gestorragias establecen una de las tres causas de muerte materna junto con

la hipertensión gravídica y la sepsis materna se determina por sangramientos

que ocurren como resultado de un trastorno en la gestación dicha hemorragia es

una amenaza tanto para la vida de la embarazada como de su producto y mucho

mayor el peligro si se le suma el Acretismo placentario que sobrelleva a la

histerectomía obstétrica. (19)

Un sangrado en la segunda mitad del embarazo es principio importante de

morbimortalidad materna y perinatal. Para el Instituto nacional materno

perinatal tenemos que implicar del 9% al 15% de todas las gestantes. (3)

13

Hay que tener en cuenta que las hemorragias del segunda mitad del embarazo

se ve asociado a parto pre termino (causa principal de la mortalidad perinatal),

desprendimiento de placenta previa que se puede asociarse a coagulación

intravascular desimidada (CID). (3)

En los casos de desprendimiento de placenta previa relacionado a óbito fetal, en

muchos casos son necesarias las transfusiones de hemoderivados, e inclusive

se debe tomar la decisión de realizar una histerectomía de emergencias. (3)

La morbilidad que guarda relación con la placenta previa contiene: sangrado

ante parto, necesidad de una histerectomía, hemorragias intraparto, hemorragias

pos partos, transfusión de hemos derivados, septicemia, tromboflebitis (4)

Se define placenta previa a la implantación cerca o sobre el orifico cervical

interno. (13)

Para el estudio la placenta previa se la clasificada en 4 prototipos basado en la

implantación referente de la placenta en relación con el orificio cervical. (l6)

Completa o total: la placenta cubre totalmente el orificio cervical

Parcial: la placenta cubre una porción del orificio cervical interno

Marginal: cuando el borde de la placenta está en unión con el orificio cervical

interno, pero sin cubrirlo

Inserción baja: la placenta está situada cerca (a 3 cm.), pero no está en relación

con el orificio cervical interno. (16)

En un estudio médico basado en tipo y ubicación de la placenta previa tipo

retrospectivo. Analizaron 162 mujeres con embarazos únicos que presentan

placenta previa donde las clasificaron en placenta previa oclusiva total y

parcial, evaluaron característica maternas y perinatales, como registro de

admisión, el uso de tocolítico, hemorragias pre parto, edad estacional del inicio

del sangrado, edad estacional del parto, peso al nacer , puntuación del pagar, pH

de arteria umbilical, incidencia de placenta acreta, la longitud del canal cervical

14

en el parto y la perdida sanguina intra-operatoria ,que se compararan en las 162

pacientes con placenta oclusiva total y parcial. (22)

Como resultados tenemos de las 162 mujeres 71% que corresponde al 43.8%

presentaban placenta previa completa y 91 que corresponde al 56.2% placenta

previo parcial, aportaron que en mujeres que tuvieron cesáreas previas fue

mayor en el grupo de placenta tipo oclusiva total que en la de oclusivo parcial.

(22)

La presentación de la hemorragia preparto fue más evidente en las pacientes

con placenta previa tipo oclusiva total que en las mujeres con placenta oclusiva

parcial con un porcentajes respectivamente de 59.1% 17.6%. (22)

En la incidencia de parto prematuro en la semana 34, para placenta tipo

oclusiva total con 18,3 frente a un 1,1% para las mujeres con placenta oclusiva

parcial tuvo mayor incidencia en las mujeres con PP oclusiva total que las de

oclusiva parcial con un porcentaje respectivamente de 45.1%, 8,8%. (22)

No hubo diferencias significativas en la incidencia del Apgar así como en el PH

de la arteria umbilical en ambos grupos, la pérdida de sangre intraoperatoria se

incrementó en las mujeres con PP completa (22)

Como resultado ellos establecieron que la prematuridad es un hallazgo evidente

en paciente con PP así como en unas pacientes es necesario la cesárea

prematura y la histerectomía por la hemorragia, en otros casos se somete a

cesáreas electivas a término sin complicaciones hemorrágicas. (22)

En el estudio reportaron datos estadísticos donde podemos finalizar que las

hemorragias preparto y partos prematuros se ven muy frecuentemente en las

pacientes con placenta PP tipo oclusiva total, mientras que en las pacientes con

PP tipo parcial tiene un menor riesgo para parto prematuro. (22)

15

En un estudio retrospectivo de base poblacional, incluyeron a todas las mujeres

que tuvieron cesárea por primera vez. Donde dividieron en dos grupos las de

acuerdo a la placentación primaria. Un grupo lo constituyeron paciente con

placenta previa 297 y otro grupo pacientes con inserción normal de la placenta

9.686 total de 9983 pacientes. (9)

Para el estudio se basaron en datos informatizados de característica

demográfica, historia médica y obstetricia, morbilidad materna y neonatal y la

mortalidad, así como la atención prenatal, número de embarazos. (9)

Como resultado tenemos que las mujeres que presentaron placenta previa en su

primer embarazo fue de 3.0% (297pct) y 1.08 (108) en el embarazo posterior,

así como una mayor recurrencia de placenta previa en paciente que tuvieron

como antecedente lo mismo, a diferencia de las que no presentaron este tipo de

complicación con un 2.69% y 1.03% respectivamente. (9)

Así como la relación con la edad media superior y el número de paridad porque

ellas tienen una alta tasa de recurrencia de partos prematuros, que con las que

presentaron placenta de inserción normal. (9)

Podemos ver que la tasa de prematuro en las mujeres con placenta previa en el

embarazo primario fue de 55.9% (166/297) y 51.9 (56/108) de las paciente que

presentaron placenta previa en su embarazo posterior, se estimó para ambos

grupos la tasa de prematuridad grave menos 32semnanas que fue mayor en las

pacientes con placenta previa que en las de inserción placentaria normal con un

4.1% vs placenta previa con un 16.9%. (9)

Una de las principales conclusiones del estudio fue la recurrencia de placenta

previas, donde muestra que el parto prematuro es un factor de riesgo pero de

tipo independiente, así como su recurrencia en su segundo embarazo, cabe

recalcar que la placenta previa es uno de los factores de riesgo para un partos

pretérminos evidenciados en un 60%, que va relacionado al sangrado vaginal. (9)

16

Generalmente en algunos casos, las placentas referidas como “de inserción

baja” no alcanzan a término como tales; ya que se toma en cuenta el desarrollo

del segmento uterino inferior a partir de las 32 semanas, donde la placenta es

desplazada en sentido craneal. Del mismo modo durante el trabajo de parto, una

placenta parcialmente oclusiva al comenzar el trabajo de parto puede

transformarse en una marginal, por dilatación del cuello. (16)

La variedad de poción de la placenta depende:

Del período gestacional: A mayor edad el segmento inferior se e longa y

habitualmente aleja la placenta del OCI.

Del Trabajo de Parto: Por el progreso en la dilatación cervical. (16)

2.10.1 EPIDEMIOLOGIA

En general, la incidencia de placenta previa es de 1 en 200 a 1 en 390

embarazadas con edad gestacional mayor a 20 semanas. La frecuencia de

aparición con la paridad aumenta Para nulípara, la incidencia es de 0.2%,

mientras que en multíparas, puede ser mayor a 5% y la tasa de recidiva es de

4% a 8%. (16)

El factor de riesgo más importante para placenta previa es tener una cesárea

previa. La placenta previa ocurre en el 1% de las embarazadas después de una

cesárea. La incidencia después de 4 o más cesáreas se incrementa a 10%. (16)

Estudios extranjeros señalan que 6% de todas las muertes maternas son debidas

a DPP y placenta previa, que producen hemorragias abundantes, shock

hipovolémico y alteraciones de la coagulación; también, señalan que repercute

en la incidencia de la morbimortalidad perinatal, pues es responsable de 15 a

20% de todas las muertes perinatales debido al riesgo de hipoxia en el DPP y de

prematuridad en la placenta previa. (2)

17

El desprendimiento de placenta se evidencia con la hemorragia, después de la

separación prematura de una placenta normalmente insertada. La incidencia

varía de 0,49% a 1,8%. La tasa de mortalidad materna es de aproximadamente

1%. (2)

2.10.2 ETIOLOGIA

La etiología de la placenta previa es desconocida, pero se suponen hipótesis

fundamentadas en condiciones asociadas a su mayor incidencia, así. (16)

Uterinas.

