UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS...
57
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA: COLEDOCOLITIASIS, FACTORES DE RIESGO, INCIDENCIA, CUADRO CLÍNICO Y COMPLICACIONES EN EL HOSPITAL LIBORIO PANCHANA SOTOMAYOR DE LA CIUDAD DE SANTA ELENA PERIODO 2014 - 2015 TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR EL TÍTULO DE MEDICO Autor: ISRAEL ELIEZER RIVERA BRIONES Tutor: Dr. Bolívar Vaca Guayaquil – Ecuador Año 2016-2017
Transcript of UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS...
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
COLEDOCOLITIASIS, FACTORES DE RIESGO, INCIDENCIA, CUADRO
CLÍNICO Y COMPLICACIONES EN EL HOSPITAL LIBORIO PANCHANA
SOTOMAYOR DE LA CIUDAD DE SANTA ELENA PERIODO 2014 - 2015
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR EL TÍTULO DE MEDICO
Autor: ISRAEL ELIEZER RIVERA BRIONES
Tutor: Dr. Bolívar Vaca
Guayaquil – Ecuador
Año
2016-2017
I
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR
EL TITULO DE MEDICO GENERAL DE LA FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN
DE GRADO PRESENTADO POR EL SEÑOR ISRAEL ELIEZER RIVERA
BRIONES CON C.I. # 092195181-0
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES COLEDOCOLITIASIS,
FACTORES DE RIESGO, INCIDENCIAS, CUADRO CLÍNICO Y
COMPLICACIONES EN EL HOSPITAL LIBORIO PANCHANA SOTOMAYOR
DE LA CIUDAD DE SANTA ELENA PERIODO 2014 – 2015
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE
APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
------------------------------------------
Dr. Bolívar Vaca
TUTOR
II
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al Sr. Israel Eliezer
Rivera Briones, ha sido aprobada, luego de su defensa publica, en la forma
presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de
Medicina como requisito parcial para optar por el título de MEDICO.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
ESCUELA DE MEDICINA
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO TRIBUNAL
ESCUELA DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
III
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO:
AUTOR/ ES: REVISORES: Dr.
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil
FACULTAD:
CARRERA:
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS:
ÁREAS TEMÁTICAS:
PALABRAS CLAVE:
RESUMEN:
Nº DE REGISTRO (en base de datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES:
Teléfono:
E-mail:
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN:
Nombre:
Teléfono:
E-mail:
IV
RESUMEN
OBJETIVO: Determinar los factores de riesgo, incidencias, cuadro clínico y
complicaciones relacionada a la coledocolitiasis en el hospital Liborio panchana
Sotomayor de la ciudad de Santa Elena periodo 2014 – 2015
METODOLOGÍA: Se realizó un estudio descriptivo analítico, bibliográfico y no
experimental en el hospital Liborio panchana Sotomayor de la ciudad de Santa
Elena en donde el universo de muestras fueron los pacientes atendidos en
emergencia del área de cirugía con diagnóstico de coledocolitiasis.
RESULTADOS: Para la evaluación de datos se utilizó los registros clínicos de
los pacientes a ser estudiados que fueron atendidos en el año 2014.
Ayudándonos de medios manuales y mecánicos, programas informáticos como
Microsoft Word y Microsoft Excel. Los datos obtenidos se procesaron en barras
tablas y gráficos para la exposición de los mismos.
CONCLUSIONES: Con el presente estudio concluimos que el mayor
porcentaje de pacientes mujeres son afectados por cálculos biliares, el
promedio de edad que mayor incendia tienen está en el rango de los 25 a 30
años y que además presentan sobrepeso, hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia; lo que atribuye a malos hábitos alimentarios y
sedentarismo.
PALABRAS CLAVE: COLEDOCOLITIASIS, COMPLICACIONES, VESICULA
BILIAR, VIAS BILIARES, HOSPITAL LIBORIO PANCHANA SOTOMAYOR.
V
ABSTRCT
OBJETIVE: To determine risk factors, incidence, clinical features and
complications related to choledocholithiasis in Liborio panchana Sotomayor City
Hospital Santa Elena period 2014 - 2015
METHODOLOGY: An analytical, bibliographic and non-experimental descriptive
study was conducted in the hospital Liborio Sotomayor panchana the city of
Santa Elena where the universe of samples were patients seen in emergency
surgery area diagnosed with choledocholithiasis.
RESULTS: For data evaluation clinical records of patients used to be studied
who were treated in 2014. Helping manual and mechanical means, computer
programs such as Microsoft Word and Microsoft Excel. The obtained data were
processed in bar charts and graphs for displaying them.
CONCLUSIONS: In this study we conclude that the highest percentage of
female patients are affected by gallstones, the average age that most ignites
have is in the range of 25 to 30 years and also are overweight,
hypercholesterolemia and hypertriglyceridemia; which he attributed to poor
eating habits and sedentary lifestyle.
KEYWORDS: CHOLEDOCHOLITHIASIS, COMPLICATIONS, GALLBLADDER,
BILIARY TRACT, HOSPITAL LIBORIO PANCHANA SOTOMAYOR.
VI
DEDICATORIA
Dedico este trabajo y todo mi agradecimiento en primer lugar a Dios, por medio
del cual todo proyecto es posible.
A mi Padre y a mi Madre, quien a lo largo de toda mi vida ha sido un pilar
fundamental, brindándome no solo el apoyo económico sino también afectivo
para alcanzar cada una de mis metas.
A mi amigo Ing. Stalin Bravo Aguilar, quien me ha dado su apoyo y guía para
culminar cada uno de los planes iniciado.
VII
AGRADECIMIENTO
Primero quiero agradecer a Dios por permitirme llegar a culminar la meta que
me propuse, a mi familia que han sido una parte fundamental para mi
formación personal y profesional. Y en especial a mis padres que me han
sabido brindar su apoyo y sus consejos a lo largo de este camino.
VIII
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN ............................................................................ 1
CAPÍTULO I .................................................................................... 4
1 EL PROBLEMA ............................................................................... 4
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .......................................... 4
1.2 JUSTIFICACIÒN ........................................................................... 8
1.3 DETERMINACÒN DEL PROBLEMA ......................................... 10
1.4 FORMULACIÒN DEL PROBLEMA ............................................ 10
1.5 OBJETIVOS ................................................................................ 12
1.5.1 OBJETIVO GENERAL .................................................................. 12
1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ......................................................... 12
1.6 VARIABLES ................................................................................ 12
CAPITULO II ..................................................................................13
2 MARCO TEORICO ........................................................................ 13
2.1 DEFINICIÓN DE COLEDOCOLITIASIS ..................................... 13
2.2 EPIDEMIOLOGIA. ....................................................................... 13
2.3 RESEÑA ANATÓMICA. .............................................................. 14
2.4 FRECUENCIA ............................................................................. 17
2.5 FACTORES DE RIESGO ............................................................ 18
2.6 CUADRO CLÍNICO ..................................................................... 18
2.7 EXAMEN FÍSICO ........................................................................ 21
2.8 CLASIFICACIÓN DE COLEDOCOLITIASIS .............................. 22
2.9 DIAGNÓSTICO ........................................................................... 22
2.10 TRATAMIENTO ....................................................................... 24
2.10.1 TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA COLECISTOLITIASIS .... 24
2.10.2 POSICIÓN DEL PACIENTE ......................................................... 28
2.10.3 VENTAJAS DE LA COLECISTECTOMÍA LAPARÓSCOPICA.... 28
2.10.4 DESVENTAJAS COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA ........ 28
CAPITULO III .................................................................................29
3 MATERIALES Y MÉTODOS ......................................................... 29
IX
3.1 MATERIALES ............................................................................. 29
3.1.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN ................................................. 29
3.1.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO .................... 29
3.1.3 PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN ............................................. 30
3.1.4 UNIVERSO Y MUESTRA ............................................................. 30
3.1.5 RECURSOS EMPLEADOS .......................................................... 31
3.1.6 VIABILIDAD .................................................................................. 31
3.2 MÉTODOS................................................................................... 31
3.2.1 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION ............................... 32
3.2.2 OPERACIONALIZACION DE LOS INSTRUMENTOS ................. 32
3.2.3 TIPO DE INVESTIGACIÒN ........................................................... 33
3.2.4 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ..................................................... 33
3.2.5 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ............................................ 33
3.2.6 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA
DATA 35
3.2.7 METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS . 35
CAPITULO IV ................................................................................35
4 RESULTADOS Y DISCUSIÓN ...................................................... 35
4.1 DISTRIBUCIÓN POR EDAD ....................................................... 35
4.2 DISTRIBUCION POR GÉNERO ................................................. 36
4.3 DISTRIBUCION POR PROCEDENCIA ...................................... 37
4.4 DISTRIBUCION DEL IMC SEGÚN LA EDAD ............................ 38
4.5 DISTRIBUCION DEL IMC SEGÚN EL GÉNERO ....................... 39
4.6 COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS .............................. 40
5. CONCLUSIONES .....................................................................41
6. RECOMENDACIÓN ..................................................................44
BIBLIOGRAFÍA .............................................................................45
1
INTRODUCCIÓN
La litiasis biliar es tan antigua como el hombre. Las primeras descripciones de
ella se encuentran en el papiro de Ebers. Se han descubierto cálculos
vesiculares en momias egipcias que datan de más de 3.000 años antes de
Cristo. La primera descripción de coledocolitiasis se debe al anatomista de
Padua, (1516-1559), ya que durante siglos los síntomas causados por litiasis
vesicular y coledociana solían terminar sólo con la muerte del paciente, hasta
que en 1882 el cirujano alemán Carl Langenbuch efectuó la primera
colecistectomía, operación que se mantendría sin muchas variantes durante
103 años, Enrich Mühe inició la era de la colecistectomía por laparoscopia el 12
de septiembre de 1985 en Bóblingen, Alemania. La primera coledocotomía con
éxito fue practicada el 9 de mayo de 1889 por el cirujano inglés Knowsley
Thornton en Londres, un año después Ludwig Courvoisier en Riehen, cinco
años más tarde en Edimburgo Ludwig Rehn efectuó por primera vez el
procedimiento combinado de colecistectomía y exploración de vías biliares.
