UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS...
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I UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE GRADUADOS TEMA “ANESTESIA EN SILLA DE MONTAR Y RESULTADOS ANESTÉSICOS EN PROCEDIMIENTOS GINECOLÓGICOS CORTOS. HOSPITAL NACIONAL DE ESPECIALIDADES GUAYAQUIL. DR. ABEL GILBERT PONTÓN. 2008” TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL TITULO DE ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA POSTGRADISTA: DRA. EVITA QUINTERO CEVALLOS DIRECTOR: DR. JOFFRE ARREGUI MARÚN AÑO 2009 GUAYAQUIL-ECUADOR
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I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TEMA
“ANESTESIA EN SILLA DE MONTAR Y
RESULTADOS ANESTÉSICOS EN
PROCEDIMIENTOS GINECOLÓGICOS CORTOS.
HOSPITAL NACIONAL DE ESPECIALIDADES
GUAYAQUIL. DR. ABEL GILBERT PONTÓN. 2008”
TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR
POR EL TITULO DE ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA
POSTGRADISTA: DRA. EVITA QUINTERO CEVALLOS
DIRECTOR: DR. JOFFRE ARREGUI MARÚN
AÑO
2009
GUAYAQUIL-ECUADOR
II
DEDICATORIA
A mis padres, quienes con sus buenos consejos me impulsaron a seguir adelante
con mi profesionalización
A mis hijas, mi fortaleza, estímulo de constante superación y evidencia de que
Dios existe.
A mi esposo amigo y compañero incondicional.
A mis maestros, por todos los conocimientos brindados desinteresadamente los
cuales contribuyeron sólidamente a mi interés por ser una buena profesional
A todos mis compañeros, por su apoyo durante la realización de este proyecto.
III
AGRADECIMIENTOS
A mi familia toda por el apoyo que me brindaron durante cuatro largos años de
posgrado, a mis compañeros del Departamento de Anestesiología del Hospital
Guayaquil, por su colaboración durante la realización de este estudio, a los
departamentos de Estadística y Docencia y a sus directores y de manera especial
al Dr. Joffre Arregui Marún, Jefe de Anestesiólogos por sus valiosos consejos al
momento de desarrollar esta tesis doctoral.
RESUMEN
A nivel mundial, cada día es mayor el número de pacientes que por diversos motivos se
someten a procedimientos quirúrgicos ambulatorios, los cuales requieren del uso de
IV
variadas técnicas anestésicas que permitan al equipo de salud responsable de estos
usuarios, hacerlo con confianza y seguridad. Con el objetivo de demostrar que la
administración de la técnica de Anestesia en Silla de Montar, para procedimientos
ginecológicos ambulatorios, en el Hospital Nacional de Especialidades Guayaquil “Dr. Abel
Gilbert Pontón”, es segura y con mínima morbimortalidad, se realizó un estudio de tipo
descriptivo correlacional, de diseño no experimental , longitudinal retrospectivo, en
mujeres sometidas a procedimientos ginecológicos ambulatorios entre 1 de enero de 2008
a 31 de diciembre de 2009, con una clasificación ASA tipos I y II, que dieron su
consentimiento informado. Para la descripción de las variables se emplearon porcentajes,
estadígrafos de posición (dispersión de 1DE). Para la comparación se utilizaron pruebas Z,
prueba de T de Student-Fisher y test de ANOVA. En el grupo en donde se utilizó anestesia
en silla de montar la edad promedio fue de 26,52 ± 7,52 años. El nivel de dolor fue de 1 en
ambas técnicas anestésicas, en los que se utilizó anestesia general endovenosa, el dolor se
presentó entre la 1 y 4 horas del postquirúrgico, en relación a la técnica de anestesia en
silla de montar en donde el inicio del dolor fue entre las 9 y 12 horas. El tiempo de
hospitalización postquirúrgico fue de 13 a 24 horas usando la técnica de anestesia en silla
de montar. Se utilizó un antiinflamatorio no esteroideo (ketorolaco 60 miligramos)
como medicación adicional en ambos grupos de estudio. La diferencia no fue
estadísticamente significativa (P 0,272). Solo se presentaron hipotensión y nauseas como
complicaciones y además de la necesidad de emplear respiración asistida en el grupo de
pacientes que se utilizo la técnica de anestesia endovenosa
Palabras Claves: ANESTESIA AMBULATORIA, TÉCNICA EN SILLA DE MONTAR,
MORBIMORTALIDAD.
V
ABSTRACT
Globally, every day a larger number of patients who for various reasons undergo outpatient
surgical procedures, which require the use of various anesthetic techniques that allow the
health care team responsible for these users, do so with confidence. In order to
demonstrate that the administration technique Saddle Anesthesia for outpatient
gynecologic procedures, National Hospital Specialties Guayaquil "Dr. Abel Gilbert Ponton ",
is safe and with minimal morbidity and mortality, we conducted a descriptive correlational
nonexperimental design, longitudinal retrospective study in women undergoing outpatient
gynecological procedures between 1 January 2008 to December 31, 2009 with an ASA
classification types I and II, who gave their informed consent. For the description of the
variables were used percentages, statistician position (dispersion 1SD). For comparison
tests were used Z test of Student-Fisher t test and ANOVA. In the group where anesthesia
was used saddle the average age was 26.52 ± 7.52 years. The level of pain was 1 in both
anesthetic techniques, in which intravenous general anesthesia was used, the pain was
between 1 and 4 hours after surgery, in relation to the technique of anesthesia saddle
where the start of Pain was between 9 and 12 hours. The postoperative hospitalization
time was 13 to 24 hours using the technique of anesthesia in saddle. We used a non-
steroidal anti-inflammatory (ketorolac) as additional medication in both groups. The
difference was not statistically significant (P 0.272). There were only hypotension and
nausea as well as complications and the need to use mechanical ventilation in the group of
patients who use intravenous anesthesia technique
Key words: GYNECOGICAL ANESTHESIA; AMBULATORY PROCEDURES; “SADDLE BLOCK
ANESTHESIA”.
VI
ÍNDICE DE CONTENIDOS
1 FORMULACIÓN DE LOS OBJETIVOS ..................................................... 130
1.1 Objetivos ................................................................................................... 130
1.1.1 General ................................................................................................... 130
2 MARCO REFERENCIAL ............................................................................. 152
2.2.2 Mecanismo de acción de los anestésicos locales ..................................... 12
2.3 Farmacocinética de los anestésicos locales ................................................ 14
2.3.1 Metabolismo y excreción de los anestésicos locales ................................ 15
2.3.3 Consideraciones para aplicar una técnica anestésica regional ...............16
2.4 Niveles segmentarios de bloqueos para cirugía ......................................... 17
2.4.1 Determinantes del nivel del bloqueo anestésico espinal ....................... 18
2.4.2 Determinantes de la duración del bloqueo anestésico espinal ..............19
2.4.3 Anestesia por bloqueo espinal en silla de montar ..................................19
2.4.4 Propósito de la anestesia en silla de montar .......................................... 20
2.4.5 Selección del fármaco adecuado para la anestesia en silla de montar .. 21
2.5 Posiciones del paciente para la aplicación de la tecnica de Anestesia en silla
de montar . ....................................................................................................... 29
3 MATERIALES Y METODOS ........................................................................ 37
3.1 Materiales ................................................................................................... 37
3.1.1 Lugar ........................................................................................................ 37
3.1.2 Periodo .................................................................................................... 37
3.1.3 Recursos empleados................................................................................ 38
Universo y Muestra ......................................................................................... 39
3.2 Método ....................................................................................................... 39
3.2.1 Tipo de investigación .............................................................................. 39
3.2.2 Diseño de investigación .......................................................................... 40
3.2.3 Procedimientos para la recolección de información ............................ 350
4 PLAN DE PROCESAMIENTO DE DATOS ................................................... 41
4.1 Método y modelo para el Análisis de datos ................................................ 41
4.2 Programas para el análisis de datos ........................................................... 41
VII
5 RESULTADOS .............................................................................................. 42
6 DISCUSIÓN .................................................................................................. 53
7 CONCLUSIONES .......................................................................................... 55
8 RECOMENDACIONES ................................................................................ 56
VIII
INDICE DE CUADROS
Contenido Pag.
3-1: Descripción del gasto al detalle ................................................................ 38
3-2: Descripción del gasto por conglomerados ............................................... 28
5-1: Edad de las pacientes incluidas en el estudio distribuidas por tipo de
anestesia. ......................................................................................................... 43
5-2: Nivel de dolor, distribuidas por tipo de anestesia ................................... 44
5-3: Inicio del dolor postquirúrgico, distribuido según tipo de anestesia ...... 45
5-4: Horas de hospitalización, distribuidas según tipo de anestesia.............. 46
5-5: Necesidad de medicación adicional, distribuida según tipo de anestesia
.......................................................................................................................... 47
5-6: Complicaciones, distribuida según tipo de anestesia .............................. 48
5-7: Necesidad de respiración asistida, distribuida según tipo de anestesia . 49
5-8: Reducción del riesgo Absoluto de uso de medicación adicional ............. 50
5-9: Riesgo Relativo de uso de medicación adicional en pacientes indicados
para anestesia general IV ................................................................................. 51
5-10: Odds Ratio de uso de medicación adicional en pacientes indicados para
anestesia general IV ......................................................................................... 52
IX
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Contenido Pág.
5-1: Edad de las pacientes incluidas en el estudio distribuidas por tipo de
anestesia. ......................................................................................................... 43
5-2: Nivel de dolor, distribuidas por tipo de anestesia ................................... 44
5-3: Inicio del dolor postquirúrgico, distribuido según tipo de anestesia ...... 45
5-4: Horas de hospitalización, distribuidas según tipo de anestesia.............. 46
5-5: Necesidad de medicación adicional, distribuida según tipo de anestesia
.......................................................................................................................... 47
5-6: Complicaciones, distribuida según tipo de anestesia .............................. 48
5-7: Necesidad de respiración asistida, distribuida según tipo de anestesia . 49
5-8: Reducción del riesgo Absoluto de uso de medicación adicional ............. 50
5-9: Riesgo Relativo de uso de medicación adicional en pacientes indicados
para anestesia general IV ................................................................................. 51
5-10: Odds Ratio de uso de medicación adicional en pacientes indicados para
anestesia general IV ......................................................................................... 52
X
INDICE DE ANEXOS
1: Formulario de recolección de datos ............................................................ 60
2: Escala análoga visual del dolor ................................................................... 62
4: Base de datos ............................................................................................... 63
XI
INTRODUCCIÓN
La gran cantidad de cirugía ambulatoria y de corta duración relacionada con la ginecología
quirúrgica determina que se requiera de técnicas anestésicas que permitan la realización de
un procedimiento que haga posible que el cirujano desempeñe su trabajo con facilidad y
que logre darle al paciente la seguridad de una pronta recuperación con una disminución
de la morbilidad y mortalidad asociada a la intervención.