Constituidas por todas aquellas noxas que alteran bien al endometrio, o bien al

miometrio perturbando la placentación normal en su nidación. Tales como:

Antecedentes de cesárea, legrado uterino, multiparidad, edad sobre 35 años,

intervalo intergenésico corto, miomas uterinos (miomectomías tienen

4vecesmayor riesgo), endometritis, antecedente de Placenta Previa

(12vecesmayor probabilidad de presentar nuevo episodio) (16)

Unas de las causas también pueden ser las malformaciones uterinas. (3)

Placentarias.

Todas aquellas que favorezcan el aumento del tamaño de la masa placentaria o

bien su superficie de implantación. Una reducción en el oxígeno útero

placentario promueve un aumento en la superficie placentaria asociado con el

desarrollo del segmento uterino inferior. Embarazo gemelar, eritroblastosis feto

de sexo masculino, tabaquismo y Cocaína (16)

18

2.10.3 FACTORES PREDISPONENTES

Los factores predisponentes y entidades clínicas relacionadas con esta patología

suelen incluir traumatismos previos del endometrio, del miometrio o de la

vascularización uterina. Los factores más comunes se describen a continuación:

1. Edad materna avanzada.

2. Multiparidad.

3. Gestaciones múltiples.

4. Anemia.

5. Periodo intergenesico corto.

6. Endometritis Cronica.

7. Cesáreas.

8. Legrados.

9. Histeroscopia Operatoria.

10. Cicatriz previa por miomectomia, o cirugía uterina.

11. Antecedente de placenta previa.

12. Tumores uterinos.

13. Tabaquismo.

14. Cocaina.

15. Feto masculino. (16)

2.10.4 FISIOPATOLOGÍA

El segmento inferior es una región inadecuada para la inserción placentaria, por

presentar: (16)

Endometrio: de menor grosor quede termina una decidua más delgada y con

menor vasculatura, por lo que la placenta tiende a ser más extendida, aplanada e

irregular, con escaso desarrollo de tabiques entre cotiledones. (16)

Debido a lo anterior el trofoblasto puede invadir la decidua de la pared uterina

(más delgada) y a órganos vecinos (acretismo placentario). La inserción

placentaria en el segmento inferior permite que actúe como tumor previo. (16)

19

Musculatura: menos fibras musculares en relación al segmento superior y con

mayor cantidad de fibras colágenas, lo que lo hace distensible, pero con menos

potencia para colapsar vasos sanguíneos, dificultando la hemostasia si hay

desprendimiento parcial de la placenta y por supuesto, durante el

alumbramiento. (16)

Membranas: en el borde placentario son más gruesas y menos elásticas, existe

mayor frecuencia de RPM. (16)

Cordón: Por la atrofia de cotiledones, secundario al desarrollo insuficiente de

decidua, es frecuente la inserción velamentosa del cordón. (16)

La placenta previa sangra sólo si se desprende, las causas de desinserción son:

En el embarazo: Por el crecimiento uterino y por las contracciones de

Braxton-Hicks, se forma y desarrolla el Segmento uterino Inferior, cuya

capacidad de elongación es mayor y supera al de la placenta. (16)

En el parto: Por las contracciones del trabajo de Parto que causan la formación

del canal cervico-segmentario y la dilatación cervical. (16)

2.10.5 SINTOMATOLOGÍA CLÍNICA

La hemorragia de la segunda mitad del embarazo continúa siendo una de las

complicaciones ominosas más comunes del embarazo. (16)

El sangrado al término es común y requiere evaluación médica en el 5 – 10 %

de los embarazos. La severidad y frecuencia de la hemorragia obstétrica es una

de las tres causas de muerte materna y causa importante de morbilidad y

mortalidad perinatal en Estados Unidos. Afortunadamente la mayoría de los

pacientes tienen sangrados escasos. (16)

20

La hemorragia vaginal no se acompaña de dolor en el 80% de los casos, ni

modificación en la contractibilidad uterina. Pero del 10-20% se puede presentar

dinámica uterina. (3)

Las hemorragias más serias (2–3%) que resultan con pérdidas mayores a 800 cc

son secundarias al desprendimiento prematuro de la placenta y placenta previa.

Menos común pero peligrosa causa de sangrado son la placenta circumvalata,

anormalidades de los mecanismos de coagulación y la ruptura uterina. El

sangrado de la porción periférica del espacio intervelloso o ruptura del seno

marginal, es un diagnóstico de exclusión. (16)

La mayor cantidad de la perdida sanguínea de los accidentes placentarios son de

origen materno, algo de esa pérdida es fetal, particularmente si la sustancia de

la placenta es traumatizada. El sangrado de la vasa previa es la única causa de

hemorragia fetal pura, pero afortunadamente es rara. (16)

Si se sospecha sangrado fetal, la presencia de hemoglobina fetal puede ser

confirmada por técnicas de electroforesis. Por todo lo anterior la morbilidad y

mortalidad materna y fetal secundaria a los sangrados de la segunda mitad es

considerable y está asociada a una alta demanda de los recursos en salud, estas

guías trataran de dar directrices en el diagnóstico y manejo de la placenta previa

que es una entidad que se incrementa gracias al aumento de las cesáreas

combinado con el aumento de la edad materna. (16)

En la Placenta Previa, la hemorragia genital se caracteriza por ser indolora, con

expulsión de sangre liquida, roja rutilante, que aparece en forma brusca e

inesperada, la mayoría de las veces en reposo e incluso durante el sueño. (16)

21

El 35% de las pacientes con placenta previa presentan el primer episodio de

hemorragia genital antes de la semana 30, 33% entre las semanas 30 y 35, y

32%después de la semana 36. El promedio de edad estacional en el que aparece

el primer episodio de hemorragia es de 29, no se asocia con mortalidad materna

y se resuelve espontáneamente. A veces es posible escuchar el soplo placentario

bajo. (16)

El sangrado genital está presente en el 80%de los casos; hemorragia más

dinámica uterina en un 10-20% y un 10% son asintomáticas, detectadas sólo

por ecografía. (16)

Durante el embarazo, la metrorragia procede habitualmente del

desprendimiento de una Placenta Previa no oclusiva; en el parto, de la oclusiva,

siendo en este caso el primer y Único episodio, y de gran intensidad. (16)

La primera hemorragia aparece por tercios: 1/3 antes de las 31semanas, 1/3

entre la semana 32y 36, y 1/3 sobrelas37semanas. La precocidad de la primera

hemorragia indica un mal pronóstico evolutivo. (16)

Según Crensshaw un tercio presenta sangrado vaginal antes de las 30-36

semanas, y un tercio después de las 36 semanas, generalmente no hay

sufrimiento fetal, salvos en casos extremos, cuando se ve comprometido la

estabilidad hemodinámica de la madre. (3)

En el examen físico, la anemia materna se correlaciona con la cuantía de la

metrorragia. (16)

A la palpación, el útero presenta consistencia normal. Si existe trabajo de parto,

la dinámica es normal. El dolor, es el habitual durante las contracciones. (16)

22

La fetocardia es normal. El compromiso fetal depende del compromiso

materno, que junto al ritmo sinusoidal en el monitoreo fetal indicaría que el feto

también ha sangrado al desprenderse la placenta. (16)