Hans Kehr en 1885 popularizó la coledocotomía e ideó la sonda en “T”, Bakes
introdujo en 1923 la coledocoscopía con espejos y dilatadores de la ampolla de
Vater, el revolucionario uso de la colangiografía transoperatroria por el cirujano
de Córdoba - Argentina, Pablo Mirizzi en 1931. Las décadas de los sesenta y
setenta trajo otras innovaciones importantes: el coledoscopio flexible de Shore
y Lippman en 1965, el uso de catéteres con balón, para extracción de cálculos
de las vías biliares, diseñados originalmente por Thomas Fogarty, para uso en
cirugía vascular, que después tuvieron gran aplicación en las vías biliares junto
con las canastillas de Dormia. En 1973 ocurrió, sin duda uno de los hechos
más importantes que han modificado la conducta terapéutica en la litiasis
coledociana: la introducción de la colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE) con esfinterotomía desarrollada simultáneamente en
Europa, América y Japón. (Cervantes J. 2012)
El 95% aproximadamente de las enfermedades del tracto biliar están
relacionadas con los cálculos biliares, entidad que clínicamente suele
2
manifestarse mediante los llamados cólicos biliares. La colecistectomía
laparoscópica es relativamente una nueva operación que proporciona un
tratamiento alternativo seguro y eficaz convirtiéndose en el preferido como
tratamiento quirúrgico, ofrece la ventaja substancial sobre la colecistectomía
abierta al disminuir marcadamente el dolor y la incapacidad postoperatoria La
Cirugía laparoscópica se inicia con Kurt Semm ( ginecólogo, ingeniero e
inventor alemán ) experto en el manejo de la laparoscopia ginecológica
diagnóstica y terapéutica. Su inquieta inventiva y versatilidad lo llevaron a
desarrollar los primeros equipos de insuflación automática, diversos
instrumentos quirúrgicos y modelos de entrenamiento. Se aventuró con éxito en
la cirugía general y realizó la primera apendicetomía por laparoscopia en 1980
para publicarla en 1983 y familiarizó a ginecólogos y cirujanos generales con
sus técnicas. El 12 de septiembre de 1985, un cirujano general, activo en
procedimientos laparoscópicos y familiarizado con los trabajos de Kurt Semm,
el Dr. Erich Mühe de Böblingen efectuó la primera colecistectomía por
laparoscopia en el mundo; para 1987 había efectuado con éxito 94
colecistectomías por laparoscopia observando directamente por el ocular del
lente. En 1987 Jacques Perissat en Burdeos Francia, adaptó videocámaras al
laparoscopio y auxiliado por un monitor realizó la colecistectomía por
videolaparoscopia para presentar el 19 de abril de 1988 sus trabajos ante
SAGES (Sociedad Americana de Cirugía Gastroendoscópica) en Louisville, (B.,
2013)Kentucky, EUA cautivando el interés de un significativo número de
cirujanos con este novedoso procedimiento. Este “gran impacto” en cuanto a la
aceptación de la nueva modalidad de la técnica quirúrgica ocasionó un
gigantesco entusiasmo entre grupos quirúrgicos y permitió el surgimiento de
nuevos talentos y la creación de nuevas bases para la cooperación entre
cirujanos, ingenieros y diseñadores de varios sectores industriales dedicados
principalmente a las tecnologías para transmisión de imagen y diseño de
instrumental. Sin embargo, no todos acogieron con gusto esta “nueva técnica” y
de hecho, un sector significativo de la comunidad quirúrgica mundial se declaró
en contra del cambio, sobre todo en aquellos grupos conformados por cirujanos
maduros que no tenían la intención de someterse a un re-entrenamiento y que
3
pensaron que el futuro de las técnicas quirúrgicas mini-invasivas no tendría el
éxito por otros propuesto. La técnica laparoscópica en su inicio obligó al
aprendizaje a partir de sus bases para la técnica operatoria, es decir tan
básico, como proponer cambios en la posición del paciente, del equipo
quirúrgico, la obtención del neumoperitoneo en forma segura, etc. La curva de
aprendizaje ha tenido y sigue teniendo un precio, el mismo que ha sido pagado
con complicaciones de nueva índole ocurridas a lo largo del desarrollo de las
nuevas técnicas y la aplicación de nuevos procedimientos, otorgando las bases
y los argumentos para las contraindicaciones formales y relativas para la
realización de los mismos. Sin embargo, los resultados de la colecistectomía
laparoscópica son influenciados grandemente por la habilidad y la experiencia
del cirujano que realiza el procedimiento y reflejan una adquisición rápida de
habilidades técnicas apropiadas. (Berenzon S, 2013) No obstante, y pese a
todo lo anterior, la técnica mini-invasiva ha sido contundente y en este corto
período de tiempo en la historia (escasos 15 años), su globalización así como
su extensa aplicación ya no sólo para el manejo de la enfermedad vesicular
sino para todo género de patologías intra y extraabdominales se ha impuesto,
constituyéndose incluso en muchos de los procedimientos como el “estándar
de oro”. Uno de los principales argumentos con el que se ha sustentado la
resistencia, incluso con mayor fortaleza por parte de los grupos detractores de
la técnica laparoscópica ha sido específicamente “la frecuencia de conversión”,
entendiéndose a ésta como el cambio de un procedimiento laparoscópico en un
procedimiento abierto e interpretando este hecho, sobre todo en sus inicios
como un fracaso.
4
CAPÍTULO I
1 EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Actualmente en el hospital Liborio panchana Sotomayor se han presentado una
gran cantidad de casos de coledocolitiasis en jóvenes a partir de 13 años de
edad, todos se han presentado asintomático hasta presentar su sintomatología
clínica, Siendo el único síntoma atribuible a la colelitiasis es el dolor biliar. Se
produce por la obstrucción intermitente del conducto cístico por un cálculo y se
manifiesta como un episodio de dolor visceral, localizado en el epigastrio-
hipocondrio derecho.
Esto no es ajeno a la ciudad de Santa Elena, ya que en los Estados Unidos
aproximadamente el 10% de la población tiene una colelitiasis documentada,
siendo principalmente de colesterol; en América latina la incidencia es
igualmente alta 11%, incluyendo a nuestro país. (Hitiris N, 2012)
La litiasis es mucho más frecuente en el sexo femenino, se reconoce una
relación, se ha encontrado que la tendencia de mujeres a formar cálculos se
debe casi con certeza a cambios mediados por hormonas en la función motora
de la vesícula y el metabolismo de los lípidos biliares.
Existe un incremento de dos a tres veces en la incidencia de colelitiasis entre
los pacientes con obesidad mórbida, ha despertado gran interés el hecho de
que la pérdida rápida de peso en pacientes con obesidad mórbida previa se ha
asociado con una alta incidencia de litiasis de colesterol, aunque el mecanismo
no es claro se postula que un factor importante es el secuestro de ácidos
biliares y la reducción simultánea en el pool de estos ácidos.
Los factores de riesgo asociados a la formación de cálculos de colesterol:
Edad, Sexo, Obesidad, Pérdida de peso, Nutrición parenteral total, Embarazo,
multipariedad, Fármacos: (Estrógenos, Anticonceptivos, Clofibrato, Octreótido,
Ceftriaxona), Hipertrigliceridemia o niveles bajos de HDL, Diabetes resistente a
5
la insulina, Enfermedades del íleon, Lesiones en la médula espinal, Etnia
(nativos americanos y escandinavos), Factores de riesgo asociados a la
formación de cálculos de pigmentos, Anemia hemolítica crónica, Cirrosis
hepática y pancreatitis. (Hitiris N, 2012)
Las complicaciones de la colelitiasis incluyen:
Colecistitis aguda, coledocolitiasis que puede producir colangitis o pancreatitis
aguda biliar, fístulas biliares, síndrome de Mirizzi,( La impactación de una
litiasis en el conducto cístico puede producir una obstrucción extrínseca del
conducto hepático. Con cierta frecuencia se producen fístulas biliobiliares
secundarias a la erosión de la pared del conducto hepático por la litiasis
impactada. ) vesícula en porcelana( La vesícula de porcelana es una
calcificación difusa de la pared vesicular, secundaria a una colecistitis de larga
data. Al no ser evaluable el lúmen vesicular, se extraen todas por el riesgo de
que tengan un cáncer.) y la neoplasia vesicular
La colelitiasis es la patología biliar más común y la coledocolitiasis es su
complicación más frecuente. Se define a la coledocolitiasis como la presencia
de litos en el conducto biliar, que en el 95% de los casos pasan desde la
vesícula biliar a través del conducto cístico hacia el colédoco, según distintos
estudios, la coledocolitiasis en personas sintomáticas se presenta de 7-20%.