Pese al extraordinario desarrollo de la anestesia general, es indudable que esta no está
exenta de problemas. Es evidente también las innegables ventajas económicas y de
seguridad médica de la anestesia locoregional, lo cual se ha evidenciado en innumerables
series investigativas de ensayos clínicos aleatorios realizados en Hospital Clínico Quirúrgico
"Hermanos Ameijeiras"La Habana Cuba en 48 pacientes (Cañas. 2004)
En un ensayo clínico controlado en el Hospital TosyaDeyleten Turquía (Kazak y cols 2006)
encontraron un alto grado de satisfacción en pacientes sometidos a procedimientos
ambulatorios para cirugía en la región perineal cuando se utilizó bloqueo en silla de montar
con levobupivacaina.
En el estudio de Wassef y cols (2009) en el Hospital Mount Sinai en New York USA
demostraron que el uso de bupivacaínapara anestesia raquimedular en silla de montar se
relacionó con buenos resultados en intervenciones quirúrgicas perianales de corta
duración.
En países en vías de desarrollo como el Ecuador, muchas veces los precios generados en
una anestesia general son prohibitivos cuando estos se trasladan a población de estratos
socioeconómicos poco favorecidos. Pero también esto puede ser un problema para
sistemas de salud pública donde el estado brinda toda la atención.
Al momento de realizar este trabajo no hay estudios realizados ni reportados en el Ecuador.
Considerando las innegables ventajas en relación a seguridad que tiene la anestesia
locoregional para estos procedimientos se realizó un trabajo de tipo observacional
correlacional, de diseño no experimental, longitudinal retrospectivo a realizarse desde 1
Enero 2008 a 31 de Diciembre del 2009 que evaluó la anestesia raquimedular baja en “silla
de montar".
En el grupo en donde se utilizó anestesia en silla de montar la edad promedio fue de 26,52
± 7,52 años. El nivel de dolor fue de 1 en ambas técnicas anestésicas, en los que se utilizó
anestesia general Endovenosa, el dolor se presentó entre la 1 y 4 horas del postquirúrgico,
en relación a la técnica de anestesia en silla de montar en donde el inicio del dolor fue
entre las 9 y 12 horas.
XII
El tiempo de hospitalización postquirúrgico fue de 13 a 24 horas usando la técnica de
anestesia en silla de montar. Se utilizó un antiinflamatorio no esteroideo (ketorolaco)
como medicación adicional en ambos grupos de estudio. Solo se presentaron hipotensión y
nauseas como complicaciones y además de la necesidad de emplear respiración asistida en
el grupo de pacientes que se utilizo la técnica de anestesia endovenosa.
1 FORMULACIÓN DE LOS OBJETIVOS E HIPÓTESIS
1.1 Objetivos
1.1.1 General
Evaluar los resultados de la técnica de anestesia en silla de montar para procedimientos
ginecológicos ambulatorios en pacientes del Hospital Nacional de Especialidades Guayaquil.
Dr. Abel Gilbert Pontón1 Enero 2008 a 31 de Diciembre del 2009 .
1.1.2 Específicos
• Determinar las características de los grupos de estudiosegún la técnica
anestésica empleada .
• Establecer la existencia de diferencias de los grupos de estudios en relación
con los resultados conseguidos y las técnicas anestésicas
• Estimar el riesgo de eventos adversos asociadas a la aplicación de
raquianestesia baja en “silla de montar
• Determinar la influencia de las variables, demográficas, sexuales y etáreas
en el resultado anestésico.
1.2 Hipótesis
“La técnica de anestesia en silla de montar se relaciona con satisfactorios resultados
anestésicos en aproximadamente el doble de lo conseguido con anestesia general, para
realizar procedimientos ginecológicos ambulatorios”
14
1.2.2 Operacionalización de variables
Variables Dimensiones Indicadores Fuentes
Dependiente
Resultado anestésico
*Adecuado *Inadecuado
*Tasa de complicaciones atribuibles al procedimiento anestésico *ingreso a UCI *Tiempo de aparición de Dolor postquirúrgico *Nivel de dolor postquirúrgico *Horas en postquirúrgico
*Expediente clínico *Record quirúrgico
*Escala analógica del dolor
Independiente
Tipo de técnica
*Tradicional *Raquimedular baja en “silla de montar”
Técnica para la administración de anestesia
Record quirúrgico
Intervinientes
Edad Años de vida *anamnesis
Sexo *Masculino *Femenino
Características fenotípicas
*Examen físico
Masa Corporal
*desnutrición *Normal *sobrepeso *Obesidad
IMC Programa de cálculo
Patologías concomitantes
*Metabólicas *Endócrinas *Neoplásicas *Alérgicas *Infecciosas
*Signos *Síntomas
*Anamnesis *Examen físico
15
2 MARCO REFERENCIAL
2.1 Mecanismo de acción de los anestésicos locales
Los Anestésicos locales actúan bloqueando selectivamente la generación y propagación del
potencial de acción a través de una membrana excitable, en especial las fibras nerviosas.
Por vía sistémica pueden afectar la función del músculo cardíaco, esquelético y liso, la
transmisión nerviosa en el sistema nervioso central y el sistema de conducción del corazón
(10).
Los AL interactúan directamente con receptores específicos del canal del Na+. La molécula
de anestésico debe atravesar la membrana celular mediante una difusión pasiva no iónica
de la molécula sin carga y después unirse al canal del sodio en su forma con carga.
El potencial de acción es una variación transitoria y cíclica del potencial de membrana. Los
cambios de potencial son capaces de inducir una apertura progresiva de los canales de
sodio situados en la membrana celular que ese encuentra en reposo, permitiendo así el
paso de los iones de Na+ que están en el exterior hacia el interior de la célula, siguiendo un
gradiente de concentración. La rápida entrada de estos, despolariza la membrana y se
produce un potencial de acción.
Mientras la membrana está despolarizada, tiene lugar una modificación estructural del
canal del Na+ que lo vuelve impermeable, entonces la corriente se Na+ hacia el interior de
la célula se interrumpe y el aumento de la permeabilidad del ión K permite una rápida
salida del Na+ con lo que la célula vuelve a su estado de reposo.
Los AL disminuyen además el número de potenciales de acción por tiempo, la velocidad de
despolarización y conducción nerviosa, prolongan el periodo refractario e inhiben la
conductancia de los canales del sodio en las membranas celulares.
La difusión de un AL es pasiva. Para poder actuar, los AL deben ponerse en contacto con el
axón y para ello deberán atravesar el epineuro, perineuro y endoneuro del nervio
periférico, así como la capa de mielina en las fibrasmielinizadas.
Los compuestos apolares (sin carga eléctrica), liposolubles, difunden fácilmente hacia el
interior de las estructuras perineuronales y la membrana axonal, una vez dentro de la
célula, se protoniza y es la forma ionizada la que ocupa los receptores internos provocando
el cese de la conducción nerviosa.
Existe una concentración llamada concentración inhibitoria mínima (Cm), que es la
necesaria para bloquear la conducción de un impulso nervioso a lo largo de una fibra
nerviosa dentro de un periodo determinado.
16
El Cm es diferente para cada AL y permite su diferenciación según su potencia. Varios
factores pueden condicionar la Cm el tamaño de la fibra nerviosa (mayor Cm para las
más gruesas) el pH (menor Cm a mayor pH), concentración de calcio (mayor Cm a mayor
concentración de calcio) y frecuencia de estimulación del nervio (menor Cm a mayor
frecuencia).
El calibre de las fibras nerviosas determina la acción del AL y eso está relacionado con el
hecho de que las fibras nerviosas tengan o no mielina. Las fibras amielinicas (fibras C)
tienen el axón directamente en contacto con el medio extracelular y el impulso se conduce
debido a la ley del todo o nada. Para las fibras con vaina de mielina (fibras A y B) sucede lo
contrario y, la conducción depende de la vaina de mielina que cumple un papel aislante.
De hecho, en ellas la conducción se propaga a través del axoplasma y salta de un nódulo
de Ranvier a otro de la vaina en las zonas donde la membrana axonal no está cubierta de
mielina. (6)
Para un determinado AL, el Cm se correlaciona con el grosor de cada fibra nerviosa y esta es
la razón para que cuando se administra un AL cerca de un nervio mixto, motor, sensitivo y
autonómico, se obtenga un bloqueo diferencial. Cuantomás gruesa es una fibra nerviosa
mayor Cm. En el recién nacido la Cm es menor.
Teniendo en cuenta las características de las fibras nerviosas, se bloquearán primero las
fibras orto y parasimpáticas (vasodilatación), las de la conducción nocioceptiva (analgesia),
las propioceptivas, las de sensibilidad táctil y de presión (anestesia) y, finalmente, las fibras
motoras (bloqueo motor). (7)
2.2 Farmacocinética de los anestésicos locales
A continuación se detallarán algunas de las características farmacocinéticas de los
anestésicos locales:
• Absorción. -Los AL se colocan en membranas mucosas y a través de
inyección en la vecindad del nervio. La piel constituye una barrera que
requiere grandes cantidades de agua para la penetración del anestésico, lo
que se logra con la mezcla eutéctica (EMLA).
• La absorción sistémica del analgésico local está condicionada por el flujo
sanguíneo que está determinado por:
• Sitio de inyección.- Mientras masvascularizado, mayor la absorción
(intravascular- traqueal- intercostal- epidural- plexo braquial- ciático-
subcutáneo).
17
• Vasoconstrictores.- La adición de adrenalina u otro vasoconstrictor,
disminuye la absorción, aumentando la captación del nervio, la duración
del efecto y disminuyendo la posibilidad de toxicidad.
• Anestésico local.- Según el agente algunos tendrán mayor o menor afinidad
por los tejidos, además de sus propiedades vasodilatadoras intrínsecas.
• Dosis de la droga.- No influyen en la circulación pero si es un factor
importante en la absorción sistémica.