En base a un estudio retrospectivo de la universidad de whasinthon del

departamento de ginecología y obstetricia. Donde estudiaron a 1.655 pacientes

que se diagnosticaron placenta previa en el segundo trimestre por ultrasonido de

rutina con un numero 392 tipo completa, 332 tipo parcial y 941 tipo marginal,

donde eligieron 724 pacientes con diagnóstico de placenta previo ya sea

completa o parcia y de las que fueron incluidas en el analice. (11)

De las 724 pacte con PP en el segundo trimestre con 7.2% ( 51) tuvieron bebes

con peso inferior al percentil decimo en comparación con 4026 (7.2%) en

pacientes sin placenta previa . pero ellos después pusieron en relación muchos

factores como raza negra, patologías como diabetes , preeclampsia y arteria

umbilical única, la tasa de retardo de crecimiento intrauterino se vio igual,

tanto en las pacientes con placenta previa que las que no presentaban así mismo

como la evidencia del sangrado vaginal no interfiere en el crecimiento

intrauterino. (11)

Como conclusión tenemos en base a este estudio que la placenta previa no es

igual a retardo del crecimiento intrauterino, así mismo como el sangrado

vaginal no guarda relación con la alteración sobre el crecimiento del feto. (11)

En este estudio se evidenciaron que el riesgo del retardo intrauterino va

depender de otros factores étnicos y patología agregadas ya mencionadas

anteriormente. (11)

Según un estudio de la revista peruana de gineco obstetricia basado en las

hemorragias de la segunda mitad de embarazo donde muestran que una de las

causas más frecuentes es placenta previa (PP) y desprendimiento prematuro de

23

placenta (DPP), menos frecuentes son rotura uterina (RU), rotura del seno

marginal y vasa previa. Sin embargo, a pesar del escrutinio de la placenta

después del parto, no se llega a encontrar una causa identificable de la

hemorragia en 25 a 35% de los casos. (2)

Ellos basaron su estudio en una muestra de 161 pacientes que presentaron

hemorragias en la segunda mitad de embarazo donde r representaron 1,68%

intervenciones obstétricas realizadas en el hospital. La frecuencia de DPP

representó el 1,05%, de Placenta Previa el 0,58% y de Rotura Uterina el

0,04%. (2)

El estudio también se basó según la edad de las paciente, ellos cogieron un

rango de edad de 13 a 43 años donde como resultados obtuvieron que una de las

causa de hemorragias obstétrica de la segunda mitad de embarazo según la edad

de 20-34 años son la placenta previa con un porcentaje de 71.4%. (2)

2.10.6 DIAGNOSTICO

Tenemos que evidenciar el sangrado vaginal que como se mencionó suele ser

asintomático en la mayoría de los casos, de aparición brusca y generalmente sin

antecedentes de traumatismo “nos hace tener la sospecha que es una placenta

previa”. Sin embargo para confirmar el diagnóstico es necesario el uso de una

ecografía. (3)

La ecografía es método de diagnóstico para la placenta previa, la gestante debe

tener por lo menos 20 semanas. Ya que antes estaremos antes falsos

diagnósticos por la llamada “migración placentaria”, que se refiere al desarrollo

diferencial de los segmentos uterinos tanto como superior e inferior durante el

desarrollo del embarazo. (3)

24

Una de los métodos de utilidad es ecografía, tenemos la ecografía transvaginal

y la transpeinieal. (6)

En la ecografía tranasvaginal se coloca el traductor con un recubrimiento estéril

y con la colocación de gel se introduce al introito vaginal, y de manera rápida y

detallada se logra visualizar el cuello uterino con su orificio y visualizar la

longitud y situación de la placenta en relación al orificio cervical interno.

Diferencia de la ecografía trnasperineal que es aquella en que la paciente vacía

su contenido vesical y de esta manera visualizamos la cavidad y conjunto en

busca de las situaciones placenteras. (6)

Según Callen el diagnostico por ecografía de la placenta previa en edades

tempranas de gestación es muy inestable si diagnostico debido a la migración

placentaria hay datos en el que comenta, que, muchas mujeres en su primer

ecografía presentaron indicios de placenta previa pero en sus eco posterior ya

no era así, hay que recalcar que esto se ve en etapas tempranas pero si hablamos

de un embarazo de 20 a 23 semanas y presenta datos positivos para placenta

previa como la ubicación la de 15mm del orificio cervical interno tiene una

19% que termine su gestación con placenta previa y con una sensibilidad del

100% del mismo. Lo que podemos concluir que un diagnostico en estas

semanas es menos la posibilidad de presentar resultados de falsos positivos. (6)

2.11 COMPLICACIONES DE LA PLACENTA PREVIA

2.11.1 DISFUNCIÓN DE LA ACTIVIDAD UTERINA

La actividad uterina es una de los mecanismo importantes durante el trabajo, y

también se presenta en caso de una evidencia de sagrado uterino ya sea por

patología que cursa con perdida sanguínea durante su embarazo. (13)

Hay dos tipos de disfunción uterina la hipertónica, la hipotonía.

25

Disfunción hipotónica es aquella donde no existe aumento de tono basal y las

contracciones se presentan con un gradiente normal. (13)

Disfunción hipertónica es aquella en la que el tono basal se encuentra es

distorsión, y discordancia en la propagación de las misma, y su gradiente está

por encima de lo normal. (13)

2.11.2 ATONÍA UTERINA

Es aquella en la que las fibras endometriales son incompetente para contraerse

después ya sea de un trabajo de parto o de una cesárea, lo que impide que se

realice una hemostasia fisiológica a nivel del lecho placentario, su manejo

inicial está en la administración de solución salina con el fin de restituir la

volemia, y se emplea administración de oxitócicos, si ocurre durante la cesárea

se puede utilizar inyección intramiometrial con oxitócicos o utilizar la técnica

de B-Lynch. (13). las principales causas de atonía uterina son;

1. Trabajo de parto prolongado

2. Placenta previa

3. Infección intrauterina

4. Sobredistención uterina

5. Multiparidad

6. Cesáreas previa

2.11.3 HEMORRAGIAS

Son una de las complicaciones que se presenta durante el embarazo el parto o

en la cesárea, donde la pérdida sanguínea difiere en estas dos situaciones

En el parto la perdida sanguínea es de aproximadamente de 500ml mientras que

en la cesárea es de aproximadamente de 930ml, si estos valores se sobrepasan

estaríamos frente perdida sanguinas considerables que podrían poner en riesgo a

26

la paciente y a su vez en termina en tratamientos extremos como un

histerectomía. (15) Una de las principales causas de hemorragia tenemos:

1. Acretismo placentario

2. Embolia del líquido amniótico

3. Formación de hematomas placentarios

4. Inversión uterina

5. Retención de placenta y resto placentarios

2.11.4 ACRETISMO PLACENTARIO

La placenta previa puede verse asociada a placenta acreta y hasta una de las

variedades más complejas como la placenta increta o percreta este tipo de

variaciones se dan durante la implantación del trofoblasto en el endometrio, por

lo cual estudios llega a la conclusión de que este tipo de presentación de la

placenta previa a Acretismo placentario se da por una falta parcial o total de las

decidua basal y un desarrollo pobre de la capa de Nitabuch en el segmento

uterino inferior. (17)

Acretismo placentario es la implantación anormal de la placenta, con abandono

total o parcial de la decidua basal e irregularidad de la caduca verdadera con

penetración de las vellosidades coriales al miometrio. (17)

En un artículo de la revista de Cochabamba, basada su estudio en Acretismo

placentario diagnostico antenatal, refirieron que entre los factores de riesgo

incluía como antecedente paciente con placenta previa y cesárea previas. Ellos

acotaron que existe una alta incidencia. En pacientes que presentaban PP

tenían una mayor posibilidad de presentar Acretismo placentario de

relacionado al número de cesáreas con un porcentaje de: (7)