El 75% de quienes presentan coledocolitiasis asintomática presentan síntomas
a largo plazo. En pacientes con antecedente de colecistectomía se presenta
entre un 3 -10% y aumenta gradualmente con la edad, podría llegar al 31% a
los 70 años hasta un 96% entre los 80 y 90 años. (Guerrero & Guzmán, 1999)
Existen factores que hacen de la coledocolitiasis una patología de gran
importancia clínica por la severidad de sus complicaciones como ictericia
obstructiva que pueden llevar a una colangitis e incluso pancreatitis aguda que
pueden llevar a un desenlace fatal. De acuerdo a la prevalencia publicada se
han realizado diferentes registros de factores que podrían estar asociados a
esta patología divididos en sociodemográficos, clínicos, bioquímicos e
imagenológicos.
6
Los factores sociodemográficos como la edad presentan un promedio de 51
años (16 -98 años) con una mayor incidencia de presentación de
coledocolitiasis en pacientes mayores de 75 años con un 57.6 %, el género con
predominio femenino con un 82.7%, en cuanto al estado nutricional que se
define a partir del IMC cuando presentan sobrepeso con un IMC mayor a 23.2
kg/m2 se asocia a coledocolitiasis.
Factores clínicos entre los que se encuentran: la coluria, acolia y náusea que
se puede presentar en un 27.8%, la fiebre se presentó en un 19%; la ictericia
en el 49% - 94.4%; dolor abdominal tipo cólico persistente en epigastrio e
hipocondrio derecho, irradiado a dorso con duración aproximada entre 1 y 5
horas, se exacerba con la ingesta de alimentos, en un 44.4%. Los
antecedentes quirúrgicos como la colecistectomía que podría ser convencional
o laparoscópica se presentan entre el 10% y 74% de acuerdo a los diferentes
estudios. (Alejandro Cuadra-Peralta, 2010)
Los factores bioquímicos: la bilirrubina total BT con una sensibilidad de 82.19%
y especificidad 82.61%, bilirrubina directa BD con una sensibilidad y
especificidad de 51.2% y 83.3% respectivamente, la ALT presenta una
sensibilidad de 70.7% y especificidad de 13.3%, AST sensibilidad 79.35%,
VPP 93.78%, la amilasa una sensibilidad de 81.8% y especificidad de 69.2%
con una eficiencia de 77.1%, la fosfatasa alcalina presentó una sensibilidad de
85.4% con una especificidad 69.56%, un VPP de 93.
Factores imagenológicos: la ecografía hepatobiliar presenta una sensibilidad de
38% y especificidad de 100%, pero valorando un diámetro del colédoco >7 mm
presenta una sensibilidad de 83.3%, especificidad 52.2%, VPP 68.6%, VPN
71.4%, y eficiencia de 69.5%. Además, ofrece una especificidad de 86.6% con
un VPP de 75.7% a la hora de detectar litos (predictores del coledocolitiasis
alto riesgo). (Fuertes de Gilbert, López Gutiérrez , & Gil Gregorio, 2013)
En cuanto a los métodos complementarios inicialmente se debería utilizar la
eco endoscopia (EE) la misma que en comparación con la ecografía abdominal
permite colocar el transductor de tal forma que pueda identificar la 2 porción del
7
duodeno y así poder visualizar la vía biliar extrahepática sin interposición de
gas intestinal o grasa. La EE identifica litos <5 mm hasta tamaños de 1 mm de
diámetro. La EE presenta complicaciones relacionadas a la endoscopía y
podría no ser opción en pacientes con cirugías gastrointestinales previas.
Posteriormente la prueba de oro es la CPRE con una sensibilidad y
especificidad de 93% y 100% respectivamente, su desventaja se da ya que al
ser un examen invasivo puede presentar complicaciones como: pancreatitis
post CPRE del 3%, y de 5% cuando se combina con esfinterotomía, sangrado
2%, colangitis 1%; con una mortalidad de 0.4%. No está justificado su uso
indiscriminado por su costo, complicaciones y escaso beneficio en pacientes
sin criterio para la misma, la CRM es un método no invasivo, que puede
identificar cálculos < 2 mm, aunque la principal desventaja es el costo,
disponibilidad e interpretación. Y la colangiografía intraoperatoria (CIO), la cual
ha quedado reservada para pacientes seleccionados en los cuales existe una
alta sospecha de coledocolitiasis, pero no cumple con todos los criterios que
definan la misma, en ese caso la CPRE cumple la misma función y es
mínimamente invasiva. (Gómez Alonso & Bellas Lamas, 2011)
8
1.2 JUSTIFICACIÒN
En el Hospital Liborio Panchana Sotomayor, la colelitiasis se ubica en el
segundo lugar de toda la patología abdominal aguda, presentando como
principal complicación a la coledocolitiasis.
Con este estudio se pretende identificar cada factor asociado y así poder
adaptarnos a los recursos disponibles, generar nuevos algoritmos que permitan
identificar puntualmente los pacientes de nuestra población que presentan
coledocolitiasis para su posterior manejo y así contribuir a su rápida resolución.
Los cálculos de colesterol puros son raros (10%) y la mayor parte de los
cálculos de colesterol contiene sales de calcio en su contenido. Un precipitado
biliar importante en la patogénesis de los cálculos biliares es el "lodo" biliar, el
cual constituye una mezcla de cristales de colesterol, gránulos de bilirrubinato
de calcio en una matriz de gel de mucina. La patogénesis de los cálculos
biliares de colesterol es sin duda multifactorial, pero esencialmente entraña tres
etapas:
1) súper saturación de colesterol en la bilis,
2) formación de núcleos de cristal y
3) crecimiento del cálculo.
El colesterol es un esteroide que se caracteriza por un anillo de ciclopentano
unido a un sistema de anillos de fenantreno.
El embarazo es un factor de riesgo importante para el desarrollo de cálculos
biliares de colesterol. El riesgo está relacionado con la frecuencia y el número
de embarazos. La prevalencia de los cálculos biliares se incrementó de 1,3 por
ciento en las mujeres nulíparas con un 12,2 por ciento en las mujeres
multíparas. La sobresaturación se produce como resultado de un aumento de
la secreción de colesterol inducida por los estrógenos originando bilis
sobresaturada y la progesterona causa estasis vesicular por desaceleración de
9
la motilidad vesicular disminuyendo la secreción de ácidos biliares. Además, el
embarazo induce un cambio cualitativo en la síntesis de ácidos biliares que se
caracteriza por la sobreproducción relativa de los ácidos biliares hidrofóbicos,
reduciendo así la capacidad de la bilis para disolver el colesterol. Estos
cambios se normalizan uno o dos meses después del parto. (Hitiris N, 2012)
Los obesos sintetizan mayor cantidad de colesterol en el hígado lo que origina
sobresaturación de bilis y formación de cálculos.
“La litiasis biliar tiene una notable prevalencia en la mayor parte de los países
occidentales. En Estados Unidos, los estudios necroscópicos han demostrado
litiasis biliar al menos en 20% de las mujeres y 8% de los varones de más de
40 años y hasta 40% de las mujeres de 65 años. Se dice que hay cuanto
menos 25 millones de personas con litiasis biliar en Estados Unidos y alrededor
de 1 millón de casos nuevos al año”. Dentro de datos que corresponden a
países hispanoamericanos como México, la prevalencia es de 8.5% hombres y
20.5% mujeres, ya que dentro de la dieta presentan componentes señalados
como factores de riesgo que son: una ingesta energética excesiva, alto
consumo de azúcares simples, de colesterol y grasa saturada animal. A nivel
de Ecuador según datos obtenidos en el año del 2007 por el INEC, dentro del
Anuario de Estadísticas Hospitalarias: camas y egresos, se encontró que,
dentro de las diez principales causas de morbilidad, la colelitiasis ocupa un
cuarto puesto, lo que nos alerta para conocer la relación de hábitos
alimentarios en alteraciones significativas de la salud dentro de la población.
10
1.3 DETERMINACÒN DEL PROBLEMA
Campo: Pacientes con coledocolitiasis
Área: Cirugía en el hospital Liborio Panchana Sotomayor
Aspecto: Ictérico en pacientes con coledocolitiasis
1.4 FORMULACIÒN DEL PROBLEMA
Riesgos generales y específicos del procedimiento A pesar de la adecuada
elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos
indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden
afectar a todos los órganos y sistemas como otros específicos del
procedimiento, que pueden ser:
Riesgos poco graves y frecuentes: infección o sangrado de la herida quirúrgica.
Retención aguda de orina. Flebitis. Trastornos temporales de las digestiones.
Dolor prolongado en la zona de la operación. Por la cirugía laparoscópica
puede aparecer extensión del gas al tejido subcutáneo u otras zonas y dolores
referidos, habitualmente en el hombro.
Riesgos poco frecuentes y graves: estrechez de la vía biliar. Fístula biliar con
salida de bilis que en la mayoría de los casos se resuelve con tratamiento
médico, pero que a veces precisa la realización de otras pruebas (CPRE y/o
drenaje de la bilis). Sangrado o infección intraabdominal. Fístula intestinal.
Colangitis (infección de los conductos biliares). Ictericia. Pancreatitis.