• Distribución.- Esta depende de sus características físico-químicas del AL,
su coeficiente de solubilidad y unión a las proteínas plasmáticas. Un mayor
coeficiente de solubilidad junto con un menor grado de unión a las
proteínas condicionan una más fácil distribución en los tejidos periféricos
y menos concentración en el plasma.
Los anestésicos locales pueden pasar a través de la barrera hematoencefálica y placentaria
por difusión simple, siendo esta más intensa cuanto menor sea la capacidad de unión a las
proteínas plasmáticas. (1, 7,10)
2.2.1 Metabolismo y excreción de los anestésicos locales
El metabolismo y la excreción de los anestésicos locales dependen de su tipo, es decir, de si
es un éster o una amida.
• Ésteres. Metabolizados por la pseudolinesterasa plasmática. Hidrólisis
rápida. Metabolitos inactivos, hidrosolubles y se excretan a través del
riñón.
• Amidas. La unión amida es desdoblada a través de una N-desalquilacion
inicial, seguida de hidrólisis que ocurre a nivel hepático. Los pacientes con
hepatopatías crónicas graves pueden ser más sensibles a las reacciones
adversas por este tipo de anestésico. La vida media de los anestésicos tipo
amida es de unas pocas horas.
2.2.2 Propiedades farmacológicas de los anestésicos locales
A pesar de la variedad de fármacos que componen el grupo de los anestésicos locales en
nuestro medio nos enmarcamos en el ejercicio de la medicina, al uso de dos de ellos,
18
ambos del grupo amida. La lidocaína y labupivacaína de las cuales detallaremos a
continuación algunas de sus características. (23)
Lidocaína Anestésico local más usado, tiene un pKa de 7,7 y un pH en preparados
comerciales de 5 a 6 sin adrenalina, con esta el pH queda en 2 a 2.5. Su inicio de acción es
rápido con duración intermedia, igualmente posee una toxicidad intermedia y metabolismo
hepático, su vida media de distribución es de a ocho a nueve minutos y la de eliminación va
de 45 a 60 minutos, el efecto en los bloqueos periféricos es de una a tres horas que puede
ser mayor con el uso de epinefrina.
Bupivacaína Tiene un pka de 8.1 y un pH de preparación de 4.5 a 5, su inicio de acción es
lento y de duración prolongada con un alto potencial toxico, la adición de bicarbonato (más
de 0.5 meq por 10 ml) puede precipitar la solución.
2.3 Consideraciones para aplicar una técnica anestésica regional
Ante la posibilidad de aplicar una técnica de anestesia regional, deberemos de evaluar
algunos factores entre los cuales consideraremos:
La historia clínica, la revisión de enfermedades previas, el tiempo aproximado de duración
del procedimiento a efectuarse, las alergias conocidas del paciente, etc. para evaluar la
conveniencia del procedimiento.
Deberá mirarse con cautela el área donde se hará el bloqueo buscando potenciales causas
de dificultad o enfermedades.
El paciente antes de su operación tiene el derecho a conocer en detalle los riesgos y
beneficios de la operación planificada, además se le debe tranquilizar indicándole que
durante la intervención se le aplicarán sedantes y anestesia adicional, y que la anestesia
general es una opción si el bloqueo es insuficiente o la intervención se extiende más allá de
lo esperado.
Al igual que con la anestesia general el paciente debe estar monitorizado de manera
apropiada y tener un catéter periférico permeable para la administración de líquidos o
fármacos apropiados para revertir una potencial complicación de la técnica regional.
2.3.1 Niveles segmentarios de bloqueos para cirugía
El adecuado conocimiento de la distribución sensitiva, motora y del sistema nervioso
autónomo ayudará al anestesiólogo a determinar el segmento adecuado a bloquear para
una opción quirúrgica determinada, así como a predecir los efectos fisiológicos potenciales
de un bloqueo a dicho nivel.
19
Los nervios autonómicos aferentes inervan la sensibilidad propioceptiva y los reflejos
viscerosomáticos a niveles segmentarios raquídeos mucho más elevados de lo que se
podría predecir a partir de los dermatomas cutáneos. (8,9)
2.3.2 Determinantes del nivel del bloqueo anestésico espinal
Dosis del fármaco.- El nivel anestésico guarda relación directa con la dosis del agente
usado, dicho de otra forma, a mayor dosis, mayor duración de la anestesia local.
Turbulencia del líquido cefalorraquídeo.- la turbulencia creada en el líquido cefalorraquídeo
durante o después de la aplicación a través de inyección del anestésico aumentará la
difusión del mismo y el nivel de anestésia obtenido. La turbulencia se crea con una
inyección rápida, el burbujeo (aspiración y reinyección repetidas de pequeñas cantidades
de líquido cefalorraquídeo mezcladas con el fármaco), la tos y el movimiento excesivo del
paciente.
Volumen del fármaco.- Cuanto mayor es el volumen del fármaco inyectado, más de
difundirá en el LCR. Esto es mucho más valedero en los casos de usarse soluciones
hiperbáricas.
Baricidad del fármaco AL.- las soluciones de anestésicos locales pueden describirse como
hiperbáricas, hipobáricas e isobáricas en relación a abaricidad presente en el LCR
a.- Las soluciones hiperbáricas se preparan característicamente al mezclar un anestésico
local con dextrosa. Luego de su aplicación fluyen hacia la parte más declive de la columna
de LCR.
b.- Las soluciones hipobáricas se preparan mediante la mezcla del fármaco con agua estéril.
Fluyen hacia la parte más elevada de una columna de LCR.
c.- Las soluciones isobáricas tienen al parecer la ventaja de una diseminación predecible en
el LCR, la cual no depende de la postura del paciente al momento de su aplicación. El
incremento de la dosis de un anestésico isóbara tiene más efecto sobre la duración de la
anestesia que sobre su extensión a los dermatoma cutáneos. Podemos modificar la posición
del paciente para limitar o incrementar la diseminación de la mezcla anestésica. (18)
Aumento de la presión intraabdominal.- El embarazo, la ascitis, los tumores abdominales
disminuyen el flujo de la vena cava inferior. Esto aumenta el flujo a través del plexo venoso
epidural, disminuyendo el volumen de LCR en la columna vertebral, lo que causa una
diseminación adicional del anestésico aplicado. En los pacientes con sobrepeso este efecto
se potencia por la mayor cantidad de grasa en el espacio epidural.
Curvaturas raquídeas.- La lordosis lumbar y la cifosis dorsal influyen en la diseminación de
las soluciones hiperbáricas. El Fármaco inyectado por encima de L3, mientras el paciente se
20
encuentra en decúbito lateral, se diseminará en dirección craneal, donde está limitado por
la curvatura dorsal en T4.
2.3.3 Determinantes de la duración del bloqueo anestésico espinal
Fármacos y dosis.- Las características del bloqueo en cuanto a su duración y tiempo de
acción son dependientes de cada fármaco, por lo que depende del profesional
anestesiólogo utilizar el que más convenga, según las características del proceso a
realizarse.
Vasoconstrictores.- la adición de adrenalina, 0,2 mg (0,2 ml de solución al 1 1.000), o de
efedrina, 2-5 mg, prolonga la duración de la anestesia intradural con bupivacaína hasta en
un 50%.(5)
2.4 Anestesia por bloqueo espinal en silla de montar
La anestesia espinal no tiene comparación con el resto de de los bloqueos puesto que con
una pequeña cantidad de fármaco, prácticamente desprovista de efectos sistémicos, puede
producirse una anestesia quirúrgica profunda y reproducible. Además variando la cantidad
del fármaco, pueden producirse bloqueos intradurales muy diferentes.
Adriani y Román Vega, lograron localizar la anestesia a la región perineal y dieron a su
técnica el nombre de “Saddle Block Anesthesia” o bloqueo en silla de montar.
Posteriormente Adriani y su discípulo RayParmley, tomando en cuenta el auge que tenía el
uso de la anestesia caudal continua para el parto, dispusieron usar la técnica del bloqueo en
silla de montar para este fin por ser más sencilla e inocua; escogieron la Nupercaína, por ser
la droga más potente y de más larga duración (tres horas y media aproximadamente),
creando lo que ellos denominaron “Saddle Block AnesthesiawithNupercaina, forObstetrics”,
ó Anestesia en Silla de Montar con Nupercaina en obstetricia.
En 1948 el DrAdriani presentó los primeros 100 casos exitosos del uso de esta técnica
anestésica. Al igual que el reporte de Adrianiy sus colaboradores, otros grupos de trabajo,
coinciden en la inocuidad de esta técnica y en sus buenos resultados.
En 1948, el Dr Rosendo Amador Fernández, Director de Maternidad Nº 9 del Instituto
Mejicano del Seguro Social y catedrático de Clínica Obstétrica de la Facultad de Medicina de
la Universidad Nacional Autónoma de Méjico presentó a la Octava Asamblea Nacional de
Cirujanos y al Segundo Congreso Nacional de Anestesiología, su trabajo sobre
Raquianestesia en silla de montar en intervenciones ginecoobstétricas, confirmando los
estudios de Adriani y Parmley.
21
La Técnica de anestesia en silla de montar utilizando la mezcla de un anestésico local con
una solución glucosada, tiene la ventaja de producir anestesia y parálisis solamente en una
zona reducida, disminuyendo las posibilidades de la caída de la presión arterial ya que
mantiene el tono muscular en casi todos los músculos, no decrece la presión
intraabdominal ni disminuye la presión negativa intratoráxica, que son factores importantes
en la mantención de la presión arterial,
La glucosa tiene además la particularidad de impedir la rápida difusión del anestésico local
en los tejidos raquídeos y prolongar su efecto. También deja al paciente en libertad de
poder mover las piernas, cuando la anestesia se limita a la región perineal únicamente.
Un bloqueo espinal bajo, por debajo de T10, tiene un impacto fisiológico diferente al de un
bloqueo practicado para producir una anestesia espinal superior (por encima de T5). (24)
2.4.1 Propósito de la anestesia en silla de montar
El objeto de esta anestesia es insensibilizar la región que tiene los siguientes límites:
Por delante el borde inferior de la sínfisis púbica, por detrás el vértice del pliegue
interglúteo y a los lados se extiéndela anestesia sobre la cara interna de los muslos como
unas seis pulgadas debajo del pliegue genitocrural.