27

0.67% luego de la primera

1.8% luego de la segunda

3% luego de la tercera

10% luego de la cuarta

También incluyeron las pacientes que presentaban PP y de cesáreas previas,

relacionando así el aumento del riesgo, una vez diagnosticado placenta previa

en el embarazo actual la posibilidad de presentar Acretismo placentario es: (7)

23 si tienen antecedentes de 1 cesáreas

35% con antecedentes de 2 cesáreas



En este el artículo ellos reportaron que una paciente que no presentes cesáreas

previas pueden de igual manera desarrollar Acretismo placentarios dentro de un

5 -9% si ellas presentan placenta previa. (7)

Para el estudio del Acretismo placentario está relacionado según el grado de

invasión miometrial tenemos. (10)

1. Placenta acreta: es aquella donde la vellosidades placentarias están fijas en

la superficie del miometrio

2. Placenta increta: es aquellas que las vellosidades invaden y atraviesa el

miometrio

3. Placenta pércreta: alcanza la serosa y los órganos vecinos. (10)

Uno de los factores de riesgo más importante del Acretismo placentario es la

implantación previa de la placenta en la cicatriz uterina previa anterior. (10)

28

2.11.4.1 EVALUACIÓN Y DIAGNOSTICO

La placenta acreta no se identifica sino hasta el tercer periodo del parto el

alumbramiento, pero sin embargo la hemorragias presente antes parte pueden

ser un indicio de placenta previa y a su vez relacionarse a Acretismo

placentario. (10)

2.11.5 HISTERECTOMÍA

Es la resección de útero debido a causas como hemorragias durante el parto o

durante la operación cesárea, hay dos tipos de técnicas de histerectomía la

supracervical o subtotal y la total (10)

2.11.5.1 HISTERECTOMÍA SUBTOTAL

Consiste en la recesión rotal de útero pero conservación de sus anexos, en lo

que incluye en resecar el cuerpo uterino por debajo de las arterias uterinas y

cerrar el segmento inferior con puntos de sutura e hemostáticos. (13)

2.11.5.2 HISTERECTOMÍA TOTAL

Consiste es la resección del cuerpo del útero y de su cuello y conservación de

sus anexos, es la técnico más utilizadas. (13)

Una de las principales de las indicaciones de histerectomía de urgencia

tenemos: (13)

1. Hemorragia por atonía uterina

2. Hemorragias del segmento inferior relacionada con la incisión uterina o

implantación placentarias

3. Lesión de vasos uterinos principales. (13)

29

2.12 HIPÓTESIS

Las mujeres con antecedentes de cesáreas previas influyen en la incidencia de

placenta previa en sus embarazos posteriores

2.13 VARIABLES

INDEPENDIENTES

Placenta previa

DEPENDIENTES

Edad

Instrucción

Ocupación

Control prenatal

Edad gestacional

Cesáreas previas

Complicaciones obstétricas

Transfusiones sanguíneas

30

CAPÍTULO III

3. MATERIALES Y MÉTODOS

3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO

El Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor ubicado en Ecuador-

Guayas, Guayaquil en las calles Pedro Pablo Gómez y 6 de Marzo es el

principal centro, sin fines de lucro, que cuida de la salud sexual, reproductiva,

perinatal y neonatal de la mujer ecuatoriana embarazada y en etapa de

reproducción, con calidad y calidez desde 1948.

3.2 UNIVERSO

Se tomaran los datos de historias clínicas del área de estadística de las

gestantes que fueron atendidas en el Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C.

Sotomayor en el período comprendido de enero a diciembre del 2014 que arrojo

304 pacientes que presentaron placenta previa.

3.3 MUESTRA

Para la muestra de este estudio es de171 pacientes que fueron obtenidos al azar

de gestante con placenta previa en la Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C.

Sotomayor en el período de enero a diciembre del 2014.

3.4 VIABILIDAD

Se solicitó mediante oficio al director del Hospital Gineco-Obstétrico Enrique

C. Sotomayor, para dar a conocer sobre el trabajo de investigación y obtener la

respectiva autorización para el uso de las historias clínicas del Departamento

de Estadística, misma fue aceptada

31

3.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN

3.5.1 Criterios de inclusión:

placenta previa

3.5.2 Criterios de exclusión:

Diabetes

Hipertensión benigna esencial

Infección de vías urinarias

32

3.6 OPERACIÓN DE MIS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN

Edad Es el tiempo que

ha transcurrido

desde el

nacimiento de

un ser vivo

Adolecente (10-

19)

Jóvenes (20 -24)

Jóvenes adultos

(25-39)

Adultos

intermedios (más

de 40)

Cuantitativo

intervalo

Instrucción Nivel de

conocimiento

adquirido en

educación formal

Primaria

incompleta

Primaria completa

Secundaria

incompleta

Secundaria

completa

Superior

Cualitativo

Politómicas

Ocupación Es el oficio o

profesión (cuando

se desempeña una

persona,

independiente del

sector en

Ama de casa

Estudiantes

Bachiller

Otros

Cualitativo

politómicas

33

Control

prenatal

Procedimientos

sistemáticos y

periódicos para la

prevención y

diagnóstico de

factores que con

lleven a la

morbimortalidad

materno y

perinatal

1-4

5-7

7-9

>9

Variables

Politómicas

Edad

gestacional

Periodo

comprendido

entre la

concepción y el

nacimiento

Menor a 28

28 a 34

34 a 37

Mas 37

Variables

politómicas

Complicaciones

obstétricas

Complicaciones y

trastornos durante

el embarazo,

parto o después

del parto o

cesárea

Hipotonía uterina

Hemorragias

Histerectomías

Acretismo

placentario

Variables

dicotómicas

Transfusión sanguínea

incorporan sangre

o hemoderivados

al sistema

circulatorio de un

paciente

Preoperatoria

Intraoperatoria

Posoperatoria

Variables

dicotómicas

34

3.7 OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE

INVESTIGACIÓN

Historias clínicas

3.8 TIPO DE INVESTIGACIÓN

Este tipo de investigación observacional, retrospectivo, y de tipo descriptiva

3.9 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

3. 10 CONCODERACIONES DE BIOÉTICA

Para la investigación se realizó un ofició y se solicitó la respectiva autorización,

para permitir la obtención de las historias clínicas de las gestantes con placenta

previa dirigido al Dr. Luis Hidalgo.

El autor del actual trabajo se compromete a que la información recogida sea

confiable, sin manipular para su propio benefició los datos obtenidos y que los

resultados sean a favor de las gestantes y por lo tanto de la comunidad.

Etapas Año

2014

Año

2015

J J A S O N D E F M A M J

Elaboración del

anteproyecto

X

X

X

X

X

X

Presentación del

anteproyecto

X

Revisión

bibliográfica

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Elaboración de instrumentos

X

X

X

Aplicación de

instrumentos

X

X

Tabulación de datos

X

Elaboración del

informe

X

Presentación del informe

X

35

3.11 RECURSO HUMANOS Y FISICO

3.11.1 RECURSOS HUMANOS

Pacientes

Médicos residentes

Jefes de guardias

Investigador

Personal del departamento estadística del Hospital Gineco –

Obstétrico Enrique C. Sotomayor

3.11.2 RECURSOS FISICOS

Historias clínicas

Navegación por internet

Tratados de medicina Gineco-Obstétricos

Bolígrafo

Computadora

Tinta de impresora

Hojas A4

Dispositivos USB

Otros

36

3.12 INSTRUMENTO DE EVALUACION O RECOLECCION DE LOS

DATOS

Con la autorización obtenida visitamos al departamento de estadísticas del

Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor para recoger la información

del sistema de registro 2014, para reconocer las historias clínicas de las

pacientes con placenta previa atendidas, hospitalizadas y que presentaron

complicaciones, lugar donde me brindo libre acceso.