Coledocolitiasis. (Mauri-Llerda., 2010)
Por la cirugía laparoscópica puede haber lesiones vasculares, lesiones de
órganos vecinos, y embolia. Estas complicaciones habitualmente se resuelven
con tratamiento médico, pero pueden llegar a requerir una reintervención,
generalmente de urgencia, y excepcionalmente puede producirse la muerte. De
cualquier forma, si ocurriera una complicación, debe saber que el personal y
todos los medios técnicos de este centro están disponibles para intentar
11
solucionarla. La mayoría de las lesiones se deben a errores técnicos causados
por la falta de experiencia del cirujano. La identificación errónea de la anatomía
puede ser causada por cuadros agudos y/o repetidos de colecistitis donde la
inflamación y la fibrosis condicionan una disección difícil con mayor
hemorragia, o simplemente por la visión bidimensional con pérdida de la
profundidad de campo proporcionada por los monitores. El desarrollo de
sistemas ópticos con mayor definición ha permitido mediante mejores
imágenes disminuir los problemas técnicos relacionados con la falta de
percepción tridimensional.
12
1.5 OBJETIVOS
1.5.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar los factores de riesgo, incidencias, cuadro clínico y complicaciones
relacionada a la coledocolitiasis en el hospital Liborio panchana Sotomayor de
la ciudad de Santa Elena periodo 2014 – 2015
1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Analizar las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de
coledocolitiasis
Obtener el diagnóstico de los pacientes con sintomatología
coledocolitiasis
Identificar el número de pacientes con diagnóstico de coledocolitiasis
1.6 VARIABLES
Edad (variable independiente)
Sexo (variable independiente)
Inicio enfermedad neurológica (variable dependiente)
Presencia de comorbilidades (variable interviniente)
13
CAPITULO II
2 MARCO TEORICO
2.1 DEFINICIÓN DE COLEDOCOLITIASIS
La patología biliar litiásica está relacionada directamente con enfermedades
que afectan la vesícula biliar y/o las vías biliares esto se produce debido a la
presencia anormal de cálculos en ellas, en forma genérica la denominaremos
Coledocolitiasis, que no es básicamente la presencia de cálculos biliares en el
conducto Colédoco y/o en conducto hepático común. (Bell GS, 2011)
Siendo más específicos con la Coledocolitiasis, podemos decir que es la
presencia de cálculos biliares a nivel del colédoco, la posibilidad de que en el
transcurso de una colelitiasis se derive a la emigración de los cálculos alojados
en la vesícula biliar del colédoco a través del cístico, esta es una de las causa
más frecuentes de la Coledocolitiasis, pero además también existe la
posibilidad que se formen cálculos biliares en el colédoco sin que haya existido
previamente la colelitiasis, por lo que se denominaría cálculos primarios
(Escobar & Ramos, 2000).
2.2 EPIDEMIOLOGIA.
Según estudios realizados en el exterior los cálculos biliares se encuentran en
el 12% de los hombres y el 24% de las mujeres. La prevalencia aumenta con la
edad. Más de un 10% de pacientes portadores de colelitiasis presentan
coledocolitiasis. La presencia de cálculos biliares en la población a es muy
frecuente. Datos de países latinoamericanos establecen que el 13,2% de la
población latinoamericana es portadora de litiasis biliar. (Salinas, 2010)
Lo mismos estudios indican que se alcanza una frecuencia proporcionalmente
mayor en el sexo femenino, presentándose en un 51% de las mujeres menores
de 50 años y en más del 55% de aquellas tienen más de 50 años. En el sexo
masculino se presentan aproximadamente en un 19,2%. De todos éstos, el
14
14% están asintomáticos y el 86% tiene algún tipo de síntoma. En
aproximadamente el 5 al 10% de los pacientes con litiasis sintomática,
coexisten cálculos en la vía biliar que generalmente migran de ésta. Otro punto
importante a destacar es que en la región esta patología tiene mayor
agresividad. La mortalidad asociada se encuentra entre un 2 a un 4% en
mayores de 60 años. Se establece que el tamaño de los cálculos tendría valor
pronóstico: mayor de 3 cms. se asocia a cuadro vesiculares agudos y cáncer;
mientras que aquellos menores a 3 cms. se asocian a coledocolitiasis y
pancreatitis aguda (Quintanilla & Flisfisch, 2009). (Salinas, 2010)
2.3 RESEÑA ANATÓMICA.
La vesícula biliar es un órgano piriforme de aproximadamente 7 - 10 cm. De
largo por 3 cm. de ancho, pudiendo contener volúmenes muy superiores en
condiciones patológicas.
La vesícula biliar tiene forma de pera, con capacidad de almacenamiento
aproximado de 50 ml de bilis. Su localización obedece al sitio del lecho
hepático en que precisamente ahí la división entre lóbulos derecho e izquierdo
(eje de la vena cava).
Se aprecian cuatro porciones anatómicas así: fondo, cuerpo, cuello y conducto
cístico. (Guerrero & Guzmán, 1999)
Histológicamente, la pared vesicular está compuesta por músculo liso y tejido
fibroso, tapizado en su mucosa por epitelio cilíndrico que contiene glándulas
túbulo-alveolares a nivel del infundíbulo y cuello, cuyas células globulares
mucinosas secretan moco a la luz del órgano.
La irrigación arterial es aportada por la arteria cística (rama de la arteria
gástrica izquierda). Su localización (Triángulo de Calot) es por encima y un
poco más profunda que el cístico, ramificándose en dos troncos principales y
luego en múltiples filamentos en su serosa peritoneal.
15
Figura 1: Porciones anatómicas de la vesícula biliar
Fuente: Guías de práctica clínica basada en la evidencia Año 2000 página 17
El retorno venoso Se realiza a través de pequeñas venas que penetran en el
lecho hepático y por una vena recolectora que drena hacia la porta. La linfa
tiene drenaje similar al venoso (directamente al hígado) y por varios grupos
ganglionares periportales. (Guerrero & Guzmán, 1999)
La inervación motora (parasimpático) está dada por el nervio vago a través de
pequeñas fibras posganglionares procedentes del plexo celíaco (segmento
medular T8 - T9). Las fibras sensitivas (simpáticas) siguen el curso de la arteria
hepática y de la cística (T8 - T9). (Figura 2).
Figura 2: Anatomía vascular de las vías biliares Fuente: Guías de práctica clínica basada en la evidencia Año 2000 página 17
El sistema biliar extrahepático nace en pequeños ductos, conformando
finalmente dos vertientes (dorsoventral y ventocraneal) que, al unirse, formarán
16
el conducto hepático derecho. El conducto hepático izquierdo es un poco más
largo que el derecho y presenta una mayor tendencia a la dilatación; la unión
de ambos origina el conducto hepático común, el cual tiene una longitud entre 3
y 4 cm, y elque además recibe el conducto cístico para conformar finalmente el
conducto colédocoque mide entre 8 y 11.5 cm cuyo diámetro varía entre los 6 y
10 mm.
Se reconocen 4 porciones bien definidas:
1. Porción Supraduodenal: Desciende en el ligamento hepatoduodenal
frente al hiato de Winslow. Se sitúa por delante y a la derecha de la vena
porta. La arteria hepática y su rama gastroduodenal se sitúan a su
izquierda.
2. Porción Retroduodenal: Se relaciona íntimamente con la primera porción
del duodeno, ubicándose lateralmente respecto a la vena porta y frente a
la cava.
3. Porción Pancreática: Se extiende desde el borde inferior de la primera
porción del duodeno hasta un punto en la pared posteromedial de la
segunda porción del duodeno.
4. Porción intramural duodenal: Corre en sentido oblicuo hacia abajo y
lateralmente dentro de la pared del duodeno en una extensión de más o
menos 2 cm. El colédoco suele unirse al conducto pancreático justo al
interior de la pared duodenal en el 89% de los vasos.
17
Figura 3: Porciones del conducto colédoco
Fuente: Cir Esp; 2002; 71(6):267-268
2.4 FRECUENCIA
Para determinar la frecuencia en que se dan estos casos se tomó información
de una investigación publicada en la Revista del Hospital de México (Guerrero
& Guzmán, 1999)
Estados unidos
La tasa de incidencia de cálculos biliares es de 10-20%. Aproximadamente
600.000 colecistectomías se realizan en los Estados Unidos cada año, y la
coledocolitiasis complica el 10-15% de estos casos. (Guerrero & Guzmán,
1999)
Internacional
La tasa de incidencia internacional es más alta, sobre todo por el problema
adicional de coledocolitiasis primaria causada por la infestación parasitaria con
Áscaris lumbricoides y Clonorchis sinensis.
Raza
18
Diferencias en etiología e incidencia se observan en personas de diferentes
razas. En la población de Asia, la infestación con A. lumbricoides y C. sinensis
se piensa promueve la estasis biliar y, por tanto, la formación de cálculos
primarios de la vía biliar.
Sexo
La colelitiasis es más frecuente en mujeres que en hombres.
Edad
En los Estados Unidos, la tasa de incidencia de cálculos biliares en individuos
mayores de 60 años es de aproximadamente 40%. En los individuos sometidos
a colecistectomía por colelitiasis sintomática, 15.8% de los pacientes menores
de 60 años tienen cálculos en el CBC, en comparación con el 15 al 60% de los
pacientes mayores de 60 años.
2.5 FACTORES DE RIESGO
Existen factores de riesgo que se han asociado a la formación de cálculos a
nivel de la vesícula biliar y vías biliares, se dividen en:
1. Factores de riesgo no modificables: Edad, sexo femenino y factores
genético raciales.