La región comprendida en estos límites es la que se pone en contacto con la montura
durante la práctica de la equitación, debido a este detalle es que a este bloqueo se le dá el
nombre antes mencionado. El área comprendida en estos límites está inervada por las
ramas inferiores del plexo sacro y para lograr una anestesia efectiva de esta región, lo que
se debe hacer es agregar al anestésico local un vehículo pesado que lo haga descender. (26)
2.4.2 Selección de las pacientes para la anestesia espinal en silla de montar.
La selección de los pacientes para la anestesia espinal en silla de montar se sustenta más en
los efectos secundarios de la técnica (es decir la cefalea espinal) que en la aplicabilidad en
un paciente determinado.
Está claro que la incidencia de la cefalea espinal aumenta con la reducción de la edad y en
el sexo femenino, sin embargo, con la técnica adecuada y la selección de una aguja de
punción correcta con una buena configuración de la punta, la incidencia de cefalea no
debería obstaculizar el uso de anestesia espinal en pacientes jóvenes y sanos, si el bloqueo
tiene ventajas sobre la anestesia epidural.
Prácticamente todo paciente que va a someterse a una operación de la extremidad inferior
es candidato a anestesia espinal, como son la mayoría de pacientes programados para
cirugía abdominal inferior, herniorrafia inguinal, procedimientos urológicos, ginecológicos u
obstétricos. (14)
22
Entre las contraindicaciones de la anestesia espinal en silla de montar tenemos las
siguientes consideradas como absolutas:
• Falta de consentimiento del paciente.
• Infección localizada en el lugar de la punción cutánea
• Sepsis generalizada (por ejemplo bacteriemia, septicemia).
• Coagulapatía
• Aumento de la presión intracraneal.
Entre las consideraciones relativas constan:
• Infección localizada periférica al lugar de la técnica regional.
• Hipovolemia.
• Enfermedad del sistema nervioso central.
• Dolor lumbar crónico.
2.4.3Referencias anatómicas para la aplicación de la anestesia en silla de montar
El conducto raquídeo se extiende desde el agujero occipital hasta el hiato sacro. Los límites
del conducto óseo son, anteriormente el cuerpo vertebral, lateralmente, los pedículos, y
posteriormente, las láminas y apófisis espinosas. (8,9)
Existen tres ligamentos interlaminares que unen las las apófisis vertebrales:
• El ligamento supraespinoso conecta los vértices de las apófisis espinosas.
• El ligamento interespinoso conecta las apófisis espinosas en sus superficies
horizontales.
• El ligamento amarillo conecta el borde caudal de las vertebras por encima
del borde cefálico de la lámina inferior. Este ligamento está constituido por
fibras elásticas y se reconoce fácilmente por el aumento de resistencia al
paso de una aguja.
La médula espinal es de mayor longitud que el canal raquídeo durante la vida fetal, al
nacer, termina en L3 y progresivamente asciende para alcanzar la posición adulta de L1 a
los dos años de edad. Las raíces nerviosas lumbares, sacras y coccígeas salen del cono
medular para formar la cola de caballo (cauda equina). En esta área del conducto (inferior a
23
L2) se insertan las raíces raquídeas, ya que la movilidad de los nervios disminuye el riesgo
de traumatismos debidos a la aguja.
La médula espinal está revestida por tres meninges:
• La piamadre.
• La duramadre, que es una vaina fibrosa, resistente, que recorre
longitudinalmente toda la médula espinal y se une caudalmente a S2.
• La aracnoides, que yace entre la piamadre y la duramadre.
El espacio subaracnoideo yace entre la piamadre y la aracnoides y se extiende desde la
unión de la duramadre en S2 hasta los ventrículos cerebrales por la parte superior. El
espacio contiene la médula espinal, los nervios, el líquido cefalorraquídeo y los vasos
sanguíneos que irrigan la médula. (9)
El líquido cefalorraquídeo (LCR) es claro, incoloro, y llena el espacio subaracnoideo. El
volumen total de LCR es de 100 a 150 ml. El LCR se forma continuamente a una tasa de 450
ml/día mediante la secreción o ultrafiltración de plasma a partir de los plexos arteriales
coroideos localizados en el ventrículo lateral y en el tercer y cuarto ventrículos.
El LCR es reabsorbido al torrente circulatorio a través de las vellosidades aracnoideas y las
granulaciones que hacen prominencia a través de la duramadre para estar en contacto con
el endotelio de los senos venosos cerebrales. La densidad específica del LCR fluctúa entre
1,003 a 1,009 a 37ºC.
Cuando se aplica la técnica de la anestesia espinal en silla de montar, al insertar la aguja en
la línea media entre las apófisis espinosas de las vértebras lumbares, esta debe aplicarse en
un plano perpendicular respecto al eje longitudinal de la espalda.
Para facilitar la anestesia regional, el anestesiólogo debe tener presente en todo momento
la línea media del cuerpo del paciente y el neuroeje en relación a la aguja. Al realizar esta
técnica se perforará primero la piel, luego el tejido celular subcutáneo, el ligamento
supraespinoso, el ligamento interespinoso, el ligamento amarillo, el espacio epidural y
finalmente la duramadre y la aracnoides para alcanzar el LCR. (8)
2.5 Fisiología del bloqueo espinal en silla de montar
Los cambios fisiológicos observados luego de un bloqueo espinal en silla de montar son
diversos. A continuación detallaremos los más significativos.
Bloqueo Neural.- Las fibras C más pequeñas conducen impulsos autonómicos y son
bloqueadas con mayor facilidad que las fibras sensitivas y motoras de mayor tamaño. Como
24
consecuencia, el nivel del bloqueo autonómico se extiende dos o tres segmentos por
encima del bloqueo sensitivo (por ejemplo, el bloqueo sensitivo de T3 se asocia a un
bloqueo completo del sistema nervioso vegetativo).
De forma parecida, las fibras que conducen la sensibilidad son bloqueadas más fácilmente
que las fibras motoras de mayor tamaño, con lo que el bloqueo sensitivo se extenderá por
encima del nivel del bloqueo motor.
Efectos Cardiovasculares.- La hipotensión es directamente proporcional al grado de
bloqueo simpático producido. El bloqueo simpático origina la dilatación de los vasos
sanguíneos, lo que conduce a la disminución de la resistencia vascular sistémica y del
retorno venoso. Si el bloqueo está por debajo de T4, el aumento de la actividad
barorreceptora conduce a un aumento de la actividad de las fibras simpáticas cardíacas y a
la vasoconstricción de las extremidades superiores.
El bloqueo por encima de T4 interrumpe las fibras simpáticas cardíacas, lo que conduce a
bradicardia, disminución del gasto cardíaco y un descenso mayor de la presión arterial.
Estos cambios son más acusados en los pacientes con hipovolemia, en ancianos o en los
casos con obstrucción del retorno venoso (por ejemplo, en el embarazo). Se puede
conseguir minimizar estos efectos usando una buena hidratación, vasopresores y/o
anticolinérgicos.
Efectos Respiratorios.- La anestesia espinal baja carece de efectos sobre la ventilación. Si
se eleva la zona del bloqueo hasta el área torácica (dorsal) se produce una parálisis
ascendente y progresiva de los músculos intercostales. Esto apenas tiene efecto sobre la
ventilación de un paciente quirúrgico en posición supina, ya que la ventilación
diafragmática todavía está regulada por el nervio frénico.
Sin embargo, la ventilación en los pacientes con una reserva respiratoria insuficiente, como
los que presentan obesidad mórbida, puede encontrarse profundamente deteriorada. La
parálisis de los músculos tanto intercostales como abdominales disminuye la capacidad del
paciente para toser de manera efectiva, hecho que puede ser importante en los pacientes
con una enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Efectos Viscerales.- A nivel de la vejiga el bloqueo sacro (S2-4) provoca una vejiga atónica
capaz de retener grandes cantidades de orina. El bloqueo simpático eferente (T5-L1) origina
un aumento del tono del esfínter, produciendo retención. Si se mantiene la anestesia o la
analgesia durante un prolongado, debe insertarse una sonda urinaria.
Los intestinos luego del bloqueo simpático visceral (T5-L1) producido por la anestesia
raquídea, disminuyen la contracción de los intestinos delgado y grueso debido al
predominio parasimpático.
25
El riñón mantiene sus funciones puesto que el flujo sanguíneo renal se mantiene como
resultado de la autorregulación por factores tisulares locales, excepto con hipotensión
severa. De este modo por lo general el volumen de diuresis se mantiene normal.
El sistema neuroendocrino cuando se aplica anestesia espinal de T5 inhibe parte del
componente neural de la respuesta de estrés a través de su bloqueo de las aferencias
simpáticas a la médula suprarrenal, así como el bloqueo de las vías simpáticas y somáticas
que median el dolor.
Otros componentes de la respuesta de estrés no se encuentran alterados. Las fibras
aferentes vagales desde las vísceras abdominales superiores no están bloqueadas y pueden
estimular la liberación de hormonas hipotalámicas e hipofisarias, como la hormona anti
diurética y la ACTH. Se observa una tolerancia a la glucosa y una liberación de insulina
normales.
La vasodilatación de las extremidades inferiores predispone a la hipotermia, sobre todo si
las piernas no están cubiertas. (1,10)
2.5.1 Selección del fármaco adecuado para la anestesia en silla de montar
En nuestro medio se emplean habitualmente dos fármacos para la anestesia en silla de
montar. La lidocaína y la bupivacaína. Con frecuencia se elige la lidocaína sin adrenalina
para procedimientos que duran menos de una hora.
La mezcla más usada consiste en una combinación de lidocaína al 5% en dextrosa al 7,5%,
la cual constituye una mezcla hiperbárica en una dosis de 1 a 2 ml (50 a 100 mg), aunque un
creciente número de anestesiólogos elige ahora la lidocaína al 1,5% o al 2% sin dextrosa, en
dosis de 3 a 6 ml (20 a 120 mg), esta última es una solución isóbara.
La lidocaína al 5% se ha relacionado con síntomas neurológicos transitorios (TNS) y algunos
casos de lesiones neurológicas como el síndrome de la cauda equina, por lo que su uso en
anestesia espinal está siendo cada vez menos frecuente.
Cuando se añade adrenalina (0,2 mg), los efectos anestésicos se prolongan a 90 minutos,
esto debido a la estimulación de los receptores alfa 2 pre-sinápticos. Cuando se administra
junto a la lidocaína tiende a prevenir los efectos vasodilatadores provocados por los
anestésicos locales en el flujo sanguíneo de la médula espinal, por lo que este se mantiene
constante. (3)
La bupivacaína se usa en concentraciones de 0,5%, en dosis de 2 a 4 ml (5 a 20 mg) o al
0,75%, en dosis de 1 a 2 ml (7,5 a 15 mg), sola o en dextrosa al 8,5%. Ambas combinaciones
constituyen soluciones hiperbáricas. La solución isobárica es una solución de bupivacaína al
0,5% en dosis de 2 a 4 ml (5 a 20 mg). Este anestésico local es ideal para procesos de entre
3 y 4 horas.