3.13 METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS DATOS

Una vez conseguida la información de fue ingresada en un matriz de datos y

procesada con la ayuda de un programa estadístico de Microsoft office Excel

versión 2010 en español para Windows, se presenta los resultados de la

información recopilada por medio de tablas de distribución de frecuencia,

porcentaje, y gráficos recomendados por metodología. Las medidas estadísticas

utilizadas para el análisis fueron medidas de frecuencia relativa, entre ellas el

porcentaje y razón de cada gráfico.

37

CAPITULO IV

RESULTADO Y DISCUSIÓN

Distribución de las gestantes con placenta previa ingresadas al

Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor en el periodo

de enero a diciembre del 2014. Según su Edad Cronológica

GRAFICO N-1

Análisis.- Grafico N-1. Se observa la distribución según la edad como uno de

los factores predisponente para la presentación de placenta previa, con un

promedio de 20 a 24 años con un 17.4%, siendo el máximo pico con 61.4% en

25 a39 años y una mínimo en 11.1% para el grupo de 10 a 19 Y 9.9% para el

grupo de 40 a49 años.

11,1% 17,5%

61,4%

9,9%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

porcentajes

Edad Cronológica

10 A 19 20 A 24 25 A 39 mas de 40

38



de enero a diciembre del 2014. Según la Residencia

GRAFICO N-2

Análisis: Grafico N-2 representa la distribución según la residencia como

factor predisponente de la placenta previa donde tenemos que un 78,9% son del

sector urbano mientras que un 21,1% son del sector rural.

78,9%

21,1%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

Sector de residencia

Urbano

Rural

39



de enero a diciembre del 2014. Según su Estado Civil

GRAFICO N-3

Análisis.- Grafico N-3. Tenemos la distribución según el estado civil de las

pacientes con placenta previa como factor predisponente tenemos que las de

unión libre tiene un mayor porcentaje con 48.0% frente a las del grupo casada

con 23,4%, solteras 14% y otros 14.6% que abarca (divorciados – separados-

viudez).

23,4%

48,0%

14,0% 14,6%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

casado union libre soltera otros

Estado Civil

casado union libre soltera otros

40



de enero a diciembre del 2014. Según la Instrucción

GRAFICO N-4

Análisis.- Grafico N-4. Se refleja la distribución según la instrucción como

factor predisponente, en pacientes con placenta previa donde se representa un

alto porcentaje por igual al de instrucción profesional y secundaria completa

con un 29.2%, seguida de la primaria incompleta con 21,1%, superior 9,4%,

primaria incompleta 8,2%, con un mínimo de secundaria incompleta con un

2.9%.

0,0% 10,0% 20,0% 30,0%

8,2%

21,1%

2,9%

29,2%

9,4%

29,2%

INSTRUCCION

profecional

superior

secundaria completa

secundaria incompleta

primaria completa

primaria incompleta

41



de enero a diciembre del 2014. Según la Ocupación Actual

GRAFICO N-5

Análisis.- Grafico N-5. Observamos la distribución según la ocupación actual

de las pacientes con placenta previa, son el grupo con ocupación de amas de

casa con 58,5%, seguido de las del grupo de bachiller con 21,1%, otros con

18,7% (comerciantes, costureras, obreras) y un mínimo porcentaje con 1,8%

para las estudiantes.

58,5%

1,8%

21,1% 18,7%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

Actual Ocupación

Ama de casa

Estudiantes

Bachiller

otros

42



de enero a diciembre del 2014. Según los Controles Prenatales

GRAFICO N-6

Análisis: Grafico N-6 analizamos los porcentajes según los controles prenatales

donde tenemos que 67,3% tuvieron controles de 5 a7 veces, 16,4% 7 veces, 9

8,8% más de 9 veces, 7,6% 1 a 4 veces.

7,6%

67,3%

16,4%

8,8%

Control Prenatal

1 a 4 5 a 7 7 a 9 mas de 9

43



de enero a diciembre del 2014. Según los Factores de Riesgo

GRAFICO N-7

Análisis.- Grafico N-7. Observamos los factores, tenemos un alto porcentajes

las pacientes con cicatriz uterina previa independiente de numero de las misma

con un 59,1%, abortos con 21,6%, partos 14,6% y por ultimo con un 4,7% en

paciente que no presentaron ningún tipo de factores de riesgo.

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

59,1%

21,6% 14,6%

4,7%

Factores De Riesgo

cicatriz uterina previa Abortos Partos Sin antecedentes

44



de enero a diciembre del 2014. Según la variedad de posición de

la placenta previa

GRAFICO N- 8

Análisis.- Grafico N-8. Nos representa el tipo de presentación de la placenta en

nuestra 171 pacientes siendo la de mayor porcentaje la placenta previa oclusiva

total con un 46,8%, seguida la placenta previa marginal 43,3%, placenta previa

oclusiva parcial 5,8%, y un mínimo porcentaje la placenta previa de inserción

baja 4,1%.

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%46,8%

5,8%

43,3%

4,1%

Variedad de posición de la placenta previa

placenta previa oclusivatotal

placenta previa oclusivaparcial

placenta previa marginal

placenta previa deinsercion baja

45



de enero a diciembre del 2014. De acuerdo a la Interrupción Del

Embarazo según la Edad Gestación.

Grafico N-9

Análisis.- Grafico N-9. Se analiza la interrupción del embarazo de acuerdo a la

edad gestacional de las pacientes con placenta previa donde tenemos que las

pacientes con 34 a 37 semanas fueron las de mayor porcentaje con un 53,8%,

seguido de 22,2% para las paciente que presentaron más de 28 a 24semanas y

un 20,5% para las pacientes con más de 37 semanas y por último un 3,5%

menos a 28 semanas.

3,5%

22,2%

53,8%

20,5%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

Interrupción Del Embarazo según la Edad Gestación.

menor a 28

28 a 34

34 a 37

mas 37

46



de enero a diciembre del 2014. La vía de Terminación del

Embarazo

Grafico N-10

Análisis.- Grafico N-10. Tenemos según el tipo de intervención realizada a las

pacientes con placenta previa, la intervención quirúrgica fue uno de los

porcentajes mayores frente al tipo ambulatorio, la Cesárea segmentaría fue la

más realizadas en esta pacientes con 72,5% seguida de la corporal 24%, y

mínimo de 3,5% de las cuales se trataron ambulatoriamente.

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

cesareasegmentarea

cesarea corporal Ambulatorio

72,5%

24,0%

3,5%

La vía de Terminación del Embarazo

cesarea segmentarea cesarea corporal Ambulatorio

47



de enero a diciembre del 2014. Según las Complicaciones

Obstétricas

Grafico N-11

Análisis.- Grafico N-11. Tenemos según las complicaciones obstétricas para

las171 pacientes con placenta previa independiente del tipo de presentación

tenemos que un 33,3% no presentaron complicaciones, mientras que la

hipotonía uterina fue de 32,2% seguidas de un 12,9% hemorragias,

histerectomía 8,2%, Acretismo placentario 7,0%, y 6,4% la resección del

segmento inferior.

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

12,9%

32,2%

6,4% 7,0% 8,2%

33,3%

Complicaciones Obstetricas

Hemorragias

Hipotonia Uterina

Reseccion del segmentoinferior

Acretismo placentario

Histerectomia abdominal

No presentaron

48



de enero a diciembre del 2014. Según a las Hemorragias

Uterinas

Grafico N-12

Análisis.- Gráficos N-12. Observamos que las hemorragias uterinas como una

de las complicaciones obstétricas de la placenta previa. Sin embargo un 72,2%

no presentaron dicha complicación, pero un 21,5%presentaron durante el

posoperatorio y 6,3% intra operatoria

6,3%

21,5%

72,2%

Placenta Previa Relacionada las Hemorragias Uterinas

intra operatoria

posoperatoria

no presentaron

49



de enero a diciembre del 2014. Según Histerectomía Abdominal

Grafico N-13

Análisis.- Grafico N-13. Analizamos la distribución según la histerectomía

abdominal, Con un 8,1 % y con 91.8% de las cuales no necesitaron. Del 8,1%

de las gestantes que se realizaron histerectomía tenemos que el 5,8% fue

histerectomía subtotal, y 2,3% histerectomía total.