2. Factores de riesgo modificables: obesidad, embarazo, lípidos séricos,
factores dietéticos, diabetes, drogas hipolipemiantes.
2.6 CUADRO CLÍNICO
Se sabe que casi el 50% de los pacientes afectos de dicha patología son
asintomáticos, la otra mitad pueden experimentar episodios recurrentes de
cólico biliar o pueden presentar cuadros de colecistitis aguda.
Muchos enfermos no presentan dolor, sino más bien dispepsia, malestar
epigástrico vago, flatulencia, como manifestación primaria, siendo esta
sintomatología inespecífica resuelta en gran porcentaje luego de la
colecistectomía. Surge una gran interrogante si a estos pacientes asintomáticos
19
se los debe operar tempranamente, Joseph Karam recomienda cirugía en el
enfermo que se encuentre particularmente preocupado de su enfermedad y sus
posibles complicaciones o en los que tienen factores de riesgo mayor, en
quienes la operación no está contraindicada por su mal estado general y en
pacientes asintomáticos sometidos a una laparotomía por otras razones. (B.,
2013)
Existe un riesgo de desarrollo de carcinoma de sobre todo en los enfermos que
tienen cálculos grandes únicos (de más de 3cm de diámetro) de larga data, del
70 al 90% de todos los cánceres de vesícula tienen cálculos de vesícula. La
vesícula de porcelana se asocia con una alta incidencia de de carcinoma del 25
al 60%.
Los pacientes con coledocolitiasis pueden estar completamente asintomáticos,
en aproximadamente el 7% de los casos, las piedras se encuentran
incidentalmente durante la colecistectomía. Los cálculos se observan en el 1%
de las autopsias realizadas en personas mayores de 60 años que murieron de
causas no relacionadas.
Aproximadamente el 25-50% de los cálculos asintomáticos del conducto biliar
común eventualmente causan síntomas y requieren tratamiento. Los síntomas
ocurren cuando los cálculos obstruyen el conducto biliar común CBC. La
presentación clínica varía en función del grado y nivel de obstrucción y de la
presencia o ausencia de infección biliar. (Escobar & Ramos, 2000)
Una historia de la colelitiasis no es esencial para el diagnóstico de
coledocolitiasis ya que la colelitiasis puede ser asintomática. El dolor es el
síntoma más frecuente de presentación. El dolor es de tipo cólico en su
naturaleza, moderada en intensidad, y situado en el cuadrante superior
derecho del abdomen. El dolor es intermitente, transitorio, y recurrente y puede
estar asociado con náuseas y vómitos. Si el dolor es severo, considere una
enfermedad coexistente como la causa primaria del dolor.
20
La ictericia ocurre cuando se obstruye el conducto biliar común CBC y la
bilirrubina conjugada pasa al torrente sanguíneo. Una historia de heces de
color arcilla y orina de color té se obtiene de estos pacientes en
aproximadamente el 50% de los casos. La ictericia puede ser episódica.
La fiebre es una indicación de la colangitis, y la clásica triada de Charcot con
fiebre, ictericia y dolor en el cuadrante superior derecho favorece firmemente el
diagnóstico. Un estudio en pacientes con colangitis presentó fiebre en el 92%
de los pacientes, ictericia en 65%, dolor en el 42%, y las 3 en el 19%. La
colangitis tiene una presentación variada, desde una enfermedad leve auto
limitada a shock séptico, observado en el 5% de los pacientes.
La colelitiasis es responsable del 50% de los casos de pancreatitis. Por el
contrario, 8.4% de los pacientes con cálculos biliares desarrollan pancreatitis.
La pancreatitis puede ser precipitada si la obstrucción del CBC se produce a
nivel de la ampolla de Váter.
El dolor pancreático es diferente del dolor biliar, está localizado en el epigastrio
en la mitad del abdomen y es agudo, grave y continuo, y se irradia a la espalda,
las náuseas y los vómitos se presentan con frecuencia, y un episodio previo
similar se reporta en aproximadamente un 15% de los pacientes.
Una historia de estenosis benignas del conducto biliar común CBC, colangitis
esclerosante, disfunción del esfínter de Oddi, son importantes en el diagnóstico
de litiasis biliar secundaria. La presencia de infestación parasitaria con áscaris
lumbricoides, puede resultar en el desarrollo de cálculos primarios del CBC,
observado en poblaciones apropiadas con la así llamada colangiohepatitis
oriental. (Quintanilla & Flisfisch, 2009)
Es característico, en el síndrome obstructivo por cálculos, la presencia de dolor
abdominal de tipo cólico ubicado en epigastrio o hipocondrio derecho, que
precede a la aparición de coluria e ictericia de piel y escleras.
21
Posteriormente, puede aparecer hipocolia. Se asocia a estado nauseoso y
vómitos rebeldes. Puede prolongarse durante varias horas, y si se alivia con
antiespasmódicos tiende a desaparecer precozmente.
La ictericia es fluctuante, debido al mecanismo valvular que determina la
obstrucción de la vía biliar por él o los cálculos flotantes que se desplazan y
eventualmente se impactan y se desimpactan sucesivamente dentro de ella.
Se le puede confundir con un cólico ureteral derecho; es útil tener presente en
este caso que el paciente se encuentra muy inquieto, mientras que si el dolor
es de origen biliar, tiende a permanecer postrado en la cama.
La coluria precede a la ictericia y el paciente ictérico orienta a etiología
obstructiva extrahepática, ya que esta se produce debido a que se elimina
bilirrubina directa o conjugada a través de la orina.
2.7 EXAMEN FÍSICO
Hallazgos específicos en el examen físico son pocos y son
principalmente dolor abdominal e ictericia.
Hipersensibilidad se encuentra en el cuadrante superior derecho del
abdomen es moderada, y defensa (voluntaria o involuntaria) o de rebote
está ausente.
El dolor severo, incluido el signo de Murphy, debe sugerir la presencia
de colecistitis aguda, ya sea simultáneamente o sola.
El grado de ictericia depende de la gravedad y la duración de la
obstrucción del conducto biliar común.
Signos sistémicos como fiebre, hipotensión, enrojecimiento puede estar
presentes y con frecuencia son indicativos de infección, sepsis, o
ambos.
22
2.8 CLASIFICACIÓN DE COLEDOCOLITIASIS
2.9 DIAGNÓSTICO
Se comienza con la realización de una buena historia clínica y el examen físico
correspondiente.
No existe ninguna prueba en suero ni de laboratorio que sea absolutamente
específica para detectar la presencia de cálculos biliares; en una colecistitis
aguda la mayoría de pacientes presentan una leucocitosis con desviación a la
23
izquierda, elevación leve de transaminasas, gammaglutamiltranspeptidasa
(GGT) y de fosfatasa alcalina.
En cuanto a los métodos de gabinete tenemos:
Radiografía de abdomen: con valor limitado para identificar cálculos, lo cual es
posible en el 20% de los casos que tienen calcificación macroscópica. En
ocasiones, se producen precipitaciones de calcio en la pared vesicular,
constituyéndose una “vesícula de porcelana”, que puede ser captada en la
radiografía de abdomen. (Quintanilla & Flisfisch, 2009)
Colecistografìa oral: basada en que los colorantes halogenados son excretados
en la bilis y la vesícula es capaz de concentrar bilis ocho a diez veces; la
presencia de cálculos es sugerida por los defectos de relleno o por su no
visualización, la precisión es del 95 al 99%, pero existen factores como son la
exposición al contraste, la no ingestión del mismo, falla del agente apara
alcanzar el intestino delgado, enfermedad parenquimatosa hepática, ayuno
prolongado, obstrucción biliar, pancreatitis, que limitan su efectividad;
prácticamente desde 1976 se le ha abandonado, además de que el
aparecimiento de la ecosonografía la ha desplazado.
Ecografía abdominal: es la prueba de elección el o los pacientes con sospecha
de colelitiasis, datos actuales señalan una sensibilidad del 95 al 99% para
detectar cálculos, con tasa de falsos positivos y negativos muy baja. La
ecosonografía es muy importante no solo para diagnosticar la colecistopatía,
sino que permitirá reconocer aquellos casos que pueden representar
dificultades técnicas especiales, como la presencia de paredes vesiculares
engrosadas atribuibles a edema; pueden documentar acerca del número y
dimensión de los cálculos, valorar si existe o no dilatación o litiasis biliar intra o
extra hepática y la presencia de procesos inflamatorios o masas peri
pancreáticas en la región. (Quintanilla & Flisfisch, 2009)
Otros textos señalan signos ecográficos mayores de colecistitis aguda litiásica
como son presencia de halo parietal, diámetro transverso máximo de más de
4,5 cm; y signos menores, grosor parietal mayor de 3mm, litiasis vesicular,
24
barro biliar. Se ha descrito también el signo ecográfico de Murphy en el cual se
sondea el punto de máximo dolor a la palpación y lo correlaciona con la
localización de la vesícula, con una precisión del 85% según algunos estudios
para el diagnóstico de colecistitis aguda. En resumen, el eco es más útil para
detectar la presencia de litiasis antes que para diagnosticar colecistitis aguda.
TAC: no constituye una prueba de primera línea para el diagnóstico de
colelitiasis, ya que en ocasiones omite cálculos encontrados con la
ecosonografía debido a su composición, además el paciente debe ser expuesto
a radiación y el costo es mucho más elevado.