26
Los Síntomas Neurológicos Transitorios (TNS) fueron descritos en 1993 por Schneider en
pacientes que presentaron dolor radicular después de anestesia espinal con lidocaína al 5%
hiperbara, y que se resolvieron espontáneamente. Este cuadro está caracterizado por dolor
o disestesia en la región lumbar bilateral que se irradia a glúteos y muslos y que se presenta
entre 12 y 24 horas postoperatorias con una duración desde 6 horas hasta 4 días. El 30% de
los pacientes describe el dolor como severo.
Se ha atribuido su presencia a toxicidad específica del anestésico local y primariamente fue
involucrada la lidocaína al 5% hiperbara, pero posteriormente se ha descrito con todos los
anestésicos locales. No se ha demostrado su asociación entre concentración, baricidad y
osmolaridad del anestésico.
Otros factores que influyen en su aparición son el tipo de cirugía y la posición quirúrgica,
trauma por trócar y el uso de trócares pequeños que impedirían una distribución
homogénea del anestésico. Su origen e impacto clínico parece ser en estos momentos
puramente especulativos.
Muchos anestesiólogos evitan el empleo de vasoconstrictores por temor a incrementar el
riesgo de isquemia medular durante la anestesia espinal. Creen que la fenilefrina o la
adrenalina tienen acción vasoconstrictora tan potente que pone en peligro la irrigación
sanguínea medular. La adición de estos vasoconstrictores hace poco más para mantener la
irrigación medular a nivel basal. Las dosis empleadas habitualmente son de 0,2 a 0,3mg de
adrenalina y 5mg de fenilefrina. (12)
Ha llegado a popularizarse para la analgesia sobre todo del parto utilizar una pequeña dosis
de un agente de acción corta, narcótico lipofílico, con o sin una dosis pequeña de
anestésico local. Puede emplearse fentanilo 0,25 microgramos, con bupicaina 1,25 a 2,5
mg.
Los opiodesintratecales actúan sobre los receptores mu, delta y kappa ubicados en la
médula, cuyos ligandos naturales son las endorfinas, encefalinas y dinorfinas,
respectivamente. Producen analgesia actuando en el asta dorsal de la médula e inhiben la
transmisión del dolor en forma pre y postsináptica.
En general sus efectos son:
• Mejoran la calidad del bloqueo.
• Aumentan su duración.
• Producen analgesia postoperatoria.
• Producen sedación.
27
Todos estos efectos son dosis dependientes, existiendo una dosis de quiebre en la cual se
logra el máximo de los efectos deseados sin que se produzcan efectos deletéros,
especialmente depresión respiratoria.
La depresión respiratoria es el efecto secundario más grave. Aparece después de 4 a 10
horas de inyectado el opióide y su incidencia como con todos los opioides es de 0,1% a
0,5%. Debe monitorizarse siempre la respiración (frecuencia y saturación) en las doce horas
siguientes a su inyección.
El paciente que está con opioide intratecal no debe recibir otros opioides por vía
endovenosa, intramuscular o subcutánea, ya que pueden precipitar o agravar una
depresión respiratoria.
Otros efectos secundarios son: náuseas, las que se tratan muy bien con
ondasetrónydroperidol®; prurito, que se trata con clorfeniraminai.v.; y retención urinaria
que puede requerir sondaje vesical. En todos los casos pueden revestirse los efectos con
naloxona 0,1 a 0,2 mg iv.
En anestesias espinales no deberán usarse soluciones glucosadas con concentraciones
mayores al 8% por el riesgo de provocar secuelas a nivel del sistema nervioso periférico.
(18)
2.5.2Posiciones del paciente para la aplicación de la técnica de anestesia en silla de montar
La anestesia espinal se efectúa principalmente en tres posiciones: decúbito lateral,
sedestación, y decúbito prono en navaja. (4,7)
Al colocar al paciente en decúbito lateral con las piernas flexionadas sobre el abdomen y el
cuello flexionado con el mentón hacia el pecho. El asistente desplazará la cabeza del
paciente hacia el tórax colocando un brazo tras las rodillas de este y aproximando la cabeza
y las rodillas al mismo tiempo (posición fetal). Podemos alcanzar una mayor facilidad para
tener la posición adecuada con una sedación superficial que permita que el paciente esté
relajado, pero que colabore.
Si el paciente se halla en postura de sedestación, este se colocará en la mesa de
operaciones, con las nalgas a nivel del reborde de la mesa más cercano al anestesiólogo y
sus piernas colgando pero apoyadas en un banco para darle comodidad.
El cuello se flexiona sobre tórax hasta tocar con el mentón el esternón. Se flexiona el tórax
contra el abdomen abrazando una almohada. El ayudante ayuda sosteniendo al paciente y
deprime los hombros del paciente y animándolo para tolerar la incomodidad del
procedimiento. Esta técnica es ideal para el manejo de pacientes obesos.
La postura del decúbito prono en navaja tiene la ventaja de no requerir de un ayudante
pero se necesita de una mesa de operaciones especial capaz de producir en el paciente que
28
descansa en posición decúbito dorsal una gran flexión que abra los espacios interespinoso,
en nuestro medio no es usada.
El cualquiera de las tres posturas el objetivo es colocar al paciente de manera que la línea
media pueda identificarse con rapidez y se reduzca la lordosis lumbar.
Los pasos previos a la aplicación de la técnica de ANESTESIA EN SILLA DE MONTAR SON:
• Se monitoriza al paciente con ECG continuo, presión arterial y oximetría de
pulso y se procede a instalar una vía venoso con catéter de 18G como
mínimo.
• Se coloca el paciente en posición y se identifican los reparos anatómicos.
• El anestesiólogo previo lavado quirúrgico se colocará los guantes
quirúrgicos estériles y procede a pincelar con una solución antiséptica la
zona de punción. Debe prestarse atención a fin de evitar la contaminación
del equipo raquídeo con la solución antiséptica, que es potencialmente
neurotóxica.
• Se aísla el campo y se identifica el espacio intervertebral en el cual se
realizará la punción. (16)
• Se procede a inyectar el anestésico local en el punto de inserción haciendo
una pápula en la piel y además se anestesian los ligamentos supra e
interespinosos.
Los reparos anatómicos a tener en cuenta deben ser:
• La línea que une las crestas iliacas coincide con el espacio L3-L4 o con la
vértebra L4.
• Las apófisis espinosas que permiten ubicar la línea media.
Existen dos abordajes clásicos, el abordaje subaracnoideo medial y el paramediano.
Antes de realizar esta técnica anestésica una de las primeras decisiones a tomarse es el tipo
de aguja a usarse. Las agujas espinales tienen muchas clasificaciones, la más común se
corresponde a dos categorías: las que cortan la duramadre de manera aguda y las que
separan sus fibras apartándolas con una punta cónica.
29
La primera incluye las tradicionales agujas espinales desechables como la de Quincke-
Babcock, y la segunda, agujas como la de Greene, Whitacre y la de Sprotte (estas dos
últimas se conocen con el nombre de agujas en punta de lápiz). Si se elige una técnica
espinal continua, podemos emplear una aguja de Tuohy u otras agujas de paredes finas y
punta curva para facilitar la introducción del catéter.
La elección de una aguja espinal se hará en función de la relación riesgo-beneficio. El uso
de agujas de pequeño calibre reduce la incidencia de cefalea pospunción; el empleo de
calibres mayores mejora la sensibilidad táctil para la colocación de la aguja, lo que puede
aumentar la confianza del anestesiólogo.
Es probable que esta relación costo- beneficio no sea tan simple. Por ejemplo el uso de una
aguja del 27G, no reduce la incidencia de cefalea en los pacientes más jóvenes si se
requieren varios pinchazos a través de la duramadre para identificar el flujo de LCR.
Además una aguja mayor. Como una aguja Whitacre 22G, puede tener una incidencia de
cefalea pospunción inferior se reconoce la localización subaracnoidea en la primera
punción. A igualdad de calibres, los distintos diseños de la punta de la aguja redundan en
diferentes incidencias de cefalea pospunción. (16)
Con el paciente en la posición elegida, el anestesiólogo emplea la mano exploratoria para
identificar claramente el espacio intervertebral y la línea media. Cuando se ha identificado
el espacio adecuado, se realiza un habón cutáneo con anestésico local.
A continuación se inserta el trócar en el ligamento interespinoso, exactamente en el plano
elegido (medial o paramedial). Después se coge el introductor con los dedos y se estabiliza,
mientras la otra mano sostiene la aguja espinal, como un dardo. (Ver figuras en el anexo).
El quinto dedo de la mano que sostiene la aguja empleada, se emplea como trípode contra
la espalda del paciente. El bisel de la aguja (si lo tiene), deberá estar paralelo al eje
longitudinal de la columna vertebral, y avanzaremos con lentitud para intensificar la
sensación de los planos de tejido atravesados, así como para evitar la punción de las raíces
nerviosas, hasta que un cambio de resistencia característico, cuando la aguja atraviesa el
ligamento amarillo y la duramadre.
Posteriormente se retira el estilete y aparecerá líquido cefalorraquídeo en el pabellón de la
aguja. En caso contrario, se rota la aguja en incrementos de 90º cada vez hasta que aparece
LCR. .Si no es así, se avanza la aguja unos milímetros y se vuelven a verificar los cuatro
cuadrantes. Si aún no aparece LCR y la aguja esta a la profundidad adecuada para el
paciente, se retirará la aguja y el introductor y se repetirán los pasos de la punción.
El motivo más frecuente para el no retorno de LCR radica en que la aguja no se ha insertado
en la línea media. Otro error frecuente que impide la colocación subaracnoidea es la
inserción inicial de la aguja con excesivo ángulo cefálico.
30
Una vez que se ha obtenido LCR libremente, el dorso de la mano no dominante estabiliza la
aguja espinal contra el dorso de la mano no dominante estabiliza la aguja espinal contra la
espalda del paciente, mientras se conecta la jeringa que contiene la dosis terapéutica. De
nuevo se aspira LCR libremente en la jeringa y se inyecta la dosis.