2,3% 5,8%

91,8%

Histerectomía Addominal

Histerectomia total

Histerectomia subtotal

No se relaizaron reseccionutetrina

50



de enero a diciembre del 2014. Según las Transfusiones

Sanguíneas

Grafico N-14

Análisis.- Grafico N-14. Analizamos la distribución según las transfusiones

sanguíneas en nuestras pacientes. Fueron con 63,74% quienes no necesitaron de

las misma pero un 36,26% porcentaje no mayor pero considerable si lo

necesitaron.

36,26%

63,74%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

si no

Transfusiones Sanguíneas

si no

51



de enero a diciembre del 2014. Según el Acretismo Placentario

Grafico N-15

Análisis.- Grafico N-15. Observemos que unas de las complicaciones de la

placenta previa se asocia al Acretismo placentario de 12 paciente de mis 171

presentaron Acretismo. De las cuales 66,7% tenía como antecedente cicatriz

uterina previa, 25% abortos y 8,3% partos.

66,7%

25,0%

8,3%

Acretismo Placentario

CUP aborto partos

52

4.1 DISCUSIÓN

En el grafico N-1 tenemos la distribución según la edad de las pacientes con

placenta previa como factor predisponentes donde observamos que uno de los

grupos más susceptibles según nuestra investigación fue de 25 a 39 años

(jóvenes adultos OMS) con un mayor porcentaje de 61,4% lo que nos refleja

que este grupo de mujeres según la edad son más propensa a presentar placeta

previa, información de vital ayuda para una evaluación y diagnóstico oportuno

durante los controles prenatales y una detección precoz de complicaciones.

En el grafico N-2 analizamos la distribución según la residencia como factor

predisponente a las complicaciones de placenta previa donde tenemos que un

78,9% pertenece a la zona urbana y este porcentaje mayoritario posiblemente se

deba a una migración de la área rural ala urbana con el fin de mejorar su vida

bajo un estatus socio-económico, sin embargo la procedencia no es un factor de

riesgo por si solo para las complicaciones de placenta previa.

En el grafico N-3 observamos la distribución según su estado civil como factor

predisponentes para las complicaciones de la placenta previa donde se

obtuvieron un mayor porcentaje para las mujeres que presentaban unión libre

con 48,0% siendo un factor importante debido que la madre es apoyo

económico y emocional y vulnerable a ciertos cambios emociónales dentro de

su vida habitual lo cual puede convertirse un factor de riesgo.

En el grafico N-4 se refleja la distribución según la instrucción académica de

las pacientes, donde nos podemos dar cuenta que la instrucción profesional

(título profesional) y la secundaria completa tuvieron un mismo porcentaje de

29,2% lo que podemos decir que las pacientes con placenta previa se presenta

mayor en mujeres con un nivel de instrucción alta así como las de secundaria

completa ya que vemos el estilo de vida de las pacientes con un trabajo superior

y así mismo las otras con un nivel de instrucción medio, ya que la mujer hoy en

53

día tiene la misma obligación y cargo laboral que el hombre y es sustento

económico y aportador del hogar, lo que puede influenciar como factor de

riesgo.

En el grafico N-5 se detecta la distribución según la ocupación actual de las

pacientes con placenta previa donde tenemos datos que las mujeres con mayor

porcentaje son amas de casa con un 58,5% seguida con 21,1% el ser solo

bachiller, podemos analizar que las pacientes con mayor porcentaje en este caso

son las amas de casa con más susceptible debido a múltiples factores y cargos

de hogar que ellas realizan, cabe recalcar que este datos fue recolectado con la

situación actual de la pacientes ya que muchas de ellas antes eran empresarias,

contadoras, secretarias etc. Así como otras solo desempeñaba ser amas de casa.

Podemos acotar que el desempeño actual de las pacientes pude ser un factor de

riesgo.

En el grafico N-6 tenemos el análisis según los controles que se realizaron

nuestras pacientes durante su gestación donde podemos ver que 67,3% puntaje

mayor se realizaron controles de 5 a 7 mientras que 7,6% tuvieron menos de 4

controles, la visita médica periódica durante la gestación es importante ya que

con ella se podría evitar complicaciones y detectar factores de riesgo.

En el grafico N-7 se analiza los factores de riego basados en literaturas medica

de placenta previa donde nosotros puntualizamos sobre factores importantes y

principales como lo es cicatriz uterina previa , abortos , partos , y sin

antecedentes , podemos observar que las pacientes con mayor presentación de

placenta previa son las de antecedentes de cicatriz uterina previa con un 59,1%

porcentaje útil y comparativo con un estudio de la revista de cochamaba donde

su estudio evidenciaron que las mujeres con cicatriz uterinas previas tienen un

mayor posibilidad de desarrollar placenta previa con un porcentaje de 23% en

caso de presenta 1 vez, 35% 2veces, 51% 3veces y 67%4veces. Lo que

podemos concluir que la cicatriz uterina previa como factor de riego lo que nos

54

ayuda como antecedentes de gran importancia durante el control prenatal y

diagnostico precoz y oportuno del mismo con el fin de reducir complicaciones

maternas.

En el grafico N-8 tenemos la distribución según la variedad de posición de la

placenta en mujeres con placenta previa. Donde tenemos que la de mayor

incidencia es la tipo oclusiva total con un 46,8% seguida de la oclusiva parcial

con 43,3%, porcentajes significativos y que nos pueden orientan cuales de todas

las clasificación se ven con más frecuencia en las mujeres con placenta previa,

dos tipos de placenta indicativos de cesárea de urgencia, y motivo por el cual

nos orientan para saber que estamos contra una contraindicación de parto así

como el manejo oportuno durante la presentación de parto prematuro, debido al

sangrado durante el tercer trimestres de embarazo, según Williams en su

literatura nos dice que la hemorragia por placenta previa se da porque la misma

pierde la estabilidad de inserción en el útero. Por lo que el tipo de presentación

de la placenta es un dato importante tanto para el manejo y establecer las

futuras complicaciones de las mismas.

En el grafico N- 9 tenemos la distribución según la interrupción del embarazo

según la edad gestacional en las pacientes con placenta previa, el 53,8% la

interrupción en las semanas 24-37, donde en nuestro estudio de datos podemos

ver que entre estas semanas se puede evidenciar un inicio de trabajo de parto y

uno de los principales signos es el sangrado uterino y el inicio de la actividad

uterina, factores que predisponen a la interrupción de embarazó, así como

tenemos entre ellos la perdida sanguínea y la inestabilidad materna, como

podemos ver que la mayoría de los casos se dieron partos por cesáreas

prematuros, así como también muchas pacientes pudieron llegar a término de su

embarazo como podemos ver con un 20,5%, debido que estas mujeres

presentaron sangrado transvaginal pero no se acompañaron de inestabilidad

materna, y fueron tratadas ambulatoriamente. Cabe recalcar que este datos es

importante porque de esta manera nosotros podemos orientarnos que una

55

paciente con diagnostico con placenta previa tiene un alto porcentaje de

presentar un parto prematuro, y de esta manera poder actuar oportunamente.

En el grafico N-10 tenemos según la distribución del tipo de intervención que

se realizaron donde observamos que la intervención quirúrgica fue la más

practicada con un 97% a diferencia del manejo ambulatorio frente a un mínimo

porcentaje de 4%. Del 67% tenemos que 72,5% se realizó cesárea segmentaria

y 24% la cesárea corporal. Hay que aclarar que esto dependió de la edad

gestacional y tipo de presentación de la placenta así como en antecedente de

cesáreas previas tanto segmentaria y corporal.