RMN: el papel en el diagnóstico de colelitiasis es discutido, brinda imágenes
parecidas a las de la TAC
2.10 TRATAMIENTO
El primer agente utilizado fue el ácido quenodesoxicólico, el cual es ingerido
por vía oral, desatura la bilis y disuelve los cálculos biliares de colesterol por
una mecanismo de simple expansión del pool de sales biliares, dicho ácido es
inhibidor específico de la HMG-CoA reductasa, enzima que regula la biosíntesis
de colesterol; pero en estudios sobre su utilidad se encontró resultados muy
desalentadores de disolución de cálculos (13.5%) además de sus efectos
indeseables como diarreas y hepatotoxidad reversible, concluyendo que los
candidatos ideales para su utilización son las mujeres jóvenes, delgadas que
tiene cálculos radiolúcidos y flotantes pequeños ( menos de 5mm) que
completen por lo menos 12 meses de tratamiento, con una posibilidad de
recurrencia de 12.5% al año, 50% a los 5 años y del 61% a los 11 años.
(Escobar & Ramos, 2000)
2.10.1 TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA COLECISTOLITIASIS
Durante los últimos 100 años la colecistectomía convencional ha sido el pilar
fundamental en el tratamiento de dicha patología; en 1988 la introducción
laparoscópica revolucionó el enfoque del tratamiento.
Colecistectomía Abierta
25
A pesar de la vía laparoscópica la colecistectomía convencional sigue siendo
un método muy útil sobre todo en la litiasis biliar complicada; se señalan
algunas situaciones en las que este procedimiento está indicado, ejemplo la
obesidad mórbida, la cirrosis, la hipertensión portal, la enfermedad pulmonar
obstructiva grave, la cirugía previa, el embarazo, colecistitis grave, empiema
vesicular, colangitis aguda, perforación vesicular, fístulas colecistoentéricas o
sospecha de neoplasia vesicular.
Colecistectomía Laparoscópica
El enfermo que se va a someter a colecistectomía por el método laparoscópico
deber ser evaluado integralmente, y en pacientes mayores de 40 años se
sugiere hacer una evaluación cardiopulmonar.
Su conocimiento se ha generalizado a todos los niveles médicos, pre-grado y
postgrado, por lo que resulta indispensable un adiestramiento seguro en la
técnica.
A nuestro entender, esta modalidad favorece una mejor inspección global de la
cavidad abdominal y la posibilidad de maniobras quirúrgicas adicionales en el
paciente, especialmente en la zona inferior del abdomen. (Fernando A.
Wagner, 2012)
Durante los últimos años este procedimiento mínimamente invasivo ha surgido
en todo el mundo como preferido para el tratamiento quirúrgico de
colecistolitiasis; los enfoques teóricos incluyen menor hospitalización, costos
reducidos, menor dolor, mejor resultado estético, recuperación más rápida al
igual que el retorno a la actividad productiva. En la actualidad no se puede
mencionar indicaciones para su utilización sino más bien contraindicaciones,
entre las cuales podemos mencionar:
Incapacidad para realizar el procedimiento laparoscópico por falta de
entrenamiento del cirujano
26
Malas condiciones del enfermo para la anestesia general
(malformaciones vasculares, cerebrales, arteriales ya diagnosticadas)
Coagulopatía incorregible
Peritonitis o sospecha de carcinoma de vesícula.
Cirugía abierta por otra patología
Cirrosis hepática en etapa avanzada
Además, las pacientes en el tercer trimestre del embarazo no deben
experimentar generalmente colecistectomía laparoscópica, debido al
riesgo de daño uterino durante el procedimiento.
Los pacientes que experimentan colecistitis aguda no complicada, pancreatitis
aguda de etiología biliar, cirugía anterior en el abdomen superior y los cálculos
biliares sintomáticos en el segundo trimestre del embarazo pueden ser
candidatos a colecistectomía laparoscópica.
El uso de colecistectomía laparoscópica en pacientes en el primer trimestre del
embarazo es polémico debido a los efectos desconocidos del neumoperitoneo
del bióxido de carbono en el feto en desarrollo.
Los candidatos obesos pueden experimentar el procedimiento, a menos que la
pared abdominal sea tan gruesa que los instrumentos laparoscópicos no
alcanzarán el área de la disección.
Los pacientes con coledocolitiasis con o sin ictericia pueden ser abordados por
colecistectomía laparoscópica, pero pueden requerir terapia adyuvante
después de la colecistectomía para el tratamiento final.
Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica pueden tolerar
generalmente la colecistectomía laparoscópica, pero el bióxido de carbono
27
usado al insuflar la cavidad abdominal durante la operación puede causar
hipercapnia y acidosis.
Las contraindicaciones formales del procedimiento laparoscópico son las
mismas de la cirugía convencional, imposibilidad de tolerar la anestesia general
y discrasias sanguíneas graves.
La colecistectomía laparoscópica en casos agudos es desafiante por la
dificultad para la tracción suficiente sobre la vesícula edematosa y friable con la
consiguiente distorsión de la anatomía ductal.
La conversión no es una complicación de la colecistectomía laparoscópica y se
debe hacer puntualmente para proteger al paciente contra una lesión operativa
seria. Esta decisión de convertir para abrir la colecistectomía se debe
considerar como juicio quirúrgico sano.
La tasa de conversión en casos no complicados es del 3 al 13%, en cuanto a la
colecistitis aguda se encuentra sobre el 20% pero existen trabajos recientes
como el de Lujan en 1998, que señala laparoscopia como un método seguro en
la colecistitis aguda, presentando pocas complicaciones, además de un
postoperatorio más confortable la decisión de convertir se la debe efectuar
rápidamente antes de posibles lesiones.
Para una mejor exposición, visualización y manipulación del contenido
abdominal en cirugía laparoscópica, se requiere de gas dentro de la cavidad
peritoneal. Se puede utilizar desde aire, oxigeno, óxido nitroso hasta helio y
argón; sin embargo, por sus propiedades físicas el gas que más comúnmente
se utiliza para la insuflación es el Bióxido de Carbono, con lo que se forma un
capnoperitoneo que puede alterar severamente la fisiología normal.
Las principales razones para el uso del bióxido de carbono son: el ser fácil y
rápidamente excretado por los pulmones luego de su absorción peritoneal y el
ser soluble en sangre y no provocar acidosis significativa, si no se superan los
niveles de infusión recomendados.
28
A pesar de que la cirugía laparoscópica es un procedimiento de mínima
invasión, tiene complicaciones potenciales serias que son el resultado de la
introducción de trocares, presión intraabdominal elevada (PIA) e hipercarbia
originadas por el capnoperitoneo.
2.10.2 POSICIÓN DEL PACIENTE
La posición inicial es la de 30 grados en Tren de lemburg, que permite que, por
gravedad, los órganos intraabdominales se desplacen hacia los diafragmas y
se despeje el sector de la pelvis.
Es necesario descomprimir la vejiga urinaria y el estómago, con el fin de evitar
iatrogenias durante las punciones y facilitar la visión intraabdominal.
Durante la etapa inicial de práctica en cirugía laparoscópica, es mejor mantener
un catéter vesical durante la intervención, pero luego basta con asegurarse que
el enfermo haya evacuado su vejiga antes de entrar al quirófano.
La descompresión gástrica la realiza el anestesiólogo mediante una aspiración
orogástrica con sonda y eventualmente naso-gástrica, la cual es retirada al final
de la intervención.
2.10.3 VENTAJAS DE LA COLECISTECTOMÍA LAPARÓSCOPICA
• El dolor es menor luego de la intervención quirúrgica
• Recuperación más rápida del paciente
• Heridas quirúrgicas más pequeñas lo que tiene que ver con la parte
estética del paciente
• La tolerancia a la ingesta de alimentos es más rápida
• Menor tiempo de estadía en el hospital
2.10.4 DESVENTAJAS COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
• Imposibilidad de aplicar sentido del tacto fino.
29
• El edema puede producir aumento de la luminosidad, dificultando la
visión clara del campo operatorio.
• Gran dependencia de la tecnología, sobre todo de la electrónica.
• Existe efectos hemodinámicos y ventilatorios inherentes al uso del CO2.
• Se debe monitorizar adecuadamente el CO2 arterial sobre todo en
pacientes con ASA II – III.
CAPITULO III
3 MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 MATERIALES
3.1.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN
El estudio se realizó en el hospital Liborio Panchana Sotomayor, el cual es el
hospital de mayor infraestructura y moderno de la provincia de Santa Elena,
ubicado en el cantón Santa Elena en la avenida Márquez de la Plata. atrás del
cementerio general de la ciudad.
Pertenece a la Zonal 5.
3.1.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
La unidad operativa donde se llevó a cabo el presente proyecto fue del Hospital
general Liborio Panchana Sotomayor, ubicado en la ciudad de Santa Elena,
ciudad capital de la provincia de Santa Elena. (Salinas, 2010)
La ciudad de Santa Elena se encuentra limitada:
Norte con el cantón Puerto López de la Provincia de Manabí,
Sur con el Océano Pacífico y el cantón Playas;
Este con los cantones Pedro Carbo, Isidro Ayora y Guayaquil de
la provincia del Guayas;
30
Oeste con los cantones La Libertad, Salinas y el Océano Pacífico.