En ocasiones, cuando la jeringa se ha conectado a la aguja, de la que previamente ha
goteado LCR, es imposible la aspiración de una cantidad adicional de LCR, en ese caso es
recomendable desenroscar el émbolo de la jeringa y ver si nuevamente fluye el LCR, en
lugar de una aspiración continua.
Si la administración del anestésico ha sido exitosa, la mesa del quirófano se colocará en la
posición adecuada para el procedimiento quirúrgico y por el tipo de fármacos
administrados. De ser infructuosa la punción se intentará en un espacio intervertebral
distinto.
Cuando se encuentran dificultades para la inserción de una aguja con este abordaje, en
especial en pacientes seniles donde hay cambios degenerativos y calcificaciones en el
espacio interespinoso o en aquellos en que no se puede obtener una buena posición por
dolor secundario a fractura, puede emplearse la vía paramedial. Con este abordaje, se
deberá identificar el borde caudal de la apófisis espinosa cefálica y se provocará un habón
cutáneo 1 cm lateral y un centímetro caudal a este punto.
Seguidamente se empleará una aguja más larga, de 4 cm y 22G, para infiltrar los tejidos
más profundos en un plano cefalomedial. A continuación se inserta el introductor y la aguja
espinales con unángulo de 10 a 15º respecto al plano sagital, en un plano cefalomedial. (1)
El error más común con esta técnica reside en angular la aguja demasiado cefálica durante
la inserción inicial. Una vez la aguja contacta con el hueso se redirige en sentido
ligeramente cefálico. Si se entra de nuevo en contacto óseo tras la redirección de la aguja,
pero a un nivel más profundo, se continúa en esta dirección ya que es probable que
estemos avanzando la aguja por encima de la lámina hacia el espacio intervertebral. Tras
obtener LCR, el bloqueo se realiza de la misma manera descrita para el abordaje de la línea
media.
Una variación del abordaje paramedial es el abordaje lumbosacro de Taylor. La técnica se
practica en el espacio lumbosacro L5-S1, el espacio interlaminar más amplio de la columna
vertebral. El punto de inserción cutánea está un centímetro medial y un centímetro caudal
a la espina iliaca posterosuperioripsilateral.
A través de este punto, se inserta una aguja espinal de 12 a 15 cm en dirección
cefalomedial. Si se encuentra hueso en la primera inserción de la aguja, se redirige ésta
como en el método empleado para el abordaje paramedial lumbar. Una vez obtenido LCR,
los pasos son similares a los previamente descritos.
31
Si durante los intentos de alcanzar el espacio subaracnoideo en cualquiera de las maneras
de abordaje previamente descritas se producen parestesias, la aguja de punción debe ser
retirada y recolocada nuevamente.
2.5.3Problemas Potenciales Relacionados Con La Anestesia Espinal En Silla De Montar
La anestesia espinal es el bloqueo regional más peligroso con el 85% de los paros cardíacos,
el 50% de las muertes y el 50% de las lesiones neurológicas (Auroy) y su variante, la
ANESTESIA EN SILLA DE MONTAR, no se aleja de estas estadísticas. La principal causa de
muerte es el paro cardíaco que siempre es precedido de bradicardia. Los pacientes con
bloqueo espinal fallido y que son re bloqueadas tienen una mayor incidencia de paros
cardíacos. (26)
La mortalidad en anestesia espinal es de 1 a 1,5 por 10.000 anestesias similares a los
resultados de estudios publicados hace 50 años atrás, sin embargo, como los pacientes hoy
son más graves y las cirugías más complejas e invasivas, pareciera que la estadística es
satisfactoria. El aparente incremento del peligro de la anestesia espinal puede relacionarse
más con la cirugía (el50% de los paros cardíacos ocurren durante la cementación de la
prótesis de cadera) y los pacientes geriátricos que con la anestesia misma. (20)
La lesión neurológica es en importancia la segunda causa de preocupación para el
anestesiólogo al practicar la anestesia espinal. En pacientes en los que debe controlarse el
nivel del bloqueo espinal o en los que se espera que la operación supere la duración
habitual de los anestésicos puede usarse un catéter espinal continuo.
La hipotensión es la complicación más frecuente de la anestesia espinal. Se considera
complicación cuando el descenso de más del 30% de los valores basales. Se produce porque
el bloqueo simpático porque produce vasodilatación, lo que provoca una disminución de la
capacitancia venosa con un menor retorno venoso provoca la caída del débito cardíaco. La
administración de 500 a 1000ml de lactato de Ringer antes de administrar el bloqueo
disminuirá la incidencia de hipotensión.
El uso de vasopresores debe ser precoz cuando se inicie el descenso tensional; la efedrina al
6%, un estimulador mixto alfa y beta adrenérgico es el más usado. La ampolla al 6% se
diluye a 10 ml (6mg/cc) usando 1 a 2 cc en bolo y repitiendo cuando sea necesario. Debe
tenerse en cuenta que la fenilefrina presenta taquifilaxis, por lo que nuevas dosis tendrán
cada vez menos efecto. Si se produce bradicardia debido al bloqueo de las fibras simpáticas
cardíacas, la cual se tratará con atropina i.v., 0,4-0,8 mg.
Una de las complicaciones más frecuentes en la anestesia espinal es la cefalea
postoperatoria. Esta se produce por la tracción caudal de los vasos y nervios de las
meninges debido a la pérdida de LCR por el sitio de punción en la duramadre y aparece
entre las 12 y 48 horas luego de la punción, tiene clara influencia postural aumentando al
32
sentarse y disminuyendo con el decúbito, de localización principalmente frontooccipital y
que puede acompañarse de náuseas, vómitos y trastornos visuales y auditivos.
Los factores que influyen sobre la incidencia de cefalea postpunción son la edad (más
frecuente en pacientes más jóvenes), el sexo (más posible en mujeres que en hombres), el
tamaño de la aguja (más frecuente con agujas de mayor calibre), la orientación del bisel de
la aguja (incremento de la incidencia cuando las fibras de la dura se cortan
transversalmente), la gestación (mayor incidencia) y el número necesario de punciones
durales para obtener LCR (mayor con múltiples punciones).
El tratamiento inicial es conservador manteniendo reposo, aportando mayor hidratación y
analgésicos. Quizá más importante que el conocimiento de las variables que incrementan la
incidencia de cefalea postpuncióndural es saber el modo y momento en que debemos
administrar tratamiento definitivo para esta complicación (es decir, un parche hemático
epidural).
El parche hemático epidural, cuando está indicado, debe aplicarse precozmente. La tasa de
éxito con un parche único es del 90 al 95% y se obtendrá un porcentaje similar si se
requiere un segundo parche. El parche hemático epidural consiste en administrar 10 ml de
sangre del paciente en el espacio peridural, lo que alivia inmediatamente la cefalea. (16)
Otro de los efectos secundarios frecuentes de la anestesia espinal es la aparición de
lumbalgia (aproximadamente en el 25% de los pacientes). Los pacientes a menudo
atribuyen a la anestesia espinal, aunque cuando se analiza metódicamente, parece que el
mismo número de pacientes presenta lumbalgia después de recibir anestesia general. Por
lo tanto, la lumbalgia tras el bloqueo neuroaxial no debería atribuirse de forma sistemática
a la punción sobre la espalda.
33
3 MATERIALES Y METODOS
3.1 Materiales
3.1.1 Lugar de la investigación
Hospital Nacional De Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” Guayaquil-
Ecuador.
3.1.2 Periodo de la investigación
Enero 2008 a diciembre 2009
3.1.3 Recursos utilizados
3.1.3.1Recursos humanos
• Posgradista
• Tutor
3.1.3.2 Recursos físicos
Có
dig
o
Rubro
Ca
nti
da
d
Co
sto
U
nit
ar
io
Co
sto
T
ota
l ($
) 01 Materiales y Suministros 01.1 Hojas A4 75 grs.(Xerox) 1000 $ 0,009 $ 9,00 01.2 CD-R (Imation) 3 $ 0,500 $ 1,50 01.3 Esferográficos (BIC) 4 $ 0,350 $ 1,40 01.4 Cartucho Tinta negra 1 $ 32,000 $ 32,00 01.5 Cartucho Tinta color 1 $ 38,000 $ 38,00 01.6 Computador portátil 1 $ 1324,000 $ 1324,00 Subtotal $ 1405,00 02 Operativos 02.1 Internet 10 $ 0,500 $ 5,00 02.2 Anillado 5 $ 2,000 $ 10,00 02.3 Encuadernado 3 $ 5,000 $ 15,00 02.4 Gastos varios 1 $ 50,000 $ 50,00
Subtotal $
80,00
03 Personal 03.1 Estadígrafo 1 $ 300,000 $ 300,00
34
Subtotal $ 300,00 04 Imprevistos 04.1 Imprevistos 10% $ 178.500 $ 178.500
Có
dig
o
Rubro
Ca
nti
da
d
Co
sto
U
nit
ar
io
Co
sto
T
ota
l ($
)
Subtotal $ 178.500
Tabla 3-1: Descripción del gasto al detalle
Código Rubro Costo Total ($)
01.0 Materiales y suministros $ 1405,00 02.0 Operativos $ 80,00 03.0 Personal $ 300,00 04.0 Imprevistos $ 178.50 Total $ 1963.50
Tabla 3-2: Descripción del gasto por conglomerados
3.1.4 Financiamiento
Este trabajo de investigación estuvo financiado en un 10% por los recursos del hospital y en
un 90% por la postgradista.
3.1.5 Universo y Muestra
35
Universo
Pacientes de 19 a 60 años, sometido a procedimientos ginecológicos cortos. La población
de estudio debió cumplir con los siguientes criterios de selección:
• Criterios de inclusión
• Intervenciones ginecológicas realizadas en el periodo 2008.
• Clasificación ASA tipo I y II.
• Consentimiento informado.
• Intervención electiva.
• Criterios de exclusión
• Anomalías óseas en región vertebro basilar.
• Falta de deseo de continuar con el procedimiento de evaluación.
Muestra
Por razones de conveniencia se incluyeron toda la población de estudio. Fueron
incorporadas 50 pacientes (Experimental 1) sometidas a anestesia General IV y 50
pacientes sometidas a anestesia en silla de montar (Experimental 2)
3.2 Método
3.2.1 Tipo de investigación
Descriptiva-Correlacional
3.2.2 Diseño de investigación
Experimental, longitudinal y retrospectiva
3.2.3 Procedimientos para la recolección de información
Instrumentos y técnicas de recolección de datos
• Formulario de recolección de información.