En el grafico N-11 observamos la distribución según las complicaciones

obstétricas donde podemos analizar que considerable debido al manejo

oportuno de estas pacientes con el fin de reducir la tasa de mortalidad un mayor

porcentaje no presentaron complicaciones con un 33,3% lo que podemos ver

que es un porcentaje materna. Por otro lado tenemos un 32,2 % presentaron

hipotonía uterina transitoria, podemos decir que una de las complicaciones

mayor presentación en mujeres con placenta previa, debida a una pobre

actividad uterina frente al desprendimiento de la placenta, según la revista

peruana la hipotonía u atonía uterina es una de las causas principales de

hemorragias posoperatoria y una de las principales causas de mortalidad

materna, así como un alto índice de tratamiento radical como la histerectomía.

Lo que podemos concluir en decir que una paciente con atonía o hipotonía

uterina es de vigilancia importante posoperatoria para evitar repercusiones

maternas.

En el grafico N-12 se refleja las hemorragias uterinas relacionadas a placenta

previa tenemos que 72,2% no presentaron dicha complicación, un dato

estadístico que nos refleja que hoy en día tenemos un manejo oportuno frente a

esta complicación obstétricas que termina hasta aumentando la tasa de

mortalidad materna, pero tenemos un 28 % que si lo presentaron, para mi

56

estudio lo subdividí durante su presentación, intraoperatoria o posoperatorio

con 6,3% 21,5 respectivamente en donde las hemorragias pos operatorias son

más frecuentes dato que concuerda con su estudio en argentina don las

hemorragias pos operatorias son frecuentes después de un parto por cesárea con

un 6% y una de las mayor causa de muerte a nivel mundial según la OMS con

una cifra anual de 20 millones de mujeres con este tipo de complicación

materna. Lo que un diagnóstico y manejo oportuno de las hemorragias ya sean

intraoperatorios y posoperatorio es de vital importancia para la vida del

paciente y finalizamos que es una de las complicaciones de gran importancia no

tan solo a nivel de país si no a nivel mundial.

En el grafico N-13 se detecta histerectomía relacionada a pacientes con placenta

previa, donde nos refleja que de las 171 pacientes de nuestro estudio 14

pacientes se les realizaron histerectomía, como principal complicación las

hemorragias, según Williams este es uno de los procedimiento de elección para

pacientes con hemorragias abúndate o aquellas en las que no responde al uso de

oxitócicos, tenemos que las paciente, un 6,8% se realizaron histerectomía

abdominal subtotal, y un 2.3 % histerectomía total, un tratamiento radical pero

oportuno frente a hemorragias, estos datos son de importancia ya que nos ayuda

a evidenciar que las hemorragias obstétricas siguen siendo una de las más

importante y de diagnóstico y tratamiento oportuno. Cabe recalcar que en mi

estudio el tipo de histerectomía dependió mucho del tipo d presentación ya que

puede evidenciar datos en las que las pacientes presentaban placenta previa

oclusiva total donde se les realizo a unas de ellas histerectomía subtotal

mientras las de tipo inserción baja y marginal se realizó total .

En el grafico N-14 observamos la distribución de porcentajes según las

transfusiones sanguíneas, donde evidenciamos que un 63.74% no necesito de

ellas mientras que un 36,26% si, a causa de la gran pérdida sanguínea que

presentaron antes de la intervención durante y hasta pos operatorio por lo que es

de vital ayuda y de conocimiento que hay que estar preparados para en caso de

57

necesitarlo, hay que enfatizar de las paciente de mi estudio solo se les paso

paquete globular completo. Las transfusiones sanguíneas son de vital ayuda

frente un pacientes con perdida sanguínea superior a 900 980ml, durante una

introversión quirúrgica en este caso las cesáreas, con el fin de recuperar las

perdidas y mejorar la volemia.

En el grafico N-15 observamos pacientes con Acretismo placentario

relacionado a placenta previa donde podemos ver que una de las causas de

mayor presentación del Acretismo son las cesáreas uterinas previas con un

66,7% dato que también se analizó en un estudio de chile donde podemos ver

que las pacientes que desarrollan placenta previa y llegan a formar Acretismo

placentarios son la con antecedentes de cicatriz uterinas, en el estudio también

ellos pudieron evidenciar que existe un mínimo porcentaje de pacientes

desarrollen Acretismo placentario si estas presenta placenta previa en un 4 a

5%, otras causa tenemos los abortos con un 25% debido al rapado uterino

donde la capa del endometrio se adelgaza en tanto que la pacientes desean

quedar embarazos tienen un porcentaje de desarrollar Acretismo placentario .

Finalizo mi análisis en que el Acretismo placentario es un de las

complicaciones de la placenta previa y de tratamiento de una histerectomía, por

lo que hay que tener en cuenta mucho los antecedentes previos de las pacientes

ya que pueden ser causas de factores de riesgo, para de esa manera orientarnos

ante un posible diagnóstico y complicaciones futuras con el fin de evitarlos y

mejorar la calidad de vida materna.

58

CAPÍTULO V

5. CONCLUSIONES

En el presente estudio se realizó para determinar los factores de riesgo y futuras

complicaciones en las mujeres con placenta previa en la población materna

atendida en Hospital Gineco – Obstétrico Enrique C. Sotomayor en el periodo

de enero a diciembre del 2014.

Las conclusiones de mi estudio son las siguientes:

1. Los factores de riesgo más frecuente para el desarrollo de placenta previa

tenemos que son las cesáreas previas con un 59,1% siendo un dato importante

en la historia clínica de las pacientes.

2. Los factores de riesgo que se identificaron también fue la edad materna de

25 a 39 años que fue la más afectada con un 61,4% y la ocupación tienen una

mayor asociación mientras que nivel académico como el estado civil tiene

menor asociación.

3. Las complicaciones más frecuentes fueron la atonía uterina como prioridad

con un 32,2%, una de las causas que mayor que se evidencio en nuestras

pacientes.

4. Las complicaciones pos operatoria de las pacientes con placenta previa fue

las hemorragias con un 27,8% así como las histerectomía a causa de las

hemorragias pero ya empelado como tratamiento de tipo quirúrgico

representado con 8,1% lo cuales corresponde a dos complicaciones importantes

en este tipo de paciente debido que aumenta el riesgo de muerte materna en

nuestro país.

59

5. Una de las complicaciones que también se relacionó en nuestro estudio fue

el Acretismo placentario que se vio bastante asociado a cicatrices uterinas

previas así como antecedentes de abortos anteriores con un 67% y 28%

respetivamente.

60

CAPITULO VI

6. RECOMENDACIONES O PROPUESTA

1. Con este estudio se propone a que se tome en cuenta a la población de una

edad de 25 – 39 años ya que es la población que contiene antecedentes de vital

importancia y que pueden ser factores predisponentes para la placenta previa,

fue un grupo susceptible en este estudio de tal manera que se propone dar una

atención médica y de cocimientos de manera oportuna.

2. Educar a la población de gestantes sobre todo aquellas que presenta cesáreas

previas, abortos, partos e incluso a mujeres que no presente ningún antecedente

con fin de informar, ya que ellas podrían ser una de las pacientes que presente y

desarrollen placenta previa durante su embarazo.

3. Dar información oportuna y establecer puntos importante en la consulta

médica frente una paciente con placenta previa informando de las

complicaciones que se asocian a esta patología con el fin de informar y a su vez

educar al pacientes para evitar futuras complicaciones mayores durante su

periodo perinatal y posoperatorio, así mismo como signos de alarmas en las

ellas pueden evidenciar y de manera que acudan rápidamente al hospital de su

localidad.

4. Fomentar la asistencia al control prenatal integral en cada unidad de salud,

con la finalidad de una evaluación temprana y de esa manera detectar los

factores de riesgo con el fin de disminuir futuras complicaciones.

5. Uno de los propósitos de este estudio es de disminuir el riesgo de

complicaciones maternas mediante un detección y diagnóstico oportuno de las

misma con la finalidad de reducir la tasa de morbimortalidad materna en

nuestro país.