Esta ciudad consta de 7 parroquias, siendo Santa Elena la cabecera cantonal,
65 comunas y 130 recintos. El clima es cálido seco, con una temperatura de
24.5°Cmínima 1: 5.6 °(Julio - Agosto) máxima 39.5 °C (Febrero – Marzo). Su
altitud:
Norte: 600 m.s.n.m.
Centro: 100 m.s.n.m.
Sur: 30 m.s.n.m.
En cuanto a su dato poblacional:
Población aproximada 2013: 94312 h
Densidad Poblacional: 28.20 hab. / km2
Área urbana: 24,83%
Área rural: 75,17%
3.1.3 PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN
Este proyecto fue realizado en el periodo 2014 al 2015 en el Hospital general
Liborio Panchana Sotomayor.
3.1.4 UNIVERSO Y MUESTRA
3.1.4.1 UNIVERSO
El universo de esta investigación constituye 2.000 pacientes atendidos en el
servicio de consulta externa del Hospital Liborio Panchana Sotomayor en el
2014 al 2015
31
3.1.4.2 MUESTRA
Para la realización de este trabajo contamos con una muestra de 100 pacientes
con diagnóstico de coledocolitiasis en el año 2014 al 2015 en el área de cirugía
del hospital Liborio Panchana Sotomayor
3.1.5 RECURSOS EMPLEADOS
3.1.5.1 RECURSOS HUMANOS
Investigador
Tutor de tesis
3.1.5.2 RECURSOS FÍSICOS
Computador
Impresora
Registro de datos
Hojas de papel bond
Bolígrafos
3.1.6 VIABILIDAD
Este trabajo es viable por la veracidad de los datos obtenidos de los registros
clínicos de los pacientes a ser estudiados, por el apoyo e interés por parte del
profesional médicos del Hospital Liborio Panchana Sotomayor
3.2 MÉTODOS
32
3.2.1 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION
3.2.1.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Los pacientes debían cumplir los siguientes criterios para ser incluidos en este
trabajo.
Que cumplieran con la definición del caso.
Que fueran mayores de 40 años.
Que aceptaran participar en el estudio.
Pacientes con información completa
Pacientes sin tratamiento inmunosupresor.
3.2.1.2 Criterios de exclusión
Pacientes con cáncer de vías biliares
Pacientes menores de 20 años
Pacientes con Diagnostico de HIV positivo.
Que no llenaran los criterios de inclusión en el estudio
3.2.2 OPERACIONALIZACION DE LOS INSTRUMENTOS
En el hospital Liborio Panchana Sotomayor se realizó un estudio retrospectivo y
observacional con 100 pacientes sometidos a cirugía por coledocolitiasis
durante el período 2014 al 2015. En las siguientes tablas se observan 79 casos
de coledocolitiasis. Con una edad promedio de 16 años (13 – 30 años) ,11
hombres y 68 mujeres. La técnica quirúrgica más utilizada en exploración de la
vía biliar es la coledocostomia con un 67%. El tiempo de seguimiento varió
entre 2 a 10 meses, empleando para su valoración tanto la clínica como
diferentes estudios paraclínicos. Entre ellos: biometría hemática, funcional y
fosfatasa alcalina, albuminemía, ecografía abdominal, tomografía computada,
33
radiografía de abdomen. Al momento procedemos a realizar la descripción de
los datos encontrados tomando en cuenta las variables necesarias y
justificables para la realización de nuestro estudio en un periodo de 1 año.
3.2.3 TIPO DE INVESTIGACIÒN
Exploratorio
Descriptivo
Correlacional
3.2.4 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
No experimental, transversal
3.2.5 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES AGO
S
SEP
T
OC
T
NO
V
DI
C
EN
E
FE
B
MA
R
AB
R
MA
Y
REUNION CON
EL TUTOR
X X X X X X X
PLANTEAMIEN
TO DEL
ANTEPROYECT
O
X
ELABORACION
DE CAPITULO 1
X
ELABORACION
DE CAPITULO 2
X
ELABORACION X
34
DE CAPITULO 3
APROBACION
DEL
PROYECTO
X
REVISION
BIBLIOGRAFIC
A
X
RECOLECCION
DE DATOS
X X
EJECUCION
DEL TRABAJO
DE TITULACION
X X X X
ESTRUCTURAC
ION DEL
DISEÑO
INVESTIGATIVO
ELABORACION
DEL CAPITULO
4
X X
ELABORACION
DEL CAPITULO
5
X
ELABORACION
DE CAPITULO 6
X
PRESENTACIO
N DEL
TRABAJO DE
TITULACION
X
35
3.2.6 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA
Para la evaluación de datos se utilizó los registros clínicos de los pacientes a
ser estudiados que fueron atendidos en el año 2014. Ayudándonos de medios
manuales y mecánicos, programas informáticos como Microsoft Word y
Microsoft Excel. Los datos obtenidos se procesaron en barras tablas y gráficos
para la exposición de los mismos. (Escobar & Ramos, 2000)
3.2.7 METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS
Para el procesamiento y análisis de los resultados nos ayudamos del programa
de estudio y recolección de datos procesando mediante el paquete estadístico
SPSS versión 13.0 en Windows, para poder realizar las tabulaciones de los
datos obtenidos.
CAPITULO IV
4 RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1 DISTRIBUCIÓN POR EDAD
Distribución porcentual de los pacientes con coledocolitiasis según el rango de
edad
RANGO DE EDAD NÚMERO PORCENTAJE
13-18 11 7%
19-24 31 19%
25-30 37 23%
31-36 34 21%
37-42 30 19%
43-48 18 11%
TOTAL 161 100%
36
FUENTE: Historias clínicas del Hospital Liborio Panchana
En lo que se refiere al grupo etario, podemos observar que la enfermedad es
más frecuente en grupos de edades de 25 a 30 años con un 23%, cuando
según los estudios revisados anteriormente nos indican que esta enfermedad
es frecuente en personas mayores de 40 años, lo que podríamos suponer que
los jóvenes mayores a 25 años no se están alimentando correctamente y están
teniendo hábitos de sedentarismo.
4.2 DISTRIBUCION POR GÉNERO
Distribución porcentual según el género
GÉNERO NÚMERO PORCENTAJE
MASCULINO 11 14%
FEMENINO 68 86%
TOTAL 79 100%
7%
19%
23% 21%
19%
11%
EDAD
13-18
19-24
25-30
31-36
37-42
43-48
37
FUENTE: Historias clínicas del Hospital Liborio Panchana
En el estudio del sexo los pacientes fueron masculinos en un 14% y en el sexo
femenino se presentó en 86%, lo que concuerda con los estudios revisados,
donde se indicó que afecta mayormente a las mujeres esta patología.
4.3 DISTRIBUCION POR PROCEDENCIA
Distribución porcentual según la procedencia
PROCEDENCIA NÚMERO PORCENTAJE
URBANO 45 57%
RURAL 26 33%
NO ESPECIFICA 8 10%
TOTAL 79 100%
14%
86%
GÉNERO
MASCULINO
FEMENINO
38
FUENTE: Historias clínicas del Hospital Liborio Panchana
La mayor parte de la población estudiada proviene del área urbana con un 57%
y un 33% del área urbana, el 10% restante no especifico su residencia.
4.4 DISTRIBUCION DEL IMC SEGÚN LA EDAD
57% 33%
10%
PROCEDENCIA
URBANO
RURAL
NO ESPECIFICA
39
FUENTE: Historias clínicas del Hospital Liborio Panchana
El gráfico expuesto relaciona edad y rangos de IMC, observamos que el
sobrepeso abarca todos los rangos de edad, lo que representa a los pacientes
con cálculos biliares de todas las edades, de 25 a 65 años, el sobrepeso es un
factor de riesgo para la presencia de esta patología en personas mayores de
25 años, que si no modifican su estilo de vida puede aumentar su IMC y tener
un factor de riesgo alto para la aparición de otras enfermedades donde la
obesidad en un factor de riesgo.
4.5 DISTRIBUCION DEL IMC SEGÚN EL GÉNERO
40
FUENTE: Historias clínicas del Hospital Liborio Panchana
En el gráfico expuesto se relaciona el género con el IMC, así el género
femenino en un 40% presenta sobrepeso, en tanto que la mayoría de pacientes
del género masculino se encuentra en un estado nutricional normal con un
10%, por otro lado, la obesidad representa el 6 y 2% en el género masculino y
femenino respectivamente. Bibliográficamente nos dice que la obesidad se
acompaña de un riesgo mayor de formación de cálculos biliares, en el estudio
sobresalen personas con sobrepeso que también es un riesgo para la patología
en estudio. Estos resultados concuerdan con lo bibliográfico ya que los cálculos
biliares son más comunes entre los adultos mayores, las mujeres, las personas
con sobrepeso, los indios norteamericanos y los mexicanos americanos.
4.6 COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
41
FUENTE: Historias clínicas del Hospital Liborio Panchana
En el gráfico se analiza las complicaciones presentadas encontrando en primer
lugar sepsis con un 38 % de porcentaje; en segundo lugar, pancreatitis biliar
con un 28 % de porcentaje; en tercer lugar, encontramos la colangitis con un 22
% de porcentaje, en cuarto lugar, encontramos fistula en 7 % de porcentaje. En
el 5 % de los casos los pacientes fallecieron. Analizando lo mencionado
encontramos que la sepsis fue la complicación postoperatoria más frecuente
esto es debido a la edad, las patologías asociadas, el tiempo de evolución.