36
Método de recolección de información
• Observación dirigida.
• Entrevista dirigida.
• Evaluación analógica-visual del dolor
37
4 PLAN DE PROCESAMIENTO DE DATOS
4.1 Método y modelo para el Análisis de datos
Para la descripción de las características de la población se emplearon frecuencias simples,
porcentajes y estadígrafos de posición estimando una dispersión de los valores de la media
de 1DE. Para la estimación de impacto se procedió a utilizar Riesgo Relativo, Reducción del
Riesgo Absoluto y Odds Ratio. Para la comparación entre esquemas terapéuticas se
manejaron las pruebas de T de Student-Fisher, de ANOVA y Prueba Z
4.2 Programas para el análisis de datos
• Microsoft Excel.
5 RESULTADOS
Se estudiaron 100 pacientes divididos en dos grupos de 50 pacientes, 50 casos con la
técnica de anestesia General IV y 50 casos sometidas a anestesia en silla de montar
La información obtenida de las evaluaciones y otros de las historias clínicas de las
pacientes fueron almacenadas en un formulario de recolección de datos, elaborada
38
específicamente para este trabajo de investigación en la que se incluían todas las
variables subvariables y otros parámetros identificados con el estudio, y llevados a
una hoja de Excel.
Para la descripción de las características de la población se emplearon frecuencias simples,
porcentajes y estadígrafos de posición estimando una dispersión de los valores de la media
de 1DE. Para la estimación de impacto se procedió a utilizar Riesgo Relativo, Reducción del
Riesgo Absoluto y Odds Ratio. Para la comparación entre esquemas terapéuticas se
manejaron las pruebas de T de Student-Fisher, de ANOVA y Prueba Z
.
Cuadro0-1: Distribución según edad e intervención anestésica.
Edad General IV
Silla de montar
General IV
Silla de montar
Frecuencia %
10-19 5 10 10.0% 20,0%
20-29 32 34 64.0% 68.0%
30-39 5 0 10.0% 0.0% 40-49 8 6 16.0% 12,0% TOTA
L 50 50 100,0% 100,0
%
Gráfico 0-1:Distribución según edad e intervención anestésica.
39
Análisis e interpretación
La edad en los dos grupos que intervinieron en el estudio tuvieron una distribución similar,
así en ambos, el grupo con el mayor número de observacionesfue el de 20 a 29 años (64,0%
y 68.0%). En el grupo en donde se utilizó anestesia IVla edad promedio fue de 26,4 ± 7,40
años y entre los empleó anestesia en silla de montar la edad promedio fue de 26,52 ± 7,52
años. No existieron diferencias estadísticamente significativas (P 0,95).
0
10
20
30
40
50
60
70
10-19 a 20-29a 30-39a 40-49a
general iv
silla montar
40
Cuadro0-2:Distribución según Nivel de dolor y por tipo de
anestesia
Nivel de dolor
General IV
Silla de montar
General IV
Silla de montar
Frecuencia %
1 38 42 76.0% 84.0%
2 10 8 20.0% 16.0% 3 02 0 4.0% 0,0% TOTA
L 50 50 100,0% 100,0
%
Grafico 0-2: Distribución según Nivel de dolor y por tipo de
anestesia
Análisis e interpretación
El nivel de dolor fue de 1 en ambas técnicas anestésicas, el promedio del nivel del dolor
posquirúrgico en latécnica de silla de montar fue de 1,3± 0,5 y en la técnica de general IV
es de1,1± 0,5. No existieron diferencias estadísticamente significativas (P 0,13).
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
1 2 3
general IV
silla montar
41
Cuadro 0-3: Distribución según Inicio del dolor postquirúrgico y
tipo de anestesia
Inicio del dolor postquirúrgico (horas)
General IV
Silla de montar
General IV
Silla de montar
Frecuencia %
1-4 44 0 88.0% 0,0% 5-8 6 0 12.0% 0,0% 9-12 0 50 0,0% 100,0
% TOTAL 50 50 100,0
% 100,0
%
Grafico 0-3:Distribución según Inicio del dolor postquirúrgico y
tipo de anestesia
Análisis e interpretación
Entre los pacientes en los que se utilizó anestesia general IV, el dolor se presentó entre la 1
y 4 horas del postquirúrgico, en relación a la técnica de anestesia en silla de montar en
donde el inicio del dolor fue entre las 9 y 12 horas. El promedio de la aparición del dolor en
el primer grupo fue de 3,5 ± 4,4 horas, y en el segundo grupo fue de 12,0 ± 4,4 horas,
diferencia que fue estadísticamente significativo (P 0,001).
0
20
40
60
80
100
1 - 4 h 5 - 8 h 9 - 12 h
general IV
silla montar
42
Cuadro0-4: Distribución de acuerdo a las Horas de hospitalización
y según tipo de anestesia
Horas de hospitalización
General IV
Silla de montar
General IV
Silla de montar
Frecuencia %
1-12 50 0 100,0%
0,0%
13-24 0 50 0,0% 100,0%
TOTAL 50 50 100,0%
100,0%
Grafico0-4:Distribución de acuerdo a las Horas de hospitalización
y según tipo de anestesia
Análisis e interpretación
El tiempo de hospitalización postquirúrgico fue de entre 1 y 12 horas usando la técnica de
anestesia general IV. En relación a la técnica de anestesia en silla de montar cuyo tiempo
fue de 13 a 24 horas. El promedio de hospitalización fue de 6,0 ± 9,1 horas en el primer
grupo, y en el segundo de 24,0 ± 9,1 horas, diferencia que fue estadísticamente significativo
(P 0,001).
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
general IV silla montar
1 a 12 horas
13 a 24 horas
43
Cuadro 0-5: Distribución de acuerdo a la necesidad de medicación
adicional y según tipo de anestesia
Medicación adicional
General IV
Silla de montar
General IV
Silla de montar
Frecuencia %
Sí 8 6 16.0% 12.0%
No 42 44 84.0 88.0%
TOTAL 50 50 100,0%
100,0%
Grafico 0-5:Distribución de acuerdo a la necesidad de medicación
adicional y según tipo de anestesia
Análisis e interpretación
Se utilizo el ketorolaco 60 mg como medicación adicional en ambos grupos de estudio 8
pacientes (16%) en la técnica de anestesia general IV, y en 6 pacientes (12%) en los que se
utilizó anestesia en silla de montar. La diferencia no fue estadísticamente significativo (P
0,272).
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
genaral IV silla montar
si
no
44
Cuadro 0-6: Distribución de acuerdo a Complicaciones según tipo
de anestesia
Complicaciones
General IV
Silla de montar
General IV
Silla de montar
Frecuencia % Sí 10 0 20,0 0,0
% No 40 50 80.0
% 100,
0% TOTAL 50 50 100,0
% 100,
0%
Grafico0-6:Distribución de acuerdo a Complicaciones según tipo
de anestesia
Análisis e interpretación
Solo se presentaron complicaciones en el grupo de pacientes que se utilizo la técnica de
anestesia IV (17,2%) y esto fue estadísticamente significativo (P < 0.05).
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
general IV silla montar
si
no
45
Cuadro0-7:Distribución de acuerdo a la Necesidad de respiración
asistida y según tipo de anestesia
Necesidad de respiración asistida
General IV
Silla de montar
General IV
Silla de montar
Frecuencia %
Sí 25 0 50,0% 0,0% No 25 50 50,0% 100,0% TOTAL 50 50 100,0% 100,0%
Grafico0-7:Distribución de acuerdo a la Necesidad de respiración
asistida y según tipo de anestesia
Análisis e interpretación
La necesidad de emplear respiración asistida solo se dio en el grupo sometida a anestesia IV
(50%) con una diferencia estadísticamente significativa (P < 0.001).
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
general IV silla montar
si
no
46
Cuadro0-8: Reducción del riesgo Absoluto de uso de medicación
adicional
Evento
Reducción de riesgo Absoluto
RRA
Error Standard.
IC 95% Men
or May
or Medicación
adicional -
10,80% 7,13
% -
24,78% 3,17
%
Grafico0-8:Reducción del riesgo Absoluto de uso de medicación
adicional
Análisis e interpretación
Cuando se emplea anestesia subaracnoidea en silla de montar es posible reducir (RRA) en
un 24,60% el número de eventos de dolor quirúrgico con un nivel mayor a 1 en la EVA.
-40%
-20%
0%
20%
Medicación adicional
47
Cuadro 0-92:Riesgo Relativo de uso de medicación adicional en
pacientes indicados para anestesia general IV
Evento Riesgo Relativo
RR IC 95% menor mayor
Medicación adicional
1,810 0,821 3,990
Grafico0-9:Riesgo Relativo de uso de medicación adicional en
pacientes indicados para anestesia general IV
Análisis e interpretación
El riesgo directo (RR) de utilizar medicación adicional cuando se utiliza anestesia IV
aumenta en relación al empleo de anestesia en silla de montar. Sin embargo el cálculo del
IC menor se encuentra por debajo de 1 (RR: 0,8), lo que pone en cuestionamiento este
resultado.
0
1
2
3
4
5
Medicación adicional
48
Cuadro0-3: Odds Ratio de uso de medicación adicional en
pacientes indicados para anestesia general IV
Evento Odds Ratio
OR IC 95% menor mayor
Medicación adicional
2,068 0,794 5,385
Grafico0-20: Odds Ratio de uso de medicación adicional en
pacientes indicados para anestesia general IV
Análisis e interpretación
Cuando se administra anestesia general IV es posible observar 2 evento de dolor por sobre
1 en los que se realiza bloqueo en silla de montar. Sin embargo el cálculo del IC del 95%
esta por debajo de 1
0
1
2
3
4
5
6
Medicación adicional
49
6 DISCUSIÓN
La anestesia subaracnoidea en silla de montar llega a un nivel de bloqueo de T 10 (Espinoza
2006 ), este autor encuentra en su investigación que el nivel sensitivo alcanzado depende
del volumen depositado en el espacio espinal y que teóricamente nos indica que es
suficiente para realizar procedimientos en la zona perianal usando soluciones hiperbáricas.
Los resultados obtenidos en el estudio de (Mesa 2003 ) muestran que la anestesia espinal
en silla de montar prolonga la analgesia postoperatoria en aproximadamente 30 minutos.
En el grupo control a las que se administró anestesia endovenosa fué de 135.69 +/- 19.8
minutos y en grupo caso fué de 166.45+/- 14.56 minutos . En el estudio presentado la
prolongación de la analgesia fué muy similar y se obtuvo un tiempo promedio de 170
minutos de analgesia.