61

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willians, ginecologia y obstetricia de willians (págs. 49- 55).

64

ANEXO I

RECOLECCIÓN DE DATOS

Placenta previa: factores de riesgo y complicaciones en paciente atendidas

en el hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor durante el periodo

de enero a diciembre del 2014

Numero de historia clínica

1.-

Edad cronológica

10 A 19

20 A 24

25 A 39

40 A 49

2.-

Sector de residencia

Urbano

Rural

3.-

Estado Civil

Casado

Unión libre

Soltera

Otros

65

4.-

Instrucción Académica

Primaria incompleta

Primaria completa

Secundaria incompleta

Secundaria completa

Superior

Profesional

5.-

Ocupación Actual

Ama de casa

Estudiantes

Bachiller

otros

6.-

Control Prenatal

1 a 4

5 a 7

7 a 9

más de 9

Total

7.

Factores de Riesgos

Cicatriz uterina previa

Abortos

Partos

Sin antecedentes

66

8.-

Variedad de Posición de la Placenta Previa

Placenta previa oclusiva total

Placenta previa oclusiva parcial

Placenta previa marginal

Placenta previa de inserción baja

9.-

Interrupción del embarazo según la edad gestacional

Menos de 28

28 a 34

34 a 37

Más de 37

10.-

Tipo de intervención realizadas

Cesárea segmentaria

Cesárea corporal

Ambulatorio

11.-

Complicaciones obstétricas

Hemorragias

Hipotonía Uterina

Resección del segmento inferior

Acretismo placentario

Histerectomía abdominal

No presentaron

67

12.-

Placenta previa relacionada a hemorragias

Intra operatoria

Posoperatoria

No presentaron

13.-

Placenta previa relacionado a histerectomía

Histerectomía total

Histerectomía subtotal

No se realizaron resección uterina

14.

Paciente con placenta previa que se transfundieron sangre

Si

No

15.-

Acretismo placentario relacionado a placenta previa

CUP

Aborto

Partos

68

ANEXO II

CUADRO N-1

Distribución de las gestantes con placenta previa ingresadas al Hospital

Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor en el periodo de enero a

diciembre del 2014. Según la Edad cronológicas

Edad Cronológica Número de pacientes Porcentajes

10 A 19 19 11,1%

20 A 24 30 17,5%

25 A 39 105 61,4%

Más de 40 17 9,9%

Total 171 100,0%

CUADRO N-2



diciembre del 2014. Según la Edad cronológicas

Sector de Residencia Número de pacientes

porcentajes

Urbano 135 78,9%

Rural 36 21,1%

total 171 100,0%

69

CUADRO N-3



diciembre del 2014. Según su estado civil

Estado Civil número de pacientes porcentajes

Casado 40 23,4%

Unión libre 82 48,0%

Soltera 24 14,0%

Otros 25 14,6%

Total 171 100,0%

CUADRO N-4



diciembre del 2014. Según la instrucción Académica

Instrucción Académica Número de pacientes Porcentajes

Primaria incompleta 14 8,2%

Primaria completa 36 21,1%

Secundaria incompleta 5 2,9%

Secundaria completa 50 29,2%

Superior 16 9,4%

Profesional 50 29,2%

Total 171 100,0%

70

CUADRO N- 5



diciembre del 2014. Según la ocupación actual

Ocupación Actual Número de pacientes Porcentajes

Ama de casa 100 58,5%

Estudiantes 3 1,8%

Bachiller 36 21,1%

otros 32 18,7%

Total 171 100,0%

CUADRO N-6



diciembre del 2014. Según los controles prenatales

Control Prenatal Número de Pacientes Porcentajes

1 a 4 13 7,6%

5 a 7 115 67,3%

7 a 9 28 16,4%

más de 9 15 8,8%

Total 171 100,0%

71

CUADRO N-7



diciembre del 2014. Según los Factores de Riesgo

CUADRO N-8



diciembre del 2014. Según La Variedad de Posición de la Placenta Previa

Factores de Riesgos Número de pacientes Porcentajes

Cicatriz uterina previa 101 59,1%

Abortos 37 21,6%

Partos 25 14,6%

Sin antecedentes 8 4,7%

Total 171 100,0%

Variedad de Posición de la Placenta Previa Número de pacientes porcentajes

Placenta previa oclusiva total 80 46,8%

Placenta previa oclusiva parcial 10 5,8%

Placenta previa marginal 74 43,3%

Placenta previa de inserción baja 7 4,1%

Total 171 100,0%

72

CUADRO N-9



diciembre del 2014. De acuerdo a la Interrupción Del Embarazo según la

edad gestación.

CUADRO N-10



diciembre del 2014. De acuerdo al tipo de intervención realizada.

Interrupción del embarazo según la edad gestacional Número de pacientes

Porcentajes

Menos de 28 6 3,5%

28 a 34 38 22,2%

34 a 37 92 53,8%

Más de 37 35 20,5%

Total 171 100,0%

tipo de intervención realizadas Número de pacientes porcentajes

Cesárea segmentaria 124 72,5%

Cesárea corporal 41 24,0%

Ambulatorio 6 3,5%

Total 171 100,0%

73

CUADRO N-11



diciembre del 2014. Según las Complicaciones Obstétricas

Complicaciones Obstétricas Número de pacientes Porcentajes

Hemorragias 22 12,9%

Hipotonía Uterina 55 32,2%

Resección del segmento inferior 11 6,4%

Acretismo placentario 12 7,0%

Histerectomía abdominal 14 8,2%

No presentaron 57 33,3%

Total 171 100,0%

CUADRO N-12



diciembre del 2014. Según a las Hemorragias Uterinas

Placenta Previa Relacionada a Hemorragias Número de pacientes Porcentajes

Intra operatoria 5 6,3%

Posoperatoria 17 21,5%

No presentaron 57 72,2%

Total 79 100,0%

74

CUADRO N-13



diciembre del 2014. Según Histerectomía Abdominal

CUADRO N-14



diciembre del 2014. Según las transfusiones sanguíneas

Placenta Previa Relacionado a Histerectomía Número de pacientes Porcentajes

Histerectomía total 4 2,3%

Histerectomía subtotal 10 5,8%

No se realizaron resección uterina 157 91,8%

Total 171 100,0%

Paciente con Placenta Previa que se Transfundieron Sangre Número de Paciente

Porcentajes

Si 62 36,26%

No 109 63,74%

Total 171 100,00%

75

CUADRO N-15



diciembre del 2014. Según el Acretismo placentario

Acretismo Placentario Relacionado a Placenta Previa Número de pacientes

Porcentajes

Cicatriz uterina Previa 8 66,7%

Aborto 3 25,0%

Partos 1 8,3%

Total 12 100,0%

76

ANEXO III

LOCALIZACIÓN DE MI ESTUDIO

77

ANEXO IV

OFICIO PARA LA PETICIÓN DE DATOS ESTADÍSTICOS

DR. LUIS HIDALGO

DIRECTOR TECNICO

HOSPITAL GINECO-OBSTETRICO ENRIQUE C.SOTOMAYOR

CIUDAD.-

De mis consideraciones

Por medio de la presente, YO CELINA ALEJANDRA RUIZ ABRIL con CI. 1206315937, En calidad de

médico interno de la universidad estatal de Guayaquil, solicito obtención de datos estadísticos

para la realización de mi tema de tesis Placenta previa: Sus complicaciones y factores de

riesgo en las pacientes atendidas en el hospital gineco-obstétrico Enrique C

Sotomayor durante el periodo de enero a diciembre del 2014 para la obtención de título

Medico, con representación de tutor Dr. Vicente Cruz.

Agradecimiento de antemano por la favorable y ágil acogida a esta petición, de mis

consideraciones y autoestima

Atentamente.

IM. Celina Alejandra Ruiz Abril CI: 1206315937

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