5. CONCLUSIONES
La presente investigación fue realizada en el Hospital Liborio Panchana
Sotomayor gracias a la colaboración de las autoridades como de los pacientes
que acuden a esta casa de salud, a esta Institución acuden personas de
42
estatus social bajo y medio bajo, procedente de diferentes parroquias de la
provincia de Santa Elena lo que hizo que los datos sean muy útiles para el
estudio ya que conocimos la verdadera situación que conlleva a la población a
presentar coledocolitiasis.
Con el presente estudio concluimos que el mayor porcentaje de pacientes
mujeres son afectados por cálculos biliares, el promedio de edad que mayor
incendia tienen está en el rango de los 25 a 30 años y que además presentan
sobrepeso, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia; lo que atribuye a malos
hábitos alimentarios y sedentarismo.
Al relacionar los hábitos alimentarios con la patología encontramos que sí es un
factor predisponente para la formación de los cálculos biliares, ya que las
preferencias alimentarias de los pacientes son alimentos que aportan mayor
cantidad de colesterol (pollo con piel, condimentos grasos, carne de cerdo, etc.)
así como el tipo de preparaciones (frituras), que elevan el contenido calórico y
graso de los alimentos; por otra parte, existe un bajo consumo de verduras y
frutas. Esta situación influye en los datos de perfil lipídico, por este motivo
encontramos que el colesterol se encuentra alto en más del 50% de pacientes,
así como la presencia de sobrepeso en un 42% y obesidad en el 22%, lo que
confirma la bibliografía estudiada siendo factores predisponentes para la
formación de cálculos.
Dentro de la población estudiada sabemos que provienen de lugares que
tienen acceso a una variedad de productos que permite llevar una alimentación
adecuada y saludable, pero esta no es una realidad ya que la falta de
educación y de conocimiento sobre una buena alimentación hace que la
población al momento de la adquisición de alimentos prefieran aquellos que
aportan calorías vacías como gaseosas, jugos envasados, alimentos ricos en
carbohidratos, así como también prefieren preparaciones fritas, apanadas que
hacen que su aporte de grasa y energía sea elevado. Otro problema
encontrado es la falta de ejercicio en la población, un factor que de igual
manera se relaciona con la obesidad y los niveles lipídicos alterados. Esto hace
que sean pacientes sedentarios con malos hábitos alimentarios. Si bien había
43
muchos pacientes de edades altas no se queda atrás hoy en día los pacientes
jóvenes que ya presentan en la actualidad un mayor índice en el estudio que se
realizó en el hospital.
En cuanto a la relación de variables encontramos que la alimentación es la
base de una buena salud ya que en los pacientes estudiados hubo un alto
porcentaje que tienen un IMC mayor a 25 con dislipidemia y por ende con
malos hábitos alimentarios. Lo que nos lleva a la conclusión que la
alimentación si es un factor predisponente para la formación de cálculos
biliares, así como otras patologías asociadas a la alimentación.
Como estrategia para lograr una alimentación saludable se impartió educación
nutricional y se proporcionó por escrito un Plan de Dieta Hipograsa adaptada a
cada paciente según tolerancia, un tríptico de alimentación saludable a cada
paciente encuestado y a los familiares para que modifiquen su sistema de
alimentación y aprendan a elegir los alimentos más saludables y aumentar el
consumo de verduras y frutas. Se promovió las preparaciones donde no incluya
el uso de grasa saturada, eliminar el consumo de gaseosas y preferir jugos
naturales o agua, y eliminar el uso de condimentos industrializados y preferir
los naturales.
44
6. RECOMENDACIÓN
Como propuesta para mejorar los hábitos alimentarios de la población
ecuatoriana, se elabora una Guía de Nutrición y Salud, con la finalidad de que
conozcan los beneficios de cada grupo de alimentos y la importancia de
incluirlos en la alimentación.
A nivel nacional debe haber la implementación de un sistema de educación
nutricional a todo nivel, de esta manera las personas tendrán conocimiento
acerca de una buena nutrición para que las costumbres o hábitos alimentarios
vayan mejorando de generación tras generación con el fin de evitar patologías
que se asocian a la alimentación como factor de riesgo.
Debería haber más participación en actividades de Dietoterapia a nivel de
hospitales públicos para establecer una correcta educación nutricional
postoperatoria, prescribiendo dietas de acuerdo a la patología que presentan
para ir modificando hábitos alimentarios y evitar posibles complicaciones como
consecuencias de la alimentación.
Realizar un seguimiento médico y nutricional a los pacientes con colelitiasis,
dislipidemias, y problemas de sobrepeso u obesidad.
Prescribir una dieta para reducción de peso a pacientes que presenten un IMC
sobre lo normal para evitar complicaciones derivadas de este problema
nutricional.
Implementar la promoción de nutrición preventiva para que la población tenga
acceso a consultas nutricionales sin necesidad de tener una patología como
motivo de consulta, sino más bien para saber su estado nutricional y evitar que
lleguen con problemas avanzados como puede ser desnutrición u obesidad
entre otras, como también problemas patológicos donde la alimentación juega
un papel importante en enfermedades crónicas no transmisibles como la
diabetes, hipertensión, dislipidemias, etc.
45
BIBLIOGRAFÍA
1 Álvarez L, Franco A. Exploración laparoscópica del colédoco. Revista
Colombiana Cirugía. 2013; 14: 85.
2 Méndez N, Uribe M, Ponciano G, Alonso P, García V. Prevalencia de la
litiasis biliar en México. Informe preliminar (Resumen). Rev. Gastroenterol
Mex.2012; 53 (4): 371.
3 Pérez E, García V, Sobrino S, Abdo J. Tratamiento de la coledocolitiasis en
el Hospital General de México, SS. Rev. Gastroenterol Mex 2013; 56 (3):
191-196.
4 Phillips E. Controversias en el tratamiento de los cálculos del colédoco.
Clin.Quir. Norteam. 2014; 4: 977-995.
5 Schwartz S. Vesícula biliar y sistema biliar extrahepático. En: Schwartz SI,
Shire GT, Fischer JE, Spencer FC, Galloway AC, Daly JM, ed. Principios de
Cirugía. México: McGraw-Hill, 8a ed. 2005: 1531-61.
6 Alponat A, Kum C, Rajnakova A, Koh B. Factores predictivos para litiasis en
conductos hepáticos en pacientes con coledocolitiasis. Sur Endosc. 1997;
11:928-32.
7 Hoyuela C, Cugat E, Marco C. Opciones actuales para el diagnóstico y
tratamiento de la coledocolitiasis. Cir Esp 2015; 68: 243-53.
8 Carrol B. Cálculos biliares: Comparación in vitro de características físicas,
radiográficas y ultrasónicas. Cirugía Española .1978; 131:223.
9 Tsuchiya Y, Ohto M, Yazawa T. Propiedades ecográficas de cálculos
biliares: La diferenciación entre piedras del colesterol y piedras del
pigmento.1986; 7:1483 - 91.
10 Trotman B, Petrella , Soloway R. La evaluación de la radiotransparencia y
de la radio opacidad de cálculos biliares como los medios de identificación.
Gastroenterología, 1975; 68: 1563-8.
46
11 Dolgin S, Schwartz J, Kressel H. Identificación de pacientes con el
colesterol de los cálculos biliares del pigmento por el análisis discriminante
de características radiográficas. N. J inglés Med. 1981; 304: 808-11. 66
12 Barón T, Ragon D. Proyección de imagen de la tomografía computada y de
resonancia magnética de cálculos biliares. Anuario Médico. 1990; 51-5.
13 Hricak H, Margulis L. Características de la proyección de imagen de
resonancia magnética nuclear de cálculos biliares in vitro. Radiology, 1983;
148: 753-6.
14 Robb W.A. Cólico biliar y renal. Br J Surg. 1963; 2:135-8.
15 Barakos J, Ralls P, Lapin. Colelitiasis: Evaluación con tomografía
computarizada. Radiología. 1987; 162: 415-8.
16 Mirizzi P. Colangiografia Intraoperatoria. Surg Gynecol Obst. 2011;65: 702-
710.
17 Neuhaus H, Hoffman W, Feussner H. Evaluación prospectiva de la utilidad
y de la seguridad de la colangiografía retrógrada endoscópica antes de la
colecistectomía laparoscópica. Gastrointest. Endosc. 1992; 38: 257.
18 Tham T, Lichtenstein , Vandervoort J. Papel del colangiopancreatografia
retrógrado endoscopica para el diagnostico de coledocolitiasis en los
pacientes que experimentan la colecistectomía laparoscópica. Gastrointest
Endosc 1998; 47(1): 50-6
19 Lorimer J, Lauzon J, Fairfull-Smith R, Yelle J. Manejo de la coledocolitiasis
en la época de la colecistectomía laparoscópica. J Surg 1997; 174 (1): 68-
71.
47
20 Fouth P. Manejo endoscópico de la litiasis de conducto biliar. Am J
Gastroenterol. 1991; 86:1561-1565.
21 Cohello R, Bordas JM, Guevara M. La litotricia mecánica durante la
colangiografía retrógrada en la litiasis colédoca no tratable con
esfinterotomía endoscópica convencional. Gastroenterol Hepatol. 1997; 20
(3): 124-7.
22 Hawes R, Kenyon K. Colecistectomía percutánea usando pulso de láser.
Gastrointes. Endosc. Clin North Am 1991; 1: 137-148.