En los reportes de (Cañas 2004 ) administrando anestesia en silla de montar con 2,5
miligramos de bupivacaína pesada masfentanilo 25 microgramos en el espacio espinal la
prolongación de la analgesia fue de 72+/- 54 minutos mucho más bajo que lo obtenido en el
trabajo presentado con las mismas dosis.
El dolor con la adiciòn de fentanyl en el espacio subaracnoideo en la anestesia en silla de
montar produjo una disminución del dolor en la casuística presentada por Nishiyama
(Japòn,1999) encontrando en el grupo al que se administrò mayor dosis de fentanyl mejor
calidad de la analgesia. Los opiodes como el fentanilo favorecen la afinidad del GABA con
sus receptores ,ejerciendo un efecto tónico inhibitorio de la sustancia gris periacueductal
repercutiendo en las funciones de analgesia y nocicepciòn.
La presente investigación deja en evidencia que el uso de dosis reducidas de un anestesico
local como la buvivacaína pesada mas un opiode como el fentanyl administrados en el
espacio espinal, disminuye el riesgo de eventos adversos como vómitos e hipotensión, sin
duda esto es debido a que su uso se relaciona con niveles ligeros de sedación y mayor
estabilidad de la presión arterial y frecuencia cardíaca (Ruiz 2002 )
50
7 CONCLUSIONES
Las conclusiones del estudio son:
• No existieron diferencias entre la edad en el grupo en donde se utilizó
anestesia en silla de montar la edad promedio fue de 26,52 ± 7,52 años
• El nivel de dolor fue de 1 en ambas técnicas anestésicas, el promedio del
nivel del dolor posquirúrgico en la técnica de silla de montar fue de 84 %y
en la técnica de general IV es de 76%
• En relación al inicio del dolor fue entre las 9 y 12 horas en la técnica de
anestesia en silla de montar (100%)
• El tiempo de hospitalización postquirúrgico fue de 13 a 24 horas usando la
técnica de anestesia en silla de montar (100%) en relación a la anestesia
general IV que fue de entre 1 y 12 horas
• Se utilizo el ketorolaco 8mg como medicación adicional en ambos grupos
de estudio La diferencia no fue estadísticamente significativa (P 0,272).
• Solo se presentaron complicaciones en el grupo de pacientes que se utilizo
la técnica de anestesia IV (17,2%) y esto fue estadísticamente significativo
(P < 0.05).
• La necesidad de emplear respiración asistida solo se dio en el grupo
sometida a anestesia IV (50%) con una diferencia estadísticamente
significativa (P < 0.001).
51
8 RECOMENDACIONES
Las conclusiones presentadas, llevan a realizar las siguientes recomendaciones:
• Establecer el uso de anestesia en “Silla de montar” como parte del protocolo
de intervenciones anestésicas que se pueden emplear en el Hospital
Nacional de Especialidades Médicas “Abel Gilbert Pontón”
• Preparar talleres para la capacitación en aplicación de anestesia
subaracnoidea en “silla de montar”
• Socializar los resultados con el equipo de salud del hospital
• Estimular el desarrollo de nuevos estudios para la evaluación de las
intervenciones anestésicas que se utilizan en esta institución y de
investigaciones que evalúen los resultados de nuevas técnicas.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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53
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328-335.
54
ANEXOS
55
Anexo 1: Formulario de recolección de información
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA
ANESTESIA EN SILLA DE MONTAR Y RESULTADO ANESTESICO EN PROCEDIMIENTOS GINECOLOGICOS CORTOS
HOSPITAL NACIONAL DE ESPECIALIDADES GUAYAQUIL DR. ABEL GILBERT PONTON . 2008”
FICHA DE RECOLECCION DE LA INFORMACION
1. NUMERO DE FORMULARIO__________________________
2. NUMERO DE HISTORIA CLINICA___________________
3. Edad _________
4. Peso: _________ Kg.
5. TALLA __________cm
6. GRUPO DE ESTUDIO G1________ G2________
7. ESCALA DEL DOLOR ____________________________
8. MEDICACION ADICIONAL SI NO
ANALGESICO _____________ ANESTESICO_________
9. COMPLICACIONES POR ANESTESIA SI NO
CUAL______________________________
10. INDICACION DEL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
LEGRADO___________
BIOPSIA_____________
DRENAJE GLANDULA BARTOLINO______________
11. NUMERO DE HORAS SIN DOLOR EN POSQUIRURGICO_________
12. HORAS DE POSQUIRURGICO___________________
13. NECESIDAD DE RESPIRACION ASISTIDA SI NO
14. NECESIDAD DE CAMBIO DE TECNICA SI NO
15. COMODIDAD DEL CIRUJANO PARA REALIZAR EL PROCEDIMIENTO
SI NO
56
16. PATOLOGIA CONCOMITANTE SI NO
CUAL__________________________________
INDICACIONES
G1 ANESTESIA RAQUIMEDULAR BAJA EN SILLA DE MONTAR
G2 ANESTESIA GENERAL ENDOVENOSA
ELABORADO: EQC
57
Anexo 2: Escala análoga visual del dolor
58
ANEXO 4 BASE DE DATOS
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS ESCUELA DE GRADUADOS POSGRADO DE ANESTESIOLOGIA
ANESTESIA EN SILLA DE MONTAR Y RESULTADOS ANESTESICOS EN PROCDIMIENTOS GINECOLOGICOS CORTOS
HOSPITAL NACIONAL DE ESPECIALIDADES GUAYAQUIL DR. ABEL GILBERT PONTON 2008.
BASE DE DATOS GRUPO N° 1
Form
ula
rio
No
mb
res
Pac
ien
tes
His
tori
a C
línic
a
Gru
po
Edad
ESC
ALA
DEL
DO
LOR
1 A
4H
OR
AS
DE
DO
LOR
P
OSQ
UIR
UR
GIC
O
5 -
8 H
OR
AS
DE
DO
LOR
P
OSQ
UIR
UR
GIC
O
9 -
12
HO
RA
S D
E D
OLO
R
PO
SQU
IRU
RG
ICO
1 -
12
HO
RA
S D
E H
OSP
ITA
LIZA
CIO
N
13
- 2
4 H
OR
AS
DE
HO
SPIT
ALI
ZAC
ION
PR
OC
EDIM
IEN
TO
NEC
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N
ASI
STID
A
MED
ICA
CIO
N A
DIC
ION
AL
CO
MP
LIC
AC
ION
A
NES
TESI
CA
1 NAH 119400 1 27 1 NO NO SI NO SI LEGRADO NO NO NO
2 GEJ 133232 1 20 2 NO NO SI NO SI LEGRADO NO NO NO
3 BCM 138091 1 18 1 NO NO SI NO SI LEGRADO NO SI NO
4 ACL 128439 1 40 2 NO NO SI NO SI LEGRADO NO NO NO
5 RVO 138659 1 21 1 NO NO SI NO SI LEGRADO NO NO NO
6 AZA 134990 1 42 1 NO NO SI NO SI LEGRADO NO NO NO
7 VVA 106082 1 17 2 NO NO SI NO SI LEGRADO NO NO NO
8 BAR 108223 1 29 1 NO NO SI NO SI LEGRADO NO NO NO
9 MFM 143195 1 27 1 NO NO SI NO SI LEGRADO NO SI NO
10 LDW 142187 1 18 1 NO NO SI NO SI LEGRADO NO NO NO
11 ARA 134575 1 23 1 NO NO SI NO SI LEGRADO NO NO NO
12 MAD 171511 1 23 1 NO NO SI NO SI LEGRADO NO SI NO
13 APN 103743 1 24 1 NO NO SI NO SI LEGRADO NO NO NO
14 FMV 125595 1 20 1 NO NO SI NO SI LEGRADO NO NO NO
15 EGY 108743 1 19 1 NO NO SI NO SI LEGRADO NO NO NO
16 CQM 132803 1 41 1 NO NO SI NO SI LEGRADO NO NO NO
17 JDL 136556 1 43 1 NO NO SI NO SI LEGRADO NO NO NO
18 TCM 165242 1 27 1 NO NO SI NO SI LEGRADO NO NO NO
19 MCM 139873 1 30 1 NO NO SI NO SI LEGRADO NO NO NO
20 BTJ 143195 1 20 1 NO NO SI NO SI LEGRADO NO NO NO
59
21 SVM 142187 1 18 1 NO NO SI NO SI LEGRADO NO SI NO
22 SMS 134575 1 22 1 NO NO SI NO SI LEGRADO NO NO NO
23 TCM 121511 1 21 1 NO NO SI NO SI LEGRADO NO NO NO
24 MCM 187234 1 23 1 NO NO SI NO SI LEGRADO NO NO NO
25 BTJ 100056 1 27 1 NO NO SI NO SI LEGRADO NO NO NO
ELABORADO POR EQC
BASE DE DATOS GRUPO N° 1
Form
ula
rio
No
mb
res
Pac
ien
tes
His
tori
a C
línic
a
Gru
po
Edad
ESC
ALA
DEL
DO
LOR
1 A
4H
OR
AS
DE
DO
LOR
P
OSQ
UIR
UR
GIC
O
5 -
8 H
OR
AS
DE
DO
LOR
PO
SQU
IRU
RG
ICO
9 -
12
HO
RA
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E D
OLO
R
PO
SQU
IRU
RG
ICO
1 -
12
HO
RA
S D
E H
OSP
ITA
LIZA
CIO
N
13
- 2
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60
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ELABORADO POR EQC
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS POSGRADO DE ANESTESIOLOGIA
ANESTESIA EN SILLA DE MONTAR Y RESULTADO ANESTESICO EN PROCEDIMIENTOS GINECOLOGICOS CORTOS
HOSPITAL NACIONAL DE ESPECIALIDADES GUAYAQUIL DR. ABEL GILBERT PONTON 2008
BASE DE DATOS GRUPO N°2
Form
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61
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25 CFR 10212 2 27 1 NO SI NO SI NO SI SI NO
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS POSGRADO DE ANESTESIOLOGIA
ANESTESIA EN SILLA DE MONTAR Y RESULTADO ANESTESICO EN PROCEDIMIENTOS GINECOLOGICOS CORTOS
HOSPITAL NACIONAL DE ESPECIALIDADES GUAYAQUIL DR. ABEL GILBERT PONTON 2008
BASE DE DATOS GRUPO N° 2
Form
ula
rio
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Pac
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62
